Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультрасонография в комплексной лучевой диагностикедистрофических поражений дугоотростчатых суставов ипаравертебральных мышц шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

Увачева Анна Анатольевна 1 5

Ультрасонография в комплексной лучевой диагностике дистрофических поражений дугоотростчатых суставов и паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника.

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2003

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики Челябинской государственной медицинской академии дополнительного образования, на базе государственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница» Южно-Уральской железной дороги, г. Челябинск.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Александр Юрьевич Кинзерский Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мунир Габдулфатович Тухбатуллин доктор медицинских наук, профессор Хасанова Дииа Рустемовна

Ведущее учреждение: Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Защита состоится «24» декабря 2003г. В 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Казанской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул.Муштари, 11). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11) Автореферат разослан '»__2003г.

Ученый секретарь диссертационного совета: канд.мед.наук, доцент

Е.К.Ларюкова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Дистрофическое поражение двигательных позвоночных сегментов является ведущим патоморфологическим проявлением остеохондроза [Акимов С.И., 1990; Ветрилэ С.Т., 1992; Жарков П.Л., 1994; Карлов В.А., 1997; Schneider W., Dvorak J., 1996]. Большинство как традиционных, так и современных компьютеризованных лучевых диагностических приемов преследуют единственную цель - исследование состояния структур межпозвонкового диска, в особенности его заднего сектора, непосредственно прилегающего к содержимому позвоночного канала и каналов спинномозговых нервов [Мазо И.С., Тагер И.Л., 1970; Холин A.B., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А., 1995; Hodler J., 1996]. Достижение этой цели кажется наиболее рациональным с точки зрения многих клиницистов, обещая выявление причин клинических проявлений остеохондроза. Такими причинами, в основном, считаются протрузии, разрывы фиброзных колец, грыжы межпозвонковых дисков, реактивные изменения в прилежащих отделах передней эпидуральной камеры, компрессия содержимого дурального мешка и дуральных воронок спинномозговых нервов [Акимов С.И., 1990; Ветрилэ С.Т., 1992; Холин A.B., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А., 1995; Bohndorf К., 1998]. Однако, помимо межпозвонкового диска, в дистрофический процесс вовлечены и другие компоненты двигательного позвоночного сегмента - суставы позвоночника и паравертебральная мускулатура [Акимов С.И., 1990; Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А., 1995; Иваничев Г.А., 1997; Карлов В.А., 1997; Селезнев А.Н., 1997; Hodler J., 1996].

Рентгеновские и рентгеноконтрастные тесты позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии костного аппарата в зоне дистрофического поражения, о зоотношениях в ней анатомических элементов. Тем не менее, информацию о состоянии мягкотканного субстрата, в первую очередь поражаемого при остеохондрозе, приходится юлучать, применяя сложные и инвазивные методики дополнительного контрастирования, увеличивая лучевую дозовую нагрузку на пациента, повышая риск развития осложнений :амой диагностической процедуры. Таким образом, признавая значение традиционных )ентгеновских и рентгеноконтрастных способов лучевой диагностики остеохондроза,

необходимо отметить тот факт, что ни один из них не удовлетворяет большинству вышеперечисленных требований [Адамов Н.Т., Андрианов С.Г., 1988; Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., 1992; Кинзерский А.Ю., 1993, 1999; Михайлов А.Н., 2001; Larsson Е.М., Holtas S., Cronqvist S., 1989; Greenspan A., Ampero E.G., Gorczyca D.P., 1992; Bohndorf К., 1998]. С внедрением в диагностическую практику современных компьютеризованных методик, таких как рентгеновская компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ), стало возможным неинвазивное получение обширной качественной и количественной диагностической информации из зоны дистрофического поражения [Михайлов А.Н., 1996, 2001; Крылов Н.Л., 1992; Coin C.G., 1985; Garcia J., 1992; El-Khoury G.Y., 1995; Hodler J., 1996]. Тем не менее, широкое применение KT и МРТ для решения указанной задачи ограничивается высокой стоимостью аппаратного обеспечения и немногочисленным парком подобной аппаратуры [Холин A.B., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А., 1995; Hodler J., 1906; Zanetti M., 1996]. Кроме того, KT, являясь в основе используемых физических принципов разновидностью рентгеновской лучевой диагностики, обладает общим для всей группы подобных методов недостатком - использованием ионизирующего проникающего излучения.

Исходя из вышеперечисленного, является весьма актуальным применение для диагностики сопутствующих дистрофическому процессу шейного отдела позвоночника патологических изменений ' вертебрального суставно-мышечного аппарата ультрасонографии - неинвазиеного, малозатратного, доступного в широкой сети лечебных учреждений метода, для которого характерны отсутствие дозовой лучевой нагрузки, производство исследования в режиме реального времени в сочетании с требуемой высокой информативностью.

В то же время в применении ультрасонографии в диагностике патологических изменений мягкотканных структур двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при остеохондрозе существует ряд нерешенных проблем, требующих дальнейшего изучения.

Накопленный материал свидетельствует преимущественно о диагностике при помощи ультразвукового исследования грыж и значительных протрузий дисков шейного уровня позвоночного столба, в то же время не разработаны ультразвуковые критерии дифференциации дистрофического процесса в миолигаментарном аппарате позвоночного двигательного сегмента, не определены ультразвуковые признаки, соответствующие разнообразным рефлекторно-болевым, миофасциальным, нейродефицитарным проявлениям остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Цель исследования.

Разработка и апробация в клинической практике ультразвуковой методики исследования состояния дугоотростчатых суставов и периартикулярных мягких тканей двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при дистрофических поражениях, сопоставление полученных результатов с данными магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования.

1. Разработать методику ультрасонографии дугоотростчатых суставов и периартикулярных

мягких тканей двигательных сегментов на шейном уровне. ?. Изучить ультразвуковую семиотику дистрофических изменений в дугоотростчатых суставах и периартикулярных мягких тканях двигательных сегментов исследуемого отдела позвоночного столба. ¡. Оценить показатели диагностической значимости разработанной методики при дифференцировании стадий развития дистрофического поражения двигательных позвоночных сегментов. . На основании полученных данных определить показания к практическому применению разработанной методики в комплексе с другими лучевыми методами исследования.

Научная новизна.

Разработана новая методика ультразвукового исследования: ультрасонографии угоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника, периартикулярных мягких тканей ¡кпючая полуостистые и длиннейшие мышцы) шеи паравертебральным заднебоковым оступом, выявлены качественные и количественные критерии дистрофического поражения

в зависимости от стадий развития патологического процесса на указанном уровне позвоночного столба, разработаны критерии их оценки, определена степень их диагностической достоверности в сравнении с методом магнитно-резонансной томографии.

Практическая значимость.

Совершенствование ультразвуковой диагностики дистрофических поражений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника путем разработки и клинического внедрения ультразвуковой методики патологических изменений суставно-мышечного аппарата двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при их дистрофическом поражении, позволяющей широко применять на практике новый метод УЗД в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня. В силу своей высокой информативности данный диагностический способ может быть весьма эффективным в совокупности с другими лучевыми неинвазивными методами, что позволяет снизить лучевую нагрузку на пациентов и в ряде случаев отказаться от инвазивных способов диагностики.

Апробация работы и публикации.

Основные положения работы доложены и обсуждены: на 1-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Челябинск, 2002), совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и работников практического здравоохранения (Челябинск, 2003г.)., на межкафедральном совещании сотрудников кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского государственного университета и кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2003). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение нового паравертебрального заднебокового ультразвукового доступа позволяет качественно и количественно оценить структуру дугоотростчатых суставов, полуостистых и длиннейших мышц шейного отдела позвоночника.

2. Выявленные достоверные ультразвуковые признаки структурных изменений дугоотростчатых суставов, полуостистых и длиннейших мышц согласуются с клинико-

морфологическими проявлениями развития дистрофического процесса при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. 3. Комплекс выявляемых признаков развития дистрофического процесса в двигательных сегментах шейного отдела позвоночника при остеохондрозе в сочетании с объективными особенностями ультрасонографии позволяет применять метод в комплексе с другими первично-скринингозыми.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования г. Челябинск, практическую деятельность отделения ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы станции Челябинск Южно-Уральской железной дороги МПС РФ, Областного госпиталя ветеранов войн г. Челябинска.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 127 отечественных и 90 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 10 таблицами и 1 диаграммой.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на клиническом материале. Она основана на результатах ультрасонографических исследований у 114 больных с различными клиническими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, 68 женщин и 46 мужчин в возрасте от 24 до 77 лет, 61 пациент с клиническим проявлениями рефлекгорно-болевых синдромов остеохондроза (цервикальной дискалгии, миалгий в поясе верхних конечностей, брахиалгии, плечелопаточного периартрита, эпикондилита) и 53 - с признаками синдромов раздражения и компрессии спинномозговых нервных корешков (ирритативного,

чувствительных и двигательных дефицитарных расстройств). Обследованы также 22 лица группы сравнения.

Работа выполнена с применением клинического, ультрасонографического и магнитно-резонансного исследований, результаты которых подвергнуты статистической обработке.

Ультразвуковые исследования проводились на сканерах моделей, «Medison SA-3200» (Южная Корея), «Acusón Aspen» (США). Для исследования были использованы микроконвексные датчики с рабочими частотами 4,5 и 7,5 Мгц, в обоих случаях получаемое изображение было вполне качественным для его оценки.

Исследование производилось следующим образом.

Необходимым предварительным условием достоверной ультрасонографической оценки состояния дугоотростчатых суставов и паравертебрапьных мышц является предварительная оценка степени выраженности изменений межпозвонковых дисков. Таким образом, достигается получение максимального объема информации и выделение по ее результатам наиболее «заинтересованного», «причинного» сегмента. На первом этапе осмотра с этой целью нами был применен способ ультразвукового исследования структуры шейных межпозвонковых дисков, позвоночного канала и корешков спинномозговых нервов на шейном уровне переднебоковым паратрахеальным доступом.

Следующим этапом являлось применение заднебокового паравертебрального доступа. Этот этап исследования производится в положении пациента «лежа» на боку, с подбородком, умеренно приведенным к грудине. Заполнение пространства между головой и «нижним» плечом пациента эластичным и упругим материалом оказывается необходимым для ликвидации возможного латерального изгиба шейного отдела позвоночника в таком положении. В некоторых случаях в качестве заполняющего указанное пространство «предмета» может быть использована подложенная ладонью под голову рука исследуемого. Ориентиром, позволяющим произвести правильный счет двигательных сегментов, является наиболее выстоящий дорзально и легко дифференцируемый остистый отросток CV| позвонка. Возможно применение ориентиров, используемых для паратрахеального передне-

бокового доступа (бифуркация общей сонной артерии, проекционно расположенная над телом четвертого шейного позвонка либо тело Су« позвонка, являющееся самым низкорасположенным доступным визуализации объектом). В силу анатомических особенностей наиболее доступными для сонографического осмотра оказываются дугоотростчатые суставы уровней Су- Суп с обеих сторон.

Последовательность действий повторялась с обеих сторон для каходого исследуемого уровня. Учитывались: форма и размеры видимого сектора суставного промежутка, доступных осмотру участков смежных хондральных пластинок, наличие и размеры гиперэхогенных зон оссификации в краевых участках суставных поверхностей, структура, форма и толщина синовиальной оболочки, наличие в ней зон локальных утолщений и разволокнений, состояние периартикулярных мягких тканей, лежащих в плоскости сканирования и наличие в них возникающих по мере развития дистрофического процесса инфильтративных и фиброзных изменений.

Третий, завершающий этап предполагает сканирование и оценку состояния участков задних паравертебральных мышечных групп и производится без изменения положения пациента после визуализации дугоотростчатых суставов последовательно с обеих сторон.

Ориентиры для счета сегментов прежние. Лоцированию подвергаются тела длиннейшей и полуостистой мышц с каждой стороны на уровне сегментов Су - Су«. Оцениваются форма, размеры и структура тестируемых мышечных образований. Наибольшее значение имеет поперечный размер каждой из мышц с обеих сторон, а также их сонографическая структура, толщина межмышечных фасциально-кпетчаточных прослоек. Перечисленные характеристики дают возможность сравнительной оценки наличия тонического сокращения и стадии развития изменений. Оценка наличия или отсутствия рефлекторного напряжения в таких относительно крупных мышечных группах становится более ценной и достоверной для определения стадии развития дистрофического поражения. Визуализация сокращения более мелких ротаторных мышечных групп в пределах лишь одного двигательного сегмента принципиально возможна, но менее клинически значима, поскольку может являться следствием широкого ряда физиологических

и не всегда произвольных причин, например, отражая участие в процессах дыхания и глотания, дефекты укладки, непроизвольное сопротивление движениям датчика ультразвукового сканера и т.п., Все это может привести к неверной интерпретации.

Наиболее эффективной из неинвазивных лучевых диагностических методик при остеохондрозе шейного отдела позвоночника является магнитно-резонансная томография, которая и была избрана в качестве основного референтного метода в нашем исследовании.

Она проводилась на томографе со сверхпроводящим магнитом с напряженностью поля 0,5 Тесла. Использовались быстрые импульсные градиентные последовательности Т1 и Т2 для сагиттального и прицельного аксиального сканирования, качественной структурной оценки и проведения измерений. Учитывались аналогичные с ультразвуковым исследованием параметры измерения.

Качественные и количественные данные МРТ сопоставлялись с результатами, полученными при УЗИ, с целью определения показателей диагностической ценности методики.

Предлагаемая методика была отработана в группе сравнения. При этом учитывались и статистически обрабатывались вышеназванные параметры, характеризующие структуру и размеры признанных непораженными дистрофическим процессом элементов дугоотростчатых суставов, полуостистых и длиннейших мышц шейного отдела позвоночника.

Результаты исследования и их обсуждение.

Используя предложенную методику и у лиц группы сравнения, и у пациентов с проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, нам удалось получить качественные характеристики (ультразвуковая структура синовиальных и хондральных элементов дугоотростчатых суставов, параартикулярных мягких тканей, тел полуостистых и длиннейших мышц шеи) и количественные значения ряда показателей (толщина суставных капсул, высота суставных промежутков, поперечный диаметр тел полуостистых и длиннейших мышц). Значения этих показателей в различных группах и у различных больных позволили производить их сопоставление и статистическую обработку с получением

средних величин, поддающихся сравнению при помощи общепринятых методов математической статистики. Сравнение полученных показателей в группах, а также сопоставление с данными магнитно-резонансной томографии позволило получить следующие результаты.

Оценке подвергались следующие устойчивые параметры:

• Толщина элементов суставных капсул, предлежащих к видимым секторам смежных суставных поверхностей, измеренная между передними контурами суставных отростков и ближайшим фасциальным промежутком.

• Размеры суставного промежутка, при билатеральном сагиттальном сканировании определявшиеся между наиболее выстоящими участками видимых секторов компактных пластинок смежных суставных поверхностей.

Оценивались следующие параметры, характеризующие размеры полуостистых и длиннейших мышц:

• Поперечный диаметр полуостистых мышц с обеих сторон, измеренный о области визуально наибольшей толщины мышечных тел при сагиттальном и аксиальном сканировании между фасциальными промежутками;

• Поперечный диаметр длиннейших мышц обеих сторон, измеренный аналогичным образом.

Результаты измерений приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Средние размеры суставных промежутков дугоотростчатых суставов, полуосгистой и диннейшей мышц у лиц группы сравнения. (N=22; р<0,05).

Уровень исследу-емого сегмента Высота суставного промежутка справа/слева (мм) Поперечный диаметр полуостистой мышцы справа/слева (мм) Поперечный диаметр длиннейшей мышцы справа/слева (мм)

С|УЛ/ 2,5±0,32 9,0±0,27 10,1 ±0,12

Сул/1 2,6±0,61 10,5±0,51 12,0+0,13

Су|Л/|| 2,8±0,55 10,8±0,26 13,3+0,22

Характеризуя полученные величины, следует отметить, что, хотя все приведенные размеры в большей или меньшей степени варьировали в зависимости от конституциональных особенностей пациентов, тем не менее, наиболее устойчивыми из них были: размеры позвоночного канала, каналов спинномозговых нервов, высота межгеловых дисковых и суставных промежутков, поперечные диаметры полуостистых и длиннейших мышц с обеих сторон. При этом передне-задние размеры позвоночного канала у различных пациентов колебались от 11,2 до 15,5 мм, размеры суставных промежутков варьировали в диапазоне 2,0 - 3,5 мм, а поперечные мышечные диаметры колебались у различных субъектов в гораздо более значительных пределах. Однако, такие большие различия этих размеров не препятствовали их клинической интерпретации, поскольку у одного и того же субъекта не отличались при измерении справа и слева на одноименном уровне.

Ведущими УЗ-признаками, отличавшими пораженные дистрофическим процессом дугоотростчатые суставы от интактных, были:

1. Патологические изменения элементов суставных капсул.

2. Патологические изменения краевых секторов суставных отростков дугоотростчатых суставов.

3. Изменение размеров и формы суставного промежутка.

Патологические изменения элементов суставных капсул в нашем исследовании были наиболее частыми выявляемыми поражениями дугоотростчатых суставов.

Из 684 исследованных дугоотростчатых суставов в 525 (87 пациентов, 76,8%) были выявлены изменения суставных капсул различной степени выраженности: повышение их эхогенности и изменение структуры в виде фрагментации, появления микрокальцинатов в толще.

Наибольшее количество выявленных изменений локализовалось в суставах уровней С\,д/| и Сум (33% и 37%). При этом было выявлено наличие поражения всех трех обследуемых уровней у 59 пациентов (68%), двух уровней - у 18 пациентов (21%) и поражение единственного уровня лишь у 10 пациентов (11%) из указанного числа.

Распределение выявленных изменений суставных капсул по исследованным уровням иллюстрирует Диаграмма 1.

194 (37%)

156(30%)

175 (33%)

Диаграмма 1.

Распределение числа пораженных суставов в зависимости от их локализации.

Изменение эхогенности суставных капсул практически во всех случаях сочеталось с их фрагментацией. При этом исчезновение четкой границы между наружным контуром суставной капсулы и прилежащим фасциально-клетчаточным промежутком являлось одним из вариантов изменения структуры суставной капсулы, и было обусловлено реактивными инфильтративными изменениями а толще синовии и их «переходом» на рядом расположенные мягкотканые образования (т. н. параартикулярный реактивный отек). Всего было выявлено 311 (59% всех измененных суставов) случаев реактивного интрапараартикулярного отека.

Кроме изменений структуры и размеров суставных капсул выявлялись и случаи локального изменения контуров смежных суставных поверхностей. Такими изменениями были зоны локальной кальцификации, что визуализировалось в виде мелких (1,5-4,5 мм в длиннике) гиперэхогенных образований в проекции краевых секторов смежных суставных поверхностей. Всего выявлено 96 суставов (18% от всех измененных) с признаками наличия краевых суставных микрокальцинатов.

Выявление снижения высоты суставного промежутка свидетельствовало о наличии дистрофических изменений суставных хондраяьных пластинок и во всех случаях сочеталось с патологическими изменениями суставных синовиальных элементов. Патологические изменения в пределах собственно суставного промежутка проявлялись в разнообразных по

степени выраженности вариантах сужения этого промежутка, соответствующих различным периодам развития дистрофических изменений суставных хондральных пластинок.

Были выявлены следующие основные варианты таких изменений:

I. Изменение эхогенности видимого протяжения смежных хондральных пластинок без снижения их толщины и высоты суставного промежутка;

II. Изменение эхогенности, формы и структуры смежных хондральных пластинок со снижением высоты суставного промежутка. При этом снижение высоты суставного промежутка является следствием как дистрофических изменений в толще хондральных пластинок, так и дегидратирования суставной полости.

III. Сонографическое отсутствие визуализации суставного промежутка в сочетании с выраженными структурными изменениями синовиальных элементов и контуров суставных поверхностей. Такие изменения формировались при длительном течении дистрофического процесса.

На основании анализа описанных сонографических структурных нарушений и соотнесения их с находками у тех же пациентов при проведении МРТ мы предположили, что данные изменения соответствуют различным рентгенографическим стадиям развития артроза дугоотростчатых сочленений.

Ведущими выделенными нами ультрасонографическими признаками, отличавшими пораженные дистрофическим процессом попуостистые и длиннейшие мышцы от неизмененных, были;

1. Изменение размеров и формы полуостистых и длиннейших мышц с одной либо обеих сторон.

2. Изменение эхоструктуры полуостистых и длиннейших мышц с одной либо обеих сторон.

Стойкое увеличение поперечного диаметра тел полуостистых и длиннейших мышц на одной стороне (при отсутствии клинических данных о наличии врожденных, посттравматических и других приобретенных мышечных контрактур, нейрогенных и воспалительных заболеваний, признаков произвольного мышечного напряжения на какой-

либо из сторон) расценивалось нами как сонографический признак рефлекторного мышечного напряжения. При этом асимметрия поперечных мышечных диаметров для аналогичных мышц составляла 2 мм и более.

Всего при ультрасонографии при исследовании 525 суставов (87 пациентов) были выявлены признаки дистофических изменений суставных капсул, среди них при осмотре 311 суставов у 68 пациентов - признаки реактивного параартикулярного отека. При МРТ такие признаки выявлялись при осмотре 284 суставов (у 56 больных).

В итоге, вычисленные параметры диагностической ценности УЗИ при выявлении признаков «интракалсулярный отек - реактивный параартикулярный отек», были следующими:

чувствительность - 88,2% специфичность - 97,0%

При эхографии случаи снижения высоты суставных промежутков были выявлены в проекции 218 дугоотростчатых суставов, при МРТ - в 186. Показатели диагностической достоверности по этому признаку составили: чувствительность - 89% специфичность - 98%

По нашему мнению, важнейшими сонографическими признаками внутрисуставных изменений, характеризующих функциональную состоятельность дугоотростчатого сочленения, являются признаки сонографического анкилозирования. Сонографические анкилозы были выявлены при осмотре 18 дугоотростчатых суставов (11 пациентов), при МРТ подтверждены при осмотре 11 суставов (8 пациентов). Таким образом, показатели диагностической значимости методики при выявлении анкилозирования дугоотростчатых суставов, были следующими:

чувствительность - 72,2% специфичность - 88,9%

Во всех случаях доступности паравертебральных мышечных групп для ультразвуковой визуализации (107 пациентов, 94% из обследованных) полученные при

измерении поперечные и продольные размеры тел пслуостистых и длиннейших мышц с обеих сторон не отличались более чем на 1 мм, что находится в пределах допустимой погрешности измерений при УЗИ на подавляющем большинстве используемых приборов.

Итоговые показатели диагностической значимости ультрасонографии при оценке размеров и структуры полуостистых и длиннейших мышц составили: чувствительность - 91,5% специфичность - 96,2%

Анализ выявленных патологических изменений у больных с различными клиническими проявлениями шейного остеохондроза привел к следующим результатам.

В группе рефлекторно-болевых синдромов при исследовании состояния суставно-мышечного вертебрапьного аппарата ведущими признаками являются изменения толщины и структуры суставных капсул, а также изменения в параартикулярных мягких тканях (69%). Более редки изменения размеров суставных промежутков (47%) и анкилозы (18%).

При ирритативных синдромах, дефицитах двигательной и чувствительной функций, обусловленных компрессией корешков, при наличии сочетания различных изменений в различных двигательных сегментах в ходе исследования сустаено-мышечного комплекса шейного отдела позвоночника более частыми находками являлись случаи снижения высоты суставных промежутков (53%) вплоть до анкилозирования.

Признаки моно- либо билатеральных компенсаторных мышечных спазмов не являются патогномоничными находками ни для одной из указанных ситуаций, распределяясь между ними примерно поровну (56% и 44% соответственно) и не могут быть признаны ведущими причинами подобных клинических проявлений, играя «сопутствующую» роль.

Для кахедой из клинико-морфологических стадий развития заболевания нами выделены и сгруппированы ультрасонографические критерии поражения дугоотростчатых суставов и паравертебральных мышц, позволяющие дифференцировать принадлежность того или иного из обследуемых анатомических образований к конкретному периоду заболевания, отличая при этом патологически измененные суставы и мышцы от интактных.

В первой стадии это:

• Увеличение размеров и дисперсное повышение эхогенности суставных капсул дугоотростчатых суставов;

• Изменение линейных поперечных размеров (моно- и билатерально) полуостистых и длиннейших мышц.

Основным диагностическим критерием, позволяющим отличать первую стадию от последующих, является отсутствие любых изменений на границе между суставной капсулой и лараартикулярными мягкими тканями.

Во второй стадии (помимо вышеизложенных):

• Постепенное исчезновение границы между наружными контурами суставных капсул и прилежащими мягкоткаными образованиями (развитие параартикулярного реактивного отека);

• Появление в толще суставных капсул участков разволокнений и микроразрывов;

• Диффузное микродисперсное повышение эхогенности полуостистых и длиннейших мышц.

Появление признаков параартикулярного реактивного отека - главный признак отличия второй стадии от первой.

Для третьей стадии, включая вышеперечисленные критерии, характерны:

• Диффузное повышение эхогенности хондральных пластинок смежных суставных поверхностей, уменьшение размеров суставных промежутков;

• Появление краевых костных разрастаний, деформирующих контуры смежных суставных поверхностей;

• Дальнейшее диффузное повышение эхогенности, постепенное исчезновение четких границ между телами полуостистых и длиннейших мышц и прилегающими фасциально-клетчаточными образованиями.

Третья стадия развития дистрофического процесса отличается от первых двух важным диагностическим признаком - изменением размеров суставного промежутка

пораженного дугоотростчатого сустава.

В четвертой, заключительной стадии развития дистрофического процесса:

• Преобладание выраженных фиброзных изменений, кальцификация синовиальных элементов дугоотростчэтых суставов;

• Исчезновение ультразвуковой визуализации суставных промежутков, выраженные краевые костные разрастания смежных суставных поверхностей;

• Исчезновение дифференцируемых наружных контуров полуостистых и длиннейших мышц, позволяющих достоверно оценивать их поперечные размеры.

Преобладание фиброзирующих, склеротических изменений над всеми остальными признаками и, как следствие, отсутствие достоверной ультразвуковой визуализации таких значимых анатомических образований, как суставные промежутки, наружные контуры суставных капсул и паравертебральных мышц, характеризует основные особенности наступления четвертой стадии дистрофического процесса.

Сравнительный анализ литературных данных и результатов, полученных нами, показывает следующее. При оценке всех дистрофических патологических процессов, возникающих в мягких тканях дугоотростчэтых суставов и в паравертебральной мускулатуре двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при остеохондрозе, упьтрасонография значительно чувствительнее и точнее традиционных рентгеновских и рентгеноконтрастных методов диагностики. Кроме того, ее использование отменяет необходимость инвазивных диагностических процедур и дозовую лучевую нагрузку. Это позволяет предполагать возможность замены рентгеновских диагностических методов на ультраснографические уже на первичном этапе инструментальной диагностики остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Выводы.

1. Разработана методика ультрасонографии дугоотростчэтых суставов и мышц двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, позволяющая оценивать

структуры суставных капсул, смежных суставных поверхностей, параартикулярных мягких тканей, полуостистых и длиннейших мышц, как в норме, так и при их патологических дистрофических изменениях при остеохондрозе.

2. Изучена ультразвуковая семиотика структурных патологических изменений в анатомической области, ограниченной двигательными позвоночными сегментами уровней Civ и Суп. Выявлены ультразвуковые критерии, позволяющие идентифицировать дугоотростчатые суставы и паравертебральные мышцы, пораженные дистрофическим процессом, дифференцировать присутствие той или иной клинико-морфологической стадии развития патологического процесса, выявлять уровень и причину развития ведущего клинического синдрома.

3. Определенные при проведении сравнительного анализа данных ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии показатели чувствительности и специфичности предлагаемой методики по основным формам патологических изменений, свойственных поражению суставов и мышц двигательных сегментов шейного отдела позвоночника при остеохондрозе, составляют:

• для дистрофических изменений в капсулах дугоотростчатых суставов: чувствительность - 92,6%, специфичность - 93,8% (рО,05);

• для признака «реактивный интрапараартикулярный отек» чувствительность - 88,2%, специфичность - 97,0% (р<0,05);

• для признака «сужение суставного промежутка» чувствительность - 89,0%, специфичность-98,0% (р<0,05);

• для признака «сонографическое анкилозирование дугоотростчатого сустава» чувствительность - 72,2%, специфичность - 88,9% (р<0,05);

• для признака «изменение размеров и структуры полуостистых и длиннейших мышц шеи» чувствительность - 91,5%, специфичность - 96,2% (р<0,05),

значительно превосходя аналогичные показатели традиционных рентгеновских спондилографических методик, уступая только КТ и МРТ.

4. Высокие показатели диагностической значимости, доступность аппаратуры, неинвазивность исследования, отсутствие лучевой дозовой нагрузки позволяют использовать ультрасонографию двигательных позвоночных сегментов в качестве диагностического способа у больных с дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника, значительно сужая показания к применению сложных компьютеризованных методик.

Практические рекомендации.

Рекомендуемая схема диагностического применения ультрасонографии двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у больных остеохондрозом представляется нам следующим образом.

На первом диагностическом этапе:

1. Обзорная двухпроекционная рентгеноспондилография шейного отдела позвоночника для всех больных.

2. Функциональная рентгеноспондилография у больных с клиническими проявлениями сегментарной гипермобильности.

3. Комплексная обзорная ультрасонография двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.

4. Ультразвуковая допплерография вертебральных артерий у пациентов с клиническими признаками нарушений кровотока в вертебро-базиллярном бассейне.

На втором диагностическом этапе:

1. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника (включающая в себя также и МР-ангиографические тесты вертебральных артерий при наличии показаний).

2. При отсутствии возможности проведения МРТ - рентгеновская компьютерная томография, при наличии клинических показаний - с применением дополнительного контрастирования.

По нашему мнению, ультрасонография показана:

1. У всех больных с синдромами раздражения и компрессии спинномозговых нервных корешков.

2. У тех пациентов с рефлекторно-болевыми синдромами, у которых в результате проводимой терапии не достигнут лечебный эффект в признаваемые нормативными сроки.

На первом диагностическом этапе ультразвуковое исследование должно быть комплексным, включая в себя обследование не только межпозвонковых дисков и прилегающих секторов позвоночного канала, каналов спинномозговых нервов, но и всех доступных осмотру анатомических образований двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (дугоотростчатых суставов и паравертебральной мускулатуры).

Для решения вопроса о наличии и степени выраженности патологического процесса в позвоночном канале, дугоотростчатых суставах вне пределов доступной для ультразвукового исследования области, а также при принятии решения о хирургическом вмешательстве целесообразно дополнить полученную информацию с помощью МРТ или КТ с дополнительным контрастированием.

Наличие объективных и субъективных ограничений ультразвуковой визуализации определяет необходимость своевременного выяаления ситуаций, требующих привлечения дополнительных лучевых методов, возможно, уже после первичного, «неприцельного» сонографического осмотра (распространенный деформирующий спондилез, возрастные инволютивные, конституциональные особенности обследуемого). Актуальность применения традиционных обзорных и функциональных рентгеноспондилографических тестов, таким образом, остается оправданной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Алгоритмы современной комплексной лучевой диагностики остеохондроза шейного отдела позвоночника II Актуальные вопросы современной медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию со дня основания Городской клинической больницы N210 г.Челябинска. - Челябинск, 2001. - С. 43. (соавт. А.Ю. Кинзерский, Д.В. Медведев).

2. Ультразвуковая диагностика поражений унковертебральных суставов и паравертебрапьной мускулатуры при остеохондрозе шейного отдела позвоночника и Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». -2003. - С. 194. (соавт. Д.В. Медведев).

3. Ультразвуковая диагностика поражений унковертебральных с уставов и паравертебральной мускулатуры при шейном остеохондрозе // Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики. Материалы межрегиональной конференции. - Барнаул, 2002. - С. 219. (соавт. Д.В. Медведев).

4. Ультразвуковые аспекты диагностики поражения унковертебральных сочленений и мускулатуры двигательного сегмента шейного отдела позвоночника при остеохондрозе II Эхография. - 2002. - Т 3. - №4. - С. 440. (соавт. Д.В. Медведев).

5. Ультразвуковое сканирование двигательных сегментов шейного отдела позвоночника II Вертеброневрология,- 2003 -Т10. - №1-2. - С. 9 -11 (соавт.Д.В.Медведев, А.Ю.Кинзерский, И.И.Камалов).