Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Центральная гемодинамика и гормональный статус у больных артериальной гипертензией коренных и пришлых жителей Севера

РГВ од

красноярский МЕдавднекии институт

\ ¡1 ' ' • '1 «• т«^

I !. ,.1

на правах рукописи

Ноздрачав Константин Геннадьевич

• УДК 612.13:677.169+616.12-008.331.1(-17)

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГШОДИШИКА Я ГОВЮНАЛЬНШ СТАТУС У БОЛЫШ АРТШШПШОЗ ШШРТЕНЗИЕЯ КОШШ И ПМШШ 2ИТЕЛЕЯ СТОРА

14.00.05 - внутренние болезни 14.СО.Об - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 1993

/

с»/-"

Работа выполнена в Институте медицинских проблем Севера СО РАМН, г.Красноярск (директор - д.м.н. В.Т.Ыанчук)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Л.С.Поликарпов

доктор медицинских наук В.Т.Ианчук

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В.А.Опаявва-Сгвганцава

- доктор медицинских, наук, профессор А.Д.Кушов

' Ведущее учреадение - Научно-исследовательский институт

К 084.47.01 при Красноярском медицинском институте (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, I).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского медицинского института.

в

кардТомского научного центра РАМН

Защита состоится •СС&^О^* 1993 ГОда

часов на заседании специализированного Совета

Автореферат разослан

«

ЗЭЭЗ г.

Учений секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

З.Н.Гончарук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы За последнее столетие главной проблемой здравоохранения в мире стали хронические заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистые, которые в развитых странах являются причиной около 40% всех случаев смерти среди людей среднего возраста (ВОЗ,1991). Повышенное артериальное давление,(АД), помимо того, что это наиболее распространенное терапевтическое заболевание, является предрасполагающим фактором развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной и почечной недостаточности, заболеваний периферических сосудов (Чазов Е.И.,1982, ВОЗ, 1988, Gor lin R.t 1991, Kamel W.B., Balanger A.J., 1991);

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) по данным ВОЗ у взрослых составляет 8-18%. Це;щй ряд эпидемиологических исследований выявил наивысшую распространенность АГ в северных странах- Норвегии, Финляндии (ВОЗ, 1991); в условиях российского Севера ею страдает значительная часть-19,1- 29,6% -пришлого населения (Опалева-Стеганцева В.А. с соавт., 1981, Астахов В.И. с соавт., 1990, Дмитриев A.M. с соавт., 1991, Никитин Ю.П. с соавт., 1991, Седов K.P. с соавт., 1991). В то ке время распространенность АГ среда коренного нЕселэния Севера относительно невысока - от 4,8 до 17,7% по данным различных авторов (Alport J.S., 1935, Young Т.К.,1986, Пузырэв В.П.. Салпков В.В., 1987, Ядрышникова Е.К. С соавт., 1989, Thoues J.P. et al., 1990, Àlpert J.S. et al., 1991).

Известно, что гормональный статус пришлых жителей Севера характеризуется изменением соотнозюния тиреоидных гормонов и инсулина с кортизолом по сравнении с кителями средних широт .(Панин Е.Л., 1978, Меньшиков В.В. с соавт., 1980, Седов K.P., Догадан C.Â., 1990, Ткачев A.B., Суханов С.Г., 1990, Бойко Е.Р. о соавт., 1991, Tkaohav А.7. et al., 1991, Шварева Н.В., 1992). Одновременно у них отмечаются гемодина-мическив изменения - возрастает сердечный выброс при нормальном или сниженном сопротивлении периферических сосудов (Давиденко В.П., Деряпа Н.Р., 1983, Дзизинский A.A. с соавт., 1983, Клопов В.П. с соавт., IS89), а развитие АГ обеспечивается в основном за счет сосудистого компонента (Казначеев В.П., 1986, Поликарпов Л.С., 1989). О взаимосвязи меад

I

тиреоидным статусом и состоянием центральной гемодинамики свидетельствует снижение уровня трийодтиронина, выявленное при гипокинетическом варианте АГ у пришлых жителей Чукотки (Бабин В.П., 1990). В отношении гормонального статуса коренных жителей Севера данные литературы противоречивы, эндокринная регуляция при АГ практически не изучалась.

Отсутствие до настоящего времени комплексных исследований по оценке взаимосвязи мевду состоянием регуляторных систем и центральной гемодинамики при АГ в популяциях коренных и пришлых кителей Севера явилось стимулом для проведения данной работы.

Цель исследования: Изучить центральную гемодинамику во взаимосвязи с гормональным статусом у больных артериальной гипертензией коренных и пришлых жителей Севера.

Для достижения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние центральной гемодинамики у коренных кителей Эвенкии - здоровых, с ЕАГ и больных АГ.

2. Изучить состояние центральной гемодинамики у пришш. жителей Эвенкии - здоровых, с ПАГ и больных АГ,

3. Изучить особенности тиреоидаго статуса, а также базальных уровней инсулина и кортизола крови у здоровых коренных и пришлых кителей Эвенкии в сравнении с жителями Центральной Сибири.

4. Изучить особенности тиреоидаого статуса, содержания кортизола, паратирина, инсулина и с-пептида в крови у коренных и пришлых жителей Эвенкии с ПАГ и больных АГ.

5. Изучить взаимосвязь показателей гемодинамики и гормонального статуса у коренных и пришлых кителей Эвенкии при различных уровнях АД.

Работа является частью комплексных исследований программы "Здоровье человека в Сибири" и включена в тему "Изучить особенности функционального состояния основных гомеос-татическкх систем организма в норме и при патологии у коренного населения Эвенкийского автономного округа и разработать метода профилактики и ранней диагностики заболеваний этих систем", рог. № 01.9.20001733.

Научная новизна: Впервые в популяциях коренных и пришлых кителей Эвенкии проведено комплексное изучение центральной гемодинамики во взаимосвязи с показателями тиреоидаого статуса, концентрациями кортизола, паратирина, инсулина, с-пепгвда крови при различных уровнях АД.

Показано, что в условиях Севера отмечаются особенности гормонального статуса, которые у здоровых коренных и пришлых кителей выражаются в снижении продукции щитовидной железой Т4, усилении его конверсии в Т3, в повышении уровня кортизола на фоне снижения базального уровня инсулина.

Установлено, что ПАГ у коренных жителей Севера гемода-намически характеризуется увеличением сердечного выброса, у больных АГ коренных и пришлых жителей ведущая роль принадлежит возрастанию сосудистого сопротивления. Тиреомдная активность у здоровых жителей Севера и лиц с ПАГ взаимосвязана с типом кровообращения. При АГ отмечается снижение уровня ти-реотропного гормона, уменьшение конверсии Т4 в более активный Т3 и увеличение уровня тироксинсвязываидего глобулина. У коренных кителей эти изменения тиреоидаого статуса отмечаются уже на стадии ПАГ.

Впервые у кителей Эвенкии показано увеличение концентрации паратирина при АГ, причем на более высоком уровне у коренных жителей, у них также отмечено усиление секреции с-нептида. Выявлено, что гиперинсулинемия у коренных жителей встречается только в случаях сочетания АГ с ожирением, тогда как у пришлых.кителей она сопутствует гипертензии независимо от касса тела.

Практическая значимость: выявленные изменения гемодинамики, ее типов, а также особенности гормонального статуса следует учитывать при проведении дифференцированной первичной и вторичной профилактики АГ среди коренных и пришлых жителей Севера.

Полученные при популяционном исследовании значения показателей гормонального статуса у кителей Эвенкии целесообразно использовать как региональные нормы содеряания гормонов в сыворотке крови.

Данные о различных гемодинамэтеских механизмах формирования ПАГ и АГ у коренных и пришлых жителей Эвенкии, взаимо-

3

связанные с состоянием тиреоидного отатуса, а также функцией паращитовидных желез, кори надпочечников, инсулярного аппарата могут быть использозаны для подготовки врачей по вопросам северной медицины.

Внедрение научных результатов в практику: Для использования з практическом здравоохранении предложены методические рекомендации "Нормативы содержания гормонов в крови у коренных жителей Эвенкийского автономного округа", которые применяются в работе Краевого эндокринологического диспансера и эндокринологического отделения Института медицинских проблем Севера СО РАМН.

Апробация работы и публикации: Основные положения работы обсуждались на Научно- практической конференции "Научно-технический прогресс и здоровье населения" (Красноярск, 1990), Региональной конференции "Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири" (Красноярск, 1991), Научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 1993)v Ыеклабораторном семинаре Института медицинских, проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 1993), Совместном заседании отделения кардяора сгшраторной и выделительной систем Института медицинских проблем Севера СО РАМН и кафедры внутренних болезней >> 2 Красноярского медицинского института (Красноярск, 1993).

По основным научным результатам исследования опубликовано 4 работы.

Объеи и структура диссертации: Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Работа включает 14 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками. Бибиография содержит 276 источников, в тем числе 116 публикаций на иностранных языках.

Полоаашя, выносимые из защиту:

I. Центральная гемодинамика у представителей коренного

4

населения Эвенкии с ПАГ характеризуется явлениями гиперкинетического сердца, у больных А'Г - значительным ростом сосудистого сопротивления. У пришлых жителей с НАГ и АГ сердечный выброс остается неименненным, ведущим изменением гемодинамики при АГ является увеличение сопротивления периферических сосудов.

2. В условиях Севера у здоровых коренных и пришлых кителей Эвенкии формируются однонаправленные изменения гормонального статуса по сравнению с жителями Центральной Сибири.

3. Концентрации паратирина, кортизола, инсулина и с-пептида различны в грушах коренных и пришлых жителей Севера с разными уровнями АД.

МАТЕРИАЛЫ И ЮТОДЦ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в Байкитском районе Эвенкийского автономного округа в экспедиционных условиях в зимние месяцы года (ноябрь - март). Отбор сельского населения района для гормонального исследования был произведен по списочному составу кителей методом случайной 50% выборки. В результате 5 экспедиций, проведенных в 1990-1992 гг. обследовано 420 человек (отклик 94%) из составленной выборки. Исследование центральной гемодинамики проведено в марте-апрэле 1992 г. в 30% случайной выборке населения трех поселков района -Сурннда, Полигус, Суломай. Обследовано 199 человек (отклик 91,3%). После исключения случаев, заведомо влияющих на гормональный статус (диффузный и узловой зоб, гипотиреоз, сахарный диабет, в контрольных грушах - ожирение) и гемодинамику (пороки сердца), в исследование было включено 379 человек, из них 241 представитель коренного населения (199 мужчин и 142 женщины) и 138 пришлых кителей (84 мужчины и 74 женщины) в возрасте 20 лет и старше.

Всем обследуемым проводились анкетирование, клинический осмотр, измерение роста и массы тела по общепринятой методике (Роуз Дя. с соавт., 1984), регистрация ЭКГ в положении лежа в 12 стандартных отведениях. . -

Артериальное давление измерялось ртутным сфигмоманомет-ром в положении сидя, на правой руке, после 10 - минутного отдыха, по методике ВОЗ (Чазова Л.В. с соавт., 1983), двукратно, с интервалом в 5 мин. Результаты первого и второго

5

измерений с точностью до 2 мм.рт.ст. записывались в карту обследования, посла чего вычислялось среднее арифметическое двух измерений. Ежегодная рестандартизация проводилась в условиях клинического отделения кардиореспираторной и выделительной систем с использованием магнитофонной записи тонов Короткова и секундомера.

Нормальным считалось АД меньшее 140/90 мм.рт.ст. За пограничную АГ принимался уровень АДс 140-159 и (или) уровень АДд 90-94 мм.рт.ст., за AI' - уровень АД, превышающий 160/95 мм.рт.ст.

По результатам тонометрии обследованная выборка была разделена на контрольные группы (132 коренных и 41 пришлый китель), группы с ПАТ (53 коренных и 38 пришлых) и группы с АГ (56 коренных и 59 пришлых).

Забор крови для гормональных исследований проводился из локтевой вены в утренние часы, после 12 - часового голодания. Ойдазцы сыворотки после получения сразу замораживались и хранились при температуре -20°С без промежуточного оттаивания. Для транспортировки сыворотки использовались специальные изотермические контейнеры с аккумуляторам? холода.

Исследование уровней гормонов в сыворотке крови проводилось радиокммунологическим in vitro анализом (Славнов В.Н., 1978, Трусов В.В. с соавт., 1987) с использованием наборов готовых реактивов производства объединения "Изатоп" (Беларусь, Шнек) и фирм Oís Ыо international и Вук -Santeo Diagnostica.Концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина ■ (Т3), тироксинсвязыващего глобулина (ГСГ), кортизола, паратирина, инсулина к с-пептвда в сыворотке крови определялись в соответствии с описанием методик, прилагаемым к наборам. Для более полной оценки ти-реоидного статуса дополнительно вычислялся ряд показателей: тиреоадный индекс, равный (Тд+Т4)/ТТГ, коэффициэнт конверсии тироксина, определяемый отношением (Tg/T4)- I03, коэффициент связывания тироксина Т4/ТСГ (Славнов В.Н., 1978, Eríurth E.U., Hedner Р., 1986, Бирюкова М.Д. с соавт., 1990).

Изучение центральной гемодинамики проводилось на портативном эхокардиографз "Алока-ПО" (Япония) с использованием линейного скеннера с частотой 3,5 мГц в общепринятом положении обследуемого лежа на левом боку (Paígenbaum R.D., 1979,

6

Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981, ВОЗ, 1Э90). Из определенных в М-ре им е конечно-систолического и коночно-диастолического размеров левого желудочка (Ж) по формуле Teichoiz L. (1972) вычислялись конечно-систолический и ко-нечно-диэстолический объемы (КДО и КСО); а также ударный объем (УО), минутный объем крови (МОК), общее сопротивление аериферических сосудов (СПСС), фракция выброса (ФВ), фракция укорочения передне-заднего размера (As), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (W), масса миокарда ЛЯ (МШИ) по общепринятым формулам (Савицкий H.H., 1974, Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981). УО, МОК, МШШ, ОПСС приводились к площади поверхности тела, таким образом рассчитывались удельные индексы УК, СИ, ИЫМЖ и УПСС. Среднее гемоди-намическое давление вычислялось по формуле Хйкема -АДср= (АЦс - АДд)/3 +■ АИД.

Разделение на типы гемодинамики проводилось с использованием подхода Шхвацабая U.K. и Гуадарова'И.А. (1981, 1983)-по величине СИ в каздой группе: с нормальным АД, с ПАГ и АГ для представителей коренного и пришлого населения.

Расчет индекса массы тела (ШГ) проводился по формуле ИМТ= масса тела (кг)/ рост2 (м2) (Keys A. ot а!., 1972).

Гипертрофия миокарда М- (ГЛЖ) устанавливалась эхокар-диографичоски по величине ИШЛЖ.

Математическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM-PS/EP с использованием методов вариационной статистики (Каминский Л.С., 1964; Гублер Е.В., 1978? Лагам Г.Ф., 1980). Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стыодента, теснота связей между признаками - методом простого корреляционного анализа.

Работа выполнена в отделении клинической эндокринологии (руководитель к.м.н. Догадан С.А.) и отделении кардиореспи-раторной и выделительной систем (руководитель д.м.н.Поликарпов JI.C.) Института медицинских проблем Севера СО РАМН.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВШЯ

I.Особенности центральной гвиоданшшш у здоровых, лац

с ПАГ и больных АГ корешшх и щяшшх кителей Севера.

В результате статистического анализа установлено, что здоровые коренные и пришлые кители Эвенкии не различались

7

между собой по основным гемоданамическим показателям, которые соответствовали приводимым в научной литературе нормальным значениям для жителей средних широт (Соколов Е.И. с со-авт., IS90; Минхин O.P., Титков Ю.С., 1991).

Подъем АД до уровня ПАТ у коренных жителей Севера характеризовался увеличением насосной (УО, МОК, СИ) и сократительной функции (ФВ, AS, Voi) JDS на фоне неизмененного сопротивления периферических сосудов. В группе больных АГ средние значения показателей сердечного выброса и сократимости снижались до уровней значений в контрольной груше и отмечался резкий рост сосудистого сопротивления.

Иная картина изменений центральной гемодинамики наблюдалась у представителей пришлого населения Севера. Груша с ПАТ практически не отличалась от контроля по показателям насосной функции сердца и сопротивления периферических сосудов, в отличие от коренных кителей показатели сократительной функции уменьшались, для ФВ с тенденцией к достоверности (р<0,1).*АГ у пришлых кителей Эвенкии.характеризовалась по-црекнему неизмененным сердечным выбросом и ростом сосудитого сопротивления (таблица I).

Следует отметить, что значения ОПСС и УПСС у жителей Севера при развитии ПАТ и, особенно, АГ, превышали аналогичные параметры, описанные для жителей Центральной России • (Майстрах Е.В. с соавт., 1988; Гургенян C.B. с соавт., 1989; Гудкова Т.Н. с соавт., 1990), что подтверждает вывод многих авторов о ведущей роли в стабилизации АГ на Севере периферического фактора (Дзизинский A.A..с соавт., 1983; Поликарпов Л.С., 1989, Никитин Ю.П. с соавт., 1991).

В основа гемодинамических сдвигов при развитии БАГ и АГ лежит изменение нормального соотношения между сердечным выбросом и емкость» артериальной системы (Гундарев-И.А. с соавт., IS83; Wiliimski J., 1984; Eliot R.S., 1988). Схематично эти изменения у представителей коренного и пришлого населения Эвенкии представлены на рисунке I.

Выявленные различия в балансе сердечного выброса и сосудистого сопротивления, очевидно, служат причиной разного соотношения типов гемодинамики в этих популяциях. В группе здоровых коренных кителей оно было следующим: эукшютический тип - у 58,4«, гшеркняетаческий - 18,2%, гипокинетический -

8

Таблица I

Показатели центральной гемодинамики у кителей Эвенкии с разными уровнями АЛ

Показатель Контроль ПАГ АГ

I 2 3

Коренные кители

п=7Э п=35 п=37

УИ 45.7ItI.04 45,54±1,84 42,4111,87

(мл/м2) р2<0,01

СИ 3,60±0,10 3,97+0,16 3,3010,17

(л-мин/м-2) р1<0,05 р2<0,01

ФВ 60,23+0,91 68,9511,31 64,44+1,81

(X) рх<0,1 Р2<0,05

АБ 36,5810,70 39,0711,05 35.97tl.26

<*) рг<0.1 р2<0,1

УоГ 1,3710,03 1,46±0,04 1,3310,05

<*) р^О.Г р2<0,05

УПСС (дин«с 1020,82±41,91 994,29153,41 1321,04174,20

смЬ-м2) р112<0.001

Пришлые кители

п=14 п=13 п=17

УИ 43,3312,22 46,16+2,54 41,0912,37

(мл/м2). *

СИ 3,34±0,20 3,4310,27 3,3210,24

(л-мин/м-2)

ФВ 69,30±1,Б5 65,10+1,49 67,1812,19

(%) р-^ОД

АБ 39,26±1,20 37,0810,79 37,7811,75

(*)

Ус! 1,4810,05 1,3810,04 1,4310,07

(%) * **

УПСС (дин-с 910,641:80,21 809,64155,36 1070,25179,35

р2 <0,05

Достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями у коренных жителей: * - р<0,1 ** -<р 0,05

9

гы (лгр (киле хите«

1Л МП, аыячяие ГИГ №гки Л" Тямлая

»-возрзст

60

тт -и

ШЗ - Ш£С

Рисунок г.

Схема гемодинамических изменениий при различшх уровнях АД у жителей Эвенкии 10

23,4%; в группе с ПАТ - соответственно 59,4%, 15,6% и 25,0%; в группе с АГ возрастала доля гипокинетического типа гемо-ниркуляции: 41,2%, 23,5% и 35,3%. В группе здоровых пришлых кителей Эвенкии все три типа гемодинамики встречались одинаково часто: эукинетический тип - у 30,8%, пшеркинетичвский

- 30,8%, гипокинетический - 38,4%, при ПАТ возрастал удельный вес паю- и гиперкинэтичоского вариантов (до 54,5% и 36,4% соответственно). Рост сосудистого сопротивления на фоне неизмененного сосудистого выброса в группе пришлых жителей с АГ характеризовался увеличением доли эукинетического типа гемодинамики (50%), гипо- и гиперкинетические варианты встречались одинаково часто (25% и 25%). Более стабильное соотаоиекие гаюдшшшческих типов с преобладанием эукинетического свидетельствует об адаптированности коренной популяции к условиям Севера, тогда как сдвиг в направлении менее надегсных типов гемодинамики является характерной "платой" за адаптацию у мигрантов (Давиденко В.И., Деряпа Н.Р., 1983).

Рост АД у жителей Севера сопровождался гипертрофией миокарда ЛЖ (таблица 2), которая встречалась чаще среди пришлых жителей с АГ - у 43,8%, по сравнении с 29,4% у коренных. При этом ГЛЖ у коренных жителей развивалась за счет равномерного утолщения как межжелудочковой перегородки (МЖП)

- на 23,6% по сравнению с контрольной группой, так и задней стенки М (ЗСЛН) - на 20,6%, что подтверждалось также наличием корреляции между толщиной (Ш и 3CJ® (г=0,41; р<0,05). У пришлых жителей отмечен более выраженный прирост толщины Ш1 (на 29,2%) по сравнению с 3CJDK (на 19,6%). Развитие симметричной ГЛЖ у коренных жителей было связано с уровнями АД

- отмечены корреляции АДс-МЖП (г=0,36; р<0,05), АДс-ЗСЛЖ (г=0,33; р<0,01) и АДД-ЗСЖ (г=0,33; р<0,05) - и носило компенсаторный характер, увеличивая СИ до 3,78+0,35 л/мш>м~2 по сравнению с 3,08±0,19 л/мин-м-2 в группе с АГ без ГЛЖ (р<0,1). ГЛЖ у пришлых жителей, с тенденцией к асимметричному утолщению Ш1, что является гемодинамически неблагоприятным (Hess О.Н. et al., 1983, Wiokor Р.,1983, Cifkova R. et al.,1990), сопровождалась снижением сократительной функции сердца: ФВ (62,93+1,94 и 70,67±3,67% в группах с ГЛЖ и без ОТ; р<0,1) и AS (34,I5±I,3I и 40,73±2,92% соответственно; р<0,1).

Таблица 2

Морфологические показатели Л у жителей Эвенкии с разню,я уровнями АД по данным эхокардиографии

г Указатель Контроль ПАГ АГ

I 2 3

Коренные кители

п=79 п=35 п=37

ЫШ1 0,72±0,01 0,83±0,02 0,89+0,03

(см) рх<0,001 Р|<0,001; р2<0,1

ЗСЛ 0,97*0,01 1,09±0,02 1,17±0,02

(см) р1<0,001 рт<0,001; р2<0,005

ШШ 75*44±1,40 88,18±2,72 90,42±2,72

(г/м2) р|<0,001 Пришлые жители р1<0,001

21=14 п=13 п=17

ШП. 0,76±0,04 0,87+0,03 0,97±0,05

(см) р1<0,05 р1<0,01

зслж 0,97±0,03 1,05±0,04 1,1610,05

(см) рх<0,1 А р^<0,01; р2<0,1

ШШ 70,8312,64 77,45+3,93 85,70±4,7Г

(г/м2) р1<0,05

Достоверность различий по сравнении с аналогичными показателями у коренных кителей:

* - р<0,05

Представленные результаты свидетельствуют о различиях в геыодинамических механизмах обеспечения АГ у представителей коренного и пришлого населения Эвенкии. Для коренных кителей установлено изменение баланса сердечного выброса и сопротивления кровотоку периферических сосудов по мере роста АД, стабильное соотношение гемодиаамических типов с преобладанием эукинетического, концентрический характер развития ГЛЖ, адекватной уровню АД и компенсаторно увеличивающей насосную функцию сердца при АГ. В то а» время, АГ у-пришлых кителей Эвенкии, в отличие от коронных, развивалась на фоне неизмененного сердечного выброса, в популяции преобладали гемоди-намически менее благоприятные типы гемоциркуляции, ГЛЖ встре-

12

лась чаще и имела склонность к асимметричному утолщению ШСП, таким образом, нэся в себе черта скорее патологического, чем компенсаторного процесса. Подобные разлитая, несомненно, отрааают различную адаптированность популяций к экстремальным условиям Севера и позволяют предположить особенности в функционировании регуляторшх систем, обеспечивающих адаптацию, в первую очередь эндокринной.

2 ..Особенности гормонального статуса у здоровых, лиц с ПАГ н бс&ьшх АГ коренных ц пришлых жителей Севера.

Изучение гормонального статуса показало, что условия Севера, воздействуя на организм коренных ц, пришлых жителей Эвенкии, вызывали у них сходные изменения уровней гормонов, отличающие их от кителей Центральной Сибири. Это проявлялось в снижении уровня Т4 и повышении уровня Гд, что увеличивало значение соотношения Тз/Т4; а также в повышении уровня кор-тизола на фоне низкого базалыюго уровня'инсулина, (таблица 3).

1 Таблица 3

Показатели гормонального статуса здоровых жителей Эвенкии и Центральной Сибири

Показа- I Кители Жители Эеэнкии Раз-

тель, Центральной личия

ед. изм. Сибири 2 Пришшо 3 Коренные , 2-3

т4' 1Г9,46±2,Вб 105,9014,18** 103,13+2,41***

нмоль/л п=Б0 п=35 п=107

т3- 1,23±0,05 1,55±0,СВ** 1,5410,03***

нмоль/л п=50 п=39' п=П4

ТСГ, 0,43±0,07 0,43*0,02 Г,38*0,01 р<0,05

мкмоль/л п=50 п=39 1 п=П0

т3/т4 10,49±0,39 15,65±0,85 15,77±0,49***

п=50 п=35 п-107

Кортизол, 392,20121,92 605,37±46,60 * 571,03*25,90

нмоль/л п=50 п=37 п-107

Инсулин, 65,52±5,58 49,85±5,27* 46,0313,59**

пмол/л п=Б0 п=37 н=П2

Достоверность различий с жителями центральной части Сибири: » - р<0,05 *« - р<0,01 «*« - р 0,001

13

Эти результаты согласуются с данными других авторов (Шварева Н.В., Селяшша В.В., 1933; Ткачев Д.В. с соавт., 1935; Седов К.Р., Догадан С.А., 1990), и отражают особенности метаболизма, в нерву» очередь интенсификацию лищдного обмена (Панин Л.Е., 1978, 1987), у кителей высоких широт.

При анализе в зависшости от уровня артериального давления установлено, что концентрации Т4 и Т3 в группах здоровых, с ПАГ и больных АГ представителей -коронного и пришлого населения не различались. В группе коренных, жителей с ПАГ отмечено снижение уровня ТТГ, при АГ у коренных и у пришлых кителей выявлено увеличение уровня ТСГ и снижение коэффици- ' ента Г3/Т4 (таблица 4). Баланс уровней тиреоидных. гормонов, выражаемый соотношением Т3/Т4, был различным в грушах с разными гемодинамическичи типами. Изменение соотношения в сторону более активного Т3 отмечалось при менее блогоприят-ных гемодинамических типах: гипокинетическом у здоровых коренных жителей; гшго- и гиперкинетическом у здоровых пришлых кителей, у коренных и пришлых кителей с ПАГ. У больных АГ имелись связи между уровнями Т4 и показателями АД: у корен-' ных жителей Т4-АДс (г=0,56; р<0,05) и Т4~АДср (г=0,48; р<0,05), аналогичные, но более слабые, у пришлых - Т4-АДс (г=0,31; р<0,05) и Т4-АДср (г=0,32; р<0,05). Наиболее4 высокий уровень Т4 (128,72±7,93 нмоль/л) зафиксирован у пришлых жителей с тяжелой АГ (АДд^ИБ мм.рт.ст.).

Полученные результаты свидетельствуют о неблагоприятном влиянии увеличения концентрации тиреоидных гормонов на гемодинамику у жителей Севера. Поскольку Т1феиоднне гормоны модифицируют ^-адренергические реакции сердца, повышая чувствительность к катехоламияам (Майстрах Е.В. с соавт., 1988, Коркуико 0.В.,'Мороз Г.З., 1989, 21ттаг Н.-О., 1989), снижения же их уровня у клинически эутиреоидных лиц с АГ не происходит, логично предположить, что а&вленные у кителей Севера уменьшение уровня1 ТТГ, увеличение сзязывавдего белка ТСГ, снижение конверсии Т4 в Т3, направленные на ограничение ти-реоидной активности, являются компенсаторной реакцией на повышение АД. Эта реакция более четко проявляется у приспособленных к окружающим условиям коренных кителей, отмечаясь уже на стадии ПАГ.

Наиболее существенные различия между коренными и приш-

14

Таблица 4

Показатели тиреоидного статуса у жителей Эвенкии с разними уровнями АД

Показатель Контроль ПАТ АГ

I 2 3

Коренные жители

ТТГ , 1,46±0,12 0,9310,11 1,7610,43

(ЦГО/йй) п=5? п=19 п=29

р^О.Об

Т4 103,13+2,41 100,10±3,52 107,68+3,05

(нмоль/л) п=107 п=48 п=48

тз 1,54+0,03 1,47+0,05 1,48+0,05

(ныоль/л) п=114 п-48 п=52

тег 0,38±0,01 0,4010,02 0,44+0,02

(мкмоль/л) п=П0 п-47 ■ 11=50

р1<0,01

т3/т4 15,77+0,49 15,5810,76 14,0310,64

п=107 п-47 п=48

р1<0,05

Прошлые жители

ТТГ I,48±0,2 1,7910,22 1,32±0,16

(|лЩ/пй) п=17 П.-17

р2<0,1

Т4 105,90+4,18 101,67+4,04 109,27+3,35

(1ШОЛЬ/Л) п=35 п-26 п=48

т3 1,5510,08 I,50±0,07 1,56+0,06

(НМОЛЬ/Л) п=39 п=34 п=54

ТСГ 0,4310,02* 0,42+0,П 0,4.6+0,02

(мкмоль/л) п=39 п=33 п=55

Р1,2<0»Т

Т3/Т4 15,6510,85 15,4411,02 14,7510,64

п=35 а=26 п-47

Достоверность розлтшй по сравнении с аналогичными показателями у коренных жителей:

* - р<0,05

** -<р 0,01

лши жителями Эвенкии Шла установлены при изучении бвзаль-ных уровней кортизола, паратирина, инсулина и с-даптида крови (таблица Б).

Таблица 5

Показатели гормонального статуса у коренных и пришлых жителей Эвенкия с разными уровнями АД

Груп- Кортизол, Паратирин, Инсулин, С-пептид,

па имоль/л нг/мл толь/л нмоль/л

I 571,03±25,91 46,4616,08 46,03±3,59 0,3110,03

п=107 п=43 п=И2 п=29

2 475.65i3I.ei Ы,97±15,56 47,02±5,28 0,63±0,29

п=42 п=И п=46 п=9

3 556,59±37,96 59,14*6,01 58,81±8,44 0,5710,13

п=50 п=23 п=46 п=19

4 605,37±46,88 28,2317,20 49,85±5,27 0,6510,07

п=37 п=16 п=37 п=Г

5 554,75±36,17 31,24*6,93 75,ЭЗ±П,41 ~0,43±0,И

п=32 п=18 п=33 п=7

6 569,94±33,69 41,0119,16 87,89±Ю,81 0,7310,09

п=50 п=21 п=50 п=26

р<0,1

р<0,05

р<0,01

1-2

1-4,3-6

4-5,2-5,3-6 4-6

1-2 1-3 1-4

Группы:

Коренные кители

1- Нормальное АД

2- ПАГ

3- АГ

Пришлые «ители

4- Нормальное АД

5- ПАГ

6- АГ

В группе короннык жителей с ПАГ зафиксировано снижение уровня кортизола, что может быть проявлением компенсаторной реакции, подобно выявленным изменениям тнреоидного статуса, поскольку Д'Эйствкд кортизола на сердечно-сосудистую систему

16

схоже с действием тиреоидных гормонов (Socggins в.A. et al., 1984, Riohards A.U. et al., 1988, Левина JI.И., 1989).. Имеются сведения, что преосорннй аффект кортизола в условиях холода усиливается (Pirpiris н.. at al., 1992). Б подтверждение этому у здоровых коренных жителей отмэчеш положительные связи уровней кортизола и АДс (г=0,27; р<0,01), АДд (г=0,2; р<0,0о), АДср (г=0,26; р<0,01), СИ (г-0,22; р<0,1). У приш-j^jx кителей концентрация кортизола была высокой в группах с ¿азным уровнем АД, что может объясняться его исключительной Значимостью йя адаптационных ьроцэссов в условиях Севера '{Паша! Л.Е., 1979, Шорин Ю.П., 1986).

V ' .0 ростом ДД у кителей Севера отмечено увеличение уровня паратирина крови, более выраженное у представителей коренного населения (рисунок 2), в основе чего могут лежать особенности обмена кальция, играющего важную роль в патогенезе АГ ;.Мо' Carrón D., ííorrie О., 1986, Шхвацэбая И.К. о, соавт., :Л88, Арабидзе Г.Г.,1990).

нг/мл

70 /Г

Здоровые ПАГ Л1

ЕЯ-1 Ш-2

рисунок 2 Содержание паратирина в крови у зишшй Эвенкии с различными уровнями АД

I - коренные жители 2 - грдилио кители

17

В последние годы* все большее внимание исследователей привлекает проблема инсулинарезистентности и гшеринсулине-МИИ при AT (Ferramini Е., 1991, Modan М. et al., I991, Rearen G.M., Alto P., 1991, Sowers J.R.,1991). Тот факт, что распространенность нарушений углеводного обмена у кителей Севера повторяет ситуацию с АГ - они редко встречаются у коренного населения и являются распространенной патологией для пришлых жителей (Young т.к., 1986,'Шуст Г.М., 1988, Степанова Е.Г., Бабин В.П., 1990) - делает изучение инсулярной активности у больных АГ на Севере весьма актульным.

Результаты настоящего исследования показывают, что АГ у коренных жителей Эвенкии сопровождалась • усилением секреции С-пептнда, однако увеличения инсулинемш при этом не происходило, что может свпетельствовать о хорошей утилизации инсулина тканями. Незначительный подъем уровня инсулина в группе с АГ (рисунок 3) происходил за счет случаев сочетания -

пмэль/л

100

80

80

40

20

О

Рисунок 3 Содержание инсулина в крови у кителей Эвенкии с различными уровнями АД I - коренные жители 2 - пришлые кители

18

Я" с избыточной массой тела (среднее значение инсуланемик в этой группе 81,19121,82 пмоль/л), тогда как концентрация' инсулина п крови у больных АГ коренных вктелай с нормальной' массой тела не отличалась от значений контрольной группы и составила Б0,6117,Б5 пмоль/л (р<0,1 по сравнению с'группой с АГ и ожирением). У пришлых жителей секреция с-пептида в группах с разными уровнями АД но различалась, АГ сопровождалась гиперинсулинемией независимо от массы тела, начиная с уровня 'ПАТ. Гиперинсулинемия у жителей Севера сопровождала гипертрофию Л&, более выраженной эта связь" была у представителей пришлого населения.-Уровень ПРИ у корраных жителей без ГЛЯ составил 42,6716,38 толь/л, с ЕДН-' 74,67*24,64 пмоль/л (р<0,1); у пришлых- соответсвонво 44,48113,18 и 114,83139,18 пмоль/л, (р<0,1).В основе указанных изменений, по всей вероятности, лежит различная чувствительность тканей к инсулину при АГ у коренных и пришлых жителей Эвенкии, что делает перспективным дальнейшее изучение инсулярной секреции и состояния ипсулинорезистэнтности в условиях Севера.

Таким образом, проведенное исследоваЬие выявило различия в гемодшашчёских и гормональных механизмах обеспечения АГ в популяциях коренных и' пришлых жителей Севера и позволяет сделать ряд заключений.

" ВЫВОДЫ 1

1. У коренных жителей Эвенкии имеет место преобладание эукинетического типа гемодинамики,который отмечен у 58,4% лиц с нормальным АД, у 59,4% лиц с ПАТ и у 41,2% больных АГ, Вместе с тем, в отличив от здоровых и лиц с ТСАГ, у больных АГ возрастает уделышй вес гипокинетического (35,3%) и гиперкинетического (23,5%) типов гемодинамики.

2. Среди пришлого населения Эвенкии у лиц с нормальным уровнем АД эукинетичеикий тш встречается реке, чем у коренных жителей и составляет 30,8%, при атом чаще выявляются гипокинетический (33,4%) и гиперкшк .кчэский (30,8%) тиш • гемодинамики. У лиц с ПАТ возрастает уделышй вес ггаю- и гигоркинетического типов гоыодвнаглшеи (54,5% и 36,8% соответственно). У больных АГ- отмечается рост сосудистого сопротивления, в отличив от вышеуказанных групп, с преобладанием эукинетического типа гемодинамики до 50%.

19

3. Гипертрофия ЯК выявлена у 29,4% коренных и 43,8% пришлых кителей Севера с АГ. У коренных кителей она носит компенсаторный характер, развиваясь по концентрическому типу параллельно росту АД и увеличивая сердечный выброс, в то время как гипертрофия ЛЖ у пришлых жителей с тенденцией к асимметричному увеличению МЖП сопровождается снижением сократительной способности гипертрофированного миокарда.

4. Гормональный статус здоровых коренных и пришлых жителей Эвенкии по сравнению с жителями Центральной Сибири характеризуется уменьшением продукции щитовидной железой Т^ и усилением образования Т3, а также повышением уровня корти-' зола на фоне снижения базального уровня инсулина.

Б. У коренных жителей Эвенкии, здоровых и лиц с ПАТ, гипокинетический тип гэмодинамшш сочетается с изменением соотношения тиреоидин г. гормонов в сторону увеличения концентрации Тд. Аналогичная картина отмечается при гиперкинети-ческоы типе гемодинамики у лиц с ПАГ. У больных АГ независимо от типов гемодинамики выявляются изменения тиреоидного статуса, направленные т ограничение тиреоидной активности:' уменьшение конверсии Т4 в Т3» усиление продукции ТСГ; а также подъем уровней паратирина к с-нептида. Гиперинсулинемия у больных. АГ коренных кителей отмечается только при сочетании с ожирением.

6. У приилых кителей Эвенкии, здоровых и лиц с ПАГ, гипо- . и гиперкинетический типы гемодинамики сочетаются с изменением соотношения тиреоидных гормонов в сторону увеличения уровня Тд. У больных АГ пришлых жителей, как и у представителей коренного населения, отмечаются уменьшение конверсии Т4 в Т3 и увеличение уровня ТСГ, кроме того, снижается концентрация ИТ. В отличие от коренных жителей, АГ у пришлых кителей сопровождается гиперинсулинемией независимо от массы тела и характеризутся менее выраженным подъемом уровня паратирина.

практические ишошщщм

I. Результаты, полученные при говуляционном исследовании показателей гормонального статуса могут быть использованы в качества региональных нормативов содержания гормонов в крови у коренных и пришлых кителей Эвенкии.

20

2. Для планирования эффективной первичной профилактики АГ у представителей коренного и пришлого населения Севера необходимо учитывать функциональное состояние 1ЩК, а также систем, регулирующих углеводный и кальциевый обман.

3. Данные о распространенности АГ и распределении частоты типов центральной гемодинамики важны для организации профилактических мероприятий АГ в Эвенкии.

4. Выявление гипертрофии JDS у кителей Севера должно осуществляться эхокардаографическим методом, позволяющим точно диагностировать степень гипертрофии и ее характер, что важно для пришлого населения, которое отличает тенденция к развитию асимметричной гипертрофии !£Ш.

5. При проведении профилактических мероприятий АГ целесообразно в динамике использовать ультразвуковую диагностику (эхокардиографюо) в комплексе с гормсналыдйш исследованиями.

CTCiCOIC ОПУБЛИКОВАННЫХ PAFTÜ по те.з ДШЖЕШЩИ

I. Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Шаламова E.H. Гормональный статус кителей Сибири и Якутии // Научно-технический прогресс и здоровье населения: Тез. докл. науч.- практч конф., Красноярск, 26-2? июня I9S0 г.-- Красноярск, 1990.-С.39.

' 2. Догадан С.А., Ноздрачев К,Г., Ыальчевская М.Д., Ган-кин И.И., Мальчевский Ю.Е. Некоторые особенности гормонально- метаболического статуса жителей Эвенкии, страдающих артериальной пшертензией // Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири: Таз', докл. конф.- Красноярск, 1991.- С.28-29.

3. Догадин С.А., Ноздрачев К.Г., Манчук В.Т. Тиреоидный статус коренных кителей в эндемичных по зобу регионах Крайнего Севера // Тез. докл. II Всероссийского съезда эндокринологов.- Челябинск, 1991С.245.

4. Ноздрачев К.Г., Догадин С.А. Тиреоидный статус у ¡тродставителой коренного и пришлого населения Эвенкии, страдавших артериальной гипертвнзией // Тез. докл. vril зональной науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков,- Архангельск, 1992.- С.97-98.

СОКРАЩЕНИЯ

¿Г- артериальная гипертензия

АД- артериальное давление

АДд- диастолическое артериальное давление

АДс- систолическое артериальное давление ,

АДср- среднее гемодинамическое артериальное давление

ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка

ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка

ИБС- шеыичэская болезнь сердца

ИШШК- индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ- индекс массы тела

КДО- конечно- диастолический объем

КСО- коночно- систолический объем

Ж- левый келудо,тек •

МЖП- мвжжелудочковая перегородка

МШШ- масса миокарда левого желудочка

МОК- минутный объем крови

ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов

ПАТ- пограничная артериальная гипертензия

СИ- сердечный индекс

ТСГ» тироксинсвязыванций глобулин

ТТГ- тиреотропный гормон

Тд- трийодтиронин

Т4- тироксин

УИ- ударный индекс

УО- ударный объем

УПСС- удельное периферическое сопротивление сосудов ' Ю- фракция выброса ЩЖ- щитовидная железа

¿8- фракция укорочения передне- заднего размера ; Тог- скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

иш*7 , л ¿о^с. /ее