Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Трубная беременность и ее последствия

На правах рукописи

0031G672 1

Лапина Наталья Валерьевна

ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЯ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДПР 2008

МОСКВА 2008

003166721

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов"

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО "Российский

университет дружбы народов" В.Е.Радзинский

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», заведующая отделением оперативной гинекологии Центра

планирования семьи и репродукции Л.М. Каппушева

-доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им И М Сеченова, главный специалист

мед центра РАН К.Г.Серебренникова

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2008г в часов на заседании

диссертационного совета Д 212 203.01 в ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Проблема здоровья женщин и детей вошла в

число четырех приоритетов ВОЗ, сформулированных еще в 1948г, в период

ее образования, став единственным, связанным не борьбой с конкретной

болезнью, а с выделением демографического контингента риска (Григорьева

Н С с соавт, 2002) Охрана здоровья женского населения как ключевой

фактор, обеспечивающий состояние будущего поколения, является

наиважнейшей задачей любого государства (Кулаков В И , 2003)

В сложившейся ситуации среди причин, приводящих к нарушению

репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают

гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют

хирургического лечения Частота острых гинекологических заболеваний

составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического

стационара В структуре острых гинекологических заболеваний

лидирующие позиции занимает внематочная беременность, составляющая

47% (Кулаков В.И., Адамян JIВ , 2003) В структуре причин материнской

смертности в РФ в 2003г внематочная беременность составила 5,1%

(Фролова О Г, Токова 3 3, 2005). За последнее десятилетие удельный вес

внематочных беременностей вырос на 30%, из них только 17% женщин,

перенесших внематочную беременность, не планируют беременность в

будущем (Григорьева Е Е , 2007)

На долю трубно-перитонального бесплодия приходится до 65% всех

существующих причин инфертильности Надежды, возлагаемые на

лапароскопические методики восстановления проходимости маточных труб,

не оправдались в должной степени (Радзинский ВЕ, Духин АО, 2004),

поскольку в большинстве случаев имеет место неадекватная оценка

функционального состояния репродуктивной системы и, как следствие,

эмпирический характер последующего лечения (Корнеева И Е , 2003)

Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после трубной

беременности приобрела в настоящее время большую социальную и

медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием четких

представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических

операций, в частности, по поводу трубной беременности, что обусловило

актуальность настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения трубной беременности

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Установить приоритетность современных этиологических факторов в наступлении первичной и повторной трубной беременности

2 Выявить особенности репродуктивного здоровья женщин до и после хирургического лечения трубной беременности

3 Определить основные факторы инфертильности и повторной трубной беременности после хирургического лечения и в зависимости от его методов

4 Разработать алгоритм диагностики и лечения женщин после первичной трубной беременности

5 Оценить эффективность предложенного алгоритма диагностики и лечения женщин после первичной трубной беременности

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Представлены патогенетические основы нарушений гинекологического здоровья и клиническая характеристика пациенток при сравнительных характеристиках лапаротомного и лапароскопического доступов, а также различных видов органосохраняющих операций у пациенток с трубной и повторной трубной беременностью

Впервые проведено исследование сывороточной иммунореактивности, огражающей количество и аффинность естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу трубной и повторной трубной беременностью

На основании полученных результатов дано научное обоснование эффективности восстановления репродуктивного здоровья и фертильности после перенесенного оперативного вмешательства по поводу трубной беременности

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья и детородной функции женщин в отдаленные сроки (до 7 лет) после трубной и повторной трубной беременности

На основании клинических, иммунологических, гормональных и бактериологических методов исследования предложены перспективные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление

репродуктивной функции женщин, перенесших хирургическое лечение по поводу трубной и повторной трубной беременностью

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Повторная трубная беременность является следствием

прогрессирующего ухудшения имевшихся ранее нарушений репродуктивной системы

2 Спаечный процесс малого таза, выраженные гинекологические нарушения (НЛФ (45,2%) и ановуляция (40,5%), вплоть до вторичного СПКЯ (16,7%), гипореактивность иммунной системы - основные причины, препятствующие реализации репродуктивной функции женщин после повторной трубной беременности

3 Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах при трубной беременности способствуют восстановлению фертильности в 37,5%, а при повторной трубной беременности наступление маточной беременности не превышает 5,8%

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы, в том числе

- 2 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН

Основные положения работы доложены на научных конференциях РУДН (Москва, 2006, 2007)

Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г.Москвы, гинекологических отделений ГКБ №12 и ГКБ №64 г Москвы

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы

Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 8 рисунков Указатель литературы включает 109 работ, из них - 66 на русском и 43 - на иностранных языках

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материал и методы исследования. Для выполнения задач исследования было обследовано 287 женщин, в том числе 50 гинекологически здоровых женщин, не использующих оральные контрацептивы (контрольная группа), 150 пациенток с внематочной беременностью (II группа), 87 - с повторной внематочной беременностью (III группа) В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделено 2 этапа, согласно которым в них были включены следующие когорты пациенток

1 этап - ретроспективное изучение состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин с трубной и повторной трубной беременностью с помощью разработанного опросника и анализ его данных

2 этап - проспективное исследование и оценка эффективности проведенного хирургического лечения с учетом доступа и объема оперативного вмешательства

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин, иммунологическое исследование методом ЭЛИ-П-Тест-1, гормональное, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, контрольная лапароскопия, тесты функциональной диагностики

Иммунологический метод исследования. Определение сывороточной иммунореактивности организма, основанное на исследовании количества и аффинности некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, проводилось с помощью метода «ЭЛИ-П-Тест-1» (ELISA-detected Probably of pathology), основанного на стандартном иммуноферментном анализе В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест» В работе использовались следующие оценочные критерии (Хахва Н Т, 2003)

- нормореахтивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона,

- гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона,

- гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции

Функция яичников оценивалась методом измерения базальной температуры по общепринятой методике в течение трех менструальных циклов Для выяснения особенностей гормонального статуса проведено определение содержания гормонов в сыворотке крови иммунофлюоресцентным методом, пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (JIT), фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, а также эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат

В ходе second-look лапароскопии, проведенной через 4-6 месяцев после выполненного оперативного вмешательства, с целью оценки проходимости труб, всем пациенткам производили хромогидротубацию раствором метиленового синего В работе использовали инструменты производства компаний "Эндомедиум" и "Auto Suture" (США)

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUM-IV В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 6.0 компании StatSoft Inc, США (2004)

Результаты исследований и их обсуждение. Проведенная клинико-статистическая оценка состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показала, что в целом группы сопоставимы по основным анализируемым параметрам

Клинико-статистический анализ анамнеза обследованных нами пациенток показал, что факторами риска развития

трубной беременности являются: возраст 21-30 лет, раннее начало половой жизни (до 18 лет половую жизнь начинают 69,3% женщин), артифициальные аборты в анамнезе (118,7%, то есть 1,2 артифициальных абортов на одну женщину), отягощенный гинекологический анамнез -хронические воспалительные заболевания матки и придатков (45,3%), доброкачественные заболевания шейки матки (31,3%), дисгормональные заболевания молочных желез (20,7%), табакокурение (36%), нарушения менструальной функции по типу дисменореи (30,7%), гиперполименореи (34,7%), наличие двух и более половых партнеров (27,9%), отягощенный соматический анамнез - заболевания органов пищеварения (21,3%), мочевыделительной системы (24%), оперативные вмешательства в анамнезе - аппендэктомия (20,9%), отсутствие рациональной контрацепции, невысокая

частота использования презервативов (18,8%) на фоне применения ВМК (8,8%),

повторной трубной беременности являются: возраст 31-40 лет, раннее начало половой жизни (до 18 лет половую жизнь начинают 60,6%), артифициальные аборты в анамнезе (120,7%, то есть 1,2 артифициальных аборта на одну женщину), внематочная беременность в анамнезе (100%), оперативные вмешательства в анамнезе - операции на маточных трубах, в том числе реконструктивно-пластические (100%), лапароскопическое разделение спаек (40,7%), аппендэктомия (20,5%), нарушения менструальной функции по типу дисменореи (58,6%), гиперполименореи (36,7%), отягощенный гинекологический анамнез - хронические воспалительные заболевания матки и придатков (52,9%), дисгормональные заболевания молочных желез (32,4%), вторичное бесплодие (45,3%), табакокурение (35,6%), отягощенный соматический анамнез - болезни мочевыделителыюй системы (39,1%) и органов пищеварения (25,3%), беспорядочная половая жизнь (27,4%)

Из 237 пациенток с трубной и повторной трубной беременностью у 99 (41,8%) выполнена лапаротомия, у остальных 138 (58,2%) - лапароскопия У женщин с повторной трубной беременностью достоверно часто - в трех четвертях всех наблюдений выполнялась лапаротомия, что в 3,3 раза чаще по сравнению с пациентками с первой трубной беременностью Удаление маточной трубы имело место у 73 (30,8%) женщин с первичной и повторной трубной беременностью При повторной внематочной беременности тубэктомия выполнялась достоверно чаще - у 35 женщин (40,2%), при сравнении с женщинами с первичной трубной беременностью (38 (25,3%) ( в 1,6 раза чаще) В достоверном большинстве тубэктомия при повторной трубной беременности выполнялась во время лапаротомии (в 4 раза чаще), в то время как при первичной трубной беременности статистически значимых различий в частоте тубэктомий в зависимости от доступа выявлено не было

Примечательно, что ранее у 12 (13,8%) женщин с повторной трубной беременностью была выполнена тубэктомия и у 8 (66,7%) пациенток с тубэктомией в анамнезе была выполнена тубэктомия второй единственной трубы Таким образом, 8 (9,2%) женщин из 87 после повторной трубной беременности лишены обоих маточных труб На наличие ребенка указывало только 2 (25%) женщины с двухсторонней тубэктомией

Органосохраняющие операции на маточных трубах выполнены у 112 пациенток (74,7%) с первичной трубной беременностью Во время лапаротомии органосохраняющие операции на трубах проведены у 17 (15,2%) женщин, из них оперативное лечение методом линейной сальпингостомии (ЛСС) выполнено у 12 женщин (8%), у 2 (1,3%) выполнена операция выдавливания плодного яйца (ВПЯ) и резекция сегмента маточной трубы имела место у 3 женщин случаях (2%) Лапароскопическим путем органосохраняющие операции на трубах проведены в 95 случаях (84,8%), из них у 37 (38,9%) пациенток выполнена ЛСС, у 3 (3,1%) выполнено ВПЯ, в 10 наблюдениях (10,5%) - вакуум - аспирация и резекция сегмента маточной трубы имела место у 25 женщин (16,7%)

При повторной трубной беременности достоверно чаще выполнялись лапаротомные операции ЛСС выполнена более чем у каждой третьей с повторной трубной беременностью, а резекция сегмента маточной трубы — более чем у каждой седьмой (13,8%)

Через 4-5 мес всем пациенткам после первичной трубной беременности произведена контрольная лапароскопия Изучение исхода органосохраняющих лапароскопических операций показало, что после ЛСС оперированная труба была проходима у 63,2% женщин, после ВПЯ - у 92%, а после вакуум-аспирации у 80% прооперированных пациенток После резекции сегмента маточной трубы проходимость оперированной трубы была достоверно ниже (р<0,05) и диагностирована лишь в каждом девятом случае Трубно-перитонеальные свищи не встречались после операций ВПЯ и вакуум-аспирации, в то время как после резекции сегмента трубы они были диагностированы у 7,1% женщин, а после ЛСС их частота возрастала в 3,7 раза, встречаясь более чем у каждой четвертой прооперированной Послеоперационные перитубарные спайки выявлялись в среднем в 16,1%, причем достоверно чаще (р<0,05) они диагностированы после перенесенной ЛСС - у каждой пятой и резекции маточной трубы - у каждой седьмой

Бесплодие II после перенесенных органосохраняющих лапароскопических операций диагностировано в среднем в 40,2% наблюдений Достоверно чаще (р<0,05) вторичное бесплодие было диагностировано среди пациенток после резекции сегмента трубы — практически в трех четвертях всех случаев (67,8%), после ЛСС частота бесплодия была достоверно реже, но тем не менее оно диагностировано более чем у каждой третьей (38,7%) После

операций ВПЯ и вакуум-аспирации вторичное бесплодие имело место у каждой пятой женщины Частота наступления маточной беременности среди данной категории составила в среднем 40,2% После резекции сегмента трубы частота наступления маточной беременности была самой низкой и составила 7,1%, что достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с остальными видами органосохраняющих лапароскопических операций Частота наступления маточной беременности после вакуум-аспирации и ВПЯ составила в среднем 68,75%, в то время как после ЛСС ее частота была в 1,6 раза ниже

Повторная трубная беременность была диагностирована у 8,9% женщин, причем достоверно чаще (р<0,05) она наблюдалась после ЛСС и ВПЯ - в каждом девятом-десятом наблюдении, в то время как после вакуум-аспирации ее частота была в 2,7 раза ниже, составив 3,4 %

Таким образом, приведенные данные демонстрируют тот факт, что выбор вида органосохраняющей лапароскопической операции определяет состояние репродуктивной функции после перенесенной трубной беременности Наиболее неблагоприятным видом оперативного вмешательства в отношении сохранения репродуктивной функции является резекция сегмента маточной трубы, поскольку достоверно увеличивалась частота непроходимости маточной трубы - в 5,9 раза и, как следствие, вторичного бесплодия - в 1,75 раза по сравнению с ЛСС Полученные данные свидетельствуют о преимуществах операции ВПЯ и вакуум-аспирации в сравнении с операцией ЛСС при лапароскопическом лечении женщин с трубной беременностью

Изучение исхода органосохраняющих лапаротомных операций показало, что оперированная труба была проходима у 7 (41,1%) женщин из 17 прооперированных путем лапаротомии. У всех трех женщин после резекции сегмента маточной трубы прооперированная труба была непроходима, а после ЛСС труба была непроходимой у 4 (33,3%), после открытого ВПЯ (п=2) труба была проходимой в обоих случаях. Формирование трубно-перитонеального свища прослеживалось только после ЛСС и имело место у каждой четвертой прооперированной (25%) В послеоперационном периоде отмечалась высокая частота спайкообразования - у 14 женщин (82,4%) Повторная трубная беременность диагностирована практически у каждой третьей прооперированной лапаротомным путем (29,4%) Маточная

беременность диагностирована лишь у четырех прооперированных во время лапаротомии (23,5%). Вторичное бесплодие диагностировано у 7 (41,2%) женщин, прооперированных лапаротомным доступом, причем достоверно чаще (р<0,05) оно встречалось после резекции сегмента трубы (100%)

Сравнительный анализ исхода органосохраняющих операций выполненных путем лапаротомии и лапароскопии после трубной беременности показал (табл 1), что проходимость оперированной трубы

Табл 1

Сравнительная оценка исхода органосохраняющих операций после первичной

трубной беременности, %

Лапаротомия Лапароскопия

Проходимость оперированной трубы 41,1 57,1

Трубно-перитонеальный свищ 17,6 13,4

Спайки 82,4 16,1*

Маточная беременность 23,5 40,2*

Повторная внематочная беременность 29,4 8,9*

Вторичное бесплодие 41,2 40,2

Примечание *р<0,05 - достоверность различий установтена

после лапароскопии наблюдалась в 1,4 раза чаще, нежели после лапаротомии, однако статистически значимых различий выявлено не было После лапаротомии в 1,3 раза чаще формировались трубно-перитонеальные свищи, однако достоверной разницы выявлено не было

Нами не было выявлено статистически значимых различий в отношении частоты вторичного бесплодия, оно диагностировано одинаково часто как после лапаротомии, так и после лапароскопии Однако частота формирования перитубарных спаек после лапаротомии была в 5,1 раза выше по сравнению с лапароскопией (р<0,05) Также достоверно возрастала (р<0,05) частота наступления повторной трубной беременности - в 3,3 раза Учитывая представленные данные, вполне ожидаемым было достоверное снижение (р<0,05) - в 1,7 раза - частоты наступления маточной беременности после лапаротомии по сравнению с лапароскопией

Изучение исхода органосохраняющих лапароскопических операций у женщин с повторной трубной беременностью (п=15) показало, что оперированная труба была проходима у каждой четвертой (26,7%) После резекции сегмента маточной трубы оперированная труба была проходимой лишь у одной пациентки Достоверно возрастала частота послеоперационных

спаек (86,7%) На таком неблагоприятном фоне лишь у одной (6,7%) прооперированной после повторной трубной беременности наступила маточная беременность Нам не представляется возможным дать достоверную характеристику исходов ВПЯ и резекции маточной трубы, учитывая малое число наблюдений (п=1 и 4 соответственно). Однако после резекции сегмента маточной трубы маточная беременность не наступала ни у одной из пациентки и у всех у них диагностировано вторичное бесплодие

Изучение исхода органосохраняющих лапаротомных операций у женщин с повторной трубной беременностью показало, что после ЛСС оперированная труба была проходима у каждой пятой Трубно-перитонеальный свищ формировался у каждой четвертой, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с первичной трубной беременностью (в 1,7 раза) Послеоперационные спайки диагностированы практически у всех женщин Обращает на себя внимание достоверное снижение (в 4,35 раза) наступивших маточных беременностей (5,4% против 23,5% после лапаротомной операции по поводу первичной трубной беременности) У подавляющего большинства (92,6%) прооперированных с помощью лапаротомной ЛСС с повторной трубной беременностью диагностировано вторичное бесплодие

Сравнительная оценка исхода органосохраняющих операций после повторной трубной беременности (табл 2),

Табл 2

Сравнительная оценка исхода органосохраняющих операций после повторной _трубной беременности, % _

Лапаротомия Лапароскопия

Проходимость оперированной трубы 24,3 26,7

Трубно-перитонеальный свищ 24,3 13,3*

Спайки 97,3 86,7

Маточная беременность 5,4 6,7

Вторичное бесплодие 91,9 93,3

Примечание +р<0,05 - достоверность различий установлена

показала, что лапароскопический доступ приводил лишь к достоверному снижению (р<0,05) частоты трубно-перитонеальных свищей (в 1,8 раза) По остальным анализируемым параметрам не было выявлено достоверных различий в зависимости от доступа оперативного вмешательства при повторной трубной беременности Маточная беременность наступает в единичных случаях, причем одинаково часто после лапароскопических и лапаротомных операций (6,7% и 5,4%) После повторной трубной

беременности частота наступивших маточных беременностей остается крайне низкой В подавляющем большинстве (91,9% - после лапаротомии и в 93,3% - после лапароскопии) формируется вторичное бесплодие

В целом представленные данные свидетельствуют о том, что выполняемые органосохраняющие операции при повторной трубной беременности вне зависимости от доступа и метода оперативного вмешательства не приводили к ожидаемому восстановлению репродуктивной функции.

Учитывая накопленные в гинекологии, репродуктологии сведения о роли иммунной системы в реализации фертильности (Апресян С В , 2002, Духин А О , 2005), мы решили выявить роль эмбриотропных аутоантител у женщин после первичной и повторной трубной беременности Иммунологическое исследование проведено 35 женщинам контрольной группы, 68 (45,3%) пациенткам, прооперированным по поводу трубной беременности, и 40 (45,9%) женщинам, прооперированным по поводу повторной трубной беременности В группе контроля подавляющее большинство обследованных имело нормореактивность - у 31 (88,6%), у 3 женщин (8,6%) - гиперреактивность, лишь у одной (2,9%) - гипореактивность

Среди прооперированных по поводу трубной беременности нормореактивность диагностирована у 6 (8,8%) женщин, гиперреактивность у 20 (29,4%), гипореактивность у 42 (61,8%) Среди прооперированных по поводу повторной трубной беременности нормореактивность не встречалась ни у одной женщины, гиперреактивность диагностирована у 3 (7,5%), а гипореактивность - у 37 (92,5%)

Бактериоскопическое исследование проведено всем пациенткам. В группе контроля у подавляющего большинства (84%) диагностирована I-II степень чистоты влагалища Среди обследованных основных групп наблюдалось статистически значимое увеличение числа женщин с III-IV степенью чистоты влагалищных мазков- практически у каждой второй с первичной трубной беременностью и более чем у каждой третьей - с повторной трубной беременностью У пациенток с I1I-IV степенью чистоты влагалищных мазков (п=111) проведено бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала Выявлено, что в группе контроля у 3 женщин выявлены вагиноз-ассоциированные инфекты (уреаплазма и микоплазма), а у двух - С albicans. У пациенток с первичной трубной беременностью у каждой десятой выявлялись гонококки, трихомонады и хламидии, что

достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с контролем Микоплазмы и уреаплазмы (вагиноз-ассоциированные инфекты) диагностированы у каждой шестой-седьмой, что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с пациентками с повторной трубной беременностью

На основании детального опроса женщин основных групп на предмет ранее перенесенных инфекций, по поводу которых они уже получали медикаментозную терапию, нами установлено, что все пациентки имели в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) 123 (51,9%) женщины из 237 указывали на хламидиоз в анамнезе, 43 (18,1%) женщины указывали на гонорею в анамнезе, остальные затруднялись ответить, так как не помнили этиологию инфекции нижних половых путей

Таким образом, у пациенток основных групп на момент поступления в отделение гинекологии не было выявлено увеличения частоты ИППП при сравнении с аналогичными данными в женской популяции Однако у всех женщин с трубной и повторной трубной беременностью в анамнезе встречались указания на ИППП, в структуре которых лидирующее положение занимали хламидии - более чем у каждой второй

104 (43,8%) пациентки, перенесшие оперативное вмешательство, подверглись изучению состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы путем определения секреции гонадотропных и стероидных гормонов Исследование было выполнено у 65 (43,3%) женщин после трубной беременности и 39 (44,8%) женщинам после повторной трубной беременности Определение исходного уровня ЛГ и ФСГ у обследованных пациенток показало, что достоверные различия в концентрации ЛГ и ФСГ наблюдались у пациенток после повторной трубной беременности, у них средний показатель ЛГ был достоверно выше и составил 12,9+3,2 МЕд/мл, а ФСГ - 7,1+1,3 МЕд/мл Детальная оценка данного факта показала, что среди женщин после повторной трубной беременности достоверно чаще (р<0,05) встречались пациентки у которых соотношение ЛГ ФСГ превышало 2,5 1.

Из 39 женщин после повторной трубной беременности у 7 (17,9%) диагностировано увеличение уровня ЛГ и ФСГ, и, что более важно, соотношение ЛГ ФСГ, превышающее 2,5 1 То есть, практически у каждой пятой женщины после повторной трубной беременности диагностирован синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Вероятно, СПКЯ развился

вторично - как следствие длительного хронического воспалительного процесса придатков

Среди прооперированных по поводу первичной трубной беременности у 36 (19,8%) выявлено увеличение уровня тестостерона По всей видимости, длительный вялотекущий воспалительный процесс в придатках матки приводит к увеличению уровня тестостерона, с последующим вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы, что в последующем реализуется во вторичный СПКЯ Возможно, что одним из патогенетических механизмов вторичного бесплодия у женщин после повторной трубной беременности является хроническое воспаление придатков - трубная беременность - спаечная болезнь - персистирующий воспалительный процесс (чаще аутоиммунный) - повторная трубная беременность - СПКЯ

Обследование по тестам функциональной диагностики показало, что у пациенток после первичной трубной беременности графики базальной температуры были представлены следующим образом- двухфазные циклы имели место у 23 (44,2%), ановуляция выявлена у 12 (23,1%), а недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) встречалась в среднем в каждом третьем наблюдении - у 17 (32,7%) У женщин после повторной трубной беременности ситуация складывалась иначе Достоверно возрастало число женщин с ановуляцией - у 13 (41,9%), на фоне достоверного снижения женщин с полноценным двухфазным циклом - у каждой восьмой (4 (12,9%), в остальных наблюдениях диагностирована НЛФ - практически у каждой второй (45,2%)

В целом, анализ графиков базальной температуры показал, что одним из основных гинекологических нарушений, выявленных у женщин после первичной трубной беременности, является снижение функциональной активности желтого тела - НЛФ (32,7%) и ановуляция (23,1%) , а у женщин после повторной трубной беременности выявленный характер нарушений усугубляется (НЛФ - 45,2% и ановуляция - 41,9%)

Учитывая вышеизложенные данные, полученные в ходе собственных исследований, нами предложен комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на восстановление фертильности, включающий

- углубленное микробиологическое и иммунологическое исследование,

- комплексную противовоспалительную терапию,

- восстановление двухфазного менструального цикла

Всем пациенткам, вне зависимости от иммунореактивности, на протяжении 6-9 месяцев после перенесенной операции было рекомендовано использование низкодозированных КОК по контрацептивной схеме

В случаях выявления гипореактивного состояния организма проводилось лечение хронического воспалительного процесса по традиционным схемам, предусматривающими, в первую очередь, повышение иммунореактивности (пирогенал, гоновакцина), иммуномодуляторы и индукторы интерферона, а при гиперреактивном состоянии применялись только иммуномодуляторы и плазмаферез

После проведенного лечения, включая 6-9 месяцев приема низкодозированных ОК, проводилось повторное определение иммунореактивности методом ЭЛИ-П-Тест-1 Установлено, что в результате проведенного комплекса реабилитационных мероприятий у женщин после трубной беременности добиться нормореактивности удалось у 16 (23,5%) пациенток, причем у 8 - с гиперреактивностью иммунной системы, а у 2 - с гипореактивностью У 3 (4,4%) женщин с гипореактивностью после реабилитационных мероприятий диагностирована гиперреактивность Иная ситуация прослеживалась среди женщин после повторной трубной беременности Несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, нормореактивность не была диагностирована ни у одной пациентки У четырех женщин с ранее диагностированной гипореактивностью выявлена гиперреактивность В целом, комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на восстановление фертильности, у женщин после трубной беременности привел к статистически значимому увеличению (в 2,7 раза) доли женщин с нормореактивным состоянием иммунной системы, за счет достоверного снижения (в 1,3 раза) женщин с гипореактивным состоянием иммунной системы В отношении женщин после повторной трубной беременности комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на восстановление фертильности, не привел к ожидаемому восстановлению реактивности иммунной системы Вероятно, патогенетические механизмы повторной трубной беременности в сочетании с повторным оперативным вмешательством вызвали стойкое нарушение реактивности иммунной системы (гипореактивность)

Несмотря на очевидный интерес и важность находок и обобщений, сделанных в ходе диагностических исследований, основным позитивным результатом работы мы считали возможность восстановления репродуктивных функций и наступление беременности у обследованных и пролеченных пациенток

После перенесенной первичной трубной беременности у 26 (38,2%) из 68 женщин, заинтересованных в реализации репродуктивной функции, наступила беременность. Из них маточная беременность диагностирована у 19 пациенток (27,9%), а у 7 женщин (10,3%) - повторная трубная беременность

Оценка частоты наступления маточной и повторной трубной беременности в зависимости от иммунореактивности показала, что маточная беременность в трех четвертях всех наблюдений наступала у нормореактивных, что достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с гиперреактивными - в 2,85 раза Среди женщин с гипореактивным состоянием иммунной системы прослеживалось лишь два случая наступления маточной беременности В отношении повторной трубной беременности прослеживается обратная зависимость в большинстве трубная беременность диагностирована среди гиперреактивных (в 1,3 раза чаще по сравнению с нормореактивными и в 2,6 раза чаще при сравнении с гипореактивными) Принципиально важным мы считаем то, что маточная беременность во всех случаях наступала именно у нормореактивных пациенток (14 (73,6%) и гиперреактивных (5 (26,3%)

Среди женщин после повторной трубной беременности нами проанализирована частота наступивших маточных беременностей после проведенного комплекса реабилитационных мероприятий в зависимости от объема оперативного вмешательства Из 87 женщин с повторной трубной беременностью нами исключено 12 женщин после двусторонней тубэктомии Женщинам после двусторонней тубэктомии, заинтересованным в деторождении, было рекомендовано обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) Из 75 оставшихся женщин с повторной трубной беременностью односторонняя тубэктомия была выполнена у 22 (29,3%), для сравнения у женщин с первой трубной беременностью тубэктомия выполнялась у 38 (25,3%), то есть статистически значимых различий по частоте выполнения тубэктомий выявлено не было

Оценка частоты наступления беременности после повторной трубной беременности на протяжении 5 лет после операции в зависимости от объема оперативного вмешательства показала, что частота наступления маточной беременности после тубэктомии была достоверно (в 3,2 раза) выше при сравнении с пациентками после органосохраняющих операций Однако, несмотря на полученные данные, у подавляющего большинства женщин с повторной трубной беременностью, как после тубэктомии, так и после органосохраняющих операций диагностировано вторичное бесплодие Из 7 случаев наступивших маточных беременностей у 5 женщин беременность наступила при гиперреактивном состоянии иммунной системы, а у остальных 2-е гипореактивным.

Установлено, что после первой трубной беременности и проведенного комплекса реабилитационных мероприятий на протяжении 6-9 месяцев беременность в первые 6 месяцев наступила у 9 (47,4%), в интервале 6 мес -1 год - у 5 женщин (26,3%), в интервале до 2 лет - у 4 (21,1%), а у одной пациентки беременность наступила спустя 3 года п осле проведенного оперативного вмешательства.

После повторной трубной беременности у 4 (57,1%) маточная беременность наступила в первый год после повторного оперативного лечения, у остальных трех женщин - в первые два года после проведенного оперативного вмешательства и комплекса реабилитационных мероприятий Вероятность наступления маточной беременности максимальна в первые два года после оперативного вмешательства и комплекса реабилитационных мероприятий максимальное число наступивших маточных беременностей приходится на первый год после оперативного лечения — три четверти всех наступивших (73,7%) беременностей после первой трубной беременности, в то время как в интервале до 2 лет - это каждая пятая наступившая беременность, а спустя два года шансы забеременеть резко снижаются и составляют 5,3% Среди прооперированных по поводу повторной трубной беременности все 7 случаев наступивших маточных беременностей наблюдались в сроки до 2 лет после оперативного вмешательства, в сроки свыше 2 лет не было ни одного случая наступления маточной беременности Мы разделяем точку зрения К В Краснопольской (2003), считающей, что срок ожидания наступления беременности у оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия не должен превышать двух лет По ее

мнению, удлинение периода отслеживания результатов хирургического лечения увеличивает риск присоединения осложнений (гидросальпинксов), оказывающих негативное влияние на эффективность последующего применения ВРТ

Наибольший шанс наступления маточной беременности имеют женщины с нормальным содержанием эмбриотропных аутоантител У пациенток с гиперреактивным состоянием иммунной системы после первой трубной беременности вероятность наступления маточной беременности составляет 26,3%, а после повторной трубной беременности шансы забеременеть достоверно снижаются в 1,7 раза и составляют 15,8% Наиболее прогностически неблагоприятными в плане наступления беременности являются пациентки с гипореактивностью иммунной системы, оцениваемой по уровню продукции эмбриотропных аутоантител Учитывая представленные данные, необходимо отметить, что состояние иммунной системы является одним из основных прогностических факторов возможности реализации детородной функции у данной категории больных

Женщины после повторной трубной беременности, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, имеют низкую вероятность реализации репродуктивной функции, что обусловлено

- усугубляющимся при повторном оперативном вмешательстве спаечным процессом,

- объемом оперативного вмешательства - стремление сохранить маточную трубу не приводит к ожидаемому увеличению фертильности, а, напротив, в 3,2 раза снижает вероятность наступления беременности,

- абсолютной стойкой гипореактивностью,

-вторичными изменениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, вплоть до формирования СПКЯ (17,6%)

Очевидно, что проведение органосохраняющих операций у пациенток с повторной трубной беременностью и I ипореактивным состоянием иммунной системы является зачастую нецелесообразным Этой категории больных, заинтересованных в деторождении, сразу после проведенного комплекса реабилитационных мероприятий необходимо рекомендовать использование вспомогательных репродуктивных технологий

ВЫВОДЫ.

1. Современными этиологическими факторами наступления трубной беременности являются раннее начало половой жизни (до 18 лет половую жизнь начинают 69,3% женщин), артифициальные аборты в анамнезе (118,7%, то есть 1,2 артифициальных абортов на одну женщину), хламидиоз в анамнезе (51,9%), хронические воспалительные заболевания матки и придатков (45,3%), доброкачественные заболевания шейки матки (31,3%), табакокурение (36%), нарушения менструальной функции по типу дисменореи (30,7%), гиперполименореи (34,7%); наличие двух и более половых партнеров (27,9%)

2 Этиологически значимыми факторами наступления повторной трубной беременности являются оперативные вмешательства в анамнезе - операции на маточных трубах, в том числе реконструктивно-пластические (100%), лапароскопическое разделение спаек (40,7%), аппендэктомия (20,5%), нарушения менструальной функции по типу дисменореи (58,6%), гиперполименореи (36,7%), хронические воспалительные заболевания матки и придатков (52,9%), дисгормональные заболевания молочных желез (32,4%), вторичное бесплодие (45,3%), табакокурение (35,6%); отягощенный соматический анамнез - болезни мочевыделительной системы (39,1%) и органов пищеварения (25,3%), беспорядочная половая жизнь (27,4%)

3 Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности характеризуется прогрессирующим усугублением имевшихся ранее нарушений Одними из ведущих гинекологических нарушений являются снижение функциональной активности желтого тела -НЛФ (32,7%) и ановуляция (23,1%).

4 Основными факторами вторичного бесплодия у женщин после повторной внематочной беременности являются спаечная болезнь (100%), НЛФ (45,2%) и ановуляция (41,9%), вторичный синдром поликистозных яичников (17,9%), отклонения в продукции эмбриотропных аутоантител (абсолютная гипореактивность)

5 Лапароскопический доступ при оперативном лечении трубной беременности имеет ряд статистически значимых преимуществ по сравнению с лапаротомным наиболее важными из которых являются снижение частоты спайкообразования (в 5,1 раза), снижение риска повторной

трубной беременности (в 3,3 раза), возрастание частоты наступления маточной беременности (в 1,7 раза)

6. Органосохраняющие операции у пациенток с повторной трубной беременностью и гипореактивным состоянием иммунной системы не приводят к ожидаемому восстановлению фертильности, а, напротив, в 3,2 раза снижают вероятность наступления беременности (частота наступления маточной беременности после тубэктомии - 18,2%, а после реконструктивно-пластических операций - 5,7%)

7 Комплекс реабилитационных мероприятий у женщин после хирургического лечения трубной беременности способствовал наступлению маточной беременности у 27,9% женщин Несмотря на проведенный комплекс реабилитационных мероприятий, инфертилыюсть после трубной беременности диагностирована у 40,7% женщин, а после повторной трубной беременности - у 90,7% женщин Ожидание благоприятного эффекта хирургического лечения и реабилитации репродуктивного здоровья не должно превышать 1,5 -2 лет, после этого срока показаны вспомогательные репродуктивные технологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Пациенткам с трубной беременностью в послеоперационном периоде рекомендовано определение реактивности иммунной системы методом ЭЛИ-П-Тест-1, микробиологическое и гормональное исследования

2 Стандарт реабилитации женщин после хирургического лечения трубной и повторной трубной беременности должен быть направлен на восстановление двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекцию (восстановление нормо- и гиперреактивности), восстановление эубиоза генитального тракта, рациональную контрацепцию

3 Алгоритм ведения женщин после хирургического лечения трубной беременности должен включать

- комплексную противовоспалительную терапию, с учетом выявляемого инфекта при бактериологическом исследовании,

широкое использование физиотерапевтических процедур,

- применение низкодозированных оральных контрацептивов на протяжении 6-9 циклов,

иммунотерапию у пациенток с гипореактивностью

4 Пациентки после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, особенно после резекции сегмента маточной трубы и линейной сальпингостомии, с гипореактивным состоянием иммунной системы составляют группу высокого риска формирования трубно-перитонеального бесплодия, повторной трубной беременности

5 Пациентки с трубной беременностью в анамнезе составляют группу высокого риска по формированию вторичного синдрома поликистозных яичников

6 Пациенток, перенесших оперативные вмешательства по поводу трубной и особенно повторной трубной беременности, при отсутствии восстановления естественной фертильности в послеоперационном периоде, ограничиваемом двумя годами, следует включать в программу экстракорпорального оплодотворения

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Радзинский В Е, Лапина Н В, Оразмурадова Л Д Отдаленные результаты хирургического лечения трубной беременности // Вестник РУДН, сер Медицина Акушерство и гинекология -2007 - №5 — 210-215 С

2 Оразмурадов А А, Кахцян А А, Токтар Л Р , Майскова И Ю , Лапина Н.В. Прогнозирование степени спаечного процесса после внематочной беременности // Вестник РУДН, сер Медицина Акушерство и гинекология -2007 - № 5 - 216-222 С

Трубная беременность и её последствия Лапина Наталья Валерьевна В работе проведено изучение иммунных, гормональных аспектов состояния репродуктивного здоровья женщин после первичной и повторной трубной беременности Установлено, что спаечный процесс малого таза, выраженные гинекологические нарушения (НЛФ, ановуляция), вплоть до вторичного СПКЯ, гипореактивность иммунной системы - основные причины, препятствующие реализации репродуктивной функции женщин после повторной трубной беременности На основании выявленных патогенетических особенностей разработан комплекс послеоперационных

реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и восстановление нарушенного репродуктивного здоровья Tubal Pregnancy and its Consequences Natalia Lapina

This work has focused on the study of hormonal aspects m condition of females' reproductive health after first or repeated tubal pregnancy It has been ascertained that commissural process of small pelvis, apparent gynecological abnormalities (up to the point of repeated syndrome of polycystic ovaries) and the hyporeactivity of immune system are the mam reasons for impeded realization of female reproductive health after repeated tubal pregnancy A system of postsurgical rehabilitation measures intended for maintenance and recovery of the broken reproductive health has been developed based on revealed pathogenetic features

Типография ООО «Аведа» 117342, Москва, ул Введенского, д 8, тел. 332-50-94

Подписано в печать 15 01 2008г Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. 1,0 п л. Бумага New SvetoCopy

Актуальность проблемы. В условиях демографического кризиса, сложной социально-экономической ситуации, когда аборт продолжает оставаться ведущим способом планирования беременности, репродуктивное здоровье женщины — будущей матери вызывает тревожные опасения. Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства, характеризующейся резким падением коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений, прослеживается и оборотная сторона проблемы - это увеличение числа супружеских пар, страдающих инфертильностью. Частота бесплодного брака в России составляет 15-17%. Это притом, что показатель, равный 15%, является критическим и проблема бесплодия приобретает государственное значение [22, 48]. Более того, каждые пять лет на 20% снижется количество-женщин, способных родить ребенка. На 51-ой ежегодной сессии ВОЗ подобное состояние демографического процесса было охарактеризовано как «беспрецедентное для мирного времени».

На долю трубно-перитонального бесплодия приходится до 65% всех существующих причин. Надежды, возлагаемые на лапароскопические методики восстановления проходимости маточных труб, не оправдались в должной степени [41], поскольку в большинстве случаев имеет место неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы и, как следствие, эмпирический характер последующего лечения [20].

Проблема здоровья женщин и детей вошла в число четырех приоритетов ВОЗ, сформулированных ещё в 1948г., в период её образования, став-единственным, связанным не борьбой с конкретной болезнью, а с выделением демографического контингента риска [12]. Охрана здоровья женского населения как ключевой фактор, обеспечивающий состояние будущего поколения, является наиважнейшей задачей любого государства [22].

В сложившейся ситуации среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения. Частота острых гинекологических заболеваний составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. В структуре острых гинекологических заболеваний лидирующие позиции занимает внематочная беременность, составляющая 47% [23]. В структуре причин материнской смертности в РФ в 2003г. внематочная беременность составила 5,1% [57]. За последнее десятилетие удельный вес внематочных беременностей вырос на 30%, из них только 17% женщин, перенесших внематочную беременность, не планируют беременность в будущем [13].

Проблема сохранения репродуктивной функции женщин после трубной беременности приобрела в настоящее время- большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием, четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, в частности, по поводу трубной беременности, что обусловило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения трубной беременности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить приоритетность современных этиологических факторов в наступлении первичной и повторной трубной беременности.

2. Выявить особенности репродуктивного здоровья женщин до и после хирургического лечения трубной беременности.

3. Определить основные факторы инфертильности и повторной трубной беременности после хирургического лечения и в зависимости от его методов.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения женщин после первичной трубной беременности.

5. Оценить эффективность предложенного алгоритма диагностики и лечения женщин после первичной трубной беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Представлены патогенетические основы нарушений репродуктивного здоровья и клиническая характеристика пациенток при сравнительных характеристиках лапаротомного и лапароскопического доступов, а также различных видов органосохраняющих операций у пациенток с трубной и повторной трубной беременностью.

Впервые проведено исследование сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу трубной и повторной трубной беременностью.

На основании полученных результатов дано научное обоснование эффективности восстановления репродуктивного здоровья и фертильности после перенесенного оперативного вмешательства по поводу трубной беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья и детородной функции женщин в отдаленные сроки (до 7 лет) после трубной и повторной трубной беременности.

На основании клинических, иммунологических, гормональных и бактериологических методов исследования предложены перспективные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление репродуктивной функции женщин, перенесших хирургическое лечение по поводу трубной и повторной трубной беременностью. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Повторная трубная беременность является следствием прогрессирующего ухудшения имевшихся ранее нарушений репродуктивной системы.

2. Спаечный процесс малого таза, выраженные гинекологические нарушения (НЛФ (45,2%) и ановуляция (40,5%), вплоть до вторичного СПКЯ (16,7%), гипореактивность иммунной системы - основные причины, препятствующие реализации репродуктивной функции женщин после повторной трубной беременности.

3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах при трубной беременности способствуют восстановлению фертильности в 37,5%, а при повторной трубной беременности наступление маточной беременности не превышает 5,8%.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 2 научные работы, в том числе 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Основные положения работы доложены на научных конференциях РУДН (Москва, 2006; 2007).

Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г.Москвы, гинекологических отделений ГКБ №12 и ГКБ №64 г.Москвы.

выводы.

Г. Современными этиологическими: факторами: наступления трубной беременности являются: раннее начало половой жизни (до 18 лет половую-жизнь начинают 69,3% женщин); артифициальные аборты в анамнезе (118,7%, то есть 1,2 артифициальных абортов на одну женщину); хламидиоз в анамнезе (51,9%); хронические воспалительные заболевания матки и придатков (45,3%), доброкачественные заболевания шейки матки (31,3%); табакокурение (36%); нарушения менструальной функции, по типу дисменореи (30/7%), гиперполименореи (34,7%); наличие двух и более половых партнеров (27,9%).

2. Этиологически значимыми факторами наступления повторной трубной беременности являются: оперативные вмешательства в анамнезе - операции на маточных трубах, в том. числе реконструктивно-пластические,(100%); лапароскопическое разделение спаек (40,7%), аппендэктомия (20;5%); нарушения? менструальной; функции; по типу дисменореи (58,6%), гиперполименореи (36,7%); хронические воспалительные заболевания матки?: и придатков (52,9%), дисгормональные заболевания молочных желез (32,4%); вторичное бесплодие (45,3%); табакокурение (35,6%); отягощенный соматический анамнез - болезни мочевыделительной системы (39,1%) и; органов пищеварения (25,3%); беспорядочная половая жизнь (27,4%).

3. Репродуктивное здоровье1 пациенток после хирургического лечения трубной беременности характеризуется прогрессирующим усугублением имевшихся ранее нарушений. Одними из ведущих гинекологических нарушений являются снижение функциональной активности желтого; тела— НЛФ (32,7%) и ановуляция (23,1 %).

4. Основными факторами вторичного бесплодия у женщин после повторной внематочной беременности являются спаечная болезнь (100%), НЛФ (45,2%) и ановуляция (41,9%), вторичный синдром поликистозных яичников (17,9%), отклонения^ в продукции эмбриотропных аутоантител (абсолютная гипореактивность).

5. Лапароскопический доступ при оперативном лечении трубной беременности имеет ряд статистически значимых преимуществ по сравнению с лапаротомным наиболее важными из которых являются: снижение частоты спайкообразования (в 5,1 раза); снижение риска повторной трубной беременности (в 3,3 раза); возрастание частоты наступления маточной беременности (в 1,7 раза).

6. Органосохраняющие операции у пациенток с повторной трубной беременностью и гипореактивным состоянием иммунной системы не приводят к ожидаемому восстановлению фертильности, а, напротив, в 3,2 раза снижают вероятность наступления беременности (частота наступления маточной беременности после тубэктомии - 18,2%, а после реконструктивно-пластических операций - 5,7%).

7. Комплекс реабилитационных мероприятий у женщин; после хирургического лечения трубной беременности способствовал наступлению маточной беременности у 21,9% женщин. Несмотря на проведенный комплекс реабилитационных мероприятий, инфертильность после трубной беременности диагностирована у 40,7% женщин, а после повторной трубной беременности - у 90,7% женщин. Ожидание благоприятного эффекта, хирургического лечения и реабилитации репродуктивного здоровья не должно превышать 1,5-2 лет; после этого срока показаны вспомогательные репродуктивные технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациенткам с трубной беременностью в послеоперационном периоде рекомендовано определение реактивности иммунной системы методом ЭЛИ-П-Тест-1, микробиологическое и гормональное исследования.

2. Стандарт реабилитации женщин после хирургического лечения трубной и повторной трубной беременности должен быть направлен на восстановление двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекцию восстановление нормо- и гиперреактивности), восстановление эубиоза генитального тракта, рациональную контрацепцию.

3. Алгоритм ведения женщин после хирургического лечения трубной беременности должен включать:

- комплексную противовоспалительную терапию, с учетом выявляемого инфекта при бактериологическом исследовании; широкое использование физиотерапевтических процедур; '

- применение низкодозированных КОК на протяжении 6-9 циклов; иммунотерапию у пациенток с гипореактивностью.

4. Пациентки после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, особенно после резекции сегмента маточной трубы и линейной сальпингостомии, с гипореактивным состоянием иммунной системы составляют группу высокого риска формирования .трубно-перитонеального бесплодия, повторной трубной беременности.

5. Пациентки с трубной беременностью в анамнезе составляют группу высокого риска по формированию вторичного СПКЯ.

6. Пациенток, перенесших оперативные вмешательства по поводу трубной и особенно повторной трубной беременности, при отсутствии восстановления естественной фертильности в послеоперационном периоде, ограничиваемом двумя годами, следует включать в программу ЭКО.