Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Тромбоцитопатии у детей со сниженным количеством тромбоцитов (клиника, диагностика)

<>■ с. о Ч у*

у I и ' • МИНИСТЕРСТВО здравоохранения РОССИИ красноярский мадцинаш институт

На правах рукописи КОЛЕСНИКОВА ОЛЬГА ИВАНОВНА

УДК 616.155.2.612.111.7.591.11,616.053.2/5

ТРОМБОЦИТОПАТИИ У ДЕТЕЙ 00 СНИИННШ КОЛИЧЕСТВОМ ТРОЫБОЩГОВ (ШШ1, ДИАГНОСТИКА)

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 1992 г.

Работе выполнена на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей Алтайского медицинского института

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. В. Федоров

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор А.В.Ые;

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Ыалаховский

Ведущей организация: Московский НИИ Педиатрии РАМН

Завита диссертации состоится " " 1992 г.

в , часов на заседании специализированного Совета К 084.47.01 Красноярского ыелипинского института (660022, Красноярск-22, уя.П.Хелезняка, I).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского медицинского института

Автореферат разослан " " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент у/ ^ гж. ГОНЧАРУК

РОССИИ С п.*. я !>ВД(ИОТЕКА

Актуальность проблемы. Тромбоцитопатии- это эррагический диатез о михроциркуяяторным типом кровоточивости, :нове которого лежит нарушение функциональной способности (боиитов при нормальном и субнормальном их количество.Некото-авторы указывают на то, что многие наследственные и приобре-ые тромбоцитопатии могут протекать со сниженным количеством боцитов <Н.П.Шабалов,1976; В.И.Юрлов,1900; З.С.Бвркаган,1988). создает определенные трудности в дифференциальной диагности-эжду трсмбоцитопатиями и тронбоцитопенической пурпурой. При тактике лечения этих состояний существенно различается (О. £. овский.Шэб; А.В.Иазурин,1971; А.В.Фёдороа.1961). Установлено,что у многих детой после перенесенной тромбо-енической пурпуры и сплеиэктомии сохраняется качественная «оценность тромбоцитов (Н.Н.Красношекова, 1973; Д.Д.Бабадка-И. В. Кошель и соввт., 1997). В литературе это состояние из-5 как "посттромбоцитопеническая тромбоцитопатия" (Т.Х.Ивено-Ы.Вайгель,1981), которув необходимо дифференцировать с тром-щатиями.

собенности геморрагического синдрома, причины его развития омбоцитопатиях у детей со сниженным количеством тромйоци-изучены; не установлено влияние степени тромбоцитопении на > геморрагического синдрома, не разработана тактика ведения >льных, что создает определенные трудности ддя практических

яь работы. Изучить особенности и причины формирования ге-ческого синдрома при тромборитопвтиях у детей со сниженным гвоя тромбоцитов и разработвть дафференциально-диагности-■сритерии этих форм с тромбоцитопенической пурпурой (ТП).

- з -

Основные задачи исследования.

1. Изучить особенности геморрагического синдрома при гром боцитопатияс у детей со сниженным количеством тромбоцитов.

2. Провести комплексное исследование сосудисто-тромбоцита го» коагуляционного гемостаза и фибринолитической активности к ви при тромбоцитопатиях, прогекаввмс со сниженным количеством 1 боцитов.

3. Установить причины (формирования геморрагического синдр* ма при тромбоцитопатиях у детей со сниженным количеством тромб« иитов.

4. Разработать дифференциально-диагностические критерии Т] боцитопатий со сниженным количеством тромбоцитов и ТО.

Научная новизна т Установлены особенности геморрагическое синдрома при тромбоцитопатиях у детей со сниженным количеством тромбоцитов. Отмечено,что у больных тромбоцитопатиями со снижен и нормальный количеством тромбоцитов геморрагический синдром ре лизуется кровоточивостью из слизистых оболочек, а у детей с ТО без эффекта от консервативной терапии - кожными кровоизлияниями Причиной формирования геморрагического синдрома при тромбоцитоп тиях со сниженным количеством тромбоцитов и ТП является наруше ния функции кровяных пластинок и в меньшей степени - количество тромбоцитов. Комплексное исследование системы гемостаза позволи выявить, что в период кровоточивости при тромбоцитопатиях со ск женным,' нормальны* количеством тромбоцитов и ТП развиваются на рушения коагуляционного гемостаза в ввде усиления тромбиновой а тивности и фибринолитической активности крови - в виде её истощ ния (угнетения при ТП). Среди больных тромбоцитопатиями и ТП выделена группа детей с наследственными тромбоцитопеническими тромбоцитопатиями. Разработаны дифференциально-диагностические 1

- в -

' - кровоточивость из слизистых оболочек

нет • О

эпизоды носовых кровотечения (до 3 раз в год), кратковременные I

носовые кровотечения необильные, кратковременные, ежемесячные, останавливаются самостоятельно 2 носовые кровотечения обильные,длительные,приводящие к госпитализации больного или кратковременные, частые (до I раза в неделю и чаше) 3 .

наличие меноррагий, кровотечения из лунки уделенного зуба и после оперативных вмешательств; или ежедневные носовые кровотечения.сопровождающиеся ухудшением самочувствия 4

Степень выраженности геморрагического синдрома оценивалась сумме баллов кожных проявлений и кровоточивости из слизистых мочек ( 2 Ю1КР).

Статистическая обработка полученных данных проведена на I "PC/AT" с использованием многофакторного корреляционного шиза методом пошаговой регрессии с использованием программы Церрм* » с подпрограммами. Достоверными считали различия: - Р<0,05, к* - Р<0,01, *** - Р<0,001. Результаты исследований и их обсуждение. При изучении особенностей клинического течения, сравнитель-оиенки эффективности различных методов лечения (консервагив-о и спленэктомии), а также анамнеза у больных тромбоштопатия-и ТП установлено, что среди этих больных существует "особая" пла детей с наследственными тромбопитоленическими тромбопито-иями,которую необходимо дифференцировать с тромбоиитопениче-it пурпурой.Эта необходимость продиктована различной тактикой

лечения.этих больных.

Группа больных ТП без эффекта от консервативной терапии и спленэктомии представляет собой не что иное, как наследственную громбоцитопеничесиув тромбоцитолатию, так как тромбоцитопения выявлялась на фоне наследственного геморрагического синдрома.Это факт объясняет отсутствие эффекте от спленэктомии и нестойкий клинический эффект от гормональной терапии, что проявляется сохранением кровоточивости шхроциркуляторного типа.

Следовательно, при решении вопросов диагностики, тактики ле< ния, особенно оперативного, необходим тщательный сбор анамнеза с целью выявления кровоточивости у больного до развития тромбоците-пакни, обследование его ближайших родственников. В случае наличие кровоточивости,особенно наследственного генеза, от спленэктомии необходимо отказаться, либо прибегать к ней по жизненным показаниям. Эт.: данные подтверждается высоким отрицательным коэффициен том корреляции ( Ъ * -0,74), (Р<0,05) между наследственны! харак герои кровоточивости и эффективностьо спленэктомии.

При клиническом исследовании было отмечено,что у больных ТП с положительным клиническим эффектом после консервативной терапии и спленэктомии развитие тромбоиитопении предшествовали острые вирусные инфекции, ангины. Наиболее частой сопутствующей патологией были кариес зубов, хронический тонзиллит, лямблиоз.

Напротив, у детей с ТП без клинического эффекта от консервативной терапии и спленэктомии (тромбоцятопеническая тромбоиито-дагия) наиболее частой сопутствующей патологией являлись диспла-зии почек, дискинезии желчевыводяиих путей, вегетооосудистая дистопия. Геморрагический синдром могли усиливать острые вирусные инфекции.

Отмечено,что геморрагический синдром в изученных группах больных носит гетерогенный характер (табл.I). Так, у больных трембо-

Показатели количества тромбоцитов и клинических проявления (Ч±т,)

Таблица I

плы детей

I

педст венные ибоцигопени- Рт „ «ш тромбо- о1"* >патии " т_з Р

______£1-5_ _<0.001

2 171,0***

НА

I™? » *ыс.{балли(И1) лы Ш) баллы

---I !

гаг.тхх* - ----

132.1* ± 2,5 <0,001 >0,05 <0,001

м

>0,05 <0,02 >0,05

<0,001

боцитопа-с умерен-снихением чества 5оцитов

2-3

¿1

12-4

<0.02 <0,001

А!

>0,05

<о,оог

>0,05 >0,05

3,2 ±0,2

5. «г

>0,05 >0,05 >0,05 <0,001

5,0 ±0,5

<0,05 <0,01 >0,05

р « лл, >0,°5 >0,05 >0.05 ^5__<0.001 <0.0)1 >0.05 <0,01

'ез эффек-' консер-мой тера-

3-5

148,2х** ±13,9

<0,01 <0,001

№ ±0,4

>0,05 <0,001

Г,6 ±0^4

4,8

±0,7

>0,05 >0,05 <0,05 <0,05

а эффекте сплвиги

62,6*** ±1616

р4-5 <0»001 <0*001

м

,■6 䫧

>0.05 <0,01

иальная ия

гськая

213.7* ± 8^9

242,4 ± 7.0

0,6 ±0.Г

2,6 ±0.3

№ ±0,3

' - II -

цитопатиями со сниженным,умеренно сниженным количеством тромбоцитов, ассенциадьной атроыбией геморрагический синдром реализуется преимущественно кровоточивостью из слизистых оболочек, а у детей с ТО без эффекта от консервативной терапии - кожными кровоизлияниями и менее выраженной кровоточивости из слизистых.

Несмотря на^ различное количество тромбоцитов в изученных грушах больных, выраженность геморрагического синдрома (5КПКР) была одинакова. Следовательно, на тяжесть геморрагического синдрома влияет не только количество тромбоцитов, а о большей степени нарушение их (функции.

Исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных Ш показали, что в острый период наряду с выраженной троыбоцито-оенией были снижены показатели адгезии и ретракции кровяного сгустка. Не фоне гормональной терапии и после спленэктомии достш нут положительный клинический эффект, который сопровоздался повышением количества тромбоцитов до нормального- уровня, нарушения же функции тромбоцитов сохранялись. '

У больных ТП без эффекта от консервативной терапии, т.е. у больных с наследственной тромбоцитопенвческой тромбоцитолатией со) рвняется тромбоцитоленид, но менее выраженная, по сравнению с предыдущей группой. Нарушения агрегации носили развернутый характер Сна АДй, тромбин, коллаген, адреналин, ристомицин),причем более глубокие, чем в других группах (табл.2),

Спленэктомяя, проведенная больным Ш на фона наследственной тромбоадтопатии не дает эффекте ни клинического, ни гематологического;

Следовательно, нарушение функциональной способности тромбоцитов наследственного генеза у "больных ТП" сохраняется как после консервативной терапии, так и после сяленэктомиЗ, что объясняет

Таблица 2

Показатели агрегационной функции тромбоцитов (Ы± т, )

руппы детей

!-

! 1

АД«

Агрегация, %

I трокбин | коллагз^ адрена-]ристоми-- ЛИН -,пл*

|ЦИН

»следственные зомбоцитопени-зские тромбо-<толатин

РЫ 1-3

РМ

54,¡Я* 55, 9*** 70,9 ¡Э5.2*** 01,2 &А ±4:9 Аб'Л 1X6,5 ±12:5

>0,06 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05

юмбоиитопатии умеренным сиянием количест-тромбоцитов

р2-3 2-4

65,6х* ±5,5

<0,05 <0,001

в/.*« бо,9х* '4,6« ♦5,6 ¿8,6 ±10,6

>0,05 <0,02 <0,05 <0,05

<0,01 <0,01

92,9 ±12,2

>0,05 >0,05

,беэ эффекта консерватив-й терапии

3-4

47,!*** 42,б?"* 29,3х** 35,2*** 54,б***

±ь,% ±7,2 ±е:б +б;з ±9:в

<0,О2 >0,05 >0,05 >6,05 <0,01

:енииальная 33,в1001 41,в1™* 38,8*** 42,6ХХХ 91,2

зомбия ±2,6 ±3,4 ±4,5 ±4,8 ±6,9

(трольная 83,5 95,7 60,5 ' 90,4 101,2

тпа ±2,7 ±2|б ±2,2 . ±£¡6 ±2,5

ранение у этих больных геморрагического синдрома.

Выявленные закономерности необходимо учитывать при выборе тики лечения этой группы детей,так как они, нередко, подвергая многократным необоснованным курсам гормональной терапии и ее того - спленэктомии.

- 13 -

Отмечено» что несмотря на различное количество тромбоцитов во всех группах больных были однотипно нарушены такие показатели как адгезия, ретракция кровяного сгустка, индехсь! тромбоцитарной активности и освобождения тромбоцитврных активаторов, 4 пластиной ного фактора.

Исследования коагуляадонного гемостаза у больных ТП показали, что при выраженной тромбоцитопении происходит замедленное образование первых порций тромбина. По мере увеличения количества тромбоцитов свертывающая активность крови повышается. Это удалось выявить после спленэктомии у больных с положительным клиническим и гематологическим эффектом, а также после глюкокортикоидной терапии. У больных, где спленэктомия не дала ни клинического, ни гематологического улучшения, образование первых порций тромбина оставалось замедленным; кроме того, наблюдалось снижение Ш и уменьшение времени её достижения.

Состояние свертывающей системы крови в период кровоточивости у больных со сниженным количеством тромбоцитов, ТП без эффекта от консервативной терапии и эссенциальноя атромбией характеризовалось однонаправленностьо его результатов в ввда усиления тромбиновой активности,что подтверждается укорочением времени достижения максимальной свертывающей активности крови, повышением свертывающей активности на 2 минуте АКТ (у больных ТП она была нормальной), наличием положительных тестов паракоагуляции, снижением кодекса инактиваши тромбина у больных ТП и эссенциальной атромбией). Во всех группах больных отмечено повышение уровня гепарина в плазме крови.

Существенные изменения выявлены при изучении фибринолитичас-кой активности крови (тебл.З).

®пн детей "Г Г £.7 ? - -I- ----------

I | | НйА 1 ' узж ---

- -----f---I____ аш>* | ХЭД.шш РИ.ыин.

. * ' -------I----

бедственные те еххх

мбоиитопени- ¿т'Г 13,1 тт пххх гк .^и,

кие тромбо- п ±*»б 15,а3000

2

боцитопа

« « -¡а й

■умеренна! ]?»§* 1§,3 12.8°« гл <*хх

* р2-3 -0,01 >0,05 >0,05 * 05 -Г.....^ _ _ :°'05 >0,05 >0,05 >1;05

«ой терапии ±3,2 *2,Т «0*7

Ро л <гЛ по I «. :____~ - *

^ . ^ >0,05

<0,05

льная

■мальная гс - - -

........ЙГ ^Г й;Г

_______■..^"■¿»""¿Г'ЛГ

„^Л"™" -«-«п», Ир«.

.г;

- 15 -

Таким образом» результаты исследования фибринолитической активности крови в период геморрагических проявлений свидетельст вуют об истощении её при тромбоцитопатиях со сниженным и нормаль ным количестве» тромбоцитов и угнетении у больных с ТП без эф фекта от консервативной терапии. Угнетение суммарной и неферментативной фибринолитической активности крови на фоне увеличения р зерва плазминогена, возможно, связано с повышением уровня ингиби торов фибринолиза.

Комплексное исследование системы гемостаза позволило установить у больных тромбоцитопатиями со сниженным количеством троы боцитов, ТП, эссенциальной атромбией существенные нарушения коа-гуляционного гемостаза и фибринолитической активности крови,раэв) варшиеся в период кровоточивости.

. Таким образом, в результате изучения особенностей клиничесю го течения, анализа кагамнестических данных по оценке эффективно« ти различных методов лечения у больных ТП, -комплексного исследования системы гемостаза, нами выделена груша больных с наследственными тромбоцитотеническими тромбоцитопатиями,а также разраб« таны критерии дифференциальной диагностики атой группы больных с тромбоцитопенической пурпурой.

ВЫВОДЫ

1. У больных тромбоцитопатиями со сниженным и нормальным количеством тромбоцитов геморрагический синдром реализуется преиму-аестванно кровоточивостьп из слизистых оболочек,а у детей с ТП без эффекта от консервативной терапии (наследственные тромбоците-пенические тромбоцитопатии) - кожными кровоизлияниями..

2. Причиной формирования геморрагического синдрома при тромбоцитопатиях со сниженным количеством тромбоцитов и ТП являются нарушения функции кровяных пластинок и в меньшей степени это сая-

-16 -

18Н0 с количеством тромбоцитов.

3. У детей с ТП без эффекте от консервативной терапии ус-ановлени нарушения агрегации развернутого типа* более выраженные, ем при тромбоцитопатиях со сниженным количеством тромбоцитов.

4. В период кровоточивости у больных тромбоцитапатиями со чиженным, нормальным количеством тромбоцитов, ТП установлены зрушения коагуляшонного гемостаза а виде усиления тромбиновой гсивности.

5. В период геморрагических проявлений происходит истовеняе бринолитической активности крови у больных трембоцитопатиями

> сниженным и нормальным количеством тромбоцитов и угнетение её . детей с ТП без эффекте от консервативной терапии (тромбоцито-нической тромбоцитопатией).

6. У больных с наследственной тромбоиитопенической тромбоци-1атией под влиянием гормональной терппии отмечается нестойкий <нический эффект, а спленэктомая оказывается неэффективной.

7. Между наследственными тромбоцитопеническими троыбоцитопа-вст и ТП существуют дифференциально-диагностические различия, 'орые необходимо использовать в клинической практике при установим диагнозе и выборе тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая различную тактику лечения, необходимо больных с 1едствекньми трсмбоцитопекическими тромбонитопатияш выделить шо сиятельную нозологическую группу.

2. Для правильной постановки диагноза наследственной тромбо-шенической тромбоиитопатии и при дифференциальной диагностике т ТП необходимо использовать следующие клинико-анамнестичес-

и лабораторные критерии: наличие наследственного геморраглческо-

— 17 -

го синдрома, срок» его появления» факторы, способствующие развитие тромбоцитопении, длительность заболевания, исход, степень тромбоцитопении, эффект от гормональной терапии, эффект от сплен эктопии, свертывающую активность крови на 2 мин. АКТ.

3. При решении вопроса о тактике лечения, особенно оператив него,необходим целенаправленный сбор анамнеза с цзлыз выявления кровоточивости у больного до развития тромбоцитопении,обследование его ближайших родственников.

4. В случае наличия тромбоцитопатии наследственного или приобретенного генеэа, тактика ведения таких больных должна быть коя сервагивной, а соленэктомия должна проводиться только по жизненным показаниям.

5. Диспансерное наблвдение больных громбоцитопатиями со сниженный количеством тромбоцитов должно быть таким же,как при тром-боцитопатиях.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Комплексный лабораторный контроль за антикоагулянтной и фибринолитической терапией //Конференция Проблемы биотехнологии иммунологических и гемотраисфузионных лрепаратов":теэ.докл.-Денинград, 1989. - 0.224-226 (Соавт. Р.Э.Такташев, А.В.Суворова, В, Э.Миллер).

2. Метод определения гепарина в плазме крови по его антитром-биновой активности//Лаб.дело. - 1990. - № 12. - С.59-61 (Соавт. Р.Э.Такташев, А.В.Суворова, В,3.Миллер).

3. Участие компонентов калликреин-кининовой системы в агрегации тромбоцитов //Роль хининов в регуляции гомеостаза в норме и патологии: сб.научных работ. - Томск, 1990. - С.60-62 (Соавт.Н.Э. Миллер, Р.Э.Такташев).

4. Влияние аспирина на реакции "освобождения" тромбоцитов и

1Лликреин-кининовую систему //Роль хининов а регуляции гомеоста-I в норме и патологии: сб.научных работ. - Томск, 1990. - С. 87) (Соавт. В.Э.Киллер, Р.Э.Тактатев).

5. Роль наследственности у детей с тромбоцитопенической трон-цитопатией //Ш Всесоюзный съезд гематологов и транчфуэиологов: з.докл.-К., 1991.- Т.П. - С.632 (Соавт. А.В.Федоров, Н.И.Волос-ва, Т.А.Платонова).

Список изобретения и рационализаторских предложений

1. Способ определения антигелариновой активности тромбоцитов, (ожительное Решение государственной научно-технической экспер-ы изобретений на заявку * 4437003/14-087964 от 24.04.91 г. авт. В.Э.Миллер, Р.Э.Такгавев, А.В.Суворова).

2. Способ определения функциональной активности тромбоцитов. ' стоверение » 976 БРИЗ АЛЮ, 1990.

3. Способ определят* длительности и величины капиллярного вотечеиия. Удостоверение * 870 БРИЗ АПМ, 1990.

ксано в печать /2Г СК 92 г. I п.л. з ухз. Ткра* 100 экз.

Бесплатно.

?агано на ротапринте АЛИ. Барнаул 1992 г.