Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Травматический синовит при повреждениях менисков коленного сустава

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ (ЭГК Бв^ТОЧНО-СИБИРСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА_

1 г авг -

На правах рукописи

КЛИМЕНКО Игорь Георгиевич

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СИНОВИТ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 1996

Работа выполнена в Институте травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Т.Д. Зырянова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И.В. Малов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Бодулин, доктор медицинских наук, профессор Б.Я. Власов.

Ведущая организация - Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится 4 сентября 1996 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.36.01 при институте травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН.

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан 31 июля 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, с.\

,сА / З.В. Кошкарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Среди нерешенных проблем повреждений суставов особое место отводится диагностике и лечению разрывов менисков, травма которых встречается более чем в 50-70% случаев всех повреждений мягкотканных образований коленного сустава, которые значительно нарушают его функцию и нередко приводят к деформирующему артрозу (З.С. Миронова, 1962; В.И. Кирсанов, 1965; В.А. Попова, 1967; И.А. Битюгов, 1969; В.Н. Левенец с соавт., 1987; Н.М. Childuss, 1965; Е. Keller, 1982).

Вследствие внутрисуставных повреждений коленного сустава развивается реактивный воспалительный процесс, который является непременным условием регенерации поврежденных мягкотканных структур (М.Н. Павлова, 1981; В.А. Редин, 1982; A.C. Софян, 1983).

Травма, посттравматический реактивный воспалительный процесс и деформирующий артроз коленного сустава, по мнению Б.П. Рябчук (1982) являются лишь различными звеньями одного и того же цикла, взаимно влияющие друг на друга: артрозные изменения в суставе до травмы утяжеляют и удлиняют течение синовита, а его повторные обострения сопровождаются более тяжелыми клиническими проявлениями.

Это становится причиной нарушения проницаемости синовиальной оболочки в направлении

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ—СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА —э-ПОЛОСТЬ СУСТАВА

(A.C. Соколовский, 1984; В.В. Слепов , 1986; Н. Cotta and W. Puhl, 1978; Г. Ruter and С. Burri, 1978) и наступают значительные изменения биохимических процессов в суставе, о которых можно судить путем исследований синовиальной жидкости (И.И. Жаденов, В.Б. Пастель, 1982; Г.Я. Шапшал, 1982).

По данным В.В. Долгополова (1980) характер течения синовита зависит не только от давности повреждения, но и от иммуно-биологического состояния организма, что было отмечено у 8,1% больных с повреждениями коленного сустава в

виде травматического синовита, с затяжным характером течения и наличием определенной связи с хроническими очагами инфекции в организме.

A.M. Герасимов и JLH. Фурцева (1986) отмечают, что среди методов оценки интенсивности синовита могут быть перспективными исследования процессов свободнорадикального окисления, которые еще не нашли своего должного внимания в травматологии и ортопедии.

Таким образом, основанием для настоящего исследования послужили противоречивые данные о частоте синовита при повреждениях менисков, разноречивые мнения о сроках выполнения оперативного вмешательства, отсутствие сведений о роли иммуно-генетических факторов и процессов свободно-радикального окисления в патогенезе травматического синовита у больных с повреждениями менисков коленного сустава.

Цель и задачи.

Целью настоящего исследования является изучение некоторых аспектов патогенеза травматического синовита, связанных с антигенами тканевой совместимости (HLA-анти-генами) и процессами окислительного метаболизма у больных с повреждениями менисков коленного сустава.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения синовитов и особенности их клинического течения в зависимости от сроков после травмы,-

2. Изучить профиль HLA-антигенов и его гаплотипов у данной категории больных;

3. Изучить состояние активности окислительной (ПОЛ) и антиокислительной систем (АОС) в поврежденном суставе до операции и проследить их динамику в послеоперационном периоде;

4. Изучить гистологическую характеристику изменений в синовиальной оболочке в связи с различным характером течения синовита у наблюдаемых больных;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения и выявить причины неудовлетворительных исходов.

Научпая новизна.

Настоящим исследованием установлено, что синовиальная среда сустава в ответ на внутрисуставное повреждение мениска отвечает реактивным воспалением (синовитом), характер течения которого зависит от давности травмы, наличия повторных "блокад" или микротравматизаций, как частой причины развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, что и предопределяет его оперативное лечение.

Впервые изучен профиль HLА-антигенов и его гаплотипов у больных с повреждениями менисков коленного сустава, которые не имели статистически достоверных различий со здоровыми лицами Иркутской популяции. Однако, частота встречаемости гаплотипа HLA B35Cw4, у лиц с клиническими признаками дооперационного схшовита и затяжного его течения в послеоперационном периоде позволяет предположить участие генетического фактора в воспалительном процессе сустава.

Впервые изучено состояние окислительной (ПОЛ) и антиокислительной (АОС) систем в коленном суставе до операции, прослежена динамика их активности в послеоперационном периоде и выявлена их коррелятивная связь с клиническим течением синовита.

При этом установлено:

- в группе больных с отсутствием клинических признаков синовита в дооперационном периоде эти системы находятся в компенсированном состоянии и течение у них послеоперационного синовита протекало в легкой форме;

- у больных, с наличием дооперационного синовита различной степени выраженности, активность этих двух систем (ПОЛ и АОС) находится в субкомленсированном состоянии, а минимальная травма, в виде артроскогогчеекого вмешательства на суставе, вызывает усиление процессов свободнорадикального окисления (ПОЛ), вызывая клеточную деструкцию, которая клинически проявляется выраженным и затяжным течением синовита. При этом организму требуется больше времени, сил и средств, чтобы активизировать защитную антиокислительную систему (АОС) и уравновесить их, что клинически проявляется снижением воспалительного процесса в суставе.

Таким образом, настоящее исследование дополнило имеющиеся данные о патогенезе посттравматического синовита.

Гистологические исследования подтвердили мнение о том, что неустранённые внутренние повреждения поддерживают воспалительную реакцию в синовиальной оболочке, ведут к ее фиброзу и тем самым к нарушению питания суставного хряща.

Практическая денность работы.

Проведенное исследование подтверждает целесообразность раннего оперативного лечения повреждений менисков коленного сустава артроскопическим методом во всех стадиях дегенеративно-дистрофического процесса в суставе, обеспечивая тем самым стихание или замедление его прогрессирования.

Биохимические исследования синовиальной жидкости по определению активности окислительной (ПОЛ) и антиокислительной (АОС) систем в тканях поврежденного сустава позволяют судить о тяжести заболевания, дают информацию о динамике и характере течения патологического процесса, что очень важно для прогнозирования эффективности оперативного лечения.

Результаты иммуно-генетического исследования подтвердили важность учета анамнестических данных, особенно у больных с затяжным течением посттравматического синовита и использования метода гипирования профиля и галлотипов НЬА-антигенов при его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Неустраненное внутрисуставное повреждение (мениски, связки и т.д.) поддерживает реактивный воспалительный процесс в коленном суставе - синовит, характер течения которого зависит от давности травмы,наличия повторных "блокад" или микротравматизаций, что и предполагает его раннее оперативное лечение артроскопическим методом, в любой стадии дегенеративно-дистрофического процесса в суставе.

2. Активность окислительной (ПОЛ) и антиокислительной (АОС) систем в тканях коленного сустава у больных с повреждениями менисков находятся в компенсированном и суб-

компенсированном состояниях, соответствуя клиническому проявлению заболевания и их определение является очень важным для прогнозирования течения послеоперационного сино-вита и эффективности оперативного лечения.

3. Высокая частота встречаемости гаплотипа HLA B35Cw4, у лиц с клиническими признаками дооперационного синовита и затяжного его течения в послеоперационном периоде у них подтверждает необходимость исследования профиля HLA-антигенов и его гаплотипов для дифференциальной диагностики синовитов травматической этиологии с другими воспалительными заболеваниями коленного сустава.

Апробация диссертации и публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на N 341-ом, 344-ом заседаниях Байкальского научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1993-94 гг.).

Внедрение результатов исследования в практику.

Метод хирургической артроскопии внедрен в клинику Иркутского ИТО и МСЧ Иркутского ИАПО.

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах травматологии и ортопедии Иркутского ГМУ и ГИДУВа.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, в том числе 91 страницу составляет текст. Состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, содержит 4 таблицы, 9 рисунков, списка литературы, включающий 211 отечественных и 153 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования (Глава 2).

Клинический материал представлен 120 оперированными нами больными с повреждениями менисков коленного сустава, средний возраст которых составил 34,9 года, мужчин было 80 (66,7%), а женщин - 40 (33,3%) человек. При этом, количество

больных наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составило 99 (82,6%) человек. Наиболее частым механизмом повреждения послужило - сгибательно-ротационное движение у 82 (68,3%) пострадавших. У остальных: переразгибание в суставе - у 5, резкое разгибание из положения сидения на "корточках" - у 14 и падение с высоты на ноги - у 19 больных. Бытовая травма встречалась наиболее часто - у 78 (65%), спортивная - 28 (23,3%), производственная - у 12 (10%) и автодорожная - у 2 (1,7%) больных. При этом правый коленный сустав был травмирован у 70 (58,4%), а левый - у 50 (41,6%) пострадавших. Изолированный разрыв мениска отмечен у 95 (79,2%), а у остальных 25 (20,8%) больных - травма мениска сочеталась с повреждениями других элементов в суставе. Так, травма суставного хряща в виде свободно лежащих фрагментов отмечена у 5 (4,2%) обратившихся. Период от травмы до оперативного вмешательства у 11 больных равнялся от нескольких суток до 1 месяца, а у остальных 109 были застарелые повреждения менисков и временной интервал у них между травмой и операцией составил от 1 месяца до 15 лет.

Всем больным перед операцией на операционном столе выполнялась пункция коленного сустава, измерялось количество синовиальной жидкости и оценивалась степень выраженности синовита по методике В.А. Редина (1982).

По количественному содержанию синовиальной жидкости больные распределились на 2 группы: 1-я - в количестве 80 (66,7%) человек, не имевших выпота в суставе или содержимое пунктата составляло 3-4 мл и 2-я - 40 (33,3%) больных, имевших синовит различной степени выраженности. Причем, наибольшую группу составили больные с синовитом 1-ой степени (20%), 2-й степени - у 12% и 3-й степени - лишь у 0,8% пострадавших.

Оперативное вмешательство выполнялось артроскопом фирмы "Karl Storz" в виде 2-х этапного подхода: вначале -диагностический этап через классические доступы, с осмотром сустава по методике Ватанабе при 4-х основных положениях в суставе и в определенной последовательности, второй этап -выполнение хирургического вмешательства в полном объеме в

соответствии с обнаруженной патологией и целесообразностью применения того или иного хирургического пособия.

Иммунологические исследования проведены у 56 больных по 30 антигенам 1-го класса НЬА-комплекса. Идентификацию тканевых антигенов локусов А, В и С осуществляли серологически в стандартном двухступенчатом микролимфоцитотокси-ческом тесте. При определении НЬА-антигенов применяли "батарейный" метод, заключающийся в типировании каждого антигена 3-5 антисыворотками.

С помощью биохимических исследований нами изучалась флогогенная активность синовиальной жидкости взятой у 47 больных с повреждениями менисков коленного сустава до и на 3, 7-е сутки после операции на биологических тест-системах:

1. Оценка степени активности кислородозависимого метаболизма нейтрофилами доноров (тест-система) и связанную с ним наработку свободных радикалов кислорода синовиальной жидкостью (по реакции восстановления нитросинего тетразо-лия, НСТ-тест).

2. Определение антиокислительной активности синовиальной жидкости индуцированной Н202.

3. Оценка способности синовиальной жидкости стимулировать рост гранулоцито-макрофагальных колоний в культуре сингенных клеток (тест-системах).

Материал для гистологического исследования в виде кусочков синовиальной оболочки размерами 0,6 х 0,6 см взят у 38 больных во время проведения артроскопического вмешательства на коленном суставе.

Результаты лабораторных исследований и оперативного лечения (Глава 3).

Для сравнения полученных нами данных иммунологического исследования (НЬА-антиген) в качестве контрольной группы использовали данные, полученные при изучении частоты встречаемости изолированных антигенов и их гапло-типов у жителей г. Иркутска (И.В. Малов, 1994) и г. Москвы (Л.Г. Сибирякова, 1987). Их сравнительный анализ показал, что в Иркутской популяции реже встречался антиген А10

(13%). Чаще регистрировались фенотипы А2 (10,3%), А2,3 (8,7%), А1,2 (7,6%), А2,9 (7,6%).

Также, как и у жителей г.Москвы в исследуемой популяции НЬА -профиль локуса В преимущественно был представлен антигенами В35, В7, В5, В12. У каждого четвертого жителя г. Иркутска встречается СчуЗ антиген, а не С\у4 - антиген, характерный для москвичей. Распределение гаплотипов в Иркутской популяции следующее: А2 В7; АЗ В7; В27 Су/2; В35

Таким образом, особенности распределения НЬА-анти-генов в Иркутской популяции по сравнению с Московской носят характер тенденции и их различия статистически не достоверны (р>0.05).

У больных с повреждениями менисков коленного сустава были обнаружены все из типируемых антигенов системы НЬА, причем, как и в случае нормального распределения у здоровых лиц, наиболее часто встречались антигены локуса А: А1, АЗ, А9, А\у19, локуса В: В14, В16, В\у22, В35, В40, локуса С: CwЗ, С-уг4.

Сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных антигенов НЪА у больных с повреждениями менисков коленного сустава и с результатами типирования контрольной группы здоровых лиц не выявил статистически достоверных различий (р>0.05).

Кроме того, у этих больных были выявлены наиболее часто встречаемые сочетания антигенов (гаплотипов): А1 В5, А1 В\\;22, А2 В35; А2 В40; АЗ В7; АЗ В35; В35

При анализе взаимосвязи вышеназванных гаплотипов с развитием синовита коленного сустава в большинстве случаев не было найдено достоверного преобладания встречаемости этих сочетаний (р>0.05).

Тем не менее, обращает на себя внимание частота встречаемости сочетания антигенов - В35 С\у4 у обследованных нами больных.

Анализируя полученные данные было выявлено, что в предоперационном периоде гаплогип В35 С\у4 встречался у больных как с синовитом - 57%, так и без него - 43%. Такое распределение антигенов по группам можно объяснить раз-

личными сроками обращения от момента травмы, когда явления хронической посттравматической реакции были купированы в догоспитальном периоде.

Считается, что операционная травма, даже с использованием эндоскопических методов лечения, является в определенной степени сильным фактом агрессии. В ответ на что, в послеоперационном периоде развиваются явления посттравматической реакции, которые у ряда больных переходят в хроническую стадию, что и было подтверждено в ходе работы.

Так, произошло значительное увеличение количества больных во Н-ой группе (с явлениями синовита) в послеоперационном периоде, в 2 раза, и числа пациентов имеющих гаплотип В35 С-иг4, что составило 71% от общего числа встречаемости данного сочетания антигенов среди пострадавших.

Следовательно, можно предположить, что наличие данного сочетания НЬА-антигена (В35 С\у4) в совокупности с другими факторами (окружающая среда, специфическая или не специфическая резистентность и др.) определенным образом оказывает воздействие на развитие посттравматического реактивного воспалительного процесса в коленном суставе.

Взятая при пункциях (до операции - 0 суток и после операции - на 3-й, 7-е сутки) синовиальная жидкость использовалась для биохимических исследований. Следует подчеркнуть, что в послеоперационном периоде острый реактивный воспалительный процесс в коленном суставе (синовит) отмечен у 75 (62,5%) больных (рис. 1).

При этом, на 3-й день после операции снижается количество больных с 1-ой степенью синовита (15%) по сравнению с дооперационным (20%) и резко увеличивается численность пациентов со 2-й степенью (38,3%), куда вошли больные с дооперационным синовитом 1-ой и частично со 2-й степенью, а увеличение числа лиц с 3-й степенью (9,2%) связано с наличием в этой группе больных с дооперационным синовитом 2-ой и 3-х! степени.

38.3%

38.3%

20%

20%

15%

18 46

12.5%

9.2%

1 степень

2 степень

3 степень

- до операции

3-й сутки ["]- 7-е сутки

Рис. 1. Характеристика распределения больных по степени синовита в до-и послеоперационном периоде.

На 7-е сутки после операции растет число больных с 1-ой степенью (38,3%), что объясняется уменьшением его числа со 2-й (20%) и с 3-й степенью синовита (4,2%). Количество больных с синовитом 2-й и 3-й степени на 7-е сутки после операции остается достаточно высоким и у ряда из них он продолжался в течении 3-4 недель.

Полученные результаты биохимических исследований синовиальной жидкости у 47 больных до операции, и в ближайшем послеоперационном периоде (3-й, 7-е сутки) позволили выделить 2-е группы больных: 1-я группа, состоящая из 17 человек: синовит 1-ой степени активности перед операцией был диагностирован у 4 больных и отсутствовал у 13 пациентов. Деформирующий артроз коленного сустава выявлен у 11 из них. В послеоперационном периоде у 5 больных отмечено усиление активности воспалительного процесса до 2-ой степени, а у остальных 12 пациентов он достигал 1-ой степени активности. Следует подчеркнуть, что в этой группе реактивный синовит имел слабовыраженные проявления и более благоприятное течение (2 недели).

Анализ активности свободнорадикального окисления по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) показал (рис. 2), что у этой группы больных до операции флогогенная активность синовиальной жидкости была близка к норме (26,3 ± 0,8%), несколько возрастала к 3-м суткам после операции (32,3 ± 1,8%) и снижалась, приближаясь к норме, на 7-е сутки (27,3 ± 1,8%).

Рис. 2. Флогогенная активность синовиальной жидкости по НСТ-тесту до- и после операции у больных с повреждениями менисков коленного

сустава.

Антиокислительная активность(АОА) до операции у больных этой группы была достаточно высокой (4,84 ус. ед.), которая снижалась на 3-й сутки после операции (16,05 ус. ед.) и вновь повышалась к 7-м суткам (7,44 ус. ед.), но не достигая дооперационного уровня. Это в полной мере соответствует клиническим данным, коррелирует с флогогенной активностью синовиальной жидкости по НСТ-тесту.

2-я группа - включает в себя 30 больных, с наличием у 50% из них (15 человек) до операции клинических признаков деформирующего артроза коленного сустава. У более половины из них (16 из 30) до операции имелся синовит: 1-ой степени -

у 11 и 2-ой степени - у 5 больных. Следует подчеркнуть, что у 11 из 16 этих больных отмечено наличие в анамнезе частых ангин, хронической инфекции в организме (пиелонефрит, туберкулез и др.). Не было обнаружено дооперационного синовита у 14 пациентов этой группы, что может быть связано с отсутствием обострения патологического процесса на момент обследования.

После операции синовит развился у всех 30 больных и к 7-му дню достигал: 1-ой степени - у 20, 2-ой степени - у 6 и 3-ей степени - у 4 больных.

У лиц не имевших синовита до операции он достигал 1-ой степени (12 человек) и 3-й степени - у 2 пациентов.

У больных с наличием синовита до операции к 7-у дню после операции активность его усилилась у 7 человек (2 степень - у 5, а 3-я степень - у 2-х пациентов), осталась без перемен - у 5 и уменьшилась - у 4-х больных. Послеоперационный синовит в этой группе больных имел более злокачественное течение (3,2 недели) и требовал проведения дополнительных пункций коленного сустава, медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

Обращает на себя внимание подгруппа больных, имеющих в анамнезе частые ангины и хроническую инфекцию, в количестве 11 человек с высокой активностью послеоперационного синовита (2-я и 3-я степени - у б из 11 пациентов). Течение его в среднем равнялось 3,8 неделям и требовались пункции в различные сроки после операции и дополнительные медицинские мероприятия.

Флогогенная активность синовиальной жидкости до операции у больных подгруппы в количестве 11 человек была выше нормы - 37,0 ± 1,3%, на 3-й день после операции - 42,4 ± 2,1% и оставалась на этих высоких величинах (42,12 ± 2,6%) на 7-е сутки, не имея тенденции к снижению.

У остальных 19 больных этой группы дооперационная активность свободнорадикального окисления (по НСТ-тесту) была высокой (42,4 ± 1,9%), оставалась почти такой же на 3-и сутки после операции (41,8 ± 1,6)ик 7-м суткам намечалась тенденция к ее снижению (38,4 ± 2,6%). Купирование

воспалительной реакции у них наступало в среднем через 2,6 недели.

Антиокислительная активность (АОА) у больных 2-ой группы уже до операции была значительно снижена (29,15 ус. ед.), продолжала понижаться после операции, достигая к 3-м суткам 33,85 ус. ед. без особых ее сдвигов к 7-у дню (33,05 ус. ед.). Эти данные в полной мере отражают клинические проявления синовита со средним сроком течения (3,8 недель) и коррелируют с результатами флогогенной активности синовиальной жидкости по НСТ-тесту.

Колониестимулирующая активность синовиальной жидкости у всех 47 больных с повреждениями менисков коленного сустава (1-я и 2-я группы) имела общую тенденцию к снижению к концу первой послеоперационной недели, что соответствовало клиническим проявлениям воспалительного процесса в суставе.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у 1/3 наших больных с повреждениями менисков коленного сустава уже перед операцией были активизированы процессы клеточной деструкции в тканях сустава, что подтверждается наличием реактивного воспалительного процесса в нем и результатами биохимических исследований.

У основной массы обследуемых (2/3 наших больных) перед операцией имела место стабилизация клеточной деструкции в суставе за счет неустойчивого равновесия двух физиологических систем (ПОЛ и АОС). Естественно, дополнительная операционная травма нарушает это неустойчивое равновесие, активизируя окислительные процессы в тканях, за счет свободнорадикального окисления, которые клинически проявляются в виде длительно текущего (3,8 недели) синовита, различной степени выраженности и организму уже потребуется больше времени и сил, чтобы активизировать защитные ферментные системы, способные противостоять процессам разрушения клеток.

Анализ результатов гистологического исследования, выполненных на биопсийном материале взятом из синовиальной оболочки у 38 больных с повреждениями менисков коленного сустава позволил охарактеризовать 3 вида проявле-

ний реактивного воспалительного процесса в поврежденном суставе до операции:

1-я группа в количестве 14 больных, с отсутствием клинических признаков синовита, за счет проведенного ранее консервативного лечения и устранения "блокады" сустава, характеризовались гистологической картиной остаточных проявлений воспалительной реакции синовиальной оболочки или отсутствием таковых.

2-я группа представлена 18 пациентами, с наличием клинических признаков затихающего реактивного воспалительного процесса в суставе или слабовыраженного синовита 1-ой степени.

Наиболее характерным в гистологической картине у этих больных являлось почти нормальное состояние микрососудистого русла, с некоторым увеличением количества сосудов и их полнокровием, что выражалось стазом крови. В прослойках рыхлой соединительной ткани синовиальной оболочки, встречаются нейтрофильно-макрофагальные инфильтраты различной степени плотности, с наличием в них целых и разрушенных нейтрофилов, с преимущественной периваскулярной локализацией.

3-я группа из 6 человек, с наличием у большинства из них перед операцией синовита различной степени выраженности, который пытались купировать в других лечебных учреждениях различными консервативными методами: пункции, физиолечение, иммобилизация и др.

Гистологическая картина у них была представлена признаками выраженного хронического или многократно перенесенного реактивного воспалительного процесса в суставе: сосудистое русло синовиальной оболочки характеризовалось ангио-матозом, стазом крови. Ворсины ее зачастую утолщены (гипертрофированы). Воспалительная инфильтрация выявляется почти по всей синовиальной оболочке, располагаясь преимущественно периваскулярно, содержит нейтрофилы, моноциты и преобладающее количество макрофагов. Коллагеновые волокна синовиальной оболочки зачастую утолщены, местами они утрачивают характерный волнистый вид.

Таким образом, результаты гистологических исследований не только объективно отражают состояние активности воспалительного процесса в суставе и его неблагоприятных последствий на синовиальную оболочку, но и помогают понять роль биохимических нарушений в патогенезе синовита.

Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения изучены в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет у 80 (66,6%) больных с повреждениями менисков коленного сустава.

При оценке результатов лечения пользовались 3-х бальной системой предложенной Л.А. Образцовой (1951).

Среди обследованных больных боли в оперированном суставе после физических нагрузок отмечены у 7 человек, с повреждением внутреннего и наружного менисков и с сочетан-ными повреждениями - у 3 больных.

Выпот в суставе в отмеченном периоде не наблюдался ни в одном случае, а также отсутствовали "блокады" сустава в течении данного периода времени. Неустойчивость в суставе наблюдалась у 3-х больных, которым в последующем выполнено пластическое восстановление связочного аппарата.

Следует отметить, что мышечная атрофия бедра и голени в пределах 1,5 см констатирована в 5-и наблюдениях и в основном при сочетанных повреждениях менисков и связочного аппарата коленного сустава.

Гнойных осложнений, в связи с выполнением оперативного вмешательства у наших больных не отмечалось.

Таким образом, клинический анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с повреждениями менисков коленного сустава с применением хирургической артроскопии у 80 обследованных пациентов показал, что использование этого метода, как самого щадящего, малотравматичного пособия, позволяет выполнять оперативные вмешательства в полном объеме и при любой степени активности посттравматического синовита в суставе, что дало нам возможность получить положительные результаты у 77 (96,3%), а неудовлетворительные - у 3 (3,7%) осмотренных больных.

В заключении можно сказать, что проведенное нами исследование по проблеме оперативного лечения больных с

повреждениями менисков коленного сустава подтвердило мнение о том, что следует как можно раньше устранять первопричину патологических изменений в суставе, до развития в нем необратимых изменений. При этом, в случаях уже развившегося дегенеративно-дистрофического процесса перед операцией необходимо знать его исходное (фоновое) состояние с целью прогнозирования течения послеоперационного синовита. Это можно осуществить на основании современного представления и изучения некоторых патогенетических механизмов не только на клиническом, но и иммуно-генетическом и биохимическом уровнях.

ВЫВОДЫ

1. Повреждения менисков коленного сустава являются самой частой причиной развития посттравматического синовита, клинические признаки которого со временем принимают перемежающийся характер и выявляются в период обострения патологического процесса.

2. С целью дифференциальной диагностики длительно текущих синовитов с другими заболеваниями суставов целесообразно использовать метод типирования антигенов тканевой совместимости (НЬА-антигены).

3. Изучение активности процессов свободнорадикального окисления в тканях коленного сустава и морфологхгческих изменений в синовиальной оболочке при повреждении менисков дают объективную информацию о характере течения патологического процесса и возможность прогнозировать эффективность оперативного лечения.

4. Биохимические исследования подтверждают роль метаболических нарушений в патогенезе посттравматического синовита, о чем свидетельствует наличие их замедленной коррекции у больных с длительным течением заболевания и дегенеративно-дистрофическими изменениями в нем.

5. Полученные результаты свидетельствуют о том, что артроскопический метод, как наименее травматичное оперативное вмешательство, должен применяться на всех стадиях дегенеративно-дистрофического процесса в коленном суставе,

с удалением всех патологически измененных тканей, поддерживающих прогрессирование деструктивных процессов в нем.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. Использование метода артроскопии в лечении больных со свежими повреждениями CCA коленного сустава позволяет выполнять точную топическую диагностику и устранять причины, в ряде случаев влекущие за собой асептическое воспаление.

2. Длительно текущие синовиты при застарелых повреждениях менисков не являются противопоказанием для оперативного лечения, так как более раннее купирование патологической реакции ведет к более быстрому восстановлению.

3. С целью прогнозирования постоперационного (посттравматического) синовита желательно использовать HLA-типирование периферической крови больных для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями коленного сустава.

4. Исследование активности процессов свободнорадикаль-ного окисления в тканях коленного сустава и морфологические изменения в синовиальной оболочке при повреждении менисков дают объективную информацию о характере течения патологического процесса и возможность прогнозировать эффективность оперативного лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинический опыт артроскопии при внутренних повреждениях коленного сустава. - Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1994. - N 2. (соавт. Клименко Г.С.).

2. Микроциркуляторное русло крестообразных связок при закрытой травме коленного сустава. - Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. -Казань. - 1994. - с.150-151. (соавт. Клименко Г.С.).

3. Артроскоиия при внутренних повреждениях коленного сустава. - Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. - Казань. - 1994. - с.93-95. (соавт. Клименко Г.С.).