Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли

На правахрукописи

Мирошникова Валентина Васильевна

Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Волгоградского государственного медицинского университета

доктор медицинских наук Рыбак Вера Александровна

доктор медицинских наук Пряников Игорь Валентнновч

доктор медицинских наук, профессор Косичкин Михаил Михайлович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Елена

Кнпарнсова Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Головная боль является одним из наиболее частых патологических состояний человека. Она наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран и занимает третье место по распространенности после болей в спине и суставных болей (Яхно Н.Н. и соавт., 2000, Колосова О А. и соавт, 1995; Вейн A.M. и др, 1999; Улицкий Л А, Чухловина М.Л., 2000).

Наименее изученным вариантом первичных цефалгий является хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ). Распространённость данного заболевания в популяции составляет 2 — 4 % (Табеева Г.Р., Вейн А.М., 2000). Эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни больных и является самой частой причиной длительной нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной и повседневной жизни. Научные публикации, посвященные проблеме ХЕГБ, немногочисленны, что является отражением сложности этого клинического феномена, находящегося на начальном этапе изучения.

Наиболее частыми вариантами ХЕГБ являются трансформированная мигрень (ТМ) — 71,6% и хроническая головная боль напряжения - 103% (XYII. Всемирный неврологический конгресс, 2002). Предложена классификация ХЕГБ и диагностические критерии для дифференциации различных форм хронических ежедневных цефалгий (S.Silberstein и соавт., 1995). Эти критерии до настоящего времени являются предметом дискуссии Однако создание классификации "ХЕГБ подчеркивает реальность, значение данного феномена и привлекает внимание исследователей к его изучению.

Учитывая достаточно высокий процент трансформации (70-75%) мигрени и ГБН в паттерн ХЕГБ (Алексеев В В, 2001) целесообразно изучение динамики формирования ТМ и ХГБН. Поэтому сопоставление клинико-психо-физиологических особенностей у больных, страдающих ХЕГБ, сформировавшейся из мигрени и головной боли напряжения представляется перспективным как возможной основы изучения некоторых патофизиологических механизмов хронизации первичных цефалгий. Несмотря на то, что по мнению ряда авторов мигрень и ГБН следует рассматривать в едином континууме, как возможные исходные формы ХЕГБ (Рябус М.В., 1998; Messinger Н В, Spielings E.L H., Vincent A J.P., 1991; Sanin L.C., Mathew N.T., Bellmyer L.R., Ali S., 1993), имеются лишь единичные работы, посвященные динамическому исследованию роли провоцирующих факторов, вегетативных и эмоционально-личностных нарушений на этапе пароксиз-мальных и перманентных форм первичных цефалгий.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ f

СИЫМТШ [

Дискуссионны вопросы, касающиеся патофизиологических механизмов, участвующих в формировании ТМ и ХГБН. Предполагается вовлечение центральных и периферических механизмов (Messinger H.B., Spielings E.L.H., Vincent A.J.P., 1991). Причем большее значение придается изучению центральных механизмов. Подчеркивается роль нарушения нейротрансмиттерного обмена и функционирования антиноцицептивной системы ствола головного мозга. Исследований, посвященных электроалгометрнческому изучению дорогое болевой чувствительности как косвенному показателю сенсорной дисфункции, в доступной нам литературе мы не встретили.

Таким образом, вопросы патогенеза, механизмы трансформации первичных эпизодических цефалгий в хронические и формирования абузусных (медикаментозно-зависимых) форм ХЕГБ, динамическое соотношение роли вегетативных, эмоционально-личностных нарушений, факторов периферической болевой импульсации, сенсорной дисфункции и их участие в формировании паттерна ХЕГБ изучены недостаточно.

Трудной клинической задачей является лечение пациентов с ХЕГБ, особенно в случаях лекарственно-зависимых форм. Резистентность к проводимой терапии во многом обусловлена недостаточной патогенетической направленностью лечебных мероприятий. Поэтому поиск путей оптимизации лечебных воздействий при ХЕГБ вообще и при ТМ и ХГБН в частности, является актуальной научной и социально-экономической задачей. Д.РЛоуренс и П.Н.Беннит (1991), подчёркивают важность разработки двух направлений в лечении хронической боли: а) совершенствование методов нелекарственной коррекции; б) применение лекарственных средств, не являющихся собственно анальгетиками.

Перспективным направлением представлялось применение немедикаментозного метода транскраниальной электростимуляцииэндорфинных структур мозга (ТЭС) Метод был разработан в Институте, физиологии им. академика И.П.Павлова РАН под руководством лауреата Государственной премии, профессора, д.м.н. В.П.Лебедева. Основным механизмом развития анальгетиче-ского эффекта при ТЭС является активация эндорфинных структур антиноцицептивной системы (Айрапетов Л.Н., Зайчик А.Н., 1985). Противоболевой эффект при различных формах хронической боли продемонстрирован в ряде исследований: при стомалгиях (Кирьянова Т.Д., 1992; Васенев Е.Е., 1997), при деформирующем остеоартрозе (Заболотных И.И., 1998), спондилогенных болевых синдромах (Грецов СИ. и соавт., 1998), при неорганических генерализованных болевых синдромах {Рыбак В.А.,2002), постинсультных болевых синдромах (Кадыков А.С. и соавт., 2003). Однако, работ, в которых, прослежена эффективность, влияние на динамику психофизиологического статуса, обоснована целесообразность сочетания с медикаментозными препаратами (в частности -с миорелаксантами, антидепрессантами) у больных с ХЕГБ мы не встретили. Причем, дифферен-

цированно - при ТМ и ХГБН. Остается малоизученным такой важный аспект в лечении лекарственно-зависимых форм ХЕГБ, как применение ТЭС для купирования симптомов, развивающихся в результате отмены абузусного медикамента. Вместе с тем, их отмена («абстинентная терапия») является необходимым исходным условием начала лечения ХЕГБ и подбора базисных препаратов.

Таким образом, хроническая ежедневная головная боль, в частности ТМ и ХГБН, являются одними из наименее изученных форм первичных цефалгий, проблема формирования, диагностики и лечение которых остается открытой. Поиск современных, эффективных и доступных методов лечения ХЕГБ является актуальным вопросом неврологии, который требует дальнейшего изучения.

Изложенные данные определили выбор темы и цели настоящего исследования. Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с хронической ежедневной головной болью, предварительно изучив особенности формирования, клинического проявления, а также некоторые аспекты патогенеза ТМ и ХГБН.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику формирования ХЕГБ.

2. Сопоставить клинические, психологические показатели, состояние надсегментарной и сегментарной вегетативной регуляции, уровни порогов болевой чувствительности у больных, страдающих ТМ и ХГБН.

3. Обосновать патогенетическую направленность и целесообразность применения метода ТЭС в лечении ТМ и ХГБН.

4. Разработать способ комплексного лечения хронической ежедневной головной боли.

5. Разработать интегративные показатели, позволяющие количественно оценить непосредственные результаты терапии первичных цефалгий, сопоставить результаты лечения традиционными методами и разработанным способом.

Научная новизна исследования

Впервые на значительном клиническом материале проведено комплексное сопоставление и продемонстрирована специфика психофизиологического статуса больных ТМ и ХГБН, проанализирована динамика формирования ХЕГБ.

Впервые для лечения больных ХЕГБ применен немедикаментозный метод обезболивания-транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга, обоснован методологический

подход се применения. Доказано не только противоболевое действие ТЭС, но и позитивное влияние на ряд коморбидных симптомов, а также - антиабстинентный эффект у пациентов с абузусной формой ХЕГБ.

Впервые для лечения больных ХЕГБ разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, позволяющей влиять на различные звенья патологической алгической системы.

'Разработаны суммарные, доступные показатели, позволяющие оценивать непосредственные результаты терапии при первичных цефалгиях, а также оценено значение негативных предикторов эффективности терапии при данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование трансформированной мигрени и хронической головной боли напряжения представляет собой динамический процесс, заключающийся в переходе эпизодических форм це-фалгий в хронические. Переход сопровождается увеличением числа сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции, усугублением степени выраженности психовегетативного синдрома, нарастанием резистентности к лечебным воздействиям, утратой зависимости цефалгий от ранее значимых провоцирующих факторов, снижением социальной адаптации больных.

2. Комплексное обследование позволяет выявить ряд общих и специфических характеристик клиникопсихофизиологического статуса у больных с ТМ и ХГБН

3. Применение ТЭС в лечении больных ТМ и ХГБН является патогенетически обоснованным, так как помимо собственно-анальгезирующего, зафиксированы психотропный, вегетотропный и антиабстинентный эффекты, взаимосвязанные между собой.

4. Предложенный комплексный способ лечения ХЕГБ позволяет получить более высокие терапевтические результаты при лучшей переносимости и меньших дозировках препаратов, что делает его предпочтительным.

Практическая значимость

1. Полученные в результате исследования данные об особенностях формирования ХЕГБ могут являться основой для определения ведущих направлений профилактических мероприятий на этапе эпизодического течения цефалгий.

2. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение метода комплексного лечения, включающего сочетание ТЭС с целенаправленной схемой медикаментозной терапии, дает возможность получить положительные результаты при терапевтически резистентных и абузусных формах ХЕГБ, уменьшить дозировки лекарственных средств, что позволяет снизить риск реа-

лизации их побочных действий. Существенным является фармакоэкономический эффект в лечении данного устойчивого патологического состояния. 3. Предложенные математические показатели позволяют комплексно и количественно оценивать результаты лечения больных с различными формами первичных цефалгий и являются доступными для врача.

Полученные данные внедрены в работу неврологического отделения Областной клинической больницы, МСЧ 40 г. Волгограда и могут быпь использованы в любыгх лечебных учережде-ниях, занимающихся лечением больных данного профиля (как стационарно, так и амбулаторно).

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации опубликованы в 21 печатной работе. Утверждено 2 рационализаторских предложения.

Работа заслушана и рекомендована к защите на заседании кафедры неврологии с нейрохирургией и курсом медгенетики Волгоградского государственного медицинского университета (11.03.2004 г.).

Основные положения диссертации докладывались: на научных сессиях Волгоградской медицинской академии «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и практической медицины» (Волгоград, 1997-2003); заседаниях Общества неврологов (Волгоград, 1997-2003); городской конференции, посвященной 150-летию И.П.Павлова (Волгоград, 1999); Поволжской региональной конференции «Здоровье ликвидаторов радиационных катастроф: реабилитация и лечение» (Волгоград, 2000), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы ревматологии» » (Волгоград, 2001); городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины» (Волгоград, 2003).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения и 5 глав. Из них 1 глава - обзор литературы, 4 главы - собственные материалы проведенного исследования. Представлены обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Основной материал изложен на 153 страницах компьютерной верстки, содержит 16 рисунков и 38 таблиц. Библиография представлена 255 источниками (121 отечественных и 134 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

Обследовано 156 больных, страдающих хронической ежедневной головной болью. Из них 92 пациента, составившие основную группу, получали лечение предложенным нами способом, включавшим транскраниальную электростимуляцию в сочетании с целенаправленной схемой медикаментозной терапии. Группа сравнения была представлена 64 больными, получавшими традиционное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. В обеих группах были пациенты, как с ТМ, так и с ХГБН. Сравнение двух групп было предпринято для сопоставления эффективности различных методов терапии ХЕГБ. Для сопоставления клинико- психофизиологических особенностей и формирования ТМ и ХГБН из основной группы и группы сравнения суммарно были выделены подгруппа «А», куда вошли 89 больных ТМ и подгруппа «Б», в которую были включены 67 пациентов с ХГБН. Отбор больных проводился согласно диагностическим критериям IHS (19S8) для ХГБН, для диагностики ТМ использовались критерии, предложенные S.Silberstein и соавт. (1995). Распределение больных по полу, возрасту, длительности заболевания свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий между клиническими группами и подгруппами (р>0,05). Репрезентативность обеспечивала их объективную сопоставимость.

Группу контроля составили 30 здоровых испытуемых. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований. Кроме того, обследование практически здоровых лиц позволяло определить диагностическую значимость некоторых видов исследования.

Методы исследования

Проводилось клинико-лабораторное обследование с целью диагностики сопутствующей соматической патологии.

Клинико-неврологическое исследование осуществлялось для исключения текущих и резиду-альных органических заболеваний нервной системы. Помимо классического неврологического осмотра, проводились рентгенография черепа, спондилография, эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, нейроофтальмологическое обследование. Пальпаторно исследовалась мышечная система с оценкой степени повышения тонуса (Попелянский АЛ., Попелянский Я.Ю., 1985). Исследование мышечной системы позволяло также диагностировать наличие активных миофасци-

альных триггерных точек по методике Дж. Г. Тревелл, Д Г. Симонс, 1989, локальных

мышечных гипертонусов (Иваничев Г.А., 1985).

Клинико-анамнестический метод был использовал для изучения клинических проявлений и формирования ТМ и ХГБН. Заполнялись целенаправленно составленные карты опроса, в которых отражались характер, временные и пространственные параметры цефалгий, сопутствующие симптомы, что позволяло определить форму первичной головной боли и проследить динамику формирования паттерна ХЕГБ

Для исследования сформировавшейся системы боли применялись следующие методические подходы: изучение вербальных характеристик; использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); заполнение комплексного опросника (КБО); исследование результатов теста «качество жизни»; измерение уровней порогов болевой чувствительности ( ПБЧ) с помощью метода электро-альгометрии.

Экспериментально-психологическое исследование включало комплекс тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности исследованных больных и сопоставить с таковыми у здоровых испытуемых. Использовался адаптированный вариант опросника PEN (Айзенк Г., Айзенк С, 1968), отличающийся тем, что к шкалам EPI авторами была добавлена шкала психо-тизма. Для диагностики тревожности применялась шкала самооценки Ч.Д. Спилбер-

гера, адаптированная Ю_Л.Ханиным, 1976. Уровень депрессии оценивался с помощью шкалы Бека.

Исследование состояния вегетативной нервной системы включало анализ параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня артериального давления (АД), рассчитывался вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. Данные показатели регистрировались в состоянии покоя (исходный вегетативный тонус). Для диагностики синдрома вегетативной дистонии использовались «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова. Дополнительно проводилась электропунктометрия с помощью унифицированного прибора, включающего комбинированный датчик, измерительный прибор и аналого-цифровой преобразователь (Жаркий Н.А., 1991).

Изучение состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы включало заполнение анкет для выявления периферической вегетативной недостаточности. Исследовалась температурная топография кожи с помощью электронного термометра "Omron".

Проводилось исследование комплекса кардиоваскулярных тестов, позволяющих избирательно оценивать симпатическое и парасимпатическое влияние, т.е. сегментарный уровень вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы.

Методы лечения, применяемые в исследовании

Лечение больных в условиях клиники всегда было комплексным. Проведение монотерапии только методом ТЭС мы сочли некорректным. Это связано с тем, что все пациенты страдали длительной, резистентной к предшествующей терапии головной болью. Кроме того, они неоднократно принимали курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения до применения ТЭС без отчетливого эффекта, что давало нам возможность оценить влияние данного метода непосредственно и в сравнении с предшествующей терапией.

Больные группы сравнения в количестве 64 человек получали традиционную фармакотерапию: вазоактивные препараты, ноотропы, нестероидные противовоспалительные средства. Назначался амитриптилин в дозе 75-100 мг/сут. Анальгетики рекомендовалось принимать лишь при резком усилении интенсивности цефалгий. Суммарно пациенты принимали от 6 до 9 таблеток различных медикаментозных средств. Назначалось традиционное физиотерапевтическое лечение: электрофорез с эуфиллином на шейно-воротниковую зону, Д'арсонвализация волосистой части головы, массаж мышц шеи и верхнего плечевого пояса, чрескожная электронейростимуляция.- -

Таким образом, количество используемых медикаментов оставалось значительным, что создавало предпосылки для реализации их побочных эффектов.

Лечение больных основной группы осуществлялась следующим образом. За 30 минут до проведения сеанса ТЭС больные принимали 2 мг препарата сирдалуд. Данный препарат сочетает в себе свойства миорелаксанта и оказывает прямое антиноцицептивное действие, что позволяет потенцировать анальгезирующий эффект ТЭС. Вечером за 30 мин до сна больные получали сирда-луд в дозе 2 мг. Таким образом, суточная доза его составляла 4 мг. Кроме того, непосредственно перед сном больным назначался амитриптилин по 12,5 мг в течение трех дней с последующим увеличением дозы до 25 мг. Если за 6-7 дней не удавалось добиться уменьшения интенсивности цефалгий, улучшения качества сна, дозу амитриптилина увеличивали до 37,5 мг (12,5 мг утром, 25 мг на ночь). После проведения 10 сеансов ТЭС пациенты продолжали прием сирдалуда в течение 1 месяца н амитриптилина в течение 2 месяцев в той же дозе.

Указанным способом было проведено лечение 92 больных основной группы.

Методы оценки эффективности лечения и статистической обработки полученных результатов исследования

Обследование проводилось до начала курса лечения и после его завершения. Прослеживался катамнез через три месяца. Учитывая сложность количественного сопоставления результатов лечения цефалгий различными способами, нами был разработан суммарный показатель, включающий ряд факторов. В качестве основных наиболее значимых критериев оценки нами были и$бра-ны: динамика показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкал физической активности (ШФА), настроения (ШН), шкалы «боль и сон» (ШБ и С) из опросника «Качество жизни», потребность больных в анальгетиках (ПА).

Все исследуемые показатели имели количественное выражение в виде индекса прогрессивности сдвига значений и соответствующее представление в баллах, что было необходимым для оценки результатов лечения по разработанному нами суммарному показателю эффективности лечения

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПВМ «Pentium-Ш» по методикам, описанным Ю И. Ивановым, О.Н. Погорелюком, 1990, а также с помощью пакета прикладных программ «Arcada».

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение динамики формирования ТМ и ХГБН показало, что для обеих форм цефалгий характерно постепенное формирование с наличием периода трансформации. Только у 5,6 % больных ТМ и 10,4 % пациентов с ХГБН цефалгий приняли перманентный характер с первых проявлений под действием таких провоцирующих факторов, как острый стресс и интенсивные хронические интеллектуальные нагрузки.

Среди провоцирующих факторов, способствующих трансформации эпизодических цефалгий в ежедневные, в обеих подгруппах основную роль играли хронические психогении и злоупотребление лекарственными препаратами Последний был более значим в формировании трансформированной мигрени (у 51,7 % больных ТМ и 43,2 % больных ХГБН). Была выявлена отчетливая тенденция, заключающаяся в уменьшении эффективности и вынужденном увеличении дозировок медикаментов для купирования головной боли у пациентов обеих подгрупп. У части больных прием анальгетиков носил характер своеобразного ритуала вследствие закрепившейся альгофобии Среди других провоцирующих факторов были выявлены острый стресс, хроническое переутомление, соматогенные причины (оперативные вмешательства, травмы, обострение хронических заболеваний). В подавляющем числе случаев (87,9 %) имело место сочетание двух и

более провоцирующих факторов. У 19,1 % больных ТМ и 22,4 % пациентов ХГБН не удалось выявить причин, вызвавших переход эпизодических цефалгий в хронические.

Факторы, вызвавшие переход пароксизмального течения цефалгий в ХБТБ, представлены в табл. I.

Таблица 1

Факторы, вызвавшие переход пароксизмального течения цефалгий в ХЕГБ

Название фактора Количество больных

Подгруппа «А» Подгруппа «Б»

абс % абс %

Хронические психотравмируюшие воздействия 29 32,6 25 37,3

Острыйстресс Хроническое переутомление на работе, учебе 15 14 16,9 15,7 И 13 16,4 19,4

Злоупотребление лекарственными препаратами 46 51,7 29 43,2

Соматогенные (перенесенные операции, другие заболевания, требовавшие активного амбулаторного или стационарного лечения) 8 9,0 4 6,0

Без очевидных причин 17 19,1 15 22,4

Анализ влияния провоцирующих факторов на этапе пароксизмальных цефалгий и в период сформировавшегося паттерна ХЕГБ показал, что в дебюте головных болей отмечалась специфика причинных факторов. Она заключалась в преобладающей роли месячных, нарушения режима питания, приема алкоголя, колебаний АД, физического напряжения, недостаточного или избыточного сна у больных ТМ. Для пациентов с ХГБН основное значение имели факторы эмоционального напряжения, интеллектуальных нагрузок, неудобное положение головы и шеи, напряжение зрения. При сформировавшейся ХЕГБ отмечена тенденция к утрате зависимости цефалгий от ранее значимых провоцирующих факторов или уменьшению их количества. Так, на этапе пароксизмального течения головной боли в подгруппе «А» на 1 больного приходилось в среднем 6,7 ± 2,4, в подгруппе «Б» - 6,8 ± 2,9 факторов, провоцирующих появление или усиление головной боли. После перехода к перманентному течению их число составляло 4,6 ± 1,08 в подгруппе «А» и 3,9 * 0,91 в подгруппе «Б» (р<0,05).

Сравнительный анализ сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции на капе пароксизмальных цефалгий и при их перманентном течении продемонстрировал нарастание числа симптомов вегетативной дисфункции в обеих подгруппах больных. При пароксизмальном течении

головной боли на одного больного в среднем в подгруппе «А» приходилось 2,9 1,3 признака вегетативной дисфункции, в подгруппе «Б» - 1,4 ± 0,4 (р<0,05) После перехода к хроническому течению цефалгий количество этих признаков составляло 4,4 ± 1,9 в подгруппе «Л» и 4,1 ±0,9 в подгруппе «Б» <р<0,05)

Таким образом, период трансформации в подгруппах больных с ГМ и ХГБП характеризовался общими тенденциями уменьшением или полной утратой зависимости ог ранее значимых провоцирующих факторов, нарастанием симптомов вегетативной дисфункции, уменьшением эффективности анальгетиков (р<0,05) Статистически достоверно нарастала резистентность к лечебным воздействиям, что, по-видимому, является клиническим проявлением формирования патологической алгической системы (ПАС)

Сопоставление клинических характеристик ТМ и ХГБН выявило следующие особенности По длительности течения ХЕГБ в обеих подгруппах были выделены два варианта Первый вариант длительность ежедневной головной боли от 3 месяцев до 1 года Количество таких больных в подгруппе «А» составило 33 (37,10 %) человек, в подгруппе «Б» - 6 пациентов (8,96 %) Второй вариант ежедневные цефалгии с длительностью течения более 1 года Больных ТМ со вторым вариантом течения было 56 (63,00 %) человек, ХГБН - 61 (91,04%) Среднее количество дней головной боли в подгруппе «А» составляло 23,6 ± 4,8 дней в месяц, в подгруппе «Б» - 24,3 ± 4,7 Таким образом, у большей части пациентов отмечался прогностически неблагоприятный, затяжной вариант течения ХЕГБ

Результаты проведенной количественной оценки цефалгий и сопутствующих им симтомов выявили более высокие показатели интенсивности цефалгий по ВАШ (82,4 ± 2,8 %) у пациентов с ТМ и большее количество сопутствующих головной боли симптомов (в среднем 63 1,8 на 1-го больного), чем у больных ХГБН (интенсивность цефалпш по ВАШ в среднем 62,7 =ъ 2,1%, количество сопутствующих симптомов на 1-го больного - 4,5 2,7)

Основные результаты клинико-неврологического анализа, по которым выявлены статистически достоверные межгрупповые различия (р< 0,05) представлены в табл 2

Таблица2

Основные результаты клинико-неврологического анализа

Показатель Количество обследуемых Р. Р2 Рз

Подгруппа «Л» Подгруппа «Б» Контрольная группа

абс % абс % абс %

Наличие дизрафических стигм 16 17,9 9 13,4 3 10 <0,05 <0.001 <0.001

1 {сйроэндокринные нарушения 12 13.5 10 14,9 - - >0,05 <0.001 <0.001

Напряжение мышц шеи и плечевого пояса 58 65,2 55 82,1 - - <0,05 <0.001 <0.001

Источники периферической болевой импульса-ции (МФТТ, ЛМГ) 43 48,3 40 59,7 - - <0,05 <0.001 <0.001

//рил1ечаш1е:Р\ - достоверность различий между подгруппой «А» и подгруппой «Б»; Рг -достоверность различий между подгруппой «А» и контрольной группой; Рз —достоверность различий между подгруппой «Б» и контрольной группой.

Сопутствующая патология представлена в табл. 3.

Таблица 3

Результаты исследования соматической сферы у пациентов подгрупп «Л» н «Б»

Показатель Количество обследуемых 1 1

Подгруппа «А» Подгруппа «Б» Контрольная группа Р| ! Р2 « Рэ

абс % абс % абс %

Аллергические проявления 36 40,4 18 26,9 2 6,67 <0,05 : <0.001 <0.001

Чувствительность к вестибулярным нагрузкам 54 66,3 34 50,7 1 3,33 >0,05 <0.001 <0.001

Заболевания ЖКТ 26 29,2 19 28,4 - - >0,05 <0.001 <0.001

Стойкая гипотония 38 42,7 12 17,9 - - <0.001 ( <0.001 <0.001

Лабильность АД 55 61,8 36 53,7 - - >0,05 ; <0.001 <0.001

Рассеянная неврологическая -микросимптоматика 8 8,9 2 3 - - <0,05 : <0.001 1 <0.001

Примечание:¥\ - достоверность различий между подгруппой «А» и подгруппой «Б»; Р2 -достоверность различий между подгруппой «А» и контрольной группой; Рз — достоверность различий между подгруппой «Б» и контрольной группой.

Таким образом, в подгруппе «А» наиболее часто встречались стойкая гипотония, аллергические проявления, в том числе на лекарственные препараты, достоверно чаше выявлялось наличие рассеянной неврологической микросимптоматики, которая при динамическом наблюдении носила

14

наблюдении носила стабильный характер. У пациентов обеих подгрупп выявлены высокая чувствительность к вестибулярным нагрузкам, лабильность артериального давления, заболевания ЖКТ (гастрит, холецистит, колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит) в стадии ремиссии, нейроэндокринные расстройства (нарушения менструального цикла, склонность к идиопатическим отекам, ожирение 1-11 степени, гирсутизм, гипертрихоз, лобный гиперо-стоз)

Изучение базисных черт личности у больных ТМ и ХГБН выявило их различия, которые заключались в: а) отклонении профиля личности в сторону интраверсии у пациентов с ХГБН; б) более высокий психотизм у лиц с ТМ; в) более высокий нейротизм у больных ХГБН.

Изучение уровня тревожности показало, что у пациентов с ТМ и ХГБН уровни личностной и реактивной тревожности были высокими. Однако в группе больных, страдающих ТМ, оба показателя были достоверно выше по сравнению с группой ХГБН. При исследовании уровня депрессии зафиксированы высокие оценки но шкале Бека у пациентов обеих подгрупп. Вместе с тем у больных ХГБН выраженность депрессии достоверно превышала показатели, полученные у пациентов с ТМ (табл. 4).

Таблица 4

Показатели уровней тревожности и депрессии в подгруппах

Показатели Средние значения в гр? ппах Уровень значимости

Подгр. «А» Подгр «Б» ЗИ Р. Р2 Рз

; Личностная , тревожность 57,4±3,1 45,25*1,8 32,3±2,3 <0,05 <0,001 <0,001

Реактивная тревожность 52,43±2,1 46.3*0,6 30±1,5 <0,05 <0,001 <0,001

Уровень . депрессии 22,6+1,4 29,8+2,6 11,2+1,3 <0,05 <0,001 <0,001

Примечание: Р| - достоверность различий между подгруппой «А» и подгруппой «Б»; Р; -достоверность различий между подгруппой «А» и контрольной группой; Рз — достоверность различий между подгруппой «Б» и контрольной группой.

Таким образом, нарушения в эмоциональной сфере были облигатными для пациентов с ТМ и ХГБН.

Исследование порогов болевой чувствительности (ПБЧ) выявило, что суммарные средние показатели ПБЧ в нейтральных и актуальных зонах в обеих подгруппах больных были достоверно ниже (р<0,05) среднего показателя в контрольной группе, причем снижение ПБЧ доминировало в болевых (актуальных) зонах. При межгрупповом сравнении величин ПБЧ более низкие показатели и в нейтральных, и в актуальных зонах отмечались у пациентов с ТМ. Этот факт является

свидетельством более выраженной степени снижения активности антиноцицетивной системы и сенсорной дисфункции у категории больных ТМ.

Сопоставление величин ПБЧ со степенью выраженности тревоги и депрессии выявило более низкие значения ПБЧ у больных с высокой степенью тревожности в обеих подгруппах. Значение также имела степень выраженности депрессии, хотя и в меньшей степени (табл. 5).

Таблица 5

Сопоставление суммарной величины порогов болевой чувствительности в зависимости от выраженности тревожных и депрессивных нарушений у исследованных больных

Степень выраженности тревожности и депрессии Количество больных, % Средняя величина ПБЧ

подгруппа «А» подгруппа «Б» подгруппа «А» подгруппа «Б»

Тревожность высокая 79,2 68.7 92,93±8,25 96,2*7,32

Низкая и умеренная 20,8 31,3 110,7*7,63 120,9±2,74

Депрессия сильная и максимальная 61,8 71,6 100,7±4,2 103,85±6,12

Мягкая и умеренная 3 %2 28,4 117,45±6,3 121,12±9,35

<0,05

<0,05

Представленные данные подчеркивают существенную патогенетическую роль эмоциональных нарушений. В литературе указывается на важную роль тревоги в поддержании мышечного напряжения на цервикальном уровне (Р. Боконжич, 1984, В.П. Шток, 1987). Мышечное напряжение способствует «перегрузке» мышц и активизации миофасциальных григгерных точек. С другой стороны, триггерные точки поддерживают усиленную моторную активность мышц, в том числе за счет избыточной активации вегетативных аппаратов на шейном уровне (Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс ,1989; ГА Иваничев, 1990; Ф.А. Хабиров, Р.А. Хабиров, 1995). Кроме того, эмоциональные нарушения играют важную роль в изменении уровня ПБЧ. Снижение ПБЧ в свою очередь делает клинически актуальными даже подпороговые болевые сигналы, что также способствует поддержанию мышечного напряжения Следовательно, оба выявленных фактора имеют важное значение в формировании ХЕГБ.

Изучение состояния вегетативной нервной системы выявило, что у больных ТМ и ХГБП надсегментарные расстройства отличались большой полисистемностью, высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии (рис. 1).

зи Рис.1.

Выраженность синдрома вегетативной дистонии по "Вопроснику" и "Схеме для выявления признаков вегетативных нарушений"

Анализ полученных данных кардиоваскулярных проб показал, что, хотя средние показатели КВП не превышали диапазон нормальных, однако в обеих подгруппах достоверно чаще регистрировались более низкие показатели как в симпатических, так и в парасимпатических пробах. Это в свою очередь может свидетельствовать о наличии смешанной вегетативной дисфункции у больных ТМ и ХГБН. Сопоставление результатов КВП выявило преобладание лиц, имеющих отклонения значений от нормальных, в подгруппе «А», что может быть отражением большей выраженности вегетативной дисфункции в сердечно-сосудистой системе на сегментарном уровне у пациентов ТМ. Вопросы генеза и топической диагностики выявленных вегетативных нарушений у больных ХЕГБ крайне сложны. Однако можно предположить наличие определенной биологической преддиспозиции у исследованных пациентов (дизрафические стигмы, нейроэндокринные нарушения) с вероятной заинтересованностью ствола головного мозга.

Электропунктометрическое исследование выявило наиболее значительные отклонения показателя среднего значения электропроводности и коэффициента верх/низ в обеих подгруппах, хотя среди пациентов ТМ эти изменения регистрировались чаще, чем в подгруппе больных ХГБН. Учитывая, что электропроводность кожи отражает состояние симпатической части вегетативной нервной системы (A.M. Вейн и соавт., 1974), то уменьшение показателей электропроводности у пациентов обеих подгрупп по сравнению с группой контроля может косвенно свидетельствовать о недостаточности симпатического звена ВИС у больных ТМ и ХГБН. Увеличение коэффициента верх/низ более 1,0 у пациентов подгрупп «А» и «Б» является отражением избыточности в ручных каналах. Это сопровождается наиболее контрастными изменениями в регуляции кардиоваскулярной системы (Л В.Ван, И.Р.Шмидт, В.В.Бондаренко, 2002), что коррелирует с полученными данными КВП у исследованных больных.

Исследование с помощью комплексного болевого опросника и теста «качество жизни» продемонстрировало, что как ТМ, так и ХГБН существенно снижают качество жизни больных. При этом у больных с ТМ снижение качества жизни выражено в большей степени Результаты исследования по опроснику „качество жизни" представлены на рис. 2.

Рис.2.

Результаты исследования по опроснику "качество жижи"

Таким образом, не смотря на различие исходных форм головной боли, лежащих в основе ГМ и ХГБН, для обеих видов цефалгий характерно наличие общих клинических черт: полисистемные вегетативные расстройства, высокая представленность мышечно-тонических нарушений, выраженные эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного характера, уменьшение величин порогов болевой чувствительности и значительное снижение качества жизни больных.

Указанные факты могут свидетельствовать о патофизиологической взаимосвязи ТМ и ХГБН, предполагающей вовлечение как центральных, тах и периферических механизмов. Среди центральных механизмов ведущее значение имеют врождённая или приобретённая недостаточность антиноцицептивных систем (АНС) ствола головного мозга и нейротрансмиттерные изменения, среди периферических - особенности регуляции сосудистого тонуса в церебральных сосудах и дисфункция перикраниальных мышц.

Вероятно, что у больных ТМ ведущую роль в патогенезе играет врождённая неполноценность АНС и наследственные особенности регуляции сосудистого тонуса с включением тригеминоваскулярных, нейротрансмиттерных механизмов. В развитии ХГБН на первом месте стоят хронический эмоциональный стресс, особенности личности и эмоциональной сферы больного, дисфункция перикраниальных мышц. Однако наличие выраженного

психовегетативного синдрома, симптомов сенсорной дисфункции (снижение порогов ПБЧ) может быть отражением недостаточности стволовых ингибиторных механизмов антиношщепции,'' являющейся следствием снижения надсегментарного контроля со стороны лимбико-ретикулярного комплекса.

Возможно, что при формировании ТМ и ХГБН исходная степень значения перечисленных факторов различна. В дальнейшем при сформировавшемся паттерне ХЕГБ патогенетический механизм становится единым. По-видимому, хронизация цефалгий является клиническим отражением формирования ПАС, нарушающей интегративную деятельность мозга (Г.Н. Крыжановский, 1980). :

Анализ предшествовавшего лечения больных ТМ и ХГБН выявил ряд нерациональных тенденций. На этапе пароксизмального течения цефалгий (мигрени и ГБН) отсутствовал дифференцированный подход к терапии, заключающийся в редком назначении эрготаминсодержащих препаратов для купирования приступов мигрени и антидепрессантов, миорелаксантов при ГБН. В дальнейшем назначение медикаментов больным ХЕГБ проводилось без учета ведущего клинического радикала (мигренозного или ГБН). Игнорировался или недооценивался фактор хронического эмоционального стресса и роль нарушения функционирования антиноцицептивной системы, что выражалось в редком назначении антидепрессантов, а также в отсутствии целенаправленного влияния на активацию АНС. Все медикаментозные средства назначались без учета непосредственного, индивидуального анальгезирующего эффекта, что приводило к длительному приему заведомо неэффективных средств и полипрагмазии. Это в свою очередь создавало условия для формирования абузусных форм ТМ и ХГБН и реализации побочных действий медикаментов. Не учитывался мышечно-тонический компонент в формировании очагов периферической болевой импульсации и поддержании боли, что приводило к редкому назначению миорелаксантов.

Устранение нерациональных тенденций терапии создавало исходную основу для реализации других принципов оптимизации терапии ХЕГБ.

Лечение больных основной группы и группы сравнения начиналось с отмены анальгетиков в ' случаях абузусных форм ТМ и ХГБН. При значительном усилении интенсивности боли пациенты могли принимать анальгетики эпизодически.

Анализ структуры результатов лечения выявил преобладание отличных и хороших исходов в основной группе и более высокий процент неудовлетворительных результатов в группе сравнения. Число отличных и хороших результатов в основной группе было выше аналогичного в группе сравнения на 33,25 % (р < 0,05). Количество неудовлетворительных исходов в лечении больных

основной группы меньше та 24,5 % (р < 0,05). Следовательно, результаты лечения разработанным способом были достоверно выше, чем при использовании традиционной фармако- и физиотерапии. Вместе с тем по числу удовлетворительных исходов разница между группами была небольшой с преобладанием в группе сравнения на 8,8 %. Эти пациенты имели незначительную положительную динамику: Их высокая представленность в обеих группах свидетельствует о высокой терапевтической резистентности ХЕГБ и сложности терапии этого устойчивого патологического состояния. Суммарно по окончании курса лечения в основной группе положительные результаты различной степени выраженности получены у 80 (86,9 %) больных. В группе сравнения положительный эффект отмечен в 40 (62,5 %) случаях (р < 0,05). Основные результаты лечения представлены в табл.6 и на рисЗ.

Таблица 6

Суммарные результаты лечения больных основной группы и группы сравнения

Показатель Среднее значение, баллы Р

Основная группа Группа сравнения

ВАШ 4,1±0,16 3,1±0,12 <0,05

ПА ' 3,6±0,19 2,9±0,16 >•- <0,05

...ШФА 3,8±0,15 2,8±0,13 <0,05

ШН , 4,0±0,21 3,3±0,16 <0,05

ШВиС 4Д±0,19 3,8±0,14 <0,05

-"-СПЭЛ 19,7±1,1 15,9±0,7 <0,05

ОРЛ 3,9±0,17 3,2±0,14 <0,05

Примечание: ВАШ - показатели визуально-аналоговой шкалы; ПА — потребность в анальгетиках; ШФА — показатели шкалы физической активности; ШН - показатели шкалы настроения; ШБ и С — показатели шкалы «боль и сон»; СПЭЛ - суммарный показатель эффективности лечения; ОРЛ - общий результат лечения.

Общим в лечении больных обеих групп было применение трициклического антидепрессанта амитриптилина. Однако более выраженная динамика показателей в основной группе была достигнута при применении меньших дозировок этого медикамента (в среднем больные основной группы получали 39,1 ±0,17 мг/сут, в группе сравнения -86,3 ± 0Д7мг/сут) и за более короткий срок от начала терапии (к 10—14 дню, в группе сравнения к 18—21 дню).

У пациентов основной группы реже развивались побочные эффекты при приёме амитрипти-лина, а если таковые и отмечались, то были слабо выраженными (в виде сухости в полости рта), что не привело к отмене препарата. В группе сравнения 12 пациентов прекратили прием амитрип-тилина из-за реализации холинолитических эффектов при увеличении его дозировки. У пациентов с лекарственной зависимостью на фоне ТЭС удалось осуществить отказ от анальгетиков без выраженных явлений абстиненции. Период отмены абузусного медикамента в основной группе от-

мечался меньшей длительностью (7,2 ± 1,3 сут., в группе сравнения 14,0 ± 2,9 сут), мень-

шим количеством и выраженностью сопутствующих симптомов.

Таким образом, несмотря на применение меньших дозировок амитриптилина в основной группе за более короткие сроки была получена положительная динамика, что невозможно объяснить только назначением этого медикамента. Достигнутые в ходе лечения пациентов этой группы более выраженный анальгетический, вегетостабилизирующий, антиабстинентный и психотропный эффекты, уменьшение степени сенсорной дисфункции следует отнести к действию транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга. Включение сирдалуда в схему лечения больных основной группы позволило воздействовать на источники периферической болевой импульсации и потенцировать эффекты ТЭС, что выразилось в уменьшении мышечного напряжения и количества МФТТ.

Следовательно, системный подход к лечению больных ТМ и ХГБН нашел клиническое отражение в способе комплексной терапии и оказался оправданным.

52,2%

37,5%

ОРЛ отличный ОРЛ хороший ОРЛ удовл. ОРЛ неудовл. □ Основная ■ Группа сравнения

Рис.3.

Распределение больных основной группы и группы сравнения по степени эффективности

лечения

На эффективность терапии больных ХЕГБ с достаточной степенью достоверности отрицательно влияли такие факторы, как длительность паттерна хронической цефалгии более одного года, высокий уровень депрессии, наличие частых вегетативных кризов («панических атак»), акту-

альных психогений и выраженной степени социальной дезадаптации Следует отметить, что при абузусных формах ТМ и ХГБН результаты лечения оказались достаточно высокими Активация антинопицептивной системы в сочетании с медикаментозной терапией и отказ от анальгетиков в основной группе дали эффект у 36 (75 %) из 48 пациентов с этой формой ХЕГБ В группе сравнения 15 (55,6 %) из 27 больных с абузусной формой ХЕГБ прекратили прием анальгетиков, что позволило прервать паттерн ежедневной головной боли и добиться положительного эффекта. Наличие источников периферической болевой импульсации не являлось прогностически неблагоприятным фактором, В обеих группах больных в процессе лечения они инактивировались достаточно успешно Однако в основной группе купирование мышечно-тонического синдрома было достигнуто при применении сирдалуда. В группе сравнения аналогичный эффект был получен в результате комплексного воздействия - медикаментозного, физиотерапевтического, внутрикожных новокаиновых блокад.

Анализ катамнестических данных показал, что через три месяца после проведенного лечения из 80 больных основной группы, имевших положительные результаты, эффект сохранился у 49(613 %) человек. В группе сравнения у 23 (57,5 %) из 40 больных бышо отмечено сохранение положительного эффекта терапии Полученные катамнестические данные отчетливо демонстрируют высокую терапевтическую резистентность хронической ежедневной головной боли через 6 месяцев 37 пациентам основной группы проводился повторный курс ТЭС, что позволило предотвратить учащение цефалгий и пролонгировать компенсацию состояния больных

ВЫВОДЫ

1 Формированию хронической ежедневной головной боли, как правило, предшествует период пароксизмальных цефалгий. Переходу в хроническую форму наиболее часто способствуют психотравмирующий и абузусный факторы. Последний более значим в формированиитрансформированноймигрени.

2. Трансформация эпизодических форм первичных цефалгий в хронические сопровождается общими тенденциями утратой зависимости от ранее значимых провоцирующих факторов, увеличением числа сопутствующих коморбидных симптомов, нарастанием резистентности к лечебным воздействиям, что подчеркивает значимость активной терапии эпизодической головной бола

3. Трансформированная мигрень и хроническая головная боль напряжения имеют клинико-психофизиологические особенности ТМ характеризуется большим числом коморбидных симптомов, высокими показателями тревожности, более частым наличием отклонений в кардиоваскулярных пробах и более выраженным снижением порогов болевой чувствительности. При ХГБН чаще выявляются факторы периферической болевой импульсации, отмечается большая выраженность депрессивных нарушений.

4. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга является эффективным немедикаментозным способом лечения ХЕГБ. Помимо анальгетического, вегетотропного, психотропного отмечается антиабстинентное действие при медикаментозной зависимости

5 Предложенный комплексный метод лечения позволяет потенцировать терапевтический эффект и получить более высокие результаты при сочетании ТЭС с медикаментозными препаратами

6 Индекс прогрессивности сдвига значений и суммарный показатель эффективности лечения дают возможность объективизировать динамику состояния больных с первичными цефалгиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных, страдающих мигренью или эпизодической головной болью напряжения, рекомендуется выявлять совокупность индивидуально-значимых факторов риска, предрасполагающих к переходу пароксизмальных форм цефалгий в хронические.

2. При пароксизмальных головных болях для предупреждения их трансформации в паттерн ХЕГБ рекомендуется своевременное осуществление индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, предотвращение влияния экзогенных провоцирующих факторов, коррекция невротических нарушений в зависимости от их качества, сопутствующих Симптомов вегетативной дисфункции, предотвращение формирования лекарственно-зависимых форм цефалгий

3. Высокая коморбидность тревоги и депрессии, нарушение сна, выраженный психовегетативный синдром при ТМ и ХГБН делают обоснованным применение антидепрессантов как средств базовой терапии. Способность трициклического антидепрессанта амитриптилина предупреждать возникновение головной боли, вызывать центральный анальгетический эффект, купировать тревожно-депрессивные расстройства и нарушения сна позволяют рассматривать его как средство первого выбора при лечении трансформированной мигрени и хронической головной бо-

ли напряжения. Лечение следует начинать с минимальной дозы (12,5 мг) и увеличивать ее индивидуально. Курс лечения 2 месяца.

4. Для воздействия на факторы периферической болевой импульсации целесообразно сочетать прием амитриптилина с сирдалудом в дозе 4 мг в сутки. Миорелаксирующее, собственно антиноцицептивное и психотропное действие препарата позволяют улучшить состояние больных ХЕГБ.

5. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга является одним из методов патогенетической и немедикаментозной терапии ХЕГБ. ТЭС показана при таких первичных формах ежедневных цефалгий, как ТМ и ХГБН. Результат лечения выше при комплексном подходе. Лечение может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно. Проводится 10 процедур транскраниальной электростимуляции ежедневно по 30 минут, сила тока не менее 3 мА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Транскраниальная электростимуляция в лечении хронической головной боли напряжения // Сб. «Актуальные вопросы современной неврологии». - Саратов, 1997. - С. 29-30. (в соавт. с В. А Рыбак).

2. Некоторые аспекты патогенеза психогенных болевых синдромов // Тезисы докладов «Научное наследие академика П.К. Анохина и его развитие в трудах волгоградских ученых». - Волгоград, 1998. -С. 138-139. (в соавт. с В А Рыбак).

3. Оптимизация лечебных воздействий при генерализованных психогнных болевых синдромах // Сб. «Вестник Волгоградской медицинской академии». - № 4. - Волгоград, 1998. - С. 172-173 (в соавт. с

B.А Рыбак).

4. Транскраниальная электростимуляции эндорфинных структур мозга (ТЭС) в комплексном лечении хронической боли (ХБ) // Сб. «Элеггростимуляция в нейрохирургии и неврологии». - Саратов, 1998. -

C. 23-24. (в соавт. с В.А Рыбак).

5. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении головной боли напряжения и мигрени // Материалы городской научной конференции, посвященной 150-летию И.П.Паалова. - Волгоград, 1999. -С. 24-25.

6. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга в комплексном лечении хронической головной боли напряжения и мигрени // Сб. «Вестник Волгоградской медицинской академии». - № 5. - Волгоград, 1999. - С. 186-187.

7. Исследования порогов болевой чувствительности у больных с хронической головной болью напряжения и мигренью // Сб. «Вестник Волгоградской медицинской академии». - № 6. - Волгоград, 2000. -С.222-223. (в соавт. с В.А Рыбак и В.П. Лебедевым).

8. Оптимизация терапевтических воздействий лри хронической,,головной боли напряжения // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2000. - С.99.

9. Транскраниальная электростимуляция в лечении больных, перенесших стрессовое воздействие // Тезисы докладов Поволжской региональной конференции «Здоровье ликвидаторов радиационных катастроф: реабилитация и лечение». - Волгоград, 2000. - С. 56. (в соавт. с В,А. Рыбак, Я.Х. Бабушкиным, Н.В. Матохиной, А.Ф. Сажиным).

10. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли // Сб. «Транскраниальная электростимуляция». - СПб, 2001. - С. 18 (в соавт. с В.А. Рыбак и В.П. Лебедевым).

11. Транскраниальная электростимуляция в лечении хронической боли // «Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда неврологов». - Казань, 2001. - С. 467 (в соавт. с В.А. Рыбах, Я.Х. Бабушкиным, Н.В. Матохиной, А.Ф. Сажиным).

12. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечения «абузусной» головной боли // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2001. - С. 117-118 (в соавт. с В.А Рыбак и В.П. Лебедевым).

13. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли // Сб. «Вестник Волгоградской медицинской академии». - № 7. - Волгоград, 2001. - С. 181 (в соавт. с

B.А. Рыбак).

14. Системный подход к лечению хронической неорганической боли // Сб. «Вестник Волгоградской медицинской академии». - №8. - Волгоград, 2002. - С.181 (в соавт. с В.А Рыбак).

15. Применение метода Куо^гаки для оценки результатов лечения больных с хронической ежедневной головной болью // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии».- Ростов-на-Дону, 2002. - С.39. (в соавт. с В.А. Рыбак и И.А Вереютиной).

16. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли // Материалы международной научно-практической конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция». -Новокузнецк, 2002. - С.52-53 (в соавт. с В.А Рыбак).

17. Системный подход к терапии локальных и генерализованных форм неорганической боли // Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию Н.Е Введенского.- Волгоград, 2002. -

C.59 (в соавт. с В.А. Рыбак).

18. Терапия хронической ежедневной головной боли // Новые лекарства и новости фармакотерапии. - Волгоград, 2002. - С.3-9. (в соавт. с В А. Рыбак)

19. Клинико-динамическая оценка хронической ежедневной головной боли // Сб «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2002. - С. 156 (в соавт. с В. А. Рыбак)

20. Состояние вегетативной регуляции у больных хронической ежедневной головной болью // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины». -Волгоград, 2003. - С.63 (в соавт. с В. А. Рыбак).

21. Цефалгии при первичной фибромиалгни // Сб «Актуальные проблемы современной ревматологии». -Волгоград, 2004. - С.44

Подписано в печать 20.04.04. Формат 60х84 '/к

Уч.-изд.л.1.Тир. 100. Зак. 111. Типография Волгоградской государственной сельскохозяйственной академии 400002, г. Волгоград, ул. Институтская, 8

Р - 8 5 9 О

Головная боль является одним из наиболее частых патологических состояний человека. Она наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран и занимает третье место по распространенности после болей в спине и суставных болей (Яхно H.H., Парфенов В.А., Алексеев В.В.2000, Колосова O.A., Страчунская Е.Я.1995, Вейн А.М. и др. 1999, Улицкий JI.A., Чухловина M.JI.2000, Алексеев В.В. 2001). Экономические потери общества, приносимые только мигренью и головной болью напряжения, уступают в объеме лишь тем, что связаны с инсультом, заболеваниями периферической нервной системы, деменцией (Яхно H.H., Парфенов В.А., Алексеев В.В.2000).

Наименее изученным вариантом первичных цефалгий является хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) (XYII Всемирный неврологический конгресс, 2001). Распространённость данного заболевания в популяции составляет 2 - 4 % (Табеева Г.Р., Вейн A.M., 2000). Среди пациентов, обращающихся к врачу по поводу цефалгии, 40% составляют именно лица с ХЕГБ (Алексеев В.В. 2001). Эта форма первичной головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни больных и является самой частой причиной длительной нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной и повседневной жизни. Научные публикации, посвященные проблеме ХЕГБ, немногочисленны, что является отражением сложности этого клинического феномена, находящегося на начальном этапе изучения (Вейн A.M. и др., 2000; Алексеев В.В. и др., 2002) .

Установлено, что наиболее частыми вариантами ХЕГБ являются трансформированная мигрень (ТМ) - 71,6% и хроническая головная боль напряжения - 10,3% (Pfaffenrath V, Isler Н., 1993, Табеева Г.Р.,Вейн А.М.2000, Алексеев В.В.и др.2002). Предложена классификация ХЕГБ и диагностические критерии для дифференциации различных форм хронических

LS ежедневных цефалгий (S.Silberstein и соавт., 1995). Эти тфитерии до настоящего времени являются предметом дискуссии. Однако создание классификации ХЕГБ подчеркивает реальность, значение данного феномена и привлекает внимание исследователей к его изучению.

Таким образом, сформировалось отчетливое несоответствие между значительной распространенностью, социальной значимостью этой формы цефалгии и недостаточной степенью изученности, следствием чего является малая осведомленность практических врачей о данной патологии. Так, при первом обращении пациента мигрень диагностируется в 26%, а ГБН - только в 1% случаев (Gobel Н., Petersen-Braun М., 1994). Сообщается о том, что в подавляющем большинстве случаев больные не обращаются за медицинской консультацией или не удовлетворены консультацией специалиста, независимо от диагноза головной боли (Вейн A.M. и др.т 2000, Алексеев В .В. и др., 2002). В связи с этим медикаментозные средства патогенетически-оправданной направленности принимают лишь 12,6% пациентов с мигренью. Таким образом, вторым следствием является неудовлетворительное лечение. При этом следует отметить тот факт, что в немногочисленных работах^ направленных на исследование формирования ХЕГБ, подчеркивается значимость (наряду с другими трансформирующими факторами) нерациональных тенденций фармакотерапии, злоупотребления медикаментозными препаратами (Mathew N.T., Stubits Е., Nigam М.Р., 1982; Mathew N.T., ICurman R.,Perez F., 1990; Pfaffenrath V., Niederberger U., 1988; Pfaffenrath V., Isler H., 1993).

Учитывая достаточно высокий процент трансформации (70-75%) мигрени и ГБН в паттерн ХЕГБ (Алексеев В.В., 2001) представляется важным изучение динамики формирования ТМ и ХГБН. Поэтому сопоставление клинико-психо-физиологических особенностей у больных, страдающих ХЕГБ, сформировавшейся из мигрени и головной боли напряжения представляется перспективным как возможной основы изучения некоторых патофизиологических механизмов хронизации первичных цефалгий.

Несмотря на то, что по мнению ряда авторов мигрень и ГБН следует рассматривать в едином континууме, как возможные исходные формы ХЕГБ (Рябус М.В., 1998; Messinger Н.В., Spierings E.L.H., Vincent A.J.P., 1991; Sanin L.C., Mathew N.T., Bellmyer L.R., Ali S., 1993), имеются лишь единичные работы, посвященные динамическому исследованию роли провоцирующих факторов, вегетативных и эмоционально-личностных нарушений на этапе пароксизмальных и перманентных форм первичных цефалгий.

Дискуссионны вопросы, касающиеся патофизиологических механизмов, участвующих в формировании ТМ и ХГБН. Предполагается вовлечение центральных и периферических механизмов (Messinger H.В., Spierings E.L.H., Vincent A.J.P., 1991). Причем большее значение придается изучению центральных механизмов. Подчеркивается роль нарушения нейротрансмиттерного обмена и функционирования антиноцицептивной системы ствола головного мозга. Исследований, посвященных электроалгометрическому изучению порогов болевой чувствительности как косвенному показателю сенсорной дисфункции, в доступной нам литературе мы не встретили.

Таким образом, вопросы патогенеза, механизмы трансформации первичных эпизодических цефалгий в хронические и формирования абузусных (медикаментозно-зависимых) форм ХЕГБ, динамическое соотношение роли вегетативных, эмоционально-личностных нарушений, факторов периферической болевой импульсации, сенсорной дисфункции и их участие в формировании паттерна ХЕГБ изучены недостаточно.

Существенно, что анализ феномена хронической ежедневной головной боли с позиций системного подхода, позволяющего рассмотреть участвующие факторы во взаимосвязи, а не в их противопоставлении, не производился. Хотя такой подход является наиболее адекватной основой для разработки принципов терапии этого устойчивого патологического состояния (Крыжановский Г.Н., 1976, 1996; Семке В.Я., Гузев А.Н.,

1991; Судаков КВ., 1997).

Вероятно поэтому трудной клинической задачей остается лечение данной группы пациентов. Сложность терапии этих больных объясняется рядом клинических особенностей, характерных для ТМ и ХГБН. К ним относятся: практически облигатное присутствие коморбидных расстройств, которые нуждаются в терапевтической коррекции, наличие физической и психологической медикаментозной зависимости. Существующее многообразие медикаментозных методов лечения не обеспечивает в ряде случаев достаточный эффект. Резистентность к проводимой терапии во многом обусловлена недостаточной патогенетической направленностью лечебных мероприятий. Закономерно встречающееся стремление врача воздействовать на разные стороны патогенетических механизмов заболевания приводит к полипрагмазии. Это, в свою очередь, увеличивает риск развития побочных эффектов применяемых средств. Особенно сложным является лечение лекарственно-зависимых («абузусных») форм ХЕГБ, основным условием которого является полная отмена «абузуеного» медикамента. Поэтому поиск путей оптимизации лечебных воздействий при ХЕГБ вообще, при ТМ и ХГБН в частности, является актуальной научной и социально-экономической задачей.

Перспективным направлением представлялось применение немедикаментозного метода транскраниальной электростимуляции: эндорфинных структур мозга (ТЭС) Метод был разработан в Институте физиологии им. академика И.П.Павлова РАН под руководством лауреата Государственной премии, профессора, д.м.н. В.П.Лебедева. Основным механизмом развития анальгетического эффекта при ТЭС является активация эндорфинных структур антиноцицептивной системы (Айрапетов Л.Н., Зайчик А.Н., 1985). Противоболевой эффект при различных формах хронической боли продемонстрирован в ряде исследований: при стомалгиях (Кирьянова Т.Д., 1992; Васенёв Е.Е., 1997), при деформирующем остеоартрозе

Заболотных И.И., 1998), спондилогенных болевых синдромах (Гредов С.И., Кацнельсон Я.С.; Кирсанова Г.В. и др.; 1998), при неорганических генерализованных болевых синдромах (Рыбак В.А.,2002), постинсультных болевых синдромах (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Сашина М.Б., 2003). Однако, работ, в которых прослежена эффективность, влияние на динамику психофизиологического статуса, обоснована целесообразность сочетания с медикаментозными препаратами (в частности - с миорелаксантами, антидепрессантами) у больных с ХЕГБ мы не встретили. Причем, дифференцированно - при ТМ и ХГБН. Остаётся малоизученным такой важный аспект в лечении лекарственно-зависимых форм ХЕГБ, как применение ТЭС для купирования симптомов, развивающихся в результате отмены абузусного медикамента. Вместе с тем, их отмена («абстинентная терапия») является необходимым исходным условием начала лечения ХЕГБ и подбора базисных препаратов.

Таким образом, хроническая ежедневная головная боль, в частности ТМ и ХГБН, являются одними из наименее изученных форм первичных це~ фалгий, проблема формирования, диагностики и лечение которых остается открытой. Поиск современных, эффективных ж доступных методов лечения ХЕГБ является актуальным вопросом неврологии, который требует дальнейшего изучения

Изложенные данные определили выбор темы и цели настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хронической ежедневной головной болью, предварительно изучив особенности формирования клинического проявления, а также некоторые аспекты патогенеза ТМ и ХГБН.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику формирования ХЕГБ.

2. Сопоставить клинические, психологические показатели, состояние надсегментарной и сегментарной вегетативной регуляции, уровни порогов болевой чувствительности у больных, страдающих ТМ и ХГБН.

3. Обосновать патогенетическую направленность и целесообразность применения метода ТЭС в лечении ТМ и ХГБН.

4. Разработать способ комплексного лечения хронической ежедневной головной боли.

5. Разработать интегративные показатели, позволяющие количественно оценить непосредственные результаты терапии первичных цефалгий, сопоставить результаты лечения традиционными методами и разработанным способом.

Научная новизна исследования

Впервые на значительном клиническом материале проведено комплексное сопоставление и продемонстрирована специфика психофизиологического статуса больных ТМ и ХГБН, проанализирована динамика формирования ХЕГБ.

Впервые для лечения больных ХЕГБ применен немедикаментозный метод обезболивания - транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга, обоснован методологический подход ее применения. Доказано не только противоболевое действие ТЭС, но и позитивное влияние на ряд коморбидных симптомов, а также - антиабстинентный эффект у пациентов с абузусной формой ХЕГБ.

Впервые для лечения больных ХЕГБ разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, позволяющей влиять на различные звенья патологической алгической системы. Разработаны суммарные, доступные показатели, позволяющие оценивать непосредственные результаты терапии при первичных цефалгиях, а также оценено значение негативных предикторов эффективности терапии при данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование трансформированной мигрени и хронической головной боли напряжения представляет собой динамический процесс, заключающийся в переходе эпизодических форм цефалгий в хронические. Переход сопровождается увеличением числа сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции, усугублением степени выраженности психовегетативного синдрома, нарастанием резистентности к лечебным воздействиям, утратой зависимости цефалгий от ранее значимых провоцирующих факторов, снижением социальной адаптации больных.

2. Комплексное обследование позволяет выявить ряд общих и специфических характеристик клинико-психо-физиологического статуса у больных с ТМ и ХГБН.

3. Применение ТЭС в лечении больных. ТМ и ХГБН является патогенетически обоснованным, так как помимо собственно-анадьгезирующего, зафиксированы психотропный, вегетотропный и антиабстинентный эффекты, взаимосвязанные между собой.

4. Предложенный способ лечения ХЕГБ позволяет получить более высокие терапевтические результаты, при лучшей переносимости и меньших дозировках препаратов, что делает его предпочтительным.

Практическая значимость

1. Полученные в результате исследования данные о5 особенностях формирования ХЕГБ могут являться основой для определения ведущих направлений профилактических мероприятий на этапе эпизодического течения цефалгий.

2. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение метода комплексного лечения, включающего сочетание ГЭС с целенаправленной схемой медикаментозной терапии дает возможность получить положительные результаты при терапевтически резистентных и абузусных формах ХЕГБ, уменьшить дозировки лекарственных средств, что позволяет снизить риск реализации их побочных действий. Существенным является фармакоэкономический эффект в лечении данного устойчивого патологического состояния.

3. Предложенные математические показатели позволяют комплексно и количественно оценивать результаты лечения больных с различными формами первичных цефалгий, являются доступными для врача.

Полученные данные внедрены в работу неврологического отделения Областной клинической больницы №1, МСЧ 40 г. Волгограда и могут быть использованы в любых лечебных учреждениях, занимающихся лечением • больных данного профиля (как. стационарно, так и. амбулаторно).

Глава

Выводы.

1. Формированию хронической ежедневной головной боли, как правило, предшествует период пароксизмальных цефалгий. Переходу в хроническую форму наиболее часто способствуют психотравмирующий и абузус-ный факторы. Последний более значим в формировании трансформированной мигрени.

2. Трансформация эпизодических форм первичных цефалгий в хронические сопровождается общими тенденциями: утратой зависимости от ранее значимых провоцирующих факторов, увеличением числа сопутствующих ко-морбидных симптомов, нарастанием резистентности к лечебным воздействиям, что подчеркивает значимость активной терапии эпизодической головной боли.

3. Трансформированная мигрень и хроническая головная боль напряжения имеют клинико-психо-физиологические особенности. ТМ характеризуется большим числом коморбидных симптомов, высокими показателями тревожности, более частом наличии отклонений в кардиоваскулярных пробах и более выраженным снижением порогов болевой чувствительности. При ХГБН чаще выявляются факторы периферической болевой импульсации, отмечается большая выраженность депрессивных нарушений.

4. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга является эффективным, немедикаментозным способом лечения ХЕГБ. Помимо анальгетического, вегетотропного, психотропного отмечается антиабстинентное действие при медикаментозной зависимости.

5. Предложенный комплексный метод лечения позволяет потенцировать терапевтический эффект и получить более высокие результаты при сочетании ТЭС с медикаментозными препаратами.

6. Индекс прогрессивности сдвига значений и суммарный показатель эффективности лечения дают возможность объективизировать динамику состояния больных с первичными цефалгиями.

Практические рекомендации.

1. У больных, страдающих мигренью или эпизодической головной болью напряжения рекомендуется выявлять совокупность индивидуально-значимых факторов риска, предрасполагающих к переходу пароксизмальных форм цефалгий в хронические.

2. При пароксизмальных головных болях для предупреждения их трансформации в паттерн ХЕГБ рекомендуется своевременное осуществление индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий: предотвращение влияния экзогенных провоцирующих факторов, коррекция невротических нарушений в зависимости от их качества и сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции, предотвращение формирования лекарственно-зависимых форм цефалгий.

3. Высокая коморбидность тревоги и депрессии^ нарушение сна, выраженный психовегетативный синдром при ТМ и ХГБН делают обоснованным применение антидепрессантов, как средств базовой терапии. Способность трициклического антидепрессанта амитриптилина предупреждать возникновение головной боли, вызывать центральный анальгетический эффект, купировать тревожно-депрессивные расстройства и нарушения сна позволяют рассматривать его как средство первого выбора при лечении трансформированной мигрени и хронической головной боли напряжения. Лечение следует начинать с минимальной дозы (12,5 мг) и увеличивать ее индивидуально. Курс лечения - 1-2 месяца.

4. Для воздействия на факторы периферической болевой импульса-ции необходимо сочетать прием антидепрессанта с сирдалудом в дозе 4-6 мг в сутки. Миорелаксирующее, собственно антиноцицептивное и психотропное действие препарата позволяют улучшить состояние больных ХЕГБ.

5. Транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга является одним из методов патогенетической и немедикаментозной терапии ХЕГБ. ТЭС показана при таких первичных формах ежедневных цефал-гий как ТМ и ХГБН. Результат лечения выше при комплексном подходе, так как медикаментозная терапия оказывает потенцирующее действие на развитие центральных и периферических эффектов ТЭС. Лечение может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно. Проводится 10 процедур транскраниальной электростимуляции ежедневно по 30 минут, сила тока не менее 3 мА.