Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки

Сорокин, Евгений Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сорокин, Евгений Владимирович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

Р Г Б ОД СОРОКИН 1 9 ФЕВ 2004.

Евгений Владимирович

ТРАНСАНАЛЬНОЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27. - Хирургия 14.00.14. - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Государственном научном центре колопроктологии Министерства здравоохранения РФ (Директор • академик РАМН Воробьев Г.И.)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ВОРОБЬЕВ Г.И. доктор медицинских наук ЦАРЬКОВ П.В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ВАШАКМАДЗЕ Л.А.

доктор медицинских наук КУЗЬМИНОВ A.M.

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:

Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится:

« » 2004 г. в « /Л » часов на заседании диссертационного

совета К 208.021.01 при Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ (123448, г.Москва, ул.Салям Адиля, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ

Автореферат разослан « 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ТИТОВ А.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отмечаемое в последние десятилетия бурное развитие науки и техники привело к появлению новых уникальных разработок и технологий. Выбор метода лечения больного доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки должен быть основан не только на возможности удаления опухоли определенной локализации, размеров и формы роста, но и в первую очередь на онкологической безопасности вмешательства. Немаловажным критерием является и трааматичность метода. Последнее обстоятельство принимает особую актуальность ввиду склонности аденом к развитию у лиц пожилого возраста, нередко с целым комплексом сопутствующих заболеваний, которые могут затруднить течение операции и послеоперационного периода и привести к развитию осложнений, вплоть до летального исхода [Веселое В.В., 1997; Смирнов A.B., 1995; Тихонов И.А., 1986; Gyorffy E.J. etal, 1989; Stulc J.P. et a!, 1987]. Важным моментом является и сохранение качества жизни больного, которое обусловлено в первую очередь функциональным состоянием прямой кишки и ее запирательного аппарата.

Лидирующее место в лечении больных аденомами прямой кишки занимает эндоскопическая петлевая электроэксцизия через колоноскоп, для которой характерны хорошие результаты при удалении небольших аденом. Однако с увеличением аденомы в размерах частота возврата заболевания составляет уже от 19,5 до 50% [Веселов В.В., 1997; Зайчук А.И. с соавт, 1989; Тихонов И.А., 1986; Стрекаловский В.П., 1983J. Кроме того, данный метод перестает быть адекватным уже при наличии аденокарциномы с инвазией в подслизистый слой (рТ1), поскольку попытки ее удаления глубже, чем уровень подслизистого слоя кишечной стенки, приводят к резко увеличивающемуся риску неконтролируемого этим способом кровотечения [Веселов В.В., 1997].

Трансанальное иссечение опухоли сопровождается удовлетворительными результатами при локализации опухоли близко к аноректальной линии, однако значительно ухудшаются при удалении высоко расположенных аденом. Неполное удаление опухоли вследствие ограниченной экспозиции и нередко возникающей фрагментации новообразования обуславливает развитие рецидивов заболевания, которые наблюдаются у 9-80% больных [Кикоть В.А. с соавт, 1990; Петров В.П., 1994; Тихонов И.А., 1986; Chin Y. et al, 1978; Jahadi M.R. et al, 1975; Sakamoto G.D. et al, 1991; Wunderlich M. et al, 1983].

Трансабдоминальное удаление аденом используется при невозможности малоинвазивного лечения. Характерными особенностями этих операций является более высокая травматичность, и как следствие более высокий риск операции и анестезиологического обеспечения, с развитием летальных исходов от 2 до 5% [Rothenberger D. et al, 1990], и не гарантирует отсутствие рецидивов [Пересада И.В., 1999]. Несомненными являются и худшие функциональные результаты, приводящие к снижению качества жизни больного [Колпаков A.B., 2001; Подмаренкова Л.Ф. , 2000].

Одно из самых последних достижений современной хирургии - метод трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ) характеризуют низкая травматичность, редко возникающие осложнения в сочетании с хорошими результатами лечения и функциональными исходами [Buess G., 1991; Kennedy М. et а!, 1999; Mayer J. et at, 1995; Saclarides Т. et а!, 1992; Winde G. et al, 1995]. Основная область его применения - доброкачественные эпителиальные опухоли прямой кишки, тем не менее возможности методики позволяют с успехом удалять и малигнизированные аденомы, и подслизисто расположенные новообразования (липомы, карциноидные опухоли). Однако использование ТЭМ сильно затруднено при локализации опухоли близко к аноректальной линии или при распространении на анальный канал. Кроме того, высокая технологическая зависимость метода и зависимость от личного опыта хирурга, в сочетании с достаточно высокой стоимостью полного инструментального комплекта, существенным образом затрудняют его широкое использование [Нешитов С.П., 2001; Saclarides Т. et al, 1992].

Таким образом, вероятность малигнизации аденом и связанный с ростом риск осложнений, являются показанием к их удалению. Особенности самих новообразований и контингент больных, страдающих этим заболеванием, обуславливают тенденцию к преимущественному использованию малоинвазивных методов лечения. Однако неудовлетворительные результаты стандартно применяемых вмешательств, в сочетании с ограниченными возможностями применения метода трансанальной эндомикрохирургии, приводят к необходимости разработки новых, более совершенных малоинвазивных оперативных вмешательств.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ТРАНСАНАЛЬНОГО ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО

УДАЛЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать технику трансанального зндохирургического вмешательства.

2. Изучить технические возможности метода по удалению различных новообразований прямой кишки.

3. Оценить безопасность метода, для чего проанализировать непосредственные результаты трансанального зндохирургического удаления.

4. Проанализировать отдаленные результаты трансанального зндохирургического удаления доброкачественных эпителиальных новообразований.

5. Изучить динамику заживления послеоперационных ран прямой кишки.

6. Оценить функциональное состояние прямой кишки и ее запирательного аппарата после вмешательства.

7. Оценить возможность использования малоинвазивных вмешательств при рецидиве аденомы после трансанального зндохирургического удаления.

8. Разработать показания и противопоказания к использованию метода трансанального зндохирургического удаления для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• Впервые разработаны, освоены и проанализированы различные .методики малоинвазивных органосохраняющих трансанальных эндохирургических вмешательств для лечения больных с новообразованиями прямой кишки.

• Впервые использован новый способ лечения больных крупными ворсинчатыми опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки (Воробьев Г.И. и соавт., патент РФ № 2169533, бюллетень № 18 от 27 06.01).

• Впервые изучена динамика заживления послеоперационных ран прямой кишки в зависимости от их размера, глубины выполненного иссечения опухоли и варианта окончания вмешательства.

■ Выявлены объективные закономерности заживления ран прямой кишки на основании анализа результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с их поверхности.

■ Выявлены и проанализированы изменения функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата после трансанального эндохирургического удаления опухоли.

■ Разработаны основные принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений при использовании метода эндохирургического удаления опухолей прямой кишки в зависимости от размера раны, глубины иссечения опухоли и варианта окончания вмешательства.

« Определены основные показания и противопоказания применения метода трансанальной эндохирургии для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Доказана безопасность трансанального эндохирургического удаления доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки, что является основанием для использования данного метода в практическом здравоохранении.

• Высокая эффективность метода позволяет избежать многочисленных повторных операций в качестве многоэтапного лечения или в связи с развитием рецидива, в отличие от стандартно используемых малоинвазивных методов при лечении больных с крупными аденомами (эндоскопической петлевой злектроэксцизии через колоноскоп, трансанального иссечения).

■ Применение открытого безгазового способа расширяет возможности трансанальной эндохирургии по удалению крупных новообразований с выраженным зкзофитным компонентом, а также опухолей, располагающихся в непосредственной близости от аноректальной линии.

• Возможность непосредственного визуального контроля во время вмешательства упрощает выполнение операции и облегчает освоение трансанального эндохирургического удаления опухоли.

• Последнее обстоятельство, в сочетании с более низкой стоимостью редуцированного комплекта для открытого безгазового способа позволяет более широко использовать преимущества трансанального эндохирургического удаления, в том числе в специализированных отделениях с небольшим числом клинических наблюдений.

• Выявленные особенности заживления послеоперационных ран, выполненных на всю толщину кишечной стенки, позволяют чаще и с уверенностью выполнять

полностенное иссечение опухолей, располагающихся ниже уровня тазовой брюшины, что в свою очередь не только уменьшает число рецидивов заболевания, но и увеличивает онкологическую безопасность вмешательства.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Трансанальное эндохирургическое удаление является безопасным методом лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

2. Стенка прямой кишки имеет высокую репаративную способность, обеспечивающую полное ее заживление во всех наблюдениях, сроки которого зависят от варианта окончания операции (с ушиванием раневого дефекта или без него), глубины иссечения опухоли и размера раневого дефекта.

3. После трансанального эндохирургического удаления новообразований прямой кишки регистрируются изменения ее функционального состояния, однако они не имеют клинического проявления, и не приводят к ухудшению качества жизни больных после операции.

4. Метод трансанального эндохирургического удаления является высокоэффективным в лечении больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 23 января 2004 г. на совместной научной конференции Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ и кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования. .

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ НА:

• научных конференциях ГНЦКолопроктологии МЗ РФ в 2000, 2001,2002, 2003 г.г.; « съезде онкологов в г. Казани 2000;

« IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, г. Москва, 2001;

• симпозиуме «Новые технологии в колопроктологии» г. Москва, 2001;

• симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» г. Москва, 2001;

• V Всероссийской конференции с международным участием, г. Ростов-на-Дону, 2001;

• III конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова, г. Москва, 2001;

■ симпозиуме "Доброкачественные новообразования толстой кишки", г. Москва, 2002;

■ 7-м Центральноевропейском конгрессе г. Каунас, Литва, 2002;

• конференции молодых ученых, г. Москва, 2002;

■ международной конференции, посвященной вопросам колопроктологии в г. Сант-Винсент, Италия, 2002;

■ 1-м съезде Российского общества эндоскопии, г. Москва, 2002;

• научно-практической конференции «Современные технологии в колопроктологии» г. Тула, 2002;

■ международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 2003;

• международном конгрессе университетских колопроктологов г. Афины, Греция, 2003;

■ 1 Российском съезде колопроктологов с международным участием в г. Самара, 2003.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: полученные результаты исследования внедрены в повседневную практическую деятельность Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, и Военно-клинического госпиталя г. Красногорск Московской области, и используются в учебном процессе кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного

■ образования.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати, утверждены одни методические рекомендации, получен один патент на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на русском языке, на 131 странице машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 157 источников, из которых 36 отечественных и 121 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы был положен анализ результатов лечения и динамического наблюдения за 88 больными доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки, для лечения которых с 1999 по 2003 год в Государственном научном центре колопроктологии МЗ РФ был использован метод трансанального эндохирургического удаления опухоли.

Мужчин было 33, женщин 55, в возрасте от 23 до 85 пет. Средний возраст больных составил 64,5 лет ±11,0. Практически все пациенты (94,3%) были старше 50 лет, а возраст каждого третьего больного был старше 70 (37,5%). Соотношение женщины / мужчины составило 1,7 /1 (таблица 1)

ТАБЛИЦА 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

абс. число % абс.число % абс.число %

До 29 - - 2 2,3 2 2,3

30-39 - - - - 1 1,1

40-49 1 1,1 2 2,3 2 2,3

50-59 9 10,2 8 9,1 17 19,3

60-69 11 12,5 21 23,8 - 33 37,5

70-79 10 11,4 20 22,7 29 33

80 и старше 2 2,3 2 2,3 4 4,5

ИТОГО 33 37,5 55 62,5 88 100

92% больных (п=81) имели сопутствующие заболевания. 75 % больных (п=66) страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Реже выявлялись болезни органов дыхания (54,5% пациентов, п=48). Заболевания органов желудочно-кишечного тракта были выявлены у 51,1% больных (п=45). Следует отметить, что 75% пациентов (п=6б) страдали сразу несколькими заболеваниями.

Анализ клинических симптомов у больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки показал, что ведущей жалобой являлось наличие патологических выделений из заднего прохода, (п=55; 62,5%), в первую очередь крови (п=47; 53,4%). Выделение слизи отмечено у 30 больных (34,1%), а сочетание выделения крови и слизи у 22 пациентов (25%). Значительно реже больные отмечали запоры (13,6% наблюдений), метеоризм (8%), боли в прямой кишке (8%), ощущение дискомфорта (8%), тенезмы (5,7%), ощущение

инородного тела (3,4% наблюдений). Только 18 пациентов (20,5%) не предъявляли никаких жалоб.

Большинство удаленных методом трансанальной эндохирургии новообразований прямой кишки составили аденомы, имеющие ворсинчатый компонент (79 наблюдений; 89,8%), доля тубулярных аденом составила всего 10,2% (9 наблюдений) (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА УДАЛЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Морфологическая структура Число новообразований

абс. число %

Ворсинчатая аденома 42 47,7

Тубулярно-ворсинчатая аденома 37 42,1

Тубулярная аденома 9 10,2

ВСЕГО 88 100

Каждая четвертая аденома (п=20; 22,7%) носила характер рецидивной. Ранее у этих больных были предприняты неоднократные попытки удаления опухоли с использованием различных малоинвазивных методов, таких как эндоскопическая петлевая электроэксцизия через колоноскоп, ректоскоп, или трансанальное иссечение опухоли.

13 аденом (14,8%) содержали невыявленные до операции очаги малигнизации. Следует отметить, что в большинстве наблюдений аденомы с невыявленной малигнизацией уже имели умеренно- и высокодифференцированную аденокарциному с инвазией в подслизистый слой (п=9; 69,2%), и только в 4 наблюдениях была диагностирована Carcinoma in situ (30,8%).

Средний размер всех 88 удаленных новообразований составил 3,3 см ± 1,5 с максимальным значением 8 см, минимальным 0,8 см (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ РАЗМЕРА

Диаметр, см Количество новообразований

абс. число %

до 1 2 2,3

от 1 до 2 12 13,6

от 2 до 3 15 17

от 3 до 4 28 31,8

от 4 до 5 14 16

от 5 до 6 10 11,4

от 6 до 7 6 6,8

от 7 до 8 - -

от 8 до 9 1 1,1

ВСЕГО 88 100

Все 88 новообразований локализовались в пределах от 3 до 18 см,

большинство (п=80; 90,9%) локализовалось в нижнее- и среднеампулярном отделе прямой кишки. Среднее расстояние от уровня перианальной кожи до дистального полюса опухоли составило 6,4 см ± 2,5 (от 3 до 15 см), до проксимального 9,5 см ± 2,5 (от 5 до 18 см) (таблица 4).

ТАБЛИЦА 4.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО И ПРОКСИМАЛЬНОГО КРАЯ ОПУХОЛИ

Расстояние от уровня перианальной кожи, см Дистальный край Проксимальный край

абс.число % абс.число %

3 12 13,6 -

4 10 11,5 - -

5 14 15,9 4 4,5

6 6 6,8 10 11,5

7 13 14,8 7 8

8 22 25 7 8

9 2 2,3 18 20,4

10 6 6,8 12 13,6

11 1 1,1 11 12,5

12 1 1,1 11 12,5

13 - - 6 6,8

14 - - 1 1,1

15 1 1,1 - -

18 - - 1 1,1

ВСЕГО 88 100 88 100

Большинство опухолей локализовались преимущественно по передней полуокружности прямой кишки (п=34; 38,6%). По задней локализовалось 21 новообразование (23,9%), по боковой слева 18 (20,5%), справа 15 аденом (17%).

В большинстве наблюдений (90,9%) были удалены узловые опухоли на широких основаниях (п=33; 37,5%), стелющиеся (п=32; 36,4%) и распластанные аденомы (п=15; 17%). Доля новообразований на ножке составила всего 9,1% (п=8) (таблица 5).

ТАБЛИЦА5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ РОСТА

Форма роста Новообразования

абс. число %

Узловая на ножке 8 9,1

Узловая на широком основании 33 37,5

Распластанная 15 17

Стелющаяся 32 36,4

ВСЕГО 88 100

Во всех 88 наблюдениях результаты предоперационного клинического обследования свидетельствовали об отсутствии распространения заболевания. Ни у одного больного не было данных за очаговое поражение печени, или за очаговое поражение легких. Ни в одном наблюдении не было выявлено увеличенных параректальных, подвздошных или парааортальных лимфоузлов. Ни в одном наблюдении ультразвуковое исследование ректальным датчиком не выявило нарушение строения мышечного слоя кишечной стенки.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач ко всем больным были применены различные методы исследования, включающие осмотр пациента, его опрос, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, морфологические, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые исследования, физиологические исследования функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата.

На дооперационном этапе выясняли жалобы больного, собирали анамнез заболевания и жизни. Производили общий осмотр, пальпацию живота. Оценивали состояние паховых лимфоузлов, осматривали перианальную область. Проводили пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию. Брали биопсию из опухоли и мазок с ее поверхности для цитологического исследования. Для исключения заболеваний вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта выполняли колоноскопию или ирригоскопию, гастроскопию. С целью исключить

отдаленное распространение заболевания и выявить сопутствующие изменения внутренних органов проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, а также рентгенографию органов фудной клетки. Для выявления малигнизации опухоли и оценки глубины ее инвазии использовали эндоректальную ультрасонографию. Отмечались субъективные ощущения больных по частоте стула, наличию недержания кишечного содержимого, способности дифференцировать компоненты стула. Обращалось внимание на использование гигиенических подкладок, оценивалось максимальное время возможной задержки дефекации при появлении позыва.

На этапе операции отражались методика удаления опухоли, глубина иссечения, наличие фрагментации препарата, размер послеоперационного дефекта, использование ушивания для его закрытия, длительность операции, кровопотеря.

В послеоперационном периоде проводилось морфологическое исследование удаленного препарата. Оценивалось гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки, глубина инвазии в кишечную стенку. Обращалось внимание на наличие инвазии опухоли, в лимфатические или венозные сосуды, слизеобразование. В процессе наблюдения за больными применялись те же методы, что и на дооперационном этапе. Дополнительно изучались особенности заживления ран на основании оценки размеров раневого дефекта в зависимости от сроков, прошедших после вмешательства и вариантов выполненной операции; анализировались результаты цитологического исследования мазков- отпечатков с поверхности раны. После ее полного заживления изучалось функциональное состояние прямой кишки и ее запирательного аппарата. Использовались манометрические методики, сфинктерометрия, а также исследование адаптационно - накопительной функции. Кроме того, больные вновь оценивали свои вышеперечисленные субъективные ощущения.

Статистический анализ различий средних величин и доверительных интервалов проводился с использованием двустороннего критерия Стьюдента (непарный двусторонний t-тест (Two-tailed unpaired t test)). Для оценки различий качественных величин применялся двусторонний критерий Фишера (Two-sided Fisher's exact test).

В качестве метода выбора обезболивания у большинства пациентов была использована перидуральная анестезия, при необходимости с внутривенным

потенциированием (85,2%). Лишь у части больных (п=13; 14,8 %) использовались внутривенное обезболивание с интубацией.

Больной располагался на операционном столе в зависимости от локализации опухоли по окружности кишечной стенки. Использовался специальный комплект инструментов, основными компонентами которого являлись 40-мм операционный ректоскоп и приспособление для его фиксации. Иссечение новообразований производилось с использованием высокочастотного электрокоагулятора длинной рабочей насадкой в форме иглы. Кроме того, использовался ряд стандартных лапароскопических инструментов - зажимы для тканей, ножницы.

Операцию начинали с маркировки границы иссечения путем нанесения ожоговых меток, отступая от края доброкачественного новообразования не менее 5 мм, а при наличии аденокарциномы или аденомы с подозрением на малигнизацию не менее 10 мм. Затем рассекали слизистую оболочку вместе с подслизистым слоем, зажимом захватывали слизистую со стороны опухоли и приподнимали ее. Строго соблюдая метки, увеличивали разрез, достигая желаемого уровня латеральной границы иссечения - уровня подслизистого или мышечного слоя, или на всю толщину кишечной стенки, вплоть до периректальной жировой ткани.

Выбор глубины иссечения опухоли в первую очередь зависел от наличия или отсутствия признаков малигнизации новообразования и от расположения опухоли относительно уровня тазовой брюшины, во вторую от размера и характера опухоли. На уровне подслизистого слоя иссекались первичные аденомы без признаков малигнизации. Вместе с подслизистым слоем, на уровне мышечного, иссекались крупные аденомы, а также расположенные выше уровня тазовой брюшины рецидивные аденомы и высоко расположенные аденомы с подозрением на малигнизацию. Полностенному удалению подвергались опухоли, располагающиеся ниже уровня тазовой брюшины: верифицированный рак, аденомы с подозрением на малитизацию, рецидивные аденомы.

Достигнув желаемой латеральной границы, производили иссечение опухоли по всей ее площади в пределах этой границы. Следует подчеркнуть, что иссечение опухоли производится под непосредственным визуальным контролем на всем его протяжении, строго по нанесенным меткам, что позволяет избежать с одной стороны неполного удаления опухоли, а с другой неоправданно большого удаления здоровой ткани. После удаления опухоли раневой дефект обрабатывали

бетадином. При наличии аденомы с подозрением на малигнизацию прибегали к обработке раны спиртом.

Удаленный препарат при помощи иголок расправлялся на пенопластовой основе. Визуально оценивалась ширина здоровых тканей по всей окружности новообразования. При подозрении на прохождение линии резекции по опухолевой ткани дополнительно иссекали соответствующий участок. В расправленном состоянии препарат фиксировали формалином. Ушивание раневого дефекта производили узловым однорядным швом (полисорб 3-0).

Удаление крупных аденом с выраженным экзофитным компонентом сопровождалось определенными трудностями, обусловленными в первую очередь сложностью визуализации операционного поля во время вмешательства и хорошим кровоснабжением опухоли (особенно при локализации в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в зоне расположения геморроидальных сосудов).

Для удаления крупных аденом с выраженным экзофитным компонентом были использованы следующие приемы. При первом на выступающую часть опухоли накидывалась эндоскопическая петля Auto Suture Surgitie. Петля затягивалась, обеспечивая надежный гемостаз. Затрудняющий визуализацию экзофитный компонент опухоли отсекался над петлей ножницами. Только после этого приступали к маркировке границы иссечения опухоли и последующего ее иссечения по описанной выше методике. При втором способе, предложенным академиком РАМН профессором Г.И.Воробьевым (патент № 2169533; бюллетень № 18 от 27.06.01), для удаления распространяющихся на нижнеампулярный отдел прямой кишки крупных аденом с выраженным экзофитным компонентом, сначала производили маркировку границы иссечения по описанной выше методике. После чего тубус операционного ректоскопа устанавливали в области проксимального полюса опухоли и методом трансанальной эндохирургии производили его иссечение. В последующем, чтобы выделенный участок не закрывал операционное поле и не препятствовал продолжению иссечения, на его основании затягивали эндоскопическую петлю Auto Suture Surgitie, после чего проксимальную часть препарата отсекали. Осуществляя тракцию за петлю, выделяли оставшуюся дистальную часть опухоли единым блоком, в пределах здоровых тканей

В качестве обезболивающего препарата в первый день после операции использовали баралгин по 5,0 каждые 6-8 часов. Однако при расположении раневого дефекта близко к аноректальнсй линии, или в анальном канале,

применяли анальгетики центрального действия (трамал 2,0 каждые 6-8 часов), или наркотические препараты (промедол 2% - 1,0 каждые 8 часов). Начиная со второго - третьего дня необходимости в обезболивающих препаратах не возникало.

После иссечения опухоли на всю толщину кишечной стенки, с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений со стороны параректальной клетчатки, назначался антибактериальный препарат широкого спектра действия (цефазолин 1,0 каждые 6 часов) и метронидазол 500 мг каждые 8 часов. Применение антибиотиков мы считали оправданным и после иссечения опухоли в пределах мышечного слоя, когда раневой дефект превышал 4 см. Это было обусловлено невозможностью исключить полностенное иссечение опухоли на каком-либо участке. Еще одной целью применения антибактериальной терапии было снижение уровня бактериальной контаминации раны, что обеспечивало оптимальные условия для заживления ушитого раневого дефекта первичным натяжением.

Следует подчеркнуть, что трансанальное эндохирургическое удаление является собирательным понятием, включающим в себя различные способы удаления новообразований прямой кишки, общим моментом которых является выполнение манипуляций малоинвазивным трансанальным доступом через специальный операционный ректоскоп.

Технически манипуляции при трансанальном эндохирургическом удалении существенным образом отличаются от стандартной открытой хирургии, поскольку осуществляются длинными параллельно расположенными инструментами в условиях ограниченного пространства, и тракция и противотракция тканей происходит совершенно иначе.

Данный вид оперативного вмешательства является технически достаточно сложным, и требует хорошей подготовки хирурга для скрупулезно точного иссечения опухоли в пределах непораженного слоя кишечной стенки с соблюдением тщательного гемостаза.

Исследование течения раневого процесса позволило выявить, что заживление раневого дефекта после его ушивания протекает быстрее (при условии состоятельности швов).

Основными факторами, оказывающими влияние на динамику заживления раневой поверхности при неушитом раневом дефекте, являются размер самого дефекта и глубина иссечения опухоли. Минимальные сроки репарации отмечены

при заживлении раны размером менее 2 см. В противоположность этому, дольше всего заживление происходило после иссечения новообразований на всю толщину кишечной стенки (таблица 6).

ТАБЛИЦА 6.

СРОКИ ПОЛНОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ (п=84) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ РАЗМЕРА И ГЛУБИНЫ ИССЕЧЕНИЯ ОПУХОЛИ

Глубина иссечения п Сроки полного заживления, месяцев (М±м)

рана менее 2 см рана от 2 до 5 см рана более 5 см

В пределах подслизистого слоя 46 1±0,08 1,8±0,04 3,4+0,1

В пределах мышечного слоя 23 1,5±0,12 1,5±0,09 3,3+0,13

Полностенное иссечение 15 - 3,2±0,1 4±0,12

ВСЕГО 84 Р< 0,05

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что стенка прямой кишки обладает хорошей репаративной способностью. Даже после полностенного удаления крупных аденом с размером раневого дефекта более 5 см в среднем к 4 месяцам наблюдалась полная репарация раны, с незначительной деформацией кишечной стенки без сужения ее просвета и нарушения функции. Полное заживление раневого дефекта после трансанального эндохирургического удаления опухоли отмечено у всех 88 больных. Максимальный срок полной репарации без ушивания раневого дефекта в 6 месяцев был отмечен после полностенного удаления крупной стелющейся ворсинчатой опухоли прямой кишки диаметром 8 см и размером раневого дефекта 10 см (более 2/3 окружности кишечной стенки).

Исследование функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата после трансанального эндохирургического удаления опухоли проводилось при условии полной репарации раневого дефекта в сроки от 1 до 6 месяцев после операции. Полученные в ходе исследования результаты были сравнены с нормальными показателями для лиц пожилого возраста. Не было выявлено достоверных статистически значимых различий по показателям внутрианального давления и по показателям сфинктерометрии (Р>0,05). Ректоанальный ингибиторный рефлекс был отмечен у всех 88 больных. Не было выявлено достоверных отличий по амплитуде и длительности рефлекторных ответов наружнего и внутреннего сфинктеров, однако отмечалось незначительное уменьшение порога рефлекса внутреннего сфинктера, увеличение пикового давления и увеличение времени адаптации, что свидетельствовало об изменении адаптационной способности прямой кишки и о ригидности ее стенок. Однако

относительное увеличение остаточного давления свидетельствовало о сохранной, но недостаточной способности кишечной стенки к растяжению. Отмечено незначительное уменьшение максимально переносимого объема, при относительно неизмененном пороге чувствительности и объеме первого ощущения позыва, что также говорило о снижении резервуарной емкости прямой кишки.

На основании выявленных изменений функционального состояния прямой кишки можно было бы ожидать многомоментной дефекации у больных, однако, как свидетельствуют результаты опроса больных после операции, данное явление наблюдается крайне редко (п=1; 1,1%), что свидетельствует о наличии у прямой кишки больших компенсаторных возможностей.

Опрос всех 88 больных, перенесших трансанальное эндохирургическое удаление новообразований прямой кишки, не позволил выявить достоверных различий между дооперационными и послеоперационными данными ни по одному из опрашиваемых критериев.

Все 88 больных как до, так и после операции не испытывали затруднений с дифференцированием компонентов кишечного содержимого. Затруднения с держанием жидкого компонента стула и газов испытывали только двое пациентов в ближайшие 2 месяца после операции, что вынуждало их использовать гигиенические подкладки. У одного из них трансанальное эндохирургическое удаление сопровождалось переходом на трансанальное иссечение, у другого новообразование располагалось в непосредственной близости от аноректальной линии, и иссечение опухоли сопровождалось частичным иссечением переходной зоны аноректальной линии. Однако оба пациента по прошествии 3 месяцев после операции отметили полное восстановление способности удерживать все компоненты кишечного содержимого и прекратили использование подкладок.

Удовлетворительные результаты отмечены и по способности больных оттягивать момент дефекации при появлении настоятельных позывов. Всего одна больная была неспособна удерживать кишечное содержимое более 10 минут. Однако, этого она не могла сделать и до операции.

Проведенные функциональные исследования свидетельствуют о том, что после трансанального эндохирургического удаления новообразований прямой кишки функция наружнего и внутреннего сфинктеров практически не страдает, в связи с чем отсутствуют факторы, которые могли бы привести к развитию недержания в послеоперационном периоде. Проведенное исследование позволило

выявить изменения функциональной емкости прямой кишки, проявлением которых может быть появление у больного многомоментной дефекации. Однако, благодаря хорошим компенсаторным возможностям прямой кишки, данное явление наблюдается крайне редко (1,1%).

Результаты. Половину из всех 88 удаленных новообразований составили опухоли, иссеченные в пределах подслизистого слоя кишечной стенки (п=46; 52,3%). Приблизительно равные доли составили опухоли, удаленные в пределах мышечного слоя (п=23; 26,1%) и иссеченные на всю толщину кишечной стенки (п=19; 21,6%) (таблица 7).

ТАБЛИЦА 7.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ГРАНИЦА ИССЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ МЕТОДОМ ТРАНСАНАЛЬНОГО ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ

Латеральная граница иссечения Число новообразований

абс.число %

В пределах подслизистого слоя 46 52,3

В пределах мышечного слоя 23 26,1

Полностенное иссечение 19 21,6

Всего 88 100

Приблизительно равные доли составили опухоли, удаленные единым блоком (п=40; 45,5%) и с фрагментацией препарата (п=48; 54,5). Фрагментация в большинстве наблюдений не была запланирована, а была обусловлена непрочностью выделяемой в пределах подслизистого слоя ткани при осуществлении тракции за нее во время иссечения.

В большинстве наблюдений (п=83; 94,3%) вмешательство было завершено без применения другого метода. И только у 5 больных (5,7%) трансанальное эндохирургическое удаление было завершено трансанальным иссечением (п=4) и удалением через колоноскоп (п=1).

Причинами перехода на трансанальное иссечение в двух наблюдениях было развитие интенсивного кровотечения из геморроидальных сосудов при удалении дистального полюса крупных ворсинчатых опухолей. В двух других наблюдениях выделение трансанальным эндохирургическим способом стелющегося компонента крупной ворсинчатой опухоли по ее окружности позволило увеличить ее подвижность и вывихнуть оставшийся невыделенным экзофитный компонент в анальный канал.

Переход на удаление опухоли через колоноскоп был обусловлен недосягаемостью проксимального полюса аденомы, располагающегося на уровне

13 см от уровня перианальной кожи. Попытки продвижения ректоскопа в проксимальном направлении приводили к смещению аденомы из-за относительной узости прямой кишки в этом отделе.

Максимальный диаметр послеоперационного раневого дефекта был равен 10 см, минимальный 1см. Средний размер раны после трансанального эндохирургического удаления новообразований составил 4,6 см ± 1,8.

В большинстве наблюдений раневой дефект оставлялся без ушивания (п=71; 80,7%). И только у 17 больных оперативное вмешательство было закончено ушиванием (19,3%). Следует отметить, что из-за натяжения краев возникали серьезные затруднения при ушивании больших ран после удаления крупных новообразований, однако только в одном наблюдении ушивание привело к значительному сужению просвета кишки, потребовавшему коррекции с использованием колоноскопа.

В большинстве наблюдений ушитых ран (п=13) в ранние сроки после операции было отмечено прорезывание швов и расхождение краев раны, что не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями, даже в тех случаях, когда было выполнено иссечение опухоли на всю толщину кишечной стенки.

Трансанальное эндохирургическое удаление сопровождалось незначительной кровопотерей. Наибольшая кровопотеря наблюдалась при удалении крупных ворсинчатых опухолей с выраженным экзофитным компонентом, а также новообразований, локализующихся в области геморроидальных сосудов. Однако даже в этих наблюдениях кровопотеря не превышала 155 мл. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 25,5 мл ± 34,0.

Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 60,0 мин ± 36,5, с минимальным значением в 10 и максимальным 190 минут.

Ни в одном наблюдении не было отмечено интраоперационных осложнений, связанных как с хирургическим вмешательством, так и с анестезией.

Течение послеоперационного периода крайне редко сопровождалось развитием осложнений (п=4; 4,5%). У одного больного в раннем послеоперационном периоде развилось кровотечение из раны, которое было остановлено консервативными мероприятиями. Следует отметить, что именно у этого больного при ревизии прямой кишки было выявлено сужение ее просвета, описанное выше. Рефлекторная задержка мочеиспускания, развившаяся у двух других больных, также была купирована консервативно.

Еще у одного больного осложнение в виде кровотечения из раны развилось в позднем послеоперацинном периоде, через 2 недели после операции, и потребовало повторной госпитализации и прошивания кровоточащего участка.

Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после трансанального эндохирургического удаления опухоли составила 6,1 ± 2,6 дня (от 2 до 15 дней). Более длительный срок нахождения отмечался в группе больных (п=5) с развитием осложнений. Ни в одном наблюдении не было зарегистрировано летального исхода.

Среднее время наблюдения за пациентами, перенесшими трансанальное эндохирургическое удаление опухоли, составило 24,5 мес ± 13.2 с минимальным в 3 и максимальным в 49 месяцев.

Рецидивы аденомы был зарегистрированы у 9 больных (10,2%). В большинстве наблюдений у них были удалены ворсинчатые или тубулярно-ворсинчатые аденомы (п=8), и только в одном наблюдении рецидивировала тубулярная аденома.

Во всех наблюдениях рецидивировавших аденом трансанальное эндохирургическое удаление было выполнено или в пределах подслизистого слоя, или мышечного слоя кишечной стенки. Ни в одном наблюдении не зарегистрировано возврата заболевания после полностенного удаления опухоли. В 8 наблюдениях удаление сопровождалось фрагментацией препарата. В большинстве наблюдений удаленные опухоли были крупного размера. Средний размер удаленных новообразований составил 3,7 см ± 1,1 (2-6).

Рецидивные новообразования размером 0,2 см (п=2) были удалены электрорезекцией через ректоскоп. У одной больной рецидив размером 0,6 см удален через колоноскоп. В 5 наблюдениях более крупных рецидивов, размеры которых были от 0,6 до 2,5 см, было использовано повторное трансанальное эндохирургическое удаление. В одном наблюдении крупного многоочагового рецидива, расположенного по передней стенке, была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с избытком.

Среднее время наблюдения за пациентами, повторно оперированными по поводу рецидива, составило 23,0 мес ± 11,2 с минимальным в 5 мес и максимальным в 43 месяцев. Ни в одном наблюдении не отмечено ререцидива заболевания.

Средний период наблюдения за пациентами с малигнизированными аденомами прямой кишки составил 23,7 мес ± 13,2 с минимальным в 2 мес и максимальным в 48. За это время не было выявлено ни одного местного или отдаленного возврата аденокарциномы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что данный метод является безопасным для лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями, в том числе крупными и малигнизированными аденомами. Подтверждением тому являются отсутствие летальных исходов, отсутствие интраоперационных и анестезиологических осложнений, а также редкое развитие послеоперационных осложнений (4,5%).

Кроме того, трансанальное эндохирургическое удаление является высокоэффективным методом лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями, свидетельством чему являются редко наблюдаемые возвраты аденом (10,2%) и отсутствие наблюдений возврата рака после удаления малигнизированных аденом.

Анализ наблюдений возврата аденомы и опыта ушивания раневого дефекта позволяет сделать вывод о необходимости стремления к более глубокому иссечению опухоли единым блоком, и возможности оставления операционной раны открытой.

Большое значение имеет раннее наблюдение за больным после операции, не позже чем через 1 мес. К этому моменту у большинства больных стихают воспалительные явления в ране, и становится возможным визуально оценить наличие подозрительных в отношении рецидива участков, взять при необходимости мазок- отпечаток для цитологического анализа, или биопсию. Раннее наблюдение позволяет выявить рецидив заболевания небольшого размера, и использовать для его удаления малотравматичные методы лечения с хорошим результатом.

Отсутствие отдаленных результатов (данных по 5-летней выживаемости) применения метода трансанального эндохирургического удаления малигнизированных аденом прямой кишки не позволяют однозначно заключить, что применение данного метода с излечивающей целью оправдано при наличии раннего рака. Для решения этого вопроса необходим более длительный период наблюдения. Однако полученные двух - и трех летние результаты наблюдения за такими больными являются весьма обнадеживающими.

Морфологическое исследование удаленного препарата позволяет достоверно определить, относится ли опухоль к раннему раку с низкой вероятностью лимфогенного метастазирования, или нет: На основании этих данных должна быть выбрана тактика послеоперационного ведения больного. При отсутствии факторов риска регионарного метастазирования оправданным можно считать тщательное наблюдение за больным. При выявлении факторов риска, либо при получении данных за неполное удаление злокачественного новообразования, а также подозрении на неполное удаление, наиболее оправданным является выполнение трансабдоминального вмешательства, направленного на удаление пораженного органа вместе с лимфатическим аппаратом. И только при наличии факторов риска регионарного метастазирования и противопоказаниях к выполнению полостного вмешательства, или отказе больного от выполнения наиболее радикальной операции, возможно проведение адъювантной послеоперационной химиолучевой терапии.

Метод трансанального эндохирургического удаления можно отнести к экономически эффективным вмешательствам, что обусловлено коротким послеоперационным койко- днем, крайне редкой необходимостью выполнения двухзтапного удаления опухоли, редкими возвратом заболевания и необходимостью повторной госпитализации.

Благодаря методу трансанального эндохирургического удаления многие пациенты с крупными ворсинчатыми аденомами, и особенно с малигнизированными аденомами, содержащими инвазивный рак, избежали полостной операции, что наряду с непосредственной экономической эффективностью малоинвазивного вмешательства, позволило сохранить качество жизни пациента.

ВЫВОДЫ

1. Трансанальное эндохирургическое удаление является безопасным малоинвазивным методом лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки (отсутствие интраоперационных осложнений и летальных исходов, редко наблюдаемые послеоперационные осложнения (4,5%), низкая кровопотеря, максимально 155 мл).

2. Трансанальное эндохирургическое удаление является высокоэффективным методом лечения больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки (развитие рецидивов у 10,2% больных).

3. В большинстве наблюдений (88,9%) развившиеся рецидивы аденом возможно удалить в ближайшее время с применением малоинвазивных методик, при отсутствии ререцидивов заболевания.

4. Заживление раневого дефекта после трансанального эндохирургического удаления происходит во всех наблюдениях. Длительность заживления короче после ушивания раны. При оставлении раны открытой сроки заживления прямо пропорциональны размеру раневого дефекта и глубине иссечения опухоли.

5. Трансанальное эндохирургическое удаление не приводит к достоверным изменениям функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, в связи с чем отсутствуют факторы, которые могли бы привести к развитию недержания в послеоперационном периоде.

6. Потеря части кишечной стенки и образование на месте операции рубца, не восполняющего функции иссеченной ткани, приводят к снижению резервуарной емкости прямой кишки и регистрируемым изменениям ее адаптационной способности, что однако не является клинически значимыми факторами, снижающими качество жизни больных (частота развития многомоментной дефекации у больных составляет 1,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больного доброкачественной эпителиальной опухоли, локализующейся в прямой кишке вплоть до 16 см от уровня перианальной кожи, возможно применение трансанального эндохирургического удаления.

2. Предпочтительно этим методом следует удалять аденомы, сложные для удаления другими малоинвазивными методами. Сложность может быть обусловлена как высотой расположения, особенностями роста опухоли, большой площадью ее основания, так и рецидивным характером, или наличием признаков малигнизации аденомы.

3. Следует строго дифференцированно подходить к выбору глубины иссечения опухоли трансанальным эндохирургическим методом, в зависимости от выявленных в процессе предоперационного обследования особенностей.

4. Для ускорения заживления раны оперативное вмешательство следует заканчивать ушиванием раневого дефекта. При невозможности ушивания рану

возможно оставить открытой, при этом следует строго соблюдать рекомендации по ведению больного после операции.

5. После операции необходимо раннее наблюдение за больным, что позволяет выявить рецидив аденомы минимального размера и выполнить повторное излечивающее малоинвазивное вмешательство.

6. Поскольку трансанальное эндохирургическое удаление является сложным вмешательством, требующим точных выверенных манипуляций параллельно расположенными инструментами, для достижения хороших результатов необходима специальная подготовка хирурга. Освоение метода следует начинать с удаления небольших аденом, располагающихся в дистальном отделе прямой кишки, и только приобретя достаточный опыт, приступать к удалению крупных и высоко расположенных новообразований.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Капуллер Л.Л., Сорокин Е.В. «Трансанальная микрохирургия в лечении раннего рака прямой кишки». Российский онкологический журнал, №6, 2002, стр. 8-12.

2. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Капуллер Л.Л., Талалакин А.И., Сорокин Е.В. «Трансанальная микрохирургия в лечении опухолей прямой кишки». Российский онкологический журнал, № 4,2002, стр. 20-25.

3. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Сорокин Е.В.. «Трансанальное эндохирургическое удаление новообразований прямой кишки». Колопроктология, № 3 (5) 2003, стр. 8-13.

4. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Сорокин Е.В. «Трансанальный зндохирургический метод удаления опухолей прямой кишки» Хирургия, № 10, 2003, стр. 58-63.

5. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т,С., Сорокин Е.В,. «Результаты применения трансанальной эндохирургии в лечении опухолей прямой кишки». Сборник тезисов Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 22-25 февраля 2003г., стр.127.

6. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т,С., Сорокин Е.В.. «Трансанальное эндохирургическое удаление опухолей прямой кишки». Сборник тезисов Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 22-25 февраля 2003г., стр.132.

7. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокин Е.В. «Преимущества трансанальной микрохирургии в лечении новообразований прямой кишки». Проблемы колопроктологии, выпуск 18. Москва, МНПИ, 2002. стр. 322-331.

8. Воробьев Г.И., Царьков П.В, Сорокин Е.В. «Трансанальная микрохирургия в лечении новообразований прямой кишки». Сборник тезисов V Всероссийской конференции с международным участием. Ростов- на - Дону, 10-12 октября, 2001, стр. 114-115.

9. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокин Е.В.. Трансанальная зндохирургия -новый малоинвазивный метод лечения больных опухолями прямой кишки. Сборник тезисов 1 Российского съезда колопроктологов с международным участием г. Самара, 1-3 октября 2003 года, стр. 203-204.

Ю.Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И.,.Сорокин Е.В. «Трансанальная микрохирургия в лечении новообразований прямой кишки». Сборник тезисов III конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. Москва, 15-17 октября 2001г., стр. 73-74.

П.Воробьев Г.И.,.Царьков П.В, Талалакин А.И., Сорокин Е.В. «Трансанальная микрохирургия как метод лечения эпителиальных новообразований прямой кишки». Эндоскопическая хирургия № 3,2001, стр. 37.

12. Сорокин Е.В. «Трансанальное микрохирургическое удаление эпителиальных новообразований прямой кишки». Сборник тезисов конференции молодых ученых 30-31 мая 2002 года. Актуальные проблемы колопроктологии. Москва, МНПИ, 2002 стр. 86 - 87.

По результатам работы, положенной в основу диссертации, получено

АВТОРСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО № 2169533 на изобретение «СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ

КРУПНЫХ ВОРСИНЧАТЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА

ПРЯМОЙ КИШКИ» (Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И., Сорокин Е.В ).

Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 27 июня 2001 г.,

бюллетень № 18.

Оглавление диссертации Сорокин, Евгений Владимирович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ

ОПУХОЛЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ (обзор литературы).

ГЛАВА II ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА III ТЕХНИКА ТРАНСАНАЛЬНОГО ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

3.1 Техника оперативного вмешательства.

3.2 Ведение больного после операции.

ГЛАВА IV ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

4.1 Динамика течения раневого процесса.

4.2 Изменение функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата.

ГЛАВА V РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСАНАЛЬНОГО ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

5.1 Непосредственные результаты.

5.2 Отдаленные результаты.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сорокин, Евгений Владимирович, автореферат

Отмечаемое в последние десятилетия бурное развитие науки и техники привело к появлению новых уникальных разработок и технологий. Это позволило значительно расширить арсенал методов лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки, с возможностью выбора наиболее оптимального.

Решение хирурга в пользу какого-либо метода лечения основано на его адекватности. При этом учитываются не только возможность удаления опухоли определенной локализации, размеров и формы роста, но и в первую очередь онкологическая безопасность вмешательства.

Еще одним важным моментом, склоняющим хирурга в пользу того или иного метода лечения, является сохранение качества жизни больного, которое обусловлено в первую очередь функциональным состоянием прямой кишки и ее запирательного аппарата.

Кроме того, немаловажным критерием является и травматичность метода. Последнее обстоятельство принимает особую актуальность ввиду склонности аденом к развитию у лиц пожилого возраста, нередко с целым комплексом сопутствующих заболеваний, которые могут затруднить течение операции и послеоперационного периода и привести к развитию осложнений, вплоть до летального исхода [3, 21, 25, 30, 32, 79, 143].

Вот почему до настоящего времени лидирующее место в лечении доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки занимал метод эндоскопической петлевой электроэксцизии через колоноскоп. Данная методика сопровождается хорошими результатами при удалении небольших аденом, когда практически не возникает рецидива. При этом отсутствует травматизация окружающих тканей за счет использования трансанального доступа, а небольшой диаметр колоноскопа не приводит к изменению функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Однако, с увеличением аденомы в размерах, частота возврата заболевания значительно возрастает, и составляет уже от 19,5 до 50% [3, 9, 32, 142]. Более того, с онкологической точки зрения данный метод перестает быть адекватным уже при наличии аденокарциномы с инвазией в подслизистый слой (рТ1), поскольку попытки ее удаления глубже, чем уровень подслизистого слоя кишечной стенки, приводят к резко увеличивающемуся риску неконтролируемого этим способом кровотечения [3].

Как в связи с перечисленными причинами, так и в связи с риском кровотечения из геморроидальных сосудов, при наличии опухоли дистального отдела прямой кишки вплоть до настоящего времени предпочтение отдавалось хирургическому лечению посредством трансанального иссечения. Несомненно, при локализации опухоли близко к аноректальной линии данная методика сопровождается удовлетворительными результатами, которые однако значительно ухудшаются при удалении высоко расположенных аденом. Неполное удаление опухоли вследствие ограниченной экспозиции и нередко возникающей фрагментации новообразования и обуславливает развитие рецидивов заболевания, которые наблюдаются у 9-80% больных [13, 22, 57, 89, 133, 153, 154].

При невозможности малоинвазивного лечения (больной с крупной аденомой, особенно при малигнизации или подозрении на нее), вплоть до недавнего времени хирурги вынуждены были выполнять резекцию прямой кишки трансабдоминальным способом, или посредством ее дистальной резекции (при локализации новообразования в дистальном отделе прямой кишки). С онкологической точки зрения достоинства этих резекционных способов несомненны, поскольку позволяют не только удалить кишечную стенку с опухолью, но и регионарные лимфоузлы. Однако этот вид оперативных вмешательств достаточно травматичен и сопровождается более высокими рисками самой операции и анестезиологического обеспечения, с развитием летальных исходов от 2 до 5% [128], и не гарантирует отсутствие рецидивов, наблюдаемых у 4,8% больных [21]. Несомненными являются и худшие (по сравнению с малоинвазивными вмешательствами) функциональные результаты, приводящие к снижению качества жизни больного [14, 24].

Одно из самых последних достижений современной хирургии - метод трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ) [50, 51, 52, 53, 54, 113, 130, 131,

140, 151]. Несмотря на относительно молодой возраст, данная методика уже прочно вошла в арсенал средств ведущих клиник мира, занимающихся лечением больных колопроктологического профиля. Низкая травматичность метода, редко возникающие осложнения (по сравнению с трансабдоминальным доступом) [48, 94, 114, 128, 129, 130, 139], в сочетании с хорошими результатами лечения и функциональными исходами [84, 93, 106, 107, 134, 139], как нельзя лучше характеризуют его. Основная область применения метода - доброкачественные эпителиальные опухоли прямой кишки, однако возможности методики позволяют с успехом удалять и малигнизированные аденомы, и подслизисто расположенные новообразования (липомы, карциноидные опухоли).

Тем не менее, несмотря на все свои преимущества, применение ТЭМ сильно затруднено при локализации опухоли в самом дистальном отделе прямой кишки, близко к аноректальной линии, или при распространении на анальный канал. Кроме того, высокая технологическая зависимость метода и зависимость от личного опыта хирурга, в сочетании с достаточно высокой стоимостью полного инструментального комплекта, существенным образом затрудняют его широкое использование [19, 130].

Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования явилось определение возможности применения метода трансанального эндохирургического удаления для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать технику трансанального эндохирургического вмешательства.

2. Изучить технические возможности метода по удалению различных новообразований прямой кишки.

3. Оценить безопасность метода, для чего проанализировать непосредственные результаты трансанального эндохирургического удаления.

4. Проанализировать отдаленные результаты трансанального эндохирургического удаления доброкачественных эпителиальных новообразований.

5. Изучить динамику заживления послеоперационных ран прямой кишки.

6. Оценить функциональное состояние прямой кишки и ее запирательного аппарата после вмешательства.

7. Оценить возможность использования малоинвазивных вмешательств при рецидиве аденомы после трансанального эндохирургического удаления.

8. Разработать показания и противопоказания к использованию метода трансанального эндохирургического удаления для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

Для достижения цели был проведен проспективный анализ результатов лечения 88 больных доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки, которым за период с 1999 по 2003 год одной бригадой хирургов во главе с академиком РАМН профессором Воробьевым Г. И. было выполнено трансанальное эндохирургическое удаление опухоли.

Научная новизна исследования:

Впервые разработаны, освоены и проанализированы различные методики малоинвазивных органосохраняющих трансанальных эндохирургических вмешательств для лечения больных с новообразованиями прямой кишки.

Впервые использован новый способ лечения больных крупными ворсинчатыми опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки (Воробьев Г.И. и соавт., патент РФ № 2169533, бюллетень № 18 от 27.06.01).

Впервые изучена динамика заживления послеоперационных ран прямой кишки в зависимости от их размера, глубины выполненного иссечения опухоли и варианта окончания вмешательства.

Выявлены объективные закономерности заживления ран прямой кишки на основании анализа результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с их поверхности.

Выявлены и проанализированы изменения функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата после трансанального эндохирургического удаления опухоли.

Разработаны основные принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений при использовании метода эндохирургического удаления опухолей прямой кишки в зависимости от размера раны, глубины иссечения опухоли и варианта окончания вмешательства.

Определены основные показания и противопоказания применения метода трансанальной эндохирургии для лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями прямой кишки.

Практическая значимость работы:

Доказана безопасность трансанального эндохирургического удаления доброкачественных эпителиальных новообразований прямой кишки, что является основанием для использования данного метода в практическом здравоохранении.

Высокая эффективность метода позволяет избежать многочисленных повторных операций в качестве многоэтапного лечения или в связи с развитием рецидива, в отличии от стандартно используемых малоинвазивных методов при лечении больных с крупными аденомами (эндоскопической петлевой электроэксцизии через колоноскоп, трансанального иссечения).

Применение открытого безгазового способа расширяет возможности трансанальной эндохирургии по удалению крупных новообразований с выраженным экзофитным компонентом, а также опухолей, располагающихся в непосредственной близости от аноректальной линии.

Возможность непосредственного визуального контроля во время вмешательства упрощает выполнение операции и облегчает освоение трансанального эндохирургического удаления опухоли.

Последнее обстоятельство, в сочетании с более низкой стоимостью редуцированного комплекта для открытого безгазового способа позволяет более широко использовать преимущества трансанального эндохирургического удаления, в том числе в специализированных отделениях с небольшим числом клинических наблюдений.

Выявленные особенности заживления послеоперационных ран, выполненных на всю толщину кишечной стенки, позволяют чаще и с уверенностью выполнять полностенное иссечение опухолей, располагающихся ниже уровня тазовой брюшины, что в свою очередь не только уменьшает число рецидивов заболевания, но и увеличивает онкологическую безопасность вмешательства.

Положения, выносимые на защиту:

Результаты работы доложены и обсуждены:

На научных конференциях ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ в 2000, 2001, 2002, 2003 г.г.; на съезде онкологов в г. Казани 2000; на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, г. Москва, 2001; на симпозиуме «Новые технологии в колопроктологии» г. Москва, 2001; на симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» г. Москва, 2001; на V Всероссийской конференции с международным участием, г. Ростов-на-Дону, 2001; на III конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова, г. Москва, 2001; на симпозиуме "Доброкачественные новообразования толстой кишки", г. Москва, 2002; на 7-м Центральноевропейском конгрессе г. Каунас, Литва, 2002; на конференции молодых ученых, г. Москва, 2002; на международной конференции, посвященной вопросам колопроктологии в г. Сант- Винсент, Италия, 2002; на 1-м съезде Российского общества эндоскопии, г. Москва, 2002; на научно-практической конференции «Современные технологии в колопроктологии» г. Тула, 2002; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 2003; на международном конгрессе университетских колопроктологов г. Афины, Греция, 2003; на 1 Российском съезде колопроктологов с международным участием в г. Самара, 2003.

Результаты исследования опубликованы:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати, утверждены одни методические рекомендации, получен один патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования в практику:

Метод трансанального эндохирургического удаления новообразований прямой кишки широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования и применяются в Военно-клиническом госпитале г. Красногорск Московской области.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на русском языке, на 131 странице машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 20 таблицами. Указатель литературы содержит 157 источников, из которых 36 отечественных и 121 иностранных автора.

Заключение диссертационного исследования на тему "Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Для ускорения заживления раны оперативное вмешательство следует заканчивать ушиванием раневого дефекта. При невозможности ушивания рану возможно оставить открытой, при этом следует строго соблюдать рекомендации по ведению больного после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сорокин, Евгений Владимирович

1. Блохин И.П. Результаты пятилетнего диспансерного наблюдения за больными с доброкачественными опухолями прямой кишки. В кн.: Проблемы проктологии. Москва. 1991.-стр.116-118.

2. Брюсов П.В., Иноятов И.М., Логутов С.А., Смирнов С.А. Хирургическая тактика при лечении колоректальных ворсинчатых опухолей. В кн.: Проблемы проктологии. Москва. 1994 стр.109 -116.

3. Веселов В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки. Дисс. док. мед. наук. М. 1997.

4. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А., Капуллер П Л., Корняк Б.С., Тихонов A.A., Орлова Л.П., Дифференциальная диагностика неэпителиальных опухолей прямой кишки. Хирургия.-1995.- №1.-стр.45-50.

5. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Талалакин А.И. Трансанальная эндомикрохирургия в лечении эпителиальных новообразований прямой кишки (первый опыт применения). Анналы хирургии, 1999,№6 стр.129-133.

6. Гуляев A.B., Ковалев В.К. Способ лечения ворсинчатых опухолей прямой кишки. Вест, хирургии 1985.- N 11.- стр. 24-28.

7. Еропкин П.В., Садовничий В.А. Способ лечения доброкачественных новообразований дистальных отделов прямой кишки. // Хирургия,- 1988.-№ 11.-стр. 16-18.

8. Еропкин П.В., Шелыгин Ю.А., Пересада И. В. и др. Трансанальная резекция прямой кишки. // Тез. межгосударствен, симпоз. "Современное состояние проблемы колоректального рака",- Тверь, 8-9 сентября, 1993.-Санкт-Петербург.- 1993.-стр.32-34.

9. Зайчук А.И., Андреев О.В., Калошин В.И. и др. Эндоскопическая хирургия доброкачественных опухолей толстой кишки. // Тез. Всесоюзн. конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта",- Москва, 7-8 июня.-1989.-стр. 119-120.

10. Ю.Иншаков Л.Н. Зубовский Ю.Ю., Шульгин В.Л. Оперативная эндоскопия при малигнизированных полипах толстой кишки. Тез. Всесоюз. Конф. "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта",- 1989,- стр. 122-123.

11. И.Канделис Б.А., Михайлова A.A., О ворсинчатых новообразованиях дистального отдела толстой кишки.- Вестник хирургии, 1981, т.126, №5, стр. 35-40.

12. Капуллер Л.Л., Маркова Е.В., Хаханова М.В. Некоторые морфологические признаки «раннего рака» прямой кишки,- В кн.: Проблемы проктологии. Республиканский сборник научных работ. Выпуск 5М., 1984, стр. 109-111.

13. Кикоть В.А., Лещенко Ф.И., Гольдшмид Б.Я., Владимиров В.А. Экономные операции при начальных формах рака, малигнизированных аденомах и ворсинчатых опухолях прямой кишки. Клин.хирургия,- 1990,-№2.- стр.16-18.

14. Колпаков A.B. Использование J-образного толстокишечного резервуара в хирургическом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки. Дисс. канд. мед. наук. М. 2001.

15. Кузмин А.И. Полипэктомия через фиброколоноскоп. Дисс.канд.мед.наук. -М,- 1979.

16. Маркова Е.В., Капуллер Л.Л., Левитан М.Х., Гигантские стелющиеся ворсинчатые опухоли ободочной и прямой кишок. Архив патологии, 1981-т.43.- N9,- стр.60-64.

17. Морсон Б.К., Собин Л.Г. Гистологическая классификация опухолей кишечника.//ВОЗ.-Женева.-1981.

18. Нешитов С.П. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толстой кишки. //Хирургия.-2001.- №7.-стр.30-33.

19. Орлова Л.П., Маркова Е.В. Дифференциальная диагностика новообразований прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии./ЛГез. докл. конф. "Актуальные проблемы проктологии".-Санкт- Петербург, 6-7 октября- 1993 стр.88-90.

20. Пересада И.В. Выбор метода лечения крупных ворсинчатых опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 1999.

21. Петров В.П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки и их хирургическое лечение. Хирургия.- 1994,- № 10,- стр. 17-19.

22. Петров В.П., Саввин Ю.Н. Хирургическое лечение больных малигнизированными полипами толстой кишки. Вопросы онкологии 1982,-№ 8.- стр.55-59.

23. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата. Дисс. док. мед. наук. М. 2000.

24. Ривкин В.Л., Иноятов И М., Славин Ю.М., Людоговская Л.А. Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок. // М. 1969 .- Медицина. -208С.

25. Сафина Ф.М., Экономные операции при лечении злокачественных новообразований прямой и сигмовидной кишок. //Дисс. канд. мед. наук. -М,- 1979г.

26. Свиричев В.В. Фиброколоноскопия в диагностике бессимптомно протекающих заболеваний толстой кишки. //Дисс. канд. мед. наук. М. -1986.

27. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 3 стр. 75 76. Издательство "Медицина"- Москва- 1966.

28. Смирнов А.Б. Ворсинчатые опухоли толстой кишки (Диагностика и лечение).//Автореф.дисс.канд.мед.наук.-М.-1995.

29. Стрекаловский В.П. Основные принципы колоноскопии. // Клинич. медицина.-1978,- № 2.- С. 135-141.

30. Тихонов И.А. Клиника, диагностика и результаты лечения ворсинчатых новообразований толстой кишки. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.-М,- 1986.

31. Федоров В.Д. О лечебной тактике при полипах толстой кишки ( по поводу статьи Н.Н.Малиновского и соавторов "Нужно ли удалять полипы толстой кишки?"). Хирургия,- 1987,- № 1.- стр.82-86.

32. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др., Рак прямой кишки. М: Медицина, 1987, 320 е., ил.

33. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология М.: Медицина, 1984,-384 с.

34. Ханкин С.Л., Клинико-эндоскопическая оценка возникновения и развития эпителиальных новообразований толстой кишки. Дисс.докт.мед.наук. М.-1992.

35. Adloff М., Oilier J.С., Arnaud J.P.,Py J.M. The posterior surgical approach to the rectum. J.Chir. (Paris).- 1983.- v.120.- p.205-210.

36. Allgower M, During M, von Hochstetter A, Huber A. The parasacral sphincter-splitting approach to the rectum. World J Surg 1982:6:539-48.

37. Angos R., Betes M.T., Val J., Munoz-Navas M. Total colonoscopy in asymptomotic persons: Our experience after 4 years. //Endoscopy.-1993.-25, № 5.-p.333

38. Arnaud A., Fretes I.R., JolyA., Sarles J.C. Posterior approach to the rectum for treatment of selected benign lesions. Int.J.Colorect.Dis.- 1991.- v.6.- N 2-p. 100-102.

39. Bailey HR, Huval WV, Max E, Smith KW, Butts DR, Zamora LF. Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 1992;111:555-61.

40. Balani A, Turoldo A, Braini A, Scaramucci M, Roseano M, Leggeri A. Local excision for rectal cancer. J Surg Oncol 2000 Jun;74(2): 158-62

41. Barr H, Bown SG, Krasner N, Boulos PB. Photodynamic therapy for colorectal disease. Int J Colorect Dis (1989) 4:15-19

42. Bergmann L, Solhaug JH(1986) Posterior transsphincteric resection for small tumors of the lower rectum. Acta Chir Scand 152:313-316

43. Bevan AD: Carcinoma of rectum-Treatment by local excision. Surg Clin Chicago 1:233-239,1917

44. Blair S, Ellenhorn JD. Transanal excision for low rectal cancers is curative in early-stage disease with favorable histology. Am Surg 2000 Sep;66(9):817-20

45. Blumberg D, Paty PB, Guillem JG, Picon AI, Minsky BD, Wong WD, Cohen AM. All patients with small intramural rectal cancers are at risk for lymph node metastasis. Dis Colon Rectum 1999, Jul;42(7):881-5

46. Bokey EL, Chapuis PH, Fung C, et al. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:480-6. Comment in: Dis Colon Rectum 1996;38:486-7.

47. Buess G, Kayser J.Technique and indications for sphincter-saving transanal resection in rectal carcinoma.Chirurg; 67(2):121-8 1996.

48. Buess G, Mentges B, Manncke K, Starlinger M, Becker HD. Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 1992;163:63-70.

49. Buess G, Thiess R, Hutterer F., et al. Die trabsanale endoskopische Rektumoperation: Erprobubg einer neuen Methode im Tierversuch. Leber Magen Darm 1983;13:73-7/

50. Buess G. Transanal microsurgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd; :441-7 1991.

51. Budhoo & Hancock. Transanal excision of early rectal carcinoma review of a personal series. Colorectal Disease, 2000, v.2 Issue 2, p 73

52. Chin Y., Spencer R. Villous lesions of the colon.// Dis Colon Rectum.-1978-21,№7 .-p.493.

53. Church JC, Fazio VW,Lavery IC. Prospective study of clinical assessment and imaging techniques in the preoperative staging of rectal cancer. Presente 1988-Australasian College of of Surgeons Meeting, Sydney, Australia

54. Coco C, Magistrelli P, Granone P, Roncolini G, Picchioc-chi A. Conservative surgery for early cancer of the distal rectum. Dis Colon Rectum 1992;35:131-6.

55. Davies RJ, Daly JM. Potassium depletion and malignant transformation of villous adenomas of the colon and rectum.//Cancer (Philad.).-1984.-53, №6,-p. 1260-1264.

56. Demartines N, von Flue MO, Harder FH. Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors: indications and results. World J Surg. 2001 Jul;25(7):870-5.

57. Dentraigues P, Faivre J, Tumeurs villeuses du rectum avec troubles hydro-electrolytiques. Leur traitement par electroresecsion transanale. //Gastroentero. Clin. Biol.-1984.-8, №2bis.- p.163A.

58. Deyhle P., Seuberth K., Jenny S., Demling L. Endoscopic polypectomy in the proximal colon.// Endoscopy.-1971.-3, № 2.-p. 103-105.

59. Dincov L., Bacalov N., Donov M., Zytodiagnostik Kolorectaler Pracancerosen Und Karzinome,-Arch.Geschwulstforsch., 1982, v.52, №8, p.649-655.

60. Dixon AK, Fry IK, Morson BS, 1981 Preoperative computed tomography of carcinoma of the rectum. Br J Radiol 54:655-659.

61. Doornebosch PG, Tetteroo GW, Geldof H, de Graaf EJ .Transanal endoscopic microsurgery: a good choice for local resection of rectal tumors. Ned Tijdschr Geneeskd; 142(47):2577-81 1998.

62. Eisenberger A., Gruncich H. Erfarunger mit lokaler Extirpation von villosen Rectumtumoren und nicht zirkular wachsenden Rectumkarzinomen uberden dorsalen Zugang (Rectotomia posterior). Therapiewoche.- 1979 -v.29.- N5.- p.680-684.

63. Faivre J. Lambeau tracteur dans le traitement des tumeurs villeuses du rectum. Principes, technique et résultats. Lyon. Chir.- 1993,- v.89 №1,- p.9 -14.

64. Farmer K, Cunningham I, Grossberg P, Polglase A, Wale R . Is Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Worthwhile? Dis Colon and Rectum.-1999,vol.42,No 4:A28.

65. Farmer K, Wale R, Winnett J, Cunningham I, Grossberg P, Polglase A. Transanal endoscopic microsurgery: the first 50 cases. ANZ J Surg. 2002 Dec;72(12):854-6.

66. Fazio VW Curative local therapy of rectal cancer. Int J Colorectal Dis (1991) 6:66-73.

67. Fingerhut A., Rea S., Poursher J. A new sphincter-splitting operation for surgical access to low-lying tumors of the rectum. ltal.J.Surg.Scien.-1988 -N1,- p.34-39.

68. Von Flue M, Harder F. Transanal endoscopic microsurgery (TEM): indications and limitations. Schweiz Med Wochenschr; 124(41): 1800-6 1994.

69. Gall Fp: Cancer of rectum- Local exision. Int J Colorect Dis 6:84-85,1991

70. Garcia-Aguilar J, Mellgren A, Sirivongs P, Buie D, Madoff RD, Rothenberger DA. Local excision of rectal cancer without adjuvant therapy: a wopld of caution. Fnn Surg 2000 Mar;231(3):345-51

71. Goligher J (1975) Surgery of the anus , rectum and colon. 3rd edn. Bailliere-Tindal, London, Ch 18, pp639-813.

72. Graham RA, Atkins MB, Karp DD, Wazer DE, Hackford AW. Local excision of rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1994;37:308-312

73. Grigg M, McDermott FT, Pihl E, Hughes ES. Curative local excision in the treatment of carcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum 1984;27:81-3.

74. Gyorffy E.J., Amontree J.S., Fenoglio-Preiser C.M. Large colorectal polyps: colonoscopy, pathology and management. Amer. J. Gastroenterol.- 1989,- 84-p.898-905.

75. Habr-Gama A., Wage M.D. Complication and Hazards of Gastrointestinal Endoscopy .//World J. Surg.- 1989,- 13.- p. 193-201.

76. Hager TH, Gall FP, Hermanek P. Local excision of cancer of the Rectum. Dis Colon Rectum 1983; 26:149-151.

77. Hargrove WC III, Gertner MH, Fitts WT Jr: The Kraske operation for carcinoma of the rectum. Surg Gynecol Obstet 148:931-933,1979

78. Heald RJ, Karanija ND. Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg 1992;16:848-57.

79. Herman RM, Richter P, Walega P. Anorectal sphincter function and rectal barostat study in patients following transanal endoscoptc microsurgery (tern). XVIIth biennial congress of ISUCRS. Malmio, Sweden, June 7-11 1998:69.

80. Hermanek P, Gall FP. Early (microinvasive) colorectal carcinoma. Pathology, diagnosis, surgical treatment. Int J Colorectal Dis 1986 Apr;1(2):79-84

81. Jahadi MR, Bailey W. Papillary adenomas of the colon and rectum: a twelve-year review. Dis Colon Rectum 1975;18:249-53.

82. Jehle EC, Haehnel T, Starlinger J, Becker HD. Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer. Am J Surg 1995; 169:147-53.

83. Katsura Y, Yamada K, Ishizawa T, Yoshinaka H, Shimazu H, Endorectal ultrasonography for the assessment of wall invasion and lymph node metastasis in rectal cancer. Dis Colon Rectum 1992;35:362-368

84. Kennedy M,Lubowski D,King D. Transanal Endoscopic Microsurgery Excision-Is Anorectal Function Compromised? Dis Colon and Rectum 1999, vol.42, No 4:A52-53.

85. Kessler H, Hermanek P, Wiebelt H. Operative mortality in carcinoma of the rectum. Int J Colorectal Dis 1993;8:158-66.

86. Khanduja KS.Transanal endoscopic microsurgery. Results of the initial ten cases. Surg Endosc; 9(1):56-60 1995.

87. Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida Y. Management of early invasive colorectal cancer: risk of reccurence and clinical quidelines. Dis Colon Rectum 1995;38:1286-1295.

88. Killingback, MJ. Indications for local excision of rectal cancer. BrJ Surg 1985; 72 (Suppl):54-6.

89. Klaue HJ, Bauer E. Retroperitoneal phlegmon after transanal endoscopic microsurgical excision of rectal adenoma. Chirurg 1997 Jan;68(1):84-6

90. Kraske P. Zur extirpation hochsitzender Mastdarmkrebse. Verh. Dtsch Ges Chir, 1885, 14:464-74.

91. Krasner N. Laser therapy in the management of benign and malignant tumours in the colon and rectum. Int J Colorect Dis (1989) 4:2-5

92. Kreis ME, Jehle EC, Haug V, Manncke K, Buess GF, Becker HD, Starlinger MJ. Functional results after transanal endoscopic microsurgery. Dis Colon Rectum 1996;39:1116-1121.

93. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, Feliciotti F. Long-term results of patients with pT2 rectal cancer treated with radiotherapy and transanal endoscopic microsurgical excision. World J Surg 2002 Sep;26(9):1170-4

94. Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, Feliciotti F.Transanal endoscopic microsurgical excision of irradiated and nonirradiated rectal cancer. A 5-year experience. Surg Laparosc Endosc; 8(4):249-56 1998.

95. Lirici MM, Chiavellati L, Lezoche E, Martelli S, Melotti G, Morino M. Transanal endoscopic microsurgery in Italy. Endosc Surg Allied Technol; 2(5):255-8 1994.

96. Lev-Chelouche D, Margel D, Goldman G, Rabau MJ. Transanal endoscopic microsurgery: experience with 75 rectal neoplasms. Dis Colon Rectum 2000;43:662-668.

97. Lloyd G. M., Sutton C. D., Marshall L. J., Baragwanath P., Jameson J.S. & Scott A.D. Transanal endoscopic microsurgery lessons from a single UK centre series. Colorectal Disease 4 (6), 467-472

98. Madden JLCancer of rectum: local treatment. In: Fazio VW (ed) Current therapy in and rectal surgery. B. C. Decer, Phila, PA, pp 130-136 ,1990

99. Madsen H.H.T., Kronborg O. Posterior transsphincteric rectotomy. Dis.Colon.Rectum., 1987, v.30, N5, p.551-557.

100. Mason A.Y. Transsphincteric surgery of the rectum. Progr. Surg., 1974, v.13, p.66-97.

101. Mason A.Y. The transsphinteric approach. In: Welvaart R (ed) Colorectal Cancer/Martinus Nijkoff, Boston, pp 171-234, 1980.

102. Mason AY: Transsphincteric approach to rectal lesions. Surg Annu 9:171194,1977

103. MayerJ, Mortensen NJ. Transanal endoscopic microsurgery: a forgotten minimally invasive operation. BrJ Surg 1995;82:435-7.

104. Mentges B, Buess G, Effinger G, Manncke K, Becker HD . Local therapy of rectum carcinoma. A prospective follow-up study. Chirurg; 67(2):133-8 1996.

105. Mentges B, Buess G, Raestrup H, Manncke K, Becker HD. Endosc Surg Allied Technol; 2(5):247-50 1994.

106. Mentges B, Buess G, Schafer D, Manncke K, Becker HD. Local therapy of rectal tumors. Dis Colon Rectum 1996;39:886-892

107. Morson BC. Histological criteria for local excision. Br J Surg 1985;72(Suppl):53-4.

108. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36:2251-70.

109. Nagy A, Buess G. First results of transanal endoscopic surgery (sec. Buess) in Hungary. Orv Hetil; 137(51 ):2839-43 1996.

110. Nakagoe T., Sawai T., TsuJi T., et al. Local rectal tumor resection results: Gasless, Video-endoscopic Transanal excision versus the conventional posterior approach. World J .Surg. 27, 197-202, 2003

111. Nivatvongs S., Goldberg S.M. Management of patients who have polyps containing invasive carcinoma removed via colonoscope. Dis.Colon Rectum., 1978, v.21, N 1 , p.17-19.

112. Papillon J (1973) Endocavitary irradiation of early rectal cancer (A series of 123 cases)/ Proc R Soc Med 66:1179-1181

113. Parks A.G. A technique for excising extensive villous papillomatous change in the lower rectum. J R Soc Med, 1968; 61:441-2

114. Polk C. Surgical treatment of carcinoma of the colon and rectum, its evolution in one university hospital. Arch. Surg. /Chicago/, 1965, 91, 958-962.

115. Ponz de Leon M, Antonioli A, Ascari A, Zanghieri G, Sacchetti C. Incidence and familial occurrence of colorectal cancer and polyps in a health-care district of northern Italy. Cancer; 60(11):2848-59 1987

116. Poulantzas J., Lorentriadis M., Stylogiannis S., Prigouris S., Kontaxis C., Excision of Rectal Lesions by Krasres Posterior Approach. Four Europian Congress of Surgery, Berlin , Oct., 1994. Brit.J.Surg., 1994, oct., v.81, sup.1, p.4.

117. Rich TA, Weiss DR, Mies C, et al: Sphincter preservation in patients with low rectal cancer treated with radiation therapy with or without local excision or fulguration. Radiology 156:5270531,1985

118. Rothenberger D, Wong WD Preoperative assessment of patients with rectal cancer. Seminars in Colon Rectal Surg 1:2-10, 1990

119. Saclarides TJ. Transanal endoscopic microsurgery. Surg Clin North Am; 77(1):229-39, 1997.

120. Saclarides T, Smith L, Ko S-T, Orkin B, Buess G. Transanal endoscopic microsurgery. Dis Colon Rectum 1992; 35:1183-1191.

121. Said S, Chiavellati L, Pichlmaier H. Transanal endoscopic microsurgery: technique and clinical results. Minerva Chir; 47(12): 1055-64 1992.

122. Said S, Muller JM. TEM-minimal invasive therapy of rectal cancer? Swiss Surg; 3(6):248-54 1997.

123. Sakamoto G.D., MacKeigan J.M., Senagore A.J. Transanal excision of large, rectal villous adenomas. Dis Colon Rectum 1991 Oct;34(10):880-885.

124. Salm R, Lampe H, Bustos A, Matern U. Experience with TEM in Germany. Endosc Surg Allied Technol; 2(5):251-4 1994.

125. Salvati E, Rubin R, Eisenstat T, Siemons G, Mangione J (1988). Electrocoagulation of selected carcinoma of the rectum. Surg Gynec Obstet 166(5):393-396

126. Saurin JC, Ecuer S, Descos F, Lambert R. Safety and efficacy of photodynamic therapy (PDT) in large villous rectal tumors. Digestive Disease Week Abstract Book

127. Skibber JM. New approaches to rectal cancer. Cancer Bull 1992;44:282-5.

128. Smith L.E. Fiberoptic colonoscopy: complications of colonoscopy and polypectomy. // Dis. Colon. Rectum.-1976,-19, № 5.- p.407-412.

129. Smith LE, Ko ST, Saclarides T, Caushaj P, Orkin BA, Khanduja KS. Transanal endoscopic microsurgery: initial registry results. Dis Colon Rectum 1996;39:S79-S84.

130. Smith L. Transanal endoscopic microsurgery for rectal neoplasms. Gastrointest Endosc Clin North Am 1993;3:329-41.

131. Stipa S, Lucandri G, Stipa F, Chiavellati L, Sapienza P. Local excision of rectal tumours with transanal endoscopic microsurgery. Tumori; 81(3 Suppl):50-6 1995.

132. Strekalovsky V.P. Results of endoscopic removal of villous tumors of the colon.//Endoscopy.-1983.-15,№2.-p.49-52

133. Stulc J.P., Petrelli N.J., Herrera L., Mittelman A. Colorectal villous and tubulovillous adenomas equal to or greater than four centimeters.// Ann. Surg.-1987.-207.-p.65-71.

134. Thoresen JE, Marvik R, Sahlin Y, Myrvold HE. Transanal endoscopic microsurgery . Tidsskr Nor Laegeforen; 116(1):52-3 1996.

135. Uchizawa M., Hirao M., Yamaguchi O. Endoscopic mucosal resection combined with local injection of hypertonic saline-epinephrine solution (ERHSE) for early colorectal cancer and adenomas. Endoscopy. 1994. 24. № 7. P.646.

136. Waizer A, Zitron S, Ben-Baruch D, Baniel J, Wolloch Y, Dintsman M. Comparative study for preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1989;32:53-6.

137. Westbrook KC, Lang NP, Broadwater JR, Thompson BW,(1982) Posterior surgical approaches to the rectum. Ann Surg 195:677-685

138. Whiteway J, Nicholls R, Morson B. The role of surgical local excision in the treatment of rectal cancer. BrJ Surg 72:694-7.

139. Williamson ME, Lewis WG, Finan PJ, Miller AS, Hold-sworth PJ, Johnston D. Recovery of physiologic and clinical function after low anterior resection of the rectum for carcinoma: myth or reality? Dis Colon Rectum 1995;38:411-8.

140. Winburn GB. Surgical resection of villous adenomas of the rectum. Am Surg; 64(12): 1170-3,1998

141. Winde G, Reers B, Berns T, Bunte H. Transanal endoscopic microsurgical resection of anastomotic stricture following anterior resection of the rectum. Akt Chir 1995;30:136-9.

142. Winde G. Nottberg H, Keller R, Schmid KW, Bunte H. Surgical cure for early rectal carcinomas (Tl): transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection. Dis Colon Rectum 1996;39:969-976.

143. Winde G, Schmid KW, Reers B, Bunte H. Microsurgery in prospective comparison with conventional transanal excision or anterior rectum resection in adenomas and superficial carcinomas. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd; 113:265-8 1996.

144. Wunderlich M., Parks A.G. Peranale Excision villoser Rectumadenome. Acta.Chir.Austr., 1983, v.15, Supps N 51, 40-41.

145. Yeatman T.J., Bland K.I. Posterior approach to the rectum. Ann. Surg., 1989, v.209, N1, p.1-17.

146. Yokota T., Sugihara K., Yoshida S. Endoscopic mucosal resection for colorectal neoplastic lesions. Dis.Colon Rectum. 1994. 37. № 11. P. 11081111.

147. Zainea GC, Lee F, McLeary RD, Siders DB, Thieme ET. Transrectal ultrasonography in the evaluation of rectal and extrarectal disease. Surg Gynecol Obstet 1989,169:153-6.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки

Оглавление диссертации Сорокин, Евгений Владимирович :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сорокин, Евгений Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Сорокин, Евгений Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций