Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Тотальный кавопульмональный анастомоз: зависимость результатов коррекции от типов формирования

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева

На правах рукописи

о® ¿¿е&А^.&е-г

ЮРЛОВ Иван Александрович

ТОТАЛЬНЫЙ КАВОПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ: ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕКЦИИ ОТ ТИПОВ ФОРМИРОВАНИЯ

(14.00.44— Сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской АМН.

Научный руководитель:

Члеп-корреспондепт Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор В. П. Подзолков.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских паук И. И. Скопим.

Доктор .медицинских наук, профессор В. Т. Ссливанснко.

Ведущее учреждение— Институт хирургии имени А. В. Вишневского Российской АМН.

Защита диссертации состоится . » 1999 г.

в . . . час. на заседании диссертационного совета Д.001.15.01 <нри Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. I I. Бак; лева Российской АМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал № 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской АМН.

0 ^ -

Автореферат разослан «... » . 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник

Д. Ш. Газизова.

рць ЪЬ5.П0.£0/ ( V

ВЯЗДЕНИВ.

Джтуаяьиость рробясаш^

Методом вьйора хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца, не подлежащих анатомическому исправлению, является гчмодинамическая коррекция, предполагающая восстановление нормального внутрисердечного распределения ■ потоков крови.

Принцип такого рода коррекции и оригинальную методику, предполагавшую полный обход правого 'келудочка венозным кровотоком, описали F.Fontan и E.Buadet в (1971). Это вмешательство, получившее назва'ыие операции Фонтена, впервые п нашей стране выполнена В.А.Бухариным в 1974 году. Наиболее активное развитие, в последующем, она нашла в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева (В.П.Подзолков с соазт.,1984-1994 гг.)

Наряду с множеством усовершенствовании методики, с середины восьмидесятых годов в клинический практике применяется операция полного кавопульмонального анастомоза.

Достижение подозрительных результатов лечения вольных по этой методике с самого начала не применения справедливо увязывалось со строгим соблюдением показаний разработанных A.Choussat et al., (1977). Однако с накоплением опыта выполнения процедуры выяснилось, что не меньшее значение имеет оптимизация хирургического построения операции, изменения ее плана, проявившие себя в модификациях вмешательства. Модификация предполагает изоляцию системного венозного кровотока как от правого желудочка, так и правого предсердия и кыгодне отличается от всех предлоч.'еншг.-: ранее м'-тодик. Ohi яостути при пороках с не гипертрсфтрогаишш правым предсердием, устья коронарного синуса перомоща-.тсл по ходу процедуры в левое предсердие, то есть в .полость с низким дднлешкм и,

следовательно, не возникает опасность повреждения проводящей системы сердца ввиду отсутствия необходимости пластики правого атриовентрикуллрного отверстия и дефекта ме.-гпредсердной перегородки. При этой операции нет угрозы пс-рерастяжнния межпредсерднсй перегородки и. стенки правого предсердия, которое может приводить к учащению возникновения послеоперационных нарушений рИТМа.

Не многочисленность сообщений, по применению операции тотального кавопульмонального анастомоза ь хирургии врожденных пороков сердца, а также небольшой хирургический материал, представленный в них, отсутствие подробной оценки встречающих^ I осложнений, ближайших и отдаленных результатов вмешательства, явились основанием проведения настоящей работы.

Данная работа является продолжением исследований ранее выполненных в КЦССХ кн. А.К.Бакулева РАИН и фрагментом комплексной целевой тьмы: "Лечение сложных врожденных пороков

сердца по методу гемоцинанической коррекции", которая вклю-

(

чена в пиан НИР НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и пмэет В государственной регистрации 01900064410,

Она актуальна как в научном, так и в практическом плана и представляет интерес для кардиохирургических и кардиологических клиник, так как представляет одно из весомых направлений 8 хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца.

Цсаь и оадата исследования:

Цель настоящего исследования определить оптимальную методику операции Гсп1ап в модификации тотального кавопуль-лонального анастомоза, провести оценку результатов операции ину/н.ь причины осложнений и летальных исходов.

Для достижения поставленной цели и проведении анализа большого опыта лечения больных со сложными врожденными пороками сердца по методу Ь"сг^ап, накопленного в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН были поставлены следующие задачи:

•определить показания и особенности выполнения операции тотального кавопульмонального анастомоза в зависимости от типа и патологической анатомии врожденного порока сердца;

•изучить особенности течения, осложнений и причины летальных г исходов у больных в раннем и госпитальном послеоперационных периодах э зависимости от типа ТКПА;

•изучить особенности течения, осложнений и причины летальных исходов у больни»: а отдаленные сроки после операции;

•разработать экспериментальную модель полного каго-пульмонального анастомоза выполняемого без искусственного кровообращения.

Научная аовжяиа.

'представленная работа является первым обобщающим исследованием, направленным на оценку хирургического леччни-т больных со сложными врожденными пороками сердца с точки зрения различных типов формирования тотального кавопульмонального анастомоза.

Новым является комплексное изучение зависимости результатов хирургического лечения по методу генодинамичоской коррекции от применения различных типов формирования.

Предложена принципиально новая модель создания тотального кавопульмонального ан ?тоноэа без применения искусственного кровообращения.

Прадктакчосгая ценность исследования.

С различных позиций определены преимущества и недостатки вариантов формировании тотального каволульмонального анастомоза.

Изучены основные причины и направления р^зчития послеоперационных осложнений, даны рекомендации по их предупреждению и лечению.

Проведенное исследование имеет большую практическую ценность б вь-Сора типа формирования тотального кавопульмо-кального анастомоза соответственно форме врожденного порока сердца.

с

ВеаддзацЕя рсаудь^атов работа.

Научные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику н нашли применение в отделе хирурги-ческргс лечения врожденных похэоксв сердца и научно-консультативном отделении НЦ ССХ РЛМН.

Результаты, полненные при выполнении исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических центров, занимающихся лечением больных с врожцеиными пороками сердца.

апробация работд.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции сердечно-сосудистых хирургов общества кар. дислчгов г. Москвы и Московской области (Москва, 1993).

По теме диссертации опубликована 7.1 работа л получено одно авторское свидетельство.

Обасз д структура работа.

Диссертация написана в традиционном стило, состоит из введения, пяти глав, закл:счения, -выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративной материал представлен 4 9 рисунками и 10 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Гемодика.чическая коррекция сложных врожденных пороков сердца открыла новые во-тот-ности в оказании помощи сапой тяжелой категории Сольных с патологией ранее считавшейся неоперабельной. Достижение полочтптельштх результатов леченич больных по этой методике с самого начала еч 1фименеиия справедлив о увязывалось со строгим соблюдением показаний разработанных А.СЬоизЕа1 еь а!., (1977) . Однако с накоплением опита выполнения процедуры выяснилось, что не меньшее значение имеет оптимизация хирургического построения операции. Изменения ее плана, проявились с модификация:: пм^иительстБ 1 от оригинальной методики Г.Гс^ап г< Е-Виас-с^ до тг>т»пьнг.го ка-вопульмона.чьного анастомоза (Г.Рида еЬ д1, 3 93'; Р..СГ>п«з, А.Саз^апеЗа 1988; М. с!о а1 1930) . Причем по мере

освоения нсеьк методик по сооС'Щ"ш1я!4 ряда авторов госпитальная летальность сократилась приблизительно вдвое: с: 2 5-Г)0 » до 10-20.

Кдяничссжая дарагтаср дстгжка пациентов ж ка-родд жссяодо-иаидя.

Ь период с апреля 1909 по апрель 1996 годол в отделении врожденных пороков сердца операции гемодиналичоской коррекции (Fontan) в модификации полного кавопульноаального анастомоза подверглись 38 пациентов, из них 55 мужского пола и 33 женского. Возраст Сольных колебался от 1.5 до 24 лот и в среднем составил Т.4±0.б лот.

В целях установления диагноза и оценки состояния все больные полностью обследованы по методикам принятым в к&р-диохир; тгической клинике.

Чаще других среди обследованных встречался диагноз атрезии трехстворчатого клапана: 40 больных или 45.4 5% от общего их количества. У 2б больных, выявлен единственный желудочек'сердца (26.554. В 13.64% случаев оперированы пациенты с синдромом гипоплазии правого желудочх;а (12 больных) . Атрезия митрального хлапана, как и сложная врожденная патология сердца носящая название сг1аз-сгов5 сердце встречались дважды (по 2.27%). Двойное отхождение сосудов от правого желудочка отмечено у одного больного •( 1.14%) . На долю больных с прочими врожденными пороками сердца пришлась 5.68% случаев. В отой группе состоявшей из 5 пациентов у двух имела место инверсия желудочков, транспозиция магистральных сосудов, дефект ме-яжелудечковой перегородки со стенозом легочной артерии, у одного больного - сложная форма транспозиции ма-гистралмик сосудое, у одного открытый общий атриовентрику-лярный канал и у последнего двухкамерное сердце. У 52 больных осноьное заболевание сочеталось с различными другими 1 :>огд&нньа4и пороками сердца.

35 больным, я разные сроки перед операцией тотального мвопульмокаяьиою анастомоза выполнены 30 паллиативных one--раций.

Общее состояний всех больных оценивалось как тячмпое: насыщение артериальной крови кислородом составило з среднем Т8±0,8%, средний уровень гемоглобина - Э2,г±2,8, среднее давление в легочной артерии .1.4,2±0,6 им.Нд, коисчно-диастолическое давление в левом желудочке в среднем составило 8.9±0,4 мм.Нд, а Средние значения овцмогочного сопротивления равнялись 2,910,2 ед./м2.

Всем больным выполнена операция создания полного каво-пульмонального анастомоза. 'гв пациентам выполнена фенестра-ция внутрипродсердного тоннзля. Вмешательство проводилось а условиях искусственного кровообращения по общепринятой методике. Гипотериическа.ч перфузия продолжалась в среднем 123.4±2.9 мин., при температуре тела больных 2г.9±1, <. С . Время пережатия аорты в среднем составило 33.110.G мин. Четырем больным произподипась полная остановка кровообращения, необходимая для выполнения отдплын-к утапов коррекции. Продолжительность остановки кровообращения в среднем составила Э3,5±1,а шш., при средней температуре тепа Сольных 15 С0.

В соответствии с особенностями хирургических этапов последовательного формирочанич, составляющих тотального каио-пульмонального анастомоза: проксимального и диетального K't-вопульмональных анастомозов, способа закрытия ствола легочной артерии и формировашя вчутрмеч-рд^шого тоннеля, - и со

пациенты разделены на три гру -.iw.

Группу №1 составили 62 пациента, 43-м из них по рччее-чении ВПВ накладывались дисталl.iiw: и проксимит.нип КПЛ п

типу конец-в-бок с правой легочной артерией. Ствол легочной артерии перевязьдзаяся.

У 1Э больных - выполнялся такой же вариант процедуры с одновременным закрытием ранее наложенного системно- легочного анастомоза.

В группу »2 объединены 15 больных. У них, также как и у оперированных больных первой группы, формировалось "перпендикулярное" каьопульмональнсе соустье, то есть ди-стальиий и проксимальный КПА накладывались по типу конец-ь-бок, а ствол легочной артерии пересекался с последующим ушиванием или закрытием проксимальной или дистальной его культи ксенон рикардиальной заплатой.

К групп« №3 отнесены 11 больных, которым дмстальный ка-вопульмональный анастомоз накладывался по тину конец-в-бок с правой легочной артерией, а проксимальный - по типу конец-в-конец с дистальной культей пересеченного ствола легочной артерии. Проксимальная культя последнего ушивалась или закрывалась ксенсперикардиальной заплатой.

Далее все больные по характеру течения разделены на две группы: осложненное и не осложненное. Для оценки результатов операции изучались особенности течения больных в раннем и госпитальном послеоперационных периодах и в отдаленные сро-

4-и. .

Цотоддпса операции.

Ме'-одика операции создания полного кавопульмонального анастомоза включает несколько последовательных этапов: нало-проксимальной и дистальной частей кавопульмонального -настсноза, закрытие устья ствола легочной артерии и форми-

о

ронани© внутрипредсердного тоннеля. В дополнении к осноиным этапам вмешательство сопровождалось закрытием ранее наложенных анастомозов, расширением или созданием дефекта неж-предсерднсй перегородки, фенестрацией внутрипредсердного тоннеля. Методика выполнения каждого из этапов зависела от анатомических особенностей порока сердца.

Воиудьсата:.

Ранкзй яосвоопсрадзонктт5 ххсряод.

Ранний послеоперационный период (РПП) в данном исследовании ограничен первыми -3 8 часами наблюдения за больными после оперативного вмешательства, что оправдано проявлением или отсутствием характерных осложнений, отражающих начальный этап адаптации организма пациента к принципиально новей системе кровообращения и в целом определяем« состояние оперированных в последующем.

Течение раннего послеоперационного периода оказалось не осло&ненным у 53 пациентов (60,2%).

Характерными чертами нэосложненного течения раннего послеоперационного периода считалось отсутствие или слабая выраженность явлений сердечной недостаточности, не требующих применения дополнительных средств и методик для поддержания гемодинамики, отсутствие признаков легочной недостаточности, препятствующей переводу больного на самостоятельное-; дыхание, отсутствие признаков внутриоперациенных осложнений связанна с хирургическими ошибками и неадекватным искусственным кровообращением.

Осложненное течение рлш. го послеоперационного порисда отмечалось у 35 больных (39,3%). У всех отмечался синдром малого сердечного выброса. Нарушения кровообращение развн-

валось по типу лравожелудочковой недостаточности. Из 28 пациентов с фенесграцией внутрипредсердного тоннеля осложнения отмечены у 8, что составило 28,6 % оперированных больных зтои грулшлГ. Среди пациентов без фенестрации внутрипредсердного тоннеля доля больных с осложненном течением оказалась в полтора pasa больше и составила 45 i (27 из СО больных).

У 11 из 35 оперирсьанных больных (31,случаев) причиной осложненного течения стали нарушения рихма надаслудочкл-вого происхождения. У восьми из них (72,7Ъ) они носили функциональный, преходящий, характер, у трех (27,3%) - органический. '

с ответственно типу формирования тотального кавопульмо-нального анастомоза нарушениям ритма чаще были подвержены больные, составившие первый тип с "перпендикулярным" каво-пу.._„.ональньл.1 соустьем - у 9 из 11 (01,8%) и у 21 (42,9%) оперированного по этому типу. Функциональный характер нарушении ритма у 7 из них свидетельствует о том, что наиболее вероятным пусковым моментом развития такого рода осложнения у этой категории больных является наличие встречных потоков крови в прямоугольном перекрестье анастомоза. Эти потоки обусловливают возникновение турбулентных завихрений приводящих к падении скорости кровотока в этой области' и, тем самым, создающих прецеденты растяжения области устья верхней полой вены захватывающей место расположения синусового узла. Аналогичный механизм развития осложнения имел место и у больного со вторым типом формирования, предполагающим также наличие перпендикулярного кавопульмонального соустья, тем более, что у него по ходу выполнения вмешательства не требовалось расширения ыежпредсердного сообщения, что само по себе является второй, наиболее вероятной, причиной возникновения

наджелудочковой тахикардии у оперированных пациентов. Так двое больных первого типа формировании погибли а раннем по- . слеоперационном периоде от тяжелых некоррегкруемых нарушений ритм,а после процедуры создания межпредсордного сообщения при интактной межпредсердной перегородке. От таких же грубых нарушений ритма погиб единственный больной с третьим типом формирования ТКПА, при котором* имеет место искусственное разделение встречных потоков венозной крови в месте каво-пульмональных анастомозов и нет причин для возникновения турбулентных завихрений кровотока.

Ослбткения, связанные с хирургическими погрешностями, я большинстве своем имели отношение к начальному этапу развития проблемы, освоению методики операции. Они отмечены у 8 пациентов (22,9%) и тяжелее других переносились оперированными больными и во лее к случая", кроме одного, привели к смерти пациентов. Ведущими они оказались у трех пациентов (37,5%) с первым типом формирования, У трех больных со вторым 'типом формирования (37,5*) и у двух больных с третьим типом формирования ТКПА (25%).

Превышение показаний к выполнению процедуры отмечено у 6 больных (17,1%) и явилось второй по значимости причиной осложненного течения и неудовлетворительных р":иультчтов, сд-нако анализ полученных длишк не позволяет сд"лат|> какое-либо достоверное заключение с точки прения рассматриваемы.-: в данной работе тигоп формирования ТКПЛ. Следует отметить лиаь тот факт, что у двух выбивших Сольны;: с исходно повышенным С'делегочным сопротивлением р '/.^де к-ТР**""" выполнена ф<мк-страция внутрипредсердного т-ннол<!.

У 5 пациентов (14,3%) отмечет недосч1точность насосной функции "левого сормт". Тро<? имзд-.< отно^нн« к первому ти-^

и

пу, двое ко втор-.му формирования и ни един к третьему

типу формирования ТКЛА •

У оставшихся 5 больных (14,3%) ведущей .-.¿глиной осложнений стала дыхательна,: нздостаточкость. Ос::сиио1*ив встретилось у четырех больше, с 1 н 2 типами фор*».-р = аания ТКЛА, то есть с "перпендикулярным" соустьем и лишь у с,?.:-ого с третьим.

Летальность раннего послеоперационного периода состав. -ла 17%. у больных с фснестрацыей внутрипредсордного тоннеля П.9% и у больных без фенестрации 16,7%. Высокий процент смертельных исходов более меч у половины больных связан с превышением показаний к операции и хирургическими погрешностями: - 13.6% для всех больных в целом, 14.2% для оперированных с фенестрацией и 11.7% без нее.

Гостгладъяга поскесперадзоиапн аораод.

В госпитальном послеоперационном периоде наблюдались 73 пациента. Для 20 из них (27,4%). он оказало* осложненным, у оставшихся 53 (72,6%) - он протекал гладко, без осложнений.

Кроме 42 пациентов, гладко протекавших в раннем послеоперационном периоде, группу больных с неосложненным послеоперационным периодом составили и 11 (20, 8%) * оперированных претерпевших осложнения в первые .двое суток после вмешательства, но улучшивших свое состояние к 3 - 4 суткам наблюдения. Причини осложнений этих пациентов в раннем послеоперационном периоде носили функциональный характер. Соответственно типу формирования ТКПА шестеро (54,5%) имели отношение к первому. Их ведущим осложнением в раннем послеоперационное периоде были нарушения риада, четверо (36,4%) - ко второму, двое с дыхательной недостаточностью и по одному с

нарушениями ритма и недостаточностью левого сердца в раннем послеоперационной периоде и один (9,1%), перенесший дыхательную недостаточность в раннем послеоперационном периоде, - к третьему.

Группу больных с осложненным течением составили 9 больных имевших осложнения в раннем послеоперационном периоде и 11 (55,0%) пациентов, не имевших осложнений ранее и ухудшивших свое состояние к 3-10 дню наблюдения. 95,5% больных (19 из 20) с осложненным течением представляют группу с 1 типом формирования ТКПА. Один оставшийся больной относился ко 2 типу. Косвенным подтверждением предположения о выгодах применения в ходе коррекции третьего типа формирования с точки зрения возникновения и лечения послеоперационных осложнений язляется тот факт, что в группу оперированных осложненного госпитального послеоперационного периода больные с разобщенным венозным возвратом не вошли вообще.

Доля оперированных с фенестрацией внутрилредсердного тоннеля- имевших осложнения в госпитальном послеоперационном периоде возросла и составила 39,1% от общего числа больных этой группы, а доля вновь пострадавших от осложнений пациентов оказалась, вопреки ожиданиям, много больше, чем таковая у обследованных без нее и составила 63.6% (1 из 11 больных).

Самым частым ведущим осложнением госпитального послеоперационного периода являлся гидроторакс, отмечавшиися у 13 (65,0%) больных, представлявший по своей сути трансудациго жидкости имевшую место в раннем послеоперационном периоде у четырех (5,5%) и возникшую вновь у девяти (9-3,5%) пациентов на 6-8 сутки после вмешательства.

Продолжительность осложнения выходила за установленные в данной работе пределы госпитального послеоперационного пе-

риода и варьировала от 4 до 68 суток, составив в среднем 35 суток, сднлко целесообразно отнести их в эту группу ориентируясь на время возникновения осложнения. Лишь у двух больных удалось справиться с осложнением в ближайшие 4 и 9 дней.

Из оставшихся 11 причинами гидроторакса у двух (18,24) пациентов, представлявших группу с фенестрацией внутрипред-сердного тоннеля, оказалось сужение ветвей легочной артерии.-Отмечоно так~е отсутствие функции фенестрации у обоих к 20 и 36 д»ш после вмешательства. В первом случае удалось ограничиться трацелюминадьной баллонной пластикой суженого участка легочной артерии, которая позволила устранить градиент давления и тем самым вывести больного из состояния декомпенсации. В другом - транслюминальная баллонная пластика суженого участка легочной артерии оказалось недостаточной и возникла необходимость стентирования левой ветви легочной артерии и создания фенестрации внутрипредсердного.тоннеля, для снижения повышенного венозного давления.

У одного больного (9,1%) выявлено сужение внутрипред-сердного тоннеля в виде "песочных часов".

У 8 из 11 больных (72,7%) причиной гидроторакса явилось снижение фракции левого желудочка, рассчитанной методом ЭХО кардиографического обследования. Двое из них, представляли группу с фчнестрацией внутрипродсердного тоннеля.

Из остйшаи}:ся семи больных с осложненным течением госпитального послеоперационного периода ¡, четырех случаях (20,0%) декомпенсация состояния больных была связана с сохранявшимися нарушениями ритма, двое представляли группу с фенострацисн! ннутрипредсирдного тоннеля.

Анализ тичг'ния госпитального послеопорашюннот • - период* "Т* с фонестраци'.'й внутрипрецоордного гон-

неля а равной степени подвержены развитию осложнений, что и больные без нео. Тем не менее, с одной стороны они пчгче переносят возникающие проблемы, с другой приобретают их, возможно, в связи с тем, что фонестрация перестает функционировать к 20 - 25 дню посла вмешательства.

Летальность госпитального посляоперашюнного периода составила 4.1% от общего количества пациентов переживших ранний послеоперационный период. В группе больных без фено-страции внутрипредсердмого тоннеля смертность равнялась 6%. Ни один больной с фенестрацией но погиб (0%).

Отдалокияй посяеоперадяошша: период.

Б отдаленном периоде наблюдаются 10 больных из 8 8 оперированных (79,5%). Срок наблюдения составляет от 1 до с> -■эт (в среднем 5 лет) .

У 65 пациентов (92,9%) полностью отсутствуют признаки недо'статочности кровообращения, нет нарушений ритма, нет внутрисердечного остаточного шунтирования крови, физическая работоспособность соответствует времени, прошедшему после операции и, у большинства, превышает 1,5 Щ. Фракция выброса ЛЖ составляет 0,58±0,06. Качество жизни пациентов соответствует 1-2 функциональному классу ЭТНА.

У одного больного а течение трех лет поело вмешательства сохранялась обструкция внутрипредсердного тоннеля, в связи с чем ему выполнено стентированио суженного участка после чего у него исчезла клиника недостаточности кровообращения и качество жизни такаге соответствует 1-2 кассу Ы¥НА.

У другого в течении четырех лет поелч процедуры сохраняются нарушения ритма а форме периодически возникающей п<1-

/

роксизмальной наджелудочковой тахикардии, предсердной экс-трасистолии. У третьего причиной преходящей декомпенсации являлись изменения во вновь созданном центральном венозном тракте. Несмотря на проведенную транслюмиьальную баллонную пластику левой ветви легочной артерии и эффективное устранение градиента давления у него сохраняются признаки недостаточности кровообращения. Причиной низкого функционального класса четвертой больной является митральная недостаточность, развившаяся в ответ на бактериальный эндокардит, проявившийся в госпитальном периоде. Наконец, пятый больной погиб через один год после вмешательства по невыясненным причинам.

Три последних па^диента относятся к группе оперированных с фенестрациай внутрипредсердного тоннеля. Двое выжизших нуждаются в активной хирургической помочш.

Таким образом, из 70 оперированных в отдаленные сроки умер один больной. Летальность составила 1.4% от общего количества пациентов переживших ранний и госпитальный послеоперационные периоды.

Сравнение результатов операций прямого предсердно-легочного анастомоза и тотального кавопульмснального анастомоза но дает возможности однозначно высказаться в пользу той или другой методики. Тем не менее, можно заключить, что операция тотального кавопульмонального анастомоза является одной из самых эффективных модификаций метода Ко^ап при коррекции сложных врожденных пороков сердца, не подлежащих анатомической коррекции, а наиболее оптимальным является формирование тотального кавопульмонального соустья таким образом, чтобы венозная кровь из верхней полой вены направлялась п

п

правую легочную артерию, а из нижней полой вены в левую легочную артерию.

Попытки создания полного зкстракардиального дренажа венозной крови в систему легочных артерий в 'обход правых камер сердца с искусственным и без искусственного кровообращения совершались неоднократно.

Учитывая опыт и недостатки предшествующих исследований, нами предложен собственный метод создания полного зкстракардиального оттока венозной крови в систему легочной артерии. Методика разработана в условиях острого эксперимента на 20 беспородных собаках массой >от 15 до 25 кг, содержание которых соответствовало определенным требование», по выгулу и кормлению.

Предлагаемая методика является принципиально повой и выгодно отличается от разработанных ранее. Впервые, в формировании тоннеля, объединяющего кровотоки БПВ и ППВ, использована передняя стенка правого предсердия, в качестве его задней стенки. В связи с чем, при клиническом применении можно ожидать снижения риска возникновения нарушений ритма и рост тоннеля в соответствии с ростом организма. Операция может стать более доступной к выполнению с исключением из методики искусственного кровообращения.

вывода.

1.Операция тотального кавопульмонального анастомоза является одной из самых эффективных модификаций метода Фонтен при коррекции сложных врожденных пороков серди 1, не подлежащих анатомической коррекции. Оптимальным типом формиронанпя анастомоза следует считать тот, при котором кроы. из ьерх-

lb

!

ней полой вены направляется преимущественно в правое легкое, а из нижней - преимущественно в левое. При повышенных факторах риска операцию следует дополнять созданием фене-страции внутрипредсердного тоннеля;

2.Летальность после операции ТКПА составляет 21,3% и связана с превышением показаний к" операции и хирургическими погрешностями (нередко обусловленными объективными причинами) и оставшимися некоррегированными пороками (патология атриоаентрикулярных клапанов).Осложнениям госпитального послеоперационного периода чаще подвержены больные с "перпендикулярным кайопульмональным соустьем";

3.Осложнения отыеченныо у Сольных в раннем послеоперационном периоде в 50% случаев носят функциональный характер. Последующее течение и качество жизни пациентов во многом •зависят от выбора адекватного их лечения;

4.Осложнения отдаленного послеоперационного периода обычно связаны с оставшимися и/иди приобретенными'сужениями вновь созданного центрального венозного русла, недостаточностью атриовонтрикулярных клапанов нарушениями ритма и тромбоэмболией легочной артерии. При неэффективности консервативного лечения и при наличии определенных показаний показано повторное хирургическое вмешательство.

5.Отдаленные результаты ТКПА в 70,5% случаев можно расценить как хорошие и удовлетворительные, л п 21,5% как неудовлетворительные. Последние обусловлены npei ышением показаний к операции, хирургическими погрешности, нарушениями ритма, недостаточностью функции желудочка и другими причинами;

6 .Предло»' чи.эя экспериментальная модчль полного обхода пра-111« отделок сордца ярляетсл принципиально новой, поскольку мож&т Сыть выполнена Соз искусственного кровообращения и

позволяет избежать сталкивания встречных потоков системного венозного возврата. Использование этой методики позволит снизить частоту или ' избежать возникновения функциональных осложнений в послеоперационном • периоде, снизить уровень летальности после вмешательства, сделает операцию дешевле и, потому, доступнее для большего круга центров сердечно-сосудистой хирургии.

Прлхтляеохив раяомэыдащш ■

1.При создании дистального и проксимального кавопульмональ-ных анастомозов следует стремиться к формкр' манию соустья максимального размера, но не меньшч диаметра верхней полой вены.

2.При формировании дистального анастомоза возможно расширение его передней стенки ксеноперикардиальной -заплатой; при одновременном закрытии системно-легочного анастомоза по В1а.1оск-Таизя1д следует отдавать предпочтение выполнению отдельного разреза гравой легочной артерии поскольку стенка последней в месте соединение с подключичной артерии существенно изменена легко подвергается прорвзыЕаниы, .при прошивании, что затрудняет наложение нового анастомоза и создает опасность кровотечения в последующем.

3.Формирование проксимального кавопульмонального анастомоза достаточной ширины, то есть диаметра равного диамотру устья нижней полой вены, требует расширения устья верхней полой вены. Рассечение последнего в латеральном направлении является более безопасной процедурой в смысле возможного повреждения синусового узла, что уменьшает риск поз-

никновения нарушений ритма в наиболее сложном для больного раннем послеоперационном периоде.

<1.Способ создания проксимального кавопульмонального анастомоза, например при транспозиционном расположении магистральных сосудов, когда ствол легочной артерии отсекается от правого желудочка тотчас выше клапанного кольца и его дистальная "часть анастомозируется с проксимальным концом верхней полой вены дает возможность формирования гемодинамически выгодного полного кавопульмонального анастомоза, так как в этом случае потоки венозной крови разобщаются, или, иными словами, создаются условия, позволяющие избежать сталкивания потоков крови из верхней и нижней полых вен в просвете правой легочной артерии, что, очевидно, сшскает степень выраженности турбулентных завихрений кровотока.

5. В случае узости правой легочной артерии после формирования дистального кавопульмонального"анастомоза наложение проксимального по нижней стенке правой легочной артерии представляет большие технические сложности. Поэтому предпочтительнее выполнять разрез легочной артерии по -латеральной стенке ствола с переходом на нижнюю поверхность ее правой ветви до суженого участка последней. Этот прием' позволяет создать дистальньш кавопульмональньй анастомоз достаточного диаметра.

6. Наиболее безопасным способом закрытия :твола легочной артерии является перевязка последнего двумя нитями одна и= которых накладывалась циркулярно с прошиванием стенки легочного ствола, с тем чтобы избежать смещения нитей в сторону бифуркации главной легочной артерии. Эт^т способ применим также при коротком стноло легочной артерии. Кро-

ме того, он значительно облегчает проведение вс.то вмешательства в целом уже потому, что основные манипуляции производятся до начала искусственного кровообращения.

7. Патогенез синдрома малого выброса у больных оперированных по методу гемодинамической коррекции указывает на низкую эффективность кардиотонических препаратов (адреналин, допмин) в лечении развивающегося у них симптомокомплекса, поскольку стимуляция инотропизма "левого сердца", ва-зоконстрикция, возникающая в ответ на назначение кардио-тоников лишь усугубляет состояние пациентов, но не способствует разрешению возникших осложнений. Назначение в данной ситуации пазодилятаторов [нитроглигчрин, эуффи-лин], в/в введении Мд2304, являющегося средством восполнения потерь ионов Мд+* и мощным спазмолитиком в значительной степени улучшало состояние гемодинамики оперированных больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1'.Полный кавапульмональный анастомоз в хирургии сложных врожденных пороков сердца // Грудная хирургия, 1990, №Ь, с. 1116 (В .П. Подзол коз, И. Р .Чиаурели, С .Б. Заец, И.А.Юрлов, Л .И. Зотова, И.А.Некрасова)

2.Первый опыт применения полного каг.апульмонального анастомоза при сложных врожденные пороках сердца // Грудная

гия, 1990, № 6, с. 62-63 (В.П.Подзолкоь, М. Р .Чиаурели, С.Б._аец, И.А.Юрлов, Л.М.Зотова, И.А.Некрасова)

3.Демонстрация больного после операции полного кавапульмон^ль-ного анастомоза //Грудная хирургия, 19 J0,

(М. Р. Чиаурели, С. В. Заец, ИЮр лов)

4.Атрезия левого атриовентрикулярного отверстия с интактной межпредсердной перегородкой в сочетании с комплексом сложных врожденных пороков сердца, коррегированных посредством полного КПА // Грудная и сердечко-сосудистая хирургия, 1991, »2, с.48-50 (В .П.Подзолков, М.Р.Чиаурели, С.Б.Заец, И.АЛ)рлов)

5.Двунаправленный кавопульмънальныи анастомоз при сложных врожденных пороках сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992, »9-10, с.16-22(В.П.Подзолков, М.Р.Чиаурели, А.В.Со-болев, С.Б.Заец, И.А.Юрлов, М.В.Борисков)

6.Новый метод полного обхода правых отделов сердца без искусственного кровообращения // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1994, »1, с.25-30 (И.И.Каграмаиов, И.Л.Юрлов, И.В.Кокшенев)

'.Успешная коррекция сложного врожденного порока сердца с частичным аномальным дренажом легочных вен в верхнюю полую вену посредством полного кавопульмонального анастомоза // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, »1, с.71-72 (В .П.Подзолков, М.Р.Чиаурели, И.Г.Черных, С.Б.Заец, И.А.Юрлов)

8.Повторные хирургические вмешательства после операций по методу Фонтена // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, »5, с.13-19 (В.П.Подзолков, Б.Г.Алекян, М.Р.Чиаурели, С.Б.Заец, И.А.Юрлов, И.Г.Черных)

9.Методы постоянного пассивного дренирования плевральных полостей поело операций на открытом сердце у детей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, »6, с.59-60 (И.И.Каграманок, И.В.Кокшенев, Ю.И.Бондарев, С.Б.Заец)

10.Опыт двунаправленного кавопульмонального анастомоза при сложных врожденных пороках сердца Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1995, »3, с. 4-10 (В .П.Подзолков, М.Р.Чиаурели, С.Б.Заец, И.А.Юрлов, Е.Н.Рюмина,

К.А.Мчедлишвили, К.А.КешишеЕа, М.В.Борисков)

11.Пятнадцатилетний опыт операций Фонтена // Тез. докладов первой ежегодной сессии НЦ сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Пакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1997, с.19-20 (В.П.Подзолков, М.Р.Чиаурели, С.Б.Заец, И.А.Юрлов, Б.Г.Алекян, М.Г .Пурсанов)

12.Эндоваскулярные хирургические вмешательства при лечении осложнений после операций по методу Фоитена // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, »4, с.15-22 (Б.Г.Алекян, В.П.Подзолков, М.Г.Пурсанов, М.Р.Чиаурели, С.Б.Заец, И.А.Юрлов, Т.О.Астраханцева, Д.Т.Бучукури)

13.Операция Фонтена в хирургии сложных врожденных пороков сердца (опыт 200 операций // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, »6, с. 813 (В . П. Подзолков, М. Р. Чиаурели, С.Б.Заец, И.А. Юрлов, О.М.Махачев, Б.Г.Алекян, И.И. Лепихова,В.А. Кассирский, Л.М. Зотова, Е.Н.Рюмина,В.Н.Шведунова,Ю.Н.Шамрин, О.Астраханцева)

14.Гидрохилоторакс после операции Фонтена (причини и принципы лечения) // Грудная, и сердечно-сосудистая хирургия, 1998, »3, с.16-19 (В.П.Подзолков, М.Р.Чиаурели, И.И.Каграманов, И.В.Кокшенев, С.Б.Заац, И.А.Юрлов, Б.Г.Алекян, М.Г.Пурсанов, В.Н.Шведунова, Т.О.Астраханцева,

H.А.Путято)

15.Atresia of left atrioventricular valve and intact atrial septum with multiple congenital defects corrected by total cavopulmonary connection II J.Thorac.Cardiovasc.Surg., 1993, V 106, p. 373-375 (V.P.Podzolkov, M.R.Chiaureli, S.B,Zae't3, I.A.Urlov)

16.Surgical reinterventions after modified Fontan operations // Ann. Thorac. Surg., 1995, V.60, p. 572-577 (V.P.Podzolkov, B.G.Alekyan, M.R.Chiaureli, S.B.Zaets,

I.A.Urlov, I .G.Chernikh)