Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Тактика ведения беременности и родов у женщин, оперированных по поводу доброкачественных опухолей и кист яичников

рге

-

, ] 7. !.'":>

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЬЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПВРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

САМОЙЛОВ АЛЕКСАНДР РЕДВИНАЛЬДОВИЧ

ТАКТИКА ВВДЙНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЯЕНПИН, ОПВРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ ЯИЧНИКОВ

( 14.00.01 - Акуоерство к гинекология )

4 Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ч: Москва - 1993

/

Гавота выполнена 8 научном Центр« акушерства, гинекология и перинатологии РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ ВАУК ,

Научный руководитель! ; ЗаслужныЙ деятель науки, доктор кед. наук, и - профессор В.А. ЧЕРНУХА ,,

О ф к ц и а л ь н н е о я п о и ё к т ы*

доктор медицинских наух, профессор И.П.Иванов доктор медицинских наук, профессор А.П.Киркшанков

Ведущее учреждение - Московский МедицинсхиЯ Государственный Университет

Защита диссертации состоится • • •............ 1993г.

на заседании специализированного ученого совета ( шифр-. К 074.06.01.) Российского научного центра

акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу! 117815, Москва, ул* Академика Опарина, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в вивлиотеке В Ц А Г и П РАМВ

Автореферат разослан .............. 1993г.:'

. V- - ; .' ,' -■ ■ - \ '.-•■' '' ' ' ''

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук Е.А.Кириллова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

• - Актуальность темы. *

За последние годы по данньм литературы отмечен значитель-IшЯ рост частоты встречаемости н омоложение различных опухолевых ааволеваний гениталий. Известно, что основньк методом лечения данного контингента вольных является оперативное вмеиа-тельство. Соответственно, познихаюг провлемы, связанные с различными ослозгаениями переменности и родов после перенесенного оперативного вмешательства на придатках матки, что связано с изменениями как в репродуктивной системе, так и во всем орга-Шфке гегщины с опухолевьм. процессом в яичниках до и после перенесенной е» операции. Анализ данных литературы свидетельствует о немногочисленности исследований J.Frederick et al. (1991) , посвш53нпьп£ изучений осовенностей переменности и родов у сзнпзга, рапса перенесших оперативное вмешательство на 'придатках матки. Кроме того оти дашшэ являются неполш^ш или достаточно устаревшими и противоречивыми. Так, по даншгч Г.П.Деминой (1953), Ю.М.Павловской (1959) и И.Spann et al. - (1992),удаленно одного яичника по влияет на специфические функция сонского организма, а исследования в;д.Енюииа{1976) й ■ 3.11. Joahi (1385) доказывают опратнооi после подобных операций '- епияаотся репродуктивная функция п версменность протекает с

ослоетганйяки. 1 • \ V"-'*4" ' ' V '

; i Еоекотря па значительное Г число— осложнений, " отмечаемое разгдагта авторами, до >настоящего времени ив изучен характер этих оелоязюний в зависимости от патологического процесса"" в . яичниках я озьема оперативного вмешательства, прбизведекного на придатках маткп. Но изучены" состояние фето-плаценторной системы у стих ctenrstH и перинатальная заволейаемость и смертность. Па сукэствуот четко разрапотаниой тактики ведения вере-мониости й родов /tatmcro контингента"переменных. Все вкпекзло-яеиное свидетельствуот^ов актуальности настоящей Tarnt. , В отделении оперативной гинекологии нкпого Центра дли-

.V тельное время проводилось исследование женщин с . опухолевыми

заволеваниями яичников, раэраватывались методы их лечения и послеоперационной реабилитации. Существуют данные ов изменениях, происходящих после оперативных вмешательств на придатках матки ках В целом организме, так и в репродуктивной системе»* Большой вхлад в разравотху этой провлемы внесли Н. Д;Селезнева, Л.В.Адамяи, Железное Б.И. и другие сотрудники нашего Центра. Женщины, перенесшие оперативные вмешательства на прйдатхах матки, поступали для родоразрешения в родильные отделения на-' mero, Центра, в результате чего выл нахоплен материал о Течении у них Беременности и родов. Однако, ®ти данные не выли систематизированы й анализированы, и ранее н* проводилось целенаправленного исследования «того контингента женщин. Это позволило нам провести настоящее исследование. . ' < !

Цель исследования.

■'■.:' j

Снижение осложнений гестационного процесса у женщин» перенесших операции на Придатках матки.

Задачи исследования*

1. Изучить осовенности течения веременности и родов и исход родов для матери и плода » зависимости от имевшегося ранее патологического процесса » яичниках« ояъема оперативного вмешательства на придатках матки и реабилитационных мероприятии, прЬводимых после операции.

: 2. Изучить состояние $ето-плацентарной системы у женщин,

ч

перенесших операции на придатках матхи по поводу кист и довро-качественных опухолей' яичников.

3. Изучить состояние новорожденных и течение раннего нео-натального периода у детей, рожденных от женщин, перенесших операции на придатках матки.

4. Разравотать алгоритм овследования и тактику ведения веременности и родов у данного контингента женщин.

Научная новизна.

1. Впервые изучены осовенностй течения переменности п родов, характер а структура осложнений, исход для матери и плода О зависимости от .x£paii$tef}ii патологического процесса и овьема перакесвпсюг» №ёаа.тельства.

].'■■ 2. Впекай»- 'пау^шз .состояние фето-плацентарной системы у яенщяи, fib • поп оду кист п доврокачественных опу-

голев яйчшигв®у:л:'"//-— '• -ч .V ••

; 3. zzitsztiisj, оперйровашшэ по поводу кист и доврохачест-ввшшх опухолей дачников, заделаны в группу высокого аку-пзракого риска, а иовороздетшэ в группу высокого риска по перинатальной патология. г /V ! 4. Рааравотапы алгоритм опслэдованил а тактика* ведения верекешшх, ранее перенесших оперативное Емавательстао йа придатках катки. ■ " -" « :, Ч -'-V,1-

Практическая ценность.

Внедрение раарапотаипого автором алгоритма обследования и тактики ведения переменности у вешщш, ранее•перенесших оперативное вмешательство на придатках катки позволило снизить частоту осложнений переменности а родов как для матери, так и для ревенка. ч , v. ■ .

!.. i - ' Осповгшэ пологеппя, пкаосккьа на закату!

J'- 1. Оперативные вмасзатольстаа' па' придатках матки повышает риск возникновения различных осложнений последующей переменности а .родов.''

Г 2t Частота . солйййопай переменности и родов оависит от овьема оперативного вмешательства на придатках матки п характера существозавкего в яичниках патологического процесса.

3. Проведение аадяэдх, органосохранякотих-операций и адекватные реавилитационнка мероприятия в послеоперационном перио-

да снижают риск возникновения осложнений при последующи: Беременностях и, в родах у данного контингента жашаий.'

4. Новорожденные от матерей, ранее перенесших операции на придатках матхи, относятся к группе высокого риска по перинатальной заволев&емости и смертности, а также по воаникновени» аномалий развития плода.

5. Адекватное оперативное вмешательство, реабилитация и профилактика возможных ослохгнений Беременности и родов у дан-, ного контингента женщин улучшают прогноз и ис*»/' родов- для матери и плода. '

Внедрение в практику.

Автором внедрены в клиническую практику НЦ АГий РАМН алгоритм обследования и тактика ведения Беременности у Женщин, ранее перенесших оперативные вмешательства на придатках матки.

Апровация равоты.

Основные положения диссертационной равоты доложены И овсуждены на совместной конференции акушерского" отдела Центра в 1991 г., на заседаниях Московского научного овщества акушеров-гинекологов ( 1989, 1990 ), на Заседании Апровационной Комиссии Центра (...03.1993).

I I

] Пувликации.

По теме диссертации опувликовано 5 научим*, равот.

Овьем и структура равоты.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Равота содержит введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 34 тавлицами и 7 рисунками. Бивлиографический указатель состоит

па 202 рано? цитируемых азторов, из них 147 отечественных и 55 зарувеяпшх. * - ■ : ■

Равота выполнена в I акушерском отделении (руководи-таль-д.и.п.,профессор В.А.Чернуха), в лавораторшп патоморфо-логгга (руководитоль-д.м.и. П.И.Коидрикоз), функциональных методов псслсдоваиия (рукозодлтзль-д.м.н.»профессор В;Н.Демидов) , рентгенологических катодов исследования (руководитель -д.и.п., профессор А.И.Волопуав), эндокринологии (руководитоль-д.и.н., профессор П.Д. Фанченко) НЦ АГиП РАМН ( дир.

*1Л.-КОрр.РАГ!П, ПрЬф.в.И.кулаков ) —о о . ■

' 2.1. Каториал кссладояания.

; ' Наторкал исследования составили наблюдения течения веро-поппоети и родоп 350 исапйсян, У которых роды произошли d усло-. эш ПЦ АГпП за пзриод с 1973 по 1989 гг. 250 из них составили группу сравнения а 100 - осповну». Пациентки основной группы по врекя сороиеннестп п родоз находились под нашита навлюдоии-сп. Все 350 еэкгоп пмэ/ет в анагпгеза операции па придатках матки по поводу кист и доврокачестве.шшх опуколбй япчпихоэ.79 пациенток в основной и 82 d группа сравнения ( 79 и 32.0 % ) из яажцнн, павлюдаеиых нага, вши оперированы в xupypnnecfccrt от-дэлоппи ПЦ АГиП РАМЗ. Пащюктки пила в возраста от 13 до 39 лэт, сроднкй возраст езеладовалтег в-осповноЯ группе составил 29 + 3.4 года, а в контрольной груяпо - 31+3.1 год. В зависи-кости от нозологической формы заволзвания яичников пациентки как в основной, так а группа сразившая выли райдзлата на 3 подгруппы, см. тапл.1. ''

б —

'Тавлица 1.

Распределение пациенток в зависимости от нозологических форм ваволевания яичников

Ноаологическая форма ваволевания яичников Группа '■". . '••"'-. -,'. ■ г

цистаденома тератома хиста всего*

п " % ■•'■/■ ' п ; ■ % - ■■- - п • '4 • ' " п- .V'

основная " 12 12 ' 20 20 68 ; 68 100 100 : / 100

гр.сравнени 1 18 ' ( 7.2 53 21.8 169 67.6 250

ВСЕГО 40 11.4 73 20.8 237 67.7 350 100

Как видно ив тавл.1, большинство пациенток основной группы и группу сравйейия (67.6-68%) составили яейкийы с . Цястаде*-номами яичников и со арвлтл кистозныки тератомами в анамнезе ( 20 и 21.6% соответственно). Частота встречаемости цистадеиои составила 12 и 7.2% в основной группе и группе сравнения соответственно.

Кроме того, пациентки выли распределены на 4 подгруппы & зависимости от овьема перенесенной операции, см. тавл.2.

Тавлица 2.

Распределение пациенток в зависимости от овьема . перенесенной операции

Овьем оперативного вмешательства

группа

Удаление придатков Только удаление Резекция Реэехц катхи и резекция придатков матки яичников яични (А) (В) (В) (Г)

п

%

п

%

осровпая 8 ' 8 * гр.сравнения 16 6.4

^ ■,.■.■ .-..--jr-i- Г,,. '

30 30 *'V¡1' 10 10 52 52 ■t 79 31.6 Мб 6.4 139 55

ВСВГО:

24

6.8

109

31.1

26 7.4 191 54

1

f йсслодовапиз пшо проведено в два этапа. На первом отапе тот проводе«! ретроспективный анализ 250 историй родов, в результата чого ноли вы/т выявлены осовешюстй точения вйремен-псстя, родов и послеродового пзрпода у жонютп, перенесших рапса оператпвинэ огтепателвстза па прпдаткед маТкя. На основании получопгшк датапс пели разразотап алгорэти озеладования вере-изтшх н тактика водопяя парзггэппссгап родов у втого контингента ягзнееш. . -:í

Далоо наип впя проведай второй етап исследования, вклша-еrsjrsíl пав/пздэптэ точоппя ворсизтюстп я родов 100 парсматгж сспоппоЙ группа. • Срэдл пашшпток ocnontroíi группы 64 яанкинам проводилась раавилптацпя согласно кэтодпхэ, разрапотанной в, отдалении оперативной ггтекологпи Центра [Л.В.Лдамяп,19851.Пациентки основной группы пыли взяты на учет в паучпо-полпгсликп-ческом отделе Центра.пря первом овракении и при наличии показаний они выли госпитализированы в подразделения Центра (отдэ-

ления патологии и невынашивания Беременности) Для коррекции

возникших осложнений веременности. Овследование и ведение ве-1 ■ ■ . ременности и родов у женщин основной группы осущетсвляли по

разравотанному нами алгоритму и согласно тактике ведения веременности и родов у женщин, перенесших операцию на придатхах' матхи

2.2. Методы исследования

У женщин, находившихся под наблюдением, тщательно изучали общий и специальный (гинекологический ) анамнез: перенесенные овщесоматические и гинекологические заболевания, особенности менструальной функции, течение и исход предшествующие Беременностей и родов; особое внимание обращали на характер имевшегося до гинекологической операции патологического процесса в придатках матки с результатами гистологического исследования удаленных тканей, на овьем перенесенной операции, течение послеоперационного периода, проводившиеся после оперативного вмешательства реабилитационные мероприятия.

Для изучения осовенностей течения веременности и родов выла раэравотана специальная карта обследования, где, кроме паспортных и анамнестических данных, паритета,-" показателей прибавления массы тела за время веременности, уточнялись социальные • условия жизни Беременной: образование, семейное положение, условия труда, наличие профессиональных вредностей, наследственность, а также характер и овьем перенесенной гинекологической операции. Для оценхи состояния маточно - плацентарного комплекса, внутриутробного состояния плода применял! специальные методы исследования, включающие ультразвуково! исследование, электрокардиограмму, фоноэлектрокардиограмм; плода кардиотокограмму, радиоиммунные исследование гормоно! крови, радиоизотопную сцинтиграфию плаценты, также проводил; морфологическое исследование плаценты и полное клинико-лавора торное исследование новорожденных включая исследование кислот но-основного состояния тавл. 3. ,

.. тавлица 3.

Использованные методы исследования

Количество

Название методов исследований

--------—------------——;—-------и—— '

- 1. Овщеклинические. (клинические, Биохимические, гемостазиологические, кольпо- . цитологические) 100

2. Акушерские • 100

3. Функциональные

УЗИ . 124

ЭКГ И ФКГ плода 108

■ КТГ . 258

4. Радиокммунологические исследование гормонов крови 416

5. Рентгенологические

рентгонопельвиметрия 36

сциитиграфия плаценты ; 38.

6. Морфофункционалышэ

исследование Плаценты .,.. 26

7. Исследование кислотно-основного ..........

...... состояния плода , 23

, При изучении анамнеза отмечено некоторое увеличение ии-фзкциониого индекса у знаищян, оперированных по поводу кист и доврокачественных опухолей яячиикоз, что могло иметь значение в становлении гипоталаио-гипофизарпо-яичниковой системы (Е.Н.Вихляева, М.В.Кузнецова, 1900; Н.В.Ковозева и

соавт.,1981). Клиническим проявлением заинтересованности центральных регулирукадах систем является нарушение менструальной Функции по типу дисфункции яичников, альгоменореи, меноррагии и др., которые выли выявлены у 12.7 % оволедованных нами

__ 10 —

•р , ■ .

• г , . ■ у.' . . .

женщин. Кроме того, у 32.9% женщий выявлены различные экстра- .

генитальные заболевания, в том числе патология сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей, эндокринной системы, врон-хо-легочной системы (И.И.Бенедиктов и Л.З.Балеаин, 1974;-Л.И.Ванина,1971; S.L.Clark, 1991; O.P.Tadmor, 1990). .

Как известно, невлагоприятный преморвидный фон, дисфункция нейро-эндокринной системы ведет к нарушению процессов адаптации организма х воздействию внешних й Внутренних повреждающих факторов, нарушению гомеостаэа (В.М.Вихляева, 1980; М.В.Кузнецова 1980; В.В.Ковоэева и соавт.,1981). В определенной степени с этим связано и Бесплодие, которое развилось в 24-30 % случаев, причем из них в 8-9.2 % - Бесплодие выло первичные. ,

В структуре гинекологических заволеваний, которые отмечены у овследованных женщин, ведущее место занимали воспалительные заволевания генитального тракта, что согласуется с данными литературы{ В.И.Бодяжина, 1978).

Известно, что первичное поражение придатков матки не проходит весследно для организма и, в Большинстве случаев, приводит к снижению гормональной функции яичников и нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, что .«также может способствовать овразованию доврокачественных опухолей п кист яичников.

Само по севе наличие овъемного овразования в яичнике приведет к сдавлению его тхаии, .что, в свою очередь, приводит К ишемии, нарушению кровообращения и иннервации. Удаление опухоли или опухолевидного овразования приводит, а одной стороны, к относительной нормализации нарушенных взаимоотношений, а, с другой стороны, реактивный воспалительный процесс в результате операционной травмы и используемого шовного материала, повреждение нервно-рецепторного аппарата и микроциркуляции яичника обуславливают возникновение ряда других патологических процессов, проявляющихся в его гипофункции, нарушении стероидоге-неза и нормальных рефлекторных связей с ЦНС (Л.В.Адамян,1985}.

Одной из глазных особенностей течения Беременности у женщин, ранее перенесших операций на придатхах матки, является высокая частота угрозы прерывания Беременности, осовенно на ранних сроках. Так, у 44-48 % пацйенток выла угроза прерывания Беременности и в Большинстве случаев она проявлялась в I триместре, со снижением ее частоты по мере увеличения срока Беременности. Анализ данных свидетельствует о том, что, в среднем, у 44 и 48 % от овщего числа оперированных женщин Беременность протекала с угрозой прерывания. Отмечено повышение частоты случаев угрозы прерывания Беременности среди пациенток, перенесших удаление придатков матки с резекцией оставшегося яичника, 100t - о основной и 62.5% в группе сравнения. Этот же показатель после удаления придатков матки с одной стороны и посла двухсторонней резекции яичников составил 46.6 - 50.6 t в основной и в группе сравнения. В группе женщин, у которых выла выполнена односторонняя резекция яичников, частота угрозы прерывания переменности выла 44 и 48 %, соответственно. В 46-48% случаев угроза прерывания Беременности проявлялась в I триместре, у одной трети женщин (32%)- во II триместре, в 20-22% случаев в III триместре Беременности. В целом, полученные нами результаты согласуются с длнньми Аль Курди Вашар(1989), который изучил течение веремениости и родов у 192 женщин после резекции одного или двух яичников, у 90 -посла тувэктомии по поводу внематочной веремениости и только у 8-после удалении при-датхов матки с одной стороны. Автор отмечает тенденцию к увеличению частоты угрозы прерывания веремениости в ранних сроках переменности и осовенно часто после удалении придатков матки. Это, по-видимому, связано с механизмом прерывания веремениости при гипофункции яичников, который овуславливается теми измене-,Няями, которые происходят в эндометрии в результата нарушения процессов секреторной трансформации, связанной с недостаточностью продукции прогестерона. В эндометрии навлюдается недоразвитие желез, стропы, сосудов, недостаточное накопление гликогена и других веществ, неовходимых для нормального развития плодного яйца. Эти изменения создают невлагоприятные условия

для адекватного развития трофовласта и питания зародыша, что овуславливает прерывание Беременности или угрозу -ее прерывания в I триместре Беременности, либо развитие фето-плацентарной недостаточности при ее прогрессировании (Л.И.Антонова, 1975; Э.Р.Баграмян, 1988; Л.А.Баранов и И.Е.Алещенко, 1990; А.ф.Бу-' натян и соавт., 1983; Н.Л.Гармашева и В.В.Константинова, 1978, 1985, Н.А.Каретнихова, 1988; Н.В.Ковозева и Ю.А.Гуркин, 1986; В.М.Сидельникова и В.А.Чернуха, 1984; Л.В.Тимошенко и соавт.,1985; H.Thatcher et al., 1991; D. Worthington, 1990).

Результаты исследований частоты возникновения ' раннего тохсихоэа Беременности у женщин, в зависимости от нозологической формы патологии яичников, не выявил достоверных различий между подгруппами. Анализ данных о частоте навлюдения раннего токсихоза Беременности у женщин в зависимости от овъема перенесенной ранее операции свидетельствует о том, что токсикозы часто встречались после удаления придатков матки с резекцией оставшегося яичника, подгруппа А (50 и 62.5%) и после удаления придатков матки с одной стороны, подгруппа Б (47 и 43 %). Ври двух других видах операции ( подгруппы В и Г) Частота развития токсикоза составляла 40 и 43.1 - 34.6 и 36.7%, соответственно, в основной группе и группе сравнения среди женщин, перенесших данный овьем оперативного вмешательства.

Поздние токсикозы развились у 80. женщин из 350, что составило 20 и 24 % в основной группе и группе сравнения, соответственно. В группе сравнения отмечена тенденция к повышению частоты поздних токсикоаов Беременности. При этом за-\

висимость частоты развития поздних токсикозов от нозологической формы заволевания яичника не отмечена ( И.П.Иванов и соавт., 1988; Ю.П.Прокопенко, '1982; М.А.Репина, 1988; Г.Н.Савельева и соавт., 1984). Отмечено повышение частоты поздних токсикозов с увеличением овьема ранее произведенного оперативного вмешательства. Так, после удаления придатков матки с/ вез резекции яичников частота поздних токсикозов составила 25 - 33 %, а после одно- или двухсторонней резекции яичников соответственно в 17.3 - 20 % случаев, как в основной группе, так и

в группе сравнения. В.двух первых подгруппах (А и Б) частота поздних токсикозов выла достоверно выше таковой в основной группе (Р <0.05).

В 15 и 40 случаях поздние токсикозы проявлялись в виде водянки Беременных, а в 5 И 20 случаях - хак невропатия разной степени выраженности. Нефропатия часто развивалась у пациенток, перенесших удаление-придатков матки ( 3 и 7 случаев), и после резекции овоих яичников (по 2 случая ). Нефропатия III степени имела место в 1 случае в каждой из указанных подгрупп у женщин из группы сравнения. В основной группе нефропатия, овычно, протекала в легкой и средней степени тяжести. Эти результаты согласуются с данными Аль Курди Башар (1989).

• . Таким овразом, высокая частота ранних (40-41%) и поздних токсикозов веремениости ( 20-24 % ) выли одной из основных осовенностей течения переменности у женщин, ранее перенесших оперативные вмешательства на придатках матки. Частота гестозов у женщин, перенесших операцию на придатках матки превышает в 2 -3 раза таковую у здоровых женщин. Так, по данньм С.М.Беккер (1970); Э.Н,0айдиевой(1983); В.И.Грищенко и Н.А.Щервина (1988); И.П.Иванова ,и соавт.,(1988) частота ранних токсикозов, тровуюпдах лечения, встречается у 8-16.2% женщин, а частота поздних токсикозов колевлется от З.б до 10%.

Высокая частота гестозов у женщин, ранее перенесших оперативное вмешательство на придатках матки овьясняется наличием нарушения кровоовращения и микроциркуляции вследствие рувцо-во-спаечных и дистрофических процессов в малом тазу, овуслав-ливающих возникновение своеобразного ганглионеврита, который, распространяясь восходящим путем, поражает как периферические, так и центральные звенья вегетативного отдела ЦНС. Патологическая импульсация из половой системы эфферентным путем достигает подкорковых структур и коры головного мозга. Ов этом свидетельствуют данныз ЭЭГ, указывающие на изменения в ядерных структурах гипоталамуса и в периферических отделах вегетативной нервной системы,- а также • изменения в адренергических структурах гипоталамуса( Я.В.Адамян,1983,1985; А.А.Багдасарян,

1985; В.И.Бодяжина, 1978; К-. В.Ж&акин, 1980;В.И.Железное, 1969; И.П.Иванов и соавт., 1988; Г.П.Коренева и В.Н.Плотникова,1982; М.И.Кузин и соавт.,1981; А.В.Рывалко,1980).

По данньм Г.П.Кореневой (1982), нейро-дистрофические процессы в половом аппарате ведут х истощению тканевых запасов* катехоламинов в очаге воспаления, что овуславливает снижение Функциональной активности и резервных возможностей симпати-хо-адреналовой системы, играющей важную роль в формировании адаптационно-защитных реакций. Вместе с тем, изменения, происходящие в результате первичной патологии гениталии и оперативного вмешательства на придатках матки в последующем, в целом, могут явиться одной из причин функциональных нарушений, органических заволеваний печени и желчевыводящих,путей и желудочно-кишечного тракта по типу висцеро-висцерального рефлекса и гуморальньн путем. Указанные нарушения ЦНС и вегетативной нервной системы, симпатико-адреналовой системы, гипоталамо-гя-пофиэарно-яичниковой системы,~ нарушение рецепторного аппарата органов-мишеней, нарушение функции печени, почек и органов желудочно-кишечного тракта являются факторами, снижающими адаптационные возможности организма женщин при наступлении беременности, что проявляется, высокой частотой ранних и поздних токсикозов (В.И.Егорова,1972; Э.Р.Зуравиани,1983; Ю.И.Йшпах-тин,1986; Т.Б.Маланова,1985; Ю.К.Памфамиров, 1978,1980; Ю.П.Прокопенко,1982; И.П.Иванов и соавт., 1988).

Анализ данных о других осложнениях, встречавшихся Во время веременности у исследованных женщин, свидетельствует О том, что чаще всего (15 и 19.2 %) навлюдалась анемия Беременных. Гипотония выла обнаружена у 4 и 5.2%, многоводие - у 3 и 4.8%, маловодие - у 1 и 2.8 %, соответственно в основной группе и группе сравнения, и достоверного различия в частоте этих осложнений веременности не выло (Р >0.05).

Фето-плацентарная недостаточность(ФОН) навлюдалась у 11 и 47 Пациенток, что составило 11 и 18.8 % в основной группе и группе сравнения, соответственно. Основньм клиническим проявлением ее является отставание в развитии плода или развитие

его гипоксии (В,В.Горячев,1990; Г.М.Савельева и М.В.Федорова, 1985» U.S.Assail,1989).

Наивольшая частота плацентарной недостаточности отмечена В группе женщин, оперированных по поводу цистаденом яичников. Возникновение фето-плацентарной недостаточности у наблюдавшихся нами женоян является следствием нарушений гомеостаэа, возникающего в результате первичного поражения придатков матки опухолевые процессом и последствиями оперативного вмешательства, что согласуется с данными литературы ( Аль Курди Башар, 1989; Т.В.Демина,1958; В.И.Егорова, 1966, 1972; Р.А.Елвесо-ва,1969; В.Д.Внязпн,1976> 1980; А.Я.КрасилЬникова, 1973; R.B.Buller,1992; J.Frederick et al.,1991; S.N.Jochi & D.G.Licb,1985; K.Shlsrazi et al.,1991; W.Span et al.,1992).

Сравнительный анализ хардиотокографии, ЭКГ и ФЭКГ плода выявил признаки хронической внутриутровной гипоксии плода в XII триместре веремеипости у 51.4 - 83.3 % овследованных жен-вин. При этом наиволее тяжелыз' нарушения достоверно чаще отмечались у женщин, оперированных по поводу цистаденом яичников .

Из нарушений сердечной деятельности плода наиволее часто встречались! монотонность сердечного ритма, снижение комплекса QRS и гигантские формы этого комплекса, синусовая тахикардия и систолический шум сердца плода. При анализе ЭКГ, ФЭКГ и КТГ, в зависимости от овъема перенесенной операции, достоверно чаще ( Р < 0.05 ) нарушения сердечной деятельности плода выявлены при наивольшем овъемо оперативного вмешательства - удаления Придатков матки с одной стороны и резекции другого яичника. В целом, полученные нами данные согласуются с данными литературы ( Аль Курди Башар,1989; В.Д.Внюшмн,1976,1980; А.П.Киркхценков и соавт., 1981; А.Я.Красильникова,1973; R.B.Buller, W.Span et al.,1992).

Анализ результатов УЗ-исследования плода свидетельствует о том, что этот метод является необходимым дополнительным методом исследования, служащим для уточнения размеров плода, его предлежания, для , выяснения локалаэацйи и наличия или

отсутствия патологии плаценты, для ранней диагностики отклонений внутриутробного развития плода, в том числе гипотрофии, много- или маловодия, аномалий развития плода (В.В.Демидов, 1980-1987; Р.А.Сай1гопе еЬ а1.,(1991).

Проведенные функциональные исследования ( ФЭКГ, КТГ, УЭИ) помогают1 с большой достоверностью диагностировать .различные патологические состояния плода, своевременно разраватывать правильную тахтику и назначать адекватную терапию. Это подтверждает необходимость применения данных методов исследования у женщин, оперированных на придатках матки и относящихся к группе высокого риска перинатальной патологии ( В.М.Бенкмов, 1970; В.М.Вихляева и соавт., 1990; А,П.Кирюценков и.соаВт., 1981; Е.А.Чернуха и соавт., 1988-1989). :При радиоизотопной сцинтиграфии плаценты нарушения маточно-плацентарного кровтека (МПК) выли выявлены в 58.6 % случаев. Наиволее глувокие нарушения, проявлявшиеся не только в зоне межворсинчатого пространства (МВП), но и в зоне крупных маточных сосудов, выявлены у женщин 1-й подгруппы. Во 2-й и 3-й подгруппах также выявлены нарушения плацентарного кровотока, но только В зоне МВП. Своевременная коррекция данных нарушений позволяет проводить профилактику клинических проявлений фето-плацентарной недостаточности, о чем уведительно свидетельствуют приведенные результаты и данные*литературы( И.П.Иванов и соавт.,1983).

Анализ результатов изучения кислотно-основного состояния проведен у 23 новорожденных. 19 из них родились в различной степени асфиксии. Было выявлено, что основные показатели КОС свидетельствуют о развитии у Большинства овсладованкых выраженного метаволического ацидоза со значительным накоплением недоокисленных продуктов овмена, повышением напряжения углекислого газа и снижением щелочных резервов крови и напряжения кислорода.

Уровень эстрадиола в конце I триместра Беременности выл высоким, а во II и III триместрах отмечено его умеренное снижение по сравнению с нормативными данными лаворатории эндокринологии НИЦ АГиП РАМН.

Еще волёе выраженные нарушения навлюдаются при изучении уровней эстриола, соответствующих разным срокам Беременности: Он достоверно снижен по сравнению с контролем а на протяжении ¿сех трех триместров ( Р < 0.05 ).

Анализ уровней прогестерона в разных сроках Беременности Показал« что во всех 3-х триместрах его концентрация в плазме переменных выла повышена по отношению к контролю ( Р< 0.05 ), Что, по-видимому« связано с Напряжением адаптационных систем фетоплацентарного комплекса, направленных на сохранение Беременности. . .

Уровень дегидроэпиандростерона в I триместре и в середине II триместра ( 22-23 нед.) не имел достоверных отличий от уровня в контрольной группе. В конце II и III триместров Беременности его уровень выл несхолько выше контрольного.

Концентрация пролактина в хрови веременных основной группы на протяжении всей переменности сохранялась значительно выев контрольного уровня ( Р<0.05).

При изучений урозня кортизола в плазме веременных женщин основной группы отмечается его существенное снижение в I и II Триместрах { Р < 0.05 ). В III триместре его уровень достиг значений контрольной группы.

Концентрация тестостерона у овследованных нами женщин не отличалась от контроля на протяжении всей веременности, что исключает у них гиперандрогению.

Плацентарный лактоген (ПЛ) в крови веременных женщин повышается по мере прогрессирования веременности, достигает махсккалътгх величин на 33-36 нед. и сохраняется на этом уровне до срока родов (В.Я.Гаврилов,1989). В наших исследованиях йавлшалесь достоверное повышение концентрации этого гормона у женщин основной группы, по сравнению с контролем, во всех 3-х Триместрах ( Р < 0.05 ).

Полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении уровня эстрадиола и эстриола, которые играют исключительно важную роль при веременности, влияют на виохимйчесхие процессы в матке, на ее васку ляризацию", рост, поглощение

кислорода ее тканями, на энергетический овмен и активность ферментов, синтез нуклеиновых кислот и нидацию плодного яйца, играют важную 'роль в регуляции водно-солевого овмена и чувствительности матки к охситоцину. Поэтому снижение уровня овоих этих гормонов может привести к формированию фетр-плацентарной недостаточности или прерыванию, веременности на различных сроках (B.K.Wetzel et al.,1987).

Под влиянием прогестерона и ПЛ осуществляется овеспечение гиперполяризации мемвран клеток миометрия, тормозится сократительная активность иыпцы матки, осуществляется рост и васкуля-риэация миометрия, снижаются тканевые иммунологические реакции, опосредованные Т-лимфоцитами. Достоверное увеличение его концентрации в крови исследуемых нами Беременных, по-видимому, свидетельствует о напряжении адаптационных систем фето-плацен-тарного комплекса, которые направлены на сохранение веременности и выживание плода( (1.И,Антонова,1975; Э.Р.Ваграмяи,1988; В.Я.Гаврилов,1989; Н.Л.Гармашева и Н.Н.Константинова, 1978, 1985; W.Y.Gotlib,1992; L.Bamberger et al.,1991).

Это подтверждается и клинической картиной, которую мы навлюдали у наших Беременных. Иа 13 женщин, котордо проводили гормональное исследование, Беременность протекала вез осложнений только у одной. У 4-х имелась угроза прерывания веременности в I тирместре, у пяти - во II, у одной - в XII. Ранний токсикоз был у 3-х веременных, поздний - у 5-и. У 3-х женщин отмечались явления фетоплацентарной недостаточности, анемия в III триместре - у 2-х.

Выявленные нами изменения гормональной функции плаценты свидетельствуют ов относительной плацентарной недостаточности, ее хронической форме, воаникщей вследствие нарушения хомпенса» торно-приспосовительных механизмов в сочетании с циркуляторны- ! | ми расстройствами, инволютивно-дистрофическими изменениями в < плаценте, что выло подтверждено функциональными, морфофункцио- ; нальньми и гормональньми методами исследования( Э.Р.Ваграмян, 1988; П.П.Григоренко,1985; Л.С.Персианинов и соавт.,1975; Н.В.Ковоэева и Ю.А.Гурхин,1986).

• В 14 и 20 % случаях произошли преждевременные роды и в 2 и 1.6% - запоздалые. Быстрые й стремительные роды произошли в 11 и 15.2% навлюдений. По нашим данным преждевременные роды у данного контингента женщин происходит в два раза чаще, чем в популяции ( В.М.СидельникОва, 1986 ).

При анализе распределения данных по нозологическим подгруппам получено, что в Большинстве случаев ( 60% ) преждевременные роды выли у женщин, оперированных по поводу цистаденом яичниха, а запоздалые роды чаще встречались у женщин, оперированных по поводу зрелой хистозной тератомы. Следует отметить, что у Большинства стих женщин овьем оперативного вмешательства заключался в удалении Придатков матхи с резекцией оставшегося яичника или удалении Придатков матки с одной стороны. В остальных случаях, при всех видах родов разные овъемы оперативного вмешательства встречались примерно с одинаковой частотой.

Осложнения в родах имели место в 61 - 73.6% случаев. Из них в 27 (35.6 %) навлюдениях - преждевременное излитие околоплодных вод, в 6 ( 8% )- славость родовой деятельности, в 18.7- 24.5 % - внутриутровпая гипоксия плода. Частота славости родозой деятельности достоверно превышает (Р < 0.05) имеющиеся данные литсратуры( Е.А.Чернуха,1982; Е.А.Чернуха,и соавт.,1988 -1989). Это, по-видимому, овьесняется тем, что у женщин, перенесших операцию на придатках матки, снижается чувствительность механизмов регуляции, заложенных в структуре миометрия, в результате чего матка не спосовпа воспринимать импульсы, выэыва-кщиа родовую деятельность. По млению Т.А.Старостиной [1988], малые резервы систем нейро-эндохринной регуляции и недостаточная ковилиэацйя приспосовителышх механизмов у рожениц с осложненным точением родов позволяет рассматривать первичную славость родовых сил как синдром несостоятельности нейрогумо-ральных механизмов функциональных систем, овеспечивающих нормальное течение родов.

Преждевременное излитие охолоплодных вод чаще встречалось в подгруппе женщин, оперированных по поводу зрелых хистоэных

тератом (30 и 35.6%) и кист яичников (31 и 32%). Наиволее частой причиной преждевременного излития околоплодных вод является наличие «некоординированных сокращений матки накануне ! родов, как необходимый фактор для созревания тайки матки ; (А.М.Громова,1992). Славость родовой деятельности навлюдалась ; в Большинстве случаев у женщин с удаленными кистами .яичников (12 и 10%), в то время, как у женщин, оперированных по поводу i цистаденом и зрелых кистозных тератом она встречалась в 2.5 и -5.5 % случаев, соответственно, внутриутровная гипоксия плода Встречалась примерно с одинаковой частотой при всех трех нозологических формах - от 18.7 % до 23.5 % случаев.

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выла вьсокой у женщин, оперированных по поводу цистаденом яичников. Кровотечение в III периоде родов и раннем послеродовом встречалось одинаково часто при всех трех нозологических формах. ••■"'

Анализ полученных данщвс указывает на то, что наиволее серьезные осложнения родов, такие как славость родовой деятельности, острая внутриутровная гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, дефекты плаценты и кровотечения в III периоде родов достоверно часе встречались у женщин, пе- ! ренесших наибольший овьем оперативного вмешательства, что cor-, ласуется с данными Аль Курди Вашар( 1989).

У 18 женщин основной группы и 47 группы сравнения во вро-мя родов произведена различные хирургические посовия и опара<- , тивныа вмешательства, что составило 18 и 18.66 в основной и \ сравнительной группах, соответственно. |

В 15 и 13.2% случаях выла произведена операция кесарево -сечение, в 3 и 4.4% случаях произведено посовие при тазовом . предлежании плода и по одному случаю наложения акушерских по- ' лостных щипцов. ' 1 i ,' н

В 5 и 7.2 % навлюдений произведено ручное обследование ' стенок послеродовой матки.

Оперативное родоразрешение производилось .часто у женщин, j оперированных ранее по поводу истинных опухолей яичников.

Осложнения в родах чаше отмечались у тех пациенток, которые Перенесли операцию удаления придатков матки с/ вез резекции оставшегося яичника. ,

В Большинстве случаев (60 и 66%) показаниями к оперативном/ родоразрешению путем хесарева сечения выли со стороны матери, в 23 и 19% случаев сочетанные (со стороны матери и плода, а в 17 и 15 % случаев - со стороны плода. Пособия При тазовом предлежании, акушерские щипцы, применялись при наличии соответствующих показаний. При этом в основной группе отмечена тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрещения по сочетанием показаниям и по похазаниям со стороны плода. Достоверного различия как овщей продолжительности, так и продолжительности отдельных периодов родов у рожениц основной группы и группы сравнения не выявлено, что не отличалось от течения нормальных родов по данным литерататуры (Ю.М.Караш,1902; /ЬЛямпо, 1979; В.Т.Михайленко и М.Я.Черняга,1988). а

Средний овъеи кровопотери у первородящих женщин основной Группы составил 190.0 +20.0 мл, группы сравнения - 205.0 +26.0мл, а у повторнородящих - 170.0 + 16.0 мл и 195.0 + 24.0 мл., кровопотеря выла значительно ниже у женщин основной группы (Р<0.05)«

При родоразрешении кесаревгм сечением средний овьем кровопотери составил 590.0 + 105.0 мл и 630.0 + 151.0 мл., в основной группа и группе сравнения соответственно (Р<0.05).

Перинео- и эпизиотомия выли произведены в 20 и 18.8 % родильниц, в основной группе и группе сравнения соответственно.

3 послеродовом периоде в 7 и 13.6 % случаях у родильниц овнаруяетш различного рода осложнения. Частота осложнений послеродового периода но прёвышает средних показателей для популяции. Следует отметить, что одна родильница в контрольной группе погивла при релапаротомли с целью экстирпации матки после кесарева сечения, осложнившегося гипотоническим кровотечением.

Новорожденные родились в состоянии' различной степени

асфиксии в 18.8-24 % случаях. В основной группе в 10 случаях асфиксия развилась на фоне хронического внутриутровного страдания плода, в 14 - на фоне имеющегося позднего тркрикоза, у 2 детей - при рождении в тазовом предлежании.( Славость родовой деятельности послужила причиной асфиксии у 10 детей, тугое ов-витие пуповиной вокруг шеи плода - у трех, 2 детей родились при преждевременных родах и 7 при вдотрых или стремительных родах, у 1 женщины выла резус-конфликтная Беременность.

Гипотрофия плода, являющаяся следствием хронической плацентарной недостаточности, • диагцосцированй у 15.6-19.4% ново* рожденных, из них'10.7-13.1% родились. кедонЬдаядами. В группе сравнения отмечена тенденция к увеличению частоты рождения таких детей. Подобный исход родов, по-видимому, овьясняется фо-топлацентраной недостаточностью, котрая развивается на фоне различных нарушений компенсаторно-приспосовительных механизмов в системе мать-плацента-плод, что приводит к нарушению созревания хориона. Это выло подтверждено данными радиоизйтопной сцинтйграфии плаценты и результатами корфофункциональных мето-' дов исследований. "' ■: ( ' ■ V

Количество крупных плодов выло наивольшим у женщин с , ЗКТ { 10.8 % ) и цистаденомами ( 10 % ), в этих ко подгруппах иаи-волее часто встречались маловесные плоды ( 6.7 и 7.5 % случаев соответственно ). ^ | 1

Достоверных отличий средних значений массы и роста мальчиков и девочек не овнаружзпо. * -■;' " При анализе характера заболеваемости новорожденных■ овра-щает на севя внимание значительный процент травматизма ( 7.9 и 9.1% ), гипотрофии ( 4.9 и 6.3 % ), постгппоксического карусо-ния мозгового кровоовращания ( Б.8 и 10.2 % ), соответственна в основной группе к группа сравнения. : I ■ * г Случаи гемолитичаской волозии новорожденных (3.9 й 2.9%) можно, объяснить повышенной сеисивплизацкей женщин в связи с ранее имевшими место гсмотрансфузияки во время операций, а ¡также предыдущими Беременностями, после которых не проводилось , профилактики гемолитической волезНн антирезусным икмуиоглову- V

лином.

В 4.7% случаях овнаружёны врожденные пороки я аномалии развйтйй плода. При этом наивблее часто ( в 7.5% ) они навлю-дались у женщин ацистаденомами в анамнезе. ЭТи данные значительно ( в 1.5 - 2 раза ) превышают результаты проведенного ПопуЛяционного анализа ( В.И.Алипов и Г.Л.Головачев,1983; Э.Ы.Китаев,1992; А • И. Нихитин ,1981; М • Й. Розуменко и соавт;,1985)].

По данным А.И.8ихитпиа [95], при задержке оплодотворения, что происходит у женШин с гипофункцией яичников, Отмечено возрастание частоты нерасхождения хромосом в мейоэе, снижение частота оплодотворейия, увеличение количества погивщих зародышей с аномальным хариотипом, нарушение эмвриогенеза с формированием пороков развития, а тахжв гипотрофии плода.

Таким озраэом, можно утверждать, что у новорожденных, рожденных от гонодгн, перенесших ранее Операции на придатках матки по поводу хкст и доврокачественных опухолей яичников, в вольшинства случаев период иоворояаденности протекал с осложне-ййяМй, высоким выл процент недоношенности, гипотрофии, хронической п острой внутрпутровной гипоксии плода и врожденных аномалий развития; причем частота их выла выше в подгруппах женщин, оперированных по Поводу доброкачественных опухолей яичников. Перинатальная смертность в группе сравнения составила 7.9 Отсутствие, перинатальной смертности в основной группа свидетельствует о том, что волеё щадящие оперативные вмешательства, послеоперационная реавилитация и овследование женщин во время вереиенпости с целью профилактики, ранней диагностики и лечения осложнений переменности и родов приводят к снижению частоты перинатальной патологии и потерь

Анализ данных морфофункциональных методов исследования свидетельствуют о том, что во всех случаях плаценты имели Признаки тех или иных изменений, характерных для дистрофии, расстройства кровообращения, инфаркта, выраженные в Польшей или Меньшей степени. Однако; следует отметить, во всех 26 случаях исследование плацент выло произведено по показанием, ког-

да имело место осложнение в родах, тяжелое состояние новорожденных и макроскопические изменения в плаценте.

Учитывая вольшое количество разноовразнкх осложнений течения веременности и родов, высокую перинатальную запояавае-мость и большой процент аномалий развития ковсрояздеш-шх у женщин, опёрированных по поводу кист и доброкачественных опухолей яичников, следует поставить вопрос: цаласооврааио ли разрешать таким женщинам Беременность? Мы придерживаемся той точки эрэ-ния, что эти жанишны имеют возможности и право па деторождение при условии правильного к ним отношения со стороны акуша-ров-гинекологов на всех этапах медико-психологической послеоперационной реабилитации. К тому ко известно, что серокзниость и роды положительно влияют на гомзостаэ, Благоприятно воздействуют на гормойалышр и нэрвно-рофяекторныз связи и но способствуют возникновению рецидивов, основного заведования, что также было подтверждено исследованиями, проведениями иагш ранее( В.А.Чернуха и соавт.,1981). Конечно, правильнее выло вы говорить о профилактике гинекологических заполеваиий и заволо-ваемости как таковой, которая включает в серя нормальные экологические и социально-выговда условия, правклыгаа питание, режим труда и отдыха, спорт, закаливание и исключение чрезмерных психо-эмоционалышх перегрузок, пореуто:1ления. Если у жон-щины обнаружена доврскачественаая опухоль или киста яичника, неовходимо Бережное, органосохрацяющзе оперативное лечение с проведением полноценных раавилитацкошшх мэроприятиб, адокват-ной коррекцией имеющихся нарушений гомаостаза. Только поело этого можно разрешить женщине беременность. С первых дней веременности женщина должна выть под павлюдением врача венской консультации. Участковый врач до/веаы тщательно соврать анамнез, уточнить характер имевшегося патологического процесса, подтвержденный данными гистологического исследования, овьем произведенной операции, оценить полноценность проведенных реа-вилитационных мероприятий. Если у женщины уже имелись веременности после оперативного лечения, то овратить внимание на сроки и характер имевшихся осложнений, состояние новорожденного и

тачание перинатального периода. В течение Беременности следует проводить динамическое наблюдение и обследование женщины согласно разработанному нами алгоритму обследования и тактихе ведения переменных. Использование алгоритма овследования и тактики ведения беременных позволили им снизить частоту осложнений Беременности, родов и послеродового периода, а также перинатальную аавоЛеваемость и смертность у женщин основной группы.

ВЫВОДЫ

1. Яшкзяпы, перенесите оперативные вмешательства на придатках матки, относятся к группе высокого риска по развитию ослсииений верёменпости п родов.

2. Проведение сэдяетх, органосохраняющих операций и^адек-Ьатпыа реавплптациошшэ мероприятия в послеоперационном периода снижают риск возникновения осложнений при последующих вере-иэппостяя п ¡3 родах у Данного контингента женщин.

. 3. Частота ослсяненпЯ Беременности и родов за-'исит в полъезЯ стгпеки от озьека рапео произведенного оперативного пяэггательства па придатках матки и в меньшей степени от характера патологического процесса в яичниках. Отмечено достоверное созидание частота ослсжпепий переменности и родов у пациенток, перейасгях операцию одностороннего удаления придатков матки с / пав резехцт другого яичника. Более плагопрйятное течение Оеременпостп родов отмечено у пациенток, ранее перенесших <2$адяЕ^е операции на одном яичнике.

4. Беременность у женщин, ранее перенесших оперативные вмешательства на придатках матхи, в 44-48 % протекает с угрозой прергэания, в 40% с ранним и в 20-24% с поздним токсикозом веремеппости. Причем высокая частота угрозы прерывания Беременности встречается в I триместре, а с увеличением срока ве-

ременности она снижается. Частота поздних токсикозов у Беременных основной группы выла достоверно ниже чем в группа сравнения. . -' .

5. В родах у женщин ранее перенесших оператнвнка вмешательства на придатках матки повышена частота преждевремендьк родов, аномалий родовой деятельности, острой внутриутроБной гипоксии плода и кровотечений в последовом и раннем поолеродо-вом периоде, что повышает риск материнской а перинатальной аа-волеваемости * и смертности,ч _

6. Перинатальной смертности в основной группе не было, а в группе сравнения она составила 7.9%.. Новорожденные, розданные от матерей ранее перенесших операции на придатках матки, относятся к группе высохого риска по перинатальной ааволвваа-мости и смертности. • ■••. '.7^;'-

% 7. Использование раэравотанного нами алгоритма овследоза-ния и тактики ведения веременности а родову женщин, ранее перенесших оперативные вмешательства на придатках катки, снижает частоту возникновения осложнений веременности и родов у данной го контингента женщин, атакже улучшает прогноз для плода,

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '^У'^Ч/ г/

1. Женщинам репродуктивного возраста при наличии кист и доврокачественных опухолей яичников необходимо производить щадящие реконструктивные операций, по возможности, сохраняя ткань яичника, с последующей адекватной реабилитацией в пос/го- ; операционном периоде.

2. При наступлении веременности овследование женщин и ведение веременности и родов проводить согласно рааравртанньи алгоритму и тактике.

LntoftfTM ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЕИН, РАНЕВ ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕША-^ВЛЬСТЙА НА ПРИДАТКАХ МАТКИ ПО ПОВОДУ .ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ | .; !'.,■• ! ' • ОПУХОЛВЙ И КИСТ ЯИЧНИКОВ

I. ВО ВРЕМЯ БВРЕМЕННОСТИ

" шкишатштавмйямяммгаам

, А. ЖВВСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

1. ,Т1зато/1Ышй свор анамнеза с обращением внимания на: -;■. ¡- Характер Хисты или опухоли яичников, результаты гисто-| логического исследования, опъем операции, проведенные ; роавйлитационнкэ мероприятия;

если после операции уже наступала переменность и выли роды, то уточнить,» как протекал)» переменность, сроки и характер имевшихся осложнений, состояние новорожденного , ' я течение пергнатольпого периода; #

2* Овследованле. 1 триместр - УЭИ, ХГ в динамике; II три-j мвстр «-УЗИ; 111 триместр - УЭИ, КТГ, радиойзотопная сцинтиграфия пот да, гормональные исследования (по похаэпииям) О. СТАЦИОНАРр . ОвалеДовавяэ

• 08№ХЛНК>1Ч8СК00 ' /

" акупарскоэ

- опредеяеяяэ состояния плода ( КТГ, УЭИ )

- рентгеноггэ/авпметрйя

- гормональной

- мазок иэ влагалиса п& степень чястоты

- виохимичвокбе

- гвмостаанологяческоа

' ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ВВРВМЕННОСТИ И РОДОВ У КЕНЩШ, ОПЕРИРОВАННЫХ □О ПОВОДУ КИСТ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ.

г ' ' - АМБУЛАТОРИЙ ЭТАП!

У у }': " ' Г'Т?'. 1.' «»Ирка* консультация. .

A. До веременностк . ' -V-«.-.

••'6'1. Раннее выявление опухолевых заволев&нкй яичников. |

, 2. Проведение кадящие консервативных оперативных I визсач .л' . тельств на придатках маткн. ¡', ^ .

3. Адекватная послеоперационная реавияитация пациенток, пе-,г ранеедих оперативна» вмешательства на придатках иатйи. |

4. Диспансерное навлкценке этого контингента вольных. . ;

5. Предупреждение нежелательной Беременности. . . " ' ..■!

B..Во время веременностк !- ^

V 1. Овследовакие вершенных соглаоно предложенному алгоритму ; 2. Физиопсихопрофклактичесхая подготовка, профилактика ран« них и поздних токсикозов, преждевременного прерывания ввремои-ности, профилактика ФПН, аномалий родовой деятельности..

6. Плановая госпитализация в 37-38 недель всреманпости дл* обследования и вьшора метода родоразрешания. - ' '' Г V |

СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП.

/V ■ и

1 «Ч?

А. ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ« ; ~ V

1. Овследование согласно алгоритму . .'*у.2,. Вывор рационального спосова родоразрешеиия ^

' , - плановое кесарево сеченис V ' ■

"г роды через естественные родовые пути (родововЬужденио' /и родостимуляция по показаниям). '

/ В. В РОДАХ!

1. Профилактика й/или лечение славости родовой деятельности; внутриутровной гипоксии плода, кровотечения а III периоде родов и ранней послеродовом период 2. КардИомониторный контроль ,. 3» Ведение партограммы

4. Присутствие неонатолога на родах В. ВВДВЮЙ НОВОРОЖДЁННЫХ НЕОБХОДИМО!

1« Определить КОС,

2. Интенсивное навлюдение ( лечение ),

3. Навлюденив участкового педиатра( невропатолога).

Списох равот, опувликованных по теме диссертации!

1. Осовенности течения веременности и родов после операций на придатках ' матки./Л.В.Адамян, В.А.Чернуха, Г.С.Шмаков/ /Вопр. охр.мат. И дет.-1983.- N9.-С.64-66.

2. Беременность и роды после реконструктивных операций на матхе и придатках./Л.В.Адамян, В.А.Чернуха,Г.С.Шмаков//В св.науч.тр. ВНИЦ ОЭМР ИЗ СССР "Современные принципы реконструктив-но-восстановительной хирургии 8 \ гинекологии" под ред.проф.В.Д.Селезневой Н.,1984.-С.49-55.

3. Осовенности патологии веременности и родов после ре-конструктивно-пластических операций на матке й придатках./ Л.Bi.Адамян, Г.С.Шмаков, И.В.Зайцева, Л.В.Куэнецова//Теэисы дохл. 4-го сьеэда акушеров-гинекологов БССР 19-21 сентявря 1985 г. Минск С.225-226.

4. Беременность и роды посла реконструхтивно-пластичесхих операций на матке и придатках/Л.В.Адамян, В.А.Чернуха, Г.С.Шмаков. //Акуш.и ГИН.-1986.- N9.-С.19-21.

5. Microbiological' and microsurgical aspects of tubal infertility./L.V.Adamyan, V.I.Kulakov, S.D.Vorapaeva et al.//lnt Abetr. Ill th World Conf.on Fallop.Tube in Health and Disease, Kiel.-1990.-P.55. _________-

Подписано в печать 19.0^.1993 г. формат 60х841/1б Печ.офс.

И-27 Объем 2 уч.-изд.л. Г.100 ЗаказД^" Бесплатно