Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом

005060717

На правах рукописи

НОСОВ Сергей Владимирович

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНИХ ПОСТВИТРЭКТОМИЧЕСКИХ ГЕМОФТАЛЬМОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

Санкт-Петербург - 2013

* I

¿и |

005060717

Работа выполнена в Закрытом Акционерном Обществе «Екатеринбургский Центр Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Тахчиди Христо Периклович - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Шишкин Михаил Михайлович- доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирошва Министерства здравоохранения РФ», заведующий кафедрой, директор клиники офтальмологии.

Чурашов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, доцент ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, кафедра офтальмологии, профессор кафедры.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 17 июня 2013 года в /У часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.215.002.09, созданного на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Автореферат разослан «/ ^ » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диабетическая ретинопатия, возникающая при сахарном диабете (СД), является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (П ДР) сопровождается развитием осложнений (гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома),1 которые требуют хирургического лечения. Трансцилиарная витрэктомия позволяет восстановить прозрачность витреальной полости, устранить тракционные воздействия на сетчатку, тем самым стабилизировать пролиферативный процесс (Глинчук Я.И. и соавт., 1993, 1994, 1995; Столяренко Г.Е. и соавт., 1996; Киселев A.B. и соавт., 1999; Тахчиди Х.П., 2002; Шишкин М.М. и соавт., 2002, 2006).

Несмотря на успехи в витреоретинальной хирургии (ВРХ) при лечении ПДР в послеоперационном периоде в 20^11% случаев встречаются различные осложнения: кровоизлияния в витреальную полость, неоваскулярная глаукома, отслойка сетчатки, переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация (ПГФВП) (Шишкин М.М. и соавт., 2006; Schachat А. et al., 1983; Sima Р. et al., 1994). Поздние поствитрэктомические диабетические гемофтальмы (ПВДГ), возникающие в сроки более 4-х недель после ВРХ, встречаются в 11-<50% случаев (Метаев С.А. и соавт., 1999; Шишкин М.М. и соавт., 2006; Novak М. et al., 1984; Tolentino F. et al., 1989). Исследова тели отмечают, что причинами поздних ПВДГ являются фиброваскулярные врастания (ФВВ) в склеротомии, ПГФВП, ретинальные разрывы (Шишкин М.М. и соавт., 2006; Худяков А.Ю. и соавт., 2007; Krieger А. 1991, 1993; Altan Т. et al., 2008). Многие исследователи, используя данные ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), считают, что именно ФВВ из склеротомической раны являются основной причиной поздних ПВДГ (MatsumuraS. et al., 1998; Bhende М. et al. 2000; Hotta K. et al., 2000; Hershberqer V. et al., 2004). Данное предположение также подтверждается гистологическими и клиническими данными А. Krieger (1991).

Офтальмохирурги стремятся предупреждать поздние геморрагические осложнения как до витрэктомии, так и при её выполнении. Применение предоперационной медикаментозной терапии (е-аминокапроновой или транексамовой кислоты, интравитреальное введение бевацизумаба) не влияет на частоту поздних ПВДГ (DeBustros et al., 1985; Laatikainen L. et al., 1987; Ramezani A. et al., 2005; Yeoh J. et al., 2008). Выполняя эндолазерную коагуляцию ( ЭЛК) сетчатки, транссклеральную криопексию периферической сетчатки и мест склеротомий, многим авторам удалось снизить частоту поздних ПВДГ (Глинчук Я.И. и соавт., 1990; Ramsay R. et al., 1986; Yeh P. et al., 2005). Однако ряд исследователей при криопексии склеротомий получили увеличение частоты данного осложнения (Entezari М. ei al., 2010). Следует отметить, что подобные меры интраоперационной профилактики поздних геморрагических

осложнений, рассматриваются исследователями при выполнении 20-gauge витрэктомии. Открытыми остаются вопросы: может ли 25-gauge витрэктомия, учитывая её минимальную травму плоской части цилиарного тела, быть средством профилактики поздних ПВДГ и каков характер заживления склеротомий по данным УБМ?

Не вызывает сомнения, что выбор правильной тактики лечения поздних ПВДГ зависит от своевременной и информативной диагностики причин его вызвавших. Однако не всегда можно установить источник кровотечения (кроме случаев с ПГФВП) и поэтому у офтальмохирургов нет единого подхода влечении поздних ПВДГ. Предложены различные варианты лечения: интравитреальные инъекции кортикостероидов и ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста, промывание витреальной полости и дополнительные операции, которые не всегда, даже при неоднократных попытках, приводят к очищению витреальной полости (ChenJ. et al., 1997; Wu W. et al., 2001; Lee S. et al., 2006, 2007; Avery R„ 2006; Ruiz-Moreno J. et al.,' 2008). Дополнительные операции требуются в 4,5-22,8% случаев, в ходе которых для предупреждения повторных кровоизлияний выполняют криопексию периферической сетчатки и склеротомий, дополнительную ЭЛК, удаление ФВВ, газовую или силиконовую тампонаду витреальной полости (Karel I. et al., 1994; Bodanowitz S. et al., 1997; Neely K. et al., 1998; West J. et al., 2000). Тем не менее, подобные меры не всегда позволяют достичь офтальмологической реабилитации.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для данной работы служат исследования в области хирургического лечения ПДР отечественных и зарубежных ученых: Глинчука Я.И., Захарова В.Д., Метаева С.А., Столяренко Г.Е., Фёдорова С.Н, Шишкина М.М., Charles S.] Krieger А.Е., Tolentino F. Учитывая многофакторность при возникновении поздних геморрагических осложнений после витрэктомии у больных СД, исследователями не в полной мере раскрыты факторы риска и причины данного осложнения, а также их прижизненная диагностика. Существует необходимость в разработке тактики лечения поздних ПВДГ, вариантов дополнительных операций с использованием подходов 25-gauge и определении показаний к эндотампонаде силиконовым маслом (СМ).

Цель работы. Провести диагностическое исследование, в том числе ультразвуковую биомикроскопию, для выявления факторов, способствующих возникновению поздних поствитрэктомических гемофтальмов при диабетической ретинопатии, и разработать тактику их лечения.

Задачи исследования

1. Определить факторы риска возникновения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом.

2. Методом УБМ определить характер заживления склеротомий и установить основные возможные причины поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов после витреоретинальной хирургии.

3. Разработать тактику лечения и технологии дополнительных хирургических вмешательств поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом.

4. Определить на этапе первичной диагностики методами распознавания образов систему информативных клинических признаков для прогнозирования поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом.

Научная новизна

1. Определены факторы и особен ности первичной витрэктомии, способствующие возникновению поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом.

2. Методом УБМ определены типы заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии у больных сахарным диабетом и установлены варианты заживления, которые являются потенциальными источниками кровотечений в витреальную полость.

3. Впервые разработана и предложена тактика лечения поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов, основанная на характере заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии и тяжести течения сахарного диабета. Данная тактика позволяет проводить динамическое наблюдение и осуществлять выбор техники дополнительной операции.

4. Впервые методами теории распознавания образов получено решающее правило, которое на этапе первичной диагностики, ещё до выполнения первичной витрэктомии, позволяет прогнозировать поздние поствитрэктомические диабетические гемофтальмы.

Практическая значимость работы

1. Доказано, что метод УБМ даёт возможность прижизненного определения типов заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии.

2. Выявленные закономерности возникновения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом и характером заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии позволили оптимизировать тактику лечения поздних геморрагических осложнений, которая включает систему динамического наблюдения и выбор техники дополнительной операции.

3. Определены показания к эндотампонаде силиконовым маслом при лечении поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов: переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, а также независимо от характера заживления склеротомий у больных с высоким риском повторных

кровоизлияний в витреальную полость на фоне тяжёлого течения сахарного диабета (наличие макрососудистых осложнений, нахождение больного на программном гемодиализе при хронической почечной недостаточности).

Положения, выносимые на защиту

1. Возникновение поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом существенно зависит от массы тела больного, индекса массы тела, предоперационной остроты зрения, технологии выполнения первичного витреоретинального вмешательства (20 или 25-§а1ще) и полноты удаления пролиферативных мембран.

2. Методом УБМ определены типы заживления склеротомий: фиброваскулярное врастание и переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, которые являются наиболее вероятными источниками поздних геморрагических осложнений после витреоретинальной хирургии у больных сахарным диабетом.

3. Методом УБМ определены типы заживления склеротомий: нормальное, кратер и вставление волокон стекловидного тела, при которых возможна самостоятельная резорбция поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов.

4. Разработанная тактика лечения поздних поствитрэктомических диабетических гемофтальмов, включающая динамическое наблюдение и выбор техники дополнительного хирургического вмешательства, при которой учитывается характер заживления склеротомий и тяжесть течения сахарного диабета, позволяет проводить эффективную реабилитацию больных.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Все разделы работы: предоперационное обследование офтальмологического статуса, витреоретинальные хирургические вмешательства, послеоперационное наблюдение, включающее выполнение УМБ мест склеротомий, пациентов группы исследования, выполнены лично автором. Он самостоятельно проводил статистическую обработку полученных результатов, сформировал электронную базу данных пациентов, осуществил различные виды её статистического анализа и разработал тактику лечения поздних поствшрэктомических диабетических гемофтальмов.

Внедрение результатов работы в практику

Тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных СД вне дрена в клиническую практику врачей Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза» и глазного отделения Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на различных форумах международного, республиканского и региональных уровней.

Международные форумы: V Евро-азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); XXIV симпозиум Американского общества витреоретинальных специалистов (Канны - Франция, 2006); VI, VIII, IX и X собрания Европейского витреоретинального общества (Франция, 2006; Чехия, 2008; Марокко, 2009; Испания, 2010); XI конгресс Европейского общества ретинальных специалистов EURETINA (Лондон, 2011).

Республиканские форумы: научно-практические конференции «Современные технологии лечения витреоретиналыюй патологии» (Москва, 2008, 2009, 2011, 2012); IX съезд офтальмологов России (Москва, 2010).

Региональные форумы: XIV и XVI научно-практические конференции офтальмологов Екатеринбургского МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2006, 2008); IX и X научно-практические конференции офтальмологов Пермского края (Пермь, 2009, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получено 1 свидетельство о регистрации базы данных.

Структура и объём работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 16 рисунками. Список литературы включает 276 источников, из них 73 отечественных и 203 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящей работе проведён анализ лечения 169 больных (209 глаз) с ПДР, которым с октября 2002 по сентябрь 2008 года проведена ВРХ без эндотампонады СМ. Срок диспансерного наблюдения составил от 4 до 65 месяцев (21,3±1,0 мес.). Среди пациентов было 38 мужчин (22,5%) и 131 женщина (77,5%). Возраст больных варьировал от 22 до 73 лет (49,2±0,9 года). СД 1 типа страдали 72 пациента (42,6%), СД 2 типа- 97 (57,4%). Продолжительность заболевания СД составила от 1 года до 45 лет (17,0±0,5 года). В 96 случаях (45,9%) были отмечены осложнения СД 1 и 2 типов: диабетическая нефропатия с хронической почечной недостаточностью (ХПН) I и II стадии (классификация С.И. Рябова, 1982 г.), синдром диабетической стопы, ампутации конечностей в анамнезе. В соответствии

с классификацией 1991 года Early Treatment Diabetic Retinopathy Study установлены стадии диабетической ретинопатии: ПДР без признаков высокого риска с клинически значимым диабетическим макулярным отёком - в 2 (1,0%), ПДР с признаками высокого риска - в 114 (54,5%), ПДР далеко зашедшая - в 93 глазах (44,5%). Тракционная отслойка сетчатки наблюдалась в 93 глазах (44,5%), причём на 38 (18,2%) она захватывала макулярную область, гемофтальм - в 140 (67,0%), помутнение хрусталика - в 89 (42,6%), артифакия -в 22 (10,5%), компенсированная глаукома- в 3 (1,4%), рубеоз радужки- в 6 (2,9%). В 117 глазах (56,0%) до развития тяжёлых витреоретинальных осложнений была проведена панретинальная коагуляция сетчатки.

20-gauge витрэктомия выполнена на 158 глазах. Операционный доступ осуществлялся через три склеротомии длиной 0,9 мм в плоской части цилиарного тела. Максимально полно удалялась задняя гиалоидная мембрана и стекловидное тело (СТ). Используя наружное вдавление склеры склерокомпрессором, удалялось СТ в области базиса. Удаление пролиферативных мембран выполнялось в среде перфторорганического соединения (ПФОС) цанговым инструментом. Кровоточащие сосуды коагулировались биполярным диатермокоагулятором. Пролиферативные мембраны полностью удалены в 99 глазах (62,6%), в 51 (32,3%)— оставалась пролиферативная ткань в виде небольших островков, фиксированных в области сосудистых аркад, в 8 — присутствовали минимальные признаки пролиферативных изменений, которые не удалялись. ЭЛК сетчатки выполнена в 96 глазах (60,8%) (в 52 дополнительная и 44 панретинальная). ПФОС удалялось из полости глаза с замещением на сбалансированный солевой раствор, выполнялась герметизация склеротомий. В 59 глазах (37,3%) операция сопровождалась удалением катаракты и имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ).

25-gauge витрэктомия выполнена на 51 глаз е. Операционный доступ осуществлялся через три канюли-порта, которые устанавливались в плоской части цилиарного тела при проколах троакарами под углом 30° к склере. Максимально полно удалялось СТ. Удаление отслоенной от сетчатки задней гиалоидной мембраны и пролиферативных мембран, отстоящих на безопасном расстоянии от сетчатки, выполнялось витреотомом в «водной среде». Пролиферативные мембраны, стелящиеся по сетчатке, удалялись в среде ПФОС цанговым инструментом калибра 25-gauge. Фиброваскулярные мембраны полностью удалены в 33 глазах (64,7%), в 18 (35,3%)- оставалась пролиферативная ткань в виде небольших островков, фиксированных в области сосудистых аркад. ЭЛК выполнена в 27 глазах (52,9%) (в 5 дополнительная и 22 панретинальная). ПФОС удалялось из полости глаза с замещением на сбалансированный солевой раствор в 39, 16% газо-воздушную смесь C2F6 в 9

и 20% газо-воздушную смесь SF6 в 3 случаях. Операция завершалась удалением канюль-портов. Шовная герметизация одного порта потребовалась в 23, двух портов - в 4 глазах. В 14 глазах (27,4%) операция сопровождалась удалением катаракты и имплантацией заднекамерной ИОЛ.

Для проведения клинико-статистического анализа были выделены следующие группы: 1-я группа 158 глаз, где выполнена ВРХ по технологии 20-gauge; 2-я- 51 глаз, где ВРХ выполнена по технологии 25-gauge; 3-я-74 глаза, где в послеоперационном периоде возникли поздние ПВДГ; 4-я -47 глаз, где требовались дополнительные операции по поводу стойких поздних ПВДГ. Для изучения эффективности хирургических методов лечения поздних геморрагических осложнений на базе 4-й группы была выделена группа из 38 глаз, на которых выполнены дополнительные хирургические вмешательства и проведён анализ результатов лечения.

Диагностическое и хирургическое оборудование

Офтальмологическое обследование включало: визометрию, ультразвуковую биометрию, периметрию, тонометрию, ультразвуковое А/В-сканирование, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию.

Хирургические операции выполнялись под микроскопами Leica М841 и М844 (Швейцария) с операционной широкоугольной системой EIBOS (Möller-Wedel, Германия), используя микрохирургическую систему «Millennium» (Bausch&Lomb, США). Для интраокулярных манипуляций применялись инструменты калибра 20 и 25-gauge (цанговые ножницы и пинцеты, шпатели, биполярный диатермокоагулятор), перфтордекалин DK-line и силиконовое масло Охапе 5700 сСт (Bausch&Lomb, Ирландия), газы сульфургексафторид SF6 и перфторэтан C2F6 (Arcadophta, Франция).

В послеоперационном периоде выполнялась УБМ (сканирующая система Humphrey 840, США) мест склеротомий: порта ирригации, эндоосветителя и активного порта. Подобное разделение портов необходимо, потому что именно активный порт, через который чаще вводится инструмент, получал максимальную травму в ходе 20-gauge витрэктомии. Операции выполнены хирургом правшой, поэтому активный порт для правого глаза был верхний височный и для левого - верхний носовой. При 25-gauge витрэктомии инструменты вводятся через установленные канюли, поэтому травма плоской части цилиарного тела минимальная, но при фиксировании результатов учитывалось разделение на порт ирригации, эндоосветителя и активный порт.

Статистические методы

Статистические расчёты проводились с помощью компьютерных программ Microsoft Excel для Windows и «Statistica 6.0». Использовались средства описательной статистики. Для количественных признаков рассчитывались их среднее значение л и стандартная ошибка среднего m ~ .

Сравнение средних в группах проводилось с использованием /-критерия Стьюдента и критерия Крамера-Уэлча. Сравнение долей вариант (процентов) проводилось с использованием ^-критерия. Для статистического анализа были использованы 140 признаков, которые описывали пред-, интра-и послеоперационный статус (свидетельство о государственной регистрации базы данных исследованных пациентов № 2010620217). Для прогнозирования поздних ПВДГ применялись некоторые методы теории распознавания образов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты УБМ. При выполнении УБМ после первичной ВРХ были определены следующие типы заживления склеротомической раны:

1. Нормальное. Внутренний контур плоской части цилиарного тела в месте склеротомии ровный, раневой канал не дифференцируется или дифференцируется слабо (рисунок 1).

Рисунок 2. Кратер (показан стрелкой)

3. Вставление волокон стекловидного тела. Волокна СТ подтянуты к склеротомическому каналу внутренней поверхности плоской части цилиарного тела (высокорефлективный мембраноподобный эхосигнал). На сканограмме имеют вид шатра (рисунок 3).

Рисунок 1. Нормальное заживление склеротомии

2. Кратер. На внутренней поверхности плоской части цилиарного тела определяется углубление - эхосигнал очень слабой рефлективности. Вершина углубления обычно достигает внутренней поверхности склеры (рисунок 2).

•»■»-•—««•к

шшшщ

Рисунок 4. Фиброваскулярное врастание

Рисунок 3. Вставление волокон стекловидного тела (показано стрелками)

4. Фиброваскулярное врастание. На внутренней поверхности плоской части цилиарного тела определяется высокорефлективная ткань, выступающая в витреальную полость. По форме напоминает многоугольник с неровными сторонами или бляшку (рисунок 4).

5. Переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация. На сканограммах определяется как высокорефлективная ткань, которая имеет разнообразную форму, распространяется по всей окружности внутренней поверхности плоской части цилиарного тела, часто прикрепляется к цилиарным отросткам и периферической сетчатке, вызывая её отслоение (рисунок 5).

Рисунок 5. Переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация (стрелкой показана плоская периферическая отслойка сетчатки)

Первая УБМ выполнена на 209 глазах в сроки от 1 до 3 месяцев после операции (43,2±1,5 суток). Повторные исследования склеротомии при контрольных явках (вторая УБМ выполнена на 205 глазах в сроки 2,8-5,5 месяца и третья УБМ - на 172 глазах в сроки 5,8-8,5 месяца после операции) показали совпадение с данными первой УБМ.

Результаты после первичной 20-^а1^е ВРХ. 20^а1ще витрэктомия была выполнена на 158 глазах. Поздние ПВДГ возникли в 63 глазах (39,9±3,9%) в сроки от 1 до 32 месяцев после операции (4,8±0,8 мес.), причём в 22 кровоизлияния резорбировались. Чаще кровоизлияния наблюдались в период от 1 до 3 месяцев (42 глаза, 66,7±5,9%). По поводу поздних ПВДГ на 41 глазу (25,9±3,5%) требовалось дополнительное хирургическое вмешательство, которое было выполнено на 32 глазах (9 пациентов отказались от операции).

При УБМ мест склеротомий получены следующие результаты: нормальное заживление всех портов - 60 глаз (38,0±3,9%); кратер в одном или двух портах- 16 (10,1±2,4%); вставление волокон СТ в один, два или три порта - 36 (22,8±3,3%); ФВВ в одном, двух или трёх портах - 42 (26,6±3,5%); ПГФВП- 4 (2,5±1,2%). Поздние ПВДГ обычно не наблюдались в глазах с нормальным заживлением склеротомий (р<0,001) и при формировании кратера (р<0,01). При ФВВ (р<0,001) и ПГФВП (р<0,01) геморрагические осложнения наблюдались чаще, поэтому эти варианты заживления склеротомий можно считать наиболее вероятными источниками кровотечений.

Поздние ПВДГ наблюдались чаще при большой массе тела больного (р<0,05), высоком индексе массы тела* (ИМТ) (р<0,05) и низкой предоперационной остроте зрения (р<0,001). Наличие предоперационной артифакии уменьшает риск возникновения поздних ПВДГ (р<0,05).

Результаты после первичной 25^а1^е ВРХ. 25^а1ще витрэктомия была выполнена на 51 глазу. Поздние ПВДГ возникли в 11 глазах (21,6±5,8%) в сроки от 1 до 7 месяцев после операции (3,5±0,6 мес.), причём в 5 кровоизлияния резорбировались и на 6 глазах (11,8±4,5%) было выполнено дополнительное хирургическое вмешательство.

При УБМ мест склеротомий получены следующие результаты: нормальное заживление всех портов- 28 глаз (54,9±7,0%); кратер в одном порту - 3 (5,9±3,3%);вставление волокон СТ в один, два или три порта- 13 (25,5±6,2%); ФВВ в одном, двух или трёх портах-7 (13,7±4,8%). Поздни е ПВДГ обычно не наблюдались в глазах с нормальным заживлением склеротомий (р<0,05), но присутствовали чаще при ФВВ (р<0,01). Поздние

' Индекс массы тела определяет степень соответствия массы человека и его роста, рассчитывается по формуле ИМТ=(масса тела в кг)/(рост в мэтрах)2

геморрагические осложнения наблюдались чаще при малых размерах переднезадней оси глазного яблока (р<0,05).

Результаты сравнения групп 20 и 25^а1ще ВРХ. После 20^а\^е витрэктомии чащ е возникали геморрагически е осложнения ранние (р<0,001) и поздние (р<0,05), ФВВ (р<0,05) и ПГФВП (р<0,05), а также чаще требовались дополнительные операции по поводу поздних ПВДГ (р<0,05). Таким образом, у больных СД технология выполнения первичной ВРХ влияет на характер заживления склеротомической раны и частоту возникновение поздних геморрагических осложнений.

Анализ поздних геморрагических осложнений. В группе исследования поздние ПВДГ возникли в 74 случаях (из 209; 35,4*3,3%), в сроки от 1 до 32 месяцев после первичной ВРХ (4,6±0,7 мес.). Чаще кровоизлияния в витреальную полость возникали в период от 1 до 3 месяцев (47 глаз, 63,5±5,6%). Поздние ПВДГ наблюдались чаще при большой массе тела больного (р<0,01), высоком ИМТ (р<0,05), низкой предоперационной остроте зрения (р<0,001), после первичной 20-gauge витрэктомии (р<0,05), неполном удалении пролиферативных мембран (р<0,05) и ранних геморрагических осложнениях (р<0,05). Поздние ПВДГ не возникали при нормальном заживлении склеротомии (р<0,001) и кратере (р<0,01). При ФВВ (р<0,001) и ПГФВП (р<0,01) геморрагические осложнения наблюдались чаще, поэтому эти варианты заживления склеротомий могут являться наиболее вероятными источниками кровотечений (таблица 1).

Таблица 1

Поздние геморрагические осложнения_

Характеристика Поздних ПВДГ не было (п=135) Поздние ПВДГ (п=74) Достоверность различий

Средняя масса тела (кг) 70,8±1,1 75,6±1,5 р<0,01

Средний ИМТ (кг/м2) 26,6±0,4 28,3±0,6 р<0,05

Острота зрения 0,14±0,02 0,05±0,01 р<0,001

ВРХ 20-§аияе 95 (70,4%) 63 (85,1%) р<0,05

Неполное удаление пролиферативных мембран 37 (27,4%) 32 (43,2%) р<0,05

Ранние геморрагические осложнения 38 (28,1±3,9%) 33 (44,6±5,8%) р<0,05

Заживление склеротомий: • нормальное • кратер • вставление волокон СТ • ФВВ • ПГФВП 74 (54,8±4,3%) 17 (12,6±2,8%) 36 (26,7±3,8%) 8 (5,9±2,0%) 0 14 (18,9±4,5%) 2 (2,7±1,9%) 13 (17,6±4,4%) 41 (55,4±5,8%) 4 (5,4±2,6%) р<0,001 р<0,01 р>0,05 р<0,001 р<0,01

Примечание: р - уровень значимости различий между группами.

После первичной ВРХ в 47 случаях (22,5±2,9%) требовалась

дополнительная операция (в 27 из 74 случаев с поздними ПВДГ витреальная полость самостоятельно очистилась). Сл едует отметить, что поздние ПВДГ, при лечении которых потребовалась дополнительная операция, чаще наблюдались при большой массе тела больного (р<0,01), высоком ИМТ (р<0,01), наличии осложнений СД 1 и 2 типов (р<0,05), острой недостаточности мозгового кровообращения в анамнезе (р<0,05), низкой предоперационной остроте зрения (р<0,001), после 20-§а1^е витрэктомии (р<0,05), неполном удалении пролиферативных мембран (р<0,05) и ранних геморрагических осложнениях (р<0,05). Дополнительные операции не требовались при нормальном заживлении склеротомий (р<0,001), кратере (р<0,001) или вставлении волокон СТ (р<0,01), но были необходимы при ФВВ (р<0,001) и ПГФВП (р<0,001) (таблица 2).

Таблица 2

Дополнительная хирургия при поздних геморрагических осложнениях

Характеристика Доп. хирургия не требовалась (п=162) Доп. хирургия (п=47) Достоверность различий

Средняя масса тела (кг) 71,1±1,0 77,2±1,8 р<0,01

Средний ИМТ (кг/м2) 26,7±0,4 29,2±0,7 р<0,01

Наличие осложнений СД 68 (42,0%) 28 (59,6%) р<0,05

Инсульт в анамнезе 6 (3,7%) 6 (12,8%) р<0,05

Острота зрения 0,13±0,01 0,05±0,01 р<0,001

ВРХ 20-яаи£е 117(72,2%) 41 (87,2%) р<0,05

Неполное удаление пролиферативных мембран 47 (29,0%) 22 (46,8%) р<0,05

Ранние геморрагические осложнения 48 (29,6±3,6%) 23 (48,9±7,3%) р<0,05

Заживление склеротомий: • нормальное • кратер • вставление волокон СТ • ФВВ • ПГФВП 85 (52,5±3,9%) 19 (11,7±2,5%) 45 (27,8±3,5%) 13 (8,0±2,1%) 0 3 (6,4±3,6%) 0 4 (8,5±4,1%) 36 (76,6±6,2%) 4 (8,5±4,1%) р<0,001 р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001

Примечание: р - уровень значимости различий между группами.

Самостоятельная резорбция поздних ПВДГ возможна в глазах с нормальным заживлением склеротомий (р<0,001), кратером (р<0,05) или вставлением волокон СТ (р<0,05). В глазах с ПГФВП (р<0,05), ФВВ в двух (р<0,001) или трёх портах (р<0,05) резорбция не происходит. В глазах с ФВВ в одном порту возможно как самостоятельное восстановление прозрачности витреальной полости, так и стойкое присутствие крови.

Техника дополнительной операции при поздних ПВДГ.

Дополнительное хирургическое вмешательство при поздних ПВДГ было

выполнено в 38 случаях из 47 (9 пациентов отказались от операции, среди них было 4 пациента с ПГФВП) в сроки от 1 до 11 месяцев после возникновения последнего эпизода кровоизлияния в витреапьную полость (3,4±0,3 мес.). Срок диспансерного наблюдения после дополнительной операции составил от 1 до 55 месяцев (19,5±2,2 мес.).

В зависимости от характера заживления склеротомий после первичной витрэктомии техника дополнительной операции различалась:

1. При нормальном заживлении склеротомий, кратере или вставлении волокон СТ операция выполнялась по технологии 25-§аи§е, используя два порта: канюля-порт для подачи ирригационного раствора и канюля-порт под инструмент для активной аспирации. После очищения витреальной полости от крови, используя эндоосветитель, проводился осмотр глазного дна и мест бывших склеротомий. В конце операции удалялись канюли-порты.

2. При наличии ФВВ в одной, двух или трёх бывших склеротомиях операция выполнялась по технологии 25-§аи§е, используя три порта—канюли. После очищения витреальной полости, выполнялся осмотр глазного дна и мест бывших склеротомий с ФВВ, используя наружное вдавление склеры склерокомпрессором. Оставшееся СТ в области базиса удалялось, ФВВ коагулировалось и удалялось. Иногда выполнялась дополнительная ЭЛК сетчатки. В конце операции витреальная полость заполнялась 20% газо-воздушной смесью сульфургексафторида 8Р6 или 16% газо-воздушной смесью перфторэтана С2Р6.

3. При ПГФВП, а также независимо от характера заживления склеротомий у больных с высоким риском повторных кровоизлияний в витреапьную полость на фоне тяжёлого течения СД (при диабетической нефропатии в стадии протеинурии с ХПН ША, ШБ стадии и макрососудистых осложнениях— наличие в анамнезе основного заболевания острой недостаточности мозгового кровообращения), операция выполнялась, используя три порта: порт-ирригации 20-§а1^е и два порта-канюли 25-§а1^е для введения инструментария. После очищения витреальной полости удалялось СТ в области базиса, ФВВ коагулировалось и удалялось, иногда выполнялась дополнительная ЭЛК сетчатки. При ПГФВП необходимо максимально полно удалять переднегиалоидную фиброваскулярную ткань. Витреальная полость полностью заполнялась ПФОС и производился обмен на СМ 5700 сСт. Затем выполнялась шовная герметизация склеротомий.

В 17 случаях дополнительная операция сопровождалась удалением хрусталика с имплантацией ИОЛ. Дополнительная ЭЛК выполнена в 5 случаях.

Результаты дополнительных операций в лечении поздних ПВДГ.

Дополнительные операции через два порта 25^аг^е, выполнены на 6 глазах. В послеоперационном периоде при УБМ определено нормальное заживление

склеротомий. Кровоизлияние в витреапьную полость возникло в одном глазу через 3 месяца, которое самостоятельно резорбировалось.

Дополнительные операции через три порта 25^а1^е с газовой тампонадой выполнены на 19 глазах. По результатам УБМ все новые порты-проколы имели нормальное заживление. Также нормальное заживление предыдущих склеротомий наблюдалось при полном удалении ФВВ в ходе дополнительной операции. Иногда после удаления ФВВ определялся глубокий кратер, если при удалении фиброваскулярной ткани возникало кровотечение из сосудов плоской части цилиарного тела и приходилось выполнять диатермокоагуляцию (рисунок 6). ФВВ на 6 глазах являлись не полностью удалёнными в ходе дополнительных операций предыдущими ФВВ (рисунок 7). Кровоизлияние в витреальную полость возникло в 5 глазах (26,3±10,4%) в сроки от 1 до 5 месяцев, причем в 2-х оно самостоятельно резорбировалось. В 3-х случаях потребовалось выполнение повторной дополнительной операции (в 2-х по технологии 25^а1^е через три порта с газовой тампонадой и в одном с тампонадой СМ), во всех случаях без рецидива кровоизлияния.

Рисунок 6. Глубокий кратер в месте удаления ФВВ (указан стрелкой)

здшр: а лчмшьил. лшхш' / ■ . -я тгняю

Рисунок 7. Склеротомия с ФВВ до дополнительной операции (левая сканограмма) и та же склеротомия с не полностью удалённым ФВВ после дополнительной операции (правая сканограмма)

Дополнительные операции через три порта с тампонадой СМ выполнены на 13 глазах. Срок диспансерного наблюдения составил от 2 до 55 месяцев

(20,5±4,3 мес.), в течение которого рецидивы кровоизлияний и осложнения, характерные для силиконовой тампонады, не наблюдались (рисунок 8).

ч* т..

Рисунок 8. Ровный внутренний контур плоской части цилиарного тела после удаления ФВВ (стрелкой указан край силиконового масла)

Клинико-статистический анализ результатов хирургического лечения поздних геморрагических осложнений показал, что причиной повторных ПВДГ после дополнительных операций преимущественно явились остатки фиброваскулярной ткани после неполного удаления ФВВ (р<0,05), при полном удалении ФВВ с формированием нормального типа заживления или кратера рецидивы кровоизлияния не возникали (р<0,05).

После дополнительных операций у большинства пациентов отмечалось улучшение зрительных функций (рисунок 9).

О 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 Острота зрения до доп. операции

Рисунок 9. Функциональные результаты лечения поздних ПВДГ

Тактика ведения пациентов с поздними поствитрэктомическими геморрагическими осложнениями. Исходя из клинических результатов группы исследования определилась тактика лечения поздних ПВДГ, включающая динамическое наблюдение и выбор техники дополнительной операции. Система динамического наблюдения основана на УБМ, которая наглядно представляет различные типы заживления склеротомии и позволяет обнаружить потенциальные источники поздних геморрагических осложнений. При ПГФВП и ФВВ в двух или трёх портах показана дополнительная операция.

При нормальном заживлении склеротомии, кратере, вставлении волокон СТ или ФВВ в одном порту требуется наблюдение в течение 1—1,5 месяцев, так как возможно самостоятельное очищение витреапьной полости. Если кровоизлияние в витреальной полости сохраняется или даже усилилось, то показана дополнительная операция (рисунок 10).

ВРХ при ПДР без тампонады СМ

Геморрагических осложнений нет

Поздние ПВДГ

X

Осмотры 1 раз в 6 мес.

УБМ мест склеротомий

{ ч Нормальное заживление Кратер Вставление волокон СТ ФВВ в одном порту г \ ФВВ в 2-х или 3-х портах > ПГФВП >

Рисунок 1 0. Тактика лечения поздних ПВДГ: схема динамического наблюдения

Алгоритм выбора техники дополнительной операции, кроме характера заживления склеротомий, учитывает течение СД у пациента. При нормальном заживление склеротомий, кратере или вставление волокон СТ рекомендуется выполнять дополнительную операцию по технологии 25^а1ще через два порта. При обнаружении ФВВ в одной, двух или трёх склеротомиях дополнительную операцию следует проводить через 3 порта 25-gauge с последующей газовой тампонадой. При ПГФВП, а также независимо от характера заживления склеротомий у пациентов с высоким риском повторных кровоизлияний в витреальную полость на фоне тяжёлого течения СД (нахождение пациента на программном гемодиализе при ХПН ША и ШБ стадии, наличие макрососудистых осложнений: в анамнезе острая недостаточность мозгового кровообращения), дополнительную операцию следует проводить с силиконовой

тампонадой (рисунок 11). При рецидиве ПВДГ после дополнительной операции тактика лечения является аналогичной, однако следует учитывать изменённый офтальмологический статус, состояние парного глаза, течение СД.

УБМ склеротомии

г \ Нормальное заживление Кратер Вставление волокон СТ С N ФВВ в одном, двух или трёх портах ^ J ПГФВП

Тяжёлое течение СД

риск повторных поздних ПВДГ

• ХПН III A, III Б ст.

программный гемодиализ

• Макрососудистые осложнения

инсульт в анамнезе

2 порта 25д

3 порта 25д + газовая тампонада

■ 3 порта 20/25д + силиконовая тампонада

J

Рисунок 11. Тактика лечения поздних ПВДГ: система выбора техники дополнительной операции

Прогнозирование поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных СД методами теории распознавания образов. При традиционном статистическом подходе различные факторы анализируются независимо друг от друга, без учёта их комплексного воздействия. Однако отдельные состояния могут быть вызваны не одним или несколькими достаточно сильными, а многими, пусть даже в отдельности слабо влияющими на это состояние факторами. Это обстоятельство учитывается в методах теории распознавания образов, которые использовались при прогнозировании поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных СД. Материалом для прогнозирования послужила вся группа наблюдения, которая анализировалась по 29 признакам (28 описывали предоперационной статус: возраст, пол, вес пациента и т.д., и один- методику выполнения ВРХ). Анализ проводился с помощью пакета прикладных программ распознавания образов КВАЗАР (комплекс вычислительных алгоритмов для задач распознавания), разработанного в Институте математики и механики УрО РАН.

Для решения задачи прогнозирования поздних ПВДГ для обучения были использованы 135 глаз без кровоизлияний в витреальную полость и 74 глаза с кровоизлияниями после ВРХ. На основе разностей частот встречаемости значений признаков была сформирована подсистема, в которой все признаки были ранжированы по их значимости. Затем выделены

8 признаков, которые являются наиболее информативными для прогнозирования поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных СД, и определены интервалы повышенного риска для них. Эти признаки приведены ниже в порядке убывания их информативности:

1. Возраст пациента (интервал повышенного риска 44-66 лет).

2. Наличие предоперационного гемофтальма.

3. Стадия ПДР парного глаза (далеко зашедшая или терминальная).

4. Острота зрения перед операцией (<0,1).

5. Методика выполнение ВРХ (20-^а1^е витрэктомия).

6. Индекс массы тела (>29,4 кг/м2).

7. Стаж инсулинопотребности (>19,3 года).

8. Уровень гемоглобина (108,1-150,4 г/л).

Проведённый анализ выявил достаточную репрезентативность имеющихся данных, так как при проверочной выборке получено 90,5% правильного распознавания.

Функциональные результаты лечения. В результате проведённого лечения поздних ПВДГ первая дополнительная операция обеспечила восстановление прозрачности витреальной полости в 35, а вторая - ещё в 3-х случаях, что позволило повысить эффективность первичной ВРХ при ПДР и тем самым стабилизировать пролиферативный процесс в 199 случаях (95,2%), в 10- лечение ПДР оказалось неэффективным. Улучшение зрительных функций наблюдалось в 69,4% и стабилизация в 23,9% случаев (рисунок 12).

Острота зрения до лечения Рисунок 12. Динамика остроты зрения в исследуемой группе (209 глаз)

ВЫВОДЫ

1. Возникновению поздних поствитрэктомических гемофтапьмов у больных сахарным диабетом сп особствуют: большая масса тела больного, высокий индекс массы тела, низкая предоперационной острота зрения, выполнение первичного витреоретинального вмешательства по технологии 20-§аи§е и неполное удаление пролиферативных мембран.

2. Методом ультразвуковой биомикроскопии определены различные типы заживления склеротомий после витреоретинальной хирургии у больных сахарным диабетом, названные: нормальным, кратером, вставлением волокон стекловидного тела, фиброваскулярным врастанием и переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферацией.

3. После первичной витреоретинальной хирургии у больных сахарным диабетом наиболее вероятным источником поздних геморрагических осложнений являются фиброваскулярные врастания и переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, а после дополнительной операции остатки фиброваскулярной ткани при неполном удалении фиброваскулярного врастания.

4. Разработана тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом, включающая динамическое наблюдение и выбор техники дополнительной операции. При динамическом наблюдении учитываются типы заживления склеротомий, установленные методом ультразвуковой биомикроскопии. При выборе техники дополнительной операции кроме типов заживления склеротомий также учитывается тяжесть течения сахарного диабета.

5. Определены информативные признаки для прогнозирования поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом на этапе первичной диагностики: возраст пациента, наличие предоперационного гемофтальма, стадия пролиферативной диабетической ретинопатии парного глаза, предоперационная острота зрения, методика выполнение витреоретинального вмешательства, индекс массы тела, стаж инсулинопотребности, уровень гемоглобина (признаки ранжированы в порядке убывания их информативности).

Практические рекомендации

1. При возникновении поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных СД для установления возможных источников кровотечения в витреальную полость глаза и выбора оптимальной тактики лечения кроме общепринятых методов оценки офтальмологического статуса рекомендовано проведение УБМ мест предыдущих склеротомий для определения типа их заживления после витреоретинальной хирургии.

2. Рекомендуется пациентам с поздними поствитрэктомическими диабетическими гемофтальмами, у которых при УБМ-исследовании обнаружено нормальные заживлением склеротомии, кратер, вставление волокон СТ или фиброваскулярное врастание в одном порту, проводить наблюдение в течение 1-1,5 месяцев, так как в эти сроки возможно самостоятельное очищение витреальной полости.

3. Пациентам с поздними поствитрэктомическими диабетическими гемофтальмами, у которых при УБМ-исследовании обнаружена переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация или фиброваскулярные врастания в двух или трёх портах, следует проводить дополнительное витреоретинальное вмешательство.

4. При выполнении дополнительной операции по поводу поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных СД рекомендуется максимально полно удалять оставшееся СТ в области базиса, проводить осмотр мест бывших склеротомий, используя наружное вдавление склеры склерокомпрессором. При обнаружении фиброваскулярных врастаний необходимо коагулировать их диатермокоагулятором или удалить наконечником витреотома, а затем провести коагуляцию оставшейся фиброваскулярной ткани.

5. Проведение дополнительного витреоретиналыюго вмешательства с эндотампонадой силиконовым маслом при лечении поздних поствитрэктомических гемофтальмов требуется при переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации, а также независимо от характера заживления склеротомий у больных с высоким риском повторных кровоизлияний в витреальную полость на фоне тяжёлого течения СД (наличие макрососудистых осложнений, нахождение больного на программном гемодиализе при ХПН).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Носов, C.B. Использование силиконового масла в лечении поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом / C.B. Носов // Науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -20 07»: Сб. науч. статей. -Москва 2007 -С.162-164.

2. Носов, C.B. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике фиброваскулярных врастаний после первичной витрэктомии у больных сахарным диабетом / C.B. Носов, П.М. Рылов, А.Н. Вараксин // Науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2008»: Сб. науч. статей. / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - M 2008 -С.124-125.

3. Носов, C.B. Факторы риска, способствующие возникновению поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом / C.B. Носов, П.М. Рылов, А.Н. Вараксин // Науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008»: Сб. науч. статей. / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2008. -С.126-127.

4. Носов, C.B. Кровоизлияния в витреальную полость и фиброваскулярные врастания после первичной 25С-витрэктомии у больных сахарным диабетом/ C.B. Носов, А.Н. Вараксин // VII науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009»: Сб. науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2009. - С. 136-137.

5. Носов, C.B. Кровоизлияния в витреальную полость и фиброваскулярные врастания после первичной 20 и 25G витрэктомии у больных сахарным диабетом / C.B. Носов, А.Н. Вараксин // Съезд офтальмологов России, 9-й (16-18 июня 2010 г.): Тез. докл. - М.: Издательство «Офтальмология», 2010. — С.240.

6. Тахчиди, Х.П. Прогнозирование поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом методами распознавания образов / Х.П. Тахчиди, C.B. Носов, В.Н. Казайкин, Г.В. Чащин, B.C. Казанцев // Офтальмохирургия. - 2010. - № 2. - С.30-36.

7. Носов, C.B. Осложнения после хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии / C.B. Носов // IX науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2011»: Сб. тезисов / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2011. - С.133-135.

8. Носов, C.B. Тактика лечения поздних поствитрэктомических гемофтальмов у больных сахарным диабетом / C.B. Носов // Офтальмохирургия. - 2011. - № 3. - С.53-56.

9. Носов, C.B. Поствитрэктомические гемофтальмы у больных сахарным диабетом / C.B. Носов // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина.-2011.-Том 9.-№ 4. — С.185-193.

10. Носов, C.B. Профилактика поздних геморрагических осложнений при микроинвазивной (25G) хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии / C.B. Носов // Науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012»: Сб. тезисов / ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». - М., 2012. - С. 131—132.

11.Nosov, S.V. Use of silicon oil for treatment of postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage / S.V. Nosov // 24th ASRS meeting and 6th EVRS meeting: materials. - Cannes, France, 2006. - P.220-221.

12. Nosov, S. Ultrasound biomicroscopy in diagnostics of fibrovascular ingrows at sclerotomy sites after primary vitrectomy in diabetics patients / S. Nosov, P. Rylov, A. Varaksin // 8th EVRS meeting: Abstracts. - Prague, 2008. - P. 199.

13. Nosov, S.V. Vitreous cavity hemorrhages and fibrovascular ingrowth after primary 25 gauge vitrectomy in diabetic / S.V. Nosov, A.N. Varaksin // 9th EVRS meeting: Abstracts. - Marrakesh, 2009. - P. 136.

14. Nosov, S.V. The system of dynamic follow-up and treatment tactics of late post-vitrectomy vitreous hemorrhages in diabetic patients / S.V. Nosov, V.N. Kazaikin // 10th EVRS congress: Abstracts. - Seville, Spain, 2010. - P.151.

Свидетельство о регистрации базы данных

1. База данных «Больные с пролиферативной диабетической ретинопатией, пролеченные с использованием витреоретинальной хирургии без эндотампонады силиконовым маслом» // Свидетельство о государственной регистрации №2010620217 от 26.03.2010 (Носов С.В., Рылов П.М., Чащин Г.В.).

Список сокращений

ВРХ - витреоретинальная хирургия ИМТ - индекс массы тела ИОЛ — интраокулярная линза

ПВДГ - поствитрэктомический диабетический гемофтальм

ПГФВП - переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация

ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПФОС - перфторорганическое соединение

СД - сахарный диабет

СМ - силиконовое масло

СТ - стекловидное тело

УБМ - ультразвуковая биомикроскопия

ФВВ - фиброваскулярное врастание

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭЛК - эндолазерная коагуляция

Подписано в печать07.(ЭДЗ Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 295

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.