Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Свободнорадикальный статус в клинике внутренних болезней и возможности его коррекции

На правах рукописи

РГб од

РАКИТА Дмитрий Романович

£ 7 ОНТ №

СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЙ СТАТУС В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Рязань - 1999

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имен академика И.П. Павлова.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.Я. Гармаш

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Строев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Добин, доктор медицинских наук, профессор И.Г. Даниляк, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Новоженов

Ведущая организация:

Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится "_ ^_ 1999 года в 12 часов н

заседании Диссертационного Совета Д 084.67.01 Рязанского государственно! медицинского университета имени академика И.П. Павлова. (Адрес: 391000, Рязань, ул. Высоковольтная, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственно! медицинского университета имени академика И.П. Павлова (390000, г. Рязань, у; Шевченко, д.34).

Автореферат разослан" д " ¿Д( 1999 года.

Ученый секретарь Диссер доктор медицинских наук,

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Заболевания органов дыхания довольно широко распространены во всем мире. По данным Европейского респираторного общества они обнаруживаются более, чем у 25% больных, обращающихся к врачам (А.Г.Чучалин, 1998). Значительна частота острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, причем у 1% этих пациентов развивается пневмония. Велико медицинское и социальное значение группы хронических легочных заболеваний, в том числе обструктивных (бронхиальная астма, эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит, облитерирующий бронхиолит и др.). Частота бронхиальной астмы среди взрослого населения составляет более 5%, среди детей - более 10% (М-И-В!, 1995; А.Г.Чучалин, 1998). Становятся довольно высокими показатели распространенности и других хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ). В США свыше 10 миллионов жителей страдают различными формами ХОБЛ. Эти болезни занимают четвертое-пятое место в структуре заболеваемости и пятое место как причина смертности. В Европе пневмонии и ХОБЛ занимают третье место среди причин смерти (А.Г.Чучалин, 1998).

Одним из актуальных направлений в изучении патогенеза пневмонии, ХОБЛ и эазвивающейся на их основе дыхательной недостаточности является изучение сложного биохимического процесса - особенностей изменений регуляции свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) при возникновении, эазвитии и прогрессировании этих заболеваний.

Интенсификация процессов ПОЛ при заболеваниях легких (В.М.Провоторов, 1992; С.Болевич, 1997, 1998; У.Р.Фархутдинов с соавт., 1998), ишемической болезни ;ердца (В.З.Ланкин, 1980-1989; А.Н.Закирова, 1996), сахарном диабете (У.8а1о е1 а!., 1979; ГМэЫдак! е{ а!., 1981; В.С.Данилишина, 1984) показана рядом авторов, введения же о состоянии антиоксидантной системы организма человека при данных 1атологиях довольно противоречивы. Поэтому важной задачей является )беспечение контроля качества измерений, особенно при определении активности жтиоксидантных ферментов. Показатели регуляции ПОЛ следует рассматривать в ;инамике развития заболеваний в зависимости от клинической формы, тяжести ечения, наличия осложнений.

При терапии, корригирующей ПОЛ, возникает ряд проблем. Это отсутствие четких ждивидуальных показаний для назначения того или иного метода коррекции. )граничены возможности в подборе адекватной дозы ВЛОК. Для антиоксидантной ерапии - это сложность индивидуального подбора дозы антиоксиданта, пути и

периодичности его введения. До настоящего времени не исследовано влияни! увеличения концентрации антиоксидантов в тканях на активность антиоксидантны ферментов. Изложенные проблемы характерны не только для заболеваний легки> но и для ишемической болезни сердца, сахарного диабета.

При развитии дыхательной недостаточности (ДН) в организме больного возникав гипоксия, создаются условия для интенсификации процессов ПОЛ. Лечение ХОЗГ осложненных ДН остается одной из самых трудных врачебных задач. Понятно, чт коррекцию ПОЛ при гипоксии следует в первую очередь осуществлять кислородог, Длительная малопоточная оксигенация (ДМО) довольно широко внедрена практику лечения ДН, она имеет свои положительные и отрицательные сторон: (В.И.Успенский, 1959; А.Г.Жиронкин, 1972; А.П.Зильбер, 1989; О.В.АлександроЕ 1994).

В последние годы в литературе обсуждается вопрос использования ГБО-терапи в лечении больных хроническим бронхитом с ДН I и II степени. Обнаружено е положительное влияние на проходимость по мелким бронхам, гемодинамию газовый состав крови и процессы ПОЛ (И.П.Березин, 1974; Б.В.Петровский, 197€ Е.П.Успенская с соавт., 1988; М.Ю.Милейковский, 1996). Тем не мене« использование ГБО имеет строгие ограничения из-за возможного токсическог действия кислорода на организм человека (И.П.Березин, 1974; Б.В.Петровски! 1976).

Никто из исследователей не проводил сравнительной оценки влияния ДМО ГБО на клиническое течение и регуляцию ПОЛ у больных хронически обструктивным бронхитом с наличием дыхательной недостаточности.

Нам также не встретились работы, в которых бы проводилось сравнен!' особенностей регуляции ПОЛ при воспалении, гипоксии, атеросклерозе и ишеми! сахарном диабете. В связи с тем, что ХОБЛ и пневмонии довольно часто сочетаютс с ИБС и сахарным диабетом, такое исследование представлялось нам довольь актуальным.

Цель исследования:

Определить показания к индивидуальному подбору метода коррекции ПОЛ режиму его применения на основе особенностей клинического течения заболевани варианта свободнорадикального статуса в крови больных пневмонией, хронически

бронхитом, бронхиальной астмой, ИБС и сахарным диабетом.

\

Задачи исследования:

1. Обеспечить контроль качества измерений при определении активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах человека.

2. Обосновать возможность применения ММАСР для подбора индивидуальной дозы БЛОК и оценки эффективности лазеротерапии.

3. Изучить особенности свободнорадикального статуса крови у больных пневмонией, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом в зависимости от клинической картины заболевания и наличия осложнений.

4. Провести сравнение особенностей регуляции ПОЛ в крови больных пневмонией, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом.

5. Изучить возможности изменения активности антиоксидантных ферментов в тканях при введении природных (а-токоферол) и синтетических (ионол) антиоксидантов, гипоксии в условиях in vitro и на фоне введения норадреналина.

6. Исследовать возможность коррекции свободнорадикального статуса больных с помощью БЛОК, а -токоферола, пробукола, ДМО и ГБО.

7. Разработать индивидуальные показания к применению этих методов коррекции ПОЛ, конкретные режимы воздействия.

Научная новизна

В настоящей работе у больных пневмонией, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой на основании исследования продуктов перекисного окисления липидов, активности антиоксидантных ферментов, содержания антиоксидантов в крови больных впервые показаны три варианта изменений регуляции свободнорадикального ПОЛ в зависимости от клинического течения заболевания, наличия дыхательной недостаточности и гормональной зависимости.

При бронхиальной астме впервые показана зависимость нарушений антиоксидантной системы от стажа заболевания.

Впервые проведено сравнение характерных изменений регуляции ПОЛ при пневмонии, хроническом бронхите, бронхиальной астме, инфаркте миокарда, стенокардии и сахарном диабете. Определены механизмы влияющие на свободнорадикальный статус при данных патологиях, установлены некоторые особенности изменения активности антиоксидантных ферментов в крови больных характерные для воспаления, гипоксии, ишемии.

В настоящей работе впервые обеспечен контроль качества измерений при определении активности антиоксидантных ферментов, что переводит эти методики из разряда исследовательских в клинические и создает условия для их стандартизации.

Впервые обоснована возможность использования для подбора дозы ВЛОК и оценки его эффективности метода математического анализа сердечного ритма.

Впервые проведено сравнение корригирующего действия на ПОЛ ВЛОК и антиоксидантов, сформулированы индивидуальные показания для назначения методики коррекции ПОЛ и режима ее применения.

В эксперименте впервые показано влияние увеличения концентраций антиоксидантов в тканях на активность антиоксидантных ферментов.

Впервые проведено изучение и сравнительный анализ действия ДМО и ГБО на клиническое течение и свободнорадикальный статус крови у больных ХОБ с ДН, определены показания к применению того и другого метода в условиях стационара.

Практическое значение

Изучение процессов регуляции ПОЛ при пневмонии, хроническом бронхите, бронхиальной астме позволило углубить представления о патогенезе данных заболеваний. Полученные данные свидетельствуют о наличии определенного дисбаланса между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной системой у больных данными заболеваниями.

Разработаны методики обеспечения контроля качества измерений при определении активности СОД и ГП. Эти методики могут быть использованы в практической работе кпинико-биохимических лабораторий.

Обосновано использование и внедрено в клиническую практику ММАСР для подбора индивидуальной дозы ВЛОК и оценки эффективности лазеротерапии. Первичное определение ПАРС позволяет прогнозировать эффективность ВЛОК.

Исследование свободнорадикального статуса крови позволяет полнее оценивать и прогнозировать клиническое течение заболеваний. На основе исследования продуктов ПОЛ, активности антиоксидантных ферментов и содержания антиоксидантов в крови пациентов определены показания для коррекции ПОЛ V включения антиоксидантов в комплексное лечение пневмонии, хроническогс бронхита, бронхиальной астмы, ИБС и сахарного диабета.

Проведенный сравнительный анализ воздействий ГБО и ДМО на клиническое течение и свободнорадикальный статус больных ХОБ с ДН позволил выработав рекомендации по их дифференцированному применению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интенсификация ПОЛ играет существенную роль в развитии воспаления, гипоксии, ишемии и нарушении углеводного обмена; является неотъемлемой частью патогенеза пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы, ИБС и сахарного диабета. При определенной универсальности процессы регуляции ПОЛ имеют свою специфику для каждого исследованного заболевания.

2. При пневмонии, обострении хронического бронхита и бронхиальной астмы установлено 3 варианта изменения свободнорадикального статуса: 1. Повышение активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах при нормальном или умеренно повышенном содержании в крови продуктов ПОЛ. 2. Нормальные показатели активности антиоксидантных ферментов при нормальном, а чаще повышенном содержании продуктов ПОЛ в крови. 3. Низкая активность ферментов при повышенном содержании продуктов ПОЛ. Наличие того или иного варианта изменений свободнорадикального статуса связано с индивидуальными особенностями пациента и характером клинического течения заболевания.

3. При инфаркте миокарда увеличение содержания продуктов ПОЛ в крови сопрово>едается повышением активности СОД и снижением активности ГП эритроцитов. Изменения активности антиоксидантных ферментов сопряжены с особенностями клинической картины, зависят от объема поражения и наличия недостаточности кровообращения. У больных стенокардией на фоне повышения концентрации в крови продуктов ПОЛ выявлено снижение активности ГП эритроцитов. Степень повышения содержания продуктов ПОЛ и снижения активности ГП соответствует тяжести стенокардии. Активность СОД эритроцитов не меняется.

4. У больных сахарным диабетом, на фоне декомпенсации, отмечается повышение содержания продуктов ПОЛ в эритроцитах и плазме, снижение активности антиоксидантных ферментов эритроцитов. Эти изменения особенно выражены у пациентов с диабетическими ангиопатиями.

5. Легкое течение пневмонии, бронхита, бронхиальной астмы не требует дополнительной коррекции свободнорадикального статуса. При среднетяжелом течении заболеваний вопрос о необходимости коррекции процессов ПОЛ следует решать на основании исследования содержания продуктов ПОЛ, активности антиоксидантных ферментов, содержания антиоксидантов в крови

s

больных. Все случаи тяжелого течения заболеваний требуют наряду с традиционным лечением дополнительной коррекции свободнорадикального статуса, в таких ситуациях исследования показателей ПОЛ позволяют максимально индивидуализировать лечение. 6. Наиболее эффективным методом коррекции ПОЛ при всех изученных патологиях является БЛОК в индивидуально подобранной дозе. У пациентов хроническим обструктивным бронхитом, осложненным ДН, эффективно корригируют ПОЛ ДМО и ГБО, причем каждая методика имеет свои показания. Хорошую эффективность при коррекции ПОЛ у больных бронхиальной астмой демонстрирует пробукол. а -токоферол эффективен в тех случаях, когда обнаружен его недостаток. Антиоксиданты действуют не только непосредственно как ловушки свободных радикалов, они способны повышать активность антиоксидантных ферментов.

Внедрение

Основные научные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования используются в научной и клинической работе кафедры факультетской терапии РГМУ им. И.П. Павлова, в пульмонологическом и лечебно-реабилитационном отделениях Рязанской областной клинической больницы.

Основные результаты работы используются в педагогической работе кафедр пропедевтики внутренних болезней, фармакологии РГМУ им. И.П. Павлова и включены в курс преподавания внутренних болезней, фармакологии и клинической фармакологии для студентов, интернов и клинических ординаторов, а также слушателей ФПК.

Апробация работы

Основные результаты диссертации представлены и доложены на Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" (Москва, 1989); международной конференции "Лазеры и медицина" (Ташкент, 1989); I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990); II Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991); I Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (Москва, 1991); III Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" ( Москва-Видное, 1994); IV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994); республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы лазерной терапии" (Воронеж, 1994); республиканской конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних

органов" ( Рязань, 1995); IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" ( Москва, 1997); 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( Москва, 1997); всеармейской научно-практической конференции "Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных" ( Санкт-Петербург, 1997); IV Международном конгрессе "Проблемы лазерной медицины" ( Москва-Видное, 1997); заседании областного терапевтического общества (Рязань, 1997); 8 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998); межкафедральной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (1999).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 50 научных работах ( из них 37 - в центральной печати), имеется изобретение 3890546/28-14 "Способ диагностики инфаркта миокарда". Изданы 4 методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, изложения методов исследования и описания экспериментальной части, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Основной материал изложен на 283 страницах, иллюстрирован 88 таблицами и 51 рисунком, содержит клинические примеры. Библиографический указатель включает 365 источников отечественной и 346 - иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 72 больных пневмонией (45 мужчин и 27 женщин), средний возраст которых составил 43,6 ± 1,9 года. У всех обследованных пациентов пневмония возникла в домашних условиях. Диагноз ставился на основании клинико-рентгенологической картины и данных лабораторных исследований.

48 больных получали традиционное лечение, а у 24 пациентов в комплексной терапии использовали БЛОК.

Группа больных хроническим бронхитом состояла из 176 человек (141 мужчина и 35 женщин). Средний возраст - 44,7 ± 1,1 года. Диагноз устанавливали на основании клинических данных, рентгенографии в 2-х проекциях, изучения показателей внешнего дыхания, результатов лабораторных методов исследования,

бронхоскопии. Исследование свободнорадикального статуса и влияние на нег традиционной терапии и БЛОК проведено у 101 больного. В соответствии полученными клиническими, лабораторными и инструментальными данными вс больные этой группы были разделены на 3 подгруппы. I подгруппа (30 человек) больные хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ), II подгруппа (36 человек) больные хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), III подгруппа (35 человек) больные хроническим гнойно-обструктивным бронхитом (ХГОБ).

55 больных данной группы получали традиционную терапию, включавшую бронхе и муколитики, антибиотики по показаниям, симптоматическую терапию, пр необходимости - средства, повышающие иммунологическую реактивност организма, массаж грудной клетки, лечебную физкультуру, физиолечение. А\ пациентов на фоне традиционного лечения получали БЛОК.

Для определения возможностей корригирующего действия ГБО и ДМО н; свободнорадикальный статус было обследовано 75 пациентов с ХОБ, осложненный ДН I и II степени. Все больные данной группы были мужчинами. Они был; разделены на 3 подгруппы. В первую вошли 25 пациентов, которым проводилаа лишь традиционная терапия; во вторую - 24 человека, которым на фон< традиционного лечения проводилась ГБО-терапия ("ОКА-МТ" и "БЛКС" в режиме 1,3 1,5 аТа в течение 30-40 минут изопрессии, курс лечения включал 8-10 сеансов); t третью - 26 больных, в комплексном лечении которых применялся курс ДМС (ингаляция увлажненной кислородно-воздушной смеси при потоке кислорода i л/мин., курс лечения составил две недели при продолжительности ингаляции 14-1(1 часов в сутки). Каждая подгруппа была разделена на две группы с ДН I и ДН I степени.

Было обследовано 193 больных экзогенной аллергической бронхиальной астмой (49 женщин и 144 мужчины), средний возраст которых составил 49,4 ± 1,3 года Диагноз ставился на основании общепринятого клинического обследования: сбор анамнеза, осмотр, физикальное и лабораторное обследование (анализы крови, мокроты), рентгенография органов грудной клетки, аллергологическое обследование, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ.

В соответствии с применяемыми методами лечения выделили 4 группы больных, 1 группа (60 человек) - получали традиционное лечение. 2 группа (25 человек) -получали на фоне традиционного лечения а-токоферола ацетат (400 мг внутрь два раза в сутки, курс -10 дней). 3 группа (82 человека) - получали на фоне традиционного лечения ВЛОК. 4 группа (26 человек) - получали на фоне традиционного лечения пробукол (1,0 внутрь ежедневно, курс - 10 дней).

Наблюдения проведены у 95 мужчин с различными проявлениями ИБС в возрасте от 30 до 60 лет. Пациентов с инфарктом миокарда было обследовано 35 человек. В группу больных стенокардией были включены 60 человек, из них стенокардия напряжения 11-го функционального класса была диагностирована у 24 больных, прогрессирующая стенокардия - у 36 пациентов. Диагноз устанавливали на основании клинико-анамнестических, электрокардиографических и биохимических данных. Особое внимание обращалось на характер болевого синдрома, связь его с физической или психоэмоциональной нагрузками, частоту приступов стенокардии, потребность в приеме нитроглицерина. 30 пациентов со стенокардией напряжения получали традиционное лечение (комбинация нитроглицеринов пролонгированного действия с антагонистами кальция, либо с /?-адреноблокаторами), а 30 человек на фоне традиционной терапии получали токоферола ацетат в дозе 100 мг в сутки на протяжении 20 дней.

Обследовано 64 больных сахарным диабетом (42 мужчины и 22 женщины). Средний возраст составил 40,7 ± 2,3 года. Инсулинзависимый (I тип) сахарного диабета имел место у 44 пациентов, инсулиннезависимый ( II тип) - у 20 больных. Степень тяжести сахарного диабета устанавливали по общепринятым показателям: гипергликемия, гликозурия, метод лечения и имеющиеся осложнения. Дозу инсулина подбирали под контролем суточной сахарной кривой. Больные инсулиннезависимым сахарным диабетом применяли сахароснижающие таблетированные препараты. Наличие диабетических ангиопатий являлось показанием к назначению трентала, дицинона, доксиума, пармидина. Из 64 обследованных больных сахарным диабетом 33 пациента получали курс ВЛОК.

Группа контроля состояла из 60 практически здоровых лиц без признаков гиперлипидемии, средний возраст которых составил 54,7 ± 1,8 года.

В работе использовано 102 крысы, самцы линии Вистар и 160 мышей-самцов линии BALB, на которых проведены эксперименты по изучению влияния на активность СОД и ГП ишемии, норадреналина, а-токоферола и ионола.

Для оценки свободнорадикального статуса в плазме, эритроцитах и цельной крови больных определяли: активность супероксиддисмутазы (СОД) (С. Beauchamp, I. Fridovich, 1971), глутатионпероксидазы (ГП) (D.E. Paglia, W.N. Valentine, 1967 в модификации В.З. Ланкина, 1976), глутатион-Б-трансферазы (ГТ) (J.N. Keen, W.B. lakoby, 1978), глутатионредуктазы (ГР )(J. СагЬегу, В. Maunervik, 1975);

содержание диеновых конъюгатов (ДК) (J.L. Bolland, Н.Р. Koch, 1945), Шиффовых оснований (ШО) (W.R. Bidlack, A.L. Tappel, 1973), малонового диальдегида (МДА)

(A.L. Tappel, 1959; В.Б. Гаврилов с соавт., 1987), определяли перекисную резистентность эритроцитов (ПРЭ) (О.Н. Воскресенский, В.А. Туманов, 1982);

содержание витамина Е (S.L. Taylor et al., 1976), активных и общего пула антиоксидантов (A.B. Лебедев, 1992).

Полученные данные исследования обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий показателей между группами оценивалась по критериям t Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Методики определения активности СОД, ГП, ГР и ГТ при использовании их в клинических целях требуют контроля качества измерений. Наиболее простым решением этой проблемы является использование коммерческих препаратов антиоксидантных ферментов с известной активностью. Однако, у нас в стране эти ферменты не выпускаются, а импортные, как показал наш опыт, труднодоступны. Ферменты нуждаются в особых условиях хранения и транспортировки. Эти причины побудили нас для контроля качества измерений применить соединения, обладающие СОД и ГП активностью. Для контроля качества при определении СОД активности был использован медьлизин в концентрации 1 -5x10"6 М. Оптимальной оказалась концентрация препарата 3,3 х Ю^М, которая в условиях определения обладает СОД активностью равной 0,5 ед/мл. Для контроля качества измерений при определении активности ГП был использован D.L-селенометионин в концентрации от 0,5 х 10"3М до 2 х 10"3М. Независимо от используемой органической гидроперекиси в качестве субстрата, наиболее оптимальной оказалась концентрация препарата 1 х 10"3М. Поскольку растворы медьлизина и селенометионина, как было показано в наших исследованиях, сохраняют ферментимитирующую активность при длительном хранении в холодильнике, они могут быть рекомендованы для обеспечения контроля качества при определении активности СОД и ГП.

Нами проводился индивидуальный подбор дозы облучения и оценка эффективности БЛОК с помощью метода математического анализа сердечного ритма (ММАСР), разработанного Баевским В.М. (1984, 1988, 1990). На начальном этапе нами было обследовано 62 пациента, получавших БЛОК ("Галамед", длина волны 0,633 нм, мощность на выходе световода 3 мВт, продолжительность одного сеанса в среднем составляла 20 минут и подбиралась индивидуально, количество сеансов в среднем 8-10 на курс). По полученному эффекту всех больных разделили на 4 группы. 1 группа (19 человек) - с положительной реакцией по показателям

ММАСР на первый сеанс и дальнейшим улучшением за весь курс лечения; 2 группа (22 человека) - с отрицательной реакцией на первый сеанс, но с положительным эффектом от всего курса лечения, которого удалось добиться путем коррекции дозы БЛОК; 3 группа (7 человек) - с положительной реакцией на первый сеанс, но с ухудшением по результатам полного курса лечения; 4 группа (14 человек) - с отрицательной реакцией на первый сеанс и с ухудшением по результатам курса лечения (адекватную дозу подобрать не удалось). Таким образом, положительный эффект за весь курс БЛОК отмечен в общей сложности у 66,1 % больных, отрицательный - у 33,9 %. У 42 пациентов кардиоинтервалметрия проводилась в течение первого сеанса БЛОК и после курса лечения. У 20 пациентов, выделенных в отдельную группу, запись кардиоинтервалов осуществлялась в течение каждого сеанса БЛОК в режиме мониторирования. В этой группе положительного результата удалось достичь у 80 % пациентов, так как мониторирование кардиоинтервалов позволяло своевременно скорректировать дозу БЛОК. Нами обнаружено, что курс БЛОК следует ограничивать 8-ю сеансами, так как на 9 -10 сеансе у абсолютного большинства больных результаты ухудшаются.

Метод ММАСР позволяет отбирать больных на БЛОК и прогнозировать его эффективность. Больные с исходно оптимальными процессами адаптации или с низкими показателями напряжения регуляторных систем организма показали в абсолютном большинстве случаев отрицательный результат после курса БЛОК; те же больные, чей исходный уровень функционального напряжения оказался более высоким исходно, давали в процессе курса БЛОК положительный результат. Следует отметить, что изменения параметров ММАСР (улучшение в большей или меньшей степени, а так же ухудшение) подтверждались аналогичными изменениями клинической картины заболевания и данными дополнительных методов исследования.

Особенности регуляции ПОЛ у больных пневмонией.

В фазе бактериальной агрессии пневмонии отмечается увеличение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ как в эритроцитах, так и в плазме крови, что согласуется с данными других авторов (Е.В. Ермаков с соавт., 1985; В.Г. Новоженов с соавт., 1989, 1990). Существенной разницы по содержанию ДК, МДА и ШО в крови больных очаговой и долевой пневмонией мы не обнаружили.

Активность антиоксидантных ферментов эритроцитов при неосложненном течение очаговой пневмонии снижается незначительно, а в ряде случаев остается нормальной. При детальном анализе оказалось, что у некоторых больных очаговой

пневмонией с небольшим объемом поражения легкого ( 11 человек) в период« бактериальной агрессии показатели содержания ДК, МДА, ШО достоверно н« отличались от контрольных значений, хотя и имели тенденцию к повышению Показатели активности СОД, ГП, ГР, ГТ в эритроцитах так же были нормальными Клиническое течение заболевания у данной категории больных было гладким. Эт1 факты свидетельствуют о том, что хотя интенсификация ПОЛ лежит в основ* патогенеза воспаления при пневмонии, возможны случаи благополучного течени! заболевания, при которых антиоксидантная ферментная система человек; справляется, а свободнорадикальный статус в дополнительной коррекции н( нуждается.

При долевой пневмонии и значительном объеме поражения при очагово! пневмонии наблюдается выраженное снижение активности антиоксидантны; ферментов в эритроцитах в фазе бактериальной агрессии. Активное^ антиоксидантных ферментов и содержание МДА в эритроцитах и плазм« коррелирует с объемом поражения легочной ткани.

Содержание МДА и ДК в эритроцитах и плазме изменяется однонаправлено I острофазными показателями воспаления. В процессе лечения и при положительно! клинико-рентгенологической динамике отмечается снижение содержания ДК, МДА ШО в эритроцитах и плазме крови, а также рост активности СОД, ГП, ГР, ГТ I эритроцитах.

При осложненном течении заболевания содержание продуктов ПОЛ в кров! долго остается высоким. Активность антиоксидантных ферментов эритроцитов ; больных пневмонией осложненного течения при поступлении достоверно ниж< значений контроля, причем на фоне лечения нормализации активности СОД, ГП, ГР ГТ в установленные сроки не наступает. Активность СОД, ГР и ГТ при выписке и: стационара достоверно ниже не только по отношению к контролю, но и к значениян активности ферментов у больных с неосложненным течением заболевания. Эт< ситуации, когда ферментные антиоксидантные системы не справляются, а следовательно, наряду с традиционным лечением необходима коррекци) свободнорадикального статуса больного.

При применении ВЛОК у больных пневмонией быстрее, чем в группе сравнения улучшалось самочувствие, ускорялась положительная клинико-рентгенологическа! динамика заболевания. Эти клинические данные согласуются с результатами други: исследователей (И.М. Корочкин с соавт., 1988, 1989; А.Н. Кузнецов с соавт., 1993) ВЛОК обладает антиоксидантным эффектом и способно действенно корригировав свободнорадикальный статус больных пневмонией. Так, после курса лазеротерапии

Б - содержание диеновых коньюгатов (лВ232/мг) В - содержание Шиффовых основаннй ( отн.ед./мл) Г - содержание Шиффовых оснований (отн.ед./мг) Д - содержание мзлоноеого диальдегида (нмоль/мл) I I - значения у здоровых людей ! 1 - значения в период бактериальной агрессии

- значения при Еыписке из стационара у больных, получавших традиционную терапию С] - значения при выписке из стационара у больных получивших курс ВЛОК Рис. 1 Изменение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ в эритроцитах больных пневмонией на фоне традиционного лечения и традиционного лечения + ВЛОК.

Г I - значения у здоровых людей

П - значения в период бактериальной агрессин

Г~] - значения при выписке из стационара у больных, получавших

традиционную терапию !—I - значения при выписке из стационара у больных получивших курс ВЛОК

Рис. 2 Динамика активности антноксидантных ферментов в

эритроцитах больных пневмонией на фоне традиционного лечения и традиционного лечения + ВЛОК.

у всех пациентов наблюдалось снижение содержания продуктов ПОЛ до нормы как в эритроцитах, так и в плазме (р<0,001). На фоне курса ВЛОК значительно увеличилась активность СОД и ГП (р<0,001). Меньше на ВЛОК среагировала активность ГР и практически никакого воздействия лазеротерапия не оказала на активность ГТ.

Таким образом, ВЛОК является эффективным методом коррекции свободнорадикального статуса у больных пневмонией и при необходимости может применяться в комплексе с традиционной терапией.

Важным является вопрос, в какой фазе пневмонии целесообразно применять антиоксиданты и ВЛОК. Практически все авторы рекомендуют применение водорастворимых антиоксидантов в фазе бактериальной агрессии пневмонии (Е.В. Гембицкий, В.Г. Новоженов, 1994; М.В. Нагибина с соавт., 1996). Это положение спорно. Интенсификация ПОЛ при пневмонии - часть неспецифической защитной реакции и подавлять ее опасно (У.Р. Фархутдинов с соавт., 1986). По нашему мнению к назначению антиоксидантов в фазе бактериальной агрессии должны быть четкие показания (острая дыхательная недостаточность, исходно низкое содержание витамина Е в крови, низкая активность антиоксидантных ферментов). Другое дело ВЛОК, которое обладает мягким регулирующим действием на ПОЛ, хорошо снимает интоксикацию (И.М. Корочкин с соавт., 1989; А.Н. Кузнецов с соавт., 1993). В фазе стабилизации клинических симптомов и фазе разрешения по показаниям могут быть назначены водо- и жирорастворимые антиоксиданты, продолжено ВЛОК. В любом случае для решения вопроса о необходимости назначения антиоксидантной терапии необходимо исследование свободнорадикального статуса (продукты ПОЛ, активность антиоксидантных ферментов, содержание общего пула антиоксидантов, витамина Е).

Свободнорадикальный статус у больных хроническим бронхитом.

При ХНБ повышение показателей ПОЛ минимальное. Активность антиоксидантных ферментов у больных ХНБ при поступлении в стационар достоверно не отличалась от контрольных значений. Оказалось, что у 4 больных активность антиоксидантных ферментов выше уровня контроля, у 8 человек на уровне контрольных значений. Только у 4 пациентов активность антиоксидантных ферментов в эритроцитах была ниже уровня контроля. То есть при ХНБ на фоне умеренной интенсификации ПОЛ возможны 3 варианта уровней активности антиоксидантных ферментов; 1) отсутствие изменений активности, 2) повышение активности, 3) снижение активности.

сод гп гр гт

У///////////////А - значения у здоровых людей А - значешш у больных ХНБ

-------- средний уровень Б - значешш у больных ХОБ

В - значения у больных ХГОБ

Рнс. 3 Активность ангиоксндантных ферментов в эритроцитах больных хроническим бронхитом при поступлении в стационар.

СОД гп ГР гт

У/////////////Ш -значения у здоровых людей А - значения у больных Х11Б

_______- средний уровень Б - значешш у больных ХОБ

В - значешш у больных ХГОБ

Рнс. 4 Активность антиоксидангаых ферментов в эритроцитах больных хроническим бронхитом после традиционного лечения.

При ХОБ изучаемые показатели изменились более значительно: содержание МДА максимально увеличилось в 1,56 раза. Активность антиоксидантных ферментов в эритроцитах была в среднем достоверно снижена. У лиц этой группы повышенной активности антиоксидантных ферментов зарегистрировано не было, однако у 6 человек из 20 были практически нормальные цифры активности СОД, ГП, ГР, ГГ.

Наиболее выраженным по сравнению с контролем было повышение показателей ПОЛ у больных ХГОБ. У пациентов этой группы в подавляющем большинстве случаев активность ферментов была пониженной и только в двух случаях активность СОД, ГП, ГР, ПГ эритроцитов достоверно не отличалась от контрольных значений.

В процессе лечения у пациентов наблюдалась положительная клиническая динамика: уменьшение или прекращение кашля, облегчение отхождения мокроты, изменение ее характера (гнойная -► слизистая), нормализация температуры и т.д. При ХНБ показатели МДА нормализовались. При ХОБ и ХГОБ все значения изучаемого в динамике МДА хотя и снижалась, тем не менее при выписке оставались значительно выше контрольного уровня (р<0,001). ПРЭ оставалась при ХНБ, ХОБ и ХГОБ достоверно выше контрольного уровня. Средние значения активности антиоксидантных ферментов при ХНБ на фоне лечения достоверно не менялись. Однако, у лиц с повышенной активностью ферментов при поступлении (п=4), при выписке активность их оставалась повышенной. У пациентов со сниженной активностью антиоксидантных ферментов (л=4) произошло ее повышение до нормальных значений.

При выписке из стационара у больных ХОБ наблюдается отчетливая тенденция к росту активности антиоксидантных ферментов, однако достоверных отличий нет. По сравнению с данными при поступлении в стационар значительно большее количество больных имеет нормальные значения активности (п=12), у 6 пациентов сохранялись низкие цифры активности, а у 2 больных активность антиоксидантных ферментов стала выше контрольных значений.

У больных ХГОБ при выписке нормализации средних значений активности СОД не происходит (р<0,001). Значения активности других ферментов достоверно не отличаются от значений контроля. В этой группе сохранялось значительное число больных со сниженной активностью антиоксидантных ферментов (п=15).

У больных, получавших БЛОК, в отличии от пациентов, леченных по традиционной схеме, наступление клинической ремиссии наблюдалось значительно быстрее: нормализация температуры, уменьшение кашля и одышки, изменение характера мокроты (гнойная " ► слизистая), улучшение аускультативной картины,

уменьшение количества используемых лекарственных препаратов и т.д. При выписке нормализовалось количество лейкоцитов в крови и СОЭ. При динамическом эндоскопическом наблюдении отмечено более быстрое уменьшение отека и гиперемии слизистой, количества отделяемого секрета. Это дает возможность говорить о противовоспалительном действии гелий-неонового лазера. Средний

Ж1Л ^¡ЕЛ

ХОГ. ХГОБ

--- аоо

-----— »тяня при поступлении

- -----— гаачгши при выписке на фоне ТРЯЛИЦИОКНОГО ЛВЧЕ1Е»

-II—II— - значения при выписке на фоне БЛОК

Рис.5 Изменение показателен ФВД у больных хроническим бронхитом на фоне традиционного лечения и в сочетании с БЛОК.

койко-день у таких больных составил 20,35 ± 0,57, что на 17,3% меньше, чем у леченных по традиционной схеме.

У больных ХБ на фоне лазеротерапии отмечено улучшение показателей ФВД. При ХОБ улучшение бронхиальной проходимости было более выраженным, чем при ХГОБ (см. рис. 5).

Сравнение показателей ФВД при выписке больных, получавших и не получавших сеансы БЛОК, выявлены следующие различия: при ХОБ по ОФВ1 и тесту Тиффно (р<0,001), по МОС25 (р<0,05), по другим показателям достоверных различий не получено. При ХГОБ достоверные различия были только по ОФВ1 (р<0,05). При использовании в лечении всех форм хронического бронхита БЛОК наблюдается достоверно более выраженное снижение интенсивности перекисного окисления липидов на фоне увеличения активности антиоксидантных ферментов эритроцитов. Биологический антиоксидантный эффект энергии лазерного излучения обусловлен, по-видимому образованием активных форм кислорода при одновременной активации ферментов дыхательной цепи и антиоксидантных ферментов, в результате происходят изменения в липидном составе мембран и последние стабилизируются.

Таким образом, мы обнаружили, что при обострении хронического бронхита в эритроцитах больных повышается концентрация продукта ПОЛ - МДА, уменьшается устойчивость эритроцитов к перекисному гемолизу, снижается активность ферментов антиоксидантной защиты - СОД, ГП, ГР, ГТ. Эти изменения менее всего выражены при ХНБ и более всего - при ХГОБ. В процессе лечения, при положительной клинической динамике, отмечается тенденция к постепенной нормализации указанных показателей. Однако, патологический дисбаланс системы ПОЛ сохраняется и при стихании клинико-функциональных признаков обострения заболевания, причем его выраженность пропорциональна тяжести хронического бронхита. БЛОК оказывает выраженный положительный клинический и антиоксидантный эффекты, в большей степени способствует снижению интенсивности процессов ПОЛ по сравнению с традиционным лечением.

Одним из наиболее важных факторов, стимулирующих процессы ПОЛ у больных ХБ, является вторичная тканевая гипоксия, поэтому нам представлялось важным изучение динамики свободнорадикального статуса у пациентов с ХБ в зависимости от степени дыхательной недостаточности, а также возможности ГБО и ДМО терапии в коррекции свободнорадикального статуса у данной категории больных.

Мы наблюдали более выраженный и быстрый положительный клинический эффект при использовании ГБО по сравнению с ДМО. Он проявлялся в улучшении общего состояния больных, уменьшении кашля, одышки уже после второго сеанса ГБО при режиме 1,3-1,5 аТа у больных ХОБ с ДН I степени и после четвертого сеанса у больных с ДН II степени. На фоне ДМО происходило улучшение клинического состояния при ДН I степени на 5,4 ±1,0 день, а при ДН II степени - на 7,1 ± 0,9. В группе сравнения - на 9,2 ± 1,1 и 13,9 ± 1,9 день соответственно.

Данные сравнительного анализа воздействия двух методов кислородтерапии на функцию внешнего ■ дыхания свидетельствуют о наличии качественных и количественных изменений показателей. У больных, в комплексной терапии которых использовалась ГБО, выявлено статистически достоверное улучшение проходимости по средним и мелким бронхам (нарастание MOC5Ü при ДН I степени в 1,21 раза, при ДН II степени - в 1,52 раза; нарастание МОС75 при ДН I степени - в 1,54 раза, при ДН II степени - в 1,53 раза). Эти данные согласуются с результатами исследований других авторов (В.М. Мальцева с соавт., 1989; Б.И. Козлов, A.B. Малолеткин, 1994). Данный эффект ГБО можно объяснить тем, что происходит снижение эластической отдачи легких для преодоления бронхиального сопротивления на выдохе вследствие уменьшения невентилируемых зон, которые функционируют как артериовенозные шунты. Кроме того, при повышенном

давлении газовой среды дыхательный объем существенно не меняется, однако масса вдыхаемого и выдыхаемого газа возрастает пропорционально подъему давления, усиливая вентиляцию легких, а соответственно и скорость потока газа по трахеобронхиальному дереву, что способствует улучшению бронхиальной проходимости. Из-за анатомических особенностей большее сопротивление приходится претерпевать мелким и средним бронхам, что также может способствовать увеличению МОСбО и МОС75. Нельзя забывать и о потенцировании ГБО фармакологического действия многих препаратов, в нашем случае бронхолитиков.

Механизмы развития дыхательной недостаточности с участием ПОЛ широко обсуждаются в литературе. Так как пусковым фактором ПОЛ является гипоксия, мы проанализировали взаимосвязь скорости процессов ПОЛ и степени выраженности ДН. При ДН I степени обнаружена интенсификация процессов ПОЛ, подтверждающаяся уровнем накопления МДА плазмы крови обследованных больных, он был на 16,0% выше по сравнению с контролем. При ДН II степени эта разница составила 32,2%. Таким образом, при ДН I степени уровень интенсификации ПОЛ был в 1,5 раза ниже, чем при ДН II степени. Это доказывает наличие прямой корреляционной связи между интенсивностью процессов ПОЛ и степенью тяжести ДН, то есть выраженностью гипоксии.

Корреляционный анализ зависимости степени выраженности дыхательной недостаточности и антиоксидантной защиты крови больных ХОБ с ДН I и И степени не дал статистически достоверных результатов из-за их неоднородности. Тем не менее, у всех обследованных больных обнаружено снижение активности антиоксидантных ферментов, что свидетельствует о ферментативной недостаточности антиоксидантной защиты у больных ХОБ с ДН.

Далее мы сочли важным проанализировать воздействие ГБО и ДМО на регуляцию ПОЛ у данной категории больных. Обнаружено более выраженное снижение содержания МДА плазмы на фоне ГБО ( при ДН I степени - на 19,7%; при ДН II степени - на 16,9%), в то время как на фоне ДМО при ДН I степени оно снизилось на 16,0%, а при ДН II степени - снижения не было отмечено совсем, уровень МДА у данных больных по сравнению с контролем оставался выше на 32,5% после двух недель лечения. В группе сравнения также не было статистически достоверного снижения содержания МДА в плазме.

Снижение содержания МДА, а значит уменьшение интенсивности ПОЛ у этой категории больных происходит благодаря мощной активации ферментных антиоксидантных систем защиты (B.V. Siegel, 1994; S. Suzuki, 1994). Наиболее

чувствительной к гипероксии оказалась СОД. Ее активность на фоне ГБО повысилась, по сравнению с показателями при поступлении, при ДН I степени в 2,1 раза, а при ДН II степени в 1,9 раза. Для ДМО эти показатели составили: ДН I степени в 1,3 раза, а при ДН II степени в 1,8 раза.

Усиление активности у других ферментов тоже было более выраженным на фоне ГБО (при ДН I степени ГП - в 1,8 раза; ГР - в 1,6 раза; ГТ - в 1,6 раза; при ДН II степени ГП - в 1,5 раза; ГР - в 1,9 раза; ГТ - в 1,8 раза) по сравнению с показателями при использовании ДМО (при ДН I степени ГП - в 1,2 раза; ГР - 1,3 раза; ГТ - 1,3 раза; при ДН II степени ГП - в 1,3 раза; ГР - в 1,8 раза; ГТ - в 1,9 раза). Значительные границы доверительных интервалов всех показателей свидетельствуют о разной мощности антиоксидантной защиты индивидуально у каждого больного. Именно поэтому следует корректно относиться к назначению оксигенотерапии и на ее фоне обязательно исследовать в динамике свободнорадикальный статус крови больных, используя показатели, по которым можно судить о режиме оксигенотерапии, необходимой дозе кислорода, а также необходимости применения антиоксидантных препаратов в комплексном лечении данной категории больных.

Свободнорадикальный статус у больных бронхиальной астмой.

В настоящее время определено, что интенсификация свободнорадикального ПОЛ является неотъемлемой частью патогенеза бронхиальной астмы на фоне недостаточности антиоксидантной защиты. Существуют две реальные, по-нашему мнению, возможности компенсировать недостаточность антиоксидантной системы у больных бронхиальной астмой: стимуляция активности ферментных систем защиты и заместительная терапия антиоксидантами. Эти две возможности мы и решили реализовать в своей работе. Для заместительной терапии мы выбрали наиболее сейчас распространенные антиоксиданты а-токоферол и пробукол. Стимуляцию антиоксидантных ферментов проводили с помощью БЛОК.

При обострении процесса и поступлении в стационар мы обнаружили у больных бронхиальной астмой существенное повышение содержания МДА и снижение активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах. Эти изменения были связаны с тяжестью клинического течения заболевания. У пациентов с тяжелым течением астмы содержание МДА увеличивалось на 141,0% (р<0,001), со среднетяжелым - на 136,7% (р<0,001), с легким - на 65,0% (р<0,001) по сравнению с контролем. Активность антиоксидантных ферментов снижалась, а средние значения активности зависели от тяжести заболевания. Так, активность СОД уменьшалась

при легком течение в среднем на 18,8%, при среднетяжелом - на 46,3%, а при тяжелом - на 48,5%. Для ГП эти цифры составили соответственно 34,2%; 67,0%; 56,3%; для ГР - 30,6%; 53,1%; 56,3%. ГТ при легком течение достоверно не изменялась, при среднетяжелом уменьшилась на 58,8%, а при тяжелом на 63,6% по сравнению с контролем. Таковы были средние значения. Кроме того, как и при хроническом бронхите нами определялись три основные варианта изменения свободнорадикального статуса: 1) повышение активности ферментов при нормальном или умеренно повышенном содержании продуктов ПОЛ; 2) нормальная активность ферментов при нормальном или повышенном содержании продуктов ПОЛ; 3) низкая активность антиоксидантных ферментов при повышенном содержании продуктов ПОЛ. 1 и 2 варианты свободнорадикального статуса, по-нашему мнению, наиболее типичны для воспаления. Третий вариант более характерен для гипоксии (встречается у всех пациентов с ДН) или сочетания воспаления и гипоксии (тяжелые формы пневмонии, ХОБ, ХГОБ, бронхиальная астма тяжелого течения).

На фоне традиционного лечения у больных с легким течением заболевания отмечалась положительная клиническая динамика и нормализация показателей МДА, активности антиоксидантных ферментов. При астме среднетяжелого и тяжелого течения положительная клиническая динамика также была достигнута, однако и содержание МДА, и активность антиоксидантных ферментов не нормализовались. Следует отметить, что особенно высокое содержание МДА и низкая активность СОД, ГП, ГР, ГТ были выявлены у пациентов которые до госпитализации получали глюкокортикостероиды. На фоне традиционной терапии клинические результаты в этой группе больных были более чем скромными и, соответственно, высоким оставался уровень ПОЛ по изучаемым показателям. Многие авторы считают глюкокортикостероиды антиоксидантами (, В.М. Гукасов с соавт., 1974; Б.С. Касавина, Т.В. Ухина, 1980; С. Болевич, 1998). Все наши больные со среднетяжелым течением и тяжелым течением получали глюкокортикостероиды, однако полной стабилизации процессов ПОЛ у них не наступило. Прямым антиоксидантным действием глюкокортикостероиды не обладают, то есть они не являются "ловушками" свободных радикалов (М. Kato et al., 1991; А. Gillissen et al., 1997; К. Zwicker et al., 1998). Поэтому дополнительная коррекция ПОЛ необходима и на фоне применения глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой, о чем свидетельствуют результаты нашего исследования.

В группе пациентов, получавших токоферола ацетат, так же как и в группе больных, получавших лишь традиционное лечение, исходно была выявлена

интенсификация процессов ПОЛ и снижение активности антиоксидантных ферментов. Отмечено было несколько более быстрое достижение максимально возможного положительного клинического результата и показателей ФВД по сравнению с группой, получавшей лишь традиционное лечение. Средний койко-день составил 21,9.

При лечении бронхиальной астмы в комплексе с токоферолом наблюдался более значительный рост активности антиоксидантных ферментов и уменьшение содержания МДА, чем у пациентов, находившихся на традиционной терапии. В целом коррекцию ПОЛ с помощью токоферола следует считать успешной, так как исследуемые показатели свободнорадикального статуса стали гораздо ближе к контрольным значениям, чем при традиционном лечении. Однако, изучаемые показатели достигли контрольных значений только у пациентов с легким течением заболевания. При среднетяжелом и тяжелом течение бронхиальной астмы свободнорадикальный статус больных оставался не полностью скорректированным. Клинические результаты лечения в данной группе сопоставимы с группой больных, получавших традиционное лечение.

Как и в двух ранее рассмотренных группах больных, в третьей группе отмечается исходное снижение активности антиоксидантных ферментов и повышение концентрации МДА в эритроцитах. На фоне проведенного лечения (лробукол + традиционное лечение) существенно ускорилась положительная клиническая динамика. Быстрее уменьшалось количество приступов удушья или они полностью исчезали, быстрее уменьшился кашель, одышка. Удавалось значительно быстрее, чем в первых двух группах снижать дозировки системных глюкокортикостероидов и переводить больных на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами. Средний койко-день в этой группе составил 18,8.

Следовательно, при использовании пробукола в комплексном лечении обострения бронхиальной астмы отмечен положительный клинический эффект у больных всех групп. Регистрируется отчетливая тенденция к снижению концентрации МДА и повышению активности антиоксидантных ферментов. Все показатели значительно ближе к контрольным значениям, чем при традиционном лечении и применении токоферола ацетата, то есть корригирующее влияние пробукола на свободнорадикальный статус больных бронхиальной астмой выше, чем токоферола.

В группе больных, получавших на фоне традиционного лечения ВЛОК, так же кан и в первых трех группах больных отмечалось повышение средних значений

яввиа/ая

331

МДА-О

МДЛ.-5

МДА-10

МДА-15

Рис. б

51

2

Р777771 123 1 2 3 123:

- контроль

О - динамика содержания IVТДА при традиционном лечении О - динамика содержания МДА при традиционном лечении + токоферол Ч - динамика содержания МДА при традиционном лечешш +ВЛОК Q - динамика содержания МДА при традиционном лечении + пробукол

Содержание МДА в эритроцитах больных бронхиальной астмой на фоне традиционного лечения н в сочетании традиционного лечешш с BJIOK, токоферолом, пробуколом.

&

6 5

э

500 400 300 200 100

Рнс. 7

123 123 123 12

- контроль

О - динамика активности ферментов при традиционном лечении

О - динамика активности ферментов при традиционном

лечении + токоферол А - динамика активности ферментов при традиционном

лечении + БЛОК П - динамика активности ферментов при традиционном лечении + пробок о л

Динамика активности антиоксндянтных ферментов в эритроцитах больных бронхиальной астмой на фоне традиционного лечения и в сочетании традиционного лечения с ВЛОК, токоферолом, пробуколом.

содержания МДА и снижение активности антиоксидантных ферментов в эритроцита: при поступлении в стационар.

На фоне проводимого лечения (традиционная терапия + БЛОК) отмечаете) следующая динамика. У всех больных с легким течением заболевания прекратилиа приступы и симптомы динамической бронхиальной обструкции. У пациентов с< среднетяжелым и тяжелым течением заболевания уменьшилось количеств! приступов и их продолжительность. Приступы легко стали купироватьс: бронхолитиками. На фоне БЛОК отмечено снижение средних доз системны: глюкокортикостероидов и более спокойный переход на ингаляционные препараты Средний койко-день в данной группе составил 18,5. Значительно снизилоа содержание МДА, а активность антиоксидантных ферментов выросла. Особенж значительно выросла активность антиоксидантных ферментов в эритроцита: гормонозависимых пациентов.

Таким образом, мы зарегистрировали у больных бронхиальной астмой в фаз! обострения существенное нарастание содержания МДА и снижение активное^ антиоксидантных ферментов в эритроцитах. Эти изменения были минимальными больных с легким течением заболевания и наиболее выраженными при тяжело» течении бронхиальной астмы. Наиболее значимые нарушени: свободнорадикального статуса отмечены у гормонозависимых пациентов. Таков; основная тенденция. Однако следует отметить, что при легком течени! бронхиальной астмы мы наблюдали практически у всех больных повышени концентрации МДА в той или иной степени, а активность антиоксидантны ферментов оставалась нормальной у 6 пациентов, была повышенной у 2. Из 4 пациентов со среднетяжелым течением заболевания у 4 активност антиоксидантных ферментов была нормальная. И только при тяжелом течении в> всех случаях было отмечено снижение активности антиоксидантных ферментоЕ Указанные индивидуальные особенности изменений свободнорадикального статус больных бронхиальной астмой при обострении заболевания нам не удалось четк связать с клиническими особенностями течения заболевания. Только гормонозависимых больных и у пациентов с выраженной дыхательно недостаточностью не зарегистрировано ни одного случая сохранения активност антиоксидантных ферментов. По данным специальных исследований, у больны) леченных с применением БЛОК, пробукола, токоферола ацетата, к моменту выписк происходило достоверно более выраженное снижение концентрации МДА в лизат эритроцитов и, следовательно, уменьшение интенсивности ПОЛ, чем у больны: получавших традиционное лечение. Особенно это выражено при сравнени

содержания МДА после лечения в группах больных получавших традиционную терапию, пробукол и БЛОК. По всем показателям МДА не получено достоверно различающихся результатов при сравнении групп пробукола и БЛОК. Эффективность токоферола ацетата оказалась ниже, чем пробукола и БЛОК.

На фоне применения антиоксидантов и БЛОК происходит более значительный прирост активности антиоксидантных ферментов эритроцитов, чем при традиционном лечении, Этот эффект в наибольшей степени выражен у пробукола и ВЛОК.

Учитывая, что мы получили минимальный корригирующий эффект на свободнорадикальный статус больных бронхиальной астмой при применении токоферола ацетата, решено было исследовать содержание у данной группы пациентов в плазме и эритроцитах витамина Е, активных антиоксидантов и общего пула антиоксидантов. Поскольку наиболее многочисленной группой пациентов в предыдущем исследовании была группа больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения, и кроме того у больных данной группы регистрировались наиболее значимые изменения свободнорадикального статуса при корригирующем воздействии, мы решили провести исследование именно среди этого контингента пациентов.

При поступлении в стационар наименьшая концентрация ДК регистрировалась у больных с впервые возникшим заболеванием. Содержание ДК в эритроцитах практически не отличается от контрольных значений (р>0,05), а в плазме было достоверно повышено (р<0,05). У пациентов со стажем заболевания до 10 лет содержание ДК в эритроцитах на 19,4% и плазмы на 60,7% оказалось выше контрольных значений. Наиболее высокими показатели были в группе больных со стажем заболевания более 10 лет. У них ДК в эритроцитах было на 41,7%, а в плазме на 79,7% (р<0,001) выше по сравнению с контролем.

При определении концентрации витамина Е в группе больных с впервые выявленной астмой зарегистрировано повышение его содержания в эритроцитах на 24,6% (р<0,01) и в плазме - на 52,3% (р<0,01). В группе пациентов со стажем заболевания до 10 лет содержание витамина Е еще выше, в эритроцитах на 37,4% (р<0,001) и в плазме на 64,7% (р<0,001) по сравнению с контролем. У пациентов со стажем заболевания более 10 лет наблюдается снижение содержания витамина Е как в эритроцитах на 12,8% (р<0,05), так и в плазме на 9,0% (р>0,05).

Содержание активных антиоксидантов повышено у больных с впервые выявленной астмой в эритроцитах на 23,9% (р<0,05), в плазме - на 43,9% (р<0,01), а общего пула антиоксидантов на 16,3% (р<0,05) и на 36,5% (р<0,01) соответственно.

У больных бронхиальной астмой при стаже заболевания до 10 лет содержание активных антиоксидантов в эритроцитах увеличено на 32,5% (р<0,001), в плазме -на 48,9% (р<0,001), показатели общего пула антиоксидантов увеличены на 19,7% (р<0,05) и на 40,1% (р<0,001) соответственно. При стаже заболевания более 10 лет в период обострения заболевания наблюдается снижение содержания как активных антиоксидантов, так и общего пула менее выраженное в эритроцитах (на 4,5%) и более выраженное в плазме (на 6,7 для активных и на 12,9% для общего пула).

Таким образом, нами установлено, что при обострении бронхиальной астмы среднетяжелого течения происходит интенсификация процессов ПОЛ на фоне мобилизации эндогенных антиоксидантов при длительности заболевания до 10 лет. Если же стаж болезни превышает 10 лет, то интенсификация процессов ПОЛ не сопровождается мобилизацией эндогенных антиоксидантов, видимо, наступает своеобразное истощение. Учитывая наши данные о снижении активности антиоксидантных ферментов у этой категории больных, следует сделать вывод о том, что именно эти больные нуждаются в корригирующей антиоксидантной терапии и именно им показан витамин Е.

На фоне проводимого традиционного лечения у больных отмечалась положительная клиническая динамика, существенно улучшились показатели ФВД. Средний койко-день составил 26,1 ± 0,8.

У всех больных наблюдается тенденция к снижению интенсивности процессов ПОЛ, о чем свидетельствует уменьшение содержания ДК. Однако, это именно тенденция, поскольку достоверное снижение содержания ДК зарегистрировано только в плазме больных бронхиальной астмой со стажем заболевания до 10 лет (р<0,05). Снижение содержания ДК в эритроцитах и плазме больных сопровождалось уменьшением концентрации витамина Е, активных и общего пула антиоксидантов у пациентов с впервые выявленной астмой и со стажем заболевания до 10 лет. Для показателей витамина Е это снижение было достоверным по обеим группам (р<0,05 - р<0,001), тогда как снижение содержания активных антиоксидантов и общего пула в эритроцитах и плазме больных этих групп было статистически недостоверным, содержание антиоксидантов оставалось выше контрольных значений. У пациентов со стажем заболевания свыше 10 лет на фоне лечения отмечено повышение содержания всех антиоксидантов. Для витамина Е оно оказалось достоверным в эритроцитах (р<0,05), но недостоверным в плазме (р>0,05). Для активных антиоксидантов и общего пула достоверным оказалось повышение содержания в плазме (р<0,05) и недостоверным - в эритроцитах (р>0,05).

y^^/J^y// - контроль

ДК- диеновые коньюгяты

Вит Е - витамин Е

АЛО - активные ннгаокншшпы ОТТАО - обишй пул янпюксидонтое

1 - при поступлении

2 • при выписке

а - впервые воппкшая астма • - астма со стажем до 10 лет

■ - истмя со стажем свыше 10 лет

■ - традиционное лечение

■ • традиционное лечение «- НЛО К

Рис. S Изменение содержания диеновых конъюгатов и антиоксидангов в эритроцитах больных бронхналыюн астм oil на фоне традиционного лечения и традиционного лечения + В Л О КГ.

У//7/7/А -контроль

ДК - диеновые коньюгаты

Birr Е - витамин Е

АЛО - аклшные антнокепданты

ОПЛО - общий пул антноксидянтпв

1 - при поступлении

2 - при выписке

• - впервые возникшая астма - астма со стажем до 10 лет I - астма со стажем свыше 10 лет I • традиционное лечение г - традиционное лечение + ВЛОК

Рис. 9 Изменение содержания диеновых конъюгатов и анти-окендантов в плазме больных бронхиальной астмой на фоне традиционного лечения и традиционного лечения -ВЛОК.

У пациентов, получавших на фоне традиционного лечения сеансы БЛОК, в отличии от больных, леченных традиционно, наблюдалась значительно более быстрая клиническая динамика заболевания: урежение приступов, замена развернутых приступов удушья на симптомы динамической бронхиальной обструкции, уменьшение интенсивности кашля. У больных получавших БЛОК отмечено значительное сокращение потребности в бронхолитиках и доз глюкокортикостероидов. Средний койко-день таких больных составил 23,3±0,6, что на 10,7% меньше, чем у больных, которые получали только традиционное лечение. Наиболее выражено улучшение показателей ФВД было в группе пациентов с впервые возникшей астмой.

У больных с впервые возникшей астмой на фоне БЛОК происходит снижение концентрации ДК до нормальных значений в эритроцитах и плазме. Показатели концентрации витамина Е, активных антиоксидантов и общего пула антиоксидантов так же нормализуются под влиянием БЛОК.

В группе больных бронхиальной астмой с длительностью заболевания до 10 лет содержание ДК, витамина Е, активных антиоксидантов и общего пула антиоксидантов достоверно снижалось в исследуемых средах на фоне традиционного лечения в сочетании с БЛОК.

У больных бронхиальной астмой со стажем заболевания более 10 лет также происходило достоверное снижение концентрации ДК в эритроцитах и плазме на фоне комплексного лечения, однако нормализации данного показателя полностью не происходило. Содержание витамина Е у пациентов этой группы выросло и в эритроцитах, и в плазме. Аналогично изменилась концентрация активных антиоксидантов и общего пула антиоксидантов.

Таким образом, мы обнаружили, что повышение концентрации ДК регистрируется в исследуемых средах у всех больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения при обострении заболевания. Эти изменения находятся в прямой зависимости от стажа заболевания. Комплексное лечение, включающее сеансы БЛОК, в большей степени способствует снижению интенсивности процессов ПОЛ по сравнению с традиционным лечением.

Содержание антиоксидантов в эритроцитах и плазме повышается при обострении заболевания у больных бронхиальной астмой со стажем болезни до 10 лет. У пациентов со стажем болезни более 10 лет на фоне обострения регистрируется уменьшение концентрации антиоксидантов в исследуемых средах. При использовании БЛОК наблюдается более выраженная тенденция к нормализации исследованных показателей.

Влияние антиоксидантов на активность антиоксидантных ферментов.

Антиоксиданты в настоящее время широко применяются в клинике внутренних болезней (М.И. Балаболкин с соавт., 1994; А.Н. Закирова с соавт., 1994-1998; А.К. Тихазе с соавт., 1997; О. Cynshi et al., 1995). Однако, остается неясным соотношение между содержанием антиоксидантов в тканях и активностью антиоксидантных ферментов. Нам представлялось важным исследовать изменения активности СОД и ГП в тканях при резком изменении содержания токоферола и ионола (пробукол - это молекула из двух ионолов, соединенных друг с другом серным мостиком с пропильной группой посередине).

Распределение меченного а-токоферола в субклеточных фракциях таково: максимальное количество метки в цитозоле было обнаружено через б часов после введения и резко снизилось в течение последующих часов более, чем на порядок. Включение меченного о:-токоферола в митохондрии достигало максимума лишь через 18 часов, составляло более 50% от радиоактивности цитозоля через 6 часов после инъекции, а к 6 суткам эксперимента снизилось на 12 % от максимального уровня.

а-токоферол не оказывает существенного влияния на активность ГП в цитозоле и не более, чем на 30% снижает активность ГП в митохондриях печени мышей после однократной внутрибрюшинной инъекции. В то же время под влиянием инъецированного а-токоферола активность СОД и в цитозоле, и в митохондриях существенно возрастает через сутки после инъекции ( в 2,2 и 1,8 раза соответственно), причем если в цитозоле активность фермента начинает увеличиваться непосредственно после инъекции, то в митохондриях увеличение ферментативной активности отмечено лишь через 12 часов после введения антиоксиданта. Видимо, увеличение активности СОД субклеточных фракций печени мышей после инъекции а-токоферола нельзя объяснить тем, что а-токоферол сам способен дисмутировать супероксидные анион радикалы. Максимальное накопление меченного а-токоферола в цитозоле отмечено через 6 часов, а в митохондриях через 18 часов, что соответствует ранее полученным данным (E.H. Кухтина, 1982), тогда как максимальная активность СОД в тех же субклеточных фракциях отмечена позднее - через 24 часа после инъекции. Исходя из этого можно полагать, что уровень а-токоферола в клетке может оказывать определенное влияние на активность СОД. Таким образом, а-токоферол может оказывать влияние на ПОЛ в клетке не только в качестве ингибитора - антиоксиданта, непосредственно участвующего в реакции, но и опосредованно, путем воздействия на активность антиоксидантных ферментных систем.

При введении per os, так же как и в первом эксперименте, а-токоферол не оказывал существенного влияния на активность ГП в печени, введение ионола также не вызывало изменений активности фермента. В сердце интактных животных на фоне ежедневного введения антиоксидантов также нет изменений активности ГП.

. Следовательно, ни ионол, ни а-токоферол не оказывают влияния на активность ГП в тканях.

СОД активность печени крыс при ежедневном введении а-токоферола значительно увеличивалась на первой неделе от начала опыта (в 1,5 раза), к концу второй недели она снижалась и достоверно не отличалась от контрольных значений. Под влиянием ионола активность СОД в печени снижалась в 1,9 раза, а затем начинала повышаться и к 20 суткам эксперимента уже не отличалась от контрольных значений. В сердце крыс активность СОД на фоне введения а-токоферола повышалась на первой неделе опыта, достоверно отличаясь от контрольных значений. При ежедневном введении в пищевод ионола активность СОД в сердце крыс менялась также как в печени.

Таким образом, из приведенных данных следует, что ни ионол, ни а-токоферол не оказывают влияния на активность ГП в тканях независимо от способа и продолжительности введения. Однако, они существенно влияют на активность СОД, причем выраженность изменений ее активности под влиянием этих антиоксидантов зависит от способа и продолжительности введения. Эти данные следует учитывать при назначении антиоксидантов больным в условиях клиники.

Регуляция ПОЛ при ИБС.

На модели коронароокклюзионного инфаркта крыс нами было обнаружено интенсивное снижение активности антиоксидантных ферментов в ишемизированной зоне миокарда. Достоверное изменение активности СОД и ГП наблюдали уже на ранних сроках. Так, активность СОД уменьшалась в 1,6 раза уже через 2 часа от момента наложения лигатуры (стадия необратимой ишемии), составляла 57,5% от уровня контроля и оставалась на пониженном уровне через сутки. Активность ГП в миокарде изменялась аналогичным образом: в стадии необратимой ишемии снижалась в 2 раза по сравнению с "ложной" операцией и оставалась на низком уровне через сутки.

Снижение активности СОД и ГП в инфарцированной зоне позволило нам предположить, что для этих ферментов, так как и для КФК, АсАТ, характерен механизм "вымывания" в плазму крови. Однако это предположение не подтвердилось. У больных инфарктом миокарда в плазме крови активность СОД и

ГП остаются на неизменном уровне не только в первые часы от начала заболевания, но и на протяжении последующих трех недель. Динамика активности КФК, МВ-КФК, АсАТ у этих же больных была совершенно типична для инфаркта миокарда.

В крови больных инфарктом миокарда в первые сутки заболевания наблюдается существенное увеличение содержания продуктов ПОЛ, причем содержание ДК увеличивается в 3,9 раза (р<0,001), МДА в 3,6 раза (р<0,001), а ШО в 3,5 раза (р<0,001).

У больных инфарктом миокарда выявлены существенные изменения активности СОД и ГП в эритроцитах. Активность СОД в эритроцитах больных инфарктом миокарда резко возрастала и уже через 2 часа от момента появления болевого приступа достоверно отличалась от контрольных значений, достигала своего максимума через 10 часов ( в 2,4 раза выше значений контроля, р<0,001). К концу острого периода заболевания активность СОД начинала снижаться и практически приходила к норме в подостром периоде заболевания (21 сутки). Активность ГП эритроцитов этих же больных напротив, резко уменьшается, достигает максимальных значений в те же сроки ( в 1,6 раза ниже контрольных значений), остается на пониженном уровне в течение острого периода заболевания. Начиная с третьих суток выявляется отчетливая тенденция к нормализации уровня активности ГП в эритроцитах и к 14 суткам активность ГП достигает контрольных значений.

Следует подчеркнуть, что достоверное увеличение активности СОД и уменьшение активности ГП в эритроцитах больных инфарктом миокарда выявляется весьма рано - уже через 1-2 часа после возникновения болевого приступа. То есть СОД и ГП реагируют на необратимую ишемию гораздо раньше, чем КФК и ее МВ фракция, приближаясь к такому раннему тесту биохимической диагностики инфаркта миокарда как определение миоглобина сыворотки крови.

Значения активности ГП эритроцитов у больных с крупноочаговыми поражениями миокарда были ниже, чем у больных с мелкоочаговыми инфарктами, однако эта разница оказалась статистически недостоверной на всех сроках наблюдения. Тем не менее, нормализация уровня активности данного фермента в эритроцитах больных мелкоочаговым инфарктом наступала практически уже на 7 сутки от начала заболевания, тогда как у больных с крупноочаговыми поражениями этот процесс затягивался до 14 суток. Значения активности СОД эритроцитов в этих двух группах достоверно отличались в остром периоде инфаркта миокарда. Нормализация активности СОД у больных мелкоочаговым инфарктом наступала раньше (14 сутки), тогда как при крупноочаговом инфаркте нормализовалась лишь к 21 суткам. Следовательно, изменения активности антиоксидантных ферментов связаны с

объемом поражения при мелкоочаговом инфаркте менее выражены и быстрее нормализуются, чем при крупноочаговом поражении миокарда.

Достоверных различий в содержании продуктов ПОЛ в крови пациентов с крупноочаговыми и мелкоочаговыми инфарктами не зарегистрировано. Тем не менее, нормализация содержания ДК, МДА и ШО при мелкоочаговом инфаркте происходила к 14 суткам, а при крупноочаговых - лишь к 21 суткам.

Необходимо отметить особенности изменения активности ГП в эритроцитах больных инфарктом миокарда, осложненного в остром периоде сердечной недостаточностью. У этих больных в первые два дня острого периода активность

- И1чгшш( активности ГП

- шмшснне вктияностн СОД

- контроль

Рис.10 Изменения активности СОД и ГП в эритроцитах бальных инфарктом миокарда.

фермента не отличается от его активности у пациентов с неосложненным течением заболевания. Однако, начиная с третьих суток заболевания абсолютные значения активности ГП в эритроцитах больных с недостаточностью кровообращения существенно отличаются отданного показателя в группе больных с неосложненным течением заболевания (р<0,02). Кроме того, нормализации активности ГП у больных с недостаточностью кровообращения происходит в более поздние сроки. Отличий активности СОД у больных этих групп не наблюдается. При рецидивировании инфаркта миокарда активность СОД и ГП держится на повышенном и, соответственно, пониженном уровне более длительно и к 21 суткам не

нормализуется. В этом случае также не происходит нормализации содержания в крови продуктов ПОЛ.

Получив такие результаты, мы решили проверить, какое влияние оказывает гипоксия на активность СОД и ГП эритроцитов человека in vitro. Данные эксперимента, проведенного трижды в одних и тех же условиях, показывают, что гипоксия в условиях in vitro не вносит в значения активности ГП и СОД эритроцитов человека существенных изменений.

Известно, что при инфаркте миокарда в крови резко возрастает содержание катехоламинов, а активность СОД и ГП существенно меняется при эмоционально-болевом стрессе, где также происходит увеличение содержания катехоламинов в крови. Исходя из этого мы предположили, что катехоламины могут быть одним из факторов, влияющих на изменение активности СОД и ГП в эритроцитах больных при инфаркте миокарда. Действительно, в наших экспериментах внутривенное введение норадреналина в дозе 120 мкг/кг»час интактным крысам приводило к достоверному увеличению активности СОД на 38,1% и снижению активности ГП на 26,9% в эритроцитах, то есть принципиально катехоламины способны изменять активность антиоксидантных ферментов, причем направленность изменений такая же, как в эритроцитах больных инфарктом миокарда.

Ранние изменения активности антиоксидантных ферментов в крови больных инфарктом миокарда позволяют предположить, что при ишемии в организме образуются вещества, способные активировать или ингибировать исследованные ферменты, поскольку, как показано в наших экспериментах, инкубация эритроцитов человека в условиях гипоксии in vitro не вносит существенных изменений в активность СОД и ГП. Изменения активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах больных инфарктом миокарда могут быть связаны либо с непосредственным действием катехоламинов, либо с действием супероксидных анион-радикалов, образующихся при их автоокислении. О возможности подобного действия супероксидного анион-радикала свидетельствуют данные В.З. Ланкина с соавт. (1981), J. Blum, I. Fridovich (1985).

В крови больных стенокардией происходит увеличение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ, причем уровень липопероксидации у больных с прогрессирующей стенокардией был достоверно выше, чем у пациентов со стабильной стенокардией напряжения.

Активность ГП в эритроцитах больных стенокардией при поступлении в стационар была достоверно ниже уровня контроля (р<0,01). Активность СОД у пациентов той же группы была несколько сниженной, однако это различие средних величин было

статистически недостоверным. У пациентов с прогрессирующей стенокардией было зарегистрировано более значительное снижение активности ГП, чем у больных стабильной стенокардией. Достоверных различий активности СОД между группами не было.

На фоне традиционного лечения и положительной клинической динамики начинается снижение содержания в эритроцитах пациентов обеих групп ДК, МДА, ШО, более выраженное у больных со стабильной стенокардией, однако нормализации этих показателей не наступает. Одновременно зарегистрировано достоверное повышение активности ГП в эритроцитах и тенденция к повышению активности СОД (р>0,05). Это свидетельствует о том, что при стенокардии традиционное лечение полностью не корригирует свободнорадикальный статус.

Таким образом, нами установлено, что при стенокардии на фоне повышения содержания в эритроцитах продуктов ПОЛ происходит снижение активности ГП, а активность СОД достоверно не изменяется. Это позволяет дифференцировать приступ стенокардии от острейшего периода инфаркта миокарда, так как при инфаркте миокарда увеличивается активность СОД и снижается активность ГП.

Следует отметить, что при ишемической болезни сердца изменения активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах больных существенно отличаются от характера изменений этих ферментов при воспалении и гипоксии (пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма), что дает определенные дополнительные диагностические возможности.

Полученные данные свидетельствуют, что при ишемической болезни сердца необходима антиоксидантная терапия. Мы включили в комплексную терапию больных стенокардией а-токоферол ацетат. Клиническое течение заболевания у больных стенокардией, которым в комплексное лечение был включен а-токоферол ацетат существенно не отличалось от клинического течения заболевания у пациентов, получавших традиционную терапию.

Показатели же, характеризующие ПОЛ и антиоксидантную ферментную систему, в данной группе больных существенно отличались как от исходных величин, так и от показателей группы сравнения. Активность ГП к моменту выписки нормализовалась. Достоверной разницы в динамике активности СОД не зарегистрировано. Существенно больше снизились показатели содержания в эритроцитах ДК, МДА, ШО.

В группе больных с прогрессирующей стенокардией при фармакотерапии с включением а-токоферола ацетата к 20 суткам наблюдалось достоверное изменение всех показателей по сравнению с исходными. Активность

антиоксидантных ферментов практически была нормальной. Исследуемые параметры ПОЛ не достигали контрольных величин.

В группе пациентов со стабильной стенокардией напряжения, получавших а-токоферол ацетат, все изучаемые параметры к 20 дню наблюдения достоверно не отличались от контрольных значений. Следовательно, применение а-токоферола ацетата в комплексной терапии стенокардии приводит к более полной коррекции свободнорадикального статуса больных, чем традиционная терапия.

Свободнорадикальный статус у больных сахарным диабетом.

Содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ в эритроцитах и плазме крови больных сахарным диабетом при поступлении в стационар, в период декомпенсации, значительно выше контрольных значений: ДК в эр. в 1,37 раза, плазме - 1,28 раза; ШО в эритроцитах в 1,23 раза, плазме - 1,47 раза; МДА в эритроцитах в 1,37 раза, плазме - 1,56 раза. При этом активность СОД в эритроцитах достоверно снижалась в 1,4 раза , активность ГП - в 1,33 раза.

Таким образом, при поступлении в стационар у больных сахарным диабетом имеет место активация процессов ПОЛ при снижении активности антиоксидантных ферментов, что соответствует литературным данным (A.M. Приступюк, П.Н. Боднар, 1983, Л.К. Старосельцева с соавт., 1986, Y. Sato et al., 1979, К. Grankvist et al., 1981).

В процессе лечения, коррекции нарушений метаболизма, содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ в эритроцитах, плазме крови снижается, однако к моменту выписки из стационара все эти показатели оставались повышенными. Активность антиоксидантных ферментов эритроцитов имела тенденцию к повышению. Нам не удалось установить зависимости между типом, тяжестью, длительностью течения сахарного диабета с одной стороны и степенью изменения содержания продуктов ПОЛ, активностью антиоксидантных ферментов с другой стороны.

Содержание ДК, МДА, ШО было существенно выше в группе больных с диабетическими ангиопатиями по сравнению с больными сахарным диабетом без ангиопатий, причем разница была особенно выражена в плазме крови. Активность антиоксидантных ферментов эритроцитов у этой категории больных также была ниже. Полученные данные свидетельствуют, что при традиционном и клинически успешном лечении сахарного диабета полной коррекции свободнорадикального статуса у пациентов не происходит, особенно если течение заболевания осложнено ангиопатиями. Этот факт заслуживает особого внимания, так как нарушение регуляции ПОЛ может быть одной из причин появления и прогрессирования

диабетических ангиопатий (А С. Ефимов 1985, 1990; Е.В. Плешанов с соавт., 1986; Ф.А. Звершхановский с соавт., 1987).

В комплексную терапию 33 больных сахарным диабетом, имеющих диабетические ангиопатии, мы включили ВЛОК. Все больные указывали на положительный эффект ВЛОК: уменьшались или исчезали боли в ногах и руках, отмечалось потепление их, улучшение чувствительности, исчезновение судорог. Положительная динамика регистрировалась по данным капилляроскопии, термографии и др.

Исследование продуктов ПОЛ у пациентов, которые получали на фоне традиционного лечения ВЛОК, демонстрировало значительное снижение содержания в крови больных ДК, ШО, МДА и повышение активности СОД и ГП. Данные изменения изучаемых показателей были значительно более выраженными, чем в группе сравнения.

Мы не обнаружили принципиальных различий в динамике содержания продуктов ПОЛ и активности изучаемых нами антиоксидантных ферментов при сахарном диабете и заболеваниях легких.

В последние годы антиоксидантная терапия все шире применяется при исследованных патологиях. Используются два принципиальных подхода. Первый -это заместительная терапия, второй - мобилизация, активация и "тренировка" собственной антиоксидантной системы. Вместе с тем следует отметить, что при назначении антиоксидантной терапии возникает ряд проблем, главной из которых является сложность индивидуального подбора дозы антиоксиданта, пути и периодичности его введения. В концентрациях, превышающих оптимальные, антиоксиданты могут приобретать прооксидантные свойства. С другой стороны, избыточная их концентрация может нарушать фагоцитарные бактерицидные механизмы, превращения эйкозаноидов, клеточную кооперацию и т.д., то есть нарушить защитную реакцию организма. Вот почему мы такое большое значение придаем исследованию в динамике свободнорадикального статуса больных. Полагаем, что только на основании разумного сочетания клинических и биохимических показаний можно индивидуально решить вопросы целесообразности назначения корригирующей терапии, выбрать конкретный препарат или методику воздействия, периодичность и пути введения антиоксиданта в организм больного.

Выводы

1. Интенсификация ПОЛ играет существенную роль в развитии воспаления, бронхоконстрикции, гипоксии; является неотъемлемой частью патогенеза пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и сахарного диабета. При определенной универсальности процессы регуляции ПОЛ имеют свою специфику для каждого исследованного заболевания.

2. При пневмонии, обострении хронического бронхита и бронхиальной астмы установлено три варианта изменения свободнорадикального статуса: I. Повышение активности антиоксидантных ферментов эритроцитов при нормальном или умеренно повышенном содержании в крови продуктов ПОЛ. II. Нормальная активность ферментов при нормальном или повышенном содержании продуктов ПОЛ. III. Низкая активность ферментов при повышенном содержании продуктов ПОЛ. При наличии дыхательной недостаточности в 100% случаев встречается III вариант изменения свободнорадикального статуса.

3. У больных пневмонией в фазе бактериальной агрессии в большинстве случаев отмечается нарастание содержания продуктов ПОЛ (ДК, МДА, ШО) в эритроцитах и плазме и снижение активности антиоксидантных ферментов (СОД, ГП, ГР, ГТ) в эритроцитах. Активность антиоксидантных ферментов и содержание МДА в эритроцитах и плазме коррелирует с объемом поражения легочной ткани.

4. При неосложненном течении пневмонии, в процессе традиционного лечения и при положительной клинико-рентгенологической динамике (своевременный переход в фазу разрешения), отмечается снижение содержания ДК, МДА, ШО в эритроцитах и плазме крови, повышение активности СОД, ГП, ГР, ГТ в эритроцитах. При таком течении заболевания свободнорадикальный статус в дополнительной коррекции не нуждается.

5. При осложненном и затяжном течении пневмонии, в фазе стабилизации клинических симптомов и фазе морфологического разрешения, в крови остается высоким содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а активность антиоксидантных ферментов - низкой. Свободнорадикальный статус таких пациентов нуждается в коррекции антиоксидантами или БЛОК.

6. У больных хроническим бронхитом при обострении заболевания увеличивается содержание продуктов ПОЛ и снижается активность антиоксидантных ферментов эритроцитов, данные изменения зависят от клинической формы бронхита, тяжести заболевания и наличия дыхательной недостаточности.

7. На фоне традиционного лечения содержание продуктов ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов эритроцитов нормализуется только у больных ХНБ. При ХОБ и ХГОБ при стихании кпинико-функциональных признаков обострения заболевания сохраняется дисбаланс системы ПОЛ, этим больным необходима дополнительная коррекция ПОЛ антиоксидантами или БЛОК.

8. У больных ХОБ с ДН в стационаре при отсутствии противопоказаний предпочтительнее в лечебных целях и для коррекции ПОЛ применение ГБО в малых режимах (1,3-1,5 аТа), которая быстро нормализует газовый состав крови, улучшает бронхиальную проходимость по средним и мелким бронхам, эффективно корригирует ПОЛ. Затем оксигенотерапию следует продолжить с помощью ДМО. При наличии противопоказаний для ГБО, следует сразу же назначить проведение ДМО при потоке 1,5-2 л/мин, что также нормализует газовый состав крови, улучшает самочувствие больных, корректирует процессы ПОЛ.

9. У больных бронхиальной астмой при обострении заболевания в большинстве случаев отмечается увеличение содержания продуктов ПОЛ (ДК, МДА) в крови и снижение активности СОД, ГП, ГР, ГТ в эритроцитах; степень изменений зависит от тяжести заболевания. На фоне традиционного лечения и достижения положительной клинической динамики показатели ПОЛ нормализуются при легком течении заболевания, а при среднетяжелом и тяжелом течении свободнорадикальный статус нуждается в дополнительной коррекции.

10. При бронхиальной астме лучшие клинические результаты и эффективную коррекцию ПОЛ удалось получить включением в комплексное лечение БЛОК и синтетического антиоксиданта пробукола. Эффективность а-токоферола ацетата оказалась ниже.

11. У больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы со стажем заболевания до 10 лет обнаружено увеличение содержания в эритроцитах и плазме витамина Е, общего пула и активных антиоксидантов на фоне повышения содержания ДК, поэтому назначение им витамина Е нецелесообразно. У больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы со стажем заболевания свыше 10 лет содержание витамина Е, общего пула и активных антиоксидантов снижено, включение витамина Е им в комплексное лечение оправдано.

12.Природные (а-токоферол) и синтетические (ионол) антиоксиданты при введении в организм способны изменять активность антиоксидантных ферментов, что следует учитывать при их назначении пациентам в клинике внутренних болезней.

13. При инфаркте миокарда увеличение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ в крови больных сопровождается повышением СОД и снижением ГП активности эритроцитов. Изменения активности антиоксидантных ферментов сопряжены с особенностями клинической картины, зависят от объема поражения и наличия недостаточности кровообращения. Изменения активности СОД и ГП эритроцитов при инфаркте миокарда появляются раньше и сохраняются дольше изменений активности АсАТ, КФК, МВ-КФК в плазме.

14. У больных стенокардией на фоне повышения концентрации в крови первичных и вторичных продуктов ПОЛ выявлено снижение активности ГП эритроцитов. Степень повышения содержания продуктов ПОЛ и снижения активности ГП соответствует тяжести стенокардии. Активность СОД эритроцитов не меняется. Включение а-токоферола ацетата в комплексную терапию больных стенокардией дает положительный клинический результат и эффективно корригирует свободнорадикальный статус.

15. У больных сахарным диабетом на фоне декомпенсации отмечается повышение содержания продуктов ПОЛ в эритроцитах и плазме, снижение активности СОД, ГП, ГР, ГТ эритроцитов. Особенно выражены эти изменения у пациентов с диабетическими ангиопатиями. Эти больные помимо традиционного лечения нуждаются в антиоксидантной терапии.

Практические рекомендации

1. Определение показателей свободнорадикального статуса (продукты ПОЛ, активность антиоксидантных ферментов, содержание антиоксидантов) может применяться в диагностических целях, для прогноза течения заболевания и оценки эффективности проводимого лечения. Изменение показателей свободнорадикального статуса вместе с клиническими данными является показанием к назначению антиоксидантной терапии. Без динамического наблюдения за свободнорадикальным статусом назначение антиоксидантов опасно.

2. Для контроля качества измерений при определении активности СОД

-6

рекомендуется применение медьлизина в концентрации 3,3 х 10 М, а для этих же целей при определении активности ГП - О.Ьселенометионин в концентрации

1 х 10 ' М.

3. Метод математического анализа сердечного ритма может быть использован для индивидуального дозирования БЛОК и определения его эффективности. Первичное определение ПАРС позволяет прогнозировать эффективность БЛОК.

4. БЛОК - весьма эффективный метод коррекции ПОЛ, обладает эффектом "нормализации", дает хороший клинический эффект и может с успехом применяться при пневмонии, хроническом бронхите, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и сахарном диабете.

5. При инфекционном воспалении (пневмония, обострение хронического бронхита) следует начинать антиоксидантную коррекцию с БЛОК. Антиоксиданты можно назначать после достоверного подавления микрофлоры.

6. Назначение природного антиоксиданта а-токоферола и синтетического -пробукола эффективно корригирует ПОЛ при бронхиальной астме и ишемической болезни сердца. При их назначении следует учитывать данные о скорости накопления этих антиоксидантов в тканях и влиянии их на активность антиоксидантных ферментов.

7. ГБО в режиме 1,3-1,5 аТа может быть рекомендована в качестве эффективного метода лечения ХОБ с преимущественной обструкцией по средним и мелким бронхам и ДН I - II степени, при отсутствии выраженной эмфиземы и кистозных поражений легких. ДМО при скорости потока 1,5-2 л/мин следует дифференцировано назначать больным ХОБ с выраженной степенью ДН, эмфиземой легких и при генерализованной обструкции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ферменты детоксикации активных форм кислорода и липоперекисей при экспериментальной ишемии и инфаркте миокарда / В.З. Ланкин, А.Х. Коган, А.Л. Ковалевская, Г.Г. Коновалова, Д.Р. Ракита, А.Н. Кудрин, A.M. Вихерт // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины,- 1982.- № 5.- С. 58-60.

2. Влияние природных и синтетических антиоксидантов на ферментные системы утилизации активных форм кислорода и липопероксидов / Д.Р. Ракита, Г.Г. Коновалова, Н.М. Черпаченко, А.К. Тихазе, Ю.В. Крутова, В.Н. Заикин, А.Н. Кудрин, А.Х. Коган, В.З. Ланкин II Тезисы Всесоюзного совещания "Биоантиоксидант",- Черноголовка, 1983.- С. 46-47.

3. Влияние а-токоферола на супероксиддисмутазную и глутатион-липопероксидазную активности цитозоля и митохондрий печени мышей / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Д.Р. Ракита, В.Д. Помойнецкий, A.M. Вихерт // Биохимия-1983,- № 9,- С. 1555-1559.

4. Утилизация активных форм кислорода и липопероксидов в крови больных инфарктом миокарда / В.З. Панкин, А.К. Тихазе, Д.Р. Ракита, Н.И. Афонская, М.Я. Руда, A.M. Вихерт//Терапевтический архив,- 1985,- № 5,- С. 58-62.

5. Утилизация активных форм кислорода и липопероксидов в крови больных инфарктом миокарда / В.З. Панкин, А.К. Тихазе, Д.Р. Ракита, Н.И. Афонская, М.Я. Руда, A.M. Вихерт// Советская кардиология,- 1987.- вып.8.- С. 128-129.

6. Гармаш В.Я., Ракита Д.Р. Перекисное окисление липидов в патогенезе неспецифических заболеваний легких // Острые и хронические заболевания легких: Сб.научных трудов.- Рязань, 1989.- С. 5-17.

7. Влияние пармидина на процессы перекисного окисления липидов при коронарном атеросклерозе / Г.Б. Артемьева, Д.Р. Ракита, Д.Г. Узбекова, В.Я. Гармаш // Фармакология и токсикология,- 1990.- № 4,- С. 56-58.

8. Один из аспектов механизма действия эндоваскулярного лазерного облучения крови больных сахарным диабетом / В.Я. Гармаш, Д.Р. Ракита, И.В. Плаксина, Г.С. Седов // Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике: Сб. тезисов докладов научно-практической конференции,- Хабаровск, 1990,- С. 43.

9. Ракита Д.Р., Гармаш В.Я., Плаксина И.В. Перекисное окисление липидов при острой пневмонии в сочетании с сахарным диабетом // Сборник-резюме первого Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания,- Киев, 1990.- № 70.

Ю.Гармаш В.Я., Ракита Д.Р., Плаксина И.В. Эндоваскулярное лазерное облучение крови в коррекции нарушений регуляции перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом // Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез.докладов международной конференции.- М., 1990.-С. 193-194.

11. Гармаш В.Я., Соколов A.B., Ракита Д.Р. Роль регуляции дыхания в формировании дыхательной недостаточности у больных хроническим бронхитом II Терапевтический архив,-1991,- № 3,- С. 62-67.

12. Перекисное окисление липидов у больных острой пневмонией в сочетании с сахарным диабетом при эндоваскулярном лазерном облучении крови I Д.Р.Ракита, И.В. Григорьева, В.Я. Гармаш, М.Ю. Гольдин // Сборник-резюме второго Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания,- Челябинск, 1991.-С. 185.

13. Эндобронхиальное лазерное облучение в лечении хронического бронхита / Т.Б. Иванова, Т.М. Орлова, Д.Р. Ракита, Б.Я. Гаусман // Сборник-резюме второго Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания,- Челябинск, 1991.- С. 343.

14. Григорьева И.В., Ракита Д.Р., Гармаш В.Я. Эффект эндоваскулярного лазерного облучения крови у больных диабетическими ангиопатиями // Проблемы эндокринологии,- 1991,- №6,- С.28-30.

15. Гармаш В.Я., Ракита Д.Р. Ферментативная утилизация активных форм кислорода и липолероксидов при ишемической болезни сердца II Ишемическая болезнь и артериальные гипертензии,- Рязань, 1992,- С. 106-110.

16. Немедикаментозные методы лечения грибковой и аспириновой астмы / В.Я. Гармаш, Г.В. Селиванова, Д.Р. Ракита, В.И. Горохов, В.Н. Игнатов, В.Ф. Афанасьев, М.Б. Федосов, Ю.А.Волгапкин // Сборник-резюме третьего национального конгресса по болезням органов дыхания.- С.-Пб., 1992.- № 746.

17. Григорьева И.В., Ракита Д.Р., Гармаш В.Я. Особенности регуляции перекисного окисления липидов крови при острой пневмонии и при острой пневмонии в сочетании с сахарным диабетом //Терапевтический архив,- 1993.- № 3.- С. 27- 31.

18. Влияние лазеротерапии на процессы перекисного окисления липидов и ее клиническая эффективность в комплексном лечении хронического бронхита / Е.М. Бабина, Д.Р. Ракита, А.К. Ушмаров, В.Я. Гармаш // Актуальные проблемы лазерной медицины: Сб.научных трудов,- Рязань, 1993.- С. 57-58.

19. Гелий-неоновые лазеры в лечении обструктивных заболеваний легких / Д.Р. Ракита, А.К. Ушмаров, Е.А. Строев, В.Я. Гармаш// Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Мат.Третьей Международной конференции.- Москва-Видное, 1994,- С. 344-345.

20. Особенности свободнорадикального статуса у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой / Е.А. Строев, Д.Р. Ракита, Е.М. Бабина, В.А. Луняков, В.Я. Гармаш // Сборник-резюме четвертого национального конгресса по болезням органов дыхания,- М., 1994,- № 90.

21. Использование гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных неспецифическими заболеваниями легких / Д.Р. Ракита, А.К. Ушмаров, М.Ю. Гольдин, В.Я. Гармаш, Е.А. Строев II Сборник-резюме четвертого национального конгресса по болезням органов дыхания,- М., 1994.- № 389.

22. Математический анализ сердечного ритма в оценке эффективности и дозировании лазеротерапии I В.Я. Гармаш, Д.Р. Ракита, A.B. Соколов, М.М. Лапкин II Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез.докладов республиканской научно-практической конференции.- Воронеж, 1994,- С. 2.

23. Влияние гелий-неонового лазера на процессы регуляции перекисного окисления липидов при хроническом бронхите / Д.Р. Ракита, Е.М. Бабина, Е.А. Строев, В.Я.

Гармаш // Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез.докладов республиканской научно-практической конференции,- Воронеж, 1994,- С. 8.

24. Влияние лазера на регуляцию ПОЛ у больных бронхиальной астмой / ДР. Ракита, В.А. Луняков, Е.А. Строев, Г.С. Седов, H.A. Рондалева, М.Ю. Гольдин II Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез.докладов республиканской научно-практической конференции,- Воронеж, 1994,- С. 9.

25. Лазеротерапия в комплексном лечении хронического бронхита / В.Я. Гармаш, Е.А. Строев, Д.Р. Ракита, Е.М. Бабина // Российский медико-биологический вестник им. И.П. Павлова.- 1994,- № 1-2,- С. 16-19.

26. Ракита Д.Р., Соколов A.B., Гармаш В.Я. Оценка эффективности лазеротерапии у больных ХОЗЛ с помощью метода математического анализа сердечного ритма (ММАСР) II Сборник-резюме пятого национального конгресса по болезням органов дыхания,- М.,1995,- № 413.

27.Ракита Д.Р., Лебедев A.B., Урясьев О.М. Влияние лазеротерапии на содержание липопероксидов, витамина Е и других липидорастворимых антиоксидантов в крови больных бронхиальной астмой // Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов: Тезисы конференции,- Рязань, 1995,- С. 100.

>8. Особенности регуляции ПОЛ у больных бронхиальной астмой и возможности лазерной коррекции / В,А. Луняков, Д.Р. Ракита, Е.А. Строев, В.Я. Гармаш // Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов: Тезисы конференции.-Рязань, 1995,- С. 72.

Î9.Сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости препаратов беклометазона и флунисолида / Д.Р. Ракита, Л.П. Кирюхин, М.Ю. Гольдин, В.Я. Гармаш // Тезисы докладов III Российского национального конгресса "Человек и лекарство",-М., 1996,-С. 192.

0. Использование антиоксидантного эффекта пармидина в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца / В.Я. Гармаш, Д.Г. Узбекова, Г.Б. Артемьева, Д.Р. Ракита // Клиническая медицина,- 1996,- № 2,- С. 67.

1.Соколов A.B., Ракита Д.Р. Мониторинг функционального состояния больных бронхиальной астмой по состоянию системных специфических механизмов адаптации организма // Сборник-резюме шестого национального конгресса по болезням органов дыхания,- М., 1996.- № 179.

2. Сравнительная оценка гипербарической и длительной малопоточной оксигенации у больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью / Д.Р. Ракита, Н.К. Заигрова, О.В. Авдеева, A.B. Соколов II

Сборник-резюме шестого национального конгресса по болезням органов дыхания,- М., 1996,- № 583.

33. Регуляция перекисного окисления липидов у больных бронхиальной астмой и возможности ее коррекции / Д.Р. Ракита, В.А. Луняков, В.Я. Гармаш, Е.А. Строев // Сборник-резюме шестого национального конгресса по болезням органов дыхания.- М., 1996,- № 1694.

34.Динамика содержания витамина Е и других липидорастворимых антиоксидантов в крови больных бронхиальной астмой на фоне лазеротерапии / О.М. Урясьев, Д.Р. Ракита, A.B. Лебедев, Е.А. Строев И Сборник-резюме шестогс национального конгресса по болезням органов дыхания.- М., 1996.- № 1702.

35. Ракита Д.Р., Авдеева О.В., Заигрова Н.К. Роль гипербарической оксигенации е комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом осложненным дыхательной недостаточностью II Гипербарическая физиология i медицина.-1996,- № 4,- С. 43-44.

36. Коррекция перекисного окисления липидов у больных аллергической экзогенно! астмой / Д.Р. Ракита, В.А. Луняков, В.Я. Гармаш, Е.А. Строев II Тезисы докладо! IV Российского национального конгресса " Человек и лекарство".- М., 1997.- С 230.

37. Содержание витамина Е в крови больных бронхиальной астмой / Д.Р. Ракита О.М. Урясьев, Е.А. Строев, A.B. Лебедев // Тезисы докладов IV Российскоп национального конгресса " Человек и лекарство",- М., 1997.- С. 230.

38.0ксигенотерапия в лечении хронического обструктивного бронхита / Д.Р. Ракитг Н.К. Заигрова, О.В. Авдеева, В.Я. Гармаш // Сборник-резюме седьмог национального конгресса по болезням органов дыхания,- М., 1997,- № 464.

39. Гармаш В.Я., Ракита Д.Р., Папков С.В. Оценка эффективности лазеротерапии подбор ее дозы у больных бронхиальной астмой с помощью мониторинг функционального состояния // Сборник-резюме седьмого национальног конгресса по болезням органов дыхания,- М., 1997.- № 580.

40. Антиоксиданты в крови больных бронхиальной астмой / Д.Р. Ракита, Ol Урясьев, A.B. Лебедев, Е.А. Строев II Сборник-резюме седьмого национально! конгресса по болезням органов дыхания.- М., 1997,- № 1282.

41. Роль оксигенации в комплексной терапии хронического бронхита I Д.Р. Ракит Н.К. Заигрова, О.В. Авдеева, В.Я. Гармаш // Баротерапия в комплексном лечет и реабилитации раненых, больных и пораженных: Тезисы докладов треты Всеармейской научно-практической конференции,- С.-Пб, 1997.- С. 50-51.