Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Свободно-радикальные процессы и гемосорбция у больных ишемической болезнью сердца

3 Г Б ОД 2 7 ЯНН 1ЯЯ7

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

АСЕЦКАЯ Ирина Львовна

СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И ГЕМОСОРБЦИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология 14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Российском государственном медицинском уни верситете и НИИ физико-химической медицины

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Белоусов доктор медицинских наук С.С.Маркин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А.Люсов доктор медицинских наук, профессор В.С.Задионченко Ведущее учреждение: Московская медицинская академия ш И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "14 " o^fej-v-t .1 АЛ 997 г. в часо на заседании специализированного Ученого Совета К 084. 14. 08 Ро< сийского Государственного Медицинского Университета (117437 i Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского госуда{: ственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

кандидат медицинских наук P.M. Алехин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Коронарный атеросклероз и обусловлен-я им ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой наиболее сто встречающееся сердечно-сосудистое заболевание и являются основ->й причиной смертности населения во всех индустриально-развитых ранах, что определяет не только большую медицинскую, но и социально значимость данной нозологии.

До настоящего времени не все вопросы патогенеза, а тем более ле-:ния и профилактики атеросклероза решены. Несмотря на признание еросклероза, как полиэтиологического заболевания, большинство ис-седователей признают ведущую роль нарушения липидного обмена в )зникновении этого грозного заболевания (N.B. Myant,1981; ). M. Лопухин и соавт., 1983; А.Н.Климов, 1987; Roberts W.C., 1992, .M.Sacks et al., 1994).

В то же время в последние годы появилось много работ, свиде-льствующих о важной роли процессов перекисного окисления липидов ЮЛ) в этиологии и патогенезе атеросклероза и ИБС З.Н.Воскресенский, 1981; В.ЗЛанкин, 1980,1982; Y.Goto, 1982; f. J. Hearse, 1991; A.X. Коган и соав., 1994; M.Navab et al., 1995). Извест-

з, что интенсивность ПОЛ зависит от соотношения факторов активи-утощих и подавляющих этот процесс. К первым относятся свободные здикалы, одним из источников которых служат нейтрофилы ^.Н.Маянский,1983; V.W.M.Hinsbergh, 1987), ко вторым - антиоксидан-

и. Главной антиоксидантной системой (АОС) сыворотки крови являет-I система церулоплазмин-трансферрин (Цп-Тр), осуществляющая тран-торт и метаболизм одного из инициаторов ПОЛ - железа (В.Н.Петров, 582; Ю.А.Владимиров 1986, J.M.C.Gutteridge et al., 1986; B.Halliwell et l.,1990; D.Zhang et al., 1994). Ранее в экспериментальных работах на роликах было показано, что чем выше активность АОС Цп-Тр, тем

труднее вызвать у животных экспериментальный атеросклеро: (А.В.Козлов и соавт., 1984). . Исследований активности этой системы 5 больных ИБС не проводилось.

В клинических условиях изучение функциональной активности нейтрофилов у больных ИБС, её связи с процессами ПОЛ начато недав но, поэтому до настоящего времени многие вопросы остаются нерешен ными. Есть данные об увеличении образования нейтрофилами активны? форм кислорода (АФК) у больных ИБС, наиболее выраженное в остро* периоде инфаркта миокард (И.М.Корочкин и соавт., 1984; Г.И.Клебано! и соавт., 1987; М.МЛое, 1988; Л.Уагат е1 а1., 1994). С другой стороны пр* экспериментальной гиперхолестеринемии у кроликов показано уменьше ние продукции АФК клеткашЯагоцитируклцей системы ( Н. Эако е1 а1. 1986). В связи с этим актуальным является выяснение вопроса о секрета рующей функции нейтрофилов у больных ИБС, протекающей на фон< гиперхолестеринемии.

Поиск новых способов воздействия на процессы ПОЛ, в том чиш и немедикаментозных, является одним из перспективных направление первичной и вторичной профилактики ИБС.

Уже более 15 лет для лечения больных с атеросклерозом и ИБС используется метод гемосорбции. В ряде работ показано благоприятно« действие гемосорбции на липидный обмен, функциональное состоянш эритроцитов, тромбоцитов, реологические показатели кров* (Ю.М.Лопухин и соавт., 1983; И.И.Топчий, 1986; Т.И.Торховская и со авт., 1989; С.С.Маркин, 1992). Однако многие механизмы положительно' го воздействия гемосорбции на организм остаются невыясненными. Е частности, неизученным остается вопрос о влиянии гемосорбции на АОС Цп-Тр, а также на функциональную активность нейтрофилов у больны? ИБС. Подобные исследования могут быть полезны для разработки кри>

ериев к применению гемосорбционного лечения и оценки его эффектив-юсти. В настоящее время такие критерии отсутствуют.

В связи с изложенным - ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось: ■ исследовать функциональное состояние нейтрофилов и антиокси-дантной системы церулоплазмин-трансферрин у больных ИБС и изучить изменение их активности при гемосорбции. Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать ХС/ФЛ индекс и секрецию нейтрофилами активных форм кислорода у больных ИБС с полигенной и семейной гипер-холестеринемией.

2. Изучить состояние антиоксидантной системы церулоплазмин-трансферрин у больных ИБС с полигенной и семейной гиперхоли-стеринемией.

3. Изучить изменение активности нейтрофилов и антиоксидантной системы Цп-Тр у больных ИБС при одном сеансе гемосорбции и сопоставить полученные результаты с клиническим эффектом лечения.

4. Оценить влияние "плацебо-гемосорбции" на изучаемые параметры.

5. Определить некоторые показания для гемосорбционного лечения у больных ИБС.

Научная новизна работы.

Нами впервые произведено исследование функциональной активности нейтрофилов у больных ИБС, протекающей на фоне гиперхолесте-ринемии (ГХС). Показано, что у больных с полигенной ГХС происходит повышение интенсивности стимулированной хемихпоминесценции (ХЛ) нейтрофилов, зависимое от тяжести стенокардии, т.е. функционального класса (ФК). В то же время у больных семейной ГХС при любом ФК стенокардии показатели ХЛ нейтрофилов не отличались от значений у до-

норов. Однако, в отличии от клеток здоровых, нейтрофилы больных се мейной ГХС имели высокие показатели ХС/ФЛ индекса, что свидетель ствует о значительном накоплении холестерина в них.

Впервые изучено состояние АОС Цп-Тр у больных ИБС, устано влена зависимость её активности от тяжести стенокардии. На начальны: этапах заболевания (1-11 ФК) происходит повышение активности АОС, ] последующем защитные её свойства снижаются, что приводит к актива ции процессов ПОЛ в тканях и соответствует тяжелому течению стено кардии (НЫУФК).

Впервые изучено влияние гемосорбции на функциональную ак тивность нейтрофилов и АОС Цп-Тр у больных ИБС. Анализ выявлен ных изменений в сопоставлении с клинической эффективностью позво лил обнаружить новые механизмы положительного действия гемосорб ции у кардиологических больных. К ним относятся снижение исхода« повышенной активности нейтрофилов у больных Ш-1У ФК с полигенно! ГХС и повышение активности АОС Цп-Тр у больных с исходно низким! значениями индекса Цп/Тр.

Впервые проведено сравнительное 'исследование с «плацебо гемосорбцией». Показано, что наблюдаемое при гемосорбции снижен» общего ХС, ХС ЛПОНП и ТГ обусловлено в основном действием гепа рина и гемодилюцией. Изменение же активности нейтрофилов и АОС Цп-Тр является эффектом самого угольного сорбента.

Практическая значимость работы.

Внедрение в клинику методов исследования функциональной ак тивности нейтрофилов и АОС Цп-Тр может быть полезным для уточне ния патогенетических механизмов развития заболевания у кардиологиче ских больных.

Выявленные различия в структурно-функциональных свойства? нейтрофилов у больных полигенной и семейной ГХС позволяют исполь

зовать показатели ХС/ФЛ индекса и стимулированной ХЛ нейтрофилов для проведения дифференциального диагноза семейной ГХС.

Изучение изменений активности нейтрофилов и АОС Цп-Тр после гемосорбции позволило определить показания к гемосорбционному лечению и критерии для оценки его эффективности. Гемосорбция показана при полигенной ГХС больным стенокардией Ш-1"У ФК, а также больным И ФК с исходно низким отношением ЦпЯр. С осторожностью надо назначать гемосорбцию больным с высоким индексом Цп/Тр. У больных семейной ГХС гемосорбция не может являться основным методом лечения, так как не обеспечивает адекватного снижения уровня ХС ЛПНП. Критериями для оценки эффективности гемосорбционного лечения может служить степень снижения интенсивности стимулированной ХЛ нейтрофилов и/или степень повышения индекса Цп/Тр,

Проведенное исследование делает выбор гемосорбционного лечения у больных ИБС патогенетически обоснованным, что позволяет улучшить его эффективность.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиологического отделения ГКБ N 6 и клиники госпитальной терапии им. А.А.Остроумова ММ А.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 1 июня 1996 г. на совместном заседании кафедры клинической фармакологии РГМУ, клинического отдела НИИ физико-химической медицины и лаборатории диагностики и терапии атеросклероза НИИ Биомедицинской химии РАМН. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Всесоюзном симпозиуме «Реконструкция, стабилизация и репарация биомембран» (Благовещенск, 1991г.), на объединенных конференциях

клинического отдела НИИ физико-химической медицины и кафедрь клинической фармакологии РГМУ (1993, 1995 гг.), на конференции мо лодых ученых НИИ ФХМ (1992 и 1994 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных ра

боты.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 16! страницах машинописного текста и состоит га введения, 4 глав (обзо{ литературы, материал и методы исследования, результаты исследования заключение с обсуждением результатов), выводов, практических реко мендаций и списка литературы, который включает 114 отечественных I 134 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблица ми и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных.

Всего под наблюдением находилось 69 человек, из них 49 - боль ные со стабильной стенокардией напряжения и 20 - практически здоро вые лица, составившие контрольную группу. Для исследования были по добраны две группы больных: в 1-ую группу вошли пациенты, у кото рых стенокардия протекала на фоне полигенной ГХС с уровнем общегс ХС плазмы крови не ниже 250 мг/дл (30 человек), во 2-ую - пациенты < семейной ГХС (19 человек).

Диагноз семейной ГХС ставился на основании критериев, разра ботанных группой экспертов Европейского общества по изучению атеро склероза (1988 г.). В исследование включались лишь те больные семей ной ГХС, у которых основным клиническим проявлением заболеванш была ИБС. У 3-х больных диагносцирована гомозиготная форма заболо вания , у 16 - гетерозиготная.

Не принимались в исследование лица с нестабильной стенокардией, нарушениями ритма, симптомами застойной недостаточности кровообращения, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (в частности, сахарным диабетом, заболеваниями печени, почек, крови).

Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

ТАБЛИЦА 1

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Показатели Больные ИБС с Больные семейной

полигенной ГХС ГХС

1 Общее количество 30 19

Пол

-женщины 24 11

-мужчины 6 8

Средний возраст 55,4±1,3 38,7±2,9

Тяжесть стенокар-

дии

-1 ФК 5 6

-ИФК 10 8

- III ФК 10 5

- IV ФК 5 -

Длительность за-

болевания

- менее 5 лет 10 14

- от 5 до 10 лет 13 5

- более 10 лег 7 -

Сопутствующие

заболевания

- инфаркт в

анамнезе 17 6

- артериальная ги-

пертония 10 3

- НК 1-П ст. 6 2

- атеросклероз др.

локализаций 15 5

- ксантоматоз - 14

Функциональный класс стенокардии определяли согласно клиническим критериям КНЦ РАМН (1984 г.).

Обследование больных включало общеклинические лабораторньк и инструментальные исследования (в том числе ВЭМ пробу, суточно< мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ).

Больным II - IV ФК в условиях стационара проводилась базисназ терапия нитратами пролонгированного действия и (или) антагонистам! кальция, применявшаяся и до поступления в клинику.

Всем больным проводилось лечение методом ГС. При клини ческой оценке эффективности гемосорбционного лечения учитывалось количество приступов стенокардии в неделю, количество принимаемы: нитратов и (или) антагонистов кальция в мг/день, количество дополни тельно используемых таблеток нитроглицерина в неделю, а также данньк повторных ВЭМ проб (нагрузочные пробы проводили в соответствии < методическими рекомендациями Минздрава СССР, 1988 г.).

Методика проведения гемосорбции.

Гемосорбцию проводили по методике Ю.М.Лопухинг (Ю.М.Лопухин, М.Н.Молоденков, 1978 г.), в модификации С.С.Маркиш (Методические рекомендации Минздрава РСФСР, 1991 г.).

Для проведения гемосорбции использовали аппарат УЭГ-0 (Институт проблем онкологии АН УССР) и угольный сорбент заводско го производства СКН-1К (г.Киев).

Для изучения механизмов действия гемосорбции ее эффект срав нивался с воздействием, условно названным нами «плацебо гемосорбцией». «Плацебо-гемосорбция» представляет собой лечебнук процедуру, включающую 1,5 часовую циркуляцию физиологическое раствора и введение 25 тыс. ед. гепарина при сохранении внешних атри бутов гемосорбции. Проведение «плацебо-гемосорбции» было разрешено решением Ученого Совета НИИ физико-химической медицины (09.1985 г.).

Всего 49 больным было проведено 116 гемосорбций, при этом 25 больным проведено по 3 сеанса, 17 больным - по 2 сеанса и 7 больным -по 1 сеансу гемосорбции. «Плацебо-гемосорбции» проведены 10 больным ИБС, протекающей на фоне полигенной ГХС.

Методы исследования. Методы оценки липидов плазмы крови.

Общий холестерин, триглицериды и ХС ЛПВП в плазме крови определяли ферментативным способом с использованием наборов фирмы «Behringer Mannheim» на автоанализаторе «Centrifechem - 400» в лаборатории биохимии и автоанализа НИИ физико-химической медицины (завлабораторией - проф. Э.М. Халилов).

ХС ЛПОНП рассчитывали по формуле:

ХС ЛПОНП (мг/дл) = ТГ/5 ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвалда:

ХС ЛПНП (мг/дл) = общий ХС - ТГ/5 - ХС ЛПВП Индекс атерогенности вычисляли по формуле:

И .А. (ед.) = общий ХС - ХС ЛПВП/ХС ЛПВП, согласно рекомендациям акад. РАМН А.Н.Климова / 1987, 1989

гг./.

Контроль анализов липидов проводили в лаборатории стандартизации липидных исследований ВКНЦ ПНЭ РАМН (зав. отделом - проф. Н.П.Перова).

Методы оценки перекисного окисления липидов и антиокси-дантной активности сыворотки крови.

Оценка перекисного окисления липидов проводилась по уровню малонового диальдегида (МДА), являющимся вторичным продуктом продуктом ПОЛ.

Концентрацию МДА в сыворотке крови определяли по метод; M.Mihara (1980) в модификации для сыворотки Д.Ю.Егорова и соавт (1988) с использованием спектрофотометра "Beckman" DU-7, США.

Активность главной антиоксидантной системы сыворотки крови системы церулоплазмин-трансферрин, оценивали, рассчитывая индекс ЦП/Тр.

Количество церулоплазмина и трансферрина определяли методов ЭПР по методике А.В.Козлова и соавт. (1984) с использование» радиоспектрометра "Varían Е-4". Отношение сигнала ЭПР Цп к сигнал; ЭПР Тр, выраженное в ед., принимали за индекс Цп/Тр.

Методы исследования структурно-функциональных свойств ней трофилов.

Нейтрофилы выделяли по методике Boyum [1968 г.] центрифуги рованием лейкомассы на градиенте фиколл-верографин ("Pharmacia" Швеция и "Spofa", Чехия) с плотностью 1,078 г/см3.

Функциональную активность нейтрофилов оценивали методоь хемилюминесценции (ХЛ) на хемилюминометре LKB-1251 (Швеция). I качестве усилителя ХЛ использовали люминол и люцигенин. Измерял« интенсивность спонтанной и стимулированной ХЛ нейтрофилов. Для ак тивации нейтрофилов использовались частицы опсонизированного зимо зана.

Для определения холестерин/фосфолипидного (ХС/ФЛ) индекс! нейтрофилов производили экстракцию липидов из клеток по метод; J.Folch et al. (1957). Содержание холестерина в липидных экстракта; определяли по методу L.L.Abell et al. (1952), фосфолипидов - по метод; Vaskovsky (1975) с использованием спектрофотометра "Beckman" DU-7 США. ХС/ФЛ индекс нейтрофилов рассчитывали по формуле:

ХС/ФЛ индекс = ХС моль : ФЛ моль

Статистическая обработка полученных данных.

Статистическую обработку проводили на ЭВМ, используя стандартный пакет прикладных программ с определением критерия Стью-дента и показателей корреляционно-регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первой части работы изучалось структурно-функциональное состояние нейтрофилов и активность антиоксидантной системы ЦП-Тр.

Согласно концепции холестериноза, разработанной Ю.М. Лопухиным и соавт. (1983 г.) при нарушении липидного обмена холестерин откладывается не только в клетках сосудистой стенки, приводя к формированию атеросклеротической бляшки, но и в клетках практически всех органов и тканей, в том числе, в клетках крови, изменяя их функциональную активность. Данное положение нашло подтверждение в нашем исследовании,

Нами выявлено увеличение содержания холестерина, оцениваемого по ХС/ФЛ индексу, в нейтрофилах у больных стенокардией напряжения, протекающей на фоне полигенной и семейной ГХС, зависимое от степени дислипопротевдемии (табл.2).

Показатели ХС/ФЛ индекса нейтрофилов больных достоверно превышают значения для здоровых, выявлены достоверные различия и между двумя подгруппами больных (р <0,001). Максимальное повышение ХС/ФЛ индекса нейтрофилов отмечено у больных семейной ГХС, у которых имелись и самые неблагоприятные изменения липидного обмена.

Проведенный корреляционный анализ показал умеренную прямую связь между уровнем общего ХС и ХС/ФЛ индексом нейтрофилов (г=0,61) и сильную прямую зависимость ХС/ФЛ от ИА (г=0,81). Таким образом, индекс атерогенности в большей степени, чем уровень общего ХС отражает процессы его накопления в тканях и клетках.

ТАБЛИЦА 2

Липиды плазмы крови и ХС/ФЛ индекс нейтрофилов у больных ИБС (М ± т)

| Показатели Здоровые Больные ИБС с полигенной ГХС Больные семей' ной ГХС

Общий ХС, мг/дл 210±7,5 292±5,1*** 487±25,3***

тг,

мг/дл 120±13,0 18Ш0.5*** 208±20,8***

ХС ЛПВП,

мг/дл • 55±3,5 41±1,7*** 36±3,7***

ИА,

ед. 2,8±0,5 5,4±0,29*** 14,0+1,5***

ХС/ФЛ,

индекс 0,45±0,020 0,52±0,022* 0,68±0,021***

* - р<0,05 , ** - р<0,01, *** - р <0,001 - достоверность отличий от здоровых

При исследовании активности нейтрофилов нами показано увеличение интенсивности стимулированной хемилюминесценции изолированных клеток у больных стенокардией II - IV ФК, протекающей на фоне полигенной ГХС (рис. 1).

Рис.1. Зависимость интенсивности стимулированной зимозаном люминолзависимой хемилюминесценции нейтрофилов от степени тяжести стенокардии

■ ИБС с ГХС

асгхс

В Здоровые

Степень этого повышения зависела от тяжести ИБС: тяжелому течению стенокардии (Ш-1У ФК) соответствует высокая активность нейтрофилов, достоверно (р<0,00!) превышающая не только показатели для здоровых, но и для больных с более легкой формой заболевания (II ФК). У больных семейной ГХС при любом ФК стенокардии активность нейтрофилов не отличалась от таковой у доноров (р>0,05).

Полученные результаты с учетом литературных данных свидетельствуют о том, что у больных ИБС, протекающей на фоне ГХС, активность нейтрофилов определяется двумя группами факторов: во-первых, -это влияние основного патологического процесса, ведущее к активизации клеток (Г.И.Клебанов и соавт., 1987), во-вторых, - это увеличение содержания ХС в клетке и цитоплазматической мембране, что уменьшает их активность (Ю.А.Владимиров, 1986; Н.ЭаИо е! а1., 1986 ).

У больных ИБС с полигенной ГХС определяющим является действие активизирующих факторов. Чрезмерную активность клеток крови, в частности нейтрофилов, у больных ИБС следует рассматривать как неблагоприятный фактор, который ассоциируется с тяжелым течением заболевания. У больных семейной ГХС избыточное накопление ХС в клет-

ках, в том числе в нейтрофилах, предотвращает их активацию и на опре деленном этапе может выполнять защитную роль .

С практической точки зрения полученные результаты интереснь тем, что позволяют определить некоторые направления лечебной такти ки в выделенных группах. Для больных стенокардией с высокой актив ностью нейтрофилов важными окажутся лечебные мероприятия, сни жающие активность клеток, для пациентов семейной ГХС необходимь процедуры, влияющие на липидный обмен и способствующие выведении холестерина из клеток и тканей.

Кроме того, выявленные различия между больными ИБС с семей ной и полигенной ГХС по ХС/ФЛ индексу нейтрофилов и стимулиро ванной хемилюминесценции нейтрофилов позволяют использовать эт* показатели для проведения дифференциального диагноза СГХС.

При исследовании АОС Цп/Тр (рис.2) нами установлено увеличе ние ее активности на начальных этапах заболевания (I - II ФК) у боль ных как с полигенной, так и с семейной ГХС, с последующим истощени ем и снижением ее защитных свойств, что может приводить к активиза ции процессов ПОЛ в тканях и соответствует тяжелому течению стено кардии (III - IV ФК).

Рис.2. Зависимость активности антиоксидантной системы Цп-Тр от степени тяжести стенокардии.

По отношению Цп/Тр больные одного ФК, но с разными формами ГХС не отличались друг от друга, что характеризует, по-видимому, универсальный механизм реакции антиоксидантной системы на патологический процесс [М.К.Пулатова и соавт., 1990). В то же время нет полного параллелизма между ФК, к которому отнесен больной, и состоянием АОС Цп/Тр: встречаются больные I -II ФК стенокардии с низким отношением Цп/Тр и больные III - IV ФК с высокими значениями этого показателя. Достоверные отличия от группы здоровых лиц выявлены только у больных стенокардией IV ФК с полигенной ГХС (р<0,05). Таким образом, наряду с общими закономерностями имеются индивидуальные особенности, определяющие изменения АОС Цп/Тр у больных ИБС, что требует учета при анализе полученных данных, и что заставило нас в дальнейшем при изучении влияния гемосорбции выделить три группы больных с условно низкой, средней и высокой активностью АОС по значению индекса Цп/Тр.

Во второй части работы проведено исследование влияния гемосорбции на липиды плазмы крови, структурно-функциональные свойства нейтрофилов и АОС Цп/Тр. При этом в связи с поставленной целью нами оценивались изменения, происходящие после однократного сеанса гемосорбции (сроки контрольных исследований: сразу после ГС, через 1 сутки, через 7 суток). Полученные данные сопоставлялись с клиническим эффектом лечения.

Результаты клинической оценки эффективности гемосорбции представлены в табл. 3.

ТАБЛИЦА 3.

Распределение больных по группам в зависимости от эффекта гемосорбции.

Отличный Хороший Удовлетвор. Плохой

Больные ИБС

с полигенной

ГХС - 4 1 -

I ФК 2 5 2 1

II ФК 4 5 1 -

ШФК 2 2 1 -

IY ФК

Больные

СГХС - 3 3 -

I ФК - 4 4 -

II ФК 1 3 1 -

ШФК

Всего 9 26 13 1

В целом отличный эффект был зафиксирован у 9 больных (18%), хороший - у 26 (53%), удовлетворительный - у 13 (27%) и плохой только у одного больного (2%). При анализе по группам отмечено, что у больных ИБС с полигенной формой ГХС отличный и хороший эффект наблюдался у 24 человек, т.е. в 80%, в то время как у больных СГХС - только в 58%. Самый высокий процент отличных и хороших результатов был в группе больных ИБС III -IV ФК - 87%, а самым низким он был у больных СГХС I -II ФК - всего 50%. Отрицательный результат гемосорбции отмечен у 1 больного с полигенной формой ГХС и стенокардией напряжения II ФК.

Влияние ГС на липиды плазмы крови и ХС/ФЛ индекс нейтрофи-лов представлены в табл. 4 и 5.

ТАБЛИЦА 4.

Влияние гемосорбции на показатели липидов крови и ХС/ФЛ индекс нейтрофилов у больных ИБС с полигенной ГХС (М 1 ш)

ХС общий мг/дл ТГ мг/дл ХС ЛПВП мг/дл ИА ед. ХС/ФЛ индекс нейтрофил ов моль/моль

до ГС 292±5,1 181±10,6 4111,7 5,35±0,291 0,52±0,022

»азу после ГС 256113,6* 129+15,4** 39±1,4 5,30±0,423 -

рез 1 день 262±12,1 136114,0* 39±1,8 5,34±0,517 0,51±0,034

рез 7 дней 274±11,6 169±13,4 44,4±1,6 5,15±0,335 0,5110,035

и выписке :рез 4 нед.) 278±8,1 74±11,7 46+1,6* 4,4110,312* 0,50+0,026 1

ТАБЛИЦА 5.

Влияние гемосорбции на показатели липидов крови и ХС/ФЛ индекс нейтрофилов у больных семейной ГХС (М 1 т)

—м—данадгд=яиаи—¡—аи¿м—А—пшГии'тп.——да———дмиая ". ' ' два—ни—«—

ХС общий мг/дл ТГ мг/дл ХС ЛПВП мг/дл ИА ед. ХС/ФЛ индекс нейтрофилов моль/моль

до ГС 487±25,3 208±20,8 3613,7 14,011,51 0,6810,021

зу после ГС 380126,4** 176125,0 3112,7 11,711,45 -

грез 1 день 399124,0* 195128,1 3312,6 12,511,64 0,6710,033

;рез 7 дней 412121,2* 244124,9 3613,1 10,811,13 0,6710,032

>и выписке ерез 4 нед.) 426±24,4 210121,2 4312,4 9,911,23* 0,6510,026

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - достоверность отличий с показателями до ГС

Наши данные подтверждают благоприятное воздействие неселективной гемосорбции на липиды крови, однако, нами не получено стойкого и значительного снижения уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ: максимальные изменения происходили сразу после проведения процедуры, в последующие 7 дней отмечалось их постепенное увеличение, а после курса, включающего 2-3 сеанса гемосорбции, значение этих показателей достоверно не отличались от исходных величин. Уровень ХС ЛПВП сразу после гемосорбции незначительно снижался, а в последующем возрастал, достигая максимальных значений к концу курса и определяя уменьшение индекса атерогенности. Снижения ХС/ФЛ индекса нейтрофилов в процессе гемосорбционного лечения не отмечено. При проведении «плацебо-гемосорбции» сразу после процедуры происходили изменения липидов, аналогичные эффекту самой гемосорбции, что свидетельствует о значительном вкладе гепарина (по-видимому, связанные с его активизирующим действием на липопротеидлипазу [ ХР.Реагэоп е1 а!., 1995]), а также гемодилюции в снижении уровня общего ХС, ХС ЛПОНП и ТГ.

Результаты влияния гемосорбции на стимулированную ХЛ нейтрофилов у больных ИБС представлены на рис. 3 и 4. Наибольший интерес представляли изменения на 7-ые сутки, т.к. именно они коррелировали с клиническим эффектом гемосорбции.

Рис. 3. Влияние ГС на интенсивность стимулированной ХЛ нейтрофилов у больных СГХС

150 3 100 5 50 я

о

□до гс □ через 7 дней

ФК

МФК III ФК

У больных семейной ГХС гемосорбция мало влияла на интенсивность ХЛ нейтрофилов, происходящие изменения были незначительны и достоверно не отличались от исходных показателей (во всех случаях р>0,05).

Рис.4. Влияние ГС на стимулированную ХЛ нейтрофилов у больных ИБС с полигенной ГХС

ч

а>

щ

ш

I ФК

¡ФК

III ФК

IV ФК

□до ГС ЕЗчерез 7 дней

У больных ИБС с полигенной ГХС изменения интенсивности стимулированной ХЛ нейтрофилов определялись исходной активностью клеток и были различными в группах, разделенных по тяжести стенокардии на четыре функциональных класса. У больных стенокардией напряжения III - IV ФК, у которых исходно активность нейтрофилов значительно превышала показатели здоровых, на 7-е сутки интенсивность стимулированной ХЛ клеток достоверно снижалась (р<0,001). Уменьшение активности нейтрофилов коррелировало с клиническим эффектом гемо-сорбции: в этой группе был самый высокий процент отличных и хороших результатов - 87%, причем, чем больше было снижение, тем выра-женнее был эффект. В данном случае речь идет об еще одном положительном эффекте гемосорбции, который выявлен нами у больных стено-кадией III -IY ФК с полигенной ГХС.

У больных I -II ФК на 7-е сутки отмечено увеличение хемшпоминес-центного ответа нейтрофилов (р<0,05), при этом умеренное повышение сочеталось с отличным и хорошим эффектом гемосорбции, а чрезмерная активизация клеток (по нашим данным повышение интенсивности стимулированной ХЛ нейтрофилов > 200 отн. ед.) наблюдалась у больных с удовлетворительным и даже плохим клиническим результатом, и расценивалась как нежелательный эффект гемосорбции.

Исследования с "плацебо-гемосорбцией" показали, что изменение активности нейтрофилов обусловлено действием самого угольного сорбента.

Индивидуальные различия в реакции фагоцитов на сорбент, которые были выявлены нами на 7-е сутки у больных II - IV ФК с полигенной ГХС и коррелировали с клиническим эффектом гемосорбции, позволяют использовать показатели ХЛ нейтрофилов для контроля эффективности лечения.

Влияние гемосорбции на активность АОС Цп/Тр зависело от ее исходного состояния, в связи с чем все больные были разделены на три группы с условно низкой, средней и высокой активностью АОС по значению индекса Цп/Тр (табл. 6).

ТАБЛИЦА 6.

Распределение больных по группам в зависимости от исходного со_стояния АОС Цп-Тр_

Выделенные группы Индекс Цп/Тр Общее кол-во больных Кол-во больных ИБС с полигенной ГХС Кол-во больных семейной ГХС Распределение больных по ФК

I группа: низкая активность АОС Цп/Тр 0,1 -0,99 15 13 2 1ФК-0 II ФК-2 III ФК-9 IY ФК-4

II группа: средняя активность АОС Цп/Тр 1,0- 1,8 19 10 9 1ФК-5 IIФК-8 III ФК-5 IY ФК-1

III группа: высокая активность АОС Цп/Тр 1,81 и более 15 7 8 1ФК-6 II ФК-8 III ФК-1 IY ФК-0

В отличии от активности нейтрофилов, изменение активности АОС Цп/Тр в процессе гемосорбционного лечения не зависели от формы ГХС и были сходными у больных семейной и полигенной ГХС, отнесенных к одной группе по отношению Цп/Тр.

Рис. 5. Изменение состояния антиоксидантной системы Цп-Тр после одного сеанса гемосорбции.

250 200 150 100 50 0

I - я группа

И

-

□ до ГС

В через 7 дней после ГС

Цп

Тр

II -я группа

ЦП

Тр

III • я группа

1 1 щ ; пдогс 0 через 7 дней после ГС

! Г и ЕЯ ЩИ ^-г

1

О Цп Тр

Примечание: Цп - интенсивность сигнала ЭПР нерулоплазмина, Тр - интенсивность сигнала ЭПР гранферрнна, О - отношение сигнала церудоплазмина и трансфсррина.

Значения изучаемых параметров до ГС приняты за 100%, затем даны процентные изменения через 7 дней после ГС.

Было показано (рис. 5), что у больных 1-ой группы при исходно низких значениях индекса Цп/Тр, отражающих низкую активность АОС, на 7 - й день после гемосорбции происходило его увеличение в среднем в 2 раза (р<0,001), что сопровождалось развитием выраженного клинического

эффекта. В данной группе зафиксированы только отличные (у 53%) и хорошие ( у 47% пациентов ) результаты лечения. У больных II - ой группы со средней активностью АОС гемосорбция вызывала незначительные изменения изучаемых показателей (р>0,05), ее эффект в 63% расценен как хороший, в 26% - как удовлетворительный и лишь у одного больного отмечен отличный результат лечения. Что же касается больных

III - й группы с исходно высокой активностью АОС, то у них в процессе гемосорбции отмечено снижение индекса Цп/Тр в среднем в 1,8 раза (р<0,01). В данной группе не было отличных результатов лечения, у 40% больных отмечен хороший эффект, у большинства (53%) - удовлетворительный и у одного пациента зафиксировано ухудшение состояния.

В процессе "плацебо-гемосорбции" ни в одной из групп не отмечено статистически достоверных изменений показателей АОС Цп/Тр, что доказывает прямое действие гемосорбента на сывороточную антиокси-дантную систему.

Изучение изменений активности АОС в процессе гемосорбции позволило уточнить некоторые показания к этому методу лечения у кардиологических больных. Гемосорбция показана больным с исходно низкими и средними значениями индекса Цп/Тр. Повышение активности АОС у этих больных после гемосорбции сопровождается развитием выраженного клинического эффекта и может рассматриваться как один из положительных механизмов влияния гемосорбции. С осторожностью следует назначать гемосорбцию больным с высоким отношением Цп/Тр,

В целом можно заключить, что гемосорбция показана больным III -

IV ФК стенокардии, а также больным II ФК и семейной ГХС с исходно низким отношением Цп/Тр. В то же время следует признать, что применение гемосорбции у больных семейной ГХС в настоящее время в связи с внедрением ЛПНП-афереза, особенно на апо-В иммуносорбентах, потеряло свою актуальность. Неселективная гемосорбция не обеспечивает

адекватного воздействия на генетически обусловленные значительные нарушения липидного обмена у этой группы больных, и поэтому не может являться основным методом их лечения.

Таким образом, исследование структурно-функциональных свойств нейтрофилов и активности АОС Цп/Тр выявило их изменения у больных стенокардией, наиболее выраженное при тяжелом течении заболевания, что указывает на их роль в развитии патологического процесса. Различия структурно-функциональных свойств нейтрофилов у больных полигенной и семейной ГХС позволяют использовать показатели ХС/ФЛ индекса и стимулированной ХЛ нейтрофилов для проведения дифференциального диагноза семейной ГХС. Изучение изменений активности фагоцитов и АОС Цп/Тр после гемосорбции обнаружило новые механизмы положительного действия гемосорбции у кардиологических больных и позволило определить показания к гемосорбционному лечению, а также критерии для оценки его эффективности у больных ИБС. Это позволяет сделать выбор гемосорбционного лечения патогенетически обоснованным и, тем самым, увеличивает его эффективность.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС установлено увеличение ХС/ФЛ индекса нейтрофилов, зависящее от выраженности гиперхолестеринемии ( индекса атерогенности ). Максимальное повышение ХС/ФЛ индекса отмечено у больных семейной ГХС, у которых имелись и наиболее неблагоприятные изменения липидного обмена.

2. У больных стенокардией II - IV ФК, протекающей на фоне полигенной ГХС, показано увеличение интенсивности стимулированной хемилюминесценции нейтрофилов, степень этого повышения связана с тяжестью ИБС. Тяжелому течению стенокардии (III - IV ФК ) соответствует высокая активность нейтрофилов, достоверно превышающая не только показатели для здоровых, но и для боль-

ных с более легкой формой заболевания (II ФК ). У больных семейной ГХС при любом ФК стенокардии показатели хемилюми-несцендии нейтрофилов не отличались от таковых у доноров.

3. Исследование состояния антиоксидантной системы церулоплаз-мин-трансферрин у больных ИБС выявило общие закономерности: повышение ее активности на начальных этапах заболевания (I-II ФК ) с последующим истощением и снижением ее защитных свойств, что соответствует тяжелому течению стенокардии (III -IV ФК). По состоянию антиоксидантной системы Цп/Тр больные ИБС подразделяются на три группы с условно низкой, средней и высокой активностью АОС по индексу Цп/Тр: 1-я группа от 0,1 до

0.99, 2-я - от 1,0 до 1,8 и 3 -я - от 1,81 и более.

4. При проведении одного сеанса гемосорбции отмечено снижение исходно повышенной функциональной активности нейтрофилов у больных стенокардией III - IV ФК с полигенной ГХС и повышение активности антиоксидантной системы Цп/Тр у больных с исходно низкими ( < 1,0 ед.) значениями индекса Цп/Тр, что сочеталось с развитием выраженного клинического эффекта. Неблагоприятным действием гемосорбции является повышение интенсивности стимулированной хемшпоминесценции нейтрофилов более 200 отн. ед. и снижение отношения Цп/Тр в 2 и более раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показателей стимулированной хемшпоминесценции нейтрофилов и активности АОС Цп/Тр целесообразно включить в комплекс обследования больных ИБС для уточнения тяжести стенокардии и патогенетических механизмов развития заболевания, в частности интенсивности процессов ПОЛ в тканях.

2. Определение ХС/ФЛ индекса нейтрофилов в комплексе с интенсивностью стимулированной хемилюминесценции можно использовать для диагностики семейной ГХС. Диагнозу семейной ГХС соответствуют значения ХС/ФЛ индекса - 0,68±0,02 и интенсивности стимулированной ХЛ- 112,0±7,8 отн. ед..

3. Гемосорбция показана при полигенной ГХС больным стенокардией III -IV ФК, а также больным IIФК с исходно низкими отношениями Цп/Тр. С осторожностью следует назначать гемосорбцшо больным с высоким индексом Цп/Тр. У больных семейной ГХС гемосорбция не может являться основным методом лечения, так как не обеспечивает адекватного снижения уровня ХС ЛПНП.

4. В качестве критериев для оценки эффективности гемосорбцион-ного лечения можно использовать степень снижения интенсивности стимулированной ХЛ нейтрофилов и/или степень повышения индекса Цп/Тр на 7-е сутки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Антиоксидантная система церулоплазмин-трансферрин при экспериментальном и клиническом атеросклерозе. // Вестник АМН. - 1990, -№12. - С.41-46. (соавторы: Д.Ю.Егоров, Е.С.Наливайко, С.С.Маркин, В.И.Сергиенко, О.А.Азизова, Ю.А.Владимиров, Ю.МЛопухин).

2. Структурно-функциональные свойства нейтрофилов у больных ИБС и семейной ГЛП II типа. Материалы Всесоюзного симпозиума "Реконструкция, стабилизация и репарация биомембран", г. Благовещенск, 1991. - С.12 (соавторы: А.Н.Осипов, С.С.Маркин, О.А.Азизова).

3. Исследование методом ЭПР состояния антиоксидантной системы сыворотки крови церулоплазмин-трансферрин у больных ИБС до и после гемосорбции. //В сб.: Тезисны VIII Всесоюзной конференции

"Магнитный резонанс в биологии и медицине", г. Звенигород, 1994 -С.73. (соавторы: Д.Ю.Егоров, О.А.Азизова, А.В.Козлов, С.С.Маркин).

4. The effect of hemosorption on the zymozan-activated, luminol-dependent neutrophil chemilumenescence in IHD patients. "Materials of the 7- th symposium of the European society for haemapheresis, Sweden, - 1995.-P. 325. ( соавторы: A.Osipov, S.Markin, Yu.Belousov, E.Nalivaiko, O.Asisova, Yu.Lopuchin).

«