Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у потерпевших, перенесших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации

, ^ г

На правах рукописи.

ЛАЗЬКО Наталья Викторовна.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОТЕРПЕВШИХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ В КРИМИНАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Т. П. Печерникова ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Б.В.Шостакович Доктор медицинских наук, профессор В.П.Белов

Ведущее учреждение - Российский Университет Дружбы Народов

заседании диссертационного совета Д 074.36.01 в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119034, Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского. Автореферат разослан "_" октября 1996 г.

г. на

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Н.Б.Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Разработка теоретических, методологических и практических аспектов судебно- психиатрической экспертизы потерпевших в настоящее время является одной из наиболее сложных и актуальных задач судебной психиатр™. В соответствии с существующим уголовно-процессуальным законодательством лицо, признанное потерпевшим, наделяется широкими гарантированными процессуальными правами и обязанностями, что предусматривает активное участие в судебно-следственном процессе и требует определенной сохранности психических функций. Поэтому необходимым условием для решения вопроса об уголовно-процессуальной дееспособности потерпевших, является выявление у них психических расстройств и их судебно-психиатрическая оценка.

Вынесение экспертных решений в отношении лиц, перенесших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации, является одним из наиболее сложных вопросов экспертизы потерпевших. Черепно-мозговая травма может сопровождаться нарушением сознания различной глубины и последующими мнестическими расстройствами, разнообразными повреждениями внутренних органов, острой кровопотерей, болевым шоком, а также состоянием алкогольного опьянения, что усложняет ее клинические проявления. При решении комплекса сложных вопросов в отношении потерпевших необходимо установить: а) способность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать о них правильные показания на всех этапах юридически значимой ситуации; б) способность понимать характер и значение действий преступника и оказывать ему сопротивление; в) способность участвовать в следственно-судебных действиях после перенесенной черепно-мозговой травмы; г) психические нарушения, которые должны учитываться судебными медиками при установлении степени тяжести телесных повреждений.

На протяжении многих лет и отечественные, и зарубежные исследователи изучали клинические особенности проявлений травматической болезни головного мозга на различных стадиях ее течения (Шмарьян A.C., 1950; Смирнов Л.И., 1949; Бурденко H.H., 1950; Гордова Т.Н., 1945,1965; Гуревич М.О., 1948,1950; Courvill, 1953; Боголепов Н.К., 1967,1971; Калинер С.С., 1974; Доброхотова Т.А.,

1984, 1994; Davis R.A., 1984; Щукина Е.Я., Табакова Л.И., 1986; Горинов В.В., 1986; Gebhart G, Pogadis J, Дмитриева Т.Б. 1988; Белов В.П., 1988; Шостакович Б.В., 1988; Насруллаев Ф.С., 1989; Воскресенский Б.А., 1993; Коновалов А.Н. и соавт., 1994; Вандыш-Бубко В.В., 1993, 1995 и др.). Однако особенностям течения черепно-мозговой травмы у потерпевших, прежде всего клиническому оформлению ранних ' этапов (периоды острейший острый, реконвалесценции) посвящены лишь отдельные исследования (Печерникова Т.П., Морозова Н.Б., Смирнова Т.А., Кадина Т.И., 1990, 1993, 1995).

Недостаточная изученность вопросов клинической квалификации и экспертной оценки проявлений черепно-мозговой травмы, полученной потерпевшими в криминальной ситуации, а также расширение прав потерпевших в уголовном процессе, предусмотренное законодательством, определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработка критериев для определения процессуальной дееспособности потерпевших на ранних этапах травматической болезни, развившейся вследствие черепно-мозговой травмы, полученной в криминальной ситуации.

Задачи исследования. 1. Изучение клиники и динамики психических расстройств ранних периодов черепно-мозговой травмы, полученной потерпевшими в криминальной ситуации,не осложненной действием дополнительных факторов.

2. Изучение клиники и динамики психических нарушений у потерпевших на ранних этапах черепно-мозговой травмы, осложненной действием рада дополнительных факторов - алкогольным опьянением, шоком (травматическим или геморрагическим).

3. Изучение психопатологических особенностей мнестических расстройств в течении травматической болезни у потерпевших и их судебно-психиатркческое значение.

4. Изучение клиники и динамики психогенных расстройств, развившихся у потерпевших в остром периоде черепно-мозговой травмы, и их влияние на течение травматической болезни.

5. Определение психических нарушений у потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации, которые могут быть использованы для установления тяжести телесных

повреждений при проведении комплексных судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз.

6. На основе изучения клиники и динамики психических расстройств, свойственных ранним периодам травматической болезни у потерпевших, разработать критерии их оценки при определении процессуальной дееспособности.

Научная новизна. В настоящей работе на судебно-психиатрическом материале изучены особенности клиники и динамики ранних периодов травматической болезни у потерпевших - с учетом влияния дополнительных факторов (алкогольного опьянения, травматического и геморрагического шока), психогравмирующего действия криминальной и следственно-судебной ситуаций. Определено значение мнестических нарушений при оценке способности потерпевших воспринимать и воспроизводить события, относящиеся к периоду совершения в отношении них противоправных действий. Показана необходимость введения новой правовой категории -уголовно-процессуальной дееспособности; выделены критерии ее определения у потерпевших на ранних этапах течения черепно-мозговой травмы.

Практическая значимость работы. Результаты исследования используются для дифференцированной экспертной оценки психического состояния потерпевших, перенесших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации, позволяют учитывать влияние ряда факторов на клиническое оформление проявлений травматической болезни и способствуют решению проблемы процессуальной дееспособности у этих лиц.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в судебно-психиатрической практике ГНЦССП им. В.П.Сербского, Московской городской судебно-психиатрической экспертной комиссии при МКПБ №1 им. Н.А.Алексеева, отражены в методических рекомендациях по судебно-психиатрической экспертизе потерпевших, перенесших в криминальной ситуации черепно-мозговую травму. По результатам исследования готовится к изданию информационное письмо.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Проблемном Совете ГНЦССП им.В.П.Сербского (1993, 1996), на научно-практической конференции посвященной 100-летию

Московской психиатрической больницы №1 им. Н.А.Алексеева (1994

г).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 2 работы. Список приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа объемом страниц

машинописного текста, страниц основного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и приложения. Список литературы содержит авторов, из них отечественных и

зарубежных.

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами обследовано 63 потерпевших, которые перенесли черепно-мозговую травму в период совершения в отношении них противоправных действий. Среди обследованных 47 человек являются собственными наблюдениями за период 1990-1995 гг., 16 случаев представлены данными по архивным материалам за период с 1980 по 1989 гг. Все указанные лица проходили амбулаторное судебно-психиатрическое освидетельствование в ГНЦССП им. В.П.Сербского, 45 (75%) из 63 чел. проходили комплексное судебно-психолого-психиахрическое обследование. 58 (92%) потерпевших направлялись на судебно-психиатрическое освидетельствование в ГНЦССП им. В.П.Сербского в ходе предварительного следствия для решения вопросов об их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. В остальных случаях судебно-психиатрическая экспертиза назначалась по определению суда в связи с запамятованием потерпевшими обстоятельств случившегося.

Указанные лица исследовались следующими методами: 1. кяинихо-катамнестическим; 2. юшнико-психопатологическим; 3. экспериментально-психологическим; 4. дополнительными

клиническими и инструментальными методами исследования (осмотр невропатологом, ЭЗГ, ЭХО-ЭГ).

Для решения поставленных задач наряду с данными обследования в Центре использовались материалы уголовных дел, медицинская документация (88 историй болезни из нейрохирургических, травматологических, психиатрических стационаров, 57 амбулаторных карт из психоневрологических диспансеров и поликлиник).

Потерпевшие представлены лицами и мужского и женского пола (соответственно 28 и 35 наблюдений). Возраст исследуемых больных

охватывает период от 14 до 63 лет; число несовершеннолетних - 19 чел.

Противоправные действия, совершенные в отношении потерпевших с черепно-мозговой травмой, квалифицировались по различным статьям УК РФ. Наибольший удельный вес занимали потерпевшие по изнасилованию к попытке изнасилования (ст.ст. 117, 15-117 УК РФ - 31,8 % ). В значительном числе наблюдений (27,2%) противоправные действия обвиняемых расценивались как нанесение тяжких и менее тяжких телесных повреждений потерпевшим при покушении на их достоинство и жизнь (ст.ст.108,109 УК РФ). Другие потерпевшие являлись жертвами дорожно-транспортных происшествий (ст.211 УК РФ), хулиганских действий (ст. 206 УК РФ ), грабежей и разбойных нападений (ст.ст 145,146 УК РФ), умышленного нанесения побоев (ст. 112 УК РФ), попыток убийства (ст. 15-102, 15-103 УК РФ).

Как правило, потерпевшие получали телесные повреждения вследствие целенаправленных агрессивных действий преступников (76,2%). В ряде случаев потерпевшие, стремясь избежать противоправных действий, совершали опасные для жизни поступки -выпрыгивали из окон домов, на ходу из машин (9,5%), а также получали телесные повреждения в результате нецеленагграшгенного физического воздействия в момент дорожно-транспортного происшествия (14,3%).

Среди потерпевших до получения черепно-мозговой травмы преобладали психически здоровые лица (33 чел., 52,4%). Преморбид у остальных лиц (30 наблюдений, 47,6%) характеризовался наличием органической "почвы" различной этиологии (перенесенные ранее черепно-мозговые травмы, последствия перинатальной патологии, хронический алкоголизм, церебральный арахноидит) с признаками минимальной мозговой дисфункции без каких-либо выраженных мнестико-шпеллекгуальных, эмоционально-волевых расстройств, психотических состояний. Лица с отягощенным преморбидом в основном наблюдались невропатологами в связи с церебрастеническими нарушениями; в единичных случаях до получения черепно-мозговой травмы в исследуемой ситуации они находились на консультативном наблюдении у психиатра в связи с повышенной эмоциональной лабильностью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показало проведенное исследование, при наличии общего стереотипа (регредиентного течения) травматической болезни у потерпевших, ранние периоды черепно-мозговой травмы имели свои особенности, зависели от тяжести повреждений головного мозга (ушиб различной степени тяжести или сотрясение) вследствие закрытых (88,9%) и открытых (11,1%) травм головы и наличия дополнительных вредностей - алкогольного опьянения, травматического и геморрагического шока, что позволило выделить две группы наблюдений: 1 гр. - лица с "неосложненной" черепно-мозговой травмой (46%), 2 тр. - лица с "осложненной" черепно-мозговой травмой (54%).

Для детального изучения клиники черепно-мозговой травмы каждая из выделенных групп наблюдений была разделена на подгруппы на основе длительности утраты сознания: а) длительная потеря сознания (от нескольких десятков минут до двух суток); б) кратковременная потеря сознания (от нескольких десятков секунд до нескольких минут); в) без клинически очерченного периода утраты сознания.

Согласно полученным данным, острейший период констатировался у потерпевших, получивших черепно-мозговую травму с длительной потерей сознания и сопровождавшуюся ушибом головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, а также при сочетании сотрясения головного мозга и действия дополнительных факторов. Ведущим синдромом в острейшем периоде черепно-мозговой травмы являлось нарушение сознания в виде полного его выключения (кома) в течение вышеуказанных временных периодов различной длительности. Восстановление сознания происходило постепенно, в последовательности: кома-сопор-оглушение глубокое-оглушение умеренное. "Неосложненная" черепно-мозговая травма сопровождалась менее продолжительной умеренной комой, переходившей в сопор, а "осложненная" - более глубоким коматозным состоянием с переходом в умеренную кому, а затем в сопор и оглушение. Период восстановления сознания также отличался по длительности в зависимости от вида травмы и действия дополнительных факторов, составил при "неосложненной" - 6-10 дней, при "осложненной" - от 3 до 19 дней.

Состояние потерпевших в период получения черепно-мозговой травмы с кратковременной потерей сознания оценивалось лишь по косвенным признакам в связи с невозможностью наблюдения их медицинскими работниками непосредственно в тот период. Полученные данные позволили квалифицировать кратковременную уграту сознания у таких лиц как глубокий сопор при "неосложненной" черепно-мозговой травме либо как кратковременную глубокую кому с переходом в глубокий сопор - при "осложненной".

У таких потерпевших диагностировалось сотрясение головного мозга, реже - ушиб. Имеющиеся данные не позволили выделить у таких лиц клинически очерченный острейший период. Целесообразно отнести кратковременное выключение (угнетение) сознания к началу острого периода. У ряда потерпевших 1 группы, несмотря на тяжесть повреждений черепа (закрытая либо открытая травма головы как с сотрясением, так и с ушибом головного мозга и субарахноидалыгым кровоизлиянием), клинически очерченного периода утраты сознания не наблюдалось, начало острого периода проявлялось общемозговыми расстройствами. Длительность острого периода 1-й группы наблюдений составила не менее 2-х, но не более 10 недель, во 2-й группе - от 3-х недель до 4-6 месяцев. Период реконвалесценции у потерпевших 1-й группы длился до 10 месяцев, а у 2-й - до 12 месяцев и более. Сквозными синдромами в ранних периодах выступали: посттравматическая астения, общемозшвые явления, церебрастенические расстройства с очаговой и рассеянной неврологической симптоматикой. Положительная динамика указанных проявлений была более выражена в 1-й группе наблюдений. У потерпевших обеих групп, получивших ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием и длительной потерей сознания, указанные нарушения сочетались с некоторым мнестико-интеллектуальным снижением и достаточно выраженной эмоциональной неустойчивостью.

При наличии вышеуказанных проявлений черепно-мозговой травмы в периодах остром и реконвалесценции выявлялась следующая симптоматика. Начало острого периода черепно-мозговой травмы характеризовалось "ундулирующим" сознанием со сменой "светлых" промежутков, периодами дезориентировки во времени и окружающей обстановке, затруднением контакта, воспроизведения собственных действий и инструкций с кратковременным психомоторным

возбуждением либо с сонливостью, адинамией. Длительность таких периодов была различной (часы-дни-недели) и зависела как непосредственно от повреждений черепа, так и от сочетания относительно не тяжелых травм головы с воздействием дополнительных факторов.

У потерпевших обеих групп, получивших черепно-мозговую травму с ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием и длительной потерей сознания развивалась стойкая ретро-антероградная амнезия на весь период криминальной ситуации без какой-либо положительной динамики в периодах остром и реконвалесценции. В ряде случаев при стойкости антероградной амнезии отмечалась постепенная нивелировка ретроградной амнезии на 3-6 неделе травматической болезни, а в период от 4 до 12 месяцев констатировалось полное восстановление способности к воспроизведению событий непосредственно перед причинением потерпевшим телесных повреждений. При явлениях сотрясения головного мозга с кратковременной потерей сознания развившаяся в остром периоде ретроградная амнезия (до нескольких минут) нивелировалась к 10-11 месяцу. Улиц 1-й группы с черепно-мозговой травмой, не сопровождавшейся клинически очерченным периодом утраты сознания, не выявлялось оформленных проявлений амнезий, препятствующих способности восстанавливать картину происшедшего. При ушибе головного мозга отмечалось лишь запамятование отдельных деталей случившегося, изредка - запамятование эпизодов на короткий период времени (до 5-10 минут), отставленных от момента травмы на период до нескольких часов.

Положительной динамики антероградной амнезии не отмечалось. Указанное нарушение, как и стойкая ретроградная амнезия, являлось значительным дефектом в мнестической сфере потерпевших и должно учитываться при определении степени тяжести телесных повреждений в процессе комплексных судебно-психиатрических и судебно-медицинских экспертиз.

У лиц, получивших ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием и длительной или кратковременной потерей сознания, в остром периоде черепно-мозговой травмы на фоне посттравматической астении отмечалась стойкая фиксационная амнезия. При черепно-мозговой травме с кратковременной потерей сознания и явлениями сотрясения головного мозга у лиц 1-й группы

отмечались эпизодические явления фиксационной амнезии в первые дни острого периода. При аналогичном характере травмы головы, но в сочетании ее с травматическим или геморрагическим шоком, фиксационная амнезия периодически констатировалась на протяжении всего острого периода и сопровождалась углублением соматически обусловленных астенических расстройств. При "неосложненной" черепно-мозговой травме, не сопровождавшейся клинически очерченным периодом утраты сознания, проявления фиксационной амнезии были фрагментарными и отмечались лишь в первые дни острого периода.

Психотические расстройства у потерпевших на ранних этапах течения черепно-мозговой травмы имели небольшой удельный вес: у потерпевших, получивших ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием, на фоне алкогольной интоксикации отмечались кратковременные состояния психомоторного возбуждения и галлюцинаторная симптоматика. В единичных случаях при прогредиектном течении травматической болезни в обеих группах наблюдений с черепно-мозговой травмой, сопровождавшейся длительной потерей сознания, ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием и повреждением костей черепа в периоде реконвалесценции наряду с грубыми мнестико-интеллектуальньши нарушениями, расстройствами критических способностей и выраженными аффективными проявлениями отмечались отдельные несистематизированные бредовые идеи отношения, преследования.

Параксизмальные нарушения также отмечались в небольшом числе наблюдений. Редкие судорожные приступы с потерей сознания констатировались в остром периоде черепно-мозговой травмы у лиц, страдавших хроническим алкоголизмом и получившим ушиб головного мозга с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне алкогольной интоксикации. В ряде случаев указанные приступы с частотой 1-2 раза в 1-2 месяца отмечались у лиц 1-й и 2-й групп, получивших аналогичную травму головы, но не имевших какой-либо патологии центральной нервной системы в анамнезе. В периоде реконвалесценции у них диагностировался эписиндром. При электроэнцефалографическом исследовании таких лиц в периоде реконвалесценции выявлялись признаки снижения порога судорожной готовности с наличием патологических очагов пароксизмальной

активности. В подавляющем большинстве наблюдений некоторые изменения на электроэнцефалограммах зависели от вида черепно-мозговой травмы: при "неосложненной" с ушибом головного мозга выявлялись диффузные изменения, с сотрясением - легкие либо умеренные диффузные изменения без признаков пароксизмальной активности; при аналогичных "осложненных" травмах головы наблюдались значительные или умеренные диффузные изменения с акцентом в пораженной зоне и снижением порога судорожной готовности.

По нашим данным (20 наблюдений, 31,7%), у лиц обоих полов различного возраста, имевших в преморбиде определенные личностные особенности (мнительность, тревожность, неуверенность, ранимость, обидчивость, застреваемость на несущественных событиях, повышенное внимание к состоянию своего здоровья, преимущественная ориентация на мнение окружающих в отношении своих действий и высказываний) и признаки минимальной мозговой дисфункции, в остром периоде наряду с типичной симптоматикой травмы головы появлялись тревога, страх "повторного нападения", выраженные колебания настроения в сторону пониженного вплоть до очерченной депрессивной триады, нарушения сна, истерические, ипохондрические, сенестопатические расстройства, подозрительность, галлюцинаторные эпизоды, навязчивые воспоминания о случившемся. Связь таких расстройств с психотравмирующей криминальной и следственно-судебной ситуацией позволила отнести их к группе психогений. Такие расстройства возникали при относительно не тяжелой, как правило, закрытых черепно-мозговых травмах: чаще в 1-й группе и реже во 2-й, в основном - при сотрясении голосного мозга.

Анализ клинической картины указанных психогенных состояний позволил выделить среди них астено-депрессивный, истеро-ипохондрический и депрессивно-параноидный варианты, имевших как общие черты, так и определенные особенности. Астено-депрессивные и истеро-ипохондрические расстройства возникали в первые дни острого периода черепно-мозговой травмы, депрессивно-параноидные-во второй половине. Клиническая картина указанных состояний представляла широкий спектр проявлений от невротических до психотических. Во всех случаях наиболее выраженными были аффективные проявления: при истеро-ипохондрическом варианте они сочетались с ипохондрическими и сенестопатическими

расстройствами, а при депрессивно-параноидном - с бредовыми идеями отношения, преследования, "ложными узнаваниями", слуховыми галлюцинациями.

Динамика таких состояний и в остром периоде черепно-мозговой травмы и в периоде реконвалесценции была тесно связана с индивидуально-личностной переработкой криминальной ситуации, динамикой следственной ситуации, определением превентивных и окончательных мер наказания к преступнику. На фоне дезактуалнзации психотравмирующей ситуации астено-депрессивные расстройства уменьшались постепенно, при истеро-ипохондрических нарушениях отмечалось "волнообразное" течение. При постепенном, но быстром купировании аффективных расстройств в структуре депрессивно-параноидного варианта отмечался незначительный регресс и стабилизация таких проявлений как фиксация на следственной ситуации, настороженность, подозрительность, сверхцеиное отношение к "справедливому наказанию" преступников.

Развившиеся в остром периоде черепно-мозговой травмы психогенные нарушения обусловливали • ряд сложностей при вынесении экспертных решений в отношении потерпевших. В одних случаях, наряду с положительной динамикой постгравматических нарушений, в периоде реконвалесценции параллельно отмечалось и регредиентное течение возникших в остром периоде черепно-мозговой травмы психогений. В других наблюдениях психогенные расстройства носили затяжной характер, стабилизировались, а иногда усугублялись и становились доминирующими в клинической картине травматической болезни, охватывали период реконвалесценции (частично или полностью), увеличивали период временной нетрудоспособности потерпевших, что необходимо учитывать при определении степени тяжести телесных повреждений.

Для решения всего комплекса вопросов в отношении потерпевшего использовалось употребляемое в последние годы в практике понятие уголовно-процессуальной дееспособности, содержащее медицинский и юридический критерии по аналогии с понятиями вменяемости и дееспособности. С нашей точки зрения медицинский критерий можно сформулировать как психическое расстройство, что соответствует используемым в настоящее время классификации ДЗМ-З-Я и МКБ-10. Формулировка юридического критерия, включающего интеллектуальный и волевой компоненты, должна отражать

способность потерпевшего правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, способность конкретного лица правильно понимать свои процессуальные права и обязанности в качестве потерпевшего и иметь способность их реализовать в следственно-судебной ситуации. Совокупность медицинского и юридического критериев определяет как процессуальную дееспособность потерпевшего, так и его процессуальную недееспособность. При частичном нарушении компонентов юридического критерия-интеллекгуалыюго или волевого целесообразно ограничить процессуальную дееспособность потерпевшего.

Процессуальная дееспособность устанавливалась как на момент обследования, так и ретроспективно по результатам комплексного судебного психолого-психиатрического обследования. Психическое состояние потерпевших оценивалось на всех этапах юридически значимой ситуации.

Анализ нашего материала позволил нам установить основные формы психопатологии, определяющие процессуальную дееспособность потерпевших на начальных этапах травматической болезни. Так, при различной глубине нарушенного сознания с периодами спутанности, малодоступностью либо недоступностью контакту с нарушением восприятия и воспроизведения информации, произвольной регуляции поведения, психотическими эпизодами, психомоторным возбуждением, конфабулягорными расстройствами, фиксационной амнезией, травматическом слабоумии - потерпевшие являлись процессуально недееспособными.

При выявлении общемозговых, церебрастенических проявлений, некоторой истощаемости психических процессов, нарушений сна, не достигающих психотического уровня психогенных депрессивных расстройств, сохранности мнестико-интеллектуальных функций и критических способностей потерпевшие являлись процессуально дееспособными.

В зависимости от клинического оформления конкретного периода черепно-мозговой травмы может изменяться и процессуальная дееспособность потерпевших. При вышеназванных клинических проявлениях, не лишающих потерпевших процессуальной дееспособности в остром периоде и начале периода реконвалесценции в дальнейшем, полученная в криминальной ситуации травма головы,

может спровоцировать манифестацию протекавшей ранее бессимптомно церебральной патологии с последующим формированием слабоумия, и, следовательно, утратой процессуальной дееспособности.

По констатации в остром периоде черепно-мозговой травмы и в дальнейшем психогенных депрессивных состояний с очерченной депрессивной триадой, несистематизированными бредовыми идеями отношения, ущербности, "ложными узнаваниями" потерпевшие являются процессуально недееспособными; по выходе из указанных состояний процессуальная дееспособность потерпевших восстанавливается.

Ретроградная амнезия ограничивала процессуальную дееспособность потерпевших в связи с отсутствием у них способности правильно воспринимать обстоятельства дела и давать показания о периоде, предшествующем черепно-мозговой травме, и о самом моменте травмы. Учитывая возможность положительной динамики ретроградной амнезии с практически полной ее нивелировкой к концу острого периода черепно-мозговой травмы и в период реконвалесценции, повторные судебно-психиатрические

освидетельствования могли констатировать восстановление процессуальной дееспособности. При запамятовании отдельных деталей событий криминальной ситуации, не препятствующих воспроизведению потерпевшими целостной картины случившегося и, учитывая стойкость таких нарушений, целесообразно считать потерпевших процессуально дееспособными субъектами с указанием в экспертном заключении на имеющиееся нарушения. По выявлении антероградной амнезии, являющейся практически необратимым расстройством, но не влияющей на способность потерпевших воспроизводить события непосредственно перед случившимся и даже сам момент травмы, можно не вводить ограничения процессуальной дееспособности, но указать на наличие такого расстройства для всесторонней оценки степени тяжести телесных повреждений у потерпевших.

Таким образом, судебно-психиагрическая оценка психических расстройств у потерпевших в остром периоде черепно-мозговой травмы и в периоде реконвалесценции требует дифференцированного подхода. При необходимости решать весь комплекс вопросов в отношении конкретного потерпевшего прежде всего следует оценивать

его способность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, поскольку это является основной составляющей процессуальной дееспособности. В противном случае не исключено вынесение противоположных экспертных решений в отношении одного и того же лица.

Результаты исследования показали, что процессуальная дееспособность потерпевших, получивших черепно-мозгоую травму в криминальной ситуации, зависит от ряда клинических проявлений: глубины и выраженности нарушенного сознания, амнестических нарушений, психогенных наслоений и их динамики на этапах течения травматической болезни. Процессуальная дееспособность не является стационарной, а имеет определенную динамику на этапах черепно-мозговой травмы, может изменяться от процессуальной недееспособности через ограниченную процессуальную дееспособность к полной процессуальной дееспособности.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими расстройствами в клинической картине острого периода черепно-мозговой травмы, полученной потерпевшими в криминальной ситуации, являются состояния нарушенного сознания, глубина и выраженность которых зависит как от тяжести травмы, так и от сопутствующих ей дополнительных вредностей-алкогольнош опьяненияе, травматического и геморрагического шока, что позволяет выделить "неосложненный" и "осложненный" варианты черепно-мозговой травмы.

2. При "неосложненном" варианте черепно-мозговой травмы состояние сознания в острейшем и остром периодах характеризуется умеренной комой (от нескольких десятков минут до суток), либо глубоким сопором с дальнейшим переходом в оглушение с периодами "ундулирующего" состояния сознания при его восстановлении. Длительность периодов нарушенного сознания при "неосложненной" черепно-мозговой травме определяется непосредственно тяжестью повреждения головного мозга (ушиб или сотрясение).

3. При "осложненной" черепно-мозговой травме нарушение сознания характеризуется большей глубиной и длительностью. Преобладают глубокие коматозные состояния (от нескольких десятков минут до двух суток) с переходом в умеренную кому,сопор и состояние оглушения. Длительность периодов

нарушенного сознания при "осложненной" черепно-мозговой травме зависит от сочетанного действия непосредственно тяжести повреждения головного мозга (преимущественно ушиба головного мозга,осложненного субарахноидальным кровоизлиянием,реже сотрясения мозга) и дополнительных факторов (алкогольного опьянения,шока болевого либо геморрагического).

4. Наиболее значимыми для экспертной оценки психических расстройств у потерпевших в остром и реконвалесценции периодах черепно-мозговой травмы являются нарушения памяти в виде ретро-, антеро-, ретроантероградной и фиксационной амнезий."Осложненному" варианту черепно-мозговой травмы свойственна более длительная и стойкая ретро-антероградпая амнезия, чем "неосложненному". Антероградная амнезия является необратимым расстройством памяти.Ретророградная амнезия имеет тенденцию к обратному развитию и проделывает динамику от фрагментарных воспоминаний до полного восстановления событий происшедшего. При "осложненной" черепно-мозговой травме,как правило,наблюдаются более глубокие расстройства памяти и возможно лишь частичное восстановление.

5. Влияние психогенных факторов проявляется по восстановлении нарушенного сознания. Клиническая картина психогенных нарушений, возникающих на фоне посттравматической астении выражается в астено-депрессивном, истеро-ипохондрическом и депрессивно-параноидном синдромах. Указанные состояния развиваются на фоне относительно не тяжелых, преимущественно "неосложненных" черепно-мозговых травм у лиц, имеющих в преморбиде черты мнительности, тревожности, неуверенности, ранимости и др. и признаки минимальной мозговой дисфункции различной этиологии. Динамика психогенных нарушений обнаруживает зависимость от индивидуальной личностной переработки криминальной ситуации, самого факта получения травмы головы, а также от степени разрешенное™ судебно-следственной ситуации.

6. Определение тяжести черепно-мозговой травмы требует комплексного с удебно - пс ихолого - пс ихиатр ичес кого и судебно-медицинского обследования. При этом необходимо учитывать совокупность факторов. Критериями тяжести телесных повреждений при получении потерпевшими черепно-мозговой травмы в

криминальной ситуации являются глубина и длительность периодов нарушенного сознания, вид травмы (ушиб или сотрясение головного мозга), выраженность и стойкость амнсстических нарушений,клинические особенности, динамика и длительность психогенных расстройств.

7. Процессуальная дееспособность потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации, определяется медицинскими и юридическими критериями. Медицинский критерий у таких потерпевших отражает тип течения черепно-мозговой травмы, особенности состояния сознания, выраженность мнестических расстройств, наличие психогенных наслоений. Юридический критерий прежде всего основывается на способности потерпевших правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, а также на способности выполнять свои обязанности и реализовать свои права в качестве потерпевшего.

8. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у потерпевших, перенесших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации, требует дифференцированного подхода и комплексного судебно-психолого-психиатрического и судебно-медицинского обследования. Процессуальная дееспособность таких лиц не является стационарной, а может изменяться от процессуальной недееспособности через ограниченную процессуальную дееспособность к полной процессуальной дееспособности.

8.1. Процессуально недееспособными являются лица, не способные давать показания и осуществлять процессуальные функции вследствие состояний нарушенного сознания, психотических расстройств, в том числе и в структуре психогений, фиксационной амнезии, выраженного мкестико - интеллектуального снижения.

8.2. Ограниченная процессуальная дееспособность констатируется у лиц, не способных давать показания о периоде совершения в отношен™ них противоправных действий вследствие стойкой ретроградной (ретроантероградной) амнезии, но имеющих возможность по своему психическому состоянию выполнять другие процессуальные функции.

8.3. Потерпевшие являются в полной мере процессуально дееспособными при сохранности у них основных психических функций и отсутствии либо нивелировке ретроградной амнезии.

Список опубликованных работ

1. Судебно-психиатрическое значение нарушений памяти у потерпевших, перенесших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации. // Судебная и социальная психиатрия 90-х годов. Материалы международной конференции-Киев-Харьков-Днепропетровск: 1994, т.1, -с. 148-149 (соавг. Т.П.Печерникова).

2. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в ситуации сексуального деликта. // Серийные убийства и социальная агрессия.-Ростов-на-Дону-Москва:1994,-с.67-68.