Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская характеристика повреждения кровеносных сосудов при огнестрельной травме (экспериментальное исследование)

5 и* 9 ИЮЛ 1?Я7

На правах рукописи

ХИШАМ АЛЬИД

СУДЕ Б Н О-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕР'" УГИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ Г .¿,0В ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАЬ.ПЕ (экспериментальное исследование)

14.(10.2'! — судебная медицина

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1307

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Н а уч ны й р у к сводител ь: доктор медицинских наук профессор Исаков В. Д.

Н а у ч н ы й консультант: доктор биологических наук Новожилова А. П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Матышев А. А., доктор медицинских наук профессор Озерецковский Л. Б.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова.

па заседании диссертационного сонета Д 106.03.07 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Зашита состоится

0 6 _____1997 года в

часов

Автореферат р а з ос л а к ___1/Э 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В. С, Сидорнк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Возрастающее количество преступлений, совершаемых с использованием ручного огнестрельного оружия, постоянное совершенствование его баллистических качеств, появление новых, ранее не встречавшихся в судебно-медицинской и криминалистической практике видов оружия, обусловливает непреходящий судебно-медицинский интерес к проблеме исследования огнестрельной травмы.

В этой связи актуальным является поиск новых морфологических доказательств огнестрельного происхождения повреждений, объёма травмы, расстояния выстрела, установления прижизненное™ и давности огнестрельных ранений. Ведущим направлением поиска ответов на подобные вопросы является проведение экспериментальных исследований.

На современном этапе развития судебно-медицинской науки накоплен большой объем знаний и практических наблюдений, позволяющих диагностировать факт огнестрельной травмы и производить ее судебно-медицинскую оценку по морфологическим особенностям раневого канала. В то же время, микроморфологическая диагностика проявлений огнестрельной травмы {в плане решения комплекса вопросов, стоящих перед судебно-медицинским экспертом) до настоящего времени в достаточной степени не разработана, несмотря на то, что гистологические исследования являются традиционными и весьма доступными для судебной медицины. Последнее известное исследования в этом направлении относятся к 1950-60 г.г.

Проявления огнестрельной травмы на микроскопическом уровне авторами либо не изучаются вовсе, либо - в недостаточной степени.

Указанное ограничивает возможности судебно-баллистических

исследований, снижает надежность экспертных выводов и создает предпосылки для экспертных ошибок.

Все это свидетельствует об актуальности данной темы.

Цель работы. Выявить и оценить изменения сосудистого русла, характеризующие объём, прижизненность к давность огнестрельной травмы различных по прочностным свойствам биологических тканей.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологические проявления огнестрельной травмы на разных уровнях кровеносного сосудистого русла.

2. Установить основные закономерности возникновения и развития изменений сосудистого русла при огнестрельной травме.

3. Определить диагностическую ценность выявляемых изменений сосудов для решения специальных судебно-медицинских вопросов.

4. Разработать практические рекомендации по установлению прижизненного характера огнестрельных повреждений костной ткани.

Научная новизна. В результате выполненного исследования получены новые данные о качественной и количественной характеристике морфологических изменений сосудистого русла на разном удалении от раневого канала в мышечной ткани. Установлены закономерности их возникновения и особенности развития в зависимости от временных параметров и баллистических характеристик огнестрельного снаряда.

Выявлена зависимость характера изменений сосудов головного мозга от тяжести и давности причинения ранения.

Определена возможность использования новых критериев прижизненное™ огнестрельной травмы костной ткани в судебно-медицинской практике.

Практическая ценность. По теме диссертации оформлено 1

изобретение и внедрено 8 рационализаторских предложений, а также разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов.

Результаты экспериментальных исследований использованы при проведении двух судебно-медицинских экспертиз.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В результате огнестрельной травмы кровеносные сосуды тканей, окружающих раневой канал могут подвергаться различной степени изменениям: от спазма и отёка до грубых структурных нарушений сосудистой стенки (расслоения, надрывы, разрывы или полное разрушение). Эти изменения носят устойчивый, информативный характер и являются одним из важных показателей, определяющих объём огнестрельного повреждения.

2. Различия в топографии и форме кровоизлияний вокруг входных и выходных ран. могут служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком этих повреждений.

3. Очаговые внутрикостные кровоизлияния являются объективным признаком прижизненное™ огнестрельных переломов плоских и длинных трубчатых костей и могут сохраняться длительное время.

4. Ультраструктурные изменения микрососудистого русла головного мозга как деструктивного, так и компенсаторно-восстановительного характера, могут служить критериями судебно-медицинской оценки тяжести, прижизненное™ и давности возникновения огнестрельной черепно-мозговой травмы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции "Актуальные военно-медицинские и общие вопросы патологической анатомии и судебной медицины" в феврале 1996 года, на конференции молодых учёных в мае 1996 года, на 12-м учеб-/<

но-методическом межвузовском семинаре по актуальным вопросам судебной медицины и криминалистики в декабре 1996 года, на занятиях со специалистами 78 окружной судебно-медицинской лаборатории ЛенВО по специальной подготовке в январе 1Э97 года, на 518-м пленарном заседании научного общества судебных медиков и криминалистов Санкт-Петербурга (1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных статей (одна из них в международном медицинском журнале).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, практических рекомендаций и приложений. В работе имеется 21 таблица, 1 график и 59 фотоиллюстраций.

Список литературы включает 215 источников (151 отечественных и 64 иностранных автора). Машинописный текст диссертации изложен на 135 страницах, 131 страницу занимают таблицы, фотоиллюстрации, список литературы и приложения.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве объектов, на которых исследовались различные варианты огнестрельных повреждений сосудов, выбран ряд небиологических имитаторов и трупы мужчин в возрасте от 25 до 45 лет. Для изучения особенностей прижизненных изменений сосудов в ответ на травму в экспериментах использовались лабораторные животные (кролики).

Механизм образования повреждений сосудов изучался на небиологических имитаторах в виде пластилиновых блоков с заключёнными в них сосудистыми протезами различного диаметра. Для имитации

- б -

кровенаполнения сосудов непосредственно перед проведением баллистических экспериментов в них заливали пищевой желатин.

Количественная характеристика объектов исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1

Количественная характеристика объектов исследования

Объекты исследования Количество

Раневые каналы в мышцах тазовых

конечностей кроликов 92

Повреждения головного мозга кроликов 14

Повреждения пластилиновых блоков

с сосудистыми протезами 26

Экспериментальные повреждения

сосудистого русла на биоманекенах 12

Трупы людей с огнестрельной черепно-

мозговой травмой 7

Костные препараты с огнестрельной

и тупой черепно-мозговой травмой 5

Повреждения нижней челюсти кроликов 6

ВСЕГО 162

Получение огнестрельных повреждений конечностей выполнялось в двух вариантах: а) с повреждением только мягких тканей: б) с формированием многооскольчатого огнестрельного перелома бедренной кости. Оценке подлежали изменения микроциркуляторного русла в динамике от 10 минут до 7 суток.

Получение в эксперименте огнестрельной травмы головы на ла-2. з.ьЧО

бораторных животных (кроликах) с повреждением головного мозга имело целью изучить сосудистые изменения деструктивного и компенсаторно-восстановительного характера в различных зонах раневого канала.

Кроме этого, самостоятельно проведены исследования трупов лиц, умерших от огнестрельной черепно-мозговой травмы для изучения объёма повреждений сосудистого русла в головном мозге и характера кровоизлияний в костную ткань свода черепа.

Использованные при выполнении данной работы методы исследования составили три группы: а) подготовки и проведения экспериментов; б) изучения экспериментальных повреждений; в) исследования трупного материала.

Непосредственными зонами поражения огнестрельными снарядами на выбранных для экспериментов объектах были использованы:

т- средняя часть пластилиновых блоков с находящимися в них сосудистыми протезами;

- верхние конечности трупов мужчин, предварительно заполненные рентгенконтрастным веществом;

- средняя треть бедра (у кроликов):

- голова (у кроликов).

В баллистических экспериментах на небиологических имитаторах (пластилиновых блоках) и биоманекенах в качестве огнестрельного оружия использовали автоматы ММ калибра 7,62 мм и АК-74 калибра 5,45 мм, спортивную малокалиберную винтовку СМ-2 калибра 5,6 мм и 9,0-мм пистолет Макарова.

В опытах на кроликах применяли специальный огнестрельный снаряд, изготовленный из 5,6-мм безоболочечной пули по методике В.В.Колкутина (1995).

Всего в ходе экспериментальной части исследования было проведено 344 зачётных опыта.

Начальный этап определения поражающей способности экспериментальных пуль выполнялся на серии стандартных пластилиновых блоков со ступенчато отличающимися показателями массы и толщины (по 1 см толщины и 100 г массы). Другим отличием указанных блоков являлось различие в диаметре заключённых в них сосудов и количестве залитого желатина.

В качестве объекта для нанесения повреждений в области сосудисто-нервного пучка конечностей выбраны кролики породы шиншилла (самцы) массой не мене 3.5 кг.

Эксперименты делились на две группы: острые (когда смерть животного наступала сразу вслед за нанесением повреждения) и хронические (смертельный исход наступал в сроки, определенные условиями эксперимента).

Проведение хронических опытов сопровождалось обязательной предварительной подготовкой животного в соответствии с "Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных" (введены в действие приказом министра здравоохранения СССР N 755 от 12.08.77 г.).

Обязательным условием постановки таких опытов была правильно и своевременно выполненная премедикация с последующим введением в тиопенталовый наркоз (2 - 3 мл 5% раствора тиопентал-нат-рия), который применялся за 15 - 20 минут до эксперимента.

Выведение животных из опыта производили с помощью 5% раствора тиопентал-натрия.

Морфоскопия с морфометрией, а также исследование морфологических особенностей раневого канала проводились в ходе изъятия г*

- 8 -

мышечной ткани на гистологическое исследование.

Для получения в экспериментах огнестрельной черепно-мозговой травмы также использовали кроликов породы шиншилла. Воспроизведение огнестрельной черепно-мозговой травмы осуществлено по методике, разработанной на кафедре судебной медицины ВМедА (Кол-кутин В.В., 1995).

Для моделирования огнестрельной черепно-мозговой травмы выстрелы производили из винтовки СМ-2 усечённой (экспериментальной) свинцовой пулей, подобной тем, которые использовали при моделировании огнестрельной травмы конечности. Отличительным моментом баллистической части эксперимента явилась необходимость редуцирования порохового заряда для получения величины контактной скорости 70 — 100 м/с.

Количественная характеристика использованных методов исследования приведена в табл. 2.

Таблица 2

Количественная характеристика методов исследования

Методы исследования

Морфоскопический

Морфометрический

Рентгенологический

Гистологический

Электронномикроскопический

Математико-статистический

ВСЕГО

Количество исследований

182 174 28 132 53 85

604

При исследовании трупов людей, погибших от огнестрельной

черепно-мозговой травмы, помимо традиционных методик, применяли разработанную на кафедре судебной медицины ВМедА методику лабораторного исследования плоских костей черепа для выявления в них кровоизлияний путем изучения краев перелома и окружающих отделов кости в проходящих параллельных лучах от мощного источника направленного видимого света.

Использование указанных методов позволило провести комплексное исследование выбранных объектов как в ходе экспериментальной части работы, так и при проведении практических судебно-медицинских экспертиз.

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ПОПЕРЕЧНО-ПОЛОСАТЫХ МЫШЦ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Количественная характеристика проведённых исследований представлена в табл. 3.

С целью изучения изменений, происходящих в различных отделах сосудистого русла в повреждённой мышечной ткани в зависимости от давности травмы и "зоны" раневого канала, исследовано 132 гистологических препарата (окраска гематоксилином и эозином) тканей, полученных в ходе экспериментов на животных.

При этом, отделы раневого канала, условно обозначенные как I. II и III "зоны", соответствовали удалению от его центра на 1,

2 и 3 см. Все экспериментальные объекты подразделялись на четыре временных группы в зависимости от давности причинения повреждений: острый опыт, одни, двое и трое суток.

3 i.$2 с

Таблица 3

Количественная характеристика проведённых исследований

Объекты исследования Количество

Повреждения пластилиновых блоков

с сосудистыми протезами 26

Сквозные повреждения конечностей кроликов:

— морфоскопия 56

— морфометрия 56

Гистологические препараты с повреждениями

сосудов скелетных мышц:

— изучение морфологии повреждений сосудов 42

— с целью подсчёта количества сосудов 60

Электронная микроскопия капилляров III зоны 14

ВСЕГО 254

Оказалось, что I "зона" раневого канала отличалась значительно большим количеством повреждённых сосудов, независимо от их калибра.

Во II "зоне" отмечалось сохранение целости сосудов, обладавших толстыми стенками — артерий и артериол. В то же время, со ' стороны данного калибра сосудов выявлялся выраженный спазм, вплоть до полного закрытия их просвета.

В III "зоне" отмечался тотальный спазм всего артериального сосудистого русла и капилляров при выраженном полнокровии венозной части. При этом, в области интимы артерий и артериол отмечались "гребнеподобные" выбухания в просветы сосудов, не доходящие до их центров и не имеющие признаков нарушения целости внутренней оболочки. К началу третьих суток в этой "зоне" раневого ка-

нала появлялось большое количество нормальных по структуре капилляров, содержащих форменные элементы.

Гистологическое исследование сосудов различного калибра в отделах огнестрельного раневого канала показало, что решающим условием морфологического проявления повреждений в том или ином виде, является толщина сосудистой стенки. Повреждение сосудистой стенки, независимо от её толщины и степени кровенаполнения сосуда, формируется со стороны внутренней поверхности. Различные изменения сосудов, в зависимости от их локализации в раневом канале, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Изменения кровеносных сосудов, в зависимости от их локализации в раневом канале

Изменения сосудов Зоны раневого канала

I II III

Повреждение сосудов: +++ + -

— разрушение

стенок:

- артерии; ++ - -

- вены; +++ - -

— очаговые /

повреждения

стенки:

- артерии; + - -

- вены: - -

— разрывы

интимы:

- артерии; - - -

- вены: - +

Спазм: - ++ +++

- 12 -

Для выявления зависимости между количеством кровеносных сосудов и давностью причинения повреждений, а также баллистическими свойствами огнестрельных снарядов, их причинивших, произведен подсчёт количества сосудов в I. II и III "зоне" огнестрельного раневого канала с последующей математико-статистической обработкой результатов.

Скорость огнестрельного снаряда, воздействовавшего на сосудистую ткань, для условий конкретных экспериментов, могла быть определена (Р > 95%) с помощью следующих уравнений:

V=392,06-7,89(Ap3)-3.76(Bfl2); (Р > 90%).

V=374,42-6,82(Ар3)-4,48(Влг)+6,92{А3)+7,02(Вл3)-2,77(К3);

(Р = 95%).

V=136,77(D)+154,7(Вл4): (Р < 95%).

где:

V — скорость пули, м/с;

ВЛ1 — количество венул в I "зоне" раневого канала;

Влг — количество венул во II "зоне" раневого канала;

Вл3 — количество венул в III "зоне" раневого канала;

Ар3 — количество артериол в III "зоне" раневого канала;

А3 — количество артерий в III "зоне" раневого канала:

К3 — количество капилляров в III "зоне" раневого канала;

D — давность травмы, сут.

Математические модели по установлению давности огнестрельной травмы имели следующий вид:

D=0.92-1,48(Aj)-0,2(Вл2)-0.15(В3)+0,76(Аг)+0,17{Ар3); (Р=95£). D = 0,26(Вл3)+0.3{Арг)-0,75 (Aj)+0,28< Ар3); (Р>95%).

где:

D — давность травмы, сут.;

Вл2 — количество венул во IX "зоне" раневого канала:

Вл3 — количество венул в III "зоне" раневого канала;

В3 — количество вен в III "зоне" раневого канала;

Арг — количество артериол во II "зоне" раневого канала;

Ар3 — количество артериол в III "зоне" раневого канала;

А, — количество артерий в I "зоне" раневого канала;

А2 — количество артерий во II "зоне" раневого канала.

При электронномикроскопическом исследовании сосудов мышечной ткани лабораторных животных установлено, что во всех экспериментах стенки большинства капилляров III "зоны" в первые сутки после травмы имели характерную картину, связанную с изменением составляющих их пар эндогелиоцитов.

Один из них, практически всегда, сохранял нормальную форму, размеры и структуру.

Второй эндотелиоцит (симметрично расположенный, парный) был резко отёчен: имел полулунную форму; увеличен в размерах (в 2 -4 раза и более) в сторону просвета капилляра; его внутриклеточные образования дезинтегрированы.

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИКОСТНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЕ

На втором этапе выполнения данной работы были проведены исследования по выявлению объективных признаков прижизненной травматизации костной ткани (что весьма актуально в тех случаях.

когда мягкие ткани в области повреждения по тем, или иным причинам отсутствуют, а традиционные признаки воспаления и заживления ещё не проявились).

Поиск указанных признаков складывался из исследования трупов людей, погибших от огнестрельной черепно-мозговой травмы с целенаправленным изучением повреждений костей свода черепа, изучения архивных костных препаратов с огнестрельными (реальными и экспериментальными) и другими механическими повреждениями, имевших разную давность (образования, а также, изготовления). Исследованию подвергались и экспериментальные огнестрельные повреждения костей, полученные на трупах с предварительной заливкой их кровеносных сосудов рентгенконтрастным веществом, а также экспериментальные огнестрельные повреждения костной ткани кроликов (нижней челюсти).

При изучении огнестрельных переломов костей свода черепа у людей, погибших от пулевых ранений головы были выявлены участки очагового изменения цвета костной ткани (потемнение) как со стороны наружной, так и со стороны внутренней костной пластинок. Такие участки имели тёмно-красный или красный цвет и встречались практически во всех отделах черепа, где имелись видимые невооружённым глазом повреждения костной ткани.

Изъятые при секционном исследовании кости свода черепа подвергались минимальной механической обработке для последующего изучения с помощью микроскопа МБС при различных увеличениях. В ходе стереомикроскопического исследования установлено, что участки потемнения костной ткани являются кровоизлияниями.

Более детальное изучение данного явления показало, что кровь в очагах кровоизлияний локализовалась, преимущественно, в

периваскулярных пространствах (то есть, между стенками кровеносных сосудов и костных канальцев, в которых эти сосуды проходят). Просветы таких сосудов во всех случаях были пусты, а стенки -пропитаны кровью.

В зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, эта имбибиция костной ткани выявлялась во всё более отдалённых участках вокруг канальца. Это свидетельствует о постепенном распространении (диффузии) крови (в том числе, и по межбалочным пространствам кости) от места её излияния из сосуда (сосудов). Указанный процесс в костной ткани объясняется особенностями её структуры (наличием многочисленных межбалочных пространств и канальцев) .

Помимо процессов диффузии крови в костной ткани, вокруг периваскулярных пространств наблюдалось и изменение цвета этих кровоизлияний: от красного к тёмно-красному, буро-красному и светло-коричневому (через несколько месяцев или лет).

В ходе исследований внутрикостных кровоизлияний оказалось, что большинство их не было видно на поверхности кости, но могли быть выявлены при её специальном исследовании. С этой целью разработан специальный методический приём, повышающий точность проводимых исследований. Он заключался в изучении костных препаратов в проходящих лучах ("на просвет") с использованием источника направленного освещения, мощность которого регулировалась в зависимости от толщины конкретной кости. Для повышения контрастности и чёткости очагов кровоизлияний использовали монохромный свет (синие лучи, являющиеся дополнительными к красному цвету внутрикостных кровоизлияний).

Экспериментальное подтверждение достоверности и значимости

выявленного признака проведено в опытах на кроликах, причём огнестрельную травму причиняли не только на плоских костях мозгового черепа, но и на нижней челюсти. При последующей стереомик-роскопии установлено, что даже в периферических отделах переломов формировались хорошо видимые очаги кровоизлияния, в том числе, и соответствующие размерам сосудистых канальцев в кости.

Проведенные исследования показали, что:

— в результате воздействия огнестрельного снаряда на плоские или трубчатые кости в них наблюдается формирование внутри-костных кровоизлияний. Аналогичные кровоизлияния могут образовываться и при тупой травме костей;

— эти кровоизлияния локализуются в зоне переломов, но могут обнаруживаться и в местах, где признаки разрушения кости отсутствуют;

—! внутрикостные кровоизлияния имеют вид очагов неправильной овальной или извилистой формы, которые выявляются при визуальном осмотре кости в отражённых лучах, но лучше при исследовании в проходящем свете по специальной методике:

г— очаги внутрикостных кровоизлияний, как правило, состоят из многочисленных муфтообразных периваскулярных скоплений крови (между повреждённой сосудистой стенкой и стенкой костного канала) ;

— кровь в практически замкнутых периваскулярных пространствах может находиться весьма длительное время. При этом, накапливающиеся продукты распада элементов крови (гемоглобина) инфильтрируют костную ткань, что ещё больше способствует "закреплению" кровоизлияний в кости;

— наличие в костной ткани кровоизлияний является достовер-

ным признаком: факта травмы, места приложения травмирующей силы (особенно в случаях, когда перелом не формируется), прижизненного происхождения травмы (независимо от её вида):

— внутрикостные кровоизлияния являются одним из закономерных проявлений травмы костной ткани, и объективно характеризуют объём причинённого огнестрельного повреждения:

— в области посмертных огнестрельных переломов внутрикост-ных кровоизлияний не зарегистрировано.

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОСОСУДИСТОГО РУСЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Изучались ультраструктурные изменения микрососудистого русла головного мозга кроликов при огнестрельной черепно-мозговой травме различной степени тяжести (деструктивные и репаративные процессы).

Было установлено, что наиболее устойчивой к механическому воздействию компонентом гематоэнцефалического барьера при огнестрельной черепно-мозговой травме является базальная мембрана, а наименее чувствительными — периваскулярные отростки астроци-тов.

Максимальная выраженность формирующихся деструктивных изменений наблюдалась в гиппокампе, минимальная - в чёрной субстанции мозга. Наиболее быстро и отчётливо компенсаторно-восстановительные процессы проявлялись в микрососудистом русле чёрной субстанции. Первые, начальные признаки воспалительного процесса (в виде незначительных лейкоцитарных инфильтратов) появлялись вокруг кровоизлияний в вещество мозга только к исходу 1-х суток.

)

- 18 ~

Установленные в ходе проведенных исследований признаки ультраструктурных изменений микрососудистого русла головного мозга при огнестрельной травме, помимо общебиологического, имеют следующее судебно-медицинское значение, заключающееся в возможности установления:

— прижизненного характера повреждений, на что указывают: наличие изменений деструктивного, реактивного и компенсаторного характера; сочетание в одном сосуде адаптивных и деструктивных изменений; расширение межэндотелиальных каналов.

При посмертной черепно-мозговой травме отмечалось: наличие признаков только механического повреждения сосудистой стенки (продольные разрывы капилляров) без клеточной реакции: локальные повреждения (расслоение) интимы кровеносных сосудов; очаговые скопления эритроцитов в просветах неповреждённых кровеносных сосудов.

— тяжести (объёма) огнестрельной черепно-мозговой травмы. Главными из них при тяжёлой черепно-мозговой травме являются: выраженные деструктивные изменения всех элементов головного мозга при отсутствии изменений реактивного и компенсаторного характера; глубокие повреждение базальной мембраны и стенки кровеносных сосудов; отёчность сосудов, независимо от их калибра.

— давности образования прижизненной черепно-мозговой травмы, о чём свидетельствует: появление вокруг кровоизлияний в вещество мозга к исходу 1-х суток незначительных лейкоцитарных инфильтратов; соотношение в сосудах и тканях деструктивных и компенсаторно-восстановительных процессов; отличающаяся динамика восстановительных процессов в различных отделах и анатомических структурах головного мозга.

-19 -

ВЫВОДЫ

1. В результате огнестрельной травмы кровеносные сосуды тканей, окружающих раневой канал могут подвергаться различной степени изменениям: от спазма и отёка до грубых структурных нарушений сосудистой стенки (расслоения, надрывы, разрывы или полное разрушение). Эти изменения носят устойчивый, информативный характер и являются одним из важных показателей, определяющих объём огнестрельного повреждения.

2. На сосудистую стенку, помимо непосредственного воздействия огнестрельного снаряда, влияют и окружающие мягкие ткани, разрушаемые движением пули. Они действуют как со стороны наружной, так и внутренней поверхностей сосуда (проникая в полость сосуда вслед за огнестрельным снарядом).

3. Более выраженные повреждения (разрушения) кровеносных сосудов наблюдаются в тканях, находящихся в непосредственной близости от раневого канала (до 1 см). На большем удалении от раневого канала (до 2 см) формируются только разрывы сосудистой стенки (полные или частичные) и её расслоения. На расстоянии более 2 см от раневого канала изменения сосудов проявляются преимущественно в виде их спазма и единичных надрывов интимы.

4. Выявлена статистически значимая зависимость (р < 0,05) между количеством кровеносных сосудов, обнаруживаемых в пределах 1-2 см от раневого канала, и давностью огнестрельной травмы, что может быть использовано для установления времени возникновения ранения.

5. Выявлены различия в топографии и форме кровоизлияний вокруг входных и выходных ран, что может служить дополнительным

дифференциально-диагностическим признаком этих повреждений. Для описания указанного признака предложен новый количественный показатель — индекс эксцентричности.

6. В костной ткани повреждения сосудов при огнестрельной травме проявляются в виде очаговых внутрикостных (периваскуляр-ных и межбалочных) кровоизлияний. Они являются признаком прижизненное™ ранений и могут сохраняться в костях длительное время.

Механизм образования внутрикостных кровоизлияний заключается в выходе крови из повреждённых сосудов в периваскулярное пространство, формировании муфтообразных кровоизлияний с дальнейшей диффузией крови по межбалочным промежуткам кости.

Предложены специальные методы обнаружения внутрикостных кровоизлияний.

7. В результате изучения изменений микрососудистого русла головного мозга в эксперименте выявлены резко выраженные патологические изменения со стороны капилляров головного мозга в виде обширного периваскулярного отека, значительного уменьшения просвета сосудов, появления извитости контуров сосудов, существенного расширения межэндотелиальных каналов. Эти признаки могут служить объективными критериями для решения вопросов о прижизненное™ огнестрельного ранения, давности его возникновения и тяжести черепно-мозговой травмы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алид Хишам, Белых А.Н., Исаков В.Д. Повреждения сосудов в диагностике и оценке огнестрельной травмы // Тезисы, аннотации докладов международной конференции 13 - 18 ноября 1995 г. -СПб.. БГТУ, 1996.

2. Жилинская Н.Т., Новожилова А.П., Крейчман Г.С., Хишам А. К. Динамика реактивных изменений глиальных клеток в черной субстанции головного мозга [кролика] после огнестрельной черепно-мозговой травмы // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - Воен.-мед. акад., Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. -СПб., 1996.

3. Шандлоренко О.Н., Хишам А.И. Морфологические проявления огнестрельной травмы нижней челюсти в эксперименте. // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. Воен.-мед. акад., Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 1996.

4. Овденко А.Г., Аверкиев Д.В., Макаров И.Ю., Глуздиков А.К., Хишам А.И. Особенности повреждения костно-мозгового канала лучевой кости при воздействии высокоскоростного ранящего канала // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - Воен. -мед. акад.. Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. - СПб.. 1996.

5. Исаков В.Д., Колкутин В.В., Макаров И.Ю.. Хишам А.И., Семенова Е.В. О возможности установления прижизненного характера повреждения костной ткани // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - Воен.-мед. акад., Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. -СПб., 1996.

6. Исаков В.Д., Хишам А.И.. Колкутин В.В., Макаров И.Ю. Способ выявления кровоизлияний в костной ткани // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - Воен.-мед. акад., Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. - СПб.. 1996.

7. Альтов Д.А., Хишам А.И., Макаров И.Ю. Особенности огнестрельных повреждений несвинцовыми безоболочечными пулями // Актуальные вопросы теории и вопросы теории и практики судебной медицины. -Воен.-мед. акад.. Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 1996.

8. Тюрин М.В., Исаков В.Д., Колкутин В.В., Хишам А.И. Изменения микрососудистого русла мышечной ткани при пулевой огнестрельной травме // Актуальные вопросы теории и вопросы теории и

практики судебной медицины. - Воен.-мед. акад., Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 1996.

9. Хишам А.И. Современные представления о состоянии зоны нарушения микроциркуляции в огнестрельной ране // Материалы XII научно-практической конференции 15 - 16 февраля 1996 г. - СПб., ВМедА, 1996.

10. Парамонова Н.В., X. Альид. Морфологические изменения в стенке капилляров большого мозга кролика после огнестрельной черепно-мозговой травмы // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб., ВМедА. 1996.

11. Исаков В.Д., Колкутин В.В., Макаров И.Ю.. X. Альид. Диагностическая значимость внутрикостных кровоизлияний для решения вопроса о прижизненное™ переломов // Актуальные вопросы клиники. диагностики и лечения. - СПб., ВМедА. 1997.

12. Тюрин М.В., X. Альид. Исаков В.Д.. Колкутин В.В. Морфологические изменения капилляров мышечной ткани при огнестрельном ранении в эксперименте. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., ВМедА. 1997.

13. Исаков В.Д.. Колкутин В.В.. X. Альид. Дифференциальная диагностика входных и выходных огнестрельных повреждений мышечной ткани по характеру образующихся в ней кровоизлияний // Теория и практика судебной медицины / Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - Вып. 1. - СПб.. 1997.

14. Novozhilova А.P., Alyd Н.R.. Structural-functional hema-to-encephalic barrier changes as a result of craniocerebral trauma // Material of the 4-th Russian-Swedish symposium on New Re-serch in neuro-biology. - Moscow. 1996.