Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сцинтиграфия миокарда при системных васкулитах

На правах рукописи

□□3475164

НОЕВ ДМИТРИЙ ДМИТРИЕВИЧ

1 Я

3 А В Г 2009

СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ

14.00.19. - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2009

003475164

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кондрашин Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

Чл-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Томашевский Игорь Остапович

Ведущее учреждение:

ГУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского» Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится 2009 г. в_часов

иа заседании Диссертационного совета Д.208.040.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования, Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: Москва, уя. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49

//

Автореферат разослан...........^.............'.А..........2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Марина Петровна Грачева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия ГВ - гранулематоз Вегенера ИБС - ишемическая болезнь сердца ЛЖ - левый желудочек

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МРГ - магнитно-резонансная томография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МИБИ - 4-метокси,2-изобутил-изонитрил

НАА - неспецифический аортоартсриит

OA - огибающая артерия

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

РФП - радиофармацевтический препарат

СВ - системные васкулиты

СЧС - синдром Чёрга-Страусс

УП - узелковый полиартериит

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы доминирует атеросклероз, однако существует группа заболеваний, при которых наблюдаются воспалительные изменения сосудов разного калибра, что может приводить к развитию ишемии с нарушением регионального кровотока, в том числе и в сердце [Вирганская И.М. и др., 1999]. Методом достоверной прижизненной верификации поражения сердца при системных васкулитах остаётся биопсия миокарда, однако по ряду причин её применение ограничено, что делает приоритетными различные неинвазивные методы лучевой диагностики, включая перфузионную сцинтиграфию.

Данные о применении этого метода при системных васкулитах весьма ограничены. С другой стороны перфузионная сцинтиграфия является классическим методом оценки микроциркуляции в миокарде, диагностики ишемии и Рубцовых изменений при ишемической болезни сердца [Сергиенко В.Б. и др., 2000]. Цель работы:

Изучение частоты и характера нарушения перфузии миокарда у больных с различными системными васкулитами (гранулематоз Вегенера, неспецифический аортоартериит, узелковый полиартериит, синдром Чёрга-Страусс). Задачи исследования.

1. Определить показания для перфузионной сцинтиграфии миокарда при системных васкулитах.

2. Разработать оптимальные методические подходы к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда при системных васкулитах.

3. Сравнить результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда при различных системных васкулитах и ИБС.

4. Определить варианты нарушения перфузии миокарда при различных васкулитах.

Научная новизна

Впервые на достаточном клиническом материале определены показания для применения перфузионной сцинтиграфии миокарда с "тТс-МИБИ при системных васкулитах. Изучены варианты нарушения перфузии миокарда при различных васкулитах. Предложена шкала качественной и количественной оценки нарушений перфузии миокарда. На основании проведения сравнительного анализа результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда разработаны дифференциально-диагностические критерии у больных с ишемической болезнью сердца и системными васкулитами. Впервые доказано, что перфузионная сцинтиграфия миокарда "тТс-МИБИ является объективным методом контроля эффективности лечения больных системными васкулитами. Практическая значимость.

Разработка объективных критериев исследования перфузии миокарда с 99шТс-МИБИ способствует более адекватной оценке тяжести патологических процессов в сердечной мышце, повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни пациентов. Перфузионная сцинтиграфия миокарда необходима для динамического контроля за состоянием сердечной мышцы при лечении больных системными васкулитами.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ОФЭКТ миокарда в покое и с физической нагрузкой, выполнил работу по качественной и количественной оценке полученных результатов, систематизации, классификации и статистической обработке материалов.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы в сборниках научных трудов и статья в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 92 источника, из которых 39 отечественных и 53 зарубежных авторов.

Апробацпя диссертации

проведена 19 февраля 2008 года на заседании кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского общества медицинских радиологов 20.02.2008, X ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 2006 г., Всероссийском конгрессе лучевых диагностов "Радиология-2007", "Радиология-2008". Положения, выносимые на защиту:

1. Сцинтиграфия миокарда позволяет выявлять нарушения перфузии миокарда, определять их выраженность у больных системными васкулитами.

2. Сцинтиграфия миокарда позволяет определить эффективность лечения у больных системными васкулитами.

Содержание работы

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования 71 больного, находившихся на лечении в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева и в клинике кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова. Всем пациентам выполнены ОФЭКТ миокарда в покое и с нагрузочной пробой в Межклиническом радионуклидном диагностическом отделении (зав. - к.м.н. Паша С.П) отдела лучевой диагностики ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова.

Пациенты были разделены на 2 группы: основную группу составили 51 больной системными васкулитами в возрасте от 22 до 75 лет ( Мср=48,2±4,3 лет). По нозологии распределение пациентов было следующим: гранулематоз Вегенера—18, синдром Чёрга-Страусс—13, узелковый полиартериит—10, неспецифический аортоартериит—10. 10 пациентам с гранулематозом Вегенера провели повторное исследование через год для определения эффективности лечебных мероприятий. Диагноз основывался на данных комплексного клинико-инструментального обследования с последующим длительным наблюдением.

Распределение 51 больного основной группы по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Возрастной и половой состав основной группы.

Возраст Заболевание (кол-во б-х) 21-40 41-60 >61 Итого

муж жен муж жен муж жен муж ' жен

Гранулематоз Вегенера (18) 4 (7,8%) 2 (3,9%) 3 (5,9%) 7 (13,7%) 1 (1,9%) 1 (1,9%) 8 (15,7%) 10 (19,6%)

Синдром Чёрга-Страусс (13) - 1 (1,9%) 7 (13,7%) 2 (3,9%) 1 (1,9%) 2 (3,9%) 8 (15,7%) 5 (9,8%)

Узелковый Полиартершгг (10) 1 (1,9%) - 5 (9,8%) 2 (3,9%) - 2 (3,9%) 6 (11,8%) 4 (7,8%)

Неспецифический Аортоартериит (10) 1 (1,9%) 5 (9,8%) 1 (1,9%) 3 (5,9%) - - 2 (3,9%) 8 (15,7%)

Всего (51) б (11,8%) 8 (15,7%) 16 (31,4%) 14 (27,5%) 2 (3,9%) 5 (9,8%) 24 (47,1%) 27 (52,9%)

Как видно из таблицы 1, основное количество больных было в возрасте от 40 до 60 лет (58,9%). Мужчин было 24 (47,1%), женщин - 27(52,9%).

В контрольную группу вошли 20 больных с ИБС (стабильная стенокардия без инфаркта миокарда) в возрасте от 41 до 76 лет (Мср=50,1±4,5 лет). Распределение 20 больных контрольной группы по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2. Возрастной и половой состав контрольной группы.

Возраст Заболевание (кол-во б-х) 41-60 >61 Итого

муж жен муж жен муж жен

ИБС 6 (30%) 5 (25%) 3 (15%) 6 (30%) 9 (45%) 11 (55%)

Всего (20) 11 (55%) 9 (45%) 20 (100%)

Как видно из таблицы 2, основное количество больных было в возрасте от 40 до 60 лет (55,0%). Мужчин было 9(45%), женщин - 11(55%). По поло-возрастному составу основная и контрольная 1руппы были сопоставимы, что дает возможность корректно оценивать и интерпретировать полученные результаты. Методы исследования

Обследование пациентов включало анализ жалоб, общих клинических, биохимических, иммунологических анализов крови, УЗИ магистральных сосудов, мультиспиральная КТ органов грудной полости, МСКТ придаточных пазух носа, ЭКГ и ЭхоКГ.

Томосцинтиграфическне исследование проводились на двухдетекторной гамма-камере «Millenium MG» (General Electric). Томосцинтиграфическое исследование начинали через 1-1,5 часа после внутривенного введения МшТс-МИБИ в покое. При исследовании с нагрузкой через 30-45 мин.

Мы использовали стандартный протокол записи при проведении ОФЭКТ миокарда с "шТс-МИБИ:

Число проекций/угол ротации - 32x2/180°; Время записи - 30 сек. на проекцию; Полное время исследования -16 мин;

Траектория движения детектора - максимально близко к поверхности тела пациента, по задаваемому оператором контуру.

Исследование проводили при положении больного "лежа на спине". Для исключения смещения грудной клетки и, следовательно, исследуемого органа относительно детектора гамма-камеры больной должен сохранять неподвижность в течение всего исследования. При выполнении ОФЭКТ руки пациента должны находиться за головой для исключения экранирования сердца тканями руки. Детектор гамма-камеры устанавливали относительно продольной оси тела пациента и проводили центрирование над областью регистрации исследуемого органа. При этом срединная поперечная линия сердца совпадала с поперечным диаметром детектора гамма-камеры, при этом JDK сердца находился в центре детектора. В условиях нагрузочного теста на велоэргометре РФП вводился на высоте пробы, после чего нагрузку продолжали еще 1-2 мин для достижения ишемического равновесного состояния, так называемого "ischemic steady slate" [Rauch, Kubler, 1989]. Это необходимо для того, чтобы не происходило слишком быстрое снижение частоты сердечных сокращений и величины коронарного кровотока, достигнутых при нагрузке и вследствие этого уменьшения чувствительности метода. Реконструкция изображения проводилась по короткой, горизонтальной и вертикальной длинным осям. Полученные изображения оценивали визуально и полуколичественным методом. Визуально оценивали распределение препарата в миокарде: равномерное (нормальное), диссеминированное изменение перфузии и очаговое изменение перфузии. Для полуколичественной оценки в изображении левого желудочка в полярных координатах последовательно вычитали зоны с накоплением менее 70%, 60%, 50%, 40% от максимума. Соответственно этому получали размер дефектов с выраженным, средним, умеренным и незначительным накоплением.

Статистический анализ

Полученные результаты обработаны с помощью статистических пакетов: SPSS, STATISTIKA, Microsoft Excel. После определения характера распределений значений переменных применялись соответствующие критерии, определяющие достоверность результатов: при нормальном распределении переменных для сравнения групп применяли Т-критерий: парный при изучении динамики показателей внутри групп и непарный - при сравнении независимых выборок (между группами). При изучении показателей с ненормально распределившимися значениями применяли критерий Уилкоксона и Манна-Уитни, аналогично парному и непарному Т-критерию. Различие между двумя средними величинами считали достоверным при значении р<0,05.

При оценке достоверности различий между несколькими группами применяли дисперсионный анализ (метод Шеффе) и непараметрический метод Крускалл-Уоллес в зависимости от вида распределения переменных. Достоверность различия качественных показателей в группах больных оценивали с использованием %-критерия Пирсона. При проведении корреляционного анализа в зависимости от вида распределения вычисляли соответственно коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмэна.

Результаты и их обсуждение. Сциитиграфия миокарда у больных ИБС.

Анализ данных ЭКГ 20 больных ИБС выявил различные изменения у 30% пациентов. Результаты ЭХОКГ у этих больных представлены в таблице 3.

Таблица 3. Варианты поражения сердца по данным ЭХОКГ у 20 больных ИБС в контрольной группе.

Варианты поражения сердца

Диастолическая дисфункция п (%) Атеросклерот ическое изменение клапанов, аорты п(%) Гипертрофия миокарда п(%) Нарушение движения стенок миокарда (гипокинезия, дискинезия) п(%) Изменения аорты, клапанов п(%) Систолическая дисфункция п(%)

12 (60,0%) 11 (55,0%) 10 (50,0%) 6 (30,0%) 5 (25,0%) 1 (5,0%)

Как видно из таблицы 3, диастолическая дисфункция выявлена у 60 % пациентов. Уплотнения стенок аорты, кальциноз клапанов наблюдались в 55% случаев. Гипертрофия миокарда ЛЖ выявлена у половины больных (50 %). Нарушение движения стенок миокарда, такие как дискинезия, снижение степени систолического утолщения выявлены у 6 (30%) больных. Клапанная патология отмечалась у 5 больных (25%). У 2 человек выявлена митральная недостаточность I степени, а у 2 больных аортальная недостаточность I ст. Систолическая дисфункция встречалась у 5%. Ни у одного пациента не было признаков поражения перикарда. У некоторых пациентов имелось несколько типов поражения сердца, поэтому число поражений больше количества больных.

Всем больным ИБС проведена селективная коронарография. По данным коронарографии однососудистое поражение венечного русла имело место в 6 случаях (30%) , двухсосудистое у 12 пациентов (60%), трехсосудистое в 2 наблюдениях (10%).

По данным ОФЭКТ при исследовании в покое у большинства больных (18) были нормальные томосцингиграммы, у 2 очаговые изменения с умеренным снижением перфузии. На томосцинтиграммах с нагрузочной пробой у всех больных отмечаются очаговые изменения миокарда, у 10 больных выраженное снижение перфузии, у 6 -средней степени, у 4 - умеренной степени.

Характер анатомической локализации дефектов перфузии миокарда при нагрузке у больных ИБС представлен в таблице 4.

Таблица 4. Анатомическое расположение дефектов перфузии при нагрузочной пробе у 20 больных ИБС.

Локализация дефектов перфузии миокарда

Нижняя стенка п(%) Боковая стенка п(%) Перегородка п(%) Верхушка ЛЖ п(%) Передняя стенка п(%)

14 (70,0%) 7 (35,0%) 7 (35,0%) 2 (10,0%) 2 (10,0%)

Как видно из таблицы 4, преимущественно (70%) нарушение перфузии отмечалось в нижней стенке, в 35% наблюдений изменения были в боковой области и перегородке, в 10% случаев дефекты перфузии наблюдались в верхушке и передней стенке миокарда.

Для оценки возможностей ОФЭКТ с "мТс-МИБИ по локализации стенозирующего поражения коронарных артерий данные томосцинтиграфии были сопоставлены с результатами коронарографии в контрольной группе. Полученные результаты комплексного обследования 20 больных с наличием стенозов 36 сегментов коронарных артерий представлены в таблице 5.

Таблица 5. Сопоставление результатов нагрузочной томосцинтиграфии миокарда и коронарографии больных ИБС по локализации стеноза венечной артерии.

Локализация стеноза Локализация стеноза (коронарография) Итого

(сцинтиграфия) ПНА ПКА ОА п (%)

Неопределенная локализация 5 1 2 8 (22,2%)

Совпадает с КАГ 8 7 8 23(63,9%)

Не совпадает с КАГ 2 2 1 5(13,9%)

Всего 15 10 11 36(100%)

Как видно из таблицы 5, в 2/3случаев результаты ОФЭКТ с "тТс-МИБИ совпали с данными коронарографии, что позволяет с высокой степенью вероятности неинвазивно определить бассейн стенозированного венечного сосуда. Чаще всего совпадение имело место при поражении правой коронарной артерии и огибающей артерии (70% и 72,7%, соответственно).

Сцинтнграфия миокарда у больных системными васкулитами.

По данным общеклинического обследования основными жалобами пациентов при поступлении были: на боли в области сердца - у 44, на головные боли - у 34, на слабость -у 18, По анализам крови повышение показателя СОЭ было у 20 больных, повышение уровня С-реактивного белка выявлено в 17 случаях, ревматоидного фактора - 10, сАЫСА - 8 больных, маркеры вирусных гепатитов В и С - у б человек. У 32 (62,7 %) пациентов была артериальная гипертензия, из них у 5 (9,8 %) пациентов отмечалась 1 степень повышения АД (по ВОЗ), у 18 (35,3 %) - 2 степень, и у 6 (11,8 %) - 3 степень. У 3 (5,9%) больных с узелковым полиартериитом АГ имела злокачественное течение.

Всем пациентам основной группы выполнено ЭКГ и трансторакальная ЭХОКГ. Изменения со стороны сердца по данным ЭХОКГ определялись в 78,4% случаев. Характер поражения сердца по данным ЭХОКГ у 51 больного основной группы представлен в таблице б.

Таблица б. Характер поражения сердца по данным ЭХОКГ у 51 пациента с системными васкулитами.

Варианты поражения сердца

Диастоличсская дисфункция п(%) Атеросклерот ическое изменение клапанов, аорты п(%) Гипертрофия миокарда п(%) Нарушение движения стенок миокарда (гипокинезия, дискинезия) п(%) Изменения аорты, клапанов п(%) Систолическая дисфункция п(%)

37 (72,5%) 21 (41,2%) 15(29,4%) 7 (13,7%) 4 (7,8%) 3 (5,9%)

Как видно из таблицы 6, основным видом поражения сердца явилась диастолическая дисфункция, которая была выявлена у 72,5% пациентов, причём выявлялся 1-й тип диастолической дисфункции - замедленная релаксация (91,9 %). Лишь у 8,1% обследованных больных выявлена диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу, рестриктивных нарушений диастолической функции выявлено не было.

Косвенные признаки атеросклероза (уплотнения стенок аорты, кальциноз клапанов) наблюдались в 41,2% случаев. Гипертрофия миокарда выявлена у 15 пациентов (29,4 %). Изучение локальной сократимости показала нарушение движения стенок миокарда, такие как дискинезия, снижение степени систолического утолщения у 13,7% больных. Клапанная патология отмечалась у 3 больных (5,9%): у 2 человек выявлена митральная регургитация 1 степени, а у одной больной сочетанный аортальный порок. Ни у одного пациента не было признаков поражения перикарда. Анализ данных ЭКГ у пациентов системными васкулитами выявил различные изменения в 11,8% наблюдений.

При УЗДГ у б больных НАА обнаружены стенотические изменения сонных и подключичных артерий различной степени выраженности. При МСКТ грудной клетки у 5 пациентов с гранулематозом Вегенера выявлена фиброзно-очаговые изменения легких. В гайморовых пазухах у этих же больных имеются множественные очаги костной деструкции.

При визуальном анализе томосцинтиграмм миокарда в покое 51 пациента основной группы изменения перфузии выявлена у 35 (68,6%) больных. Результаты визуального анализа данных сцинтиграфии в покое у 51 пациента основной группы представлены в таблице 7.

Таблица 7. Характер изменения перфузии миокарда в покое у 51 пациента основной группы с системными васкулитами при визуальном анализе томосцинтиграмм.

Характер изменения перфузии миокарда в покое

Очаговое п(%) Диссеминированное п(%) Перфузия не изменена п(%)

20 (39,2%) 15 (29,4%) 16(31,4%)

Как видно из таблицы 7, в 20 (39,2%) случаях обнаружили очаговое поражение миокарда и у 15 (29,4%) пациентов - диссеминированное. У 16 (31,4%) больных изменений перфузии миокарда не выявлено.

Распределение 51 больного системными васкулитами по характеру нарушений перфузии миокарда в покое представлено в таблице 8.

Таблица 8. Распределение больных с системными васкулитами по характеру нарушений перфузии миокарда в покое (р<0,05).

Нозология (п) Характер изменения перфузии миокарда в покое

Очаговое п(%) Диссеминированное п(%) Перфузия не изменена п(%)

Гранулематоз Вегенера (18) 4 (22,2%) 9 (50,0%) 5 (27,8%)

Синдром Чёрга-Страусс (13) 8(61,5%) 3(23,1%) 2(15,4%)

Узелковый Полиартерииг (10) 6(60%) 2(20%) 2(20%)

Неспецифический Аортоартериит (10) 5(50%) 1(10%) 4(40%)

Как видно из таблицы 8, среди больных с гранулематозом Вегенера преобладало диссеминированное нарушение перфузии миокарда, для неспецифического аортоартериита, узелкового полиартериита и синдрома Чёрга-Страусс более характерно очаговое нарушение перфузии. При гранулематозе Вегенера у 50% больных отмечалось

диссеминированное поражение миокарда, в 22,2% наблюдений имелось очаговое поражение и у 27,8% пациентов изменений не выявлено. При УП преобладало очаговое поражение миокарда - 60% больных, у 20% пациентов нашли диссеминированное поражение и в 20% случаев перфузия миокарда без изменений. При НАА у 40% больных изменений перфузии миокарда не выявлено, у 10% пациентов выявлено диссеминированное поражение, в 50% случаев - очаговое поражение. При синдроме Чёрга-Страусс у 61,5% больных отмечается очаговое поражение миокарда, в 23,1% наблюдений имело место диссеминированное поражение и у 15,4% пациентов изменений не выявлено.

По нашим данным при визуальном анализе изображений ОФЭКТ у 68,6% пациентов выявлены различные нарушения перфузии вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений у пациентов. Полученные данные свидетельствуют о наличии двух вариантов поражения миокарда: очагового и диссеминированного. Характерно, что при ГВ, УП и НАА, несмотря на разный калибр поражения сосудов, отмечаются разнообразные нарушения перфузии, что связано с разными патогенетическими механизмами поражения сердца.

У больных с ГВ преобладало диссеминированное нарушение перфузии миокарда, а для НАА, УП и с синдрома Чёрга-Страусс - очаговое нарушение перфузии. Это связано с тем, что при ГВ наиболее часто поражаются сосуды мелкого калибра, при НАА и УП -сосуды среднего и крупного калибра. Несмотря на то, что при синдроме Чёрга-Страусс поражаются сосуды мелкого калибра, по нашим данным у большинства больных отмечаются нарушение перфузии очагового характера, что вероятно связано с малым числом группы или с другими патогенетическими механизмами поражения сердца.

Распределение больных системными васкулитами (основная группа) и ИБС (контрольная группа) по степени поражения миокарда по данным полуколичественного метода в покое представлены в таблице 9.

Таблица 9. Распределение больных СВ и ИБС по степени поражения миокарда по данным полуколичественного метода в покое (р>0,5).

Нозология (п) Степень поражения миокарда по данным полуколичественного метода в покое

Нормальное п(%) Умеренное п(%) Среднее п(%) Выраженное п(%)

Гранулематоз Вегенера (18) 5 (27,8%) 4 (22,2%) 8 (44,4%) 1 (5,6%)

Синдром Чёрга-Страусс (13) 2(15,4%) 3(23,1%) 5 (38,5%) 3(23,1%)

Узелковый Полиартериит (10) 2(20%) 3(30%) 5(50%) 1(10%)

Неспецифический Аортоартериит (10) 4(40%) 4(40%) 1(10%) 1(10%)

ИБС (20) 18(90%) 2(10%) - -

Как видно из таблицы 9, при гранулематозе Вегенера у 44,4% больных при полуколичественном анализе выявили снижение перфузии средней степени, в 22,2% случаях - умеренное снижение перфузии, в 5,6% наблюдений- выраженное снижение перфузии и у 27,8% пациентов была нормальная перфузия миокарда. При синдроме Чёрга-Страусс у 38,5% больных выявили снижение перфузии средней степени, по 23,1% наблюдений было выраженное или умеренное нарушение перфузии, в 15,4% случаев перфузия миокарда не изменена. При НАА по 40% наблюдений встретилось умеренное снижение перфузии или нормальная перфузия, также по 10% больных имели выраженное снижение или средней степени нарушение перфузии. При УП у 50% больных наблюдали снижение перфузии средней степени, в 30% случаев - умеренной степени, в 10% наблюдений было выраженное снижение перфузии и у 20% - нормальная перфузия. Статистически достоверной разницы степени поражения миокарда от заболевания не выявлено (р>0,5). При ИБС перфузия миокарда в покое была не изменена у 90% пациентов, статистически достоверно различаясь от системных васкулитов (р<0,5).

Динамика нарушений перфузии миокарда от покоя к нагрузке у 51 больного системными васкулитами и 20 пациентов ИБС представлена в таблице 10.

Таблица 14. Динамика нарушений перфузии миокарда от покоя к нагрузке у больных системными васкулитами и ИБС.

Группа Распределение РФП Степень нарушения перфузии

N 1 2 3

Равномерное Покой 15 0 0 0

Нагрузка 14 1 0 0

СВ Диссеминированное Покой 0 9 3 2

Нагрузка 0 7 4 3

Очаговое Покой 0 19 2 1

Нагрузка 0 14 6 2

ИБС Очаговое Покой 18 2 0 0

Нагрузка 0 4 б 10

Как видно из таблицы 10, среди больных с равномерным накоплением РФП в покое лишь у одного определили ухудшение перфузии с умеренным снижением перфузии. Среди больных с диссеминированными изменениями в 2 случаях определили ухудшение перфузии. У больных с очаговым нарушением в б наблюдениях было ухудшение перфузии. Из этих б больных трем пациентам выполнили коронарографию, изменений коронарных сосудов не выявлено.

При ИБС при исследовании в покое у большинства больных (90%) были нормальные сцинтиграммы, при проведении исследования с нагрузкой у 10 больных выявили выраженное снижение перфузии, в б наблюдениях средней степени и в 4 случаях имело место умеренная степень снижения.

10 больным гранулематозом Вегенера провели повторное ОФЭКТ миокарда через год. При первоначальном проведении ОФЭКТ сердца у б больных выявили диссеминированное нарушение перфузии, в 4 случаях очаговое нарушение перфузии. При ОФЭКТ миокарда через 12 месяцев у 5 больных определили улучшение перфузии, в 2

наблюдениях томосцинтиграммы были без изменений и 3 пациента показали отрицательную динамику.

Таким образом, перфузионная сцинтиграфия миокарда с "мТс-МИБИ является высокоинформативным методом исследования, диагностирующим характер изменений в миокарде у больных системными васкулитами, она позволяет определить качество и результат проводимого лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Перфузионная сцинтиграфия миокарда при системных васкулитах показана во всех случаях.

2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с "мТс-МИБИ является высокоинформативным методом исследования, выявившим нарушения перфузии миокарда в покое в 68% наблюдений.

3. Количественный анализ позволяет объективизировать экспертную оценку характера распределения индикатора и тип нарушения перфузии (диффузное/очаговое).

4. Среди больных с гранулематозом Вегенера преобладало диссеминированное нарушение перфузии миокарда (50%), для неспецифического аортоартериита (50%), узелкового полиартериита (60%) и синдрома Чёрга-Страусс (62%) характерно очаговое нарушение перфузии.

Практические рекомендации

1. Методика обследования больных с поражением сердца при системных васкулитах должна включать перфузионную сцинтиграфию миокарда с 99мТс-МИБИ во всех случаях.

2. Применение перфузионной сцинтиграфии миокарда показано для дифференциации повреждения сердца вследствие основного заболевания или недиагностированного атеросклероза коронарных артерий. Появление преходящего дефекта перфузии миокарда свидетельствует о наличии коронарного атеросклероза.

3. Для объективной оценки эффективности лечения пациентов с системными васкулитами следует проводить перфузионную сцинтиграфию миокарда с 99мТс-МИБИ в динамике.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Кондрашин СЛ., Семенкова E.H., Стрижаков JI.A., Паша С.П., Ноев Д.Д. «Значение сцинтиграфии миокарда при системных васкулитах»// X ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. Тезисы, 2006, с. 95.

2. Ноев Д.Д., Паша C.II., Кондрашин С.А., Терновой С.К., Семенкова E.H., Стрижаков JI.A., Кривошеев О.Г. «Перфузионная сцинтиграфия миокарда при системных васкулитах»// Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. Москва, 2007. - с. 262-263.

3. Ноев Д.Д., Паша С.П., Кондрашин С.А., Стрижаков Л.А. «ОФЭКТ миокарда при системных васкулитах»// Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. Москва, 2008,-с. 202-203.

4. Ноев Д.Д., Паша С.П., Кондрашин С.А., Семенкова E.H., Стрижаков JI.A. «Перфузионная сцинтиграфия миокарда при системных васкулитах» // Мед. визуализация.-2007.- №6,- с.65-68.

Заказ № 34/05/09 Подписано в печать 07.05.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

°0° "ЦИФР0ВИЧ0К"-тел- <495> 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тт!пгф)@ф-.ги