Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

Богданец, Людмила Ивановна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Богданец, Людмила Ивановна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

На правах рукописи

БОГДАНЕЦ Людмила Ивановна

Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

14.00.27 - хирургия

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

003459395

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: Член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Кириенко

Александр Иванович

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н. А.Семашко

2. Доктор медицинских наук, профессор Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава

3. Доктор медицинских наук, профессор ГУЗ НИИ скорой помощи

им. М.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы

Дибиров

Магомет Дибирович

Стойко

Юрий Михайлович

Смирнов Сергей Владимирович

4. Ведущее учреяедение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «.......».....................2009 года в 14 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «.....»......................2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор

М.Ш. Цициашвили

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей

ВТЯ - венозная трофическая язва

ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь

РФП - радиофармпрейарат

СЕАР - Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic

(международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей, 1995) Т'Л - период полувыведения РФП ХВН - хроническая венозная недостаточность SEPS - Subfascial Endoscopic Perforant Surgery

(эндоскопическая диссекция перфорантных вен)

Актуальность проблемы. Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются следствием значительных нарушений кровообращения на почве варикозной или посттромбофлебитической болезней нижних конечностей. По данным разных авторов они осложняют течение хронической венозной недостаточности (ХВН) в 15-18% случаев. ВТЯ составляют около 70% в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза, встречаясь у 12% взрослого трудоспособного населения и 4-5% пожилых людей. Для них характерно длительное, рецидивирующее течение, ухудшающее качество жизни пациентов, вследствие чего 12,5% из них вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность. .

Лечение этого осложнения хронической венозной недостаточности -трудный, дорогостоящий и не всегда эффективный процесс. Большинство специалистов - флебологов едины во мнении о необходимости проведения патогенетически обоснованного лечения, направленного на устранение основной причины развития ХВН - венозного застоя. Это определяет приоритетность хирургических методов лечения, поскольку только радикальное устранение патологических вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых является образование трофических язв. Вместе с тем, исследования последних лет показывают, что не менее важное значение имеют мероприятия, направленные на коррекцию микроциркуляторных расстройств. В этой связи возникает необходимость более детального изучения нарушений периферической макро- и микрогемодинамики с помощью современных информативных методов диагностики.

Для лечения ВТЯ предложено огромное количество самых

разнообразных хирургических вмешательств на поверхностных,

перфорантных и глубоких венах, однако результаты лечения до сих пор не

могут удовлетворить ни пациентов, ни врачей. Имеются принципиальные

разногласия, касающиеся важных тактических вопросов. Наибольшие споры

вызывает определение возможности хирургического вмешательства и его

объема у пациентов с открытой трофической язвой голени, а также у больных с посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ) после заживления язвенного дефекта. Все это свидетельствует о том, что на сегодняшний день не разработана рациональная стратегия лечения осложненных форм ХВН.

Наряду с этим, следует констатировать, что хирургическое вмешательство по ряду причин (состояние кожных покровов, сопутствующая патология, социально-бытовые условия, возраст пациентов и др.) невозможно у 70-75% больных с открытыми венозными язвами. В таких случаях ключевую роль играет программа консервативного лечения (соблюдение лечебно-охранительного режима, компрессионная терапия, системная фармакотерапия, местное воздействие, физиотерапия), которая в большинстве случаев практикующими врачами реализуется далеко не идеально.

Существенные разногласия среди специалистов вызывают методы ведения язвенных дефектов кожи. Наиболее распространен повязочный метод с использованием различных топических лекарственных средств. Огромный клинический опыт, накопленный в хирургии, свидетельствует о том, что самые эффективные в начале лечения лекарственные средства в процессе применения снижают свою активность и могут вызывать развитие побочных эффектов. В этой связи нет единой точки зрения о длительности такого лечения и сроках перехода к другому этапу - хирургическому. Современный метод ведения ран во влажной среде посредством специальных раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенерации (температуру, влажность, рН и др.), признается эталонным ведущими специалистами во всем мире, но в практике российского здравоохранения он пока не нашел должного места, главным образом из-за отсутствия опыта.

Отсутствует также единое мнение в отношении системной терапии

венозных язв (применение флебопротекторов, дезагрегантов,

антибактериальной терапии). Недостаточно изучены факторы, влияющие на

процессы регенерации, такие как нарушения системного и локального

иммунитета у пациентов с торпидным течением трофических язв, изменение водородного показателя (рН) раневой среды в зависимости от стадии заживления, коррекция которых должна улучшить результаты лечения.

Таким образом, основной целью настоящей работы явилась оптимизация результатов лечения больных с венозными трофическими язвами посредством внедрения информативных методов диагностики сосудистых и тканевых нарушений, рациональной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, разработки эффективной патогенетически обоснованной программы консервативного лечения венозных язв в амбулаторных условиях и регламента ее применения в зависимости от стадии раневого процесса и клинической картины.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Разработать критерии, позволяющие объективно оценить характер венозной гемодинамики, исходное состояние венозной язвы и окружающих тканей, а также их изменения в процессе лечения.

2. Изучить особенности периферической макро- и микрогемодинамики у пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнью вен нижних конечностей С-6 клинического класса.

3. Выявить характерные изменения рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей у больных с открытыми трофическими язвами (С-6 класс по СЕАР) в зависимости от стадии раневого процесса и установить возможность ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды.

4. Изучить микробиологическую структуру венозных трофических язв, обосновать показания к системной и местной антимикробной терапии и оценить эффективность различных ее режимов.

5. Разработать методику оценки системного и местного иммунитета у больных с венозными язвами, а также оценить возможность его медикаментозной коррекции.

6. Оценить эффективность использования современных раневых покрытий по сравнению с традиционным лечением венозных язв посредством применения различных топических лекарственных средств. Оптимизировать программу местного воздействия с приоритетным использованием интерактивных повязок.

7. Изучить эффективность, обосновать необходимость и определить показания к системной фармакотерапии венозных язв с использованием флеботропных и реологически активных препаратов.

8. Определить возможности использования минимально инвазивных хирургических методик у пациентов с открытой трофической язвой голени.

9. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения венозных трофических язв. Положения, выносимые на защиту.

1. Для объективной оценки состояния венозной язвы и окружающих ее тканей необходим систематизированный анализ местного статуса с использованием балльных и визуально-аналоговых шкал, ультразвукового определения толщины фасции голени, микро - и макрогемодинамики, цитологического и бактериологического мониторинга, а также динамической рН-мегрии.

2. Хирургическое вмешательство является приоритетным и наиболее радикальным методом устранения патологических вено-венозных сбросов и динамической флебогипертензии, как основных гемодинамических причин развития и рецидивирования венозных трофических язв. Объем операции и способ ее выполнения определяется в каждом конкретном случае индивидуально.

риск послеоперационных осложнений. Назначение системных антибактериальных препаратов, наряду с местным применением серебросодержащих раневых покрытий, способствует более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления.

4. Больные с венозными язвами имеют выраженные нарушения кислотно-основного состояния кожи голени, нарушения локального и системного иммунитета, которые требуют коррекции для ускорения процессов регенерации в условиях динамического наблюдения за клинической картиной и цитологического контроля.

5. Современный метод местного лечения венозных трофических язв посредством раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенераторных процессов во влажной среде, является приоритетным и позволяет добиться быстрого и эффективного заживления. Рациональная программа консервативного лечения трофических язв венозной этиологии может быть эффективно реализована в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции - радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной допплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики - величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики - значения АД на верхних конечностях.

Впервые на основании определения водородного показателя (рН) -

изучено кислотно-основное состояние кожи голени у пациентов с

различными формами ХВН: выявлена зависимость значений рН язвенной

поверхности и периульцерозных тканей от стадий раневого процесса.

Доказана возможность ускорения регенераторных процессов путем

целенаправленного изменения рН среды при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран.

Исследована возможность применения клинических (на основании балльных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими; язвами. Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие значение для формирования микробного спектра. Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии; на основании этих данных разработана оптимальная программа лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности местного лечения больных с венозными трофическими язвами на I- II- III стадиях раневого процесса с помощью современных раневых покрытий и стандартным методом. На основании оценки результатов доказано преимущество заживления в условиях влажной среды, разработан алгоритм оптимального варианта местного воздействия на раневой процесс.

Практическая ценность. В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на рациональном сочетании применения системных и местных антимикробных препаратов, а также серебросодержащих раневых покрытий. Проведенные исследования доказали, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, служит абсолютным показанием к назначению системной и местной антибактериальной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений

даны практические рекомендации по тактике и режимам применения

антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

В клиническую практику внедрена комплексная программа амбулаторного консервативного лечения венозных язв. Предложена методика объективной оценки венозного кровообращения и местного статуса на основании системы баллов, а также визуально-аналоговых шкал. Разработана методика оценки выраженности местного воспалительного процесса с помощью ультразвукового измерения толщины фасции голени. Сформулированы показания к применению системной терапии венозных трофических язв с использованием антибактериальных и венотонизирующих препаратов. В практику лечения венозных трофических язв внедрены новые отечественные средства: антисептический препарат Эплан и раневое покрытие Воскопран. Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки иммунного статуса и варианты его коррекции у пациентов с венозными язвами, рефрактерными к стандартной терапии. Внедрение результатов работы в практику. Предложенные в диссертации алгоритм лечебной тактики и практические рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 13 г. Москвы. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и во время проведения практических занятий со студентами РГМУ и врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии,

эндоскопии, биохимии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудниками городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы; Н-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.); Ш-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.); 14 Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.); 14 Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003г.); V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г.); • Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.); VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.); Всероссийской конференции «Актальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 14-15 сентября 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии.Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.); III международном Хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 21-24 февраля 2008 г.); Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008 г.).

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П.Николаев).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 14 в центральной печати, изданы 2 учебно-методических пособия для врачей по лечению трофических язв, получены 4 патента на изобретения и полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 254 страницах машинописи, состоит из оглавления, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений, указателя литературы. Она иллюстрирована 48 рисунками, 31 таблицей и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа основана на обследовании и лечении 1240 пациентов хронической венозной недостаточностью 5-6 клинического класса по классификации СЕАР (закрытые и открытые венозные язвы), наблюдавшихся в факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого на базе хирургических отделений и флебологического центра городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова за период с 1998 по 2008 год. Возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 23 до 80 лет и в среднем составил 54,8±12,4 лет, преобладали женщины (68,9%). Из общего числа обследованных нами пациентов наиболее часто (59,4%) ХВН встречалась в возрасте 51-70 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

ВОЗРАСТ (лет) ВСЕГО

ПОЛ До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 п(%)

ж 0 3 80 154 272 250 92 851(68,6%)

м 1 6 61 81 142 73 25 389(31,4%)

Итого 1 9 141 235 414 323 117 1240 (100%)

Площадь трофических язв документирована в пределах от 0,7 см2 до

150 см2 и в среднем составила 10,8±6,1 см2, примерно у половины пациентов

язвы образовались впервые - 660 (53,2%) больных, а у остальных - носили

рецидивирующий характер. Локализация трофических язв (заживших или открытых) в подавляющем большинстве случаев (80,7%) была типичной для ХВН, по медиальной поверхности голени. Среди сопутствующих заболеваний, в той или иной степени влияющих на определение тактики лечения трофической язвы, была гипертоническая болезнь, которой страдали 496 (40,0 %) пациента. Среди них изолированно она была выявлена в 318 (64,2%) случаях, у 102 (20,5 %) пациентов - в сочетании с ИБС, у 76 (15,3 %) - с ИБС и сахарным диабетом. 112 (9,0 %) больных страдали ожирением.

Характеристика методов исследования. Методы исследования, представленные в таблице № 2, мы использовали не только для диагностики, но с их помощью объективно оценивали эффективность проводимого лечения.

Таблица 2.

Характер и количество проведенных исследований

Вид исследования Количество исследований

Ультразвуковая допплерография 420

Ультразвуковая высокочастотная допплеровская флоуметрия 30

Ультразвуковое ангиосканирование 998

Радионуклидная диагностика 125

Эходенситометрия 226

Легометрия 1346

Бактериологическое исследование 879

Цитологическое исследование 670

Измерение рН кожи голени и язвы 320

Оценка общего и местного иммунитета 50

Компьютерная планиметрия 998

Ультразвуковое исследование выполняли всем пациентам по оригинальной методике, разработанной в клинике (Савельев B.C., 2001), сотрудники отделения ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии (зав. отделением - к.м.н. В.М.Куликов) на аппаратах «ACUSON

- R/X 1200» (США) с постоянно волновым режимом работы датчиков частотой 3, 5, 7,5 и 10 МГц и «LOGIQ - 500» (США) с импульсным режимом работы, оснащенным датчиком 7,5 МГц (Aloka Co. Ltd., Япония). Для быстрой оценки состояния венозного русла, в частности определения проходимости вен и оценки функции их клапанного аппарата, применяли ультразвуковую доппперографию. Наряду с этим проводили измерение лодыжечно-плечевого индекса с помощью портативного допплеровского аппарата Dopplex (Huntleigh, Великобритания) по стандартной методике. Для оценки состояния кожного кровотока мы использовали высокочастотную ультразвуковую допплеровскую флоуметрию (исследование проводилось научным сотрудником лаборатории ангиологии к.м.н. Наставшевой О.Д.), что позволило фиксировать интегральные гемодинамические характеристики микроциркуляторного участка ткани, включающие артериолярный, венулярный и капиллярные компоненты. Регистрация параметров производилась на ультразвуковом компьютерном допплерографе «Минимакс

- допплер К» (фирма «С-П Минимакс», Россия). Дуплексное ангиосканирование являлось основным методом инструментальной диагностики ХВН С 5-6 клинического класса. Его использование позволило точно определить локализацию перфорантных вен, всех над- и подапоневротических притоков, состоятельность клапанного аппарата, получить информацию о внутрисосудистых включениях, диаметре сосуда, толщине его стенки.

Для оценки истинной площади трофических нарушений кожи и их

динамики на фоне проводимого лечения нами была разработана

оригинальная методика (положительное решение о выдаче патента РФ №

2003107786/14 от 24.03.2003), включающая измерение толщины собственной

фасции голени и ультразвуковой плотности подкожно-жировой клетчатки (эходенситометрш) на аппарате «Aloka-650» (Япония) с датчиком 7,5МГц. Нормальные показатели были получены в результате обследования 20 добровольцев. Оказалось, что эхо-плотность подкожно - жировой клетчатки на голени у здоровых людей составляет 23±2,0 пикселя, а толщина собственной фасции голени 1,2±0,2 мм.

Радионуклидные методы исследования выполняли в лаборатории радиоизотопных методов исследования (зав. лабораторией - докт. мед. наук A.B. Каралкин) на гамма-камере «DIACAM» (Siemens, Германия) с обработкой данных на компьютере «ICON». Во всех исследованиях в качестве радиофармпрепарата использовали Тс-99т пертехнетат. Флебосцинтиграфию выполняли у пациентов с ПТБ, а также в ситуациях, не позволявших проводить полноценное ультразвуковое ангиосканирование (мультиперфорантный сброс, открытая трофическая язва, значительный лимфатический отек), когда предполагалось проведение хирургического лечения у больных с венозными трофическими язвами, с целью определения объема планируемого оперативного вмешательства и контроля результатов лечения.

Для исследования микроциркуляции мы использовали радионуклидный клиренс-метод, в основе которого лежит регистрация времени выведения (период полувыведения - Т 1А в минутах) радиофармпрепарата (РФП) из тканевого депо - кожи и мышцы пораженной конечности. С целью повышения информативности метода проводили ортостатическую пробу. Выведение РФП регистрировали на гамма-камере «DIACAM». Сравнивали внутрикожный капиллярный кровоток в обеих нижних конечностях в зоне медиальной лодыжки - месте наиболее частого развития трофических нарушений и в области икроножных мышц. Вводимая доза РФП: 3,7 МБк в объеме 0,1 - 0,3 мл. Время регистрации клиренса РФП - 24 минуты: 12 минут в горизонтальном положении и столько же в вертикальном. Скорость регистрации - 1 кадр в минуту.

Для измерения pH кожи и поверхности трофических язв использовали портативный рН-метр-милливольтметр рН-410 «НПКФ АКВИЛОН» (Москва). У пациентов с трофическими язвами исследование проводили в трех точках: собственно поверхности язвы, области трофических изменений и неизмененной кожи. Калибровку аппарата осуществляли один раз в неделю при помощи стандартных растворов 4,01 и 7,01.

В своей работе мы также оценивали динамику отечного синдрома в процессе лечения путем измерения малеолярного объема (окружности голени в фиксированной точке). Для этого мы использовали специальное устройство, разработанное Zuccarelli (1998) и получившее название Leg-O-Meter. Окружность голени измеряли с обеих сторон в нижней ее трети тотчас выше лодыжек. Легометрию проводили после обязательного предварительного 15-тиминутного пребывания пациента в горизонтальном положении при комнатной температуре. Преимуществом метода является возможность определения степени отека на одном и том же уровне при динамическом наблюдении за пациентом, что повышает объективность оценки.

Бактериологическое исследование отделяемого язв выполняли с

целью качественной идентификации и количественной оценки микробного

пейзажа. Исследование выполнялось на базе лаборатории клинической

микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (зав. лабораторией к.м.н. Карабак

В.И.). Для определения микроорганизмов в раневом отделяемом

использовали стерильные диски фильтровальной бумаги диаметром 5-6 мм,

сорбционная емкость которых была 20 мкл. Посевы производили на чашки

Петри с 5% кровяным агаром и на среду Левина. Выросшие культуры

идентифицировали с использованием полуавтоматического анализатора

«CRYSTAL» (Becton Dickinson, USA). Пробы с поверхности здоровой кожи и

у края язвы брали с помощью стерильных ватных тампонов, которые

помещали в полужидкие транспортные среды Stuart без угля (COPAN,

Италия). Для выделения факультативно - анаэробных и аэробных

микроорганизмов посевы производили на Колумбийский агар с 5% бараньей кровью (BBL, USA), среды Левина (НПО «Питательные среды», Махачкала, Россия) и маннитол-солевой агар (Pronadisa, Hispanlab, Испания), для выделения патогенных грибов - на среду Сабуро (НПО «Питательные среды», Махачкала, Россия). Окончательную идентификацию выросших микроорганизмов проводили на полуавтоматических микробиологических анализаторах «Sceptor» и «Crystal», производства компании Becton Dickinson, USA.

Цитологическое исследование раневого отделяемого выполняли на базе патолого-анатомического отделения института хирургии им. A.B. Вишневского (д.б.н. Колокольчикова Е.Г.) при помощи мазков-отпечатков. Препараты фиксировали тепловой обработкой в пламени спиртовки, затем в 90° этиловом спирте и окрашивали азур-эозином по Романовскому. Анализ отпечатков производили в световом микроскопе фирмы «Opton» (Германия) при увеличении 630. Этот метод позволял определить степень выраженности воспаления, тем самым - оценить ход раневого процесса и адекватность лечебных мероприятий. При изучении мазков-отпечатков верифицировали основные клеточные элементы, подсчитывали их процентное содержание, выявляли наличие дегенеративных и свободно лежащих микробных тел. После анализа полученных данных, давали заключение о типе цитограммы.

Тесты по оценке количественного состава и функционального состояния иммунокомпетентных клеток выполнялись в отделе активации иммунитета ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ (заведующий отделом д.м.н., профессор Р.И.Атауллаханов). Иммунный статус исследовали методами лазерной цитометрии, хемилюминесценции, иммунодиффузии. Для оценки общего иммунитета кровь забирали из локтевой вены натощак в строго фиксированное время (с 9 до 11 часов), используя систему «Vacutainer» фирмы «Becton Dickinson, USA» в пробирки с антикоагулянтами ЭДТА, гепарином и в сухую пробирку. Состояние местного иммунитета изучали путем забора крови в непосредственной

близости от трофической язвы из 4-5 неглубоких проколов кожи. После чего, в стерильную вакуумную пробирку с антикоагулянтом ЭДТА вводили 2 мл стерильного физиологического раствора. 0,1 мл полученного раствора наносили на место проколов и выжидали 1-2 минуты, в течение которых «капиллярная» кровь смешивалась с полученным раствором. Затем с помощью автоматической пипетки переносили каплю физиологического раствора с кровью в полиэтиленовую пробирку, содержащую 0,1 мл физиологического раствора с 1% БСА (бычий сывороточный альбумин). От начала забора крови до ее анализа проходило не более 2-3 часов. Образцы доставляли в лабораторию не позднее 3 часов после взятия крови. Сыворотки для серологических тестов хранили при -20° С.

Компьютерная планиметрия. Для измерения площади трофической язвы на прозрачную пленку наносили ее контур и путем сканирования переносили изображение в масштабе 1:1 в персональный компьютер с последующим вычислением числовых показаний площади с помощью программы «АуюСАБ 2000».

Для решения поставленных задач нами использованы данные не только инструментальных методов исследования, но и клинического анализа, результатов консервативного и хирургических методов лечения, анкетирования больных, а также ретроспективного анализа историй болезней и амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся по поводу ХВН в стадии трофических изменений в сроки от 1 года до 9 лет.

Клиническую оценку эффективности различных методов лечения осуществляли на основании динамики объективных симптомов (распространенность гиперпигментации, отека и липодерматосклероза, количество, размер, локализацию и характер трофических язв) и субъективных признаков (боль, интенсивность ночных судорог, чувство тяжести и дискомфорта в ногах, повышенная утомляемость, оценка пациентом косметического эффекта лечения и качества жизни). Для количественной оценки симптомов ХВН и состояния трофической язвы, а

также окружающих ее кожных покровов мы использовали балльные шкалы. С целью выявления факторов риска развития ХВН и образования венозных язв, а также для анализа эффективности проводимого лечения и его отдаленных результатов была разработаны специальные анкеты.

В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от проводимого лечения.

I группа (п=125) - для лечения этих больных использовали влажно-высыхающие марлевые повязки с новыми современными лекарственными средствами: Эплан (ООО «Оберон», Москва), Ацербин (Монтавит, Австрия), 0,2% раствор Куриозина (Гедеон Рихтер, Венгрия). II группа (п=190) - в качестве местной терапии применяли современные раневые покрытия -атравматические (Воскопран)\ гидрогели отечественного и зарубежного производства (Гелепран, Комфил Пурилон Гель, Супрасорб С); гидроколлоидные (Супрасорб Н); альгинатные (Супрасорб А, Сильверсел); губчатые (Пемафом, Супрасорб Р). П1 группа (п=264) — в дополнение к местному лечению в зависимости от клинической ситуации пациентам назначали препараты системной фармакотерапии: флеботоники (микронизированный диосмин); реологически активные средства (пентоксифшлин); антибактериальные препараты для предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений (метранидозол, амоксиклав, абактал), а также с целью лечения острого индуративного целлюлита (амоксиклав, левофлоксацин); адьювантную терапию (антигистаминные, обезболивающие средства).

Для объективной оценки эффективности современных методов местного консервативного лечения полученные результаты сравнивали с традиционным применением топических лекарственных средств у 276 больных контрольной группы (86 пациентам в случае применения различных раневых покрытий, у 97 - системной фармакотерапии, у 48 - при использовании антисептических и антимикробных препаратов), включающими применение мазей левосин, левомеколь в 1-ю стадию

раневого процесса и 10% метилурациловой мази после очищения язвы - во 23 фазу регенерации, а так же масла облепихи у 45 больных (группа сравнения при местном использовании 0,2% раствора куриозина).

В IV группе (п=230) - больным были выполнены различные виды оперативных вмешательств на венозной системе (табл. 3): 172 пациента оперированы в условиях зажившей трофической язвы голени, 58 -хирургическое вмешательство выполняли на фоне открытой язвы (в 19 случаях оно было дополнено аутодермопластикой).

Таблица 3.

Виды хирургических вмешательств при ХВН С 5- 6 клинического класса

Вид оперативного вмешательства Пациенты с закрытыми язвами Пациенты с открытыми язвами

N=172 N = 58

SEPS* 47 6+4**

Флебэктомия БПВ на бедре 26 7

Флебэктомия БПВ на бедре, SEPS 95 18

SEPS,

дотирование позадилодыжечных перфорантов 4 3

SEPS,

эндоскопическая паратибиальная фасциотомия - J

SEPS,

флебэктомия БПВ на бедре, - 2

аутодермопластика

SEPS, флебэктомия БПВ на бедре, фасциотомия, послойная 17

дерматолипэктомия,

аутодермопластика

* SEPS - Subfascial Endoscopic Perforant Surgery

** - в указанных случаях как второй этап хирургического вмешательства

У 155 пациентов изучали микроциркуляцию, микробиологический пейзаж трофической язвы, иммунный статус. Наряду с этим, у 991 пациента изучены ближайшие и отдаленные результаты различных видов лечения венозных трофических язв в амбулаторных условиях, еще у 400 пациентов -их оценка проводилась ретроспективно за период 2000-2006 год по историям болезней, амбулаторным картам и специально разработанным анкетам по телефону.

Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена на персональном компьютере «Pentium-III» с помощью статистических пакетов «Microsoft Office», программы «Excel». Достоверность различий результатов, имеющих нормальное распределение, оценивалась по критериям Стьюдента.

Результаты и обсуждение.

Анализ клинических данных показал, что наиболее часто встречались язвы площадью от 4 до 10 см2 (28,4%) и от 11 до 30 см2 - (36,3%), с меньшей частотой (17,2%) - язвы площадью до 4 см2. Язвы больших размеров (свыше 30 см2) наблюдались в 18,1% случаев. Размер язв до 10 см2 встречался с одинаковой частотой как при ВБНК, так и при ПТФБ нижних конечностей. Вместе с тем, язвы больших размеров (свыше 30 см2), как правило длительно (более 6 месяцев) и безуспешно лечившиеся консервативно, выявлены у пациентов с ВБВНК и ПТФБ нижних конечностей в соотношении 1:2. Отмечено, что венозные трофические язвы отличаются полиморфной клинической картиной, когда одновременно в язвенном дефекте можно наблюдать все стадии раневого процесса, что обусловливает трудность выбора адекватного местного лечения. У большинства пациентов (76,3%) преобладали изменения, характерные для II стадии раневого процесса, существенно реже (14,4%) документирована эпителизация и в 9,3% наблюдений выявлена фаза воспаления.

При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании 998 нижних конечностей у пациентов с венозными язвами в 696 (69,7%) случаях наших наблюдений выявлена недостаточность клапанов большой подкожной вены. Патологический рефлюкс по перфорантам группы Кокетта, в зоне наиболее выраженных трофических изменений, обнаружен практически у всех пациентов (96,7% случаев), сброс крови по коммуникантным венам латеральной поверхности - в 127 (12,7%), задней поверхности - в 145 (14,6%) наблюдениях, в 72 (7,2%) - имелось сочетанное поражение большой и малой подкожных вен.

Основной причиной возникновения трофической язвы послужила варикозная болезнь (64,2% больных) с давностью заболевания в среднем 22,6±2,5 лет. У 35,8% пациентов возникновение язвы явилось следствием поспромбофлебитической болезни нижних конечностей длительностью 10,1±2,7 лет (р<0,05). Это свидетельствует о более тяжелых гемодинамических нарушениях развивающихся после перенесенного венозного тромбоза и более раннем (в 2 раза быстрее) развитии трофических нарушений. Язвы, возникшие вследствие ПТФБ нижних конечностей, отличались более выраженными изменениями предлежащих тканей, характерными для них плотными и воспаленными краями, обширной зоной индурации и гиперпигментации кожи на фоне стойкого отека.

Проведенные нами исследования регионарной венозной гемодинамики

и микроциркуляции в пораженной конечности посредством

флебосцинтиграфии и высокочастотной ультразвуковой допплерографии

выявили особенно тяжелые микроциркуляторные расстройства в ортостазе,

которые проявляются феноменом «замедленного» шунтирующего кровотока,

а также - существенные различия в показателях микроциркуляции и

величинах регионарного и артериального давления при варикозной и

поспромбофлебитической болезнях нижних конечностей. Всего обследовано

30 пациентов, из них 17 (57%) женщин и 13 (43%) мужчин. Средний возраст

больных составил 56,7±3,3 года, продолжительность ХВН - 27,3+3,9лет. У 18

(60%) пациентов трофические язвы развились вследствие ВБВНК, у 12 (40%) - причиной послужила ПТФБ нижних конечностей. Радиоизотопное исследование тканевого кровотока у пациентов с варикозной болезнью показало превышение времени выведения внутрикожно введенного РФП на 49,5% по отношению к норме в горизонтальном положении и в 4,2 раза в вертикальном (кровоток нутритивного характера). В результате внутримышечного введения - зарегистрированы величины полувыведения РФП практически не отличающиеся от нормы; после введения РФП в воспалительный валик вокруг трофической язвы документировано ускорение выведения РФП на 23,5% по отношению к норме, что можно объяснить развитием феномена микрошунтирования крови. Исследование микрокровотока в коже голени с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии также выявило резко выраженное его снижение в горизонтальной позиции по сравнению с нормой (в 3 раза). В вертикальном положении это значение ниже в 2 раза, по отношению к горизонтальной позиции (рис. 1).

Рис. 1. Изменение скорости кровотока в коже и в зоне язвы при переходе в ортостаз (по данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии) у пациентов с ВБВНК

При проведении исследования в зоне трофической язвы в вертикальном положении отмечено снижение скорости кровотока в 1,6 раза по отношению к горизонтальной позиции.

У пациентов с ПТФБ нижних конечностей при внутрикожном введении РФП значения ТУг в горизонтальном положении превышали норму в 1,7 раза. В вертикальном положении наблюдалось резкое замедление выведения РФП - в 2,7 раза по сравнению с горизонтальной позицией. При внутримышечном его введении отмечено исходно ускорение выведения РФП (9,7 мин), в вертикальной позиции - замедление кровотока на 40% (в отличие от пациентов с ВБВНК, где регистрируется ускорение мышечного кровотока в ортостазе). При введении РФП в область периульцерозного воспалительного вала в горизонтальной позиции зарегистрировано ускорение периода его полувыведения, при переходе в ортостаз - незначительное замедление.

Исследование этого показателя с помощью ультразвуковой высокочастотной допплерографии показало значительное замедление кожного кровотока (в 4,4 раза) в горизонтальной позиции по отношению к норме. Еще большее замедление кровотока происходит при переходе в вертикальную позицию - в 7,3 раза (рис. 2).

норма кожа язва

Рис. 2. Изменение скорости кровотока в коже и в зоне язвы при переходе в ортостаз (по данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии) у пациентов с ПТФБ н/к

Вместе с тем, при исследовании области воспалительного валика выявлена другая картина: в горизонтальной позиции происходит ускорение кровотока до 1,6 см/с, что в 3 раза больше чем скорость кровотока у тех же пациентов вне зоны трофической язвы. Можно предположить, что последнее является следствием местной воспалительной реакции в зоне трофической язвы. В ортостазе происходит замедление скорости кровотока в этой области в 1,8 раза по отношению к горизонтальной позиции.

Результаты исследования макрогемодинамики в нижних конечностях у больных с венозными язвами при проведении ортостатической пробы выявили изменения в величинах регионарного АД (+15,5%) и, наиболее значительные, регионарного ВД (+89,1%) при переходе из горизонтального положения в ортостаз. Гемодинамические параметры в группе больных, у которых трофическая язва образовалась на фоне ПТФБ, отличаются от группы больных с ВБВНК, главным образом, большими значениями регионарного АД и регионарного ВД, величина которого при переходе в ортостаз возрастает почти в 2 раза.

Оценка состояния регенераторных процессов. Процессы регенерации зависят от множества факторов, которые необходимо учитывать при выборе того или иного вида лечения. Мы изучили наиболее значимые из них, но менее изученные и спорные (микробное обсеменение, кислотно-основное состояние раневой среды, нарушения локального и местного иммунитета), попытались выяснить их роль в формировании язвенного дефекта и определить возможность последующей коррекции.

Кислотно — основное состояние язвенного дефекта. При обследовании 38 здоровых людей, у которых не были выявлены призиаки заболеваний вен, мы установили, что в норме кожа имеет слабо кислую реакцию: рН в области медиальной лодыжки составил 5,38±0,09, в средней трети голени -5,38±0,08. Для изучения водородного показателя раневой среды обследовано 112 больных с открытыми венозными трофическими язвами вследствие

ВБНК (61,6%) и ПТФБ (38,4%) нижних конечностей, преобладали женщины (68,0%). Средний возраст пациентов составил 55,5±0,9 лет. У 26 (23,2%) больных превалировала стадия экссудации; у 51(45,5%) -стадия грануляции; у 35(31,3%) - эпителизации. В результате проведенных исследований выявлено, что в стадию экссудации и грануляции поверхность язвы имеет щелочную реакцию среды - 8,27±0,}2 и 8,26±0,11 соответственно; область трофически измененной кожи - кислую реакцию - 6,18±0,17 и 6,06±0,09 и нормальной кожи - 5,56±0,13 и 5,73±0,08 (р<0,05), т.е. по мере удаления от язвы значения водородного показателя кожи снижались и приближались к нормальным величинам. На стадии эпителизации реакция язвенной поверхности была близка к нейтральной - 7,02±0,17, в то время как рН трофически ■ измененной кожи и нормальной кожи, так же как и в I - II стадию была кислой и составила соответственно 5,8±0,17 и 5,49±0,14. Таким образом, в процессе заживления происходит снижение уровня рН поверхности язвы и по мере удаления от язвы наблюдается все больший сдвиг значений водородного показателя кожи в кислую сторону, что может свидетельствовать о повышении ее защитных свойств и снижении риска развития инфекционных осложнений.

Оценка микробной контаминации. Нами проанализированы результаты

микробиологических исследований у 236 пациентов с венозными

трофическими язвами на I - II стадиях раневого процесса, лечившихся в

амбулаторных условиях: 100 пациентам для изучения микробного спектра

исследование проводили однократно при первичном осмотре, у 136 -

бактериологическое исследование выполняли до проведения антимикробной

терапии и в процессе лечения. Результаты анализа проведенного

исследования свидетельствует о наличии полимикробной структуры

венозных трофических язв с преобладанием грамположительных

микроорганизмов (60,8%), из которых патогенный золотистый стафилококк

определяется в большинстве случаев (78%), грамотрицательная флора

(39,2%) была представлена Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza

(13,1%). Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coJi (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5%. При этом у 90% пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры, в 10% наблюдений выделялись ассоциации микроорганизмов. Выявлена взаимосвязь между качественным составом микрофлоры и площадью язвенного дефекта (по мере увеличения площади язвц прослеживалась тенденция к возрастанию колоний грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, патогенного Staphylococcus aureus и синегнойной палочки). При бактериологическом исследовании длительно незаживающих венозных трофических язв (свыше одного года) отмечено увеличение частоты выделения ассоциаций микроорганизмов до 20%. У 209 пациентов с венозными язвами, осложненными выраженными местными признаками острого индуративного целлюлита, высевалась вирулентная микрофлора, представленная Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza, Proteus mirabilis как в монокультуре, так и в ассоциациях с бактериями семейства Enterobacteriaceae. Наряду с этим, напряженность микробной контаминации превышала критический уровень - 105-106 КОЕ/мл и в отдельных случаях достигала 108 КОЕ/мл. В посевах из венозных язв, возникших впервые, преобладали стафилококки (54%), а в случае рецидивирующих язв отмечено значительное уменьшение контаминации раневой поверхности золотистым стафилококком (13% случаев), в тоже время возрастала частота выделения грамотрицательной микрофлоры. Полученные результаты представляются важными при необходимости назначения антибактериальной терапии до результатов микробиологического исследования.

Иммунный статус больных с венозными трофическими язвами.

Было обследовано 25 пациентов (20 женщин и 5 мужчин) в возрасте от

30 до 70 лет (в среднем 55,7±10,2 лет). Длительность существования

открытой язвы колебалась от 7 месяцев до 18 лет (в среднем 4,4+0,8 года).

Средняя площадь трофической язвы составила 56,8+1,7 см2. Из

сопутствующих заболеваний у 5 пациентов был сахарный диабет 2-го типа, и еще у 5 - гипертоническая болезнь. У 22 больных язвы открылись впервые, 2 имели один рецидив, два рецидива наблюдались у одного пациента. У всех 25 пациентов с длительно незаживающими язвами, резистентными к традиционной терапии, проведенный анализ проб крови из центральной вены до начала лечения выявил признаки продолжительной активной иммунной реакции, развившейся на фоне хронического инфекционного воспаления, о чем свидетельствуют ускорение СОЭ выше нормы у 68% пациентов, повышение уровня у 74% больных, активация продукции 1§А у 65% пациентов, увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов - в 83% случаев, что связано с хронической продукцией антител и продолжающимся поступлением антигенов в кровь. Повышение концентрации С-реактивного белка было зарегистрировано у 38% обследованных, что свидетельствовало о достаточно интенсивной продукции воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФИО) в очаге воспаления, число фагоцитирующих нейтрофилов было выше верхней границы нормы у 50% больных. В 60% случаев имели место гиперплазия ИК-клеток и усиленная экспрессия активационных молекул Н1А-011 на Ж-клетках. Эти изменения характерны для хронического инфекционного воспаления. В 63% наблюдений, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, наблюдалось снижение эффективности фагоцитоза микроорганизмов.

При исследовании крови, полученной из капиллярного русла

воспалительного валика трофической язвы, выявлено достоверное снижение

содержания С016+56~ЫК-клеток, количество которых было значительно

повышено в венозной крови больных. Этот феномен можно объяснить

экстравазацией СБ 16+56ЪГК-клеток в очаг воспаления, что свидетельствует

об их активном участии в патологическом процессе. Как любая

биологическая реакция, иммунная реакция не может бесконечно

продолжаться с исходной интенсивностью, рано или поздно начинают

истощаться клеточные резервы, поддерживающие ее, и начинается фаза декомпенсации иммунной защиты. У 73% больных с венозными язвами нами выявлено значительное снижение популяции наивных Т-хелперов (их роль в этом варианте иммунной защиты сводится к привлечению моноцитов в очаг воспаления). Выйдя из крови в очаг воспаления, моноциты превращаются в тканевые макрофаги. ТЫ-хелперы не только привлекают макрофаги, но и активируют их с помощью специальных цитокинов. В очаге хронического воспаления накапливается большое количество ТЫ-хелперов и макрофагов, образующих так называемую гранулему. Воспаление не заканчивается в течение многих месяцев или лет из-за персистенции инфекционного материала внутри макрофагов. Дополнительное инфицирование язвы банальной микробной флорой может также вовлекать в патологический процесс нейтрофилы. Это звено хронической иммунной реакции тоже может истощаться. Так, у 63% больных с венозными язвами, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, эффективность фагоцитоза микроорганизмов (фагоцитарный индекс) была снижена. Установлено, что длительность существования трофической язвы находится в обратной связи с содержанием ЫК-клеток. То есть, чем дольше трофическая язва не заживает, тем меньше в организме остается ЫК-клеток.

Эти данные хорошо согласуются с описанными выше гиперплазией и активацией МС-клеток у больных с венозными трофическими язвами. На основании вышеизложенного, общая картина изменений популяции КК-клеток представляется следующим образом. Появление и существование трофической язвы тесно сцеплено с местным воспалительным процессом, в котором активно задействованы МС-клетки. С течением времени, повышенная потребность в ИК-клетках приводит к постепенному снижению резервов воспроизводства этих клеток и снижению их содержания в крови.

Таким образом, проведенное исследование у больных с длительно

незаживающими венозными язвами, резистентными к традиционной терапии,

выявило тяжелые нарушения общего и местного иммунитета. Полученные

данные позволяют рассматривать оценку иммунного статуса и его коррекцию в качестве необходимого компонента лечения больных с длительно незаживающими трофическими язвами венозной этиологии.

Лечение венозных трофических язв.

В клинической практике консервативное лечение ХВН, осложненной трофическими язвами, является прелюдией к хирургическому вмешательству, а в случае противопоказаний к нему - единственно возможным методом их лечения и профилактики рецидива. Практический опыт показывает, что добиться заживления язвы с помощью какого-либо одного, даже очень хорошего средства во всех без исключения случаях невозможно. Только индивидуальный подбор топических лекарственных средств с учетом стадии раневого процесса, местных и системных расстройств в комплексе с другими методами может обеспечить достаточно эффективное лечение венозных трофических язв.

Консервативное лечение венозных трофических язв мы проводили с целью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, профилактики рецидива заболевания, а также в случае противопоказаний к хирургическому вмешательству. В связи с поставленными задачами основные методы лечения рассмотрены в нескольких группах больных.

I группа (п=125). Новое поколение антисептических препаратов

(Эплан, Ацербин), обладающих комбинированным действием, предполагает

их использование с лечебной целью на всех стадиях раневого процесса.

Лечебное действие Эплана® обусловлено наличием нитрата лантана с

триэтиленгликолем в полиоксисоединениях (триэтиленгликоль,

этилкарбитол, глицерин), которые обеспечивают его ранозаживляющий,

бактериостатический и обезболивающий эффект. Раствор Ацербина®

содержит пропиленгликоль и три кислоты на водной основе, которые

поддерживают кислую реакцию (рН=3,0) и определяют его основные

свойства: салициловая - неполитическое, бензойная - антибактериальное и

фунгицидное, яблочная - способствует образованию грануляций и ускоряет эпителизацию. Нами доказано, что Эплан (40 больных) и Ацербин (40 больных), применяемые на I - II стадиях раневого процесса, быстро и эффективно купируют воспаление, сокращают сроки регенерации и увеличивают частоту заживления трофических язв (почти в 2 раза) по I сравнению со стандартной терапией (табл. 4 и 5 соответственно).

Таблица 4.

Результаты лечения венозных язв Эпланом в течение месяца

Эффективность Эплан Контрольная

лечения (п=40) группа (п=20)

Зажило язв 29,4 8,4

(больных, %)

Средние сроки очищения (сутки) 5-6 9-10

Появление 1рануляций (сутки) 6-9 10-12

Начало эпителизации (сутки) 9-10 15-17

Таблица 5.

Сравнительная эффективность препарата Ацербин при лечении венозных язв в течение месяца

Эффективность лечения Ацербин (п=18) Контрольная группа (п=28)

Средние сроки очищения (сутки) 4-5 10-11

Появление грануляций (сутки) 5-6 11-12

Начало эпителизации (сутки) 6-7 12-14

Нами доказано, что для стимуляции регенерации на завершающей ее стади - эпителизации, наиболее эффективно использование патогенетически обоснованных топических лекарственных средств. В частности мы изучили влияние 0,2% раствора Куриозина (ассоциация гиалуроновой кислоты и цинка) на заживление язв у 45 пациентов. Его применение способствовало более интенсивному процессу образования грануляций и эпителизации, уже с 10-го дня была отмечена статистически достоверно выраженная эпителизация. Под влиянием этого препарата у 41% больных язвы полностью зажили, в контрольной группе - этот показатель был более чем в три раза ниже.

Наряду с этим выявлено, что коррекция нарушений локального иммунитета с помощью местного иммуномодулятора Гепона в виде мази у больных с длительно незаживающими венозными язвами, рефрактерными к лечению традиционными средствами, сопровождается улучшением репаративных процессов с полным заживлением или значительным уменьшением площади трофических язв. Гепон представляет собой синтетический пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков: ТЬг-01и-Ьу5-Ьуз-Аг§-Аг£-С1и-ТЬг-Уа1-01и-Аг§-01и-Ьу5-01и. Его

иммуномодулирующая активность реализуется за счет продукции а и р-интерферонов, мобилизации и активации макрофагов, подавления выработки цитокинов воспаления, стимуляции продукции антител к различным антигенам инфекционной природы. На фоне применения гепона увеличивается содержание СВ4+Т- и ЫК-клеток, повышается функциональная активность нейтрофилов и С08+Т-клеток, являющихся ключевыми звеньями защиты организма от бактерий, вирусов и грибов.

Проведенный анализ результатов различных методов местного лечения показал, что для более эффективного заживления венозных трофических язв целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду,

оптимальную для регенераторных процессов (табл.6 и табл.7).

Таблица 6.

Возможности использования современных раневых покрытий при различных состояниях ран (язв)

Вид раневого покрытия

Характеристика Гидрогели Альгинат Гидрокол. Губки Атравмат.

раны с серебром повязки повязки

Некроз + - - - +

Фибрин + ++ + + +

Инфекция - + + - - -

Экссудация:

выраженная - ++ - + -

умеренная ++ + ++ - '

слабая + - + - +

Грануляции - ++ - +

Эпителизация + - - - +

Таблица 7.

Сравнительная эффективность различных методов местного лечения венозных трофических язв в течение 2 месяцев

Результаты лечения I группа п =190 II группа п =170 III группа п =231

Зажило: Всего в т. ч за 1 мес. б-х (%) за 2 мес. 112(58,9%) 66(34,7%) 46 (24,2%) 65 (38,2%) 25(14,7%) 40 (23,5%) 51(22,1%) 21(9,1%) 30 (12,9%)

Купирование болей, б-х (%) 150 (79,4%) 116(68,5%) 72 (31,2%)

Регресс целлюлита, б-х (%) 59(31,1%) 99 (58,2%) 52(22,5%)

Применение принципа влажного заживления в сочетании с системной фармакотерапией и эластической компрессией нижних конечностей позволило не только сократить сроки предоперационной подготовки, увеличить число заживших язв в течение первых 2-х месяцев лечения (почти в 2,5 раза), но и существенно улучшить отдаленные результаты лечения, уменьшить частоту рецидива.

Наряду с этим, скорость заживления трофической язвы в группах лечения также отличалась (в I группе применяли современные раневые покрытия, во II - современные антисептики и стимуляторы регенерации, в III - стандартное местное лечение). Быстрее заживали язвы в условиях влажной среды, создаваемой раневыми покрытиями. Большая часть из них (34,7%) закрылись в течение первого месяца. Среди пациентов II и III групп, наоборот чаще заживали язвы на втором месяце лечения - 23,5 и 12,9% соответственно (р < 0,05). Доказано, что частота заживления язв в первые полгода была в 1,5 раза больше у пациентов, применявших раневые покрытия, за этот период зажили практически все язвы (99%), в то время как в контрольной группе - только у 2/3 пациентов, а через год по-прежнему язвы оставались открытыми в 24% случаев.

Нами доказана возможность ускорения процессов регенерации венозных язв посредством дополнительного применения системных флебопротекторов и реологически активных препаратов. Их использование способствовало регрессу симптомов ХВН и более быстрому заживлению язв (в 1,5 раза), по сравнению с пациентами, применявшими только местное стандартное и компрессионное лечение. В случае присоединения осложнений (индуративный целлюлит, дерматит) необходимо назначение адъювантной терапии (антибактерильные средства, НПВП, антигистаминные препараты), которая позволяет быстро их купировать и тем самым сократить сроки заживления.

Хирургическое вмешательство на подкожных венах для устранения

вертикального рефлюкса крови у большинства пациентов не зависело от

класса ХВН (С-5 или С-6) и заключалось в парциальной венэктомии на бедре и верхней трети голени до зоны трофических нарушений. Наши исследования показали, что видеоэндоскопическая технология хирургического вмешательства обеспечивает хороший визуальный контроль субфасциального пространства, позволяет проводить надежную электрокоагуляцию перфорантных вен и тем самым свести до минимума частоту интраоперационных кровотечений и послеоперационных субфасциальных гематом голени. Использование малоинвазивной видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен у пациентов с тяжелыми трофическими нарушениями в 2 раза сократило послеоперационный койко-день и значительно ускорило темпы медико-социальной реабилитации, что было связано с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и низкой частотой раневых осложнений.

Для определения вида и объема оперативного вмешательства мы

придерживались тактики, разработанной в нашей клинике. Применяли

одномоментные операции (радикальные, расширенные и паллиативные) и

этапные. В случае варикозной болезни после успешного закрытия язвенного

дефекта у 113 пациентов (65,7 %), выполняли радикальные операции,

включающие венэктомию на бедре в сочетании с эндоскопической

диссекцией перфорантных вен. У больных пожилого возраста и страдающих

тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при ПТФБ нижних

конечностей со сбросом крови через перфорантные вены были применены

паллиативные операции в виде стволовой венэктомии при ВБВНК у 33

пациентов или субтотальной субфасциальной диссекции недостаточных

перфорантных вен при ПТФБ у 53 больных. В ряде случаев дополнительно

проводили лигарование позадилодыжечных перфорантов (у 7 пациентов).

Из-за выраженного фиброза в субфасциальном пространстве у 5 пациентов

применили эндоскопическую паратибиальную фасциотомию. У 17 больных с

рецидивирующим течением заболевания, резистентным к консервативному

лечению не менее 6 месяцев с площадью язвенного дефекта в среднем 82,8±18,4 см2, были выполнены расширенные операции. Объем операции включал удаление большой подкожной вены на бедре, фасциотомию, послойную дерматолипэктомию, направленную на иссечение язвы вместе с измененными тканями с одномоментной эндоскопической диссекцией перфорантных вен и аутодермопластикой язвенного дефекта. В 7 случаях операцию проводили в 2 этапа (у пациентов пожилого возраста с ВБВНК при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, открытой трофической язвы, а также в случае выраженных трофических нарушений периульцерозных тканей, не позволявших провести эндоскопический этап операции). В качестве первого этапа выполняли венэктомию на бедре. Второй этап осуществляли через 3-6 месяцев в объеме эндоскопической диссекции перфорантных вен. Использование этой методики привело к полному заживлению язв у всех пациентов. Вместе с тем, отказ от второго этапа операции тремя пациентами послужил причиной рецидива у них в течение года.

Показанием к пластическому закрытию длительно незаживающей язвы считали ее размер более 8 см в диаметре, который не уменьшался несмотря на проводимое адекватное консервативное лечение. Аутодермопластика свободным расщепленным кожным лоскутом выполнена нами у 19 пациентов в сочетании с различными вмешательствами на венозной системе. Эта тактика позволила избежать ошибок и добиться полного приживления аутодермотрансплантата у 18 пациентов.

На основании данных обследования и результатов лечения мы предлагаем алгоритм лечебной тактики у больных с венозными трофическими язвами (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм лечебной тактики у больных с венозными трофическими язвами

выводы

1. Данные ультразвукового исследования и флебосцинтиграфии позволяют установить основные гемодинамические нарушения, лежащие в основе образования венозных трофических язв. С помощью бактериологических и цитологических методов, рН-метрии язвенного дефекта наряду с изучением ¡состояния системного и локального иммунитета, а также ультразвуковым измерением плотности подкожной жировой клетчатки и толщины фасции голени, можно объективно оценить исходное состояние и динамику регенераторных процессов в венозной язве и окружающих тканях, выраженность и глубину трофических нарушений кожи. Эти показатели необходимы для выбора оптимальной тактики лечения каждого конкретного пациента.

2. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей С-6 клинического класса по СЕАР характеризуется выраженными нарушениями микроциркуляции, проявляющимися нарушением нутритивного кровотока и артерио-венулярным шунтированием крови. При варикозной болезни вен нижних конечностей шунтирующий кровоток проявляется только в вертикальном положении больного, при посттромбофлебитической - даже в горизонтальной позиции. Наиболее выраженные расстройства микрогемодинамики возникают в ортостазе и проявляются феноменом «замедленного» шунтирующего кровотока.

3. Нарушения венозного оттока, имеющие место при ХВН,

приводят к. изменениям кислотно-основного состояния кожи голени.

Водородный показатель поверхности язв у больных ХВН находится в

широких пределах, но по мере заживления он статистически достоверно

снижается: происходит закисление раневой среды. Это свидетельствует о

зависимости рН тканей от течения регенераторных процессов и о

повышении защитных свойств кожи после закрытия язвенного дефекта.

Применение отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран с

заданным низким рН приводит к смене щелочной реакции язвенной

поверхности на кислую, что оказывает стимулирующее действие на процессы заживления.

4. В микробиологической структуре венозных трофических язв преобладает грамположительная флора (60,8%), в большинстве случаев (47,4%) представленная золотистым стафилококком. В случае развития гнойно-воспалительных осложнений высевается Staphylococcus aureus (58,4%), Pseudomonas aeruginoza (17,2%), Proteus mirabilis (12,9%). Частота выделения ассоциативной флоры составляет 11,5%. Абсолютным показанием к назначению системной и местной антимикробной терапии служит наличие острого индуративного целлюлита. Оптимальным представляется короткий (7-10 суток) курс применения антибиотика широкого спектра действия в сочетании с местным использованием современных серебросодержащих раневых покрытий.

5. Длительно незаживающие венозные трофические язвы вызывают нарушения системного и местного иммунитета, которые в свою очередь пролонгируют и утяжеляют течение раневого процесса. Коррекция иммунологических нарушений возможна с помощью местных иммуномодуляторов (мазь Гепон), оптимизирующих течение раневого процесса.

6. Добиться полного заживления венозных трофических язв консервативными методами, наряду с системной фармакотерапией и эластической компрессией нижних конечностей, возможно посредством применения различных топических лекарственных средств и современных раневых покрытий. Оптимальным представляется ведение раневого процесса во влажной среде, с помощью гидроактивных повязок и современных антисептических препаратов, способствующих более быстрому регрессу клинических симптомов, закрытию язвенных дефектов, уменьшению частоты их рецидивов и сокращению сроков предоперационной подготовки.

7. Использование ряда фармакологических средств в сочетании с

эластической компрессией, позволяет модулировать течение раневого

процесса. Микронизированный диосмин в качестве средства дополнительной терапии достоверно повышает скорость и процент заживления венозных трофических язв площадью до 10 см2. Применение пентоксифиллина в комплексном лечении венозных трофических язв в большинстве случаев способствует регрессу симптомов ХВН и более быстрому их заживлению (в 1,5 раза) по сравнению с пациентами,; применявшими только местное стандартное и компрессионное лечение.

8. Выбор оптимальной хирургической техники у пациентов хронической венозной недостаточностью С-5-6 клинического класса определяется как гемодинамическими нарушениями, так и состоянием мягких тканей. Минимально инвазивные технологии (видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен, короткий стриппинг с использованием инвагинационной методики) у пациентов с открытой трофической язвой голени не увеличивают риска гнойно-септических осложнений и позволяют выполнять хирургическое вмешательство до окончательного закрытия язвенного дефекта, снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и ускорить реабилитацию.

9. Внедрение современных методов диагностики и рационального использования средств эластической компрессии, специальных раневых покрытий, системных и местных препаратов позволяют получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения: безрецидивное течение заболевания у большинства (90,5%) пациентов в течение 1 года, у 82,4% - в течение 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей, наряду с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно выполнять высокочастотную ультразвуковую допплерографию и флебосцинтиграфию, которые позволяют уточнить патогенез заболевания, локализовать патологический рефлюкс крови, определить степень нарушений микроциркуляции.

2. Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины и размера язвенного дефекта, его локализации, степени регенераторных процессов (открытая или зажившая язва), сопутствующей патологии, изменений окружающих язву тканей. Необходимо также точно локализовать перфорантные вены с тем, чтобы минимизировать травму лимфатических сосудов при устранении венозного рефлюкса.

3. Объективно оценить выраженность воспалительной реакции мягких тканей голени у больных с активными венозными трофическими язвами можно путем измерения толщины фасции голени. Увеличение этого показателя свыше 2 мм свидетельствует об активной перифокальной воспалительной реакции. Уменьшение толщины фасции голени может служить важным маркером эффективности проводимого лечения.

4. Острый индуративный целлюлит, сопровождающийся болевым синдром, является основанием для применения антибактериальной терапии, включающей системный антибиотик широкого спектра действия (для перорального или парентерального приема), местное применение современных антисептических препаратов и раневых покрытий. Такое лечение необходимо проводить в течение 7-10 суток.

5. Для сокращения сроков лечения у пациентов с открытыми трофическими язвами голени необходимо применять современные антисептические препараты в комплексе с раневыми покрытиями, адаптированными к стадии раневого процесса, что позволяет в короткие сроки купировать воспаление, добиться очищения и санации язвенного дефекта. Вслед за этим, не дожидаясь полного заживления язвы, целесообразно проводить хирургическое лечение с использованием малоинвазивных методов (короткий стрипинг большой подкожной и видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен голени).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Фёдорова В.Н., Кошкин В.М., Богданец Л.И. Использование метода оценки механических параметров кожи для обследования больных варикозной болезнью нижних конечностей // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1992. - №12. -с. 4-7.

2. Кошкин В.М., Петухов Е.Б., Кириченко А.А., Белоусов Ю.Б., Богданец Л.И. Трентал-400 в ангиологической практике // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997,2.- с. 52-58.

3. Богачев. В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности // Флеболимфология,- 1998,- № 9.. с. 9-12.

4. Богданец Л.И., Кошкин В.М. Лечение трофических язв у больных ХВН препаратом Трентал - 400 // Материалы 2-й конференции ассоциации флебологов России. Москва.- 1999,6-7 октября.-с. 75.

5. Юсуфов С.Г., Алексеева Е.А., Богданец Л.И., Карабах В.И. Принципы антибактериальной терапии и профилактики инфекционных осложнений хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Материалы 2-й конференции ассоциации флебологов России. Москва.- 1999, 6-7 октября.- с. 73.

6. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии // Consilium medicum. Приложение "Хирургия".- 2000.- с. 22-26.

7. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Consilium medicum. Приложение "Хирургия".- 2000.- с. 16-21.

8. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв // Вестник дерматологии и венерологии,- 2000.- №3.- с. 64-66.

9. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв раствором "Куриозин" // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.- т.6.- №1.- с. 112-116.

10. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Голованова О.В. Детралекс в комплексном лечении венозных трофических язв // Материалы Юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов»,- Санкт-Петербург.- 2000.- с. 213.

11. Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Консервативное лечение венозных трофических язв в амбулаторных условиях // Материалы Юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов»,- Санкт-Петербург,- 2000.- с. 217-218.

12. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н., Голованова О.В. Комплексное лечение венозных трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Материалы 11-й (ХУ) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов,- 2000, 19-21 ноября .-№3. - с. 21.

13. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Золотухин И.А, Алексеева Е.А. Куриозин в предоперационной подготовке больных с венозными трофическими язвами // Материалы 3-й конференции ассоциации флебологов России.- Ростов-на-Дону, 17-19 мая.- 2001.- с. 154.

14. Петухов Е. Б., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Реология крови у больных с острым венозным тромбозом и посттромботической болезнью нижних конечностей // Материалы 3-й конференции ассоциации флебологов России.- Ростов-на-Дону, 17-19 мая.- 2001.- с. 244,

15. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Трофические язвы // Глава 15 в книге «Флебология. Руководство для врачей» под редакцией академика РАН и РАМН В.С.Савельева.- М. Медицина. - 660 с.-2001,- с. 519-551.

16. Кириенко А.И, Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы // Справочник поликлинического врача.- 2002.- №1.- с. 33-36.

17. Богданец Л.И, Богачев В .10, Журавлева О.В. Местное лечение венозных трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Материалы 13-й междунар. конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Ярославль.- 2002, 12-20 сент. - №3.- с. 29.

18. Богачев В.Ю, Богданец Л.И., Голованова О.В., Журавлева О.В. Влияние микронизированного диосмина (детралекса) на заживление венозных трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Материалы 13-й междунар. конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов,- Ярославль.- 2002,12-20 сент.- №3.- с. 28.

19. Савельев B.C., Покровский A.B., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Сапелкин C.B., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А., Тимина И.Е., Голованова О.В., Журавлева О.В., Кузнецов А.Н. Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина (детралекс) // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- т.8.- №4.-с. 47-52.

20. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Журавлева О.В., Брюшков А.Ю. Современные подходы к лечению венозных язв // Амбулаторная хирургия. Приложение: материалы регаонарной научно-практической конференции «Проблемы современной ангиологии».- Санкт-Петербург.- 2003.- №3(11).-

с. 82.

21. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Золотухин И. А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Послойная дерматолипэктомия (shave therapy) при длительно незаживающих венозных трофических язвах // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003,- T.9.- № 4.- с. 65-70.

22. Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы // 50 лекций по хирургии под редакцией В.С.Савельева. Media Medika. 407 е.- 2003.- с. 122130.

23. Кириенко А.И., Григорян P.A., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей // Consilium Provisorum.-2003.-№2 (18).-с. 13-15.

24. Богданец Л.И., Журавлева О.В., Брюшков А.Ю., Пашкин И.И. Консервативное лечение венозных трофических язв II Ангиология и сосудистая хирургия, Приложение "Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии". Материалы 14-й (XVIII) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов,- Ростов-на-Дону, 17-20 сентября,- 2003.- №3.

25. Кириенко А.И, Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Журавлева О.В. Результаты открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности перевязочного материала «Воскопран» для местного лечения венозных трофических язв во 2-3 стадиях раневого процесса // Хирургия.- 2003.- №9,-с. 38-40.

26. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Калинина Е.В., Аркадан Н.Р. Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв // Материалы V •конференции ассоциации флебологов России. Москва.- 2004.- с. 157.

27. Богданец Л.И., Калинина Е.В., Девятых Е.А., Березина С.С., Бычкова Т.В. Принцип влажного заживления - основа местного лечения венозных язв // Материалы V конференции ассоциации флебологов России.- Москва.- 2004-с.158.

28. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Брюшков А.Ю. Хирургическая тактика при декомпенсированных формах ХВН // Материалы V конференции ассоциации флебологов России. Москва.- 2004 - с. 153-154.

29. Богданец Л.И., Журавлева О.В. Консервативное лечение трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях // Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Москва,- 2004,- том 5.- №11.-с. 136.

30. Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение венозных трофических язв // В кн. «50 лекций по хирургии» под редакцией В.С.Савельева.- Москва.- «Триада-X».-2004.-с. 223-240.

31. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. Пентоксифиллин ретард 600 (вазонит) при лечении хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств // Врач.- 2005.- №8.- с. 43-44.

32. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И., Кузнецов А.Н., Березина С.С. Роль pH среды в заживлении венозных трофических язв // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на-Дону.- 2005.- с. 265.

33. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кириенко А.И. Венозные трофические язвы и сахарный диабет. Особенности клиники, диагностики и лечения //Диабетография. Медицинский Вестник.- 2005.- №3 (23).- с. 13-16.

34. Богданец Л.И., Аракелян B.C., Сапелкин C.B., Калинина Е.В. Лечение хронической венозной недостаточности препаратом Венза // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005.- том11- №3,- с. 55-59.

35. Кириенко А.И., Шулутко A.M., Богданец Л.И., Пискунов Д.В., Пашкин И.И., Девятых Е.А. Раневое покрытие «Гелепран» в лечении венозных язв

// Хирургия.- 2006.- №4,- с. 71 -72.

36. Богданец Л.И., Кошкин В.М, Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза // Трудный пациент.- 2006.- № 1, том 4.-е. 29-31.

37. Кириенко А.И., Р.И. Атауллаханов Р.И., В.Ю. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Пичугин A.B., Журавлева О.В. Трофические язвы венозной этиологии и их связь с иммунным статусом // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. -Т.13.- №1.- с. 76-85.

38. Богданец Л.И., Березина С.С. Антимикробные средства в лечении венозных трофических язв // Материалы Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени».- Москва, 14-16 ноября.-2006.

39. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Пашкин И.И., Кузнецов А.Н., Колокольчикова Е.Г. Влияние уровня pH поверхности трофических язв на процесс заживления // Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник научных трудов.- Астрахань.- 2006.- с. 192-193.

40. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Березина С.С. Как влияет местное лечение венозных трофических язв на отдаленные результаты // Материалы Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией»,- Москва, 21-22 ноября 2006.- с. 120-123.

41. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Березина С.С. Опыт применения гидроальгинатной повязки Silvercel с серебром в- лечении венозных трофических язв // Уральский Медицинский Журнал.- 2006.- №9 (28).- с. 2429.

42. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Золотухин И.А. Можно ли предотвратить развитие трофической язвы при варикозной болезни? // Справ, поликл врача,-2007.- №3.- с. 3-6.

43. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Ацербин в лечении острого индуративного целлголита у пациентов с трофическими язвами венозного генеза // Ангиология и сосудистая хирургия.-2007.г№4.-т.13.-с. 93-96.

44. Богданец Л.И., Березина С.С., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. New silver alginate dressing in a treatment of infected venous ulcers. // 17th conference of the European Wound Management Association. Evidence, Consensus and Driving the Agenda forward.- Glasgow.- 2007.- p. 247.

45. Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Кошкин В.М. // Нарушения трофики кожи. В книге «Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей» под ред. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю.- М,- «Литтерра».- 2007.- с. 121-125.

46. Богданец Л.И., Богачев В.Ю. // Венозные трофические язвы. Глава 10 в книге «Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей» под ред. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю.- М.- «Литтерра».- 2007.- с. 257-279.

47. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Концепция влажного заживления венозных язв // Хирургия,- 2007.- №.5- с. 60-63.

48. Богданец Л.И., Березина С.С., Е.Б. Гельфанд. Место и эффективность антимикробных средств в лечении трофических язв у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей // Инфекции в хирургии.- 2007.-№2.-том 5.- с. 38-41.

49. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Роль серебросодержащих антимикробных средств в лечении венозных трофических язв // Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит».- Барнаул, 30-31 мая.- 2007.- стр. 14.

50. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С., Кузнецов А.Н. Изучение pH кожи голени у больных хронической венозной недостаточностью

// Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит».- Барнаул, 30-31 мая,- 2007.- стр. 17.

51. Богданец Л.И., Березина С.С., Девятых Е.А. Антимикробная терапия острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами // Проблемы клинической медицины. Приложение. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит».- Барнаул, 30-31 мая.- 2007.- стр. 15.

52. Богданец Л.И., Девятых Е.А., Березина С.С. Препараты комбинированного действия в лечении венозных трофических язв во II-III стадию раневого процесса // Материалы Ш международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - Москва.- 2008.- с. 275.

53. Богданец Л.И., Березина С.С., Кузнецов А.Н., Девятых Е.А. Особенности микробиологической структуры венозных трофических язв // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва, 21-24 февраля.- 2008.- с. 275-276.

54. Богданец Л.И., Девятых Е.А. Возможности современных раневых покрытий в лечении венозных трофических язв // Материалы 1П международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва,- 2008.- с. 276-277.

55. Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Венозные трофические язвы // Глава в книге «80 лекций по хирургии» под ред. В.С.Савельева.- Москва.- «Литгерра».-2008.- с. 265- 277.

56. Богданец Л.И., Березина С.С., Кириенко А.И. Раневые покрытия «Sorbsan silver» в лечении трофических язв венозного генеза // Флебология.- 2008.-Т.2.-№1.- с. 38-42.

57. Кошкин В.М., Каралкин A.B., Наставшева О.Д., Богданец Л.И., Гирина М.Б., Синякин К.И. Особенности периферической гемодинамики у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, осложненной трофическими язвами // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.- т. 14.- № 2,- с. 79-83.

58. Богданец Л.И., А.Н.Кузнецов. Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза // Материалы Первого Дальневосточного ангиологического форума.- Хабаровск.- 2008.- с. 14-15.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

1. Кошкин В.М., Кириченко A.A., Белоусов Ю.Б., Богданец Л.И. Лечение трофических язв нижних конечностей тренталом-400 // Методические рекомендации для врачей.- М,- 1997,- с. 7.

2. Кириенко А.И., Васютков В.Я., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Золотухин И.А., Гаврилов С.Г. Лечение трофических язв венозной этиологии // Пособие для врачей. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2000.- с. 24.

ПЕРЕЧЕНЬ ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Зубов В.П., Пашкин И.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Савельев B.C., Семенова Г.К., Шевчук И.В., Бакеева И.В. Медицинский полимерный гелевый материал и лечебные средства на его основе // Патент на изобретение № 2198685 от 20.02.2003 г., заявка №2001134048, приоритет от 18.12.2001.

2. Богачев В.Ю., Брюшков А.Ю.,'Агафонов В.Ф., Журавлева О.В., Богданец Л.И. Способ диагностики тяжести и площади трофических нарушений при ХВН // Патент № 2236818, заявка №2003107786. Дата приоритета 24.03.2003г.

3. Пашкин И.И., Богданец Л.И., Адамян A.A., Добыш C.B., Килимчук Л.Е., Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Савельев B.C. Раневое покрытие // Патент на полезную модель №36223, заявка №2003136946, приоритет полезной модели 24 декабря 2003 г.

4. Апьбицкий A.B., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Чуриков Д.А., Брюшков А.Ю., Калинина Е.В., Луценко М.М. Способ ультразвуковой оценки состояния тканей, окружающих трофическую язву // Патент на изобретение № 2302205, заявка №2005132526, приоритет изобретения 21 октября 2005 г.

Тираж 100__

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Оглавление диссертации Богданец, Людмила Ивановна :: 2009 :: Москва

Страница

Список принятых сокращений.

Введение.6

Глава 1. Венозные трофические язвы: история и современность обзор литературы).18

1.1. История вопроса.

1.2. Современное состояние проблемы.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения. 41

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Краткий обзор методов исследования.

2.2.1. Клинические методы.

2.2.2. Инструментальные методы исследования.

2.2.2.1. Ультразвуковая диагностика.

2.2.2.2. Радионуклидные методы исследования.

2.2.2.3. Определение водородного показателя (рН).

2.2.2.4. Легометрия.

2.2.2.5. Компьютерная планиметрия.

2.2.3. Лабораторные методы.

2.2.3.1. Бактериологический анализ.

2.2.3.2. Цитологическое исследование.

2.2.3.3. Иммунологические исследования.

2.3. Обзор методов лечения.

Глава 3. Выяснение причин возникновения венозных язв и оценка состояния регенераторных процессов.60

3.1. Анализ клинических данных.

3.2. Результаты ультразвукового сканирования венозного русла.

3.3 Оценка регионарной венозной гемодинамики и микроциркуляции у больных с венозными трофическими язвами.

3.4. Кислотно-основное состояние язвенного дефекта.

3.5. Оценка микробной контаминации венозных язв.

3.6. Характеристика стадий раневого процесса (клиническая и цитологическая).

3.7. Иммунный статус больных с язвами венозной этиологии.

3. 7.1. Изменения системного иммунного статуса.

3.7.2. Изменения местного иммунного статуса.

Глава 4. Возможности местного применения лекарственных средств.93

4.1.Состав и свойства топических лекарственных средств контрольной группы.

4.2. Место и роль антисептиков в лечении венозных язв.

4.2.1. Результаты применения антисептиков с лечебной целью.

4.2.1.1. Результаты применения Эплана.

4.2.1.2. Результаты применения Ацербина®.

4.3. Стимуляторы регенерации.

4.3.1. Результаты применения 0,2% раствора Куриозина.

4.4. Иммунокоррекция.

4.4.1.Коррекция нарушений местного иммунитета мазью Гепон®.

Глава 5. Влажное заживление - принципы и современные способы реализации .117

5.1. Теоретические предпосылки.

5.2. Современные способы реализации принципа влажного заживления -гидроактивные раневые покрытия.

5.2.1. Гидрогелевые повязки.

5.2.2. Альгинаты.

5.2.3. Губки.

5.2.4. Гидроколлоидные раневые покрытия.

5.2.5. Атравматические раневые покрытия.

5.2.6. Стратегия выбора раневого покрытия.

5.3. Результаты консервативного лечения трофических язв венозного генеза.

5.3.1. Обзор непосредственных результатов терапии.

5.3.2. Отдаленные результаты.

Глава 6. Возможности системной фармакотерапии.161

6.1. Системные флеботоники.

6.1.1. Результаты применения микронизированного диосмина.

6.2. Реологически активные средства.

6.2.1. Результаты применения Трентала 400 у больных с ВТЯ.

6.3. Адъювантная терапия.

6.3.1. Антибактериальная терапия.

6.3.2. Нестероидные противовоспалительные средства.

6.3.3. Системные антигистаминные препараты.

Глава 7. Хирургическое лечение трофических язв — задачи и способы их решения .184

7.1. Оперативные вмешательства на венозной системе.

7.1.1. Особенности обследования и предоперационной подготовки.

7.1.2. Принципы хирургического вмешательства.

7.1.2.1. Устранение вертикального рефлюкса.

7.1.2.2. Устранение горизонтального рефлюкса.

7.1.3. Результаты хирургического лечения венозных трофических язв (С-5 и С-6 клинического класса ХВН).

7.2. Пластическое закрытие язвенного дефекта.

7.2.1. Оценка ближайших и отдаленных результатов.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Богданец, Людмила Ивановна, автореферат

Актуальность проблемы

Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются следствием значительных нарушений кровообращения на почве варикозной или посттромбофлебитической болезней нижних конечностей и по данным разных авторов осложняют течение хронической венозной недостаточности (ХВН) в 15-18% случаев (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2000). Они составляют около 70% в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза и встречаются у 1-2% взрослого трудоспособного населения и 4-5% больных пожилого возраста, а заболеваемость этой нозологической формой составляет 0,2-0,35% в год (Ф. Вин, 1998; B.C. Савельев и соавт., 2000; М.Д. Дибиров, 2007). В России различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) страдают свыше 35 млн. человек, около 15% из них имеют трофические изменения кожи, половина из которых сопровождается образованием язв голеней (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999; А.В. Покровский и соавт., 2003), в 0,3% случаев они длительно не заживают, многократно рецидивируют (Coleridge Smith Ph., 1998) и приводят к существенному ухудшению качества жизни пациентов.

В 12,5% случаев^ пациенты с венозными трофическими язвами, вследствие снижения трудоспособности, вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность (А.В. Романовский и соавт., 1998; М. C.V. Ruckley, 1997). Вместе с тем, по данным G. Jantet (2000), 73% пациентов остаются профессионально активными. Эти обстоятельства заставляют обозначить проблему лечения венозных язв не только как медицинскую, но и социально-экономическую.

Лечение этого осложнения хронической венозной недостаточности -трудный, дорогостоящий и не всегда эффективный процесс. В экономически развитых странах на лечение таких больных затрачиваются огромные материальные средства, составляющие от 1,5 до 2% общего бюджета здравоохранения (W. Lang. 1992). Несмотря на значительные достижения последних лет в диагностике и лечении ХВН, частота развития венозных язв остается на высоком уровне и не имеет достоверной тенденции к снижению (B.C. Савельев и соавт., 2001; А.Н. Кузнецов, 2002; C.V. Ruckley et al., 1999; J. Hafner et al., 1999).

Большинство специалистов — флебологов едины во мнении о необходимости проведения патогенетически обоснованного лечения венозных трофических язв, направленного на устранение основной причины развития ХВН - венозной гипертензии, инициирующей изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровне, приводящих в конечном итоге к деструкции тканей. Это определяет приоритетность хирургических методов лечения, поскольку только радикальное устранение патологических вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых является образование трофических язв (Согласительный документ: «Task Force on Chronic Venous Disorders of the Leg», 1999).

Предложено огромное количество самых разнообразных хирургических вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах, однако результаты лечения до сих пор не могут удовлетворить ни пациентов, ни врачей. Имеются принципиальные разногласия, касающиеся тактических вопросов. Выбор метода лечения, определение срока оперативного вмешательства и его объема решаются неоднозначно, а иногда бывают диаметрально противоположными. Наиболее спорными вопросами являются такие, как определение возможностей хирургического вмешательства и его объема у пациентов с открытой трофической язвой голени, у больных с посттромбофлебитической болезнью после заживления язвенного дефекта. Все это свидетельствует о том, что на сегодняшний день не разработана рациональная стратегия лечения осложненных форм ХВН.

Обнадеживающие перспективы появились с внедрением в клиническую практику принципиально новых хирургических технологий, ключевое значение среди которых играет видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен голени в сочетании с минимально инвазивной хирургией, позволяющих выполнять операцию разобщения под фасцией, даже у пациентов с открытыми трофическими язвами, доступом вне зоны трофических нарушений.

Исследования последних лет показывают, что при лечении ХВН, осложненной трофическими язвами, недостаточно только мер по устранению венозной гипертензии и патологических вено-венозных рефлюксов. Не менее важное значение имеют мероприятия, направленные на коррекцию микроциркуляторных расстройств. В этой связи возникает необходимость более детального изучения нарушений периферической макро- и микрогемодинамики с помощью современных информативных методов диагностики.

Наряду с этим, по данным Colerige Smith (2003) и Partsch (2003), первичное радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство по ряду причин (состояние кожных покровов, сопутствующая патология, социально-бытовые условия, возраст пациентов и др.) невозможно у 70-75% больных с открытыми венозными язвами. В таких случаях, а также в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации, ключевую роль играет программа консервативного лечения. За рубежом она регламентируется специальными стандартами. В объединенной Европе наибольшей популярностью пользуются рекомендации Alexander House Group (1992), а в США - так называемый Орегонский Протокол (1999). Для российского здравоохранения, в силу экономических и организационных причин, полномасштабная реализация зарубежных стандартов лечения венозных язв неприемлема.

Мероприятия консервативного лечения (соблюдение лечебно-охранительного режима, компрессионная терапия, системная фармакотерапия, местное воздействие, физиотерапия) в большинстве случаев практикующими врачами применяются эмпирически. Это пролонгирует течение раневого процесса, а после закрытия язвенного дефекта — приводит к многократным рецидивам язв и существенному ухудшению качества жизни пациентов.

Компрессионное лечение посредством эластических бинтов и специального компрессионного трикотажа является важнейшим компонентом консервативного лечения ХВН (И.А. Золотухин, 1998). Вместе с тем, его применение у пациентов с венозными язвами многими специалистами трактуется неоднозначно. Предметом дискуссии остаются вопросы о необходимости и способе компрессионного лечения у больных с открытыми трофическими язвами на разных стадиях раневого процесса, длительности применения после заживления язвы и в послеоперационном периоде, о его сочетании с другими видами лечения.

Наибольшие разногласия среди специалистов вызывают методы ведения язвенных дефектов кожи. На сегодняшний день большинством практикующих врачей применяется повязочный метод с использованием различных топических лекарственных средств. Он подкупает своей простотой, доступностью и дешевизной. Огромный клинический опыт, накопленный в хирургии, свидетельствует о том, что самые эффективные, в начале лечения, лекарственные средства в процессе их применения снижают свою активность и вызывают развитие побочных эффектов. В этой связи нет единой точки зрения о длительности такого лечения и сроках перехода к другому этапу - хирургическому. Наряду с этим, недостатки, присущие этому методу, заставляют, искать более эффективные методы местного воздействия на течение раневого процесса.

Современный метод ведения ран во влажной среде посредством специальных раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенерации (температуру, влажность, рН и др.), признается эталонным ведущими специалистами во всем мире (J. Hafner et al., 1999; P. Gloviczki et al., 2001). Его внедрению в повседневную практику отечественного здравоохранения препятствует сложившийся многолетний стереотип местного лечения традиционным методом, относительно высокая стоимость современных раневых покрытий, а главным образом - отсутствие опыта их применения. Вместе с тем, для достижения быстрого и эффективного заживления венозных трофических язв и длительного безрецидивного течения заболевания, на российском фармацевтическом рынке представлены практически все разновидности современных раневых покрытий (гидрогели, гидроколлоидные повязки, альгинаты, губки и др).

Отсутствует также единое мнение в отношении системной терапии венозных язв. Различные веноактивные препараты в лечении венозных трофических язв широко применяют в разных странах Европы (А.А. Ramelet et al., 1999; J. Hafner et al., 1999; P. Gloviczki et al., 2001). С одной стороны, ряд исследований свидетельствует, что в дополнение к компрессионной терапии, некоторые флебопротекторы способны ускорять , процесс заживления венозных язв (P. Glinski et al., 1999; Colerige Smith, 2003; К. Roztocil et al., 2003). С другой - в национальных фармакологических регистрах Скандинавских стран, Великобритании, США и Канады веноактивные препараты отсутствуют (О. Nelzen, 1999; C.V. Ruckley et al., 1999; P. Gloviczki et al., 2001).

Спорным остается вопрос о включении в комплекс терапевтических мероприятий системной антибактериальной терапии. На сегодняшний день отсутствуют четкие аргументированные показания к ее назначению, регламенту и продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля. В ходе мета-анализа ряда исследований, Colerige Smith (2003), пришел к выводу, что антибактериальная терапия не оказывает достоверного влияния на скорость закрытия венозной язвы и ее рецидив. Вместе с тем, обязательный курс антибиотиков широкого спектра действия входит в американский (Орегонский) протокол лечения венозных язв (А.Р. Nicoloff et al., 1999).

Недостаточно изучены факторы, влияющие на процессы регенерации, такие как нарушения системного и локального иммунитета у пациентов с торпидным течением трофических язв, коррекция которых должна улучшить результаты лечения (J. Hafner et al., 1999; G.W. Schmid-Schonbein, 2003;), изменение водородного показателя (рН) раневой среды в зависимости от стадии заживления.

Задачи исследования:

2. Изучить особенности периферической макро- и микрогемодинамики у пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей С-6 клинического класса.

9. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения венозных трофических язв.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой -академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П.Николаев).

Положения, выносимые на защиту:

1. Для объективной оценки состояния венозной язвы и окружающих ее тканей необходим систематизированный анализ местного статуса с использованием бальных и визуально-аналоговых шкал, с помощью ультразвукового определения толщины фасции голени, микро- и макрогемодинамики, цитологического и бактериологического мониторинга и динамической рН-метрии.

3. Системная фармакотерапия вено - и реологически активными препаратами в комплексном лечении венозных трофических язв способствует закрытию язвенного дефекта, улучшает состояние окружающих тканей, уменьшает другие проявления ХВН и снижает риск послеоперационных осложнений. Назначение системных антибактериальных препаратов, наряду с местным применением серебросодержащих раневых покрытий, способствует" более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве.

Научная новизна исследования.

Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции - радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной допплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики - величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики — значения АД, регистрируемого на верхних конечностях.

Впервые на основании определения водородного показателя (рН) -изучено кислотно-основное состояние кожи голени у пациентов с различными формами ХВН: выявлена зависимость между значениями рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей от стадий раневого процесса. Доказана возможность ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран.

Исследована возможность применения клинических (на основании балльных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно - воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами. Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра. Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработана оптимальная программа лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности местного лечения больных с венозными трофическими язвами на I-III стадиях раневого процесса с помощью современных раневых покрытий и стандартным методом. На основании оценки результатов доказано преимущество заживления в условиях влажной среды, разработан алгоритм оптимального варианта местного воздействия на раневой процесс.

Практическая ценность.

В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на рациональном сочетании применения системных и местных антимикробных препаратов, а также серебросодержащих раневых покрытий.

Проведенные исследования доказали, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антибактериальной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

В клиническую практику внедрена комплексная программа амбулаторного консервативного лечения венозных язв. Предложена методика объективной оценки венозного и местного статуса на основании системы баллов, а также визуально-аналоговых шкал. Разработана методика оценки выраженности местного воспалительного процесса с помощью ультразвукового измерения толщины фасции голени. Сформулированы показания к применению системной терапии венозных трофических язв с использованием антибактериальных и венотонизирующих препаратов. Внедрены в практику лечения венозных трофических язв методика применения нового отечественного антисептического препарата эплан и многоцелевого раневого покрытия воскопран. Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки иммунного статуса и варианты его коррекции у пациентов с венозными язвами, рефрактерными к стандартной терапии.

Внедрение:

Предложенные в диссертации алгоритм лечебной тактики и практические рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 13 г. Москвы. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и во время проведения практических занятий со студентами РГМУ и врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, биохимии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудниками городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы; П-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.); III-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.); 14 Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.); 14 Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003г.); V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.); VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.);

Всероссийской конференции «Актальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 14-15 сентября 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.); Ш-м международном Хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 21-24 февраля 2008 г.); Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008 г.).

Заключение диссертационного исследования на тему "Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза"

Результаты исследования макрогемодинамики в нижних конечностях у больных с венозными язвами выявили изменения в величинах регионарного АД

15,5%) и, наиболее значительные, регионарного ВД (+89,1%) при переходе из горизонтального положения в ортостаз (рис. 3.6).

Необходимо отметить, что изначально у пациентов с ПТФБ нижних конечностей в горизонтальной позиции были зарегистрированы значительно большие величины регионарного АД (в среднем на 6,5 мм. рт. ст) и ВД (на 11 мм. рт. ст) по сравнению с данными, полученными у пациентов с варикозной болезнью. Заметных отличий между величинами системного АД в горизонтальной и вертикальной позициях не получено (+2%), что свидетельствует об отсутствии его влияния на регионарное АД и ВД и отражает наличие местных механизмов повышения сосудистого тонуса. мм.рт.ст 180 -d

ЭГориз. поз. 13 Вертик. поз сист АД per АД per ВД

Рис. 3.6. Изменение системного АД, регионарного АД и регионарного ВД при ортостатической пробе

Таким образом, можно отметить, что гемодинамические параметры в группе больных, у которых трофическая язва образовалась на фоне ПТФБ, отличаются от группы больных с ВБВНК, главным образом, большими значениями регионарного АД и регионарного ВД, величина которого при переходе в ортостаз возрастает почти в 2 раза.

3.4. Кислотно - основное состояние язвенного дефекта.

В данном разделе мы изучили кислотно-основное состояние кожи голени, поверхности венозных трофических язв и периульцерозных тканей и установили связь между значениями рН язвенной поверхности и стадией раневого процесса. Для сравнения обследовали 38 здоровых людей, у которых не было выявлено признаков заболеваний вен, преобладали мужчины - 23 (60,5%), и установили, что в норме кожа имеет слабо кислую реакцию: рН в области медиальной лодыжки составил 5,38±0,09, в средней трети голени -5,38±0,08, что соответствовало литературным данным, по которым рН здоровой кожи находится в пределах от 4,2 до 5,6 (Е.А. Иевлева и соавт., 1974; С.В. Федорович, 1976; Б.И. Ройнштейн и соавт., 1978; И.Г. Шишкина, 1980; Н.И. Скороход и соавт., 1983-85; М.М. Левин и соавт., 1999; М.Х. Шмид и соавт., 1999; H.I. Blank, 1934; О. Braun-Falco et al., 1986; A. Zlotogorski, 1987). В последующем эта группа рассматривалась нами как контрольная.

Измерение водородного показателя на голени выполняли однократно в трех точках: на поверхности язвы, в области окружающих язву трофически измененных тканей и нормальной кожи.

3.4.1. Изучение рН поверхности язвы и окружающих ее тканей на разных стадиях раневого процесса

Обследовано 112 больных с открытыми венозными трофическими язвами вследствие ВБНК (61,6%) и ПТФБ (38,4%) нижних конечностей, преобладали женщины (68,0%). Средний возраст пациентов составил 55,5±0,9 лет. У 26 (23,2%) больных преобладала стадия воспаления (экссудации); у 51(45,5%) -стадия грануляции; у 35(31,3%) — стадия эпителизации.

В результате проведенных исследований выявлено, что по мере удаления от язвы реакция среды смещалась в кислую сторону (рис 3.7). язва щелочная (рН>7) нейтральная (рН=7) кислая (рН<7) трофически измененная кожа нормальная кожа

I стадия экссудации ЕЗ стадия грануляции

I стадия эпителизации

Рис. 3.7. Уровень рН поверхности язвы и периульцерозных тканей на разных стадиях раневого процесса

Наряду с этим, документировано снижение уровня рН поверхности язвы в процессе заживления, что может свидетельствовать о повышении ее защитных свойств и снижении риска развития инфекционных осложнений.

В стадию экссудации и грануляции мы выявили щелочную реакцию среды язвенной поверхности - 8,27±0,12 и 8,26±0,11 соответственно; кислую реакцию трофически измененной - 6,18± 0,17 и 6,06± 0,09 и нормальной кожи -5,56±0,13 и 5,73±0,08 (р<0,05), т.е. по мере удаления от язвы значения водородного показателя кожи снижались и приближались к нормальным величинам.

На стадии эпителизации реакция среды язвенной поверхности была близка к нейтральной - 7,02± 0,17, в то время как рН трофически измененной кожи и нормальной кожи так же, как и в I - II стадиях была кислой и статистически достоверно (р<0,01) составила соответственно 5,8±0,17 5,49±0,14 (табл.3.4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение трофических язв, обусловленных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, несмотря на давность истории и очевидный прогресс в разработке и применении высокотехнологичных методов, остается актуальной медико-социальной проблемой. На основании полученных новых сведений о патогенензе заболевания, ключевым механизмом которого служит недостаточность венозных клапанов, способствующая формированию флебогипертензии с последующим развитием нарушений на клеточном, тканевом и микроциркуляторном уровне, приводящих в конечном итоге к тканевой деструкции и образованию язвенного дефекта, специалистами-флебологами определены стратегические направления в лечении: компрессионное лечение, системная фармакотерапия, хирургическое вмешательство и местное использование современных раневых покрытий.

Вместе с тем, тактические вопросы решаются многими хирургами по-разному. Нет единого мнения о наиболее эффективном способе хирургического вмешательства на поверхностных и перфорантных венах, о преимуществах того или иного метода в зависимости от формы и стадии ХВН, сроках и объеме оперативного вмешательства. Наряду с этим, остается целый ряд нерешенных вопросов, касающихся в первую очередь оптимизации и стандартизации программы консервативного лечения венозных язв, исследования возможностей системной фармакотерапии. Не менее актуально исследование нарушений микроциркуляции в зоне трофических расстройств при различных формах ХВН, системного и местного иммунного статуса, роли кислотно-основного состояния язвенной поверхности в процессе заживления. Представляется стратегически важным изучение эффективности современных отечественных и зарубежных раневых покрытий, а также принципиально новых топических препаратов с комплексным механизмом действия.

В этой связи целью настоящей работы явилась оптимизация лечения больных с венозными трофическими язвами посредством внедрения информативных методов диагностики сосудистых и локальных нарушений, модернизации хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, разработки эффективной патогенетически обоснованной программы консервативного лечения венозных язв в амбулаторных условиях, разработки регламента ее применения в зависимости от стадии раневого процесса и клинической картины.

Клиническое исследование в настоящей работе включало 1240 пациентов с трофическими язвами (С 5-6 клинический класс ХВН), у которых использовали различные методы лечения. Основной причиной образования язв у большинства из них (64,2% больных) послужила варикозная болезнь с длительностью заболевания в среднем 22,6±2,5 лет, а у 35,8% пациентов возникновение язвы явилось следствием посттромбофлебитической болезни нижних конечностей давностью 10,1±2,7 лет. Возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 23 до 80 лет и в среднем составил 54,8±12,4 лет, преобладали женщины (68,9%). Площадь язвенного дефекта составила в среднем

2 2 2 10,2±2,1 см (минимальная площадь - 2,5 см , а максимальная - 80,2 см ).

Для решения поставленных задач нами использованы данные клинических и инструментальных методов исследования, результатов консервативного и хирургических методов лечения, анкетирования больных и ретроспективного анализа историй болезней и амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся по поводу ХВН в стадии трофических изменений в сроки от 1 года до 9 лет.

Клиническую оценку эффективности различных методов лечения осуществляли на основании динамики объективных симптомов (распространенность гиперпигментации, отека и липодерматосклероза, количество, размер, локализация и характер трофических язв) и субъективных признаков (боль, интенсивность ночных судорог, чувство тяжести и дискомфорта в ногах, повышенная утомляемость, оценка пациентом косметического эффекта лечения и качества жизни), а также подтверждали бактериологическим и цитологическим исследованиями.

Для объективной оценки выраженности флебогемодинамических нарушений, выявления патогенетических механизмов их развития, выбора оптимального варианта лечения и оценки его результатов нами были использованы ультразвуковая диагностика, которая наряду со стандартной методикой, включала определение истинной площади трофических нарушений и нарушений микроциркуляции в этой зоне. В ситуациях, не позволявших проводить полноценное ультразвуковое ангиосканирование мультиперфорантный сброс у пациентов с ПТФБ, открытая трофическая язва, значительный лимфатический отек), когда предполагалось проведение хирургического лечения у больных с венозными трофическими язвами с целью определения объема планируемого оперативного вмешательства и контроля результатов лечения, выполняли флебосцинтиграфию.

В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на 4 группы. В I группе (125 больных) использовали влажно-высыхающие марлевые повязки с новыми современными лекарственными средствами (Эплан, Ацербин, Куриозин). Во II группе (190 пациентов) - в качестве местной терапии применяли современные раневые покрытия Воскопран; гидрогели отечественного и зарубежного производства (Гелепран, Комфил Пурилон Гель; Супрасорб G); гидроколлоидные (Супрасорб Н); альгинатные (Супрасорб А, Сильверсел); губчатые (Пемафом, Супрасорб Р). ВIII группе (273 больных) - в дополнение к местному лечению в зависимости от клинической ситуации пациентам назначали препараты системной фармакотерапии: флеботоники (диосмин); реологически активные препараты (пентоксифиллин); антибактериальные препараты в качестве предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений (метронидозол, амоксиклав, пефлоксацин) и для лечения острого индуративного целлюлита (амоксиклав, левофлоксацин), адьювантную терапию (антигистаминные, обезболивающие средства).

Полученные результаты сравнивали с традиционным применением топических лекарственных средств у 276 больных контрольной группы.

Пациентам IV группы (п=230) были выполнены различные виды оперативных вмешательств на венозной системе (172 пациента оперированы по поводу зажившей трофической язвы голени, 58 хирургическое вмешательство выполняли на фоне открытой язвы, которое в 19 случаях было дополнено аутодермопластикой).

Анализ клинических наблюдений показал, что язвы, возникшие вследствие посттромбофлебитической болезни, отличаются более ранними сроками образования и более выраженными изменениями предлежащих и окружающих ее тканей. Исследование регионарной венозной гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности у этих больных посредством радиоизотопного метода и высокочастотной ультразвуковой допплерографии, выявило тяжелые микроциркуляторные расстройства, особенно в ортостазе, которые проявляются феноменом «замедленного» шунтирующего кровотока, а также существенные различия в показателях микроциркуляции, величинах регионарного и артериального давления при варикозной и посттромбофлебитической болезнях нижних конечностей. При внутрикожном введении РФП период его Т16 превышал на 49,5% норму в горизонтальном положении и в 4,2 раза в вертикальном у пациентов с ВБВНК, при ПТФБ - Т1Л в горизонтальном положении превышали норму в 1,7 раза, в вертикальном положении наблюдалось резкое замедление выведения РФП - в 2,7 раза по сравнению с горизонтальной позицией. При внутримышечном введении РФП отмечено исходно ускорение выведения РФП (9,7 мин) у пациентов с трофическими язвами на почве ПТБ, в вертикальной позиции - дальнейшее замедление кровотока на 40% (в отличие от пациентов с ВБВНК, где регистрируется ускорение мышечного кровотока в ортостазе).

Исследование микрокровотока с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии в коже голени также выявило резкое снижение скорости кровотока в горизонтальной позиции по сравнению с нормой в 3 раза у пациентов с ВБВНК и в 4,4 раза при ПТБ, в вертикальном положении это значение документировано ниже, в 2 раза и в 7,3 .раза соответственно, по отношению к горизонтальной позиции.

Наряду с этим, доказано, что гемодинамические параметры в группе больных, у которых трофическая язва образовалась на фоне ПТФБ, отличаются от группы больных с ВБВНК, главным образом, большими значениями регионарного АД и регионарного ВД, величина которого при переходе в ортостаз возрастает почти в 2 раза.

Изучение кислотно-основного состояния язвенного дефекта выявило снижение уровня рН поверхности язвы в ходе заживления. Обнаружено, что на всех стадиях раневого процесса по мере удаления от язвы наблюдается все больший сдвиг значений водородного показателя кожи в кислую сторону, что может свидетельствовать о повышении ее защитных свойств и снижении риска развития инфекционных осложнений. Закисление раневой среды в случаях длительно незаживающих трофических язв, по-видимому, обостряет вялотекущий воспалительный процесс и стимулирует начало процессов регенерации тканей. В таких ситуациях выполнение контрольной рН-метрии раневой поверхности в сочетании с цитологическим исследованием может быть использовано в качестве важного критерия динамики заживления.

Многочисленными исследованиями доказано практически постоянное наличие в венозной язве разнообразной микрофлоры. Нами проанализированы результаты микробиологических исследований у 236 пациентов с венозными трофическими язвами в I-II стадиях раневого процесса, лечившихся в амбулаторных условиях. Результаты анализа свидетельствует о наличии полимикробной структуры венозных трофических язв с преобладанием грамположительных микроорганизмов, из которых патогенный золотистый стафилококк встречается более чем в половине процентов случаев (78%). Выявлены факторы, влияющие на микробный спектр венозных трофических язв: площадь язвенного дефекта, длительность существования язвы и характер течения (склонность к рецидиву), стадия раневого процесса, наличие местных инфекционно — воспалительных осложнений. Результаты полученных исследований представляются важными при необходимости эмпирического назначения антибактериальной терапии.

Иммунные нарушения, возникающие у больных с тяжелыми формами ХВН, и их роль в развитии венозных язв являются недостаточно изученной проблемой современной флебологии. Результаты проведенного нами исследования системного и местного иммунитета у 30 больных с длительно незаживающими венозными язвами, резистентными к традиционной терапии, выявило их тяжелые нарушения (ускорение СОЭ выше нормы у 68% пациентов, повышение концентрации С-реактивного белка у 38% обследованных больных, достоверное снижение содержания CD16+56"NK-клеток, снижение количества NKT-клеток, а также CD8+ Т-клеток). В 73% случаев отмечено значительное снижение популяции наивных Т-хелперов, у 63% больных, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, наблюдается снижение эффективности фагоцитоза микроорганизмов.

Процессы регенерации зависят от адекватной коррекции этих нарушений и, по мере заживления и изменения стадии раневого процесса, имеют четкую клиническую и цитологическую картину, которая может служить критерием адекватности проводимого лечения.

В клинической практике консервативное лечение ХВН, осложненной трофическими язвами, является прелюдией к хирургическому вмешательству, а в случае противопоказаний к нему - единственно возможным методом их лечения и профилактики рецидива. Практический опыт показывает, что добиться заживления язвы с помощью какого-либо одного, даже очень хорошего, средства во всех без исключения случаях невозможно. Только индивидуальный подбор топических лекарственных средств с учетом стадии раневого процесса, поливалентного характера патогенеза их развития, местных и системных расстройств, в комплексе с другими методами может обеспечить достаточно эффективное лечение венозных трофических язв.

Нами доказано, что современные антисептические средства (Эплан, Ацербин) быстро и эффективно купируют воспалительный процесс, сокращают сроки перехода процесса в последующие стадии регенерации и увеличивают частоту заживления трофических язв (почти в 2 раза) по сравнению со стандартной терапией.

Наряду с этим, выявлено, что коррекция нарушений локального иммунитета с помощью местного иммуномодулятора Гепон-мазь у больных с длительно незаживающими венозными язвами, ранее рефрактерными к лечению традиционными средствами, сопровождается улучшением репаративных процессов с полным заживлением или значительным уменьшением площади трофических язв. Полученные данные позволяют рассматривать оценку иммунного статуса и его коррекцию в качестве необходимого компонента лечения больных с длительно незаживающими трофическими язвами венозной этиологии.

Вместе с тем, проведенный анализ результатов различных методов местного лечения венозных трофических язв показал, что для более эффективного их заживления целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Применение принципа влажного заживления в сочетании с системной фармакотерапией и эластической компрессией нижних конечностей, позволило не только увеличить число заживших язв в течение первых 2-х месяцев лечения (почти в 2,5 раза), но и существенно улучшить отдаленные результаты лечения, сократив сроки предоперационной подготовки, уменьшить частоту рецидива. Доказано, что частота заживления язв в первые полгода была в 1,5 раза больше у пациентов, применявших раневые покрытия, за этот период зажили практически все язвы (99%), в то время как в контрольной группе — только у 2/3 пациентов, а через год они по-прежнему оставались открытыми в 24% случаев.

Наряду с этим, нами доказана возможность эффективной модуляции процессов регенерации в комплексном лечении венозных язв посредством дополнительного применения системных флебопротекторов и реологически активных препаратов. Это способствует регрессу симптомов ХВН и более быстрому заживлению язв (в 1,5 раза) по сравнению с пациентами, применявшими только местное стандартное и компрессионное лечение. В случае присоединения осложнений (индуративный целлюлит, дерматит) необходимо назначение адъювантной терапии (антибактериальной, НПВП, антигистаминных препаратов), которые позволяют быстро купировать процесс и тем самым ускорить сроки заживления.

Хирургическое вмешательство на подкожных венах, для устранения вертикального рефлюкса крови, у большинства пациентов не зависело от класса ХВН (С- 5 или С- 6) и заключалось в парциальной венэктомии на бедре и верхней трети голени до зоны трофических нарушений.

Внедрение в клиническую практику высокоинформативных ультразвуковых методов диагностики, а также новых малоинвазивных хирургических методов, привело к существенному изменению тактики лечения ХВН в стадии трофических расстройств. Приоритет в последние годы стал отдаваться не агрессивным, а малоинвазивным элективным хирургическим вмешательствам, направленным на устранение вено-венозных рефлюксов и удаление лишь необратимо трансформированных подкожных вен. Наши исследования показали, что видеоэндоскопическая технология хирургического вмешательства обеспечивает хороший визуальный контроль субфасциального пространства, позволяет проводить надежную электрокоагуляцию перфорантных вен и тем самым свести до минимума частоту интраоперационных кровотечений и послеоперационных субфасциальных гематом голени. Использование нами малоинвазивной видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен у пациентов с тяжелыми трофическими нарушениями в 2 раза сократило послеоперационный койко-день и значительно ускорило темпы медико-социальной реабилитации, что было связано с меньшим болевым послеоперационным синдромом и низкой частотой раневых осложнений.

Наиболее сложным представляется лечение пациентов с открытой трофической венозной язвой голени. Применение в таких случаях видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен голени оказалось эффективным и позволило нам, без риска развития гнойно-некротических осложнений, устранить низкий вено-венозный рефлюкс, являющийся основной причиной прогрессирования трофических нарушений, и добиться заживления язвы. В настоящее время видеоэндоскопическая диссекция недостаточных перфорантных вен является операцией выбора у таких больных.

Для определения вида и объема оперативного вмешательства мы придерживались тактики, разработанной в нашей клинике. Применяли одномоментные операции (радикальные, расширенные и паллиативные) и этапные. В случае варикозной болезни после успешного закрытия язвенного дефекта у 113 пациентов (65,7%), выполняли радикальные операции, включающие венэктомию на бедре в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен, в 2 случаях дополненных аутодермопластикой.

У пожилых больных и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а так же при ПТФБ нижних конечностей со сбросом крови через перфорантные вены были применены паллиативные операции в виде стволовой венэктомии (33 пациента) или субтотальной субфасциальной диссекции недостаточных перфорантных вен (53 больных). В ряде случаев дополнительно проводили лигирование позадилодыжечных перфорантов (у 7 пациентов).

Из-за выраженного фиброза в субфасциальном пространстве у 5 пациентов применили эндоскопическую паратибиальную фасциотомию. У 17 больных были выполнены расширенные операции. Отличительной особенностью этой группы пациентов было рецидивирующее течение заболевания: число рецидивов язв колебалось от 2 до 8 (в среднем (6,7± 2,1), они были резистентны к консервативному лечению не менее 6 месяцев, площадь язвенного дефекта составляла 82,8±18,4 см2, локализация язвы в большинстве случаев (у 15 пациентов) совпадала с проекцией перфорантов Кокета. Предоперационное обследование включало определение истинной площади трофических нарушений с помощью эходенситометрии и проведение флебосцинтиграфии. Объем операции включал флебэктомию БПВ на бедре, фасциотомию, послойную дерматолипэктомию, направленную на иссечение язвы вместе с измененными тканями, и одномоментную эндоскопическую диссекцию перфорантных вен и аутодермопластику язвенного дефекта. В 7 случаях операцию проводили в 2 этапа (у пациентов пожилого возраста с ВБВНК при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, открытой трофической язвы, а также в случае выраженных трофических нарушений периульцерозных тканей, не позволявших провести эндоскопический этап операции). В качестве первого этапа выполняли венэктомию на бедре. Снижение венозной гипертензии за счет ликвидации высокого вено-венозного сброса приводило к улучшению трофики тканей, способствовало в ряде случаев заживлению язвы или сокращению ее размеров, регрессу индуративного целлюлита. Второй этап выполняли через 3-6 месяцев в объеме эндоскопической диссекции перфорантных вен. Использование этой методики привело к полному заживлению язв у всех пациентов. Вместе с тем, отказ трех пациентов от второго этапа операции послужил причиной рецидива язвы в течение года.

Показанием к пластическому закрытию язвы считали язвы размером более 6-8 см в диаметре, длительно незаживающие, несмотря на проводимое адекватное консервативное лечение. Разделяя точку зрения большинства ведущих флебологов о том, что закрытию язвенного дефекта аутодермальным трансплантатом должна предшествовать хирургическая коррекция патологической флебогемодинамики, аутодермопластика свободным расщепленным кожным лоскутом выполнена нами у 19 пациентов в сочетании с различными вмешательствами на венозной системе. Полный лизис пересаженного лоскута произошел у одного пациента, когда не была учтена истинная площадь трофических изменений, которая была больше визуальной границы. Вследствие этого произведено недостаточно полное их иссечение с неадекватным кровоснабжением пересаженного лоскута. Учитывая собственный опыт, в дальнейшей работе для объективной оценки площади и тяжести трофических нарушений мы применяли разработанный в нашей клинике метод эходенситометрии. Эта тактика позволила избежать подобных ошибок и добиться полного приживления аутодермотрансплантата у остальных пациентов.

Таким образом, проведенные в настоящей работе исследования доказывают необходимость активной тактики в лечении венозных трофических язв, позволяющей значительно улучшить результаты путем дифференцированного подхода и комбинации различных вариантов консервативного и оперативных вмешательств (рис. 1). Наряду с этим, она предполагает широкое внедрение в повседневную практику малоинвазивных методик хирургического лечения и применение современных топических лекарственных средств и раневых покрытий, обеспечивающих оптимальные условия для заживления во влажной среде. В этом мы видим главный итог нашего исследования.

Рис. 1. Алгоритм лечебной тактики у больных с венозными трофическими язвами

Вместе с тем, проблему венозных трофических язв нельзя считать решенной раз и навсегда. Инновационные технологии могут внести существенные изменения в наши представления об оптимальной лечебной помощи этой категории больных. Заслуживает дальнейшей разработки использование клеточных компонентов соединительной ткани (кератиноцитов и фибробластов), а также стволовых клеток, пересадка которых может быть альтернативой аутодермопластике у пациентов с обширными язвенными дефектами. Перспективным представляется совершенствование и внедрение в практику амбулаторных хирургических центров эндоскопических вмешательств, использование лазерной техники, что позволит у значительной части пациентов с венозными язвами проводить оперативное вмешательство, не прибегая к госпитализации, и тем самым сократить затраты на лечение.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Богданец, Людмила Ивановна

1. Адаскевич В.В. Актуальная дерматология.- М.- 2000.- 303 с.

2. Баширов А.Б., Шептунов Ю.М., Кусаинов М.И Прямые эндолимфатические изменения инфузии в лечении трофических язв конечностей // Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент. — М.: ЦИУВ.- 1993.

3. Баширов А.Б. Основные правила лечения трофических язв нижних конечностей//Медицина и экология.- 1996.-№ 1.-С.53-56.

4. Бельков Ю.А, Шуликовская И.В., Дудник А.В. Одноэтапная тактика хирургического лечения декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности при варикозной болезни // Труды 5 конфер. ассоциации флебологов России.- М.- 2004.- С. 148-149.

5. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Местное лечение венозных трофических язв // Consilium medicum.- 2001.- № 2.- С.45-50.

6. Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники «foam-form» // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003.-Т.9, № 2.- С.81-85.

7. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Брюшков А.Ю. Хирургическая тактика при декомпенсированных формах ХВН // Труды 5 конф. ассоциации флебологов России.- М., 2004.- С. 153-154.

8. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей//Хирургия.- 1986.-№ 10.- С. 103-108.

9. Васютков В.Я. Трофические язвы стопы и голени. Москва: Медицина.-1993.- С. 160.

10. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени.-Москва.- 1997.

11. Васютков В.Я., Соколов А. А. Критическая оценка флебосклерозирующей терапии расширенных вен нижних конечностей // Труды 5 конфер. ассоциации флебологов России.- М., 2004.-С. 169-170.

12. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. JL: Медицина, 1983. - 208 с.

13. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей // Флеболимфология.-1998,- 7:10-2.

14. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. // Атлас. БИНОМ. Лаборатория знаний. 2004.- 558 с.

15. Гостищев В.К., Хохлов A.M. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей // Хирургия.- 1991.-№Ю.- С. 100-105.

16. Турина И.Г. рН поверхности кожи у больных экземой и псориазом различного возраста // Венерические и кожные заболевания.-Алма-Ата.- 1973.- С. 106-110.

17. Гурьева И.В. Возможности местного лечения диабетическихпоражений стоп // РМЖ. 2002.- том 10.- № 11.

18. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран //Киев: Здоровье.- 1995.- 383 с.

19. Дашевский Б.И., Бодня В.М., Глузман М.Х. Использование полиэтиленоксида в производстве мазей // Фармация, 1975.- №6.-С. 81-85.

20. Дибиров М.Д. Трофические язвы.- М.: «НовЛек М».- 2007.- 304 с.

21. Жиров В.П., Липницкий Е.М., Наговицын Е.С. Применение хлоридных натриевых ванн в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей // Вопр. курортологии, физиотер. и лечеб. физич. культуры.- 1989.-№ 3.- С. 57-9.

22. Золотухин И.А. Компрессионное лечение хронической венозной недостаточности // Флеболимфология.- 1998,- № 9.- С. 5-8.

23. Иванов Ю.В. Микроаутотрансплантация кожи в эксперименте // Автореферат дисс. канд.- М.- 1995.

24. Кайдорин А.Г., Руденко B.C., Стародубцев В.Б., Прохоров Ю.М. Роль пункционной электродеструкции в лечении венозных трофических язв // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России.

25. Ростов-на-Дону.- 2001.- С. 66-67.

26. Каралкин А. В., Богачёв В. Ю., Гаврилов С. Г., Золотухин И. А. Инструментальная диагностика варикозной болезни // Анналы хирургии.- 1998.- № 5- С. 55 60.

27. Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Золотухин И. А. Эндоскопическая диссекция перфорантов // Флеболимфология. 1997.- № 5.- С. 13-15.

28. Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Эндовидеохирургическая техника при хронической венозной недостаточности, осложненной открытыми трофическими язвами // Материалы 2 конфер. ассоциации флебологов России. Москва. 6-7 октября 1999.- С. 33.

29. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв // Вестник дерматологии и венерологии.- 2000.- № 3.- С. 64 66.

30. Кияшко В. А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности // РМЖ.- 2002.- т.Ю.- № 26 (170).- С. 1214- 1219.

31. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская Е.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Анналы хирургии.- 1996.- № 2.- С. 52 55.

32. Константинова Г.Д, Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. // Флебология.- М.2000.- 160 с.

33. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция // Руководство для врачей.- М.: Медицина.- 1981; 1990.

34. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А., Никитин В.Г., Оболенский В.Н. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии // Матер, второй конфер. ассоциации флебологов России. М. - 1999. - С. 21.

35. Кузнецов А.Н. Эндовидеохирургия в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Автореферат дисс. канд. мед. наук.- Москва.- 2002.

36. Левин М.М., Смычков А.В. Изменение водородного показателя и бактерицидности кожных покровов при воздействии моющих и антисептических средств // Вестник дерматологии и венерологии.-1999.

37. Липницкий Е.М. Применение иммобилизованных протеолитических ферментов для лечения трофических язв и гнойных ран // Иммобилизованные протеолитические ферменты в лечении гнойно-некротических процессов.- Новосибирск.- 1981.- С. 55-60.

38. Липницкий Е.М. Место аутодермопластики в хирургическом лечении больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами // Материалы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия».- М.- 2001.-С. 55-57.

39. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М.2001.- 160 с.

40. Лосев Р.З. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами // Ангиология и сосудистаяхирургия.- 2005.- № 1.- С. 65-71.

41. Мартемьянов С.В., Есипенко В.В., Иванов А.А., Азаров Е.А., Кутищев Ю.В. Комплексное лечение варикозной болезни нижних конечностей // Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии».- М.- 2003.- С. 211.

42. Матюшенко А.А., Васильев В.Е., Пышаков Г.А. Нетелевизионная дистанционная субфасциальная диссекция перфорантных вен голени из мини-доступа // Материалы второй конфер. ассоциации флебологов России: М.- 1999.- С. 168.

43. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной.-М.: Медицина.- 2002.- 467 с.

44. Новикова Н.Ф., Мордовцев В.Н., Паренькова Т.В. Новые возможности лечения трофических язв, ран кожи и мягких тканей, пролежней и свищей // Concilium Provisorum.- Т. 1.- № 4.- 2001.

45. Петухов В.И. Комбинированное лечение вен нижних конечностей // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии.- Ростов-на-Дону.- 2005.- С. 312-313.

46. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 9.- № 1. 2003.- С. 53-58.

47. Ройтштейн Б.И., Фломен Е.Д., Сомов Б.А. О кислотно-щелочной реакции кожи шахтеров // Вестник дерматологии и венерологии.-1978.-№ 1.- С. 69-71.

48. Романовский А.В., Васютков В.Я., Садов С.В. Экономические потери при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей // Материалы второй конфер. ассоциации флебологов России.- М.-1998.-С. 68.

49. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология.- 1996.-№ 1.-С. 5-7.

50. Савельев В. С., Кириенко А. И. Эндоскопическая операция Линтона // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1997.- № 3.- С. 24-26.

51. Савельев B.C. Варикозная болезнь современное состояние старой хирургической проблемы // Анналы хирургии. - 1999.- № 2.- С. 18-20.

52. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология.- 2000.- № 11.- С. 5-10.

53. Савельев B.C., Кириенко А.И, Богачев В.Ю, Богданец Л.И. Трофические язвы // Флебология.- Москва: Медицина.- 2001.-с. 519-551.

54. Седов В.М., Гордеев Н.А., Кривцова Г.Б., Самсонов С.Б. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты // Хирургия. 1998. - № 4. - С. 39-41.

55. Серажитдинов А.Ш., Фокин А.А. Владимирский В.В., Гужин В.Э. Микросклеротерапия в лечении трофических язв нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: вып. 3.- Челябинск:

56. Иероглиф».- 2006.-С. 145-148.

57. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Consilium medicum. Приложение.- 2001.-С. 28-31.

58. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г. Особенности патогенетических механизмов развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности ее коррекции препаратом Антистакс ® // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2006.- Т. 12, № 3.- С. 77-82.

59. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H. Варианты поражения клапанов глубоких вен голени и основные пути передачи вертикального рефлюкса крови в поверхностные вены при варикозной болезни // Вестн. хирургии.- 1991.- Том 146, № 4.- С. 36-40.

60. Хохлов A.M. Принципы патогенетического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами // Автореферат дисс. докт. мед. наук. Москва, 1989.

61. Хромилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет.- 2005.- № 4.- С. 1-8.

62. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран // РМЖ.- 2002.- т. 10, №26(170).- С. 1211- 1213.

63. Чумаков А.А. Применение лазерного излучения и ультразвука вкомплексном лечении трофических язв венозной этиологии // Материалы второй конференции ассоциации флебологов России.-М.- 1999.- С. 84.

64. Шапошников O.K., Хазизов И.Е. Комплексное консервативное лечение трофических язв нижних конечностей // Военно-медицинский журнал.-1988.-№2.- С. 52-54.

65. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. Основы клинической флебологии. М.: Медицина. - 2005.- 312 с.

66. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю. Эхосклерооблитерация недостаточных перфорантных вен у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности // Флеболимфология.- 2000.- 12.- С. 6-7.

67. Щеглов Д.Г. Местное и системное лечение венозной трофической язвы // Флеболимфология, специальный выпуск (Труды VI конфер. ассоциации флебологов России).- 2006.- С. 98.

68. Юпатов С.И., Смотрин С.М. Лечение посттромботических и варикозных язв нижних конечностей // Хирургия.- 1982.- № 7.-С. 21-24.

69. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность//М.: Берег.- 1999.- 128 с.

70. Abisi S., Tan J., Burnand K.G. Excision and meshed skin grafting for leg ulcers resistant to compression therapiy // Dr. J. Surg.- 2007 Feb; 94(2).-P. 194-7.

71. Agren M.S. An amorphous hydrogel enhances epithelisation of wounds // Acta Dermatol. Venerol.- 1998.- Vol. 78,- P. 119-122.

72. Allegra C, Bonifacio M, Carlizza A. Essential functional venous pathology // Phlebolymphology.- 1998.- № 20.- P. 20.

73. Allegra С. Хроническая венозная недостаточность. Введение в проблему // Издано «Сервье».- 2000.- С. 32.

74. The Alexander House Group. Consensus paper on venous leg ulcer. Phlebology 1992; 7.- P. 48-58.

75. Alvarez O., Mertz P., Eaglstein W. The effect of occlusive dressings on collagen synthesis and re epitelization in superficial wounds // J.Surg Res.-1983.- 35-P. 142-148.

76. Angelides NS, Weil von der Ahe, CA. Effect of oral pentoxifylline therapy on venous lower extremity ulcers due to deep venous incompetence // Angiology.- 1989,- № 40.- P. 752-63.

77. Agren M.S. An amorphous hydrogel enhances epithelisation of wounds // Acta Dermatol. Venerol.- 1998.- Vol.78.- P. 119-122.

78. Argnani M., Cevolani M, Turicchia G.U. Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) as treatment of chronic venous insufficiency // J. International Angiology, 14 th World Congress Union Internationale de phlebologie. Rome.- 2001.- P. 47.

79. Armstrong S.H., Ruckley C.V. Use of fibrous in exuding leg ulcers // J.Wound Care.- 1997; 6- P. 322-324.

80. Avram J., Avram R, Cadariu Fl. et al. Late results of SEPS in the treatment of chronic venous insufficiency // J. International Angiology, 14 th World Congress Union Internationale de phlebologie. Rome.- 2001.

81. Baccaglini U. Sclerotherapy of varicose vein of the lower limbs. Concensus Paper // Medicographia.- 1996,- № 3.- Vol. 18.- P. 57 60.

82. Baccaglini U. Склеротерапия варикознорасширенных вен нижнихконечностей. Согласительный доклад // Флеболимфология.- 1998.- 8.-С. 8-12.

83. Baron Н.С., Saber A.A., Wayne М. Endoscopic subfascial surgery for incompetent perforator veins in patients with active venous ulceration // Surg-Endosc.- 2001, Jan.- 15(1).- P. 38-40.

84. Barwell J.R., Taylor M., Deacon J. Surgical correction of isolated superficial venous reflux educes long-term reccurence rate in chronic venous leg ulcers // Eur-J-Vasc-Endovask-Surg.- 2000.- Oct 20(4).-P. 363-368.

85. Belcaro G, Cesarone MR, De Sanctis MT. Laser Doppler and transcutaneous oximetry: modern investigations to assess drug efficacy in chronic venous insufficiency.- Int J Microcirc Clin Exp 1995.- 15 Suppl.-l.-P. 45-9.

86. Bello Y.M., Falabella A.F. The role of graftskin (Apligraf) in difficult-to-heal venous leg ulcers // J. Wound Care.- 2002. May; 11(15).- P. 182-3.

87. Bergan J.J. Advances in evaluation and treatment of chronic venous insufficiency // Angiology. Vase. Surg.- 1995.- Vol. 3.- P. 59-76.

88. Bergan JJ, Murray J., Greason K. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: a preliminary report // Ann Vase Surg.- 1999.- 10.- P. 211-219.

89. Bergan J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam // J. Cardiovasc. Surg. (Torino).- 2006.- Vol. 47, № 1.- P. 9-18.

90. Blair SD, Wright DI, Backhous CM. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers // BML-1988.- № 297.- P. 1159-1161.

91. Bolton L., Pirone L., Chen J., Lydon M. Dressings effects on wound healing // Wounds.- 1990; 2.- P. 126-134.

92. Bolton L.L., Johnson C.L.,Rijswijk L.V. Occlusive dressings: therapeutic agents and effects on drug delivery // Clinics Dermatol.- 1992.- № 9.-P. 573-583.

93. Browse ML, Burnand KG, Lea Tomas ML. Diseases of the Veins. //London: Arnold, 1998.

94. Burnand KG. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidenced-based report of an international task force // Phlebology.- 1999.-№ 14 (Suppl 1:92).-P. 67.

95. Casoni P., Japichino G. Laser treatment in chronic nonhealing leg ulcers // 2003 UIP World Congress Chapter Meeting.- P. 37.

96. Cikrit D.F, Nichols W.K, Silver D. Surgical management of refractory venous stasis ulceration // J Vase Surg.- 1988; 7.- P. 473-478.

97. Cockett F.B., Jones E.E. The ankle blow-out syndrome : A new approach to the varicose ulcer problem // Lancet.-1953.- V. 264.- № 6755.- P. 17-19.

98. Coleridge Smith Ph. Microcirculation in Venous Disease (second edition) // Landes Bioscience.- 1998.- P. 234.

99. Colerige-Smith Ph. D. From Skin Disoders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in ulcer Healing // Angiology.- 2003.- № 54.- P. 45-50.

100. Colgan M-P, Dormandy JA, Jones PW, Schraibman IG, Shanik DG, Young RAL. Oxpentifylline treatment of venous ulcers of the leg // Br Med J 1990; 300.-P. 972-975.

101. Coutts P., Sibbald R.G. The effect of a silver containing Hydrofiber dressing on superficial wound bed and bacterial balance of chronic wounds // International Wound Journal.- 2005,- Vol. 2.- № 4.- P. 348-356.

102. Dale JJ, Ruckley CV, Harper DR, Gibson B, Nelson EA, Prescott RJ. A randomised double-blind placebo controlled trial of oxpentifylline in thetreatment of venous leg ulcers // Phlebology.- 1995.- Suppl 1.- P. 917-18.

103. Darke SG, Penfold C. Venous ulceration and saphenous ligation // Eur J Vase Surg.- 1992.- Vol. 6.- P. 4-9.

104. Davy A. La Petite Vein Saphene // Phlebology.- 1998.- Nov.Suppl.-P. 613-614.

105. De Kock. Van der Merwe «А study to assess the effects of a new Betadine cream formulation compared to a standard topical treatment regimen for burns».- Burns 1987.- 13 (1).- P. 69-74.

106. Dereure O., Guilhou J.J., Marxin L. Leg ulcer healing with Daflon 500 mg treatment //Phlebology.- 1995,-№ 10.-P. 1113-5.

107. Dissemond J. Der Einfluss des pH-Wertes auf die Wundheilung // J.of Wound Healing.- 2004.- № 5.- P. 242-243.

108. Dodd H., Cockett F.B. The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb // London. Cherchill Livingstone.- 1976.- P. 248.

109. Dunn R.V., Fudem G.M., Walton R.L. Free flap valvulat transplantation for refractory venous ulceration // J Vase Surg.- 1994; 19.- P. 525-531.

110. Ebbeskog В., Lindholm C, Ohman S. Leg and foot ulcer patients. Epidemiology and nursing care in an urban population in south Stockholm, Sweden // Scand J Prim Health Care.- 1996.- № 14.- P. 238-243.

111. Edwards J.M. Shearing operation for incompetent perforating veins // Brit.J.Surg- 1976.- Vol. 63.- P. 885 890.

112. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents // WOUNDS: A Compendium of clinical Research and Practice.- 2002.- № 2.- P. 47-57.

113. Fegan G. Varicose Veins. Compression Sclerotherapy. Hereford.- 1990.

114. Field CK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment//Am J Surg. 1994.- 167(Suppl): 2S-5S.

115. Fhurmann J., Grimm H. Orthostatiche Kompartmentdruckmessung nachendoskopischer Fasziotomie // Phlebologie.- 1995.- 24.- P.163-167.

116. Fischer R. Erfarungen mit der endoscopisch Perforantsanierung // Phlebology.- 1992.- 21.- P. 224-229.

117. Fletcher A., Cullum N., Sheldon T. A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers // Br Med J.- 1997.- № 315,- P. 576-580.

118. Franks PJ, Bonsanquet N, Brown D. Perceived health in a randomized trial of single and multilayer bandaging for chronic venous ulceration //Phlebology.- 1995.-№ p. 17.19.

119. Frullini, A., Gavezzi A. Echosclerose par mousse de tetradecyl-sulfate de sodium et de polidocanol: deux annees d'experience // Phlebologie.- 2000.-№53.-P. 431-435.

120. Forrestal M.D., Moeller M.R., Harp J.J. Endovenous laser ablation of the greate saphenous vein in the presence of leg ulcer // 2003 UIP World Congress Chapter Meeting.- P. 63.

121. Fox J.A. method of venous ulcer therapy used in the united kingdom // Symposium in Munich on 22nd January.- 1983.

122. Friedman S.J., Su W.P.Management of leg ulcers with hydrocolloid • occlusive dressing // Arch. Dermatol.- 1984.-Vol.120.-P. 1329-1336.

123. Geley L. Wiener Klinische Wochenschrift. «Verwendunge der Mischung organischer Sauren mit Propylenglykol als Losung und Salbe in der Kinderchirurgie (Acerbine)». Jg. 90, Heft 14, 14 Juli.- 1978.- P. 506-509.

124. Gerlach H.E., Blattler W. Introducing controlled outpatient management of deep venous thrombosis: a feasibility study with 827 patients // Phlebologie.- 2002.- № 31.- P. 77-84.

125. Gilchrist В., Reed C. The bacteriology of chronic venous ulcers treated with occlusive hydrocolloid dressings // British Journal of Dermatology.-1989.-№ 121.-P. 337-344.

126. Gilliland E.L., Nathwani N., Doro C.G., LeWis J.D. Bacterial colonizationof leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting // Ann. R. Surg. Engl.- 1998:70.-P. 105-108.

127. Ginsberg J.S. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome. Results of a 3-part-study. /Ginsberg J.S., Hirsh J., Julian J. // Arch Intern Med.-2001.-№ 161.-P. 2105-09.

128. Glinski W., Chodynicka В., Roszkiewicz J. The beneficial augmentative effect of micronised purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: An open, multicentre, controlled, randomised trial //Phlebology.- 1999.-№ 14.-P. 151-157.

129. Gloviczki P, Cambria RA, Rhee RY, Canton LG, McKusick MA. Surgical technique and preliminary results of endoscopic subfascial division of perforating veins // J Vase Surg.- 1996; 23.- P. 517-523.

130. Gloviczki P., Yao James S.T. Handbook of venous disorders // London: ARNOLD.- 2001.- P. 73-79.

131. Goldman M.P. Sclerotherapy Treatment of Varicose and Teleangiectatic Leg Veins//Mosby.- 1995.

132. Gorren G., Yellin A. Minimally invasive surgery of primary varicose veins: limited invaginated stripping and tributary (hook) stab avulsion // Ann Vase Surg.- 1995: 9.-P. 401-414.

133. Granata N. Comfeel System in the management of chronic wounds: a cost — effecniveness analysis versus tradinional treatment (low adherent saline gause) // Idid.- 1998.- P. 30-31.

134. Graves J.W., Morris J.C., Sheps S.G. Martorell hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature. // J Human Hypertension.-2001.-№ 15.- P. 279-83.

135. Greenberg A.S., Hasan A., Montalvo B.M. et al. Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency // J Am Acad Dermayol.- 1996.-№ 35.- P. 566-568.

136. Guest M. Randomized clinical trial of varicose vein surgery with compression versus compression alone for the treatment of venous ulceration. /Guest M., Smith J.J., Tripuraneni G. // Phlebology.- 2003.-№ 18,-P. 130-136.

137. Hach W., Sehwahn-Schreiber C., Kirschner P. et al. Die crurale Fasziektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschenulkus (chronisches Fasciencompressionssyndrom)// Gefasschirurgie.- 1997.-№2.-P. 101-107.

138. Hafner J., Ramelet A.A., Schmeller W., et al. Management of leg ulcers // Curr Probl. Dermatol. Basel. Karger.- 1999.- № 27.- P. 4-7.

139. Hamer J., Ramelet A., Schmeller W., Brunner U. Management of Leg Ulcers // KARGER.- 1999.- P. 294.

140. Hansson C., Hobom J., Moller A., Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection // Acta Dermatol. Venereol. Stockh.) 75: 1995.- P. 24-30.

141. Hansson C. Persson L-M, Stenquist B. The effects of cadexomer iodinepaste in the treatment of venous leg ulcers compared with hydrocolloid dressing and paraffin gauze dressing // Int J Dermatol.- 1998.- № 37.-P. 390-396.

142. Harding K.G., Moore K., Phillips T.J. Wound chronicity and fibroblast senescence — implications for treatment // International Wound Journal.-2005.- Vol.2.- № 4.- P. 364-368.

143. Hobbs S.D., Sam R., Rehman A. The Utilisation of Superficial Venous Surgery for Chronic Venous Insufficiency by the UK Asian Population // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.- 2003.- № 3.-P. 322-324.

144. Horakova MA., Partsch H. Ulceres de jambe d'origine veineuse: Indications pour les bas de compression? // Phlebologie.- 1994.- № 47.- P. 53-57.

145. Hutchinson J., McGuckin M. Wound infection under occlusive dressings // Journal of Hospital Infection.- 1991.- № 17.- P. 83-94.

146. Ibegbuna V. et al. Venous elasticity after treatment with Daflon 500 mg // Angiology.- 2000 Jan; 48.- P. 45-49.

147. Ibbotson SH., Layton AM, Davies JA. The effect of aspirin on haemostatic activity in the treatment of chronic venous leg ulceration // Br J Dermatol.-1995.-№ 132.-P. 422-6.

148. Jamieson W.G, DeRose G., Harris K.A. Management of venous stasis ulcer: long-term follow-up // Can J Surg.- 1990; 33.- P. 222-223.

149. Jantet G. RELIFE study: first European consolidated data // Angiology.-2000:51.- P. 31-37.

150. Johnson. Low-frequency ultrasound to manage chronic venous leg ulcers // Br. J. Nurs.- 2003, Oct; 12(19 Suppl).- P. 14-24.

151. Jugenheimer Al, Junginger T. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis // World J1. Surg.- 1992.- 16: 971-5.

152. Jull A.B., Waters J., Arroll B. Abstract of: Oral pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers // Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001733 (latest version 18 Feb 2000). ACP Journal Club 2001; 134:14.

153. Kannon G.A., Garrett A.B. Moist wound healing with occlusive dressings // Dermatol.Surg.- 1995; 21.- P. 583-590.

154. Kirsner R.S., Mata S.M., Falanga V. Split — thickness skin grafting of leg ulcers. The University of Miami Department of Dermatologvs experience (1990-1993)//Dermatol Surg.-1995; 21.-P. 701-703.

155. Kjaer M.L., Jorgenses В., Karlsmark Т., et al. Does the Pattern of Venous Insufficiency Influence Healing of Venous Leg Ulcers after Skin Transplantation? // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.- 2003.- № 6.- P. 562-567.

156. Knighton DR., Ciresi K, Fiegel VD, et al. Stimulation of repair in chronic, nonhealing, cutaneons ulcers using platelet — derived wound healing formula // Surg Gynecol Obstet.- 1990.- № 170.- P. 56-60.

157. Koksal C., Bozkurt A.K. Combination of hydrocolloid dressing and medical compression stocking versus Unnas boot for the treatment of venous leg ulcers // Swiss Med Weekly.- 2003,- № 133.- P. 364-368.

158. Kulbaski M.J, Eaves F.F. et al. Subfascial endoscopic perforator surgery: new life an old procedure? // J. Soc. Laparoendosc. Surg.- 1997.- Vol.l.-№2.-P. 135-39.

159. Labas P., Ohradka B, Cambal M., et al. Surgical Treatment of Venous Leg Ulcers // Phlebology.- 2001,- Vol. 1.- №1.- P. 61-66.

160. Labrid C. Pharmacologic properties of Daflon 500 mg // Angioligy.-1994 Jun.- 45 (6 Pt).- P. 524-30.

161. Lacroix H., Smeets A., Nevelsteen A, Suy R. Classic versus endoscopic perforating vein surgery: a retrospective study // Acta. Chir. Belg.- 1998,1. Vol. 98.-№2.-P. 71-75.

162. Lagan K. et al. A case report of low intensity laser therapy (LILT) in the management of venous ulceration: potential effects of wound debridement upon efficacy // J. Clin Laser Med Surg.- 2000 Feb; 18(1).- P. 15-22.

163. Lang W. Chronic venous diseases of the leg. London: Office of health Economics // 1992.- P. 1-44.

164. Langer Ch. Orthostatische Kompartmentdruckmessung nach endoskopischer Fasziotomie//Phlebologie.- 1995; 24.-P. 163-167

165. Lansdown AB, Williams A, Chandler S, Benfield S. Silver absorption and antibacterial efficacy of silver dressings. // J Wound Care. Apr; 14(4): 2005.-P. 155- 60.

166. Layton AM., Ibbotson SH, Davies JA. Randomised trial of oral aspirin for chronic venous leg ulcers // Lancet.- 1994.- № 344.- P. 164-165.

167. Levy E., Levy P. Venous leg ulcer: a costly disease for French society. Results from a prospective medicoeconomic observational study //Phlebololgy.- 2001.-№35.-P. 11-15.

168. Lindholm C., Bjellerup M, Christensen OB,Leg and foot ulcers // Acta Derm Venereol (Stockh).- 1992.- № 72.- P. 224-226.

169. Linton RR. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation // Ann Surg.- 1938.- Vol.107.- №4.-P. 582-593.

170. Lloyd DA, Mickel RE, Kritzinger NA. Topical treatment of burns using Aserbine // Burns (1989) 15.- P. 125-128.

171. Loots MA., Lamme EN, Zeegelaar J. Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds // J Invest Dermatol.- 1998.- № 111 (5).- P. 850-857.

172. Lyon RT, Veith FJ, Bolton L, at al. Clinical benchmark for healing of chronic venous ulcers. Venous Ulcer Study Collaborators // Am J Surg.1998.-№ 176.-P. 172-175.

173. Mayrowitz HN., Larsen PB. Effects of compression bandaging on the leg pulsatile blood flow I I Clin. Physiol.- 1997.- №> 17.- P. 105-117.

174. McDaniel H.B., Marston W.A., Farber M.A. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography // J Vase Surg.- 2002.- № 35.- P. 723-728.

175. Madden M.R., Nolan E., Finkelstein J.L. Comparison of an occlusive and semi- occlusive dressing and the effect of the wound exudates upon keratinocyte proliferation // J. Trauma.- 1989; 29.- P. 924-930.

176. Margolis D.E. et al. The accuracy of venous leg ulcer prognostic models in a wound care system // Wound Repair Regen.- 2004 Mar-APR; 12(2).-P. 163-8.

177. Mayer W., Jochmann W, Partsch H. Abheilung unter konservativer Therapie // Eine Prospektive.- 1994.- № 144.- P.250-252.

178. Meaume S., Couilliet D., Vin F. Prognostic factors for venous ulcer heailing in non-selected population of ambulatory patients // J Wound Care.-2005 Jan.- 4(1).-P. 31-4.

179. Meyer F.J., McGuiness C.L., Lagattolla N.R. Randomized clinical trial of three-layer paste and four-layer bandages for venous leg ulcers // Br. J. Surg.- 2003.- № 90,- P. 934-40.

180. Moffatt C., Franks P., Oldroyd M. Community clinics for leg ulcers and impact on healing // Brit. Med. J.- 1992.- № 305.- P. 1389-92.

181. Mozes G, Gloviczki P, Menawat SS, Fisher DR, Carmichael SW, Kadar A. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins // J Vase Surg.- 1996; 24.- P. 800-808.

182. Mulder G., Walker A. Preliminary observations on clotting under three hydrocolloid dressings // J.R. Soc. Med.-1989; 18.- P. 257-268.

183. Mulder G., Jones R., Cederholm-Williams S., Cherry G., Ryan T. Fibrincuff lysis in chronic venous ulcers treated with a hydrocolloid dressing // Int. J. Dermatol.- 1993; 32.- P. 304-306.

184. Nelzen O., Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence of chronic low-limb ulceration has been underestimated. Result of a validated population questionnaire // Br J Surg.- 1999.- № 83.- P. 255-258.

185. Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascial endoscopic perforator surgery // Br J Surg.- 2000.- Vol. 87.- № 1.- P. 86-91.

186. Nelzen O. A prospective study on leg ulcer healing and recurrence after SEPS and Saphenous surgery: long term results // J. International Angiology, 14 th World Congress Union Internationale de phlebologie. Rome.- 2001,- P. 327.

187. Nicoloff A.P., Moneta G.L., Porter J. M. Compression treatment of chronic venous disorders // Handbook of venous disorders. 1999.- P. 303-9.

188. Partsch H., Menzinger G, Borst-Krafek B. Does thigh compression improve venous haemodynamics in chronic venous insufficiency? // J Vase. Surg.-2003.-№36.-P. 948-52.

189. Perrin M. Хирургическое лечение венозных язв // Флеболимфология.-2006.-№27.- С. 7-10.

190. Pflug J.J. Operative Behandlung des supramalleolaren medialen Konstriktionssyndroms bei nicht oder schlecht heilenden Ulcera cruris venosa // Phlebology.- 1995.- Vol. 24.- P. 36-43.

191. Philip G., Bowler, Barry J. Davies. The microbiology of acute and chronic wounds // Wounds.- 1999.- № 11(4).- P. 72-78.

192. Pierik E.G.J.M., Wittens C.H.A., van Urk H. Subfascial endoscopic ligation in the treatment of incompetent perforating veins // Eur J Vase Endov use Surg.- 1995; 9.-P. 38-41.

193. Pieric E.G.J.M., van Urk Ii., Wittens C.H.A. Endoscopic Ligation of perforating veins using a medianoscope // Surgical Laparoscopy and Endoscopy 1997.- Vol. 7.- № 1,- P. 25-28.

194. Pinney E., Liu K., Sheeman В., Pinney E. Human three-dimensional fibroblast cultures express angiogenic activity // Cellular physiology.-2000.-№ 183.- P. 74-82.

195. Pipinos I.I., Boska M.D. et al. Pentoxifylline reverses oxidative mitochondrial defect in claudicating skeletal muscle // J Surg Res.- 01-Feb-2002; 102(2).-P. 126-132.

196. Queral L.A., Criado F.J. Miniincisional ligation of incompetent veins of the leg// J Vase Surg.- 1997; 25(3).- P. 437-441.

197. Raju S, Fredericks R, Neglen P.N. et al. Durability of venous valve reconstruction techniques for "primary" and postthrombotic reflux // J.Vase. Surg.- 1996; 23.- P. 357-367.

198. Ramelet A.A. Bacteriologie de ulcere de jambe // Phlebologie.- 1992; 21.-P. 177-182.

199. Ramelet A.A Phlebology the guide. / Ramelet A.A, Monti M. // Masson,1. Paris, 1999.- P.167-173.

200. Ramelet A.A. Daflon 500 mg: Symptoms and Edema. Clinical Update // Angiology.- 2005.- Vol. 56 (Suppl. 1).- P. 25-32.

201. Rhodes JM, Gloviczki P, Canton LG, Rooke T, Lewis BD, LindseyJR. Factors affecting clinical outcome following endoscopic perforator vein ablation // Am J Surg.- 1998; 176.- P. 162-167.

202. Roztocil K., Stvrtinova V., Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency // Int. Angiolog.- 2003.- № 31.- P. 22-24.

203. Rukley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcer// Angiology.- 1997.- Vol .48.- P. 67-69.

204. Ruckley C.V. Treatment of venous ulceration: compression therapy // Phlebology.- 1999.- № 7.- P. 22-26.

205. Rudofsky G. Intravenous prostaglandin El in the treatment of venous ulcers a double-blind, placebo-controlled trial // Vasa Suppl.- 1989.- № 28.-P. 39-43.

206. Sattler G., Mossier K., Hagedorn M. Endoscopic perforating vein dissection and paratibial fasciotomy for treatment of the venous ulcer // Phlebology.-1992; 7.-P. 1091-1098.•t

207. Schmeller W., Roszinski S. Surgical removal of ulcer and lipodermatosclerosis folloved by split-skin grafting (shave therapy) yields good long -term results in «non-heailing» venous leg ulcers // Acta Derm Venereol.- 2000 Jul-Aug; 80(4).- P. 267-71.

208. Schmeller W., Welzel J., Plettenherg A. Lokalisation und Auspragutsgsgrad der Dermatoliposklerose lassen sich mittels 20 MHz -Sonographic gut beurteilen // Vasa.-1992.-3.- P. 219-226.

209. Schmid-Schonbein G.W., Caranger D.N. Molecular basis for microcirculatory disorders // Springer.- 2003.- P. 307-16.

210. Smith PD. Neutrophil activation and mediators of inflammation in chronic venous insufficiency // J Vase. Res.-1999.- № 1.- P.- 24-36.

211. Seshadri Raju. Venous leg ulcer: surgical versus and nonsurgical treatments // Phleblolgy.- 2001.- № 35.- P. 6-10.

212. Son D., Han K., Chang D.W. Extending the limits of fingertip composite grafting with moist- exposed dressing // International Wound Journal.-2005.-Vol.2.-№4.-P. 315-321.

213. Stacey M.C., Burnand K.G., Bhogal B. Hypoxia and pericapillary fibrin cufts in limbs at risk of venous ulceration // Phlebologie.- 1988.- Vol. 40.-№ 4.- P. 777-778.

214. Stuart W.P., Adam DJ., Allan P.L., Ruckley C.V., Rradbur A.W. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous retiux // J.Vasc.Surg. 1998 Nov.- Vol. 28.- №25.-P. 834-838.

215. Stuart WP, Adam DJ, Bradbury AW, Ruckley CV. Subfascial endoscopic perforator surgery is associated with significantly less morbidity and shorter hospital stay than open operation (Linton's procedure). // Br J Surg 1997.-Vol. 84.-№10.- P. 1364-1365

216. Stuck J. The pathophysiology of venous ulceration // Scope Phlebol Lymphol.- 1995.-№3.-P. 12-15.

217. Sullivan GW, Carper HT, Novick WJ, Mandell GL. Inhibition of the inflammatory action of interleukin-1 and tumor necrosis factor (alpha) on neutrophil function by pentoxifylline //Infect Immunol.- 1988; 56.-P. 1722-1729.

218. Schwartzberg J. В., Kirsner R.S. Stasis in venous ulcers: a misnomer // Dermatol Surg.- 2000.- № 26(7).- P. 683-684.

219. Takase S., Schmid-Schonbein G, Bergan JJ. Leukocyte activation in patients with venous insufficiency // J Vase. Surg.- 1999.- № 30.1. P. 148-156.

220. Tawes R., Wetter A., Hermann G.D., Fogarty T.J. Endoscopic Technique for Subfascial Perforating Vein Interuption // J. Endovasc. Surg.- 1996.-Vol.3.-P. 414-420.

221. Taylor S., Hoile A. Treating chronic venous ulcers // Leg Ulcers Supplement Nursing Times.- 1986.- № 82: 22.- P. 33-37.

222. The Alexander House Group. Consensus paper on venous leg ulcer // Phlebology.- 1992; 7.- P. 48-58.

223. Thomas S. Wound management and dressings // London: Pharmaceutical Press.- 1990.

224. Torrance C. The physiology of wound healing // Wound care in accident and emergency. London: J&J Ltd.- 1985.- P. 1-3.

225. Trindade J.M., Giria J. Perforating veins endoscopic ligation in the syndrome (Linton's endoscopic op.) // Actes du XI Congress mondial Union Internationale de Phlebologie, Montreal.- 1992.- P. 138.

226. Trudgian J. Transorbent hydrocellular wound dressing from Maersk Medical // Br.J.Nurs.- 2000.- Nov. 9-22; 9(20). P. 2181-2182; 2184-2186.

227. Turczynski R., Tarpila E. Treatment of leg ulcers with split skin grafts: early and late results // Scand J. Plast Reconstr Surg Hand Surg.- 1999 Sep; 33(3).-P. 301-305.

228. Uitto J. Fibroblasts, extracellular matrix and clinical disease // Dermatology 2000: Progr. And abstr. Of the Int. Congr. Vienna 18-21 May 1993.-London, 1993.-P. 165.

229. Van Cleef J. Ecophlebectomy of perforator veins on fat patients // Union Internationale de Phiebologie. XII World Congress, 3th-8th September, London Phlebology'95. - Vol. 1 - P. 360-361.

230. Vanderpuye R. Die paratibiale Fasziotomie // WMW 1994.- 10:11.-P. 262-263.

231. Van Rijswijk L. Full-thickness leg ulcers: patient demographics and predictors of healing // J. Fam.Pract.- 1993; 36.- P. 1-5.

232. Varghese M.C. Localenvironment of chronic wounds under syntetic dressings // Arch. Derm.- 1986.- Vol.122.- P.52-57.

233. Veraat J. Clinical aspects of compression therapy // Thesis, Maastricht.-1997.

234. Vogt P.M., Andree C., Breuing K. et al. Dry, moist and wet skin wound repair // Ann. Plast. Surg.- 1995; 34.- P. 493-500.

235. Wayman J., Nirojogi V., Walker A., Sowinski A., Walker M. The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers // J of Tissue Viability.-2000,- 10; 3.-P. 91-94.

236. Werner-Schlenzka H., Kuhlmann RK. Treatment of venous leg ulcers with topical iloprost: a placebo controlled study // Vasa.- 1994.- № 23.- P. 145150.

237. Whiteley M.S., Smitt J.J., Galland R.B. Subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS): current practice among British surgeons // Arm. R. Coll. Surg. Engl.- 1998.- Vol. 80.- № 2.- P. 104.

238. Wilkinson G.E, MacLaren I.F. Long-term review of procedures for venous perforator insufficiency // Surg Gynecol Obstet.- 1986; 163.- P. 117-120.

239. Wilson I., Henry M., Quill R.D., Byrne P.J. The pH of varicose ulcer surfaces and its relationship to healing // Vasa.- 1979.- № 8.- P. 339-342.

240. Witkowsky J.A., Parish L.C. Debridement of cutaneous ulcers : Medical and surgical aspects // Clin Dermatol.- 1991; 9.- P. 585-591.

241. Wittens СНА, Pierik RGJ, van Urk H. Subfascial endoscopic ligation in the treatment of incompetent perforating veins // Eur J Vase Endovasc Surg.-1995.- 9.- P. 38-41.

242. Wollina U., Karte K., Herold C., Looks A. Biosurgery in wound healing -the renaissance of maggot therapy // Journal Eur Dermatol Venereol.су.2000.- 14; 4.- P. 285-289.

243. Vowden K., Vowden P. Understanding exudates management and the role of exudate in the healing process // Br. J. Community Nurs.- 2003; 8(11 Suppl).- P. 4-13.

244. Wright J.B., Lam K., Burrell R.E. Wound management in an era of increasing bacterial antibiotic resistance: A role of topical silver treatment // Am J Infect Control.- 1998.- № 572.- P. 7.

245. Wright J., Lam K., Hansen D. Efficacy of topical silver against fungal burn wound pathogens // Ajic.- 1999.- № 4. p. 27.

246. Zlotogorski A. Destribution of skin surface pH on the foreheard and cheek of adults // Arch. Dermatol. Res. 1987; 279,- P. 398-401.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

Автореферат диссертации по медицине на тему Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

Оглавление диссертации Богданец, Людмила Ивановна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Богданец, Людмила Ивановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Богданец, Людмила Ивановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций