Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Становление репродуктивной системы и прогноз фертильности мальчиков с врожденной патологией полового развития

На правах рукописи

Райгородская Надежда Юрьевна

СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРОГНОЗ ФЕРТИЛЬНОСТИ МАЛЬЧИКОВ С ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

14.01.08 - Педиатрия 14.01.19 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 1 АВГ 2015

Москва-2015

005571369

005571369

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Петеркова Валентина Александровна — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Окулов Алексей Борисович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом детской хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Попова Виктория Александровна — доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник педиатрического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр здоровья детей» по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2 стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр здоровья детей» по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2 стр. 1 и на сайте: http://www.nczd.ru

Автореферат разослан » 2015 г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Винярская Ирина Валериевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема врожденной патологии полового развития (ВППР) объединила врачей различных специальностей - педиатров, генетиков, эндокринологов, детских хирургов, урологов, гинекологов, психологов для последовательного решения приоритетных задач, направленных на выбор половой принадлежности, психологическую и социальную адаптацию в установленном поле, реализацию пубертата, прогноз репродуктивной функции, профилактику и лечение инфертильности [Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. с соавт., 2014]. Распространенность аномального развития наружных половых органов среди новорожденных составляет 1: 300. Наиболее распространенной ВППР является крипторхизм, его частота составляет 1% среди доношенных новорожденных мальчиков [Казанская И.В., Григорьев К.И, Тарусин Д.И., Окулов А.Б., 2004; Гамидов С.И с соавт., 2010; А.К. Файзулин, И.В. Поддубный, Е.В. с совт., 2012]. Гипоспадия встречается у 1 на 250 новорожденных [Fukami М et al., 2006; Baskin LS, Ebbers MB, 2007]. Двойственное строение наружных половых органов имеет 1 на 5000 новорожденных [Thyen U. et al., 2006]. Единые международные рекомендации по ведению пациентов с нарушением формирования пола (НФП) были приняты в 2006 году и внедрены с клиническую практику [Consensus Statement on Management of Intersex Disorders by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and European Society for Paediatric Endocrinology, 2006]. Однако отсутствуют рекомендации по ведению пациентов с «парциальными», не входящими в структуру НФП, формами ВППР. Не ясны перспективы полового развития и репродуктивной функции таких пациентов.

Высокий процент бесплодия среди мужчин, имеющих ВППР в анамнезе, определил актуальность изучения данной патологии у детей и подростков [Черных В.Б., Курило Л.Ф. соавт., 2001; Тер-Аванесов Г.В., 2004;

3

Тарасова М.Н., 2008; Гамидов С.И с соавт., 2009]. Низкие показатели фертильности были установлены у 40 - 48% мужчин, оперированных по поводу односторонней задержки яичка, и у 80% мужчин с двусторонним крипторхизмом [Hadziselimovic F et al., 2007; Морозов ДА с соавт., 2007]. Литературные данные о репродуктивной функции пациентов с гипоспадией противоречивы и не имеют достаточной доказательной базы [Feyaerts A et al., 2002; Rey RA et al„ 2005; Hsieh MH et al., 2010; De Gendt K. et al., 2014].

Недавние исследования обозначили возможность диагностики патологии репродуктивной системы в первые месяцы жизни [Lahlou N et al., 2004; Tijn DA, 2007; Grinspon RP, Rey RA, 2010]. Повышение секреции гонадотропинов и половых гормонов в этот период определено как мини-пубертат [Main KM, Topparil J, Skakkeb NE, 2006]. Единичные работы доказали целесообразность заместительной гормональной терапии в этот период [Main, К. М., 2002; Bouvattier С, 2011]. Однако референсные значения репродуктивных гормонов в период мини-пубертата не определены. Патология репродуктивной системы не имеет четкой клинической характеристики.

Проведены исследования, характеризующие функцию гипофиза и андроген продуцирующую функцию гонад у подростков с крипторхизмом [Латышев О.Ю., 2010] и гипоспадией [Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Калинченко Н.Ю., Ташпулатов Б.К., 2010]. Однако эти исследования носят одномоментный характер, не отслеживают динамическое преобразование органов репродуктивной системы.

Таким образом, ведение пациентов с ВППР до сих пор не систематизировано, не имеет четких критериев оценки репродуктивной системы, не обеспечивает прогнозирование и профилактику инфертильности [Окулов А.Б. с соавт., 2014]. Проведенное исследование направлено на совершенствование ранней диагностики, своевременное проведение хирургического лечения, систематизированное динамическое наблюдение

мальчиков с ВППР в период полового развития и прогноз фертильности.

4

Цель исследования: разработать систему междисциплинарного наблюдения пациентов с врожденной патологией полового развития, направленную на раннее выявление патологии репродуктивной системы и прогноз фертильности.

Задачи исследования

1. Определить референсные показатели репродуктивных гормонов у здоровых мальчиков в период мини-пубертата;

2. Оценить течение мини-пубертата у мальчиков с крипторхизмом, гипоспадией и нарушением формирования пола;

3. Определить клинические и гормональные показатели пубертата у здоровых мальчиков в зависимости от стадии полового развития;

4. Провести проспективную оценку полового развития мальчиков, оперированных по поводу крипторхизма;

5. Провести проспективную оценку полового развития мальчиков, оперированных по поводу гипоспадии и нарушений формирования пола;

6. Оценить влияние срока и характера оперативного лечения, гормональной терапии на пубертатный уровень ингибина Б и формирование репродуктивного потенциала мальчиков с крипторхизмом;

7. На основании комплексной оценки репродуктивной системы, выделить показатели, значимые в прогнозировании репродуктивной функции. Разработать статистическую модель прогнозирования фертильности у мальчиков в период полового развития.

Научная новизна Установлены референсные интервалы значений для гонадотропинов, андрогенов, антимюллерова гормона и ингибина Б у здоровых мальчиков в период мини-пубертата. Определено соответствие между показателями репродуктивных гормонов в периоды мини-пубертата и пубертата.

Впервые проведена оценка мини-пубертата у пациентов с крипторхизмом в зависимости от уровня задержки яичка, что позволило

выявить патологию репродуктивной системы у мальчиков 1 - 3 месяцев.

5

Проведена оценка мини-пубертата у детей с гипоспадией и нарушением формирования пола, что позволило провести дифференциальную диагностику нарушений формирования пола в первые месяцы жизни.

Впервые проведен проспективный анализ становления и течения пубертата у мальчиков, оперированных по поводу крипторхизма и гипоспадии: оценка состояния гонад, предстательной железы и показателей репродуктивных гормонов с инициации до завершения пубертатного периода. Установлена зависимость клинико-гормональных показателей от уровня задержки яичка при крипторхизме и от тяжести гипоспадии. Впервые предложен систематизированный междисциплинарный подход к ведению пациентов с «парциальными» формами врожденной патологии полового развития (крипторхизмом и гипоспадией), начиная с периода мини-пубертата до завершения пубертатного периода.

Изучено влияние срока и характера оперативного лечения, гормональной терапии на формирование репродуктивного потенциала мальчиков с крипторхизмом. Определена зависимость гормонального маркера сперматогенеза ингибина Б от возраста и вида проведенного оперативного лечения при различном уровне задержки яичка. Установлено, что терапия хорионическим гонадотропином не влияет на пубертатный уровень ингибина Б.

Разработан способ прогнозирования фертильности мальчиков с крипторхизмом и гипоспадией в период полового развития. На основании корреляционного и регрессионного анализов, выделены наиболее значимые клинико-гормональные показатели, характеризующие репродуктивный потенциал мальчиков с крипторхизмом и гипоспадией. Разработана математическая модель, позволяющая рассчитать прогноз фертильности пациента по уровню ингибина Б в период полового развития.

Таким образом, проведенное исследование определяет новое направление в решении вопросов репродуктивного здоровья мальчиков,

опираясь на долгосрочное динамическое наблюдение с периода мини-пубертата до окончания сроков физиологического пубертата.

Практическая значимость о Определены референсные показатели репродуктивных гормонов, имеющие значение в практическом здравоохранении для диагностики патологии полового развития в периоды мини-пубертата и пубертата; о Показано, что гормональное обследование в период мини-пубертата позволяет своевременно выявить патологию репродуктивной системы у мальчиков с паховым и абдоминальным крипторхизмом. У пациентов с нарушением формирования пола — способствует верификации окончательного диагноза, пола воспитания, тактики хирургического и гормонального лечения, о Предложен алгоритм ведения пациентов с крипторхизмом и гипоспадией, позволяющий дифференцировать лечебную тактику в зависимости от формы заболевания и результатов гормонального обследования; о Клиническое и гормональное обследование пациентов с ВППР в период полового развития позволяет выявить репродуктивные нарушения, определить репродуктивный потенциал мальчиков с крипторхизмом и гипоспадией, сформировать группы риска пациентов, угрожаемых по развитию бесплодия, о Определен характер влияния возраста и вида проводимого оперативного лечения на формирование репродуктивного потенциала мальчиков с крипторхизмом. Установлено, что терапия хорионическим гонадотропином не оказывает положительного влияния на формирование репродуктивного потенциала, о Разработана статистическая модель, позволяющая рассчитать вероятность фертильности пациента на основании определения уровня ингибина Б в период полового развития.

Положения, выносимые на защиту

1. Референсные концентрации репродуктивных гормонов у здоровых мальчиков 1—3 месяцев сопоставимы с аналогичными показателями в период пубертата. Течение мини-пубертата у мальчиков с крипторхизмом, гипоспадией и нарушением формирования пола сопровождается характерным изменением концентрации репродуктивных гормонов для каждой нозологической формы.

2. Половое развитие мальчиков с крипторхизмом характеризуется гипотрофией и структурными изменениями низведенных яичек, недоразвитием предстательной железы, функциональной недостаточностью клеток Сертоли. Патология полового развития вариабельна, зависит от формы крипторхизма и уровня задержки яичка.

3. Половое развитие мальчиков с гипоспадией характеризуется патологией андрогензависимых органов репродуктивной системы, нарушением сперматогенной функции тестикул. Патология репродуктивной системы более выражена при мошоночной форме по сравнению со стволовой гипоспадией.

4. Пубертатный уровень ингибина Б имеет связь с клиническими и гормональными показателями полового развития, зависит от срока и характера проведенного оперативного лечения и является предиктором фертильности пациентов с крипторхизмом и гипоспадией. Разработанная математическая модель позволяет прогнозировать фертильность у детей с врожденной патологией репродуктивной системы.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования по обследованию и ведению

пациентов с врожденной патологией полового развития внедрены в

практическую работу врачей клиники пропедевтики детских болезней и

клиники детской хирургии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева,

детских поликлиник г. Саратова и Саратовской области. Материалы

исследования и практические рекомендации включены в лекционный курс и

8

учебно-методический комплекс для обучения студентов педиатрического факультета по дисциплине «детская эндокринология», тематического усовершенствования врачей по специальностям детская эндокринология, детская урология и андрология.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии»: Москва. -13 - 14 октября, 2008 г.;

I Всероссийском Съезде детских урологов-андрологов: Москва. - 12-13 декабря, 2008 г;

- Зимней школе Европейской ассоциации детских эндокринологов «ESPE Winter School»: Москва, 29 февраля - 5 марта, 2009;

- Объединенном конгрессе детских эндокринологов «LWPES / ESPE 8th Joint Meeting Global Care in Pediatric Endocrinology»: Нью-Йорк, 9-12 сентября, 2009;

- Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии»: Саратов. - 14-16 мая, 2009 г.;

- Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии»: Москва. - 23 - 26 ноября, 2009 г.;

- Европейском съезде детских эндокринологов «49th Annual Meeting of the ESPE»: Прага, 22 - 25 сентября, 2010 г;

- VI ежегодной научно-практической конференции "Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному»: Москва, 17-18 ноября 2013 г.;

- VI Всероссийском Конгрессе эндокринологов: Москва, 27 - 31 мая 2012;

- Первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации»: Ростов на Дону, 18-19 октября 2012 г.

- III Всероссийском Съезде детских урологов: Москва, 20 — 21 апреля, 2013

9

Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии»: Саратов, 5 апреля 2013 года;

- Объединенном конгрессе детских эндокринологов 9th Joint Meeting of Paediatric Endocrinology: Milan, Italy, September 19 - 22,2013;

Первом Россиско-Азиатском Уроандрологическом Конгрессе: Санкт-Петербург, 24 - 26 мая, 2014 г.;

X Российская научно-практическая конференция детских эндокринологов «Актуальные вопросы детской диабетологии и эндокринологии»: Санкт-Петербург, 24 - 25 мая 2014 г.;

- XIV Конгрессе Российского общества урологов «Интеграция в урологии»: Саратов, 10 - 12 сентября 2014 г.;

- XVIII Конгрессе педиатров России, Москва, 13-15 февраля, 2015 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 21 работа, из них - 17 в

отечественной и 4 в зарубежной печати, 14 статей в журналах,

рецензируемых ВАК РФ, 3 статьи в журналах, индексируемых в

международной базе SCOPUS. Издано учебное пособие для врачей

«Клинические и гормональные особенности полового развития мальчиков».

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично разработан дизайн исследования, проведен анализ

современных литературных данных, сформулированы цель и задачи

диссертационного исследования. Автором проведено клиническое

обследование пациентов, оценка протоколов лабораторных и

инструментальных методов обследования, протоколов хирургического

лечения пациентов. Автором выполнена статистическая обработка

полученных данных, результаты статистической обработки представлены в

числовом и графическом выражении, определено их клиническое значение.

Результаты проведенной работы изложены в публикациях и научных докладах

и представлены автором в данной диссертации. Диссертантом предложены

алгоритмы ведения пациентов с крипторхизмом и гипоспадией, начиная с

10

периода мини-пубертата до завершения пубертатного периода. Разработана статистическая модель прогнозирования фертильности у мальчиков в период полового развития.

Объем и струюура диссертации

Диссертация изложена на 272 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 255 источников, из которых 56 отечественных и 199 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 47 рисунками.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на кафедрах пропедевтики детских

болезней, детской эндокринологии и диабетологии (зав. кафедрой - докт.

мед. наук профессор Н.В. Болотова), хирургии детского возраста им. Н.В.

Захарова (зав. кафедрой за период 2003 - 2012 гг. докт. мед. наук профессор

Д.А.Морозов; с 2012 г. по настоящее время докт. мед. наук профессор

И.В.Горемыкин) Саратовского государственного медицинского университета

им. В.И. Разумовского (ректор — докт. мед. наук В.М. Попков ) с 2006 по

2013 гг. Проведение исследования включало: 1) изучение становления

репродуктивной системы мальчиков в период мини-пубертата на основании

сравнительной оценки клинико-гормональных данных здоровых детей и

мальчиков с ВППР; 2) оценку полового развития и репродуктивного

потенциала мальчиков с ВППР на основании проспективного анализа

клинико-гормональных показателей пациентов в период пубертата; 3) оценку

репродуктивного потенциала и прогнозирование фертильности мальчиков с

ВППР. Дизайн проведенного исследования представлен на рисунке 1. В

исследование были включены 550 детей: 210 пациентов с врожденной

патологией полового развития и 340 здоровых мальчиков. В возрасте 1 - 3

11

месяцев были обследованы 125 детей: 40 здоровых мальчиков и 85 пациентов с ВППР. В возрасте 11-16 лет были обследованы 425 детей: 300 здоровых мальчиков и 125 детей с ВППР. В возрасте 1-3 месяцев (период мини-пубертата) были обследованы мальчики, рожденные при сроке гестации 3840 недель, с массой тела 2500 - 4000 г и длиной тела не менее 48 см

Рисунок 1. Дизайн исследования

В исследование были включены: 1) мальчики с отсутствием одного или обоих яичек в мошонке; 2) пациенты с изолированной мошоночной и перинеальной гипоспадией; 3) пациенты с двойственным строением наружных половых органов; 4) здоровые мальчики, рожденные при сроке гестации 38-40 недель.

Из исследования исключались: 1) пациенты, матери которых принимали гормональные препараты во время беременности; 2) дети с задержкой внутриутробного развития; 3) пациенты, имеющие сочетанные

пороки развития других органов и систем; 4) пациенты с тяжелыми соматическими и неврологическими заболеваниями; 5) дети с врожденной дисфункцией коры надпочечников.

Обследование мальчиков в период мини-пубертата включало изучение генетического и антенатального анамнеза; клиническую оценку наружных половых органов, орхиометрию, генитометрию; ультразвуковое исследование гонад. Ультрасонографию гонад выполняли при помощи аппарата Medison SA 9900, Южная Корея в B-режиме с использованием линейного датчика Prime 5-12 МГц при продольном и поперечном сканировании во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При отсутствии мошоночных и паховых гонад проводилась эхографическая и лапароскопическая визуализация органов малого таза. Цитогенетические исследования: кариотипирование и FISH-диагностика проводились на базе Областной медико-генетической лаборатории, г.Саратов и Медико-генетического научного центра РАМН, г. Москва. ДНК-диагностика при моногенных формах НФП была проведена у 18 пациентов в лаборатории отделения наследственных эндокринопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (зав. отделением, докт. мед. наук А.Н. Тюльпаков), г. Москва.

Гормональное обследование детей 1—3 месяцев включало определение в сыворотке крови гонадотропинов, андрогенов, антимюллерова гормона и ингибина Б методом прямого твердофазного иммуноферментного анализа. Исследования выполнялись на анализаторе Stat Fax, США с использованием наборов реагентов производства ЗАО «ДРГ Техсистемс», Россия и DRG Inhibin В ELISA, и DRG АМН ELISA, США.

В возрасте 11 - 16 лет (период пубертата) были обследованы: 1) пациенты с односторонним и двусторонним крипторхизмом, перенесшие орхиопексию в допубертатный период; 2) пациенты, оперированные по поводу средних и проксимальных форм гипоспадии; 3) подростки с

нарушением формирования пола; 4) здоровые мальчики.

13

Из исследования исключались мальчики, имеющие сочетанную эндокринную патологию, тяжелые соматические и неврологические заболевания, множественные пороки развития.

Проспективная оценка полового развития мальчиков с ВППР проводилась в течение 4-х лет. Первичное клиническое и гормональное обследование проведено в возрасте 11 — 12 лет. Последующие клинические осмотры проводились с частотой 1 раз в 3 месяца, гормональное обследование - с частотой 1 раз в 6 месяцев, инструментальное обследование — 1 раз в год. Комплексное обследование PC мальчиков было проведено в возрасте 14 — 16 лет при достижении стадии полового развития G4 по Таннеру и в 14 — 15 лет у пациентов с задержкой полового развития. При достижении возраста 18 лету 30 мальчиков была исследована спермограмма.

При изучении анамнеза выясняли возможный наследственный характер заболеваний; сроки и характер оперативного и консервативного лечения. Хирургическое лечение крипторхизма было выполнено в возрасте 1 - 2 лет -у 37 (53 % ) детей; 3 - 6 лет - у 29 (41,3 %), 7 - 13 лет - у 4 (5,7) % мальчиков. Орхиопексия была проведена у 87% детей, орхиоэктомия - у 10%, вентрорхиопексия— у 3% мальчиков. Лечение хорионическим гонадотропином получали 27 (38,5 %) пациентов исследуемой группы. Маскулинизирующая пластика и уретропластика у пациентов с гипоспадией была проведена в возрасте до 2-х лет — у 21 (52,5%) мальчиков, 3 — 6 лет — у 17 (42,5%) и старше 7 лет у двоих (5%) пациентов.

Обследование пациентов с крипторхизмом, гипоспадией и НФП в

период пубертата включало оценку физического и полового развития по

шкале Tanner J.M., 1970 г., орхиометрию, генитометрию; оценку костного

возраста по критериям Грейлиха и Пайла; кариотипирование при подозрении

на аберрации половых хромосом; ультрасонографию гонад и органов малого

таза при наличии соответствующих показаний. Всем пациентам пубертатного

возраста проводилась импульсно-волновая доплерометрия гонад, в ходе

которой оценивались абсолютные показатели скорости кровотока

14

тестикулярных артерий (PSV, см/сек и Vm, см/сек). С помощью автоматических расчетных программ вычислялись показатели сопротивления сосудистой стенки: индекс резистивности (Ri) и пульсационный индекс (Р1). При достижении возраста 14 лет проводилось трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы. ТРУЗИ выполняли на аппарате Medison SA 9900 трансректальным датчиком - 7,5 МГц. Оценивали объем, структуру и симметричность долей, дифференцировку структурных элементов предстательной железы, состояние семенных пузырьков, наличие тканевого кровотока. Полученные данные сравнивали с нормативными показателями для детей 12 — 15 лет [Филиппова Е.А., 2008].

Гормональное обследование включало определение базального уровня гонадотропинов (Ж и ФСГ), тестостерона и ингибина Б в сыворотке крови методом прямого твердофазного иммуноферментного анализа. Концентрация ингибина Б определялась у всех пациентов, имеющих клинические признаки полового развития и уровень тестостерона, соответствующий пубертатным значениям. При наличии соответствующих показаний, проводили стандартную стимуляционную пробу с аналогом гонадотропин-рилизинг гормона диферелином 0,0001.

Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с помощью пакета программ XLStatistics, Version 4. Для представления количественных показателей использовали медиану [Me] и значения квартилей [Ql; Q3], соответствующие 25 и 75 перцентилям. Для расчета референсного интервала значений (РИ) использовали Гауссово определение нормы, то есть центральные 95% всех измерений. При сравнении количественного показателя в двух изучаемых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, в трех независимых группах -непараметрический критерий Краскела-Уоллиса.

Для выявления факторов, имеющих значение в прогнозировании

репродуктивной функции, был сформирован дизайн статистического анализа

данных, включающий: 1) корреляционный анализ взаимосвязи между

15

клиническими и гормональными показателями полового развития с использованием непараметрического критерия Спирмена; 2) множественный линейный регрессионный анализ, позволяющий рассчитать прогностический уровень ингибина Б при определенных значениях клинико-гормональных показателей полового развития; 3) многофакторный параметрический дисперсионный анализ, позволяющий оценить влияние сроков и характера проводимого лечения на пубертатный уровень ингибина Б; 4) логистический регрессионный анализ, позволяющий рассчитать вероятность фертильности пациента, опираясь на пубертатный уровень ингибина Б. Данные виды анализа проводились при помощи соответствующих модулей пакета STATISTICA 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования здоровых мальчиков и пациентов с ВППР в период мини-пубертата

Для определения референсного интервала значений репродуктивных гормонов в период мини-пубертата было обследовано 40 здоровых мальчиков в возрасте 1—3 месяцев. Все дети имели соответствующие данному возрасту показатели роста, нормотрофию, правильное строение наружных половых органов. Результаты гормонального обследования мальчиков 1-3 месяцев были сопоставлены с аналогичными гормональными показателями сыворотки крови здоровых мальчиков 11 — 16 лет, имеющих П — IV стадию полового развития по Таннеру. Сравнительная характеристика репродуктивных гормонов у здоровых детей в периоды мини-пубертата и пубертата представлена в таблице 1. Как показано в таблице, уровень гонадотропинов - ЛГ и ФСГ у мальчиков 1-3 месяцев практически соответствовал Ш - IV стадии полового развития. Концентрация тестостерона была сопоставима с показателями начала пубертата. Концентрация ингибина Б значительно превышала пубертатные показатели

16

данного гормона. Высокий уровень антимюллерова гормона соответствовал физиологическим изменениям данного возрастного периода.

Таблица 1

Показатели репродуктивных гормонов сыворотки крови у здоровых

детей в зависимости от возраста и стадии полового развития,

Ме[ДИ,95%1

Показатель Здоровые мальчики 1,5-3 месяцев (Мини-пубертат) О, п = 40 Группа сравнения Здоровые мальчики 11-15 лет

в2 п=20 С3 п=30 б 4.5 п=30

ЛГ, мМЕ/мл 3,3 [2,2-4,1] 1,5 [1,4-3,2] 3,4 [2,7-5,1] 2,7 [1,1-3,5]

ФСГ, мМЕ/мл 0,9 [0,7-1,2] 2 [2,3-4,3] 1,3 [0,7-2,1] 1,3 [0,8 - 2,0]

Тестостерон общий, нг/мл Тестостерон общий, нмоль/л 1,6 [1,3-1,8] 5,5 [4,5-6,2] 1,95 [1,6-3,4] 6,7 [5,5-11,7] 5,2 [4,6-8,8] 18 [15,8-30] 7,8 [6,3-11,8] 26,8 [21,7-40,6]

ДГА-Б, мкг/мл 0,2 [0,1-0,3] 1,2 [0,65-1,8] 1,7 [1,4-2]

Андростендион, нг/мл 0,15 [0,1-0,2] 1,1 [0,7-1,7] 1,9 [1,5-2,1]

Дигидротестостерон, пг/мл 284 [210- 328] 593 [335 - 873] 852 [604 - 984]

Ингибин Б, пг/мл 340 [255-437] 135 [120- 156] 202 [175-220] 235 [210 - 265]

АМГ, нг/мл 129 [104,2- 153,4] 1,9 [0,3-2,5]

01, 62, вз, 04 - стадии полового развития по Таннеру

Далее, в соответствии с задачами исследования, был проведен анализ

течения мини-пубертата у мальчиков с крипторхизмом, гипоспадией и нарушением формирования пола.

В возрасте 1-3 месяцев были обследованы 40 мальчиков с крипторхизмом. Подавляющее большинство составили мальчики с односторонней паховой задержкой яичка - 65%. Мальчики с односторонней брюшной задержкой яичка составили 25%. Лишь 10% новорожденных имели двустороннюю паховую задержку яичка. Учитывая такое распределение

17

нозологических форм, анализ клинико-гормональных показателей был проведен в двух группах: с паховой (п = 30) и абдоминальной (п = 10) задержкой тестикул. Полученные данные были сопоставлены с группой здоровых мальчиков 1—3 месяцев.

На основании орхиометрии и данных ультразвукового исследования, были обнаружены существенные различия объёма гонад при паховом и абдоминальном крипторхизме. Пациенты с паховой ретенцией гонад имели уменьшенные размеры пахового яичка - 1,4±0,3 см3 при нормальном объеме мошоночной гонады - 2,3±0,46 см3. При одностороннем абдоминальном крипторхизме размеры ретенционного яичка определить не удалось, но была выявлена гипотрофия мошоночного яичка - 1,6±0,5 мл. Длина полового члена у детей обеих групп практически не отличалась от здоровых детей. При оценке результатов гормонального обследования мальчиков с паховой формой крипторхизма (таблица 2) обращали на себя внимание высокие значения ЛГ - у 24% и ФСГ - у 40% детей при неизмененной функции гонад, что можно интерпретировать как субклиническое нарушение функции тестикул.

Таблица 2

Сравнительная характеристика репродуктивных гормонов у мальчиков с паховым и абдоминальным крипторхизмом в период мини-

пубертата, Ме [<21;(}:з]

Группа 1 Группа 2 Контрольная Р

Паховая ретенция Абдоминальная ретенция Группа

ЛГ, мМЕ/мл 5,3 7,8 3,3 0,02

[2,6; 7,0] [3,5; 11,1] [2,4; 4,6]

ФСГ, мМЕ/мл 2,1 11,2 0,9 0,0007

[1,3; 4,8] [5,4; 19,7] [0,7; 1,2]

Тестостерон, нмоль/л 4,0 3,1 5,5 0,03

[3,0; 5,4] [0,9; 4,5] [4,6; 6,3]

Ингибин Б, пг/мл 380 193 390 0,001

[344; 422] [174; 236] [265 - 537]

р — вероятность различий между группами 1,2 и контрольной по критерию Краскела-Уоллиса

При абдоминальном крипторхизме было выявлено снижение уровня тестостерона и ингибина Б у 50% и 80% детей соответственно на фоне повышения концентраций гонадотропных гормонов, что отражало первичное нарушение функции клеток Лейдига и Сертоли и активацию гонадотропной секреции по принципу обратной связи (таблица 2).

Таким образом, субклинические нарушения функции гонад выявлены у 40% мальчиков с паховым кригггорхизмом; гипотрофия гонад и ранние проявления гипергонадотропного гипогонадизма - у 80% мальчиков с абдоминальной задержкой яичка.

В период мини-пубертата было обследовано 45 детей с нарушением формирования пола: 25 детей с нарушением дифференцировки тестикулярных гонад, в ходе обследования которых были обнаружены дериваты Мюллеровых протоков и 20 детей с 46, ХУ тестикулярным нарушением формирования пола, у которых дериваты Мюллеровых протоков отсутствовали.

При обследовании пациентов с нарушением дифференцировки тестикул, кариотип 46,ХУ имели 18 из 25 детей (72%), остальные 28% детей имели различные варианты гоносомного мозаицизма. При эхографической и лапароскопической визуализации полости малого таза дисгенетичные гонады билатерально определены у 32% пациентов; стрек с одной стороны и мошоночная гонада контрлатерально - у 52% детей. Четверо из 25 пациентов (16%) имели неоднородные гонады в проекции яичников, макроморфология которых определена как овотестис. Определение концентрации репродуктивных гормонов в период мини-пубертата имело значение для оценки функционального потенциала гонад. Окончательный диагноз был установлен пациентам после проведения хирургического лечения, морфологического и гистологического исследования материала гонад. На основании комплексного обследования было установлено, что результаты гормонального обследования имели характерные особенности для каждого морфологического варианта:

- смешанная дисгенезия тестикул определена у 24% детей. Концентрация тестостерона в сыворотке крови - 4,5 [3,75; 5,4] нмоль/л соответствовала референсным значениям, концентрация антимюллерова гормона была снижена в 2,3 раза;

- частичная билатеральная дисгенезия гонад установлена у 68% детей. Отмечались низкие показатели тестостерона - 1,1 [0,5; 1,2] нмоль/л и антимюллерова гормона - 19 [3,6; 44,3] нг/мл, повышенный уровень ФСГ— 5,2 [3,4 - 8,3] мМЕ/мл;

- овотестикулярное нарушение формирования пола морфологически подтверждено у двоих из 25 (8%) детей. Уровень тестостерона находился в диапазоне [3,8 - 4,1] нмоль/л, был приближен к нижней границе референсного диапазона и отражал присутствие тестикулярной ткани в составе гонад, соответствовал вирилизации. Отмечалось повышение концентрации гонадотропинов, уровень антимюллерова гормона практически не определялся.

В период мини-пубертата были также обследованы 20 пациентов,

имеющие 46, ХУ тестикулярное нарушение формирования пола.

Изолированную мошоночную гипоспадию имели 13 (65%) детей,

гипоспадию в сочетании с крипторхизмом - 7 (30%) мальчиков. Все

пациенты имели тестикулярные гонады, морфометрические характеристики

которых не отличались от здоровых детей. Одной из фенотипических черт

являлась микропения, установленная у 45% мальчиков. При гормональном

обследовании у четырех пациентов были определены показатели

тестостерона - [7,4 - 11,2] нмоль/л, превышающие референсный диапазон

значений. Такое сочетание клинических и гормональных данных, а именно,

незавершенная маскулинизация при наличии тестикулярных гонад,

микропения и высокий уровень тестостерона требовали исключения

синдрома резистентности к андрогенам [Колодкина А.А, 2011; ВоиуаШег С е1

а1., 2002; 0ш^1еу СА, 2002]. При проведении молекулярно-генетического

обследования данный диагноз подтвердился у двоих (10%) пациентов. У

20

остальных пациентов уровень гонадотропинов и андрогенов соответствовал показателям здоровых мальчиков 1 - 3 месяцев.

Таким образом, период мини-пубертата у пациентов с нарушением формирования пола характеризовался определенной совокупностью гормональных изменений для каждого нозологического варианта (таблица 3).

Таблица 3

Показатели репродуктивных гормонов у пациентов с НФП в возрасте 1 —

3 месяцев, Ме [С^Оз]

ЛГ, мМЕУмл ФСГ, мМЕ/мл Тестостерон, нмоль/л АМГ, нг/мл

Смешанная дисгенезия гонад 1,8 [1,0; 3,1] 3,4 [1,1; 8,3] 4,5 [3,7; 5,4] 48,6 [41; 59]

Частичная дисгенезия гонад 5,6 [2,2; 4,1] 13 [5,6; 19] 1,1 [0,5; 1,2] 14 [3,6; 29,3]

Овотестикулярное нарушение формирования пола 5,6 3,2 3,4; 7,1 3,8; 4,1 3,7 6,3

Изолированная мошоночная гипоспадия 3,1 [1,1; 5,1] 1,5 [0,5; 3,4] 4,9 [2,9; 6,3] 99 [82; 121]

Синдром резистентности к андрогенам 2,7 3,1 1,3; 1,7 8,0; 10,7 44; 65

Здоровые мальчики 3,3 [2,2; 4,1] 0,9 [0,7; 1,2] 5,5 [4,5; 6,2] 129 [104; 153]

Нормальные показатели тестостерона и физиологические для данного возраста значения ЛГ были определены у пациентов со смешанной дисгенезией тестикул, что имело принципиальное значение при выборе мужского пола, определяло прогноз полового развития. Показатели антимюллерова гормона были низкими у всех детей с нарушением дифференцировки гонад и сочетались с повышением уровня ФСГ у 56%, что отражало нарушение постнатальной дифференцировки клеток Сертоли. При синдроме периферической резистентности к андрогенам имели место нормальная либо повышенная концентрация тестостерона, низкие показатели антимюллерова гормона и ингибина Б, что определило необходимость

21

молекулярно-генетического обследования, позволило верифицировать диагноз в первые месяцы жизни, имело решающее значение для выбора половой принадлежности.

Результаты обследования здоровых мальчиков и пациентов с ВППР в период пубертата

Для определения референсных показателей полового развития было обследовано 300 здоровых мальчиков в возрасте 11-15 лет. На основании результатов клинической оценки полового развития мальчиков, были определены референсные показатели для объема гонад, длины полового члена и показателей репродуктивных гормонов в период пубертата в зависимости от стадии полового развития. При оценке показателей репродуктивных гормонов у здоровых мальчиков было отмечено, что по мере прогрессирования пубертата параллельно с увеличением объема гонад и концентрации половых стероидов, происходит увеличение концентрации ингибина Б в сыворотке крови от [120 - 142] пг/мл в период инициации пубертата до [186 - 250]пг/мл при достижении стадии полового развития.

В период пубертата было обследовано 125 пациентов с врожденной патологией полового развития: 70 пациентов с крипторхизмом, 40 мальчиков с гипоспадией и 15 детей с нарушением формирования пола.

Проспективная оценка полового развития у 70 мальчиков с крипторхизмом проведена в трех группах:

1. Пациенты с паховым крипторхизмом (ПК, п = 38), имеющие к 14 годам признаки полового развития; подгруппа А (п = 30) - мальчики с односторонней паховой ретенцией гонад и подгруппа Б (п = 8) -мальчики с двусторонним паховым крипторхизмом;

2. Пациенты с абдоминальным крипторхизмом (АК, п = 14), имеющие к 14 годам признаки полового развития; подгруппа А (п = 12) - мальчики

с односторонней абдоминальной ретенцией и подгруппа Б - два мальчика с двусторонним абдоминальным крипторхизмом.

3. Пациенты с крипторхизмом, не имеющие к 14 годам признаков пубертата, то есть пациенты с задержкой полового развития (п = 18). Контрольную группу составили 60 здоровых мальчиков 11-15 лет. В группе мальчиков с паховым крипторхизмом (группа 1) начало пубертата зафиксировано в возрасте 12,08±0,9 лет. Уже на стадии инициации пубертата у мальчиков с односторонним паховым крипторхизмом (подгруппа А) было отмечено уменьшение объема низведенного яичка - 4,0 [2,0; 4,8] см3 относительно мошоночного - 6,0 [4,0; 6;0] см3 (рисунок 2); асимметрия тканевого кровотока гонад. Появление тестикулярного кровотока в мошоночном яичке характеризовали значения РБУ - 6,6 [4,4; 8,4] см/сек и Ут 2,6 [2,4; 5,3] см/сек. В оперированном яичке кровоток отсутствовал у всех пациентов.

25

20 -]

т1 15 10 5 ■в ь ■ \Л-ретенционное ■ \Л-скротапьное

61 62 63 64

Стадия пубертата

25

20 *

_ 15 •

Е 10 | ■ \Л-ретенционное

> 5 0 ШШ _1_ 1* £ «\Л-скротапьное

61 62 63 64

Стадия пубертата

Рисунок 2. Изменение объема гонад у мальчиков с крипторхизмом в зависимости от стадии полового развития:

А) при одностороннем ПК; Б) при одностороннем АК 23

В процессе дальнейшего наблюдения, на стадии полового развития С3 объем мошоночного яичка в 1,7 раза превышал ретенционное, на стадии С4 - в 1,9 раза (рисунок 2).

Размеры скротального яичка соответствовали показателям здоровых детей в течение всего периода пубертата, а к IV стадии полового развития несколько их превысили. Полученные данные свидетельствовали о гипотрофии ретенционного яичка и викарной гипертрофии мошоночного. Пубертатный объем тестикул у мальчиков с двусторонним паховым крипторхизмом не отличался от здоровых детей.

В возрасте 14—16 лет при достижении С4 стадии полового развития проведена полная оценка состояния репродуктивной системы (таблица 4).

Нарушения эхографической структуры тестикул и придатков: склеротические изменения паренхимы, нарушение дифференцировки протоков, микрокальцинаты были выявлены у 60,5 % пациентов с паховым крипторхизмом. У 16,7% мальчиков, перенесших одностороннюю орхиопексию, зафиксированы атрофия и склероз низведенного яичка.

Данные доплерометрии у пациентов с односторонним ПК показали снижение скорости тканевого кровотока и увеличение показателей периферического сосудистого сопротивления на стороне оперированного яичка. У пациентов с двусторонним крипторхизмом интегральные показатели скорости кровотока были достоверно снижены и свидетельствовали о нарушении трофики низведенных яичек (таблица 4).

В возрасте 14 лет всем мальчикам было проведено трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Уменьшение объема предстательной железы, гипотрофия семенных пузырьков, сужение и уплотнение протоков, склеротические изменения периферических участков паренхимы были выявлены у 48% мальчиков с односторонней паховой ретенцией и у 71% мальчиков с двусторонним паховым крипторхизмом.

Таблица 4

Состояние гонад и предстательной железы у мальчиков с крипторхизмом 14 - 16 лет,

стадия G4 по Tanner), Me [Ql; Q3]

\ Группа Пациенты с паховым Пациенты с абдоминальным Здоровые Pi Р2

\ крипторхизмом, п= 38 крипторхизмом п= 16 мальчики

\ односторонним (А), п = 30 двусторонним (Б), п= 8 односторонним (А), п = 14 двусторонним (Б), п= 2 Контрольная группа

Показатели на стороне орхиопексии * на здоровой стороне на стороне орхиопексии * на здоровой стороне

V гонад, см3 10,7 18 18 2,0 22,5 8 18,0 0,0003* 0,8

[7,2; 13] [15; 22] [17; 24] [1,7; 3,0] [20; 25] [15; 20] 0,96

V гонад, cmj 7,6 15 14,7 0,9 19,5 4,6 17,5 0,0001* 0,01

(по УЗИ) [2,0; 9,6] [13,8; 17,2] [13; 16,5] [0,7; 1,2] [17; 22,2] [15; 19,6] 0,8

PSV, т|с 3,7 7,4 4,6 Гонады 6,3 4,0 9,2 0,0001* 0,06

[3,2; 5,0] [4,8; 9,3] [3,6; 6,1] аваскулярны [4,4; 7,3] [7,3; 10,7] 0,65

Vm, т|с 2,0 4,5 2,8 3,2 2,3 5,96 0,0002* 0,01

[1,3; 3,05] [3,3; 6,5] [2,1; 3,2] [2,5; 3,5] [5,4; 7,2] 0,5

Ri 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,6 0,03* 0,01

[0,6; 0,8] [0,55; 0,8] [0,7; 0,8] [0,7; 0,8] [0,5; 0,65] 0,5

PI 1,1 0,9 1,6 1,1 1,6 1,0 0,09* 0,01

[0,8; 1,3] [0,64; 1,1] [1,2; 1,7] [1,0; 1,2] [0,9; 1,02] 0,5

Упредстате- 7, 10,4 4,2 4,0 13,8 0,0003 0,01

льной [7,2; 8,6] [7,8; 13,2] [3,5; 5,3] [11,2; 16,3]

железы,см3

pi. value _ вероятность различий между группами ПК (А), АК (А) и контрольной по критерию Краскела-Уоллиса; Р2 .value - вероятность различий между группами ПК (Б), АК (Б) и контрольной по критерию Краскела- Уоллиса

Было установлено, что морфологические изменения предстательной железы коррелировали с дистрофической трансформацией паренхимы тестикул (г = 0,65, р = 0,0002). Функциональное состояние репродуктивной системы характеризовали показатели гонадотропинов и тестикулярных гормонов в сыворотке крови.

Оценка гормонального комплекса ЛГ-тестостерон отражала функциональное состояние клеток Лейдига. Концентрации ЛГ и тестостерона у мальчиков с односторонним и двусторонним паховым крипторхизмом соответствовали стадии полового развития и не имели различий с показателями здоровых детей. Комплексная оценка концентраций ингибина Б и фолликулостимулирующего гормона отражала функциональное состояние клеток Сертоли. Снижение концентрации ингибина Б относительно интервала референсных значений в сочетании с повышением уровня фолликулостимулирующего гормона было определено у 23% пациентов с односторонним паховым крипторхизмом и у 62,5% мальчиков с двусторонней паховой ретенцией гонад (таблица 5).

При обследовании мальчиков с абдоминальным крипторхизмом

(группа 2) возраст инициации пубертата составил 11,2±0,4 лет. Обращали на

себя внимание малые размеры низведенного яичка - 2,2 [1,6; 2,9] см3 при

увеличении мошоночного до 10 [8,5; 11] см3 (р = 0,003). Уже при первичном

обследовании в 11 — 12 лет были выявлены структурные изменения

паренхимы низведенных тестикул: нарушение дифференцировки придатка и

склеротические изменения головки, кальцинаты, нарушение эхографической

структуры тестикулярной ткани. Из рисунка 2 видно, что объем

мошоночных яичек на стадии полового развития в 2,5 - 3 раза превышал

объем низведенных тестикул. На стадии вз и низведенное

абдоминальное яичко имело допубертатные размеры у 71% мальчиков.

Кровоток в низведенных тестикулах отсутствовал. Полученные результаты

были расценены нами как гипоплазия абдоминальных яичек с

формированием викарной гипертрофии контрлатеральных гонад. Однако,

26

несмотря на клинические признаки викарной гипертрофии, проведение доплерометрии мошоночных яичек показало уменьшение скорости тестикулярного кровотока с увеличением периферического сосудистого сопротивления.

Состояние предстательной железы вкупе с результатами клинического обследования отражало патологическое становление репродуктивной системы. Объем предстательной железы был уменьшен в 3,3 раза относительно группы контроля и в 2 раза относительно группы пациентов с паховым крипторхизмом (таблица 4). У всех пациентов, перенесших одностороннюю абдоминальную орхиопексию, отмечалось асимметричное развитие долей предстательной железы с гипоплазией семенных пузырьков и сужением протоков на стороне абдоминального яичка.

При гормональном обследовании мальчиков с абдоминальным крипторхизмом в возрасте 11 - 12 лет концентрации ЛГ и тестостерона достоверно не отличались от здоровых детей. Однако с инициации пубертата и в течение всего периода наблюдения отмечалось увеличение концентрации фолликулостимулирующего гормона и снижение уровня ингибина Б.

При анализе репродуктивных гормонов через 2-3 года от начала пубертата у 57% пациентов отмечалось повышение концентрации ЛГ при нормальной или субнормальной концентрации тестостерона. Практически все пациенты с абдоминальным крипторхизмом имели повышенную концентрацию фолликулостимулирующего гормона и низкий уровень ингибина Б (таблица 5).

Полученные данные характеризовали субклиническое нарушение функции клеток Лейдига у 57% пациентов и функциональную несостоятельность клеток Сертоли у всех мальчиков с абдоминальным крипторхизмом. Таким образом, результаты гормонального обследования позволили нам верифицировать гипергонадотропный гипогонадизм, несмотря на наличие клинических признаков полового развития.

Таблица 5

Концентрация репродуктивных гормонов в сыворотке крови мальчиков с крипторхизмом 14- 16 лет

(стадия G4 по Tanner), Me [Ql; Q3]

\ Группа Пациенты с паховым Пациенты с абдоминальным Здоровые Pi Р2

\ крипторхизмом крипторхизмом мальчики

\ п= 38 п= 14

\ Односторонним Двусторонним Односторонним Двусторонним Контрольная

\ (А), п = 30 (Б), п= 8 (А), п = 12 (Б), п= 2 группа

Показатели^

ЛГ, мМЕ/мл 2,8 5,0 5,3 7,2 3,4 0,8 0,056

[2,0; 4,4] [4,1; 6,0] [2,3; 7,3] 8,1 [2,6; 3,9]

ФСГ, 4,2 5,9 6,4 9,2 1,3 0,001 0,001

мМЕ/мл [2,6; 6,0] [5,2; 8,0] [3,9; 8,2] 16,4 [0,8; 1,6]

Тестостерон, 22 28 21 14 27 0,96 0,9

нмоль/л [¡8; 33] [19,7; 33] [18,2; 26] 16 [18; 32]

Ингибин Б 179 182 112,5 145 202 0,05 0,03

[170; 197] [72; 210] [68,2; 158] 128 [188; 230]

Р1 _ вероятность различий между группами ПК (А), АК (А) и контрольной по критерию Краскела-Уоллиса; Рг - вероятность различий между группами ПК (Б), АК (Б) и контрольной по критерию Краскела- Уоллиса

В возрасте 12 - 14 лет у 75% пациентов с односторонним абдоминальным крипторхизмом была выполнена орхиоэктомия низведенного склерозированного яичка.

В группу 3 были выделены 18 (26%) мальчиков с крипторхизмом, не имеющие признаков полового развития при достижении возраста 14 лет, то есть пациенты с задержкой полового развития. По поводу двусторонней паховой задержки яичек были прооперированы 13 пациентов, односторонней паховой задержки - трое, двусторонней абдоминальной задержки яичек -двое мальчиков. При клиническом обследовании в возрасте 14 лет адренархе зафиксировано у 55%, микропения определена у 28%. Объем гонад не превышал 3,5 мл. По данным ультразвукового обследования, у подавляющего большинства пациентов (83%) определены нарушения дифференцировки структурных элементов тестикула и придатка: склеротические изменения тестикулярной паренхимы, капсулы, придатка, семявыносящих путей - у 44,4%, кальцинаты в паренхиме яичка - у 11 %, нарушение дифференцировки и сужение протоков - у 55% мальчиков. Тканевый кровоток яичек не зафиксирован ни у одного пациента. Состояние предстательной железы у мальчиков данной группы характеризовалось выраженным дефицитом ткани органа - 1,46 [1,2; 1,6] мл; нарушением дифференцировки долей и структурных элементов, недоразвитием семенных пузырьков, семявыносящих протоков, отсутствием паренхиматозного кровотока, что свидетельствовало о гипоплазии предстательной железы.

При гормональном обследовании низкий базальный уровень гонадотропинов и половых гормонов был выявлен у 13 подростков с задержкой полового развития, имеющих в анамнезе двустороннюю (у 11) и одностороннюю (у 2-х) паховую ретенцию гонад. На основании проведения мальчикам стимуляционной пробы с аналогом ЛГ рилизинг-гормона был диагностирован гипогонадотропный гипогонадизм.

Высокие показатели гонадотропинов при низких значениях

тестостерона и ингибина Б определены у 5 мальчиков с задержкой полового

29

развития. Такие изменения, характерные для гипергонадотропного гипогонадизма, были установлены у двоих детей с двусторонним паховым крипторхизмом и у двоих мальчиков с двусторонней абдоминальной ретенцией тестикул. У одного ребенка, оперированного по поводу одностороннего пахового крипторхизма, был установлен синдром Клайнфельтера.

Рисунок 3. Алгоритм наблюдения пациента с паховым крипторхизмом

Таким образом, из 70 обследованных пациентов с крипторхизмом, 26% мальчиков имели задержку полового развития. Гипогонадотропный гипогонадизм установлен у 52% мальчиков с двусторонним паховым

30

крипторхизмом и у 6% мальчиков с односторонним паховым крипторхизмом. Гипергонадотропный гипогонадизм установлен у 9,5% и 50% детей с двусторонней паховой и абдоминальной ретенцией тестикул соответственно.

Из полученных результатов следует, что патология репродуктивной системы у пациентов с крипторхизмом была вариабельна и зависела от формы крипторхизма. На основании результатов исследования, предложены алгоритмы мониторинга полового развития мальчиков с паховым и абдоминальным крипторхизмом на этапе мини-пубертата и пубертата (рисунок 3,4).

Рисунок 4. Алгоритм наблюдения пациента с абдоминальным крипторхизмом

Проспективная оценка полового развития у 40 мальчиков с гипоспадией проведена в двух группах:

1. Группа пациентов со стволовой формой гипоспадии (СГ), п =20.

2. Группа пациентов с мошоночной гипоспадией (МГ), п = 20

Сочетание гипоспадии с другими аномалиями развития наружных

половых органов: расщеплением мошонки, односторонним паховым крипторхизмом определялось у 22,5 % детей. Контрольную группу составили 60 практически здоровых мальчиков 11-15 лет. Средний возраст старта пубертата у пациентов с гипоспадией составил 12,8±0,6 лет и отставал от здоровых детей на 1 - 1,5 года. Объем гонад не отличался от здоровых детей. При этом длина полового члена соответствовала допубертатным значениям. В процессе дальнейшего мониторинга, инвертированный пубертат наблюдался у 17,2% пациентов. Гинекомастия обнаружена у 13,7% мальчиков с гипоспадией, в то время как у здоровых детей наблюдалась в 2,6% случаев.

Комплексное обследование репродуктивной системы мальчиков с гипоспадией было проведено в возрасте 14 — 16 лет при достижении ими 04 стадии полового развития (таблица 6). Объем гонад у мальчиков со стволовой и мошоночной гипоспадией не отличался от здоровых детей. Микропения установлена у 10% мальчиков со стволовой гипоспадией заболевания и у 50% мальчиков с мошоночной формой. При ультразвуковом сканировании гонад структурные изменения тестикулярных придатков, нарушение дифференцировки протоков были выявлены у 35% и 65% пациентов со стволовой и мошоночной гипоспадией соответственно. Проведение доплерометрии тестикул показало значительное снижение тканевого кровотока и характеризовало нарушение трофики гонад у 60% пациентов со стволовой гипоспадией и у 65 % пациентов с мошоночной формой.

Таблица 6

Характеристика репродуктивной системы мальчиков с гнпоспаднен в возрасте 14 -16 лет, (стадия G4 по Tanner), Me [Ql; Q3]

Показатель Стволовая гипоспадия (СГ), п— 20 Мошоночная гипоспадия (МГ), п=20 Контрольная группа п=80 Р

Объем гонад, мл 15 [13,7; 18] 17 [13;20] 18,0 [15; 20] 0,8

Объем гонад (УЗИ), мл 16 [12,2; 18] 17,4 [13,2; 19,5] 17,5 [15; 19,6] 0,8

Длина полового члена, см 6,5 [6,0; 7,3] 4,5 [3,5; 5,4] 8,0 [6,2; 9,8] 0,01

PSV, см/сек 4,2 [3,6; 8,4] 3,9 [3,3; 5,5] 9,2 [7,3; 10,7] 0,001

Vm, см/сек 3,2 [2,2; 5,1] 2,8 [1,9; 5,3] 5,96 [5,4; 7,2] 0,001

PI 1,2 [1,1; 1,3] 1,1 [0,9; 1,4] 1,0 [0,9; 1,02] 0,003

Ri 0,78 [0,7; 0,8] 0,75 [0,6; 0,8] 0,6 [0,5; 0,65] 0,01

Объем предстательной железы, см3 10,3 [6,1; 12] 6,8 [5,8; 8,0] 13,8 [11,2; 16,3] 0,0002

лг, мМЕ/мл 2,8 [2,3; 4,1] 2,7 [2,0; 3,2] 3,4 [2,6; 3,9] 0,09

ФСГ, мМЕ/мл 5,8 [3,4: 6,6] 6,0 [3,6; 8,0] 1,3 [0,8; 1,6] 0,004

Тестостерон, нмоль/л 23 [19; 36] 22 [14; 38] 27 [18; 32] 0,5

Ингибин Б 185 [120; 212] 146 [73; 157] 230 [198; 250] 0,0003

р - достоверность различий между группами СГ, МГ и контрольной по критерию

Краскела-Уолиса

На основании трансректального ультразвукового исследования было установлено уменьшение объема предстательной железы относительно группы контроля, гипотрофия семенных пузырьков, нарушение дифференцировки семявыносящих протоков у 20% мальчиков со стволовой гипоспадией. Объем предстательной железы у 70% мальчиков с мошоночной гипоспадией был достоверно меньше по сравнению с группой стволовой гипоспадии и контрольной (таблица 6). Отсутствовала четкая дифференцировка долей, семенных пузырьков. Семявыносящие протоки визуализировались как линейные образования без четкой дифференцировки.

При оценке функционального состояния половых желез показатели ЛГ и тестостерона у мальчиков со стволовой и мошоночной гипоспадией соответствовали референсным значениям и свидетельствовали о нормальной андрогенпродуцирующей функции клеток Лейдига.

При оценке сперматогенного потенциала тестикул в группе стволовой гипоспадии снижение уровня ингибина Б выявлено у 25% мальчиков. В группе мальчиков с мошоночной гипоспадией - у 80% пациентов. Одновременно со снижением концентрации ингибина Б обращало на себя внимание достоверное повышение концентрации ФСГ у пациентов обеих групп (таблица 6). На рисунке 5 показано изменение концентрации ингибина Б и ФСГ в сыворотке крови по мере прогрессирования пубертата. Из рисунка видно, что в группе здоровых мальчиков отмечалось увеличение концентрации ФСГ на стадии 02 с постепенным её снижением к завершению полового развития. При этом наблюдалось прогрессивное увеличение концентрации ингибина Б до максимальных значений на стадии 04. У мальчиков со стволовой и мошоночной гипоспадией концентрация ФСГ превышала контрольные показатели уже на стадии в2 и продолжала нарастать по мере прогрессирования пубертата. Концентрация ингибина была достоверно ниже по сравнению с группой здоровых мальчиков. В группе стволовой гипоспадии на стадии уровень ингибина Б был ниже

целевых значений в 1,24 раза; в группе мошоночной гипоспадии - в 1,6 раза.

34

А) Группа пациентов со стволовой гипоспадией

Б) Группа пациентов с мошоночной гипоспадией

В) Группа здоровых мальчиков

Рисунок 5. Динамика Ингибина Б и ФСГ в зависимости от стадии полового развития у пациентов со стволовой / мошоночной гипоспадией и у здоровых мальчиков

Полученные данные на стадии завершения пубертата являются признаком недостаточного накопления клеток Сертоли и / либо нарушения их сперматогенной функции [МеасЬеш Ме8сЫа§ Е, Бтош М, 2001].

Рисунок 6. Алгоритм обследования ребенка с гипоспадией

Таким образом, при обследовании пациентов с гипоспадией были выявлены: малые размеры полового члена, гипотрофия предстательной железы, нарушение дифференцировки тестикулярных придатков и протоков, снижение тестикулярного кровотока при нормальном объеме тестикул. Полученные данные свидетельствовали о патологии развития андрогензависимых органов репродуктивной системы, что имело место у пациентов с мошоночной гипоспадией в 3,5 раза чаще, чем при стволовой

36

форме. Установлены низкие показатели уровня ингибина Б при повышении концентрации фолликулостимулирующего гормона у 25% пациентов со стволовой гипоспадией и у 80% с мошоночной формой, что свидетельствовало о патологии развития клеток Сертоли. На основании полученных результатов, предложен алгоритм мониторинга полового развития мальчиков с гипоспадией (рисунок 6).

С целью выделения клинических и гормональных факторов, позволяющих прогнозировать состояние клеток Сертоли в период полового развития, был выполнен регрессионный анализ. При построении регрессионного уравнения ингибин Б, уровень которого отражает функциональное созревание клеток Сертоли, являлся зависимой переменной. В качестве независимых переменных были взяты объем мошоночного яичка (Vt¡), объём низведенного яичка (Vt2), склеротические изменения структуры низведенного тестикула (Sel), показатели скорости тестикулярного кровотока (PSV и Vm), объем предстательной железы (Vp), сывороточные концентрации тестостерона (Т), лютеинизирующего (ЛГ), и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. В результате проведенного анализа было составлено регрессионное уравнение:

Ингибин Б = 127,4 - 0,37xVtl + 2,3xVt2- 15,5xScl + 7,8XPSV + 1,3ХЛГ - 0,5XT-6,9 хФСГ, (27,6) (1,5) (0,9) (4,2) (2,4) (2,4) (0,56) (1,7)

где коэффициенты Vtl, ЛГ, Т являются незначимыми, а коэффициенты Vt2, Sel, PSV, ФСГ - значимыми.

Регрессионный анализ позволил выделить прогностически значимые показатели созревания репродуктивной системы, ранжировать их по мере увеличения их вклада в прогнозируемый показатель фертильности. Было установлено, что объем низведенного яичка, пубертатный уровень ФСГ, интенсивность тестикулярного кровотока, склеротические изменения тестикула или тестикулярного придатка имели статистически значимую линейную связь с ингибином Б. Установлена положительная связь с объемом

тестикула и скоростью кровотока, отрицательная связь со склеротическими изменениями тестикула и ФСГ.

Согласно поставленным задачам, было определено влияние проводимого лечения на функциональное созревание клеток сперматогенного эпителия и формирование репродуктивного потенциала мальчиков с крипторхизмом. С этой целью нами был проведен многофакторный дисперсионный анализ. Изучено влияние возраста проводимого лечения, вида операции, терапии хорионическим гонадотропином на пубертатные показатели ингибина Б при различном уровне задержки яичка. При оценке результатов дисперсионного анализа было установлено, что при одностороннем паховом крипторхизме пубертатаный уровень ингибина Б имел обратную зависимость от возраста проведенного оперативного лечения и не зависел от вида операции и назначения хорионического гонадотропина. Показатели ингибина Б у мальчиков с двусторонним паховым крипторхизмом были низкими при любом сочетании изучаемых факторов. У детей с односторонним абдоминальным крипторхизмом на уровень ингибина Б оказывали влияние возраст и вид проводимого оперативного лечения. Наиболее высокие показатели ингибина Б имели пациенты с OAK, которым была выполнена односторонняя орхиоэктомия в возрасте от 0 до 2-х лет. Все пациенты с OAK, которым была выполнена орхиопексия имели низкие показатели ингибина Б, независимо от возраста проведенной операции и назначения хорионического гонадотропина.

На заключительном этапе нашего исследования был проведен сперматологический анализ у 30 наблюдаемых нами пациентов при достижении ими возраста 18 лет. Результаты спермограмм были использованы для составления прогностической модели, позволяющей рассчитать вероятность фертильности пациента с ВППР по уровню

ингибина Б в период полового развития. С этой целью был применен метод логистической регрессии.

При построении логистической регрессионной модели в качестве зависимой переменной был использован качественный бинарный признак фертильности пациента: пациент фертилен либо нефертилен. В качестве предиктора, определяющего фертильность пациента, была использована концентрация ингибина Б в сыворотке крови. Результаты логистического регрессионного анализа показали, что концентрация ингибина Б существенно влияет на прогноз фертильности, о чем свидетельствует высокий уровень критерия х2 =51, р < 0,0000001. Вероятность фертильности пациента можно рассчитать при помощи математического выражения:

ехр (-33,689+ 0,19 X) у= ------------------------------ ,

1+ехр (-33,689+ 0,19 X) где У - вероятность фертильности пациента; X - значение Ингибина Б.

Результаты логистической регрессионной модели наглядно представлены на графике (рисунок 7). Из рисунка 7 видно:

- при значениях ингибина Б < 160 пг/мл, вероятность фертильности пациентов близка к нулю;

- при показателях ингибина > 190 пг/мл вероятность фертильности превышает 95%;

- значения ингибина Б от 160 до 190 пг/мл занимают промежуточное положение. Прогноз фертильности для данных значений ингибина Б составляет от 5 до 95%.

Методом итерации мы подобрали значение ингибина Б - 192 пг/мл, при котором вероятность фертильности составляет 95% и более.

Model: Logistic regression (logit) у=ехр(-33.689+(.190567)*хУ(1+ехр(-33,689+(,190567)*х))

Ингибин, пг/мл

Рисунок 7. Логистическая регрессионная модель: вероятность фертильности в зависимости от уровня ингибина Б

Таким образом, на основании проведенного исследования, определен систематизированный подход к ведению пациентов с врожденной патологией полового развития, позволяющий оценить состояние репродуктивной системы в период мини-пубертата и пубертата; выделить пациентов, составляющих группу риска по развитию репродуктивных нарушений; прогнозировать репродуктивную функцию и верифицировать патологию репродуктивной системы до завершения функционального созревания половых желез.

ВЫВОДЫ

1. Установлены региональные референсные значения репродуктивных гормонов для иммуноферментного анализа у здоровых мальчиков в период мини-пубертата. Концентрации гонадотропинов и ингибина Б у здоровых мальчиков 1 — 3 месяцев сопоставимы с III - IV стадиями полового развития, концентрация тестостерона - с показателями начала пубертата.

2. Течение мини-пубертата у мальчиков с крипторхизмом зависит от уровня задержки яичка и характеризуется:

- субклиническим повышением уровня гонадотропинов у 40% детей с паховой ретенцией;

- гипотрофией гонад, недостаточной функцией клеток Лейдига и Сертоли соответственно у 50% и 80% мальчиков с абдоминальной ретенцией тести кул.

Течение мини-пубертата у пациентов с гипоспадией и двойственным строением наружных половых органов соответствует варианту нарушения формирования пола.

3. Определены референсные значения для объема гонад, длины полового члена и показателей репродуктивных гормонов у здоровых мальчиков в период пубертата в зависимости от стадии полового развития. По мере прогрессирования пубертата параллельно с увеличением объема гонад и концентрации половых стероидов, происходит увеличение концентрации ингибина Б в сыворотке крови от [120 - 142] пг/мл в период инициации пубертата до [186 - 250] пг/мл при достижении 04 стадии полового развития.

4. Половое развитие мальчиков с крипторхизмом характеризуется:

- гипотрофией и структурными изменениями паренхимы низведенного пахового яичка у 60,5%, гипотрофией предстательной железы у 53%, функциональной недостаточностью клеток Сертоли у 23% и 62,5% мальчиков с односторонним и двусторонним паховым крипторхизмом соответственно;

- гипоплазией и склерозом низведенного абдоминального яичка - у 75%, гипоплазией предстательной железы, субклиническим нарушением функции клеток Лейдига у 57% и функциональной недостаточностью клеток Сертоли у всех мальчиков с абдоминальным крипторхизмом.

5. Патология репродуктивной системы у мальчиков с крипторхизмом и

задержкой полового развития характеризуется:

41

- гипогонадотропным гипогонадизмом - у 6% и у 52% мальчиков с односторонней и двусторонней паховой ретенцией тестикул;

гипергонадотропным гипогонадизмом - у 9,5% и 50% детей с двусторонней паховой и абдоминальной ретенцией тестикул.

6. Половое развитие мальчиков с гипоспадией характеризуется малыми размерами полового члена, гипотрофией предстательной железы, и определяется у мальчиков с мошоночной гипоспадией в 3,5 раза чаще, чем при стволовой форме. Нарушение функции клеток Сертоли при нормальной андрогенпродуцирующей функции гонад выявлено у 25% и 80% пациентов со стволовой и мошоночной гипоспадией соответственно.

7. Нарушение формирования пола впервые диагностировано в период пубертата у 15% детей. У всех пациентов с нарушением формирования пола при достижении пубертатного возраста установлен гипогонадизм.

8. Репродуктивный потенциал мальчиков с крипторхизмом зависит от уровня задержки яичка, возраста и вида проведенного оперативного лечения. Наиболее высокий уровень ингибина Б имели пациенты с односторонним паховым крипторхизмом, оперированные в возрасте 0-2 лет и пациенты с односторонним абдоминальным крипторхизмом, перенесшие орхиоэктомию от 0 до 2 лет. Терапия хорионическим гонадотропином не оказывала положительного влияния на формирование репродуктивного потенциала.

9. Прогностически значимыми показателями функционального состояния клеток Сертоли являются:

- у пациентов с крипторхизмом - объем гонад, интенсивность тестикулярного кровотока, патологические изменения структуры тестикула, пубертатный уровень фолликулостимулирующего гормона;

- у пациентов с гипоспадией - интенсивность тестикулярного кровотока, объем предстательной железы, пубертатный уровень фолликулостимулирующего гормона.

10. Разработана статистическая модель, позволяющая прогнозировать фертильность мальчиков по уровню ингибина Б в период полового развития. Вероятность фертильности превышает 95% при уровне ингибина Б 192 пг/мл на стадии завершения пубертата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Рекомендуется обследовать пациентов с крипторхизмом и гипоспадией в период мини-пубертата для своевременной диагностики патологии полового развития и определения тактики лечения;

2. У пациентов с нарушением формирования пола рекомендуется определять показатели репродуктивных гормонов: гонадотропинов, андрогенов, антимюллерова гормона и ингибина Б в период мини-пубертата с целью установления половой принадлежности и верификации диагноза;

3. Для оценки состояния здоровья и диагностики патологии полового развития мальчиков в период мини-пубертата и пубертата целесообразно использовать региональные референсные значения, установленные для объема гонад, длины полового члена и показателей репродуктивных гормонов;

4. Для своевременного выявления патологии репродуктивной системы у мальчиков с крипторхизмом и гипоспадией, необходимо систематизированное динамическое наблюдение. Предложены алгоритмы ведения пациентов, начиная с периода мини-пубертата до завершения пубертатного периода.

5. Клинико-гормональная оценка пубертата у пациентов с нарушением формирования пола необходима для проведения соответствующих этапов лечения и контроля заместительной гормональной терапии.

6. Для оценки репродуктивного потенциала необходимо определить клинические и гормональные показатели полового развития:

- у мальчиков с крипторхизмом: объем гонад, скорость тестикулярного кровотока, эхографическую структуру тестикула, концентрацию фолликулостимулирующего гормона;

- у мальчиков с гипоспадией - скорость тестикулярного кровотока, объем предстательной железы, концентрацию фолликулостимулирующего гормона.

7. Для расчета репродуктивного прогноза пациента рекомендуется применение математической модели, согласно которой вероятность фертильности превышает 95% при уровне ингибина Б 192 пг/мл и более; вероятность фертильности составляет от 5% до 95% при уровне ингибина Б от 160 до 192 пг/мл; вероятность фертильности составляет не более 5% при уровне ингибина Б менее 160 пг/мл

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Врожденные нарушения дифференцировки гонад: клинико-морфологические варианты и оперативное лечение / Н.Ю. Райгородская, Д.А. Морозов, Н.В. Болотова, E.H. Цмокалюк, ДА. Жарков, Э.К. Айрян // Урология. - 2012. -№ 5. - С. 86-91.

2. Болотова, Н.В. Задержка полового развития мальчиков / Н.В. Болотова, Н.Ю. Райгородская // Проблемы эндокринологии. - 2009. -№ 5. - С. 19-23.

3. Клинико-морфологическая характеристика андрогенного статуса у детей с гипоспадией и его влияние на результаты хирургической коррекции / Д.А. Жарков, Н.Ю. Райгородская, Ф.К. Напольников, E.H. Цмокалюк // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 3. - С. 433-437.

4. Клинические и гормональные особенности полового развития мальчиков : учеб. пособие для врачей / Н.Ю. Райгородская, В.К. Поляков, Н.Б. Захарова, Н.В. Болотова, Д.А. Морозов, И.Л. Иваненко; под ред. П.В. Глыбочко. - Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 2012. -48 с.

5. Критерии клинической диагностики и выбор лечебной тактики у пациентов с неопределенностью пола / Н.В. Болотова, Д.А. Морозов, Н.Ю. Райгородская, Д.А. Жарков, М.М. Григорьева, E.H. Цмокалюк // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6, № 1. - С. 178-182.

6. Нарушение дифференцировки гонад: дисгенезия и овотестикулярное нарушение формирования пола / Д.А. Морозов, Н.Ю. Райгородская, Н.В. Болотова, Е.С. Пименова, Г.Н. Мяслякова, E.H. Цмокалюк // Проблемы эндокринологии.-2015.-Т. 61,№ 1.-С. 31-35.

7. Овотестикулярное нарушение формирования пола вследствие гоносомного мозаицизма / Н.Ю. Райгородская, ДА. Морозов, В.Б. Черных, Н.В.

Болотова, ДА. Жарков, Н.В. Шилова, Т.В. Золотухина, Е.Н. Цмокалюк // Проблемы эндокринологии. - 2010. - Т. 56, № 2. - С. 42-46.

8. Половое развитие мальчиков с гнпоспадиен / НЛО. Райгородская, Н.В. Болотова, Д.А. Морозов, J1.H. Седова, Н.Б. Захарова, И.Л. Иваненко, О.Л. Белкова // Урология. - 2013. -№ 2. - С. 84-89.

9. Половое развитие мальчиков, оперированных по поводу крипторхизма / ДА. Морозов, Н.В. Болотова, Л.Н. Седова, Н.Ю. Райгородская, В.К. Поляков, Т.В. Попылькова // Детская хирургия. - 2010. -Хг 5. - С. 46-50.

10. Причины задержки полового развития мальчиков / Н.В. Болотова, Н.Ю. Райгородская, Е.Г. Дронова, Л.Н. Седова // Педиатрия. - 2009. - Т. 88, № 6. -С. 31-36.

11. Райгородская. Н.Ю. Физиологические периоды развития половой системы мальчиков / Н.Ю. Райгородская // Бюллетень медицинских интернет конференций. - Т. 4. № 1. - С. 76-81.

12. Райгородская, Н.Ю. Мини-пубертат у здоровых мальчиков и при патологии репродуктивной системы / Н.Ю. Райгородская // Педиатрия. -2014. - № 5. - С. 117-121.

13. Референсные значения гонадотропинов и половых гормонов у здоровых мальчиков 1-3 месяцев / Н.Ю. Райгородская, Н.В. Болотова, Н.Б. Захарова, О.В. Львова // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - Т. 13, № 2. - С. 3841.

14. Состояние гонад у мальчиков с крипторхизмом в период мини-пубертата / Н.Ю. Райгородская, Н.В. Болотова, Д.А. Морозов, Н.Б. Захарова // Проблемы эндокринологии. - 2014. - Т. 60, № 2. - С. 4-7.

15. Становление пубертата у детей с малыми аномалиями репродуктивной системы / Н.В. Болотова, Д.А. Морозов, И.В. Горемыкин, Н.Ю. Райгородская, В.К. Поляков, Т.А. Чапурина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2006. - Т. 2, № 4. - С. 32-34.

16. Феминизирующие пластики наружных половых органов при ложном гермафродитизме у детей / Д.А. Морозов, Д.А. Жарков, Ф.К. Напольников, А.С. Никитина, С.Ю. Городков, М.А. Антонов, Н.Ю. Райгородская // Детская хирургия. - 2009. - № 3. - С. 24-27.

17. Хирургическое лечение детей с патологией пола в соответствии с международным консенсусом / Д.А. Морозов, Н.Ю. Райгородская, Н.В. Болотова, Н.Б. Захарова, Г.Н. Маслякова, Д.А. Жарков, М.М. Григорьева, Т.В. Попылькова // Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - № 1. - С. 66-73.

18. Clinical and hormonal aspects of puberty in boys with cryptorchidism / N. Raygorodskaya, N. Bolotova, D. Morosov, L. Sedova, E. Pimenova // Hormone Research. - 2009. - Vol. 72, suppl. 3. - P. 387.

19. Delayed puberty in boys with cryptorchidism in anamnesis / N. Raygorodskaya, N. Bolotova, D. Morozov, K. Kulikova // Hormone research in paediatrics. - 2010. -Vol.74, suppl. 3.-P. 504.

20. Raygorodskaya, N. Disorders of gonadal differentiation: histological evaluation, gender assignment and surgical approach / N. Raygorodskaya, D. Morozov, N. Bolotova // Abstract book 9th Joint Meeting of Paediatric Endocrinolog, Milan, 19-22 September 2013. - Milan, 2013. - P. 345.

21. A 3-Year-Old Boy with Ovotestes: Gender Reassignment and Surgical Management / N. Raygorodskaya, V. Chemykh , D. Morozov, O. Olutoye, N. Bolotova, A. Averyanov, G. Maslyakova, N. Shilova, T. Zolotukhina // J. Pediatr. Endocr. Met. -2011. - Vol. 24, № 7/8. - P. 587-589.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АК - абдоминальный крипторхизм;

АМГ - антимюллеров гормон;

ВППР - врожденная патология полового развития;

ГТ-РГ - гонадотропин-рилизинг гормон;

ДАК - двусторонний абдоминальный крипторхизм;

ДДА - двухфакторный дисперсионный анализ;

ДПК - двусторонний паховый крипторхизм

ЗГТ - заместительная гормональная терапия;

ЗПР - задержка полового развития;

ЛГ - лютеинизирующий гормон;

МДА - многофакторный дисперсионный анализ;

МК - мошоночная гипоспадия;

НФП - нарушение формирования пола;

ОАК - односторонний абдоминальный крипторхизм;

ОПК - односторонний паховый крипторхизм;

ПК - паховый крипторхизм;

РС - репродуктивная система;

СГ - стволовая гипоспадия;

ТРУЗИ - трансректалыюе ультразвуковое исследование;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон;

ХГ - хорионический гонадотропин;

Р! - пульсационный индекс;

РБУ — линейная скорость кровотока;

- индекс резистивности; Ут - средняя скорость кровотока; VI - объем тестикула;

Подписано в печать 26.06.2015

Формат 60x90 1/16 Объем 2,00 п.л. Тираж 120 экз. Заказ №182

Оттиражировано на ризографе в типографии ГАУ ДПО «СОИРО» ИНН/КПП 6450043220/645001001 410031, г. Саратов, ул. Б. Горная, 1 Тел. (8452) 28-25-24 E-mail: rector@soiro.ru