Сравнительный анализ систоло-диастолической функции сердца у больных ишемической болезнью сердца с полными атриовентрикулярными блокадами при однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции

Элтаназаров, Мумин Диловарович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительный анализ систоло-диастолической функции сердца у больных ишемической болезнью сердца с полными атриовентрикулярными блокадами при однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции

ДИССЕРТАЦИЯ

Сравнительный анализ систоло-диастолической функции сердца у больных ишемической болезнью сердца с полными атриовентрикулярными блокадами при однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Элтаназаров, Мумин Диловарович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ систоло-диастолической функции сердца у больных ишемической болезнью сердца с полными атриовентрикулярными блокадами при однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции

На правах рукописи

ЭЛТАНАЗАРОВ МУМИН ДИЛОВАРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИСТОЛО - ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПОЛНЫМИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫМИ БЛОКАДАМИ ПРИ ОДНОКАМЕРНОЙ И ДВУХКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

□034У7708

003477708

Работа выполнена на кафедре кардиологии имени М.С. Кушаковского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Гришкин Юрий Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Новиков Владимир Игоревич

доктор медицинских наук профессор Шубик Юрий Викторович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Федерального агентства высокотехнологической медицинской помощи»

Защита диссертации состоится » 2009 г. в «

часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кироч-ная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан ^_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Полная атриовентрикулярная (АВ) блокада всегда привлекала внимание кардиологов и кардиохирургов, поскольку она приводит к существенным нарушениям систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). В последние годы данной проблеме уделяется особое внимание, так как данные нарушения играют определяющую роль в функциональном статусе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Маев И.В. с соавт., 1994; Gaash W.H., 1991; Brutsaert D.L., Sys S.U., 1996; Blanc JJ. et al., 1997). Систоло-диастолическая дисфункция сердца часто приводит к развитою сердечной недостаточности, являющейся одной из актуальных проблем здравоохранения в развитых странах мира, учитывая ее распространенность и связанную с ней высокую смертность. В целом, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в общей популяции составляет 1,5-2,0%, однако среди лиц старше 60 лет достигает 6-17% (Беленков Ю.Н., 1994; Chicken D.D. et al., 1992).

Известным и хорошо себя зарекомендовавшим методом лечения нарушений проведения сердечного импульса является постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС). У 64-87% больных, нуждающихся в имплантации ЭКС причиной нарушений проводимости является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Егоров Д.Ф. и др., 1990). В частности, полная АВ-блокада нередко осложняет течение острого инфаркта миокарда, и выживаемость больных во-многом зависит от естественного течения основного заболевания (Мюжика Ж. и др., 1995). Постоянная ЭКС в различных режимах позволяет быстро улучшить качество жизни (КЖ) этих больных и увеличить продолжительность их жизни.

Тем не менее, полного представления о вариантах нарушений систолической и диастолической функции сердца у больных с полными АВ-блокадами не существует до сих пор. Это представление лишь начинает входить в клиническую практику и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев клинические и гемо-динамические эффекты ЭКС оказываются благоприятными, однако существует и категория больных, у которых имплантация ЭКС может приводить к ухудшению внутрисердечной гемодинамики (Егоров Д.Ф. и соавт., 1990; Бокерия JI.A. 1995; Connolly S.J. et al., 2000; Hamon M. et al., 2008). В этой связи изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики у больных с полной АВ-блокадой исходно и в

процессе однокамерной и двухкамерной постоянной ЭКС представляется достаточно актуальной проблемой.

Цель исследования: оценка состояния внутрисердечной гемодинамики у больных с полными АВ-блокадами в зависимости от метода электрической стимуляции сердца.

Задачи исследования

1. Изучить состояние систоло-диастолической функции сердца у больных ИБС с полными АВ-блокадами до имплантации постоянного ЭКС.

2. Оценить состояние систоло-диастолической функции сердца у больных ИБС с полными АВ-блокадами после имплантации постоянного ЭКС.

3. Провести сравнительный анализ эффективности однокамерной и двухкамерной ЭКС у больных ИБС с полными АВ-блокадами в зависимости от степени исходных нарушений систоло-диастолической функции сердца.

4. Выделить наиболее информативные эхокардиографические показатели, которые можно было бы использовать в процессе коррекции нарушений внутри-сердечной гемодинамики, возникающих у больных с имплантированными постоянными электрокардиостимуляторами.

5. Провести анализ качества жизни больных ИБС с полными АВ-блокадами до и на фоне ЭКС в зависимости от метода электрической стимуляции сердца.

Научная новизна работы

1. Проведен сравнительный анализ систоло-диастолической функции сердца у больных ИБС с полными АВ-блокадами и на фоне однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции.

2. Показано, что уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, а также ухудшение экскурсии задней стенки левого желудочка в систолу в наибольшей степени свидетельствуют о нарушении систолической функции сердца при полной АВ-блокаде.

3. Показано, что наиболее информативными эхокардиографическими показателями, характеризующими выраженность нарушений диастолической функции сердца и позволяющими своевременно корригировать нарушения гемодинамики, являются время изоволюмического расслабления, время замедления трансмитрального кровотока и увеличение соотношения пиковых скоростей.

4. Выявлено, что постоянная электрокардиостимуляция у больных ИБС с полной АВ-блокадой уже в ранние сроки после имплантации ЭКС приводит к существенному улучшению физических и психологических компонентов здоровья.

Практическая значимость

Оценка состояния систоло-диастолической функции сердца эхокардиогра-фическим методом у больных ИБС с полной АВ-блокадой и в разные сроки после имплантации постоянного ЭКС позволяет оценить тяжесть нарушений гемодинамики, прогноз заболевания, а также дает возможность выбора оптимального режима стимуляции.

Выделение при полной АВ-блокаде трех типов трансмитрального кровотока, характеризующих варианты кровенаполнения ЛЖ, - монофазного, псевдонормального и замедленной релаксации, а также оценка влияния постоянной ЭКС на характер трансмшрального кровотока позволяет контролировать диастолическую функцию левого желудочка.

Использование опросника SF-36 у больных ИБС с полной АВ-блокадой до и после имплантации постоянного ЭКС позволяет оценить уровень физического и психологического компонентов здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с полной АВ-блокадой ишемического генеза выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики коррелирует с уровнем блокирования сердечного импульса и давностью существования блокады.

2. Двухкамерная электрокардиостимуляция при полной АВ-блокаде приводит к существенному улучшению систоло-диастолической функции сердца за счет восстановления предсердного вклада в кровенаполнение левого желудочка, причем важную роль в этом играет продолжительность искусственного АВ-интервала.

3. Качество жизни у больных ИБС с полной АВ-блокадой тем ниже, чем выше функциональный класс стенокардии напряжения и сердечной недостаточности, и чем больше частота приступов MAC.

4. Двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме DDD способна обеспечить более высокое качество жизни в сравнении с однокамерной стимуляцией в режиме WI.'

Личный вклад автора. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно, в отборе пациентов для включения в исследование, в проведении клинического обследования, лечебных мероприятий, в проведении эхокардиографических исследований, в программировании постоянных элекгрокардиостимуляторов, в сборе, обработке и анализе полученных данных.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры кардиологии имени М.С. Кушаковского; на 9-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазив-ной электрофизиологии (Суздаль, 2008); на проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие терапевтические специальности» (ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, 2009), а также на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт - Петербург, 2008; 2009).

Реализация результатов исследования. Полученные результаты используются в практической работе кардиологических и кардиохирургического отделений СПб ГУЗ «Покровская больница», внедрены в учебный процесс кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского СПбМАПО Росздрава.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти гнав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, из которых 148 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на клинико-эхокардиографическом анализе 104 пациентов (61 женщина, 43 мужчины), страдающих ИБС с полной АВ-блокадой и имевших показания для имплантации постоянного ЭКС. Набор материала осуществлялся с 2005 по 2008 гг. в отделении кардиохирургии Покровской больницы г. Санкт-Петербурга. Средний возраст больных составил 75,4±1,2 г. с колебаниями от 46 до 92 лет. У 21 больного (20,2%) имел место постинфарктный кар-

диосклероз, 32 больных (30,8%) страдали стенокардией напряжения II-III функционального класса, у 51 больного (49,0%) был диагностирован атеросклеротический кардиосклероз. 73 больных (70,2%) страдали артериальной гипертензией (AT) II-III степени по классификации ВОЗ. Трое больных перенесли нарушение мозгового кровообращения. Пять пациентов страдали сахарным диабетом II типа.

Показанием к имплантации постоянных ЭКС в 39% случаев был синдром Морганьи - Адамса - Стокса (MAC), в 19% случаев - эквиваленты MAC, в 42% наблюдений - прогрессировать СН.

После имплантации постоянного ЭКС больные были разделены на две группы. В первую из них вошли пациенты, которым был имплантирован однокамерный постоянный ЭКС - 72 человека в возрасте от 58 до 92 лет (в среднем, 77,8±0,9 г.). Вторую группу составили больные, которым были имплантированы двухкамерные ЭКС - 32 больных в возрасте от 46 до 90 лет (в среднем, 69,5±1,9 г.).

Методы исследования. Помимо обычного клинического и лабораторного обследования, всем больным регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, а также проводили эхокардиографическое исследование в М-, В- и допплеровском режимах. Все исследования проводили трижды: исходно на фоне полной АВ-блокады и дважды в динамике - через неделю и 6 месяцев после имплантации постоянного ЭКС. В эти же сроки (через неделю и 6 месяцев) в соответствии со стандартным протоколом проводили программирование ЭКС у всех исследуемых больных на предмет выявления нарушения порога стимуляции и миопотенциального ингибирования.

Анализ качества жизни больных с полной АВ-блокадой проводили с помощью опросника SF-36 исходно, а затем повторно на фоне постоянной ЭКС.

Методы статистического анализа. Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с помощью системы STATISTICA for Windows (версия 5.5), с использованием U-критерия Манна-Уитни, х-квадрата, критериев модуля ANOVA, критерия Вальда для малых групп, а также t-критерия Стьюдента при выполнении требований нормальности, критерия знаков, Вилкоксона и Фридмана. Проводили расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции. Статистически достоверными считали различия при значении р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели внутрисердечной гемодинамики на фоне полной АВ-блокады: Исходно на фоне полной АВ-блокады у 43,4% больных КСО, а также у 77,9% больных КДО оказались увеличенными. Увеличение КСО и КДО левого желудочка коррелировало с давностью существования полной АВ-блокады при коэффициентах корреляции 0,88 и 0,81, соответственно (р <0,05). В наиболее ранние сроки после возникновения полной АВ-блокады увеличения КСО и КДО еще не наблюдалось, тогда как начиная с 3-го месяца существования полной АВ-блокады показатели объемов сердца начинали нарастать.

Величина УО у 68 из 104 больных оказалась увеличенной (98,4±3,2 мл). У 66 больных (63,5%) МО и СИ были снижены, тогда как УИ у 64 больных (61,5%) был резко увеличен. Фракция выброса у 8 больных (7,8%) была снижена до уровня П1 степени (38,2±1,8%), у 11 больных (10,6%) - до уровня II степени (45,7±2,4%). Аналогичным образом вела себя фракция укорочения - в 19 из 104 случаев она оказалась ниже нормы. В остальных же случаях ФВ и ФУ не превышали уровень нормы, что свидетельствовало о сохранности сократительной способности ЛЖ. Снижение фракции выброса и фракции укорочения коррелировало с давностью существования полной АВ-блокады при коэффициентах корреляции -0,72 и -0,68, соответственно; р <0,05.

В 11 случаях величина митрально-септальной сепарации (ЕРББ) превышала 10 мм, что, в целом, свойственно постинфарктному поражению ЛЖ, а также более длительному существованию полной АВ-блокады (коэффициент корреляции 0,60 при р <0,05).

У 39 больных (37,5%) ДМК оказалось резко сниженным (8,9±1,4 мм), что было обусловлено желудочковой асинхронией, а также ухудшением подвижности задней створки митрального клапана в систолу. У 55 больных (52,9%) степень экскурсии задней стенки ЛЖ во время систолы была умеренно снижена (9,6±2,8 мм). Еще одной причиной ухудшения подвижности митрального клапана мота быть митральная регургитация.

Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (СЦУВМ) на фоне полной АВ-блокады оказалась сниженной у 84 больных (80,7%). Поскольку в сохранении СЦУВМ важную роль играют продолжительность периода изгнания кро-

ви из ЛЖ, а также его размеры в систолу и диастолу, естественно, что наиболее существенное снижение СЦУВМ было выявлено у больных с максимально расширенным ЛЖ (0,73±0,06 с"1). Кроме того, была выявлена высокая отрицательная корреляция (-0,61) между скоростью циркулярного укорочения волокон миокарда и давностью существования полной АВ-блокады (р <0,05).

У 56 больных (53,8%) ВИС на фоне полной АВ-блокады оказалось увеличено до >80 мс, у 88 (84,6%) больных было увеличено время выброса, у 85,5% больных - время систолы. ВИР у 98 больных (94,2%) тоже оказалось увеличенным (>100 мс). Время замедления трансмитрального кровотока (ВЗТК) было увеличено у 65 больных вне зависимости от типа патока >220мс. Наряду с этим, у всех больных было увеличено время диастолы и время наполнения ЛЖ, что, в принципе, и характерно для редкого желудочкового ритма.

У обследованных нами больных на фоне полной АВ-блокады регистрировались три типа трансмитрального кровотока. Первый из них - монофазный (однопи-ковый) трансмитральный кровоток, был выявлен у 34 больных (32,7%). Второй тип кровотока напоминал замедленную релаксацию и был зарегистрирован у 31 больного (29,8%). Третий тип кровотока характеризуется как «псевдонормальный» и был выявлен у 39 больных (37,5%).

Полная АВ-блокада приводит к удлинению время изгнания из ПЖ, вследствие чего уменьшается время ускорения кровотока и нарастает скорость кровотока, что свидетельствует о высоком давлении в ЛА. По нашим данным, высокое давление в ЛА на фоне полной АВ-блокады было выявлено у 72 больных (69,2%).

Анализ скоростей чресклапанных кровотоков и градиентов давления показал, что у 44 больных (42,3%) скорость кровотока на уровне митрального клапана оказалась увеличенной (148,4±4,8 см/с) при градиенте давления 5,9±1,2 мм рт. ст. На уровне аортального клапана скорость кровотока оказалась увеличена у 71 больного (68,3%), в 33% из них ускорение кровотока достигало 191,2±14,3 см/с. У 54 больных градиент давления на уровне аортального клапана оказался повышенным (19,7±1,8 мм рт. ст.). У 46 больных (44,2%) имело место ускорение кровотока в пути оттока ЛЖ, градиент давления составил 6,7±0,8 мм рт. ст.

Скорость кровотока на уровне трикуспидального клапана была увеличена у 38 больных (92,4±4,2 см/с) при градиенте давления 4,4±0,8 мм рт. ст.). На уровне

ЛА значительно ускоренный кровоток был выявлен у 47 больных (114,8±4,8 см/с), тогда как у 41 больного он был ускорен более умеренно (96,6±4,2 см/с). У 49 больных градиент давления на ЛА был повышенным (7,8±1,2 мм рт. ст.).

На фоне полной АВ-блокады у 78 больных была выявлена митральная ре-гургитация и у 56 больных - регургитация на трикуспидальном клапане.

Показатели внутрисердечной гемодинамики через неделю после имплантации постоянной ЭКС. Увеличение частоты сердечных сокращений при стимуляции сразу привело к уменьшению объемов ЛЖ в систолу и диастолу. У больных с однокамерными ЭКС достоверно снизился КДО ЛЖ, а также имелась тенденция к снижению КСО. УО снизился на 12,7% (р <0,001); МО повысился на 39,1% (р <0,001), СИ увеличился на 34,8% (р <0,001), а УИ снизился на 13,0% (р <0,001).

Аналогичные изменения наблюдались на фоне ЭКС в режиме ООО. КСО и КДО ЛЖ достоверно снизились (р <0,001), УО в среднем снизился на 10,7% (р <0,01), МО повысился на 41,8% (р <0,001), СИ увеличился на 44,7% (р <0,001), а УИ снизился на 10,9% (р <0,01).

Величины фракции выброса и фракции укорочения ЛЖ на фоне эффективной ЭКС в режиме в большинстве случаев существенно не менялись. Изменения ЕРвБ имели место у 11 больных в виде снижения на 4,2% (р <0,05) по сравнению с исходными величинами.

На фоне ЭКС в режиме было выявлено улучшение ДМК по оценке экскурсии задней стенки ЛЖ в систолу на 28,7% (р <0,001). СЦУВМ на фоне ЭКС в режиме УУ1 через неделю увеличилась на 9,2% (р <0,001).

Фракция выброса ЛЖ через неделю стимуляции в режиме ОБО снизилась на 4,7% (р <0,01). Снизилась, соответственно, и фракция укорочения, при этом отмечено достоверное снижение ЕРБЭ на 17% (р <0,001). Движение митрального клапана в режиме ОБО через неделю достоверно улучшилось на 26,6% (с 9,2±0,1 до 11,6±0,1 мм, р <0,001). СЦУВМ на фоне работы ЭКС в режиме ООБ через неделю достоверно увеличилась на 8,6% (с 0,93±0,02 до 1,01±0,03 с"1; р <0,001).

ЭКС в режиме УУ1 через неделю привела к умеренному снижению ВИС и достоверному снижению ВИР (на 5,1%; р <0,05). По сравнению с исходным уровнем достоверно уменьшилось время систолы (на 12,5% р <0,001) и время выброса

(на 11,8%, р <0,001). Продолжительность диастолы на фоне ЭКС в режиме WI снизилась на 46,3% по сравнению с исходной величиной, что привело к снижению времени наполнения ЛЖ на 48,8%.

Постоянная ЭКС в режиме DDD привела к умеренному уменьшению ВИС (на 2,5%) и достоверному снижению ВИР (на 1,6%, р <0,05). Время систолы по сравнению с исходным уровнем снизилось на 13,2% (р <0,001), а время выброса -на 11,8% (р <0,001). Время диастолы на фоне ЭКС в режиме DDD снизилось на 46,2% (р <0,001), а время наполнения - на 47,8% по сравнения с исходным уровнем.

Однокамерные ЭКС были имплантированы 18 больным с исходным монофазным (однопиковым) типом кровотока. У всех этих пациентов кровоток на фоне ЭКС остался монофазным, но скорость кровотока в фазе быстрого наполнения снизилась со 102,9±6,4 см/с до 86,8±4,9 см/с (р <0,001). .

24 больным с исходным псевдонормальным типом кровотока также были имплантированы однокамерные ЭКС. Через неделю ЭКС в режиме WI у 4-х пациентов кровоток трансформировался в нормальный тип с соотношением E/A >1,5 ед. В остальных 16 случаях имело место достоверное снижение скорости кровотока в обеих фазах кровенаполнения: амплитуда пика Е снизилась с 99,4±6,1 до 78,5±3,8 см/с 9 (р <0,001), амплитуда пика А - с 67,7±3,8 до 54,4±4,7 см/с (р <0,01), при этом соотношение E/A не изменилось.

У 28 из 30 больных с исходным кровотоком по типу замедленной релаксации через неделю стимуляции в режиме WI нарушения релаксации сохранялась. У двух больных был зарегистрирован кровоток по псевдонормальному типу с соотношением E/A >1,0 ед. В остальных случаях скорость кровотока в обеих фазах кровенаполнения достоверно уменьшилась (с 69,9±2,8 до 62,6±2,4 см/с и с 95,1±3,9 до 85,4±2,9 см/с, соответственно; р <0,01). Соотношение же пиковых скоростей (E/A) умеренно увеличилось (с 0,73±0,02 до 0,74±0,04 ед.).

У 15 больных с исходным монофазным (однопиковым) типом кровотока на фоне двухкамерной ЭКС наблюдалось улучшение кровенаполнения ЛЖ в фазе систолы предсердий. Кровоток приобрел нормальный двухфазный характер с соотношением пиковых скоростей E/A >1,0 ед. Пик Е снизился с 107,9±5 до 80,6±3,2 см/с; р <0,001. Пик А составил 62,8±6,7 см/с при соотношении E/A 1,33±0,12 ед.

У восьми больных с исходно замедленным типом трансмитрального кровотока через неделю ЭКС в режиме DDD изменений типа кровотока не произошло: у всех восьми больных сохранялась замедленная релаксация с соотношением E/A <1,0 ед. Амплитуда пика Е снизилась с 72,8±2,4 до 62,6±2,4 см/с; р<0,01; амплитуда пика А-с 97,6±11,1 до 85,5±2,9 см/с; р<0,01. Соотношение же E/A увеличилось, но недостоверно - с 0,71±0,06 до 0,73±0,03 ед.

У 4 из 9 больных с псевдонормальным кровотоком через неделю двухкамерной ЭКС кровоток трансформировался в нормальный тип с соотношением E/A >1,5 ед. Амплитуда пика Е достоверно снизилась с 94,2±4,1 до 78,9±7,1 см/с (р <0,001); амплитуда пика А-с 77,6±5,1 до 58,1±5,1 см/с; р <0,01). Соотношение E/A увеличилось с 1,19±0,12 до 1,5±0,2 ед. (р <0,05).

Постоянная ЭКС в течение недели привела к уменьшению временных интервалов периода изгнания ПЖ. Стимуляция в режиме WI достоверно снизила RVET (р <0,001), соотношение AcT/RVET увеличилось с 0,29±0,02 до 0,35±0,02 ед. Давление в JIA снизилось на 14,1% (с 37,7±1,4 до 30,8±1,4 мм рт. ст.; р <0,001).

ЭКС в режиме DDD также снизила RVET (р <0,001), при этом давление в JIA уменьшилось на 13,9% (с 36,3±1,7 до 27,4±1,2 мм рт. ст.; р <0,001).

В большинстве случаев независимо от метода стимуляции были выявлены изменения чресклапанных кровотоков и градиентов давления. В первую очередь, это касалось исходно ускоренных кровотоков на митральном и аортальном клапанах. На фоне ЭКС в режиме WI у 32 из 59 больных как митральная, так и трикус-пидальная регургитация полностью исчезли. У 16 больных имело место уменьшение степени регургитации, тогда как у 11 больных регургитация на клапанах сохранилась.

Через неделю ЭКС в режиме DDD как митральная, так и трикуспидальная регургитация исчезли у 13 из 19 больных. В шести случаях регургитация сохранялась, но её выраженность снизилась со II степени до первой.

Показатели внутрисердечной гемодинамики через 6 месяцев после имплантации постоянного ЭКС. Вне зависимости от метода стимуляции было выявлено еще более существенное уменьшение передне-заднего размера ЛП, размеров желудочков в систолу и диастолу. На фоне однокамерной ЭКС достоверно уменьшился КДО ЛЖ (на 10,4%, р <0,001). КСО ЛЖ существенно не изменился. Удар-

ный объём снизился на 14,2% (р <0,001); УИ снизился на 14,3% (р <0,001); МО повысился на 42,3% (р <0,001), а СИ - на 36,6% (р <0,001). Фракции выброса и укорочения ЛЖ при стимуляции режиме УУ1 существенно не менялись.

Митрально-септальная сепарация через 6 месяцев стимуляции не превышала нормы. У 11 больных с исходно увеличенной ЕРБЗ имело место её умеренное снижение (с 6,1±0,5 до 5,1±0,4 мм, р <0,05). ДМК на фоне ЭКС в режиме улучшилось - с 9,2±0,1 до 12,6±0,1 мм, р <0,001. На фоне ЭКС в режиме через 6 месяцев достоверно улучшилась в сравнении с исходным уровнем и СЦУВМ (с 0,90±0,02 до 1,02±0,02 сек"1, р <0,001).

После имплантации двухкамерного ЭКС достоверно уменьшились как КСО (р <0,01), так и КДО ЛЖ (р <0,001). УО снизился на 14,6% (р <0,001), МО повысился на 43,9% (р <0,001). СИ увеличился на 43,9% (р <0,01), а УИ снизился на 14,1% (р <0,001). Фракция выброса ЛЖ снизилась на 6,3% (р <0,05), соответственно, умеренно снизилась и ФУ.

Через 6 месяцев постоянной ЭКС в режиме ББИ было отмечено достоверное снижение ЕРББ на 30,7% (с 6,3±0,8 до 5,0±0,8 мм, р <0,001) и улучшение ДМК на 34,2% (с 9,2±0,1 до 12,3±0,2 мм, р <0,001). СЦУВМ по сравнению с исходным уровнем достоверно увеличилась на 13,6% (с 0,93±0,02 до 1,05±0,03 сек"1, р <0,001).

На фоне постоянной ЭКС в режиме УУ1 было выявлено умеренное снижение ВИС на 7,5% (с 77,9±1,7 до 71,9±1,8 мс, р <0,01). Время выброса по сравнению с исходным уровнем снизилось на 17,3% (р <0,001), время систолы - на 18,0% (р <0,001). Время изоволюметрического расслабления уменьшилось на 10,0% (с 110,8±1,3 до 103,4±1,4 мс, р <0,001), время диастолы снизилось на 47,2% (р <0,001), а время наполнения - на 49,8% (р <0,001).

У больных со стимуляцией в режиме БОБ ВИС уменьшилось на 8,5% (р <0,001), время выброса снизилось на 17,8% (р <0,001,) время систолы - на 18,4% (р <0,001). Время изоволюметрического расслабления через 6 месяцев уменьшилось на 1,6% (р <0,05), время диастолы снизилось на 47,4%, (р <0,001), время наполнения - на 49,4% (р <0,001).

Через 6 месяцев стимуляции в режиме УУ1 у четырех из 18 больных с исходным монофазным типом кровотока кровенаполнение ЛЖ в фазе систолы предсер-

дий улучшилось. Кровоток в фазе быстрого наполнения снизился с 102,9±6,4 до 78,8±3,8 см/с (р<0,001). Амплитуда пика А колебалась на уровне 54,0±4,8 см/с при соотношении пиковых скоростей 1,14±0,10 ед. Следует отметить, что данные изменения наблюдались в основном, при проксимальных блокадах. В остальных случаях сохранился монофазный тип кровотока без улучшения характера кровотока в фазе систолы предсердий.

У 6 из 30 больных с исходным кровотоком по типу замедленной релаксации на фоне ЭКС в режиме WI был зарегистрирован псевдонормальный тип кровотока с соотношением E/A >1,0 ед. Данное соотношение увеличилось у них с 0,73±0,02 до 0,83±0,04 ед; р<0,05). В остальных же 24 случаях кровоток по типу замедленной релаксации сохранился.

У 16 из 24 больных с исходным псевдонормальным типом кровотока на фоне ЭКС в режиме WI было выявлено достоверное снижение скорости кровотока в обеих фазах кровенаполнения: пик Е уменьшился с 99,4±6,1 до 78,5±3,8 см/с (р <0,001), пик А - с 67,7±3,8 до 54,4±4,7 см/с (р <0,01). Соотношение E/A при этом существенно не изменилось, составив >1,5 ед.

У 15 больных с исходным монофазным типом кровотока на фоне ЭКС в режиме DDD имело место улучшение кровенаполнения ЛЖ в фазе систолы предсердий. Кровоток стал напоминать нормальный двухфазный характер с соотношением пиковых скоростей E/A >1,0 ед. Пик Е уменьшился с 107,9±5 до 80,6±3,8 см/с; р <0,001, тогда как амплитуда пика А составила 64,8±5,4 см/с при соотношении E/A 1,18±0,09 ед. В восстановлении вклада систолы предсердий в наполнении ЛЖ важную роль сыграло регулирование величины АВ-задержки, составившее в этих случаях 170±10 мс.

У трёх из восьми больных с исходным кровотоком по типу замедленной релаксации через 6 месяцев ЭКС в режиме DDD кровоток трансформировался в нормальный тип с соотношением E/A >1,0 ед. Пик Е уменьшился с 72,8±2,4 до 59,б±6,6 см/с; р <0,01; пик А уменьшился с 97,6±11,1 до 72,5±6,4 см/с; р <0,01. Соотношение E/A увеличилась с 0,71±0,06 до 0,88±0,09 ед; р<0,05.

У пяти из девяти больных с исходным псевдонормальным кровотоком через 6 месяцев стимуляции в режиме DDD последний трансформировался в нормальный тип. Пик Е достоверно уменьшился с 94,2±4,1 до 89,4±6,1 см/с (р<0,001); пик

А снизился с 77,6±5,1 до 71,7±5,2 см/с; р <0,05); соотношение Е/А увеличилось с 1,31±0,09 до 1,51±0,12 ед. (р <0,05).

У 62 больных через 6 месяцев ЭКС в режиме имело место достоверное уменьшение КУЕТ (р <0,001). Соотношение АсТ/КУЕТ при этом достоверно увеличилось с 0,29±0,02 до 0,36±0,02 ед, р <0,001. Аналогичное снижение КУЕТ наблюдалось у 18 больных с двухкамерными ЭКС (р <0,001) при достоверном увеличении соотношения АсТ/Ю/ЕТ с 0,28±0,02 до 0,35±0,02 ед, р <0,001.

На фоне ЭКС в режиме УУ1 давление в ЛА достоверно уменьшилось на 29,3% (с 37,7±1,4 до 25,6±0,9 мм рт. ст., р <0,001). ЭКС в режиме ООО снизило давление в ЛА по сравнению с исходным уровнем на 27,8% (с 36,3±1,7 до 22,1±0,7 ммрт. ст., р <0,001).

Через 6 месяцев элекгрокардиостимуляции было выявлено ещё более существенное снижение скоростей чресклапанных кровотоков, что свидетельствовало о достоверном снижении градиентов давления на уровне всех клапанных структур.

Через 6 месяцев на фоне ЭКС в режиме УУ1 у 9 из 16 больных (сравнение с данными первой недели стимуляции) исчезла как митральная, так и трикуспидаль-ная регургитация. У семи больных выраженность регургитации снизилась со II степени до первой. У 11 больных митральная регургитация 1-Н степени сохранялась.

У шести больных на фоне ЭКС в режиме БОБ регургитация на клапанах не регистрировалась, тогда как в трех случаях регургитация II степени на уровне митрального клапана сохранилась.

Анализ качества жизни при постоянной ЭКС в режиме УУ1. Качество жизни по шкале «физическое функционирование» достоверно улучшилось с исходных 41,3±2,2 до 62,3±1,7 (р <0,001). Достоверно увеличились и значения шкалы «ролевых ограничений» - с 21,3±1,1 до 50,6±2,1 (р <0,001). Показатель шкалы физической боли увеличился с 47,3±2,3 до 71,4±0,8 (р <0,001). Средний показатель шкалы «общее здоровье» на фоне ЭКС в режиме УУ1 увеличился с 31,6±0,5 до 52,6±1,2 (р <0,001). В 73% случаев после начала постоянной ЭКС больные оценили свое состояние как "хорошее", 21% больных - как «посредственное», а в 6% случаев общее здоровье все же было оценено как «плохое» (до ЭКС - 84,6%).

Показатели шкалы «жизнеспособности» увеличились с 48,1±1,2 до 65,4±1,2 (р <0,001). 86% больных стали чувствовать себя более энергичными, у них появилось желание побольше двигаться, а также возможность выполнять работу, которые они не могли выполнять до операции.

Уровень качества жизни, оцениваемый по шкале «социальное функционирование», увеличился с 57,3±2,4 до 77,3±1,4 (р <0,001). У больных появилась способность чаще общаться с окружающими, не испытывая при этом каких-либо эмоциональных проблем. Улучшилось КЖ и по шкале «эмоциональные ограничения» - с 32,3±0,9 до 54,3±1,9 (р <0,001).

Показатели шкалы «психическое здоровье» достоверно увеличились с 45,0±2,1 до 62,2±1,7 (р <0,001). У 61 пациента было отмечено исчезновение депрессии, больные чувствовали себя более спокойными по сравнению с состоянием на фоне полной АВ-блокады.

Анализ качества жизни при постоянной ЭКС в режиме БОБ. Качество жизни по шкале «физическое функционирование» также достоверно улучшилось -с исходных 43,7±3,0 до 67,2±2,9 (р <0,001). Показатель КЖ по шкале «ролевые ограничения» увеличился с 22,4 ±1,9 до 54,5±3,4 (р <0,001), а КЖ по шкале интенсивности физической боли - с 53,1±3,3 до 72,6±1,3 (р <0,001). Показатели шкалы «общее здоровье» по сравнением с исходными значениями достоверно увеличились с 34,3±1,4 до 54,4±1,9 (р <0,001). Практически все больные после имплантации двухкамерного ЭКС оценили состояние здоровья как «хорошее», отмечая при этом появление хороших перспектив для дальнейшей повседневной жизни.

Показатели шкалы жизнеспособности увеличились с 52,5±1,6 до 70,0±2,3 (р <0,001), по шкале социальной роли - с 59,5±2,6 до 78,2±2,0 (р <0,001), по шкале «эмоциональные ограничения» - с 36,4±1,7 до 5б,0±2,7; р <0,001.

Показатели психического здоровья увеличились с 45,6±3,3 до 67,9±2,5 (р <0,001). У 74% больных нивелировались явления невротизации и склонность к депрессивным состояниям.

ВЫВОДЫ

1. Увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка при полной АВ-блокаде находится в прямой зависимости от давности существования АВ-блокады.

2. Наиболее существенное снижение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда свойственно больным с постинфарктным кардиосклерозом и с ди-латацией полости левого желудочка.

3. На фоне полной АВ-блокады возможны три типа трансмитрального кровотока: монофазный, тип замедленной релаксации и «псевдонормальный». Для дистальных АВ-блокад более характерен монофазный тип кровотока, тогда как при проксимальных блокадах наблюдаются все три основных типа.

4. Однокамерная электрокардиостимуляция у больных с исходным монофазным типом трансмитрального кровотока не меняет типа кровотока и не улучшает кровенаполнения левого желудочка в фазе систолы предсердий, тогда как стимуляция в режиме БИВ кровенаполнение левого желудочка в фазе систолы предсердий улучшает.

5. Как однокамерная, так и двухкамерная электрокардиостимуляция достоверно снижает градиенты давления на всех клапанах сердца, а также приводит к исчезновению или уменьшению степени митральной и трикуспидальной регурги-тации.

6. У больных ИБС с полной АВ-блокадой и стабильной стенокардией напряжения постоянная электрокардиостимуляция в режимах УУ1 и БОБ повышает толерантность к физической нагрузке, снижает число приступов стенокардии и количество потребляемых нитратов короткого действия.

7. В соответствии со шкалами опросника БР-Зб «физическое функционирование», «ролевые ограничения», «жизнеспособность» и «психическое здоровье» электрокардиостимуляция в режиме БОБ улучшает качество жизни больных ИБС с полной АВ-блокадой более существенно, нежели стимуляция в режиме УУ1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ИБС, осложненной полной АВ-блокадой, необходимо оценивать систоло-диастолическую функцию сердца с помощью эхокардиографии, что дает возможность выбора наиболее эффективного метода постоянной электрокар-диостимлуяции.

2. Больным с монофазным типом трансмитрального кровотока на фоне полной АВ-блокады следует рекомендовать имплантацию двухкамерного ЭКС в режиме БОБ.

3. Всем больным ИБС с полной АВ-блокадой вне зависимости от метода постоянной ЭКС следует проводить анализ качества жизни на фоне АВ-блокады, а также после имплантации постоянного ЭКС, что дает возможность своевременного принятия мер по коррекции нарушенных физических и психологических компонентов здоровья.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Элтаназаров М.Д. Объемные характеристики камер сердца у больных с полной атриовентрикулярной блокадой при постоянной элекгрокардиостимуляции / М.Д. Элтаназаров, Ю.Н. Гришкин // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск, 2007. - С. 151.

2. Элтаназаров М.Д. Особенности внутрисердечного кровотока у больных с полной атриовентрикулярной блокадой ишемического генеза до и после элекгрокардиостимуляции / М.Д. Элтаназаров, Ю.Н. Гришкин // Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск, 2007. - С. 152.

3. Элтаназаров М.Д. Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда и движения кольца митрального клапана в определении систолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с полной атриовентрикулярной блокадой / М.Д. Элтаназаров, Ю.Н. Гришкин // Вестник Российской военно-медицинской академии. Российская научно-практическая конференция «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечнососудистые заболевания» Материалы конференции. Приложение. - 2007. - №2 (18). -С. 152- 153.

4. Элтаназаров М.Д. Характер изменений диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с полной атриовентрикулярной блокадой при одно- и двухкамерной элекгрокардиостимуляции / М.Д. Элтаназаров, Т.М. Самойлович, Ю.Н. Гришкин // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2008. - № 1. - С. 8 - 12.

5. Элтаназаров М.Д. Анализ качества жизни у больных с полной атриовентрикулярной блокадой при одно - и двухкамерной элекгрокардиостимуляции / М.Д.

Элтаназаров, Ю.Н. Гришкин // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2008. - № 1. - С. 40 -44.

6. Элтаназаров М.Д. Особенности внутрисердечной гемодинамики, систолической и диастолической функции сердца у больных ишемической болезни сердца с полной атриовентрикулярной блокадой и характер их изменений при постоянной электрокардиостимуляции. Обзорная статья / М.Д. Элтаназаров, Ю.Н. Гришкин II Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2008. - № 2. - С. 55 - 64.

7. Элтаназаров М.Д. Выбор атриовентрикулярной задержки в восстановлении трансмитрального кровотока у больных с полной атриовентрикулярной блокадой при двухкамерной элекгрокардиостимуляции / М.Д. Элтаназаров, В. Г. Соловьева, Ю.Н. Гришкин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. -СПб, 2008.-С. 72-73.

8. Элтаназаров М.Д. Нарушения насосной функции сердца при полной атриовентрикулярной блокаде и пути её коррекции посредством постоянной электро-кадиостимуляции / М.Д. Элтаназаров, Т.М. Самойлович, Ю.Н. Гришкин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб, 2008. - С. 85 - 86.

9. Элтаназаров М.Д. Систоло-диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при полной атриовентрикулярной блокаде и после имплантации постоянного электрокардиостимулятора / М.Д. Элтаназаров // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб, 2009. - С. 69 - 71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТЕКСТЕ

АВ - атриовентрикулярный (ая)

ВЗТК - время замедления трансмитрального кровотока

ВИР - время изоволюмического расслабления

ВИС - время изоволюмического сокращения

дмк - движение митрального клапана

Е/А - соотношение фаз быстрого и активного наполнения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечно-диастолический объем

КЖ - качество жизни

КСО - конечно-систолический объем

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МО - минутный объём

ПЖ - правый желудочек

Пик А - фаза активного (предсердного) наполнения

Пик Е - фаза быстрого наполнения

СИ - сердечный индекс

Ср. ДЛА - среднее давление в легочной артерии

СЦУВМ - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФУ - фракция укорочения

ЭКС - электрокардиостимуляция

АсТ - время ускорения кровотока

EPSS - митрально-септальная сепарация

RVET - продолжительность изгнания крови из ПЖ

Подписано в печать 11.09.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.О.П.Л. Тираж 100 экз. Заказ 439. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Элтаназаров, Мумин Диловарович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Страница

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с полными атриовентрикулярными блокадами и основные виды постоянной электрокар-диостимулции (обзор литературы).

1.1. История развития электрокардиостимуляции, основные ее виды и недостатки при полной АВ-блокаде.

1.2. Полная АВ-блокада и основные механизмы, приводящие к гемодинамическим нарушениям.

1.3. Состояние систолической и диастолической функции сердца у больных с полной АВ— блокадой.

1 А. Качество жизни у больных с полной АВ-блокадой до и на фоне электрокардиостимуляции.

1.5. Возможности эхокардиографии в оценке систоло-диастолической функции ЛЖ при полной АВ-блокаде ишемического генеза.

ГЛАВА II Общая характеристика больных и методов исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.3. Оценка скоростей чресклапанных внутрисердеч-ных потоков крови.

2.4. Оценка качества жизни до и на фоне постоянной электрокардиостимуляции.

2.5. Методы статистического анализа, использованные при обработке материалов исследования.

ГЛАВА Ш Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с полной АВ—блокадой и ее изменения при постоянной электрокардиостимуляции.

3.1. Показатели внутрисердечной гемодинамики на фоне полной АВ-блокады.

3.2. Состояние внутрисердечной гемодинамики через 7 дней после имплантации постоянного ЭКС.

3.3. Состояние внутрисердечной гемодинамики через 6 месяцев после имплантации постоянного ЭКС.

ГЛАВА IV Анализ качества жизни у больных с полной АВ— блокадой до и после имплантации постоянного электрокардиостимулятора.

4.1. Качество жизни больных ИБС на фоне полной АВ-блокады.

4.2. Качество жизни больных ИБС с полной АВ— блокадой после имплантации постоянных ЭКС.

ГЛАВА V Обсуждение результатов исследования.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Элтаназаров, Мумин Диловарович, автореферат

Актуальность проблемы. Полная атриовентрикулярная (АВ) блокада всегда привлекала внимание кардиологов и кардиохирургов, поскольку она приводит к существенным нарушениям систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). В последние годы данной проблеме уделяется особое внимание, так как данные нарушёния играют определяющую роль в функциональном статусе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Маев И.В. с соавг., 1994; Gaash W.H., 1991; Brutsaert D.L., Sys S.U., 1996; Blanc J J. et al., 1997). Систоло-диастолическая дисфункция сердца часто приводит к развитию сердечной недостаточности, являющейся одной из актуальных проблем здравоохранения в развитых странах мира, учитывая ее ' распространенность и связанную с ней высокую смертность. В целом, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в общей популяции составляет 1,5—2,0%, однако среди лиц старше 60 лет достигает 6— 17% (Беленков Ю.Н., 1994; Chicken D.D. et al., 1992).

Известным и хорошо себя зарекомендовавшим методом лечения нарушений проведения сердечного импульса является постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС). У 64-87% больных, нуждающихся в имплантации ЭКС причиной нарушений проводимости является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Егоров Д.Ф. и др., 1990). В частности, полная АВ-блокада нередко осложняет течение острого инфаркта миокарда, и выживаемость больных во-мношм зависит от естественного течения основного заболевания (Мюжика Ж. и др., 1995). Постоянная ЭКС в различных режимах позволяет быстро улучшить качество жизни (КЖ) этих больных и увеличить продолжительность их жизни.

Тем не менее, полного представления о вариантах нарушений систолической и диастолической функции сердца у больных с полными АВ— блокадами не существует до сих пор. Это представление лишь начинает входить в клиническую практику и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев клинические и гемодинамические эффекты ЭКС оказываются благоприятными, однако существует и категория больных, у которых имплантация ЭКС может приводить к ухудшению внутрисердечной гемодинамики (Егоров Д.Ф. и соавт., 1990; Бокерия JI.A. 1995; Connolly S J. et al., 2000; Hamon M. et al., 2008). В этой связи изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики у больных с полной АВ-блокадой исходно и в процессе однокамерной и двухкамерной постоянной ЭКС представляется достаточно актуальной проблемой.

Цель исследования

Оценка состояния внутрисердечной гемодинамики у больных с полными атриовентрикулярными блокадами в зависимости от метода электрической стимуляции сердца.

Задачи исследования

1. Изучить состояние систолической и диастолической функции сердца у больных с полными атриовентрикулярными блокадами до имплантации постоянного ЭКС.

2. Оценить состояние систолической и диастолической функции сердца у больных с полными атриовентрикулярными блокадами после имплантации постоянного ЭКС.

3. Провести сравнительный анализ эффективности однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции у больных с полными атриовентрикулярными блокадами в зависимости от степени исходных нарушений систоло-диастолической функции сердца.

4. Выделить наиболее информативные эхокардиографические показатели, которые можно будет использовать в процессе коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных с постоянными электрокардиостимуляторами.

5. Провести анализ качества жизни больных ИБС с полной АВ-блокадой до и после имплантации постоянных ЭКС в зависимости от метода электрической стимуляции.

Научная новизна работы

3. Показано, что наиболее информативными эхокардиографически-ми показателями, характеризующими выраженность нарушений диастоличе-ской функции сердца и позволяющими своевременно корригировать нарушения гемодинамики, являются время изоволюмического расслабления, время замедления трансмитрального кровотока и соотношения пиковых скоростей.

Практическая значимость

Оценка состояния систоло-диастолической функции сердца эхокардио-графическим методом у больных ИБС с полной АВ-блокадой и в разные сроки после имплантации постоянного ЭКС позволяет оценить тяжесть нарушений гемодинамики, прогноз заболевания, а также дает возможность выбора оптимального режима стимуляции.

Выделение при полной АВ-блокаде трех типов трансмитрального кровотока, характеризующих варианты кровенаполнения ЛЖ, — монофазного, псевдонормального и замедленной релаксации, а также оценка влияния постоянной ЭКС на характер трансмитрального кровотока позволяет контролировать диастолическую функцию левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Двухкамерная электрокардиостимуляция при полной АВ—блокаде приводит к существенному улучшению систоло-диастолической функции сердца за счет восстановления предсердного вклада в кровенаполнение левого желудочка, причем важную роль в этом играет продолжительность искусственного АВ-интервала.

4. Двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме DDD способна обеспечить более высокое качество жизни в сравнении с однокамерной стимуляцией в режиме VVI.

Личный вклад автора в проведение исследование

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно, в проведении лечебных мероприятий, в проведении эхокардиографических исследований, в программировании постоянных электрокардиостимуляторов, в обработке полученных данных.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры кардиологии имени М.С. Ку-шаковского, на проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие терапевтические специальности» (ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, 2009), и на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт — Петербург, 2008,

2009), на 9-м конгрессе Российского общества холтеровского мониторирова-ния и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 2008).

Реализация результатов исследования. Полученные результаты используются в практической работе кардиологических и кардиохирургическо-го отделений СПб ГУЗ «Покровская больница», внедрены в учебный процесс кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского СПб МАЛО Росздрава.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, из которых 148 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ систоло-диастолической функции сердца у больных ишемической болезнью сердца с полными атриовентрикулярными блокадами при однокамерной и двухкамерной электрокардиостимуляции"

выводы

2. Наиболее существенное снижение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда свойственно больным с постинфарктным кардиосклерозом и с дилатацией полости левого желудочка.

4. Однокамерная электрокардиостимуляция у больных с исходным монофазным типом трансмитрального кровотока не меняет типа кровотока и не улучшает кровенаполнения левого желудочка в фазе систолы предсердий, тогда как стимуляция в режиме БББ кровенаполнение левого желудочка в фазе систолы предсердий улучшает.

6. У больных ИБС с полной АВ-блокадой и стабильной стенокардией напряжения постоянная электрокардиостимуляция в режимах УУ1 и БББ повышает толерантность к физической нагрузке, снижает число приступов стенокардии и количество потребляемых нитратов короткого действия.

7. В соответствии со шкалами опросника 8Б-36 «физическое функционирование», «ролевые ограничения», «жизнеспособность» и «психическое здоровье» электрокардиостимуляция в режиме БОБ улучшает качество жизни больных ИБС с полной АВ-блокадой более существенно, нежели стимуляция в режиме УУ1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Больным с монофазным типом трансмитрального кровотока на фоне полной АВ-блокады следует рекомендовать имплантацию двухкамерного ЭКС в режиме ООБ.

132

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Элтаназаров, Мумин Диловарович

1. Абрикосова М.А. Гемодинамический эффект электрической стимуляции сердца при патологически низких ритмах / М.А. Абрикосова, Ю.Ю. Бредикис // Тер. архив. — 1963. — № 7. С. 48 - 55.

2. Алехин М.Н, Допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка / М.Н. Алехин, В.П. Седов // Тер. архив. — 1996.-№12.-С. 84-88.

3. Алехин М.Н. Современные подходы к эхокардиографической оценке систолической функции сердца / М.Н. Алехин, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2007. - № 7. - С. 4 - 12.

4. Али-Садек Аюб. Нормальные внутрисердечные потоки у лиц среднего пожилого возраста / Аюб Али-Садек, Л.М. Сергакова, А.Ю. Атыков // Тер. Архив 1989. - № 9. - С. 85.

5. Антюфьев В.Ф. Гемодинамика неритмично работающего сердца / В.Ф. Антюфьев // Витер. 1995. - С. 49 - 65.

6. Апсит С.О. Толерантность к физической нагрузке в оценке эффективности постоянной элекгрокардиостимуляции у больных с атриовентри-кулярной блокадой / С.О. Апсит, А.Д. Левант, Д.П. Пхаладзе и др. // Кардиология. 1984. - № 12. - С. 33 - 36.

7. Ардашев А.В. Клиническая эффективность постоянной элекгрокардиотерапии у пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости / А.В. Ардашев, А.О. Джанджгава // Вестник аритмологии. — 2005. — №42.-С. 11-16.

8. Аронов Д.М. Методика оценка качества жизни больных с сердечно — сосудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 92 - 95.

9. Бакланов В.А. Реабилитация больных с постоянной электрокардиостимуляцией / В.А. Бакланов, О.Г. Калугин, Т.С. Черепанов // Вестник аритмологии. — 2000. — № 15 (приложение А). С. 150.

10. Барац С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С. Барац, А.Г. Закроева // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 69 - 76.

11. Бахшиев М.М. Клинико-гемодинамическая оценка электрокардиостимуляции сердца / М.М. Бахшиев, Г.Р. Сеидов, Г.А. Керимова // Кардиология. 1995. -№ 8. - С. 71 - 76.

12. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков // Кардиология. — 1993. —2.-С. 85-88. .

13. Беленков1 Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков // Тер. архив. 1994'. - № 9. — С. 3-7.

14. Бокерия JI.A. Сравнительная оценка различных режимов физиологической кардиостимуляции / JI.A. Бокерия, В.М. Умаров // Вестник арит-мологии. СПб. -1995. - № 4. - С. 42.

15. Бокерия JI.O. Электрокардиостимуляция при сердечной недостаточно- ■ сти: показания и выбор оптимального методика и режима:стимуляции / JI.O. Бокерия // Анналы аритмологии. — 2004. — № 1. — С. 22 — 32.

16. Болданов А.Б. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью / А.Б. Болданов // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Иркутск. — 2001.-20 с.

17. Бондарь В.Ю. Применение имплантируемых частотноадалтируемых электрокардиостимуляторов / В.Ю. Бондарь, В.А. Разумовский, М.А. Сушкова, О.А. Ярышева // Кардиология. 1994. - № 4. - С. 156-157.

18. Борисова Н.В. Электрокардиостимуляция сердца — один из методов лечения нарушений ритма и проводимости сердца / Н.В. Борисова // Актуальные вопросы научно-практической медицины. — 1996. — С. 340 — 341.

19. Боровиков В. П. "STATJSTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов" / В. П. Боровиков // СПб., "Питер". — 2001. -656 с.

20. Боровиков В.П. STATISTICA — Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков // М.: «Филин». 1997. - 608 с.

21. Браунвальд Е. Механизмы сокращения сердца в норме и при сердечной недостаточности / Е. Браунвальд, Д.Ж. Росс, Е.Х. Зоненблик // М.: Медицина. 1974. - 174 с.

22. Бредикис Ю.И. Электрическая стимуляция сердца. (Технические, эксtпериментальные и клинические данные) / Ю.И. Бредикис // Автореф. док. мед. наук. — Каунас. — 1963. — 40 с.

23. Бредикис Ю.Ю. Нарушения ритма и проводимости сердца / Ю.Ю. Бредикис, А.И. Лукошявичюте, П.В. Забела // М.: — 1984. — 228 с.

24. Бредикис Ю.Ю. Программируемая постоянная электрокардиостимуляция / Ю.Ю. Бредикис, А.Д. Дрогайцев // Кардиология. 1982. — № 5. — С. 114-117.• 135 ' •.■'• ' •.'.''

25. Бредикис Ю.Ю. Программируемая электрокардиостимуляция сердца

26. Клинические аспекты) / Ю.Ю; Бредикис, А.Д. Дрогайцев, П.И: Стир-бис //М:: Медицина.1 1989; - 157 с:;

27. Бредикис Ю.Ю. Синдром кардиостимулятора / Ю.Ю. Бредикис, П.П. Стирбис, А.Д. Дрогайцев, П.А. Медзиявичус и др. // Кардиология. -1988.-№2:-С. 104-106.

28. Бредикис Ю.Ю. Физиологическая электрокардиостимуляция сердца; / Ю.Ю. Бредикис, А.Д: Дрогайцев, П.П. Стирбис //Кардиология. — 1983. -№9.-С. 114 -117. . •

29. Бредикис Ю.Ю. Электрическая стимуляция сердца в клинической практике / Ю.Ю. Бредикис//М.:-1967. 180 с.

30. Ъ2. Волков В.С. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца / В.С. Волков, В.Ф. Виноградов // Кардиология. 1993. — № 3. — С. 15-16.

31. Вотчал Ф.Б. 25 — летный опыт применения постоянной эндокардиаль-ной стимуляции сердца / Ф.Б. Вотчал, А.М. Жданов, О.М. Костылева, В.М. Флоров // Вестник аритмологии. — 1993. — № 1. — С. 22 — 25.

32. Вотчал Ф.Б. Наблюдение за больным с имплантированным электрокардиостимулятором / Ф.Б. Вотчал, О.В. Костылева // Вестник аритмологии. 2004. - № 35. - С. 74 - 80.

33. Гиляревский С.Р. Оценка систолической функции левого желудочка с помощью методов неволюметрического эхокардиографического анализа / С.Р. Гиляревский, Т.В. Гвинджилия, H.A. Тютикова // Кардиология. -1998.-№9.-С. 47-50.

34. Григоров С.С. Показания к имплантации постоянного искусственного водителя ритма сердца / С.С. Григоров, Ф.Б. Вотчал, О.В. Костылева // Кардиология. 1986. -Х»2.-С. 110-111.

35. Григоров С.С. Современное состояние и перспективы дальнейшего развития методов и технических средств для электрокардиостимуляции / С.С. Григоров, A.A. Жданов, О.В. Костылева // Мед. техника. — 1986. -№6.-С. 37-42.

36. Григоров С.С. Физиологическая электрокардиостимуляция сердца (применение различных стимуляторов, показания, противопоказания) / С.С. Григоров, Ф.Б. Вотчал // Кардиология. 1986. - № 4. - С. 99 - 103.

37. Григоров С.С. Электрическая симуляция сердца при атриовентрику-лярных блокадах и сложных нарушениях ритма. Третий всесоюзный съезд кардиологов / С.С. Григоров // М.: — 1979. — С. 325.

38. Григоров С.С. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца / С.С. Григоров, Ф.Б. Вотчал, О.В. Костылева // М.: Медицина.-1990.-С. 17-36.

39. Гришкевич A.M. Изменение объемов сердца у больных с полной атрио-вентрикулярной блокадой / A.M. Гришкевич, Т.А. Тимофеева // Кровообращение. 1979—№ 4 - С. 48 - 51.

40. Гришкевич A.M. Клинико-рентгенологическое исследование системы кровообращения у больных с искусственным водителем ритма сердца / A.M. Гришкевич, Т.Н. Тимофеева, P.A. Тришина, JI.A. Барская // Вестник ренгенол. -1983. № 5.- С. 70 - 74.

41. Гусева И.А. Диференциально-диагностические критерии синдрома кардиостимулятора / И.А. Гусева, С.В. Панфилов и др. // Вестник арит-мологии. СПб. 1995. - № 4. - С. 91.

42. Диагностика систолической и диастолической дисфункции левого желудочка у больных с атриовентрикулярной блокадой / В.А. Шестаков, А.М. Жданов, H.A. Мазур, Н.И. Журавлева // Кардиология. 1998. - № 12.-С. 16-20.

43. Дорофеев В.И. Восстановительное лечение больных с имплантированными электрокардиостимуляторами / Вестник аритмологии / В.И. Дорофеев, Г.Б. Сейдова // Вестник аритмологии. — 1993. — № 41. — С. 21 — 25.

44. Дрогайцев А.Д. Клиническое применение последовательной атриовентрикулярной электрической стимуляции сердца / А.Д. Дрогайцев, Е.П. Дечко, И.В. Мартынов и др. // Клинич. медицина. — 1984. № 5. - С. 99-104.

45. Дрогайцев А.Д. Применение эхокардиографии для оценки центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных с постоянной электрокардиостимуляцией / А.Д. Дрогайцев, E.H. Романов // М.; -1981.-С. 44-48.

46. Дрогайцев А.Д. Сравнительная оценка различных способов постоянной электрокардиостимуляции сердца при брадикардии / А.Д. Дрогайцев // Кардиология. —1990. — С. 5 — 11.

47. Дудко В.А. Коррекция хронической сердечной недостаточности ингибитором ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с элекгрокардиостимуляцией в режиме WI / В.А. Дудко, Е.В. Горбунова, М.В.

48. Солдатенко // Бюл. эксперим. биол. и мед. 2001. Приложение — № 1. — С. 91-94.

49. Егоров Д.Ф. Естественное течение атриовентрикулярной блокады / Д.Ф. Егоров, О.Л. Гордеев // Тер. архив. 1991. -№ 9. - С. 50 - 52.

50. Егоров Д.Ф. Применение мультипрограммируемых электрокардиостимуляторов для лечения брадиаритмий у больных ишемической болезнью сердца / Д.Ф. Егоров, О.А. Нестерко, A.M. Подлесов и др. // Врач дело. 1990. - № 11. - С. 30 - 33.

51. Егоров Д.Ф. Реакция больных на имплантацию электрокардиостимуляторов и вопросы реабилитации / Д.Ф. Егоров, В.И. Крылова, В.Д. Стя-жин // Клинич. медицина. — 1983. — № 1. С. 69 — 72.

52. Жаринов О.И. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение / О.И. Жаринов, Л.Н. Антоненко // Кардиология. — 1995.-№4.-С. 57-60. >

53. Жданов A.M. Использование электрокардиостимуляторов с различными видами сенсоров // A.M. Жданов, А.О. Гуков и др. // Вестник аритмологии. СПб. - 1995. - № 4. - С. 273.

54. Журавлев Д.Б. Диагностика систолической и диастолической дисфункции левого желудочка у больных с нарушениями атриовентрикулярнойпроводимости / Д.Б. Журавлев // Автореф. дисс. . канд. мед наук. Москва. 1998. - 22 с.

55. Игнатенко С.Н. Гемодинамика у больных с полной атриовентрикулярной блокадой до и в процессе лечения электрической стимуляцией сердца / С.Н. Игнатенко // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.: 1967.

56. Изаков В.Я. Биомеханика сердечной мышцы / В.Я. Изаков, Г.П. Иткин, B.C. Мархасин и др. // М.: Наука. 1981. - 325 с.

57. Изаков В.Я., Мархасин B.C. Роль частоты сердцебиений в регуляции сократимости миокард (хроноинотропия миокарда) / В.Я. Изаков, B.C. Мархасин // Физиология кровообращения. Физиология сердца. JL: Медицина. 1984. - 272 с.

58. Изменения гемодинамики у больных с искусственным водителем ритма при различной частоте стимуляции // М.М. Бахшиев, Г.Р. Сеидов, З.А. Гаджиев, Г.А. Керимова // Кардиология. 1997. — № 6. — С. 35 — 37.

59. Исаков И.И. Клиническая электрокардиография / И.И. Исаков, М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева // Медицина, Ленингр. отделение — 1984. 272 стр.

60. Искендеров Б.Г. Влияние имплантации искусственного водителя ритма на клиническое течение ишемической болезни сердца и выбор оптимальных параметров электрокардиостимуляции / Б.Г. Искендеров // Кардиология. 2005. - № 2. - С. 7 - 10.

61. Искендеров Б.Г. Диагностика и устранение нарушений электрокардиостимуляции у больных с искусственным водителем ритма / Б.Г. Искендеров, И.П. Татарченко // Тер. архив. — 1997. — № 4. — С. 37 — 40.

62. Искендеров Б.Г. Особенности влияния обзидана на кардиогемодинами-ку с искусственным водителем ритма сердца при однократном и курсовом применении / Б.Г. Искендеров, И.П. Татарченко // Тер. архив: -1996.-№5.-С. 60-63.

63. Искендеров Б.Г. Особенности движения межжелудочковой перегородки и их влияние на кардиогемодинамику у больных с искусственным водителем ритма сердца / Б.Г. Искендеров, И.П. Татарченко // Кардиология. 1993. - № 3. - С. 34 - 36.

64. Искендеров Б.Г. Электрофизиологические эффекты постоянной электрокардиостимуляции в режиме WI / Б.Г. Искендеров, Ф.К. Рахматул-лаев // Вестник аритмологии. СПб. - 1995. - № 4. — С. 97

65. Исследование качества жизни и психологического статуса, больных с хронической сердечной недостаточностью / А.О. Недошивин, А.Э. Кутузова, H.H. Петрова, С.Ю. Варшавский, Н.Б. Перепеч // Сердечная недостаточность. 2000. - Том.1. - № 4. - С. 148 - 150.

66. Капелько В .И; Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца / В.И. Капелько // Кардиология. 1991. - № 5. - С.102.105.

67. Капелько В.И. Критическая оценка концепции о «гомеометрической» саморегуляции сердца / В.И. Капелько // Кардиология. — 1973 — № 11.— С.132 -140.

68. Карпан B.JI. Исследование фазовой структуры сердечного цикла с помощью эхокардиографии / B.J1. Карпан, A.A. Лыхмус // Кардиология. — 1984. -№3.- С. 48-52.

69. Качество жизни как критерий успешной;терапии больных'с хронической сердечной недостаточностью / P.A. Либис, Я.И Код, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Рус. мед. журнал. 1994. - № 2. - С. 84 - 87.

70. Котовская Е.С. Возможности и перспективы оценки диастолической функции? левого желудочка при использовании допплер-эхокардиографии / Е.С. Котовская, AiC. Юрьев, Л.М. Парфенова // Кардиология. 1997. - № 10. - С. 66 - 69.

71. Коц Я.И. Качество жизни у больных с сердечно — сосудистыми заболеваниями / Я.И. Коц, P.A. Либис // Кардиология. 1993. -№ 5. - С. 6672. " . ■ ' '

72. Кузнецов. A.C. Осложнения эндокардиальной электрокардиостимуляции / A.C. Кузнецов, Н.В. Антипов, A.B. Филюк // Укр. кардиол. журнал 1998:-№ 7-8.-С. 1Ö0-105.

73. Кушаковский М.С. Патологические движения межжелудочковой перегородки при полной блокаде левой ножки пучка Гиса и их влияние на функцию левого желудочка / М.С. Кушаковский, М.К. Успенская // Кардиология. 1991. - № 9. - С. 53 - 57.

74. Лебедева У .В., Лебедев Д.С. Психологические аспекты и качество жизни пациентов при хирургическом лечении аритмий / У.В. Лебедева, Д.С. Лебедев // Вестник аритмологии. 2005. - № 38. - С. 23 - 28».

75. Либис P.A. Оценка качества жизни у больных с аритмиями / Р.А Либис, А.Б. Прокофьев, Я.И. Коц // Кардиология. 1998. - № 3. - С. 49 - 51.

76. Либис P.A. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни / P.A. Либис // Дисс. . на соискание ученой степени к.м.н. -Оренбург. 1994. - 167 с.

77. Маев И.В. Гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца с атриовентрикулярной блокадой / И.В. Маев, Л.П. Воробьев, Е.В'. Филиппова // Кардиология. 1994- № 4.- С. 100 - 104.

78. Маев И.В. Нарушение гемодинамики при атриовентрикулярных блокадах сердца / И.В. Маев, Е.В. Филиппова // Тер. архив. — 1993. — № 4. — С. 90-93.

79. Маев И.В. Состояние кардиореспираторной системы при ишемической болезни сердца, осложненной нарушениями проводимости / И.В. Маев // Дисс. . докт. мед. наук. Москва. — 1993. — 375 стр.; Библиогр. — С. 123 -126.

80. Мазур H.A. Эффективность и безопасность лекарственного лечения сердечно-сосудистых заболеваний / H.A. Мазур // Тер. Архив. — 1993. — № 8. С. 4 - 7.

81. Максимова O.A. Кардиогемодинамика и качество жизни больных с полной атриовентрикулярной блокадой и« электрокардиостимуляцией на фоне лечения ХСН / O.A. Максимова // Автореф. дисс. . канд. мед наук. Москва. — 2002. — 25 с.

82. Методики исследования качества жизни у больных с хронической недостаточностью кровообращения / Г.Е. Гендлин, Е.В. Самсонова, О.В. Бухало, Г.И. Сторожаков // Сердечная недостаточность. — 2000. -Том 1. — № 2. — С. 75-80.

83. Михайлов П. Эхокардиографическое исследование левого желудочка у больных с полной атриовентрикулярной блокадой перед и после имплантации постоянного электрокардиостимулятора / П. Михайлов, Р. Стефанов // Внут. бол. 1986. - № 1. - С. 29 - 34.

84. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей / Н.М. Мухарлямов // М.: Медицина. — 1987. Том 1. -328 с.

85. Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации / Н.М. Мухарлямов // — М. 1987. - С. 5 — 16.

86. Мюжик Ж. Новые перспективы в элекгрокардиостимуляции / Ж. Мю-жик, Д. Егоров, С. Барольд (ред.). // СПб. 1995. - 659 с.

87. Мясоедова НА. Оценка качества жизни при различных сердечно — сосудистых заболеваниях / H.A. Мясоедова, Э.Б. Тхостова, Ю.Б. Белоусов // Качественная клинич. практика. — 2002. — № 1. — С. 27 33.

88. Нарушения ритма и проводимости сердца / З.И. Янушкевичус, Ю.Ю. Бредикис, А.Й. Лукошявичюте, П.В. Забела в кн.: // М.: Медицина. — 1984.-С. 147-174.

89. Недопшвин А.О. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью / А.О. Не-дошвин // Сердечная недостаточность. — 2000. — Том-1. — С. 148 — 151.

90. Никитин Ю.П. Социальный и профессиональный аспекты реабилитации больных с постоянными водителями ритма сердца / Ю.П. Никитин, О.Н. Миллер, З.Г. Бондарева, А.И. Мосунов // Кардиология. -1994. № 9. - С. 9 - 11.

91. Никитин Ю.П. Физическая реабилитация больных с постоянными водителями ритма / Ю.П. Никитин, О.Н.Миллер, З.Г. Бондарева, А.И. Монусов // Кардиология. — 1994. — № 9. — С. 5 — 8.

92. Новик A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A.

93. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд // СПб.: «Элби». -1999. 140 с.

94. Новик А.А. Оценка качества жизни больного в медицине / А.А. Новик и др. // Клинич. медицина. -2000. № 2. - С.10 - 13.

95. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А Новик, Т.И. Ионова // СПб.: Издательский дом «Нева», М.: «OJI-МА-ПРЕСС Звездный мир». 2002. - 320 с.

96. Новиков В.И. Особенности нарушения кровообращения при полной ат-риовентрикулярной блокаде и методы их коррекции / В.И. Новиков // Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца. JI. - 1986. - С. 41 — 46.

97. Новиков В.И. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развита» сердечной недостаточности / В.И. Новиков, Т.Н. Новикова и др. II Кардиология. 2001. - № 2. - С. 78 - 85.

98. Ольхин В.А. О лечении больных с полной атриовентрикулярной блокадой / В.А. Ольхин, В.Н. Орлов и др. // Врачебное дело. 1988. - № 5. -С. 36-38.

99. Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация / В.А. Орлов, С.Р: Гиляревский // М.: -1992;-68 с.

100. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А.Г. Гладков, В.П. Зайцев, Д1М. Аронов, М.Г. Шарфнадель // Кардиология. 1982. - № 2. - С. 100 - 102.

101. Оценка состояния кардиогемодинамики у пациентов с искусственными водителями ритма / В.В1 Желнов, Т.А. Капралова, Л.Е. Кузьмишин, А.К. Гиляровский // Кардиология. 1983. - № 11. - С. 27 - 31.

102. Панасенко В.И. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в определении показаний к постоянной электрокардиостимуляции / В.И. Панасенко, Е.И. Ганюшина и др. // Вестник аритмологии. СПб. — 1995. — № 4.-С. 179.

103. Петросян Ю.С. Функциональное состояние миокарда при полной ат-риовентрикулярной блокаде / Ю.С. Петросян, С.С. Григоров, Н.В. Ару-тюнян // Кардиология. — 1971. — № 2. — С. 53 — 59.

104. Подлесов А.М. Курация больных с имплантированными электрокардиостимуляторами / А.М. Подлесов // Учебно-методическое пособие. -СПб.-1999.-С. 66.

105. Пономаренко В.Б. Результаты лечения больных с атриовентрикулярной блокадой (данные ретроспективного анализа) / В.Б. Пономаренко, A.M. Жданов, В.А. Шестаков // Вестник аритмологии. — СПб. — 2001. — № 22. С. 5 — 11.

106. Постоянная элекгрокардиотерапия и качество жизни пациентов с нарушениями атриовентрикулярной проводимости / A.B. Ардашев, А.Щ. Джанджагава, Ф.Ф. Дворникова // Анналы аритмологии. — 2005. — № 2. -С. 113.

107. Прибылова H.H. Влияние электрокардиостимуляции на коррекцию не-• достаточности кровообращения / H.H. Прибылова, Г.В. Головин, А.И.

108. Хонаков и др. // 1 конгр. Ассоц. Кардиологов СНГ, Москва. — 1997. — С. 281.

109. Применение эхокардиографии у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами / Я.В. Волколаков, Ю.Г. Карпов, В.А. Мача-бели, Г.В. Кришянис // Кардиология. — 1999. — № 10. — С. 115—116.

110. Реброва O.B. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика» / О.В. Реброва // Москва. Медиа Сфера.-2002.-380 с.

111. Роль различных клинических, гемодинамических и нёйрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности / Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев, Ю.М. Лопатин, Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1995. - № 11. - С. 4 - 12.

112. Седов В.М. Влияние двухкамерной электрокардиостимуляции на систолическую и диастолическую функции миокарда / В.М. Седов, A.C. Немков, Д.С. Лебедев и др. // Вестник, хирургии. 2001. - № 3. - С. 16-19. .

113. Татарченко И.П: Клинико-гемодинамические и рентгенологические параллели у больных с искусственным водителем ритма сердца / И.П. Татарченко, В.И. Колединов, Г.Г. Животовская // Кардиология. — 1987. — №5i-C:l02!-103. '.".•■'■-' .:•'■•': '' ,

114. Усов В.Ю. Ранняя диагностика и механизмы развития СН при постоянной ЭКС / ВТО. Усов // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск. -1990.-22 с. ;

115. Фатенков В.И; Биомеханика и физиологическая роль предсердий в сердечном цикле / В.И. Фатенков // Физиол. Журт СССР; 1985. - Том 71. — № 4. — С. 510 -516.

116. Фатенков В.Н. Биомеханика сердца / В.Н. Фатенков // М.: Медицина. -1990. —160 с.

117. Федоров Ю.В. Комплексная оценка электрокардиостимуляции в динамике с целью прогнозирования выживаемости и реабилитации больных с полной AB блокадой / Ю.В. Федоров // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Вильнюс. - 1989. - 24 с.

118. Фонякин A.B. Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики при выборе оптимальных параметров постоянной электрокардиостимуляции / A.B. Фонякин // Дисс. . канд. мед. наук.,- М. 1993. Библиогр.: - С. 136-164.

119. Хадзегова А.Б. Динамика психологического статуса в исследовании качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести постинфарктного периода / А.Б. Хадзегова Г.А. Айвазян, В.П. По-меренцев и др.. // 1997. - № 1. - С. 37 - 40.

120. Хныкина В.И. Электрокардиостимуляция при полной атриовентрику-лярной блокаде и динамика кровообращения / В.И. Хныкина, Д.Ф. Егоров, A.C. Немков // Кровообращение. — 1980. — № 3. — С.53 — 56.

121. Чазов Е.И. Нарушения ритма и проводимости при ишемической болезнью сердца / Е.И. Чазов // Кардиология. 1974. - № 3. - С. 5 - 8

122. Шальдах М. Автоматическая адаптация частоты импульсов вживляемого электрокардиостимулятора по изменениям предвыбросного периода систолы и общей энергии движений / М. Шальдах, Ю.И. Бредикис // Вестник аритмологии. — 1993. — № 1. — С. 26 28.

123. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии / Ю.А. Шевченко // Вестник РВМА. 2000. - Том. 9. - С. 5 - 15.

124. Шестаков В.А. Влияние пропранолола на систолическую и диастоличе-кую функции левого желудочка у больных с атриовентрикулярной блокадой в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора /

125. В.А. Шестаков, И.В. Маев, А.М. Жданов, Д.Б. Журавлев и др. // Кардиология. 2000. - № 6. - С. 63 - 68.

126. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография / Н.Б. Шиллер, М.А. Осипов // М.: Мир. -1993. 347 с.

127. Шопин А.Н. Изометрическая стресс-допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов, Л.И. Миньковская // Кардиология. -2001.-№ 8.-С. 11-13.

128. Юзвинкевич С.А. Возможности программирования атриовентрикулярной задержки электрокардиостимуляторов в лечении сердечной недостаточности / С.А. Юзвинкевич // Вестник аритмологии. — 2004. — № 37.-С. 20-24.t

129. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.

130. Atrioventricular block / L.S. Dreifiis, Y. Watanabe, R. Haiat, D. Kimbiris // Am. J. Cardiol. 1971. - Vol. 28. -P. 371.

131. Ausubel K. The pacemaker syndrome / K. S. Ausubel, S. Furman // Ann. Intern. Med. 1985. - Vol. 103 (3): - P. 420 - 429.

132. Baig M. The hemodynamics of cardiac pacing: clinical and physiological aspect IM. Baig, T. Perrins // Progr. Cardiovasc. Dis. 1991. - Vol. 33. - P. 283-290.

133. Blanc J J. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with heart failure. Results of an acute haemodynamic study / J.J. Blanc, Y, Etienne, M. Gillard et al. // Ibid. 1997. - Vol. 96. - P. 1825 - 1831.

134. Brecker S.J. What is the role of pacing with optimal AV delay in congestive heart failure: a randomized study? / S J. Brecker, D.G. Gibson // Europace. -1999.-Vol. 1. — № 3. — P. 174-178.

135. Brutsaert D.L. Systolic and diastolic heart function / D.L. Brutsaert, S.U. Sys // J. Cardiovasc. Pharm. 1996. - Vol. 28 (suppl. 2). - S 1 - S 8.

136. Bunus C.A. Doppler echocardiographic assessment of an impedans-based dual-chamber rate-responsive pacemaker / C.A. Bunus // Am J Cardiol. — 1993.-Vol. 71. P. 714-719.

137. Chen W.C. Complete Atrioventricular Block, retrograde atrial activation and intra-atrial block / W.C. Chen, M. Okamoto // Chest. 1988. - Vol. 94. - № 5.-P. 1098-1100.

138. Cohen V.l. Practical guide assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography / V.l. Cohen // J Am Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 27.-P. 1753 -1760.

139. Comparative measurement sensitivity of short build longer health status instruments / J.N. Katz, M.G. Lanson, C.B. Phillips, A.N. Fossel, M.H. Liang // Medical. Core -1992. Vol. 30 (10): - P. 917 - 925.

140. Comparison of the effects of WI versus DDD pacing on cardiac baroreflex function / Y. Oginosawa, H. Abe, T. Yasumasu, T. Tsurugi, R. Kohno // J Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. - Vol. 17(5): - P. 526 - 531.

141. Connolly S J. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes / S.J. Connolly, C.R. Kerr, M. Gent et al. // N Engl. J Med. 2000. - Vol. 342. - P. 1385 -1391.

142. Cosme O. Stimulation of Left Ventricular Systolic Function do Nonvolumet-ris Echocardiographic Analysis in Subjects with Poor Left Ventricular Visualization: A Pilot Study / O. Cosme, R.S. Grodman // Clin Cardiol. 1997. -Vol. 20.-P. 247-251.

143. Dateling F. Clinical comparison of WI, WIR, and DDD pacemakers in symptomatic relief of bradiarithmias / F. Dateling, W.P J. Nobel // PACE. -1989.-Vol. 12.-P. 1278.

144. De Cock CC. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing quantitative review / CC De. Cock, MC. Giudici, J. Twisk // Europace. 2003. - № 5. - P. 275 -278.

145. Devreux R.B. Left ventricular geometry, patphysiology and prognosis / R.B. Devreux // J. Am. Coll. Cardiol. -1995. Vol. 25. - P. 885 - 887.

146. Donald E. Clinical and Hemodynamic Comparison of WI Versus DDD Pacing in Patients with DDD Pacemakers // E Donald, D Linda et al. // Am J. Cardiol. 1988. - Vol. 61. - № 4. - P. 323 - 329.

147. Dreifus L.S. Localization and significance of atrioventricular block / Y. Wa-tanabe // Am. Heart J. 1971. - Vol. 82. - P. 436.

148. Ellebogen K.A. et al. The pacemaker syndrome matter of definition / K.A. Ellebogen [et al.] // Am. J. Cardiol. - 1997. Vol. 79(9): - P. 1226 -1229.

149. Erbel R. Pacemakers syndrome / R. Erbel // Amer. J. Cardiol. 1979. - Vol. 44. — P.771 — 772.

150. Fagrell B. Noninvasive beat-to-beat analysis of stroke volume in patients with complete heart block and artificial pacing / B. Fagrell, K. Lindwall // Act. Ved. Scand. -1979. Vol. 205. - P. 185 - 197.

151. Gaddes J.S. "Physiological" pacing / J.S. Gaddes // Brit. Heart J. 1983. Vol. 50.-P. 109

152. Garcia M. J. New Doppler echocardiography application for the study of diastolic function / M. J. Garcia, J. D. Thomas, A. L. Klein // J. Am: Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32. - P. 865 - 875.

153. Gohl K. Ventricular performance in relation to heart rate and AV delay at rest / K Gohl, S. Peri, A. Wortman et al. // Eur Heart J. 1992. - Vol. 13: -P. 91-98.

154. Grines C.L. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block: The effect of interventricular asynchrony / C.L. Grines, Th. M. Bachore H. Boudoulâr et al. // Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 845 - 853.

155. Gubbay E.R. Retrograde conduction and isorhythmic dissociation in heart block / E.R. Gubbay, C.F. Mora // Am. Heart J. 1964. - Vol. 68. - P. 166.

156. Haemodynamics during a complete exercise induced atrioventricular block / A. Crisafiilli, F. Meiis, A.C. Lai, V. Qrru, C. Lai, A. Conci // Br, J Sports Med. -2002. Vol. 36(1): - P. 69 - 70.

157. Hamon M. Prognostic impact of right ventricular involvement in patients with acute myocardial infarction: meta-analysis / M. Hamon, D. Agostini, O.

158. Le Page, J.W. Riddell // Crit Care Med. 2008. - Vol. 36(7): - P. 2023 -2033.

159. Huang M. Optimal pacing for symptomatic AV block: A comparison of VDD and DDD pacing / M. Huang, A.D. Krahn, R. Yee et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 2003. - Vol. 26. - P. 2230 - 2234.

160. Iliceto S. Left ventricular dysfunction: which role for calcium antagonists? / S. Iliceto H Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 87 - 91.

161. Ishikawa T. Diastolic mitral regurgitation in patients with first-degree atrioventricular block / T. Ishikawa, K. Kimura, N. Miyazaki et al. // Pacing Clin. Electrophysiol.-1992.-Vol. 15.-P. 1927-1931.

162. Iskandrian A.S. Pacemaker therapy in congestive heart failure / A.S. Iskan-drian // Am J Cardiol. 1990. - Vol. 66. - № 2. - P. 223 - 224.

163. Janangir A. Relation between mode of pacing and long-term survival in the very elderly. / A. Janangir, W.K. Shen, S.A. Neubauer et al. // J Am Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33. - P. 120 - 1216.

164. Jean-Benoit T. Detrimental Ventricular Remodeling in Patients With Congenital Complete Heart Block and Chronic Right Ventricular Apical Pacing /

165. T. Jean-Benoit, B. Pierre, G. Stephane, L. Stephane et al.. // Circulation. -2004.-Vol. 110(25):-P. 3766-3772.

166. Jonson A.D. Hemodynamic compromise associated with ventriculo-atrial conduction following transvenous pacemaker placement / A.D. Jonson, S.L. Laiken, R.L. Engler // Amer. J. Med. 1987. - Vol. 65. - P. 75 - 79.

167. Karlof I. Hemodynamic effect of atrial triggered versus fixed rate pacing at rest and during exercise in complete heart block / I. Karlof // Asta Med. Scand.- 1975.-Vol. 197.-P. 195.

168. Karlof I. Hemodynamic studies at rest and during exercise in patients treated with artificial pacemakers /1. Karlof // Acta Med. Scand. 1974. Suppl. - P. 565.

169. Kato M. Determination of the optimal atrio-ventricular interval in sick sinus syndrome during DDD pacing / M. Kato, K. Dote, S. Sasaki et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 2005. - Vol. 28. - P. 892 - 897.

170. Kazuhiro Y. Analysis of left ventricular diastolic function / Y. Kazuhiro, M.R. Margaret, A.N. Rick I I Heart. 1996. - Vol. 75. - P. 27 - 35.

171. Kimura K. Imamura S. Relationship between atrioventricular delay, QT interval and cardiac function in patients with implanted DDD pacemakers / K. Kimura, O. Toshicubo, T. Usui, S. Imamura // Europace. 1999. - Vol. 1(3): -P. 192-196.

172. Kitabatake A. Transmitral blood flow reflecting diastolic behavior of the left ventricular in health and disease. A study by pulsed Doppler technique / A. Kitabatake, M. Inoure, M. Asao et al. // Jpn. Circ. J. 1982. - Vol. 46. - P. 92-102.

173. Lamas G.A. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing I G.A. Lamas, E.J. Orav, B.S. Stambler et al. // N Engl. J Med. 1998. - Vol. 338. -P. 1097-1104.

174. Left atrial appendage blood flow determined by transesophageal echocardiography in patients with complete atrioventricular block / J.M. Lin, J.L. Lin, J.J. Chen, Y.H. Li, J.J. Huang, Y.Z. Tseng // Cardiology. 1996. - Vol. 87(1):-P. 71-75.

175. Left ventricular function during and after right ventricular pacing / M. Nah-lawi, M. Waligora, S.M. Spies, R.O. Bonow, A.H. Kadish, J. Goldberger // J Am Coll.Cardiol. — 2004. № 44. - P. 1883-1888.

176. Leftheriotis G. Cerebral hemodynamics in carotid sinus syndrome and atrioventricular block / G. Leftheriotis, J.M. Dupuis, J. Victor // Am. J. Cardiol. -2000. Vol. 86(50): - P. 504 - 508.

177. Bergfeldt, A Englund// J Intern Med. -2006. -Vol. 260(1): P. 31- 38.

178. Mitrani R.D. Cardiac pacemakers current and future status / R.D: Mitrani; J.D. Simons, A. Inferian et al. // Curr. Probl. Cardiol. 1999. - Vol. 24.• P. 392-419.

179. Myocardial asynchrony in patients with postinfarction intraventricular conduction defects / M. Janion, K. Ciuraszkiewicz, J; Sielski, U. Grabowska, Z. Gawor // Echocardiography. 2007. - Vol. 24(10): - P. 1029 - 1034.

180. Nielsen JC. Programming a fixed long atrioventricular delay is not effective in preventing ventricular pacing in^patients with sick sinus syndrome / A.K. Pedersen, P.T. Mortensen, H.R. Andersen // Europace. 1999. - № 1. - P. 113-120. V. .". '. ':' ,

181. Okamoto M. Diastolic Atrioventricular Valve .Closure and regurgitation Following Atrial contraction: Their relation to Timing or Atrial contraction / Mi Okamoto, T. Tsubocura, G. Kajiyama et al. // Clin. Cardiol. 1989. - Vol. 12.-P. 149-153. 1

182. Panidis I. Diastolic mitral regurgitation in patients with atrio-ventricular conduction abnormalities: a common finding by Doppler echocardipgraphy / I. Panidis, J. Ross, B. Muney et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - Vol.7.-P. 68-74.

183. Pehrsson S.K. Left ventricular function after long-term treatment with* ventricular inhibited compared to atrial triggered ventricular pacing // S.K. Pehrsson, H. Astrom // Asta Med. Scand. 1983. - Vol. 214. -P. 295;

184. PostaciN. The influence of AV delays on left ventricular, diastolic functions and on incidence of diastolic mitral regurgitation / Mi Yesil, I. Susan, S. Baiata // Angiology. -1996. Vol. 47(9): - P. 895 - 899.

185. Rediker D. Clinical and hemodynamic comparison of WI versus DDD pacing in patients with DDD pacemakers / D: Rediker, K Eagle, S. Homma // American J. Cardiology. 1988.-№ 61. -P: 323.

186. Ritter P. New method for determining the optimal atrioventricular delay in patients paced in DDD mode for complete atrio-ventricular block / P. Ritter, J.C. Dib, V. Mahaux // Pacing Clin. Electrophysiol. 1995. - Vol. 18. - P. 855-859./

187. Rokey R. Determination: of parameters of left ventricular diastolic filling with pulsed Doppler echocardiography: comparison with cineagiography / R Rokey, L.C. Kuo, W.A. Zoghbi et al. // Circulation. 1985. - Vol. 71. - P..534-550; : ' , ;

188. Stangl K. 30 year's cardiac pacemaker therapy: A status evaluation / K. Stangl, A Witzfeld, E Alt'// Z Kardiol. — 1990. Vol. 46. — P 1109.

189. Stangl K. Antibradykardie schrittmachertherapie: Rationale system Wahl enters hemodynamischen und prognostischen aspekten / K. Stangl //Herz. -1991.-Vol. 16.-P. 138-148.

190. Takeuchi M. Effect of ventricular pacing on coronaiy blood flow in patients with normal coronary arteries / M. Takeuchi et al. // PACE. — 1997. — Vol. 20 [Pt I]: P. 2463 - 2469.

191. Toeda T. Assessment of the contribution of atrial systole to ventricular filling by cardiac pacing / T. Toeda, M. Gamazoe, G. Hostimo et al. // Jap. Heart. J. 1985. - Vol. 36. - № 3. - P. 349 - 361.

192. Tomlinson C.W. Left ventricular geometry and function in experimental heart failure / C.W. Tomlinson // Can. J. Cardiol. 1997. -Vol. 3. - P. 305 -310.

193. Veular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction / G.A. Lamas, R.L. Lee, M.O. Sweeney, K. Forman et al. // N. Engl. J. Med. — 2002. Vol. 346. - P. 1854 -1862.

194. Willund I. Methods for assessing quality of life in the cardiac arrhythmia suppression trial (CAST) /1. Willund, L. Gorkin, Y. Pawiant et al. // Qual Lite Res. -1992. Vol. 1(3): - P. 187 - 201.

195. Wolfer E.E. Effects of ACE inhibition therapy on quality of life in patients with heart failure. / E.E. Wolfer // Pharmacotherapy. 1998. - Vol. 18(6): -P. 1323-1334.

196. Zile M. Right ventricular pacing reduces the rate of left ventricular relaxation and filling / M. Zile, A. Blaustein, G. Shimizu et al. // J Am Coll Cardiol. 1987. - Vol. 10. - P. 702 - 709.

Оглавление диссертации Элтаназаров, Мумин Диловарович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Кардиология", Элтаназаров, Мумин Диловарович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Элтаназаров, Мумин Диловарович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций