Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительный анализ эффективности радиочастотной катетерной аблации и консервативной антиаритмической терапии у пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией

На правах рукописи

Ясл.

ОВЕЧКИНА МАРИЯ АНДРЕЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ И КОНСЕРВАТИВНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕКОРОНАРОГЕННОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАР АСИСТОЛИЕЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

005019978

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Трешкур Татьяна Васильевна Официальные оппоненты:

Тихоненко Виктор Михайлович, доктор медицинских наук, ЗАО «ИНКАРТ», генеральный директор

Болдуева Светлана Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор, СевероЗападный университет имени И. И. Мечникова, заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии

Ведущая организация - Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

диссертационного совета Д208.054.01 при ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится

в

на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Недошивин А.О.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на стремительное развитие кардиологии, в том числе ее интервенционного направления, аритмология остается сложным, полным противоречий разделом. По распространенности и степени опасности желудочковые аритмии (ЖА) занимают лидирующие позиции. ЖА доминирует среди маркеров внезапной сердечной смерти (ВСС) при ишемической болезни сердца - 75-80% (Кушаковский М.С., 2007; Anderson М.Н., 1995). При некоронарогенных аритмиях (10—20% всех ЖА) риск ВСС может достигать 20%. (Бокерия Л.А. и др., 1989; Бокерия Л.А. и др., 2011; Callans D.J. et al., 1998; Дощицин В.Л., 1999; Голицын С.П., 2006).

Некоронарогенные ЖА менее изучены и сведения о них значительно уступают информации о ЖА при ИБС. Последние рекомендации по ведению пациентов с некоронарогенными ЖА были представлены ACC/AHA/ESC в сентябре 2006 г. (Valentín Fuster et al., 2006). Национальные рекомендации на данную тему к 2012 году отсутствуют.

Группа ЖА включает аритмии с различным механизмом (re-entry, анормальный автоматизм, триггерная активность). Среди них значительное место занимает парасистолия (ПС), четкое электрокардиографическое описание и изучение электрофизиологических аспектов которой началось с 1917-1920 гг. (Kaufmann М., 1917). К 1980 гг. сложилось мнение, что механизм ПС - анормальный автоматизм (Castellanos А., 1984; Klein О., 1988). Несмотря на это, ни в одной из предложенных классификаций клиническое и прогностическое значение желудочковой ПС до конца так и не было определено, нет четких указаний и о тактике ведения больных с ПС.

Основными способами лечения некоронарогенных ЖА являются: консервативный - антиаритмическая терапия (ААТ) и оперативный - радиочастотная катетерная аблация (РЧКА), имплантация кардиовертера-дефибриллятора и другие методы (Shoei К., 2006). Несмотря на достигнутые успехи в лечении ЖА подход к выбору как метода лечения, так и конкретно к выбору того или иного антиаритмического препарата (ААП) остается эмпирическим. К сожалению, осталось нереализованным предложение ведущих аритмологов «Сицилианского гамбита» (1991) о принятии классификации

ААП на основе их влияния на аритмогенные механизмы (Сулимов В.А., 1998; Shoei К.

3

е1 а1., 2006). Во многом это применимо к ПС, механизм которой доказан, как и то, что эктопический очаг может испытывать влияния автономной нервной системы (АНС) (Трешкур Т.В., 1998; Голицин С.П., 2000; Кушаковский М.С., 2000).

Сообщается, что при желудочковой ПС эффективна РЧКА (Лебедев Д.С., 2004), но мало информации и большой разброс данных об отдаленных ее результатах, а так же о причинах ее рецидивирования. До сих пор не существует сравнительного анализа результатов консервативного и оперативного методов лечения.

Таким образом, отсутствие четких данных, имеющих отношение к лечению некоронарогенной желудочковой ПС, является подтверждением актуальности выбранной темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить результаты консервативной терапии больных с некоронарогенной желудочковой парасистолией с учетом влияния автономной нервной системы на очаг автоматизма в сравнении с радиочастотной катетерной аблацией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность консервативной терапии у больных с желудочковой парасистолией некоронарогенной природы, осуществляя подбор препаратов в соответствии с состоянием автономной регуляции сердца.

2. Определить эффективность радиочастотной катетерной аблации у пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией в раннем и позднем послеоперационном периоде.

3. Провести анализ причин возобновления желудочковой парасистолии после радиочастотной катетерной аблации.

4. Провести сравнительный анализ данных по оценке эффективности радиочастотной катетерной аблации и медикаментозной терапии в ходе проспективного наблюдения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обследование пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС, направленное на определение состояния нейрогенной регуляции, оправдано, и позволяет повысить эффективность консервативной ААТ.

2. РЧКА является эффективным методом лечения пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС. Эффект РЧКА очага желудочковой эктопии необходимо оценивать в ходе проспективного наблюдения.

3. Возобновление аритмии после РЧКА преимущественно в течение 12 месяцев после аблации в основном связано с рецидивированием деятельности эктопического водителя ритма (который подвергался РЧКА), активацией других «дремавших» очагов желудочкового автоматизма, а также появлением совершенно новых эктопических центров.

4. Сравнение результатов РЧКА и ААТ, назначенной с учетом нарушения нейровегетативной регуляции, у пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС обнаруживает сопоставимость эффекта.

5.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что на желудочковые парасистолические центры влияют симпатический и парасимпатический отделы АНС. Сведения о преобладании симпатического или парасимпатического тонуса на эктопический очаг могут быть получены по результатам холтеровского мониторирования, пробы Вальсальвы, парных фармакологических и нагрузочных проб.

Обнаружено, что возобновление желудочковой ПС после РЧКА чаще связано с ее рецидивом, то есть активацией желудочковой эктопии идентичной морфологии, чем с появлением новых центров желудочкового автоматизма или активизацией существовавших очагов (не подвергавшихся аблации).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрен способ подбора ААП с учетом влияния АНС на желудочковый

парасистолический центр, на основании которого разработан алгоритм назначения

ААП: при преобладании тонуса симпатического отдела - средства с р-блокирующим

5

эффектом; при преобладании тонуса парасимпатического отдела - препараты с ваголитическим эффектом; при повышении тонуса обоих отделов АНС возможно сочетание ААП с ваголитическим и Р-адреноблокирующим эффектами.

Рекомендовано прогнозировать эффективность РЧКА в зависимости от следующих факторов: длительности анамнеза аритмии, исходного тонуса АНС, локализации эктопического очага и характера заболевания, на фоне которого возникла ПС.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кардиологического отделения клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения работы представлены в виде докладов на различных конференциях: 5-й Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004); 1-м Всероссийском Съезде Аритмологов, (Москва, 2005); VII-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006); 8-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2007); 9th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy (Тель-Авив, Израиль, 2008); 37th International Congress of the Electrocardiology (Лунд, Швеция, 2010).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ: 16 - в виде тезисов (из

них 6 в иностранных изданиях), 3 - в виде журнальных статей (из них 1 в центральном

отечественном издании). Оформлено рационализаторское предложение «Алгоритм

выбора тактики лечения пациентов с некоронарогенной желудочковой парасистолией»

(№ 1140 от 29.03.2004). Зарегистрирована новая медицинская технология «Способ

6

диагностики вагусзависимых желудочковых аритмий и оценки ААТ с помощью холтеровского мониторирования (разрешение ФС № 2009/234 от 28.07.2009).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 40 отечественных и 43 зарубежных источников. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 5 рисунков и 2 диаграммы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая клинико-электрокардиографическая характеристика группы пациентов

Материалом для работы послужили результаты обследования 186 пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС высоких градаций (Lown В., 1983), относящейся к категории доброкачественных и потенциально опасных нарушений ритма (Bigger J.T., 1984). Средний возраст больных (97 женщин и 89 мужчин) составил 45,2±4,3 года (от 23 до 67 лет). Наблюдение продолжалось с 1998 г. до конца 2010 г. (в среднем 36±11 месяцев).

У 80 (43%) больных были выявлены признаки классической желудочковой ПС (колебания предэктопических интервалов более 100 мс, сливные комплексы и закон кратности/общий делитель), у 106 (57%) обследованных ПС носила сцепленный характер и ее признаки выявлялись при нагрузочных пробах и во время ХМ (Кушаковский М.С., 2000, 2001). Аплоритмия (по типу би-, три-, квадригеминии) регистрировалась у 179 (96,2%), парные ПС — у 147 (79,0%) У 62 (33,3%) регистрировались эпизоды мономорфной неустойчивой ЖТ с частотой сокращений 120—250 уд/мин, а у 23 (12,4%) пациентов - ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) с частотой до 100 уд./мин. У большинства - у 167 (89,8%) ПС носила монофокусный характер, что свидетельствовало о функционировании одного центра, у

остальных 19 (10,2%) больных помимо основной морфологии ПС было еще несколько других очагов.

Общеклиническое обследование включало анализ жалоб пациента и анамнестических сведений.

Стандартная ЭКГ в 12 отведениях проводилась в положении лежа (электрокардиограф «ESAOTE», Италия, 2002) и во время пробы с физической нагрузкой (ФН) — велоэргометрии (ВЭМ) («Siemens — Elema АВ», Швеция), фармакологических проб, пробы Вальсальвы, парных фармакологических нагрузочных проб с Р-АБ, теста с внутривенным введением атропина сульфата, пробы с нитроглицерином (Кушаковский М.С., 2007; Аронов Д.М., 2003).

Холтеровское мониторирование (ХМ), мониторирование АД «Кардиотехника-04-3 и 04-8» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) проводилось до назначения и на фоне ААП (Макаров JI.M., 2003). Для определения локализации очага ПС использовались алгоритмы топической диагностики (Ревишвили А.Ш.; 2004, Shoei К. et al., 2006).

Методы блокады симпатических и парасимпатических влияний на выраженность ЖА: парные фармакологические пробы с применением (3-адрено- и М-холиноблокаторов (анаприлин и атропина сульфат) (Капанадзе С.Т., 1998; Аронов Д.М., 2003; Кушаковский М.С., 2007).

Трансторакальная эхокардиография (Vingmed CFM-800 (фирма «Sonotron», Германия).

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование перед РЧКА.

Морфология ЖЭК при спонтанной ПС анализировалась при суточном мониторировании ЭКГ в двенадцати отведениях и сопоставлялась с морфологией ЖЭК/ЖТ, индуцированных стимуляцией желудочков.

ХМ и ВЭМ повторялись после РЧКА или на фоне лечения ААТ спустя один и каждые последующие 6 месяцев в первый год наблюдения, а далее каждые 12 месяцев. Эффект ААТ оценивался по ХМ исходя из общепринятых критериев: уменьшение общего количества ПС на 75 %, парных на 90 %, полное устранение пароксизмов ЖТ (Шевченко Н.М., 1992).

Методы статистической обработки результатов. Полученные результаты

обрабатывались с помощью статистической программы Statistica 6.0 (StatSoft inc.,

8

Tulsa, США). Использовали корреляционный и регрессионный анализ, парный критерий Вилкоксона для оценки достоверности различий изменений в группе и U тест Манна — Уитни для оценки достоверности различий между группами. При р<0,05 различия считали достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тактика ААТ разрабатывалась в соответствии с «Алгоритмом обследования и лечения пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС» (рационализаторское предложение № 1140 от 29.03.2004).

Все пациенты в зависимости от метода лечения были разделены на две группы: группу консервативного лечения, в которую вошло 168 пациентов, и группу РЧКА, в которую вошел 81 больной. Это были не полностью обособленные группы - 63 пациента сначала лечились консервативно и потом подвергались РЧКА.

Больные, получавшие ААТ, составили 3 группы: Группа 1 с нагрузочной (стресс-индуцированной/симпатозависимой) желудочковой ПС — 97 пациентов, которым были назначены ß-АБ Метопролол (Метокард™, Polpharma) или Бетаксолол (Локрен™, Sanofi) и/или Амиодарон (Кордарон™, Sanofi). Впоследствии эти пациенты разделилась на две подгруппы: 1А (72 пациента, которые принимали ß-АБ) и 1Б (37 пациентов, которые принимали Амиодарон в случае неэффективности других ААП или РЧКА);

Группа 2 с желудочковой ПС покоя (вагусзависимой) — 59 пациентов, которые получали Этацизин (Этацизин™, Olainpharm);

Группа 3 с ПС нагрузочной и покоя, т.е. смешанной — 12 пациентов, получавших комбинацию В-АБ Метопролола (Метокард™, Polpharma) и Этацизина (Этацизин™, Olainpharm).

Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) были диагностированы у 116 (62,4%) пациентов, у 70 (37,6%) причину ПС выявить не удалось (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика общей группы пациентов с парасистолией

Наличие/отсутствие заболевания ССС Кол-во пациентов всего, чел. (%) В том числе

Есть 116 (62,4%) ГБ I—II стадии 78 (41,9%)

ПМКЗ И (5,9%)

ПМК I—II стадии 19 (10,2%)

АДПЖ 8 (4,3%)

Нет 70 (37,6%) Идиопатическая желудочковая ПС 70 (37,6%)

Примечание - ГБ - гипертоническая болезнь, ПМКЗ - постмиокардитический кардиосклероз, ПМК - пролапс митрального клапана, АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Группа 1. Эффект от приема ß-АБ (подгруппа 1А) составил через 1 месяц 90,1%, через 6 месяцев — 87,6%, через 12 месяцев — 81,1%, через 24 месяца — 74,3%, через 36 месяцев — 73,3%.

При монофокусной ПС эффект ß-АБ составил в среднем 85,4%, а при полифокусной ПС — 52,6%.

В результате лечения ß-АБ у 57 (79,2%) пациентов удалось добиться существенного эффекта 50 мг Метопролола (Метокард™, Polpharma) или 5 мг Бетаксолола (Локрен™, Sanofi) в срок от 1 до 36 месяцев, из них 5 (6,9%) больным для достижения достаточного АА эффекта потребовалось увеличение дозы ß-АБ (до 100150 и 15-20 мг соответственно).

Наиболее успешной терапия [5-АБ была у пациентов с анамнезом аритмии до 1 года (95,2%) и наименее эффективной (36,7%) — при анамнезе более 10 лет.

Эффект Р-АБ отличался у пациентов с различной патологией. Так, эффект Р-АБ был наибольшим (81,2%) у пациентов с ГБ и сохранялся за период наблюдения. У пациентов с АДПЖ через 12 месяцев эффект был 54,3%, а через 24 месяца наблюдалось «ускользание» эффекта Р-АБ.

Отмена Р-АБ потребовались у 15 (20,9%) пациентов. В связи с недостаточным АА эффектом в отношении ЖТ у 3 (4,2%), из-за побочных эффектов — у 2 (2,8%) и вследствие «ускользания» эффекта — у 10 (13,9%) пациентов. Этим больным был назначен Амиодарон или рекомендована РЧКА.

Эффект Амиодарона через 1 месяц составил 97,3%, через 6 месяцев — 86,5%, через 12 месяцев — 72,9%, через 24 месяца — 72,9% и через 36 месяцев — 72,9%.

У пациентов с монофокусной ПС эффект терапии составил 98,4%, у пациентов с полифокусной ПС — 64,4%.

На фоне лечения Амиодароном из 37 у 28 (75,7%) пациентов удалось добиться эффекта.

АА эффект при применении Амиодарона был высок у пациентов с различной патологией ССС, за исключением пациентов с АДПЖ, у которых АА эффект сохранялся только до 12 месяцев (58,3%).

Наиболее успешной ААТ (подгруппа 1Б) была у пациентов с анамнезом аритмии менее 5 лет-(100%).

Отмена Амиодарона потребовалась у 9 (24,3%) пациентов: из-за недостаточного АА эффекта — у 2 (5,4%), «ускользания» эффекта — 3 (8,1%), возникшей АВ блокады II степени — у 2 (5,4%) и повышения уровня гормонов щитовидной железы — у 2 (5,4%) пациентов.

Группа 2. Общий эффект от приема Этацизина (группа 2) у больных с желудочковой ПС составил через 1 месяц 83,4%, через 6 месяцев — 83,1%, через 12 месяцев 79,7%, через 24 месяца — 79,7% и через 36 — 79,7%.

Наиболее успешной терапия Этацизином была у пациентов с анамнезом аритмии менее 5 лет (100%).

Эффект Этацизина был наиболее выражен при монофокусной ПС — в среднем

11

98,1%, у пациентов с полифокусной ПС эффект составил 33,3%.

В результате лечения Этацизином у 49 (83,1%) пациентов удалось добиться существенного эффекта.

Эффект Этацизина был наибольшим у пациентов с ГБ (92,2%) и наименьшим — у пациентов с идиопатической ПС (70,4%).

Отмена Этацизина потребовалась у 10 (16,9%) пациентов. У 5 (8,5%) человек из-за отсутствия АА эффекта через 1 месяц, у 2 (3,4%) наблюдалось «ускользание» эффекта через 12 месяцев приема. У 3 (5,1%) пациентов Этацизин был отменен из-за побочных явлений: субтотальной АВ блокады — у 1 пациента (1,7%), транзиторной блокады левой ножки пучка Гиса — у 1-го (1,7%) и головной боли — у 1-го (1,7%) больного. Всем 10 пациентам была рекомендована РЧКА.

Группа 3. 12 пациентам этой группы была назначена комбинация препаратов: 0-АБ Метопролол (Метокард 50—100 мг) или Бетаксолол (Локрен 5—10 мг) в утренние часы и Этацизин (50—100 мг/сутки) в вечернее время.

Общий эффект такой ААТ составил через 1-24 месяца 83,4% и таким же сохранился через 36 месяцев. У 10 (83,3%) пациентов группы удалось добиться полного эффекта.

У пациентов с монофокусной ПС эффект комбинации препаратов составил в среднем 83,9%, а с полифокусной ПС — 48,1%.

Отмена препаратов потребовалась у 2 (16,7%) пациентов. У 1 (8,3%) пациента в связи с неполным АА эффектом и у 1 (8,3%) из-за побочных эффектов.

Полученные результаты консервативной терапии в 3-х группах у 168 пациентов свидетельствовали:

- эффект ААТ со временем снижался и через 36 месяцев у пациентов с одиночными и парными ПС он был 79,3% и 72,1% (соответственно), а с пароксизмами ЖТ — 70,4%;

эффект приема ААП у пациентов с монофокусной ПС составил 79,0%, а с полифокусной ПС — 49,6%;

наибольшим эффект медикаментозной терапии был у пациентов с ПМКЗ и ГБ, смешанным характером ПС, анамнезом аритмии менее 1 года, а наименьшим у больных с АДПЖ, длительным анамнезом аритмии (более 5 лет) и резистентностью к ААТ;

- ААП необходимо подбирать с учетом нарушений нейровегетативной регуляции.

Результаты радиочастотной катстерной аблации

Процедура РЧКА выполнялась сотрудниками Городской многопрофильной больницы № 2 и отделений рентгенохирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции № 1 и № 2 под руководством д. м. н. Д. С. Лебедева в рентген-операционной Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Эффект РЧКА в интраоперационном периоде составил 97,5%, в раннем послеоперационном периоде (спустя 1 месяц) - 76,6%, а через 36 месяцев — 72,8%.

Эффект процедуры РЧКА, которую провели 81 пациенту, зависел от длительности существования ПС: при продолжительности ее до 1 года он составил 100%, 1—5 лет — 87,2%, 5—10 лет — 58,8% и более 10 лет — 19,1%.

Эффект процедуры РЧКА через 36 месяцев для одиночных ПС составил 78,5%, для парных - 88,4% и пароксизмов ЖТ - 83,9%.

В отношении монофокусной ПС эффект РЧКА был выше и в среднем составил 87,9%, тогда как в отношении полифокусной ПС — 69,1%.

У пациентов со смешанной ПС эффект процедуры составил 86,4%, с вагусной ПС

— 79,7%, у пациентов со стресс-индуцированной ПС - 70,5%.

В ходе манипуляции РЧКА у 2 (2,5%) человек развились осложнения: блокада левой ножки пучка Гиса — у 1 (1,2%), транзиторная ишемическая атака — у 1 (1,2%).

После РЧКА возобновление ПС было зарегистрировано у 22 (27,2%) больных. Анализ показал: у 14 (17,3%) пациентов отмечалось возникновение аритмии, идентичной по морфологии той, которая была до РЧКА, у 8 (9,9%) больных наблюдалась активность очагов с другой морфологией ПС. Из этих 8 пациентов у 5 (6,2%) была зарегистрирована желудочковая эктопия, которая имела место до аблации в незначительном количестве, а у 3 (3,7%) больных было установлено образование новых аритмогенных очагов.

Результаты РЧКА показали, что эффект процедуры во многом зависел от

13

характера исходного заболевания. У всех 8 пациентов с АДПЖ наблюдалось возобновление ПС. У 7 (8,6%) больных рецидив ЖА развился в 1-й месяц после аблации, у 1 (1,2%) пациента — через 6 месяцев. 3 (3,7%) пациентам с АДПЖ были выполнены повторные РЧКА, однако спустя 6—12 месяцев вновь возникли рецидивы.

Из 41 (50,6%) больного с идиопатической ПС у 33 (40,7%) РЧКА была эффективна. У остальных 8 (9,9%) пациентов аритмия возобновилась. У 2 (2,5%) больных ПС возобновилась в интраоперационном периоде в связи с субэпикардиальным расположением очага, у 4 (4,9%) — в связи с рецидивом в раннем послеоперационном периоде, у 2 (2,5%) больных в связи с рецидивом в позднем послеоперационном периоде.

У всех 4 (4,9%) пациентов с перенесенным миокардитом хороший эффект РЧКА сохранялся в течение всего времени наблюдения (100%).

Из 28 (34,6%) пациентов с ГБ I—II степени РЧКА была эффективна у 22 (27,2%) пациентов. Рецидив аритмии развился у 6 (7,4%) больных в раннем послеоперационном периоде.

РЧКА в позднем послеоперационном периоде была наиболее эффективна у пациентов с перенесенным ПМКЗ (100%) и ГБ (78,6%).

Анализ результатов РЧКА через 36 месяцев свидетельствовал, что при локализации очагов в области левого синуса Вальсальвы эффективность была 100%, в области передней стенки - 72,8%; перегородки - 65,0%; передне-септальной области -40,3%.

Полученные результаты РЧКА 81 пациента показали:

- РЧКА была высокоэффективна у пациентов с ПМКЗ и ГБ, анамнезом аритмии менее 1 года, со смешанной и вагусной ПС и локализацией очага ПС в области левого синуса Вальсальвы.

- Наименьший эффект процедуры наблюдался у больных с АДПЖ, длительным (более 5 лет) анамнезом аритмии, нагрузочной ПС, резистентностью к другим ААП и локализацией очага аритмии в передне-перегородочной области выходного тракта правого желудочка.

Сравнительная оценка эффекта антиаритмнчсской терапии и радиочастотной катстерной аблации

Эффект ААТ и РЧКА со временем сопоставимо снижался и через 36 месяцев у пациентов с одиночными, парными ПС и пароксизмами ЖТ был при медикаментозной терапии - 79,3%, 72,1%, 70,4% и при аблации - 78,5%, 77,4% и 73,9% соответственно.

Эффект приема ААП и РЧКА у пациентов с монофокусной ПС был в среднем сопоставим и составил 79,0% и 87,9%.

Эффективность обоих способов лечения зависела от:

заболевания ССС и была одинаково высока у пациентов с ПМКЗ и ГБ; низка у пациентов с АДПЖ.

- нарушений тонуса АНС и была сопоставима - выше у пациентов со смешанной и вагусной ПС и несколько ниже с нагрузочной.

- длительности анамнеза аритмии - была высока у всех пациентов с анамнезом менее 1 года.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с желудочковой ПС эффективными являются ААП, подобранные с учетом нарушения нейровегетативной регуляции.

2. Наибольший эффект ААТ наблюдался у пациентов: с вагусзависимой и смешанной ПС; постмиокардитическим кардиосклерозом и ГБ; анамнезом аритмии менее 1 года.

3. Наибольший эффект РЧКА наблюдался у пациентов: с вагусзависимой и смешанной ПС; анамнезом аритмии не более года; перенесенным миокардитом и ГБ; локализацией очага желудочковой ПС в области левого синуса Вальсальвы.

4. Причинами возобновления ПС после РЧКА оказались: появление идентичной по морфологии ПС - рецидивирование; активация очагов другой морфологии, связанной с пробуждением «дремлющих» очагов, уже имеющихся до РЧКА и образованием новых центров автоматизма.

5. Результаты ААТ и РЧКА у пациентов с некоронарогенной желудочковой ПС сопоставимы по эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с некоронарогенной желудочковой ПС показано проведение ХМ ЭКГ с 12 отведениями, проб с ФН, использование методов блокады симпатических и парасимпатических влияний, что позволит выбрать ААП с учетом влияния АНС на аритмогенный очаг.

2. При преобладании тонуса симпатического отдела показаны ААП с ß-блокирующим эффектом; при преобладании тонуса парасимпатического отдела - ААП с ваголитическим эффектом; при повышении тонуса обоих отделов АНС возможно сочетание ААП с ваголитическим и ß-адреноблокирующим эффектами.

3. Для прогнозирования эффективности РЧКА необходимо учитывать: тонус АНС, длительность анамнеза аритмии, характер заболевания и локализацию очага ПС.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Овечкина М. А. Профилактика пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии, индуцированных физической нагрузкой / Т. В. Трешкур, Е. В. Пармон // Вестник аритмологии. - 2003. - №31. - Приложение А. - С. 43.

2. Овечкина М. А. Идиопатические желудочковые нарушения ритма: результаты проспективного наблюдения / Е. В. Шляхто, Т. В. Трешкур, Е. В. Пармон и др. // Вестник аритмологии. - 2003. - № 33. - С. 5-16.

3. Овечкина М. А. Амбулаторное ведение пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями / Т. В. Трешкур., Е. В. Пармон // Вестник аритмологии. -2003. - № 32. - С. 53-54.

4. Овечкина М. А. Топическая диагностика некоронарогенных желудочковых эктопических центров / Д. С. Лебедев, В. А. Маринин, Т. В. Трешкур и др. // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - С. 57.

5. Овечкина М. А. Анализ рецидивов катетерной аблации некоронарогенных желудочковых парасистолических центров / Д. С. Лебедев, Т. В. Трешкур, Е. В. Пармон и др. // Сборник тезисов XI научно-практической конференции с международным участием: актуальные вопросы кардиологии. - Томск. - 2004. - С. 93.

6. Овечкина М. А. Современные подходы к ведению пациентов с желудочковыми

16

аритмиями / Т. В. Трешкур, Е. В. Пармон // Клиническая и экспериментальная кардиология. - Санкт-Петербург. - 2005. - С. 107-116.

7. Овечкина М. А. О возможности прогнозирования эффективности терапии у пациентов с желудочковой аритмией с учетом тонуса вегетативной нервной системы / Т. В. Трешкур, С. Т. Капанадзе, Е. В. Пармон и др. // Бюллетень НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова. - 2005. - том III. - № 1. - С. 59.

8. Овечкина М. А. Эффективность лечения желудочковой аритмии в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы / М. А. Овечкина, Т. В. Трешкур, Е. В. Пармон // Вестник аритмологии. Всероссийский кардиологический клинико-диагностический форум, Тюмень. - 2005, - № 39. - Приложение А. - С. 81.

9. Овечкина М. А. Отдаленные результаты медикаментозного и хирургического лечения пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями / Т. В. Трешкур, Д. С. Лебедев, Е. В. Пармон и др. // Вестник аритмологии. Всероссийский кардиологический клинико-диагностический форум, Тюмень. - 2005. - №39. -Приложение А. - С. 142.

10. Овечкина М. А. Сопоставление результатов оперативного и медикаментозного лечения у больных с некоронарогенными желудочковыми аритмиями / Т. В. Трешкур, Д. С. Лебедев, Е. В. Пармон и др. // Анналы аритмологии. Материалы 1-го Всероссийского Съезда Аритмологов, НЦССХ им. А.И. Бакулева РАМН. - 2005. -Приложение 2. - № 269.

11. Овечкина М. А. Хирургическое лечение некоронарогенных желудочковых тахиаритмий: возможности и трудности / Т. В. Трешкур, Д. С. Лебедев, А. С. Немков и др. // Анналы аритмологии. Материалы 1-го Всероссийского Съезда Аритмологов, НЦССХ им. А.И. Бакулева РАМН. - 2005. - Приложение 2. - № 272.

12. Овечкина М. А. Изучение эффективности и безопасности этацизина при некоронарогенных желудочковых аритмиях / Т. В. Трешкур, Е. В. Пармон // Кардиология СНГ. Тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» - 2006. - Том IV. - №1. - С. 217-218.

13. Овечкина М. А. Что такое вагусные желудочковые аритмии и как их лечить? / Е.

В. Шляхто, Т. В. Трешкур, Е. В. Пармон и др. // Кардиология СНГ. - 2006. - С. 2-8.

17

14. Овечкина М. А. Проспективное наблюдение за пациентами с некоронарогенной желудочковой парасистолией после РЧКА аритмогенного очага / Д. С. Лебедев, Е. В. Пармон, Т. В. Трешкур // Функциональная диагностика. Материалы 9 конгресса Российского Общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). - 2008. - №2. - С. 111;

15. Ovetchkina М. The results of Radiofrequency ablation of ventricular parasistole / E. Parmon, T. Treshkur, D. Lebedev // Europaces. - 2005. - Vol. 7 (s3). - S51. - P. 3.23.

16. Ovetchkina M. The topical diagnosis of non-coronary ventricular ectopic centers / E. Parmon, T. Treshkur, D. Lebedev // Europaces. - 2005. - Vol. 7 (s3). - S48. - P. 3.13.

17. Ovetchkina M. The Efficiency of Radiofrequency Catheter Ablation of the Patients with Noncoronary Ventricular Parasystolia / D. Lebedev, T. Treshkur, E. Parmon // 9th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. Program and Abstacts. - 2008. - P. 136.

18. Ovechkina M. Effect of Antiarrhythmic Therapy in Patients with Ventricular Arrhythmia Takes Into Consideration of the Tonus of Autonomous Nervous System / T. Treshkur, E. Parmon // 9th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. Program and Abstacts. - 2008. - P.137;

19. Ovetchkina M. Antiarrhythmic therapy might depend on autonomic regulation of the heart / T. Treshkur, E. Parmon // The 37-th International Congress on Electrocardiology (ICE) June 3-5, 2010, Abstracts. - 2010. - P. 137.

Подписано в печать 11.03.12 Формат 60х84'/і6 Цифровая Печ. л. 1.0 Уч.-изд.л. 1.0 Тираж 100 экз Заказ 06/03 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)