Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительные аспекты применения открытых и лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ЖЛБОЛЕНКО ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОТКРЫТЫХ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ВОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27-хирургия

А В Г О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени доктора медицппских наук

Ря чаш,-1999

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова.

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор В.П. Сажин.

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук,

профессор С.И. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор АД. Тимошин, доктор медицинских наук, профессор С.А. Пигин.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится: / " мм л .1999 г. в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.67.01 при Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (391000, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (391000, РФ, г. Рязань, ул. Шевченю^ 34).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Соколов

РЧЪЧ. УЪ5 . У. & } 0

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

В России язвенной болезнью страдает 1,5% взрослого населения, что составляет более 1 млн. человек [Василенко В.Х. и со-авт. - 1987 г.], и ежегодно по поводу этого заболевания выполняется около 100 тыс. операций, из которых около 60 тыс. - резекции желудка [Горбашко А.И. - 1994 г.].

В странах Западной Европы дуоденальная язва ежегодно регистрируется у 0,1-0,3% лиц старше 15 лет [Deltenre M.A.L. -1997 г., Sonnenberg А. - 1989 г.], а затраты па противорецидив-ное лечение достигают 700 млн. долларов [Лапина T.JI. - 1998 г.].

В России каждый 9-й больной язвенной болезпыо поступает в стадионар в связи с возникающими осложнениями, от которых ежегодно умирают около б тыс. человек трудоспособного возраста [Григорьев П.Я. - 1997 г.]. Все эти факторы определяют социальную значимость язвепной болезни и заставляют искать новые методы лечения этого заболевания.

Основной операцией при язвенной болезни желудка является резекция желудка в различных вариантах.

При хронической дуоденальной язве операцией выбора стала ваготомия, несомненная эффективность которой доказана большим количеством исследований [Кузип М.И и соавт. - 1982-1991 гг., Балалыкин A.C. и соавт. - 1994-1998 гг., Емельянов С.И. и соавт. - 1995-1998 гг., Fuchs К.Н. et al. - 1994-1998 гг., Johnson D. - 1975 г., Mouiel J. et al. - 1993-1998 гг.].

Важпым моментом в ограничении планового оперативного ле-чепия ЯБЖ и ЯБДК явилась большая травматичность операционного доступа, значительное количество непосредственных послеоперационных осложпепий и длительный период нетрудоспособности у оперированных больных. Все эти недостатки, обычные для открытой хирургии, удалось преодолеть после введения в практику лапароскопических оперативных вмешательств, которые впервые в России выполнили Ю.И. Галлингер и А.Д. Тимошин.

Впервые в мировой практике лапароскопическую операцию при ЯБДК в 1989 году выполнили J. Mouiel et N. Katkhouda, первоначально это были различные варианты стволовых вагото-мий, а затем и селективные проксимальные ваштомии. В феврале 1992 года P.M.Y Goh et C.K. Kum успешно провели лапароскопическую резекцию 2/3 желудка по Bfflroth-2.

В России первая лапароскопическая ваготомия выполнена A.C. Балалыкиным в 1993 году, а первые лапароскопические резекции желудка в 1994 году выполнили О.Э. Луцевич и В.П. Сажин.

В настоящее время наибольшим опытом выполнения лапароскопических операций при ЯБЖ и ЯБДК в России обладают A.C. Балалыкин, В.Н. Егиев, С.И. Емельянов, В.П. Сажин и A.B. Федоров.

Цель работы.

Цель настоящей работы - улучшение результатов лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, обоснование применения лапароскопических операций на желудке и многопрофильная сравнительная оценка результатов открытых и лапароскопических оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Задачи исследования.

1. В эксперименте на животных изучить течение процессов заживления при применении различных видов кишечных швов при формировании желудочнокишечных анастомозов в лапароскопической хирургии.

2. Разработать и обосновать применение различных видов лапароскопических оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Разработать и обосновать показания для выполнения различных лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Провести сравнительное изучение непосредственных, бли-

жайпшх и отдаленных результатов открытых и лапароскопических резекций желудка у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Провести сравнительное изучение непосредственных, ближайших и отдаленных результатов открытых и лапароскопических органосохраняющих операций с ваготомией у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

6. Изучить причины рецидивов язвенной болезни в различные сроки после выполнения открытых и лапароскопических операций у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Изучить экономическую эффективность открытых и лапароскопических операций у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна.

Научная новизна данного исследования заключается в разработке оригинальных лапароскопических операций на желудке и ДК. Разработаны и предложены оптимальпые комбинации швов для анастомозирования желудка и кишки.

Впервые проведен многопрофильный сравнительный анализ непосредственных, ближайших и отдаленных результатов выполненных лапароскопических операций на желудке и ДК.

Впервые предложена схема выбора способа оперативного лечения язвенной болезни в зависимости от уровня обсемененнос-ти слизистой желудка Н. pylori и состояния его КПФЖ у больных с ЯБЖ и ЯБДК.

Впервые в зависимости от уровня обсемененности слизистой желудка Н. pylori определены объемы лапароскопических резекционных методов оперативного лечения ЯБЖ и ЯБДК, определены показания для этих операций и схема способа операций в зависимости от локализации язвы.

Впервые проведена оценка возможности и целесообразности выполнения лапароскопических операций у больных с ЯБЖ и

ЯБДК, и на значительном статистическом материале доказана несомненная эффективность их выполнения.

Практическая значимость работы.

Разработаны принципиально новые методы лапароскопических операций па желудке и ДК.

На основании сравнительного изучения ближайших и отдаленных результатов, оцепки состояния КПФЖ и Н. pylori, данных рентгенологических и эндоскопических исследований, изучения функциональной и экономической эффективности открытых и лапароскопических операций доказана целесообразность выполнения последних у больных с ЯБЖ и ЯБДК.

Определены показания для выполнения открытых и лапароскопических ваготомий в зависимости от роли в процессе язвооб-разования Н. pylori, что в полной мере относится и к резекциям желудка при определении уровня и объема их выполнения у больных с ЯБЖ и ЯБДК.

Определены и уточнены противопоказания для выполнения лапароскопических операций у больных с ЯБЖ и ЯБДК.

В результате проведенных исследований лапароскопические операции могут быть внедрены в широкую клиническую практику во всех медицинских учреждениях, обладающих необходимой материальной базой и специально обученными кадрами хирургов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методы лапароскопического оперативного лечения ЯБЖ и ЯБДК внедрены в практику работы кафедры хирургии и общеврачебной подготовки ФПДО РГМУ им. акад. И.П. Павлова, хирургических отделений Новомосковской городской больницы, хирургических отделений БСМП им. H.A. Семашко г. Тулы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопи-

ческой хирургии" г. Санкт-Петербург 1995 г., на Международной конференции "Методы малоинвазнвиой хирургии и лечении заболевании органон ¡рудной и брюшной полости" г. Москва 1995 г., на Пленумах правления Российской Ассоциации эндоскопических хируртв г. Новомосковск 1996-1998 гг., па Российском симпозиуме "Осложнения эндоскопической хирургии" г. Москва 1996 г., па 1-м Всероссийском съезде Ассоциации эндоскопических хируршв, г. Москва 1998 г., на 2-м Всероссийском съезде Ассоциации эндоскопических хируртн г. Москна 1999 г., на 3-м Московском Международном Кошрессе по эндоскопической хирургии г. Москва 1999 г., па Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопических хируртн, г. Казань, 1999 г., па Международном научном форуме "Достижения современной хирургии" г. Москва 1999 г., на совместном заседании кафедр: хирургических болезней с курсом урологии, онкологии, общей хируртн, госпитальной хирурпш, хирурпш и ОВП РязГ-МУ им. И.П. Павлова 1999 г., на 7 Международном Кошрессе Европейской Ассоциации эндоскопических хирургов г. Линц Австрия 1999 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена па 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 35 таблицами. Список литературы включает 221 источник, из которых 144 работы иностранных авторов.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты экспериментальных исследований, проведенных па беспородных собаках, свиньях, трупах и результаты оперативного лечения больных, оперированных но поводу ЯБЖ и ЯБДК за 15-летний период с 1984 но 1998 годы.

Целью исследования, проведенного на собаках, явилось изучение особенностей течения репаративных процессов в зоне желудочно-кишечного шва, сформированного различными способами. При этом проведена макроскопическая оценка желудочно-кишечного шва, световая микроскопия тканей из зоны анастомоза, изучены окислительно-восстановительный потенциал, коэффициент диффузии кислорода в тканях и нпевмопрессия желудочно-кишечных анастомозов.

Гистологические исследования выполняли после изготовления срезов препаратов желудка и тонкой кишки, а также всех анастомозов, после выведения животных из эксперимента на 1, 3 и 7 сутки послеоперационного периода.

Клиническая часть работы основана на анализе результатов 362-х оперативных вмешательств, выполненных по поводу ЯБЖ и ЯБДК. При этом открытые технологии оперативных вмешательств применили у 257-ми пациентов (71%), а лапароскопические - у 105-ти (29%) больных.

Структура выполненных оперативных вмешательств представлена в таблице 1.

Самому молодому из пациентов на момент операции было 24 года, а самому старшему - 67 лет. Основную часть больпых - 272 человека (75%) составили лица молодого и зрелого возраста (от 30 до 59 лет), занятых трудовой деятельностью.

В предоперационном периоде больным выполнены: рентгенологические исследования желудка, УЗЙ, эзофагогастродуоденос-копия, КПФЖ исследована ATM и методом компьютерной внут-рижелуцочной рН-метрии, определено наличие Н. pylori.

При оценке состояния КПФЖ использовали следующую терминологию: гиперанидность, нормоцидность, гипоацидность, ана-цидность. Для этих терминов были определены следующие интервалы при выполнении ATM: гиперацидность - БПК более 5,0 ммоль/час, МПК более 24,0 ммоль/час; нормоцидность - БПК от 3,0 до 5,0 ммоль/час, МПК от 14,0 до 24,0 ммоль/час; гипоацид-

Таблица 1

Операции, выполненные у больных с язвенной болезнью желудка и _двенадцатиперстной кишки. _

Нозологическая едитпща Впд операции Число оперированных больных

абс. %

Язвенная болезнь желудка

Открытые резекции желудка 72 19,9

Лапароскопические резекции желудка 35 9,7

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Открытые резекции желудка 51 14,1

Лапароскопические резекции желудка 25 6,9

Открытые органосохраняющие операции с ваготомией

Селективные проксимальные ваготомип 58 16,0

Стволовые ваготомип с иссечением язвы и нилоропластикой 76 21,0

Лапароскопические органосохраняющие операции с ваготомией

Селективные проксимальные ваготомип 12 3,3

Спюловые ваготомип с иссечением язвы и i пшоропл астпкой 33 9,1

ИТОГО: 362 100

ность-БПК от 0,1 до 3,0 ммоль./час, МПК от 0,1 до 14,0 ммоль/ час; апацидность - БПК- 0 ммоль/час, МПК -0 ммоль/час. При выполнении внутрижелудочной рН-метрии: пшерацидпость- 1,2 и менее; нормоцидность - от 1,21 до 2,0; пшоапидность - от 2,1 до 5,0; апацидность- 6,0 и более.

Указанные интервалы определены на основание литературных [Ю.М. Панцырев и A.A. Гринберг 1977 г.] и собственных данных.

Результаты и анализ экспериментальных исследований.

В эксперименте использованы сшивающие аппараты эндо-Stitch, эндогерниостеплер и эндоскопический сшивающий аппарат эндо GIA-30.

При сравнительном анализе течения репаративпых процессов,

идущих в зонах гастроэнтероанастомозов при двухрядном, однорядном и механических швах, через 1 сутки после операции выявлены сходные изменения в виде зоны некроза слизистой оболочки.

При двухрядном и механическом швах отмечались участки гомогенизации и некроза мышечной ткани в области шовного материала и большие по площади участки фибрина на кишечных стенках.

При сравнительном анализе состояния зоны анастомоза через 3-е суток после операции установлены некоторые отличия репа-ративных процессов. Гистологически при двухрядном шве имелась большая площадь воспаления и лейкоцитарной инфильтрации всех слоев стенок на соприкасаемой площади. Но в отличии от открыто формируемых анастомозов не наблюдали грубого па-рушения микроциркуляции в зоне анастомоза.

При сравнительном изучении зоны гастроэитероанастомозов на 7-е сутки после операции установлена более выраженная воспалительная реакция при использовании титановых скрепок в качестве первого ряда швов как при двухрядном, так и при однорядном швах.

После применения эндогсрниостеплера на 1-е сутки после операции вокруг бранш скобок возникала тонкая зона некроза тканей. К 3-м суткам в этой зоне развивалась продуктивная воспалительная реакция и фиброз. При применении аппарата эндо-81ИсЬ установлена более длительная воспалительная реакция при прошивании всех слоев кишечной стенки. Воспаление наиболее выражено к 6-7 суткам после операции.

Когда игла и нить аппарата эндо-БШсЬ проходили только через серозно-мышечный слон желудочно-кишечной стенки, отмечалось более плотное и точное сопоставление сшиваемых краев органов, возрастала прочность и герметичность анастомоза. В таких случаях обнаруживалась слабо выраженная воспалительная реакция. К 3-м суткам после операции в зоне плотного соприкосновения соответствующих слоев кишечной стенки образовывался тонкий слой фибрина, который прорастал быстро форми-

рующейся здоровой грануляционной тканью. К 7-м суткам по линии анастомоза обнаруживали тонкие нити фибрина на серозной оболочке с умеренным отеком клеток наружного мышечного слоя.

Слабо выраженная воспалительная реакция в зоне анастомоза часто поддерживается за счет естественного натяжения сшиваемых органов. С целью ликвидации этого использован второй ряд швов эндогерниостеплером. В результате первый ряд непрерывного обвивного шва полисорбом играл основную роль, а второй рад скрепок, наложенный эндогерниостеплером, снимал напряжение и натяжение первого ряда швов. При такой методике нить полисорба уже к 4-м суткам закрывалась активно растущим со стороны слизистой эпителием.

В результате экспериментальной части работы было установлено, что применение лапароскопических технологий обеспечило прецизионное соединение сшиваемых тканей. Вследствие этого воспалительная реакция протекала в рамках физиологических процессов, а заживление анастомоза шло по типу первичного натяжения.

В эксперименте на свиньях и трупах отработана техника выполнения 3 вариантов лапароскопических ваготомий, были предложены и отработаны 3 оригинальные методики ЛРЖ применительно к ЯБЖ и ЯБДК.

Показания, противопоказания и техника выполнения лапароскопических оперативных вмешательств у больных с

язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате обследования в отдаленные сроки пациентов после ОООсВ и ЛООсВ рецидив гиперацидности через год после операции выявлен у 8,2% и 7,3% больных соответственно. При этом рецидив ЯБДК диагностирован в 6,4% случаев после ОООсВ и в 4,9% случаев после ЛООсВ.

При тщательном анализе хода выполнения этих операций установлено, что технически они были выполнены правильно. Гисто-морфолошческое исследование желудочных биоптатов в сочетании с уреазпым тестом у ряда пациентов после ОООсВ и ЛООсВ с

гиперацидностью, но отсутствием рецидива ЯБДК, не установило обсемененности слизистой желудка Н. pylori. Несмотря на гипера-иидность, объем кислотонродукции у них снизился более чем на 60%, то есть ваштомия у этих больных была неполной, но адекватной. В результате ретроспективного анализа сделан вывод, что эти пациенты являлись "истинными" гиперсекреторами, а адекватная ваготомия позволила излечить их от ЯБДК.

У пациентов с состоянием гиперацидности и рецидивом ЯБДК был выявлен "Status Н. pylori-positive", распространяющийся до уровня средней трети желудка.

В результате проведенных исследований установлено, что прямого воздействия на Н. pylori ООсВ не оказывают, а рецидивы дуоденальных язв были обусловлены не техническими ошибками, допущенными по ходу операций, а изначальным "Status Н. pylori-positive", что и являлось причиной ЯБДК у этих пациентов.

Подтверждение этому получено в результате дальнейшего наблюдения за больными, получившими в послеоперационном периоде многокомпонентную антихеликобактерную терапию. В этих случаях язвы зажили в среднем в течение 12,3 дней. При контрольных исследованиях, проведенных в сроки от 35-ти до 46-ти дней, выявлен "Status Н. pylori-negative",а при исследовании КПФЖ установлена нормоцидность. Таким образом, была проведена успешная медикаментозная эрадикация Н. pylori, которая, а не ранее выполненные ООсВ, позволила излечить больных от рецидивных дуоденальных язв.

В тех случаях, когда не удавалось провести курс антихелико-бактерной терапии, сохранялась высокая степень обсемененности слизистой желудка Н. pylori и гиперацидность, а прогноз о возникновении рецидивов ЯБДК, подтвердился через 11 и 14 мес. после окончания рутинного послеоперационного курса противоязвенного лечения. У таких пациентов методом выбора стала хирургическая эрадикация Н. pylori с резекцией желудка.

При исследовании обсемененности слизистой желудка Н. pylori у больных с ЯБДК встретилось сочетание "Status Н. pylori-negative" и гиперацидность и была выделена группа "истинных"

пшерсекреторов для которой существуют прямые показания для выполнения ООсВ. В этих случаях JlOOcB становились единственно радикальным малоинвазивным методом лечения, так как в противном случае пациенты обречены на пожизненное проведение дорогостоящей и не всегда эффективной противоязвенной терапии.

В результате проведенных исследований ООсВ как по открытым, так и по лапароскопическим технологиям показаны в следующих случаях:

а) у "истинных" пшерсекреторов со "Status Н. pylori-negative";

б) у больных с незаживающими под влиянием медикаментозной терапии язвами пилородуоденалыюй локализации;

в) при наличии стойкого болевого синдрома во время проведения консервативного лечения.

В ситуациях, когда добиться эрадикащш II. pylori и заживления язвы медикаментозными методами не удается, выбираем резекционные методы хирургического лечения. Уровень и объем РЖ в каждом конкретном случае определяем индивидуально, исходя из топографо-анатомического расположения язвенного субстрата и границ обсемененности слизистой желудка Н. pylori.

При исследовании границ обсемененности слизистой желудка Н. pylori у больных с ЯБДК установлена следующая картина: "Status Н. pylori-positive" в кардиальиом, теле и антральном отделах желудка выявлен в 4,5% случаев. "Status Н. pylori-positive" в теле и антралыюм отделах желудка установлен у 50,0% пациентов, а лишь в антралыюм отделе - у 31,9% больных, во всех случаях при исследовании КПФЖ установлена пшерапидность.

Локализация Н. pylori в желудке в комплексе с другими диагностическими тестами стала объективным критерием для определения объема и границы резекции желудка.

Показания для Л РЖ при ЯБДК формулируются следующим образом:

- техническая невозможность выполнения Л ООсВ;

- сочетанные язвы желудка и ДК;

- наличие признаков дуоденостаза;

- "Status H. pylori-positive" при неэффективности медикаментозной эрадикации.

Предложенные выводы по поводу определения объема РЖ у больных с ЯБДК в полной мере относятся и к ЯБЖ. Однако при изучении обсеменеиности слизистой Н. pylori в этой группе больных выявлена несколько другая картина. У пациентов с ЯБЖ обсемененность слизистой Н. pylori выявлена в 100% случаев. При этом не установлено изолированного обсеменения слизистой антрального отдела желудка, "Status Н. pylori-positive" слизистой кардиального, тела и антрального отделов желудка установлен у 41,6%, а на уровне тела и антрального отдела - у 58,4% больных. КПФЖ находилась в интервалах от анацидности до ги-церацидности, в зависимости от локализации язвенного субстрата. Исходя из этих результатов и определяли границы резекции желудка.

В настоящее время к показаниям для ЛРЖ при ЯБЖ относим:

а) отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и "Status Н. pylori-positive" после сочетания 3-х препаратов, подавляющих Н. pylori;

б) эндоскопические и гистологические признаки малигниза-ции язвы желудка;

в) отсутствие пенетрации язвы желудка в окружающие органы.

Язвенные дефекты больших размеров не считаем противопоказаниями для ЛРЖ.

На основании комплекса исследований разработан алгоритм лечения ЯБЖ и ЯБДК (рис. 1, 2).

По мере накопления опыта лапароскопических операций взгляды на абсолютные противопоказания для плановых ЛОВ при ЯБЖ и ЯБДК сузились и в настоящее время выглядят следующим образом: заболевания крови, беременность, гнойно-воспалительные заболевания передней брюшной стенки.

Для успешного проведения ЛОВ необходимый набор инструментов зависит от характера предполагаемого вмешательства.

При выборе варианта ЛООсВ руководствуемся следующими

ЯБДК

'Истшшые"гиперсекреторы

'St. Н. pylori-positive"

медикамиггозная эраднкация Н. pylori

технически нео-сложненные ситуации

\ ДСВ с

1 ДЖО

заживление язвы

медикаментозная эрадикапня Н. pylori неэффективна

осложненная ЯБДК

деформации ДК, требуго-щаяя ДЖО

диспансеризация, противорециднвное лечение

ОРЖ

ЛРЖ

лспв

опсращи Taylor

операция Hill-Barker

"St. Н. pylori-Msitive" антраль-но го отдела желудка

St Н. pylori-jositive" ашраль-ного отдела и тата желудка

"SLH. pylori-positive" антраль-ного, тела и карди-альиого отделов желудка

ЛДСВ с антру- ЛРЖ 2/3 же-

эктомнеи лудка

Рис, 1.

Алгоритм выбора способа лечения больных ЯБДК.

Рис. 2.

Алгоритм выбора способа лечения больных ЯБЖ.

положениями: в ситуациях, когда не требуется выполнения манипуляций на ДК, отдаем предпочтение ЛСПВ или аналогичным по механизм}' воздействия вариантам операции Taylor и Hill-Barker. При необходимости выполнения ДЖО выполняем ЛДСВ.

Для выполнения ЛСПВ по классической методике сшивающий аппарат не требуется. Условиями успешного выполнения изолированного варианта ЛСПВ является сохранение моторных ветвей блуждающего нерва, сохранение ветвей, расположенных в углу желудка и пересечение ветвей, идущих по задней стенке пищевода. ЛСПВ носит стандартный характер на всем протяжении операции.

Альтернативой классическому варианту ЛСПВ является выполнение этой операции при помощи сшивающих аппаратов типа эндо GIA-30. При этом варианте достигается значительно больший выигрыш по времени, он менее травматичен, а кровопотеря здесь значительно меньше. Аппарат накладывается в непосредственной близости от малой кривизны желудка, не вовлекая ее в механический шов. Для полного пересечения желудочных ветвей блуждающего нерва требуются 1-2 аппликации в зоне малого сальника.

ЛПСсЗСВ может рассматриваться как альтернативная классическому варианту ЛСПВ. Очевидно, что по технике вы-полнения она значительно проще ЛСПВ. Рассечение серозной оболочки и мышечного слоя передней стенки желудка производится по линии, расположенной в 2,0-2,5 см от малой кривизны желудка. По ходу операции края желудочной раны расходятся в стороны на 0,5-1,0 см, для ушивания этого разреза лучше всего подходит непрерывный обвивной шов, который удобнее начинать с верхнего утла разреза, постепенно спускаясь к нижнему углу раны.

ЛДСВ выполняется в сочетании с ДЖО. В процессе технического выполнения использованы варианты пилоропластики и гаст-родуоденоанастомоза по Heineke-Mikulicz, Finney и Jaboulay, при этом не отмечено принципиальных отличий их лапароскопических вариантов от применяемых в открытой хирургии. Для выполнения ЛДСВсДЖО необходимо несколько изменить точки введе-

иия троакаров, при этом требуется дополнительная 5-я тонка, через которую выполняют тракцию и мобилизацию ДК. Для выполнения любого вида пилоропластики необходима мобилизация ДК по Kocher.

Перед пересечением стволов блуждающего нерва необходимо в достаточной мере мобилизовать абдоминальный отдел пищевода. Пищевод на протяжении 4,0-5,0 см постепенно освобождается от брюшины. Во время тракции желудка натягивается передний ствол блуждающего нерва, который перед его разветвлепи-ем у кардиального отдела желудка выделяется на протяжении, клипируется и пересекается, в околопищеводной клетчатке обнаруживают задний ствол блуждающего нерва, который также клипируется и пересекается.

Для формирования гастродуоденоанастомоза по Jaboulay наиболее удобен аппарат эндо GIA-30. Ушивание "окон" анастомоза производится однорядным обвивным вворачивающим швом но-лисорбом. Возможен вариант закрытия "окна" анастомоза титановыми скрепками герниостеплером. Эти варианты необходимо дополнять наложением гипотракционных швов титановыми скрепками, что снимает напряжение в области первого ряда швов и являются оптимальным методом профилактики их несостоятельности.

По ходу выполнения клинической части работы выяснилось, что классический вариаит ЛРЖ не всегда применим. Учитывая это, были предложены 3 модификации ЛРЖ. Суть этих модификаций заключается в способе мобилизации желудка и ДК в бессосудистых зонах и методе фиксации тощей кишки к желудку герниостеплером.

Основным отличием 2-й модификации является ограниченное, в виде отдельных "окон", рассечение тканей малого и большого сальника. При этом окончательное закрытие анастомоза выполняем однорядным шов полисорбом или титановыми скрепками с дополнительным наложением гипотракционных швов титановыми скрепками герниостеплером. При этой технологии достигается наиболее полная разгрузка первого ряда швов гастроэнтероа-

настомоза, что является наиболее оптимальным путем профилактики его несостоятельности. Применение этой методики позволило избежать несостоятельности гастроэптероанастомозов, формируемых в лапароскопических условиях.

Применительно к ЯБЖ оптимальной явилась ЛРЖ с гастроэн-тероанастомозом формируемым на короткой петле, выполняемая в иитраабдоминалыгом варианте.

Применительно к ЯБДК по ходу операции ЛРЖ возникают технические трудности, вызванные фубыми местными рубцово-воспалительными изменениями в зоне операции. В этих случаях анастомоз накладываем на длинной петле, формируя его на задней стенке желудка. Энтеро-энтероанастомоз при этом накладывается из обычного порта аппаратом эндо GIA-30 или ручным швом через минилапаротомный разрез.

При пенетрации язвы ДК наиболее приемлемой оказалась технология ЛРЖ с лапароскопической мобилизацией, пересечением желудка и формированием гастроэнтероанастомоза на длинной петле. В этом варианте культю ДК и межкишечный анастомоз формируем по открытой технологии через дополнительный минилапаротомный разрез, который затем используем для извлечения резецированной части желудка. При осложненном течении ЯБДК и возникновении технических сложностей при выполнении вышеописанного варианта ЛРЖ, переходим на открытую технологию, выполняя традиционную ОРЖ. Соблюдение этою принципа, особенно на этапах клинического освоения ЛРЖ, позволяет избегать интра и послеоперационных осложнений.

Сравнительный анализ непосредственных и ближайших результатов применения открытых и лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. При сравнительном анализе учитывались результаты ОРЖ, выполненных по методике Billroth-2 с гастроэнтероанастомозом по Finsterer, и результаты ЛРЖ, которые выполняли по принятой и описанной методике, приближенной к модификации Billroth-2. На заключительных этапах работы при определении уровня РЖ

при ЯБЖ и ЯБДК учитывали уровень обсемененности его слизистой Н. pylori.

При анализе непосредственных и ближайших результатов ОРЖ и ЛРЖ по поводу ЯБЖ установлено, что летальность у больных после ОРЖ составила 2,8%, а после ЛРЖ - 0%.

Общее количество осложнений после ОРЖ составило 29,2%. Наибольшее количество осложнений пришлось на раневые осложнения (гематома, серома, инфильтрат, нагноение операционной раны) и развитие пневмонии (8,3% и 9,7% соответственно). Острая спаечная кишечная непроходимость развилась у 2,8% больных, кровотечение из зоны гастроэнтероанастомоза - у 2,8% больных, тромбоэмболия легочной артерии - у 2,8% больных, от этого осложнения погибло 1,4% пациентов. Пневмония диагностирована у 9,8% больных, 1,4% больных погибло от этого осложнения.

После ЛРЖ осложнения возникли у 1-го пациента (2,9%) в виде гематомы передней брюшной стенки.

При анализе непосредственных и ближайших результатов ОРЖ и ЛРЖ по поводу ЯБДК установлено, что летальность после ОРЖ составила 5,9%, а после ЛРЖ - 0%. Общее количество осложнений после ОРЖ составило 37,3%. Наибольшее количество осложнений - 11,8% пришлось на раневые осложнения, у 7,8 % больных диагностирована несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, которая явилась основной причиной летальных исходов. Общая летальность составила 5,9%.

После ЛРЖ осложнения возникли у 2-х больных (8,0%).

Возникавшие по ходу операции технические сложности при выполнении ЛРЖ у больных с ЯБДК были вполне преодолимы и не являлись поводом к переходу на открытую методику оперативного вмешательства, чему способствовала ЛРЖ, специально адаптированная к ЯБДК.

Сама технология выполнения ЛРЖ полностью исключила из структуры типичное для открытой хирургии осложнения. Щадящая техника выполнения ЛРЖ позволила избежать развития острой спаечной кишечной непроходимости, а применение надежных эндоскопических сшивающих аппаратов - избежать кровоге-

чения из зоны гастроэнтероанастомоза и несостоятельности его швов, а также способствовало профилактике несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу дуоденальной язвы.

Ранняя физическая активизация больных после ЛРЖ способствовала профилактике тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии.

ОООсВ выполнены у 134-х пациентов с ЯБДК, летальных исходов не было.

Основным осложнением, диагностированным у 7,4% больных явились раневые осложнения. У 1,5% больных развилась эвентра-ция, у 1,5% - несостоятельность швов пилоропластики. У 3,0% больных диагностированы абсцессы брюшной полости и спаечная кишечная непроходимость. Кровотечение из зоны анастомоза (1,5%), явления анастомозита (3,0%) и пневмонии (5,2%) разрешены консервативными мероприятиями. Общее количество осложнений после ОООсВ составило 23,1%.

ЛООсВ выполнены у 45 больных, на заключительных этапах работы эти операции выполняли у пациентов со "Status Н. pylori-negative" и гиперапидностыо, то есть у "истинных" пшерсекрсто-ров.

У 2-х пациентов (4,4%) развилась несостоятельность швов пилоропластики и малой кривизны желудка после выполнения ЛДСВ с пилоропластикой и ЛСПВ. Эти осложнения были расценены как результат коагуляционнош некроза, в дальнейшем мы строго дозировали мощность подаваемого напряжения, что позволило избежать столь грозных осложнений. Во время выполнения ЛООсВ не возникло интраонерациоиных осложнений. После ЛООсВ осложнения диагностированы у 8,8% больных.

Для ЛООсВ характерны все те же преимущества, что описаны по отношению к ЛРЖ. Отмечено более легкое течение послеоперационного периода по сравнению с ОООсВ. Больные могли вставать и самостоятельно обслуживать себя уже по окончанию пос-ленаркозного периода, им пе требовалось назначение наркотических анальгетиков, а впутривенпое введение растворов ограни-

чивалось одними сутками с момента операции. К 3-м суткам больные полностью восстанавливали свою физическую, а желудок -функциональную активность.

Сравнительный анализ отдаленных функциональных результатов открытых и лапароскопических оперативных

вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В комплекс оценочных критериев состояния больного была включена оценка результатов лечения но критериям Ушек и по Ю.И. Киселеву и П.М. Постолову (1981 г.) с учетом объективных критериев и их балльной оценки.

При сравнительном анализе отдаленных результатов оперативного лечения ЯБЖ по критериям \Ъ1ск установлено, что после ОРЖ хорошие и отличные результаты получены у 71,6% больных, а плохие - у 9,0%. После ЛРЖ отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 84,8%, а плохие - у 6,1% пациентов.

Лучшие результаты ЛРЖ объясняются стандартной техникой их выполнения, стандартными размерами накладываемых анастомозов, которые по своим функциональным результатам превосходят анастомозы, накладываемые при помощи ручного шва. После ЛРЖ не было летальных исходов.

При анализе отдаленных результатов оперативного лечения ЯБДК установлено, что после ОРЖ отличные и хорошие результаты получены у 70,4% больных, а плохие - у 11,4%, а после ЛРЖ отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 70,9%, а плохие - у 12,4% больных.

При анализе отдаленных результатов ОООсВ но поводу ЯБДК установлено, что отличные и хорошие результаты получены у 82,9%, а плохие у 5,7% больных, а после ЛООсВ отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 88,3%, а плохие - у 4,7% больных.

В зависимости от частоты и степени выраженности того или иного симптома результатам операции присваивалось определенное количество баллов, считая наиболее эффективными операции, набравшие наименьшее количество баллов.

Таблица 3

Результаты исследования КПФЖ у больных с язвенной болезнью желудка после лапароскопических резекций желудка (п=29)

Состояние КПФЖ ATM (%) рН-мегрия (%)

анацидность 93,3 20,7

гапоацидность 6,7 58,6

пориоппяиость _ 20,7

гиперацидпость _ _

ИТОГО: 100.0 100,0

Это не позволило в достаточной степени подавить кислото-продукцию и выполнить адекватную хирургическую эрадикацию Н. pylori. Во всех остальных случаях установлен "Status Н. pylori-negative".

При анализе установлено, что ОРЖ и ЛРЖ при ЯБДК по своему воздействию на состояние КПФЖ и Н. pylori равнозначны (таблицы 4, 5). Табшща 4

Результаты исследования КПФЖ у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после открытых резекций желудка (п=38)

Состояние КПФЖ ATM (%) рН-метрия (%)

анапидтгость 68,5 42,2

пшоащшгость 23,6 47,3

пормоцндпость - _

гиперацидпость 7,9 10,5

ИТОГО: 100,0 100,0

Таблица 5

Результаты исследования КПФЖ у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после лапароскопических резекций _ желудка (п=22) _

Состояние КПФЖ ATM (%) рН-мегрия (%)

алацидность 63,7 54,5

гипоацидиость 31,8 40,9

пормоцидность _ _

гиперацидпость 4,5 4,5

ИТОГО: 100,0 100,0

Причиной рецидивов ЯБДК при выполнении РЖ являются ошибки при определении необходимых объемов резекций. Путем профилактики послеоперационных рецидивов является комплексная оценка данных дооперационных обследований, с обязательным учетом границ обсеменешюсти слизистой желудка Н. pylori. Такой подход позволяет наряду с удалением самого язвенного субстрата выполнить радикальную хирургическую эрадика-цию Н. pylori и излечить больного от ЯБДК.

Состояние КПФЖ изучено у 151-го пациента после ОООсВ и JIOOcB, у 82-х пациентов изучены желудочные биоптаты на Н. pylori.

После ООсВ в 12-ти (7,9%) случаях выявлено состояние гане-рацидности, при этом установлено, что у 9-ти (5,9%) пациентов тест Холландера был положительным, а объем кислотопродукции у них снизился менее чем па 50,0%. У этих пациентов в послеоперационном периоде диагностирован рецидив ЯБДК. Сделано первоначальное заключение о том, что причиной возникновения рецидивов явилась неполная, неадекватная вагогомия.

Однако при анализе хода выполнения как ОООсВ, так и JIOOcB было установлено, что технически эти операции были выполнены правильно. У всех 9-ти больных в послеоперационном периоде установлена высокая степень обсеменешюсти слизистой желудка Н. pylori, что и явилось причиной рецидивов ЯБДК.

При обследовании 59-ти пациентов после ОООсВ и 23-х после ЛООсВ во всех этих случаях установлен "Status Н. pylori-negative" при нормо- и гипоацидности при исследовании КПФЖ, то есть ваготомии были выполнены у "истинных" пшерсекрето-ров но предложенным показаниям.

У основной группы больных после ООсВ в 91,8-92,7% случаях выявлена нормо- и шпоацидность. Тест Холландера у этих пациентов был отрицательным, а объем кислотопродукции снизился более чем на 60,0%, У этих пациентов сделано заключении о том, что ваштомия у них была полной.

В результате установлено, что ОООсВ и ЛООсВ по своему воздействию на КПФЖ и Н. pylori равнозначны. В большинстве

случаев причинами рецидивов ЯБДК после ООсВ являются не технические ошибки при выполнении этих операций, a "Status Н. pylori-positive" слизистой желудка и обусловленная этим гипера-цидность, то есть рецидивы ЯБДК возникают у пациентов, которым ООсВ не показаны изначально, так как непосредственно на Н. pylori они пе воздействуют (рисунки 3, 4).

100,0%

□ Общее количество Щ Пшсрацидность 0 "Status Н. pylori-positive" И Рецидив ЯБДК

Рис.3.

Состояние КПФЖ, Н.pylori и рецидивы ЯБДК после ОООсВ.

В результате проведенных исследований стало ясно, что во многом причины неудач при выполнении ООсВ связаны с неправильным выбором показаний к их применению, недооценкой результатов комплексного предоперационного обследования. JIO-ОсВ являются единственно радикальным малоинвазивным методом лечения ЯБДК в группе "истинных" пшерсекреторов, так как в противном случае пациенты обречены на пожизненное проведение антисекреторной терапии. Применение лапароскопичес-

100,0%

□ Общее количество щГиперацидность 3 "Status Н. pylori-positive" I Рецидив ЯБДК

Рис. 4.

Состояние КПФЖ, Н.pylori и рецидивы ЯБДК после ЛООсВ.

ких технологий ваштомий позволяет выполнять эти операции более точно, чем ОООсВ. Применение ЛООсВ у "истинных" шперсек-реторов обеспечивает излечение пациентов от ЯБДК и является путем профилактики рецидивов ЯБДК в отдаленном периоде.

При проведении сравнительного анализа результатов по всем анализируемым группам установлено, что по своему воздействию на КПФЖ и Н. pylori открытые и ЛОВ одинаково радикальны, что подтверждено данными исследования КПФЖ и Н. pylori, клиническими, рентгенологическими и эндоскопическими обследованиями. Однако, учитывая функциональные преимущества ЛОВ для больного, обусловленные самой технологией их выполнения, им можно отдавать предпочтение.

Сравнительный анализ экономических затрат при

различных методах лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В ходе исследования нроведена сравнительная оценка экономических затрат у больных, оперированных по поводу ЯБЖ и ЯБДК. Больные разделены на четыре группы в зависимости от метода и технологии выполнепия оперативного вмешательства. Группы сформированы следующим образом:

1) ОРЖ;

2) ЛРЖ;

3) ОООсВ;

4) ЛООсВ.

Для оценки экономических затрат мы использовали методические рекомендации И.М. Трошииой с соавт. За основу взяты следующие положения: экономический ущерб, нанесенный государству и его гражданам развитием ЯБ и потребовавшимся в результате оперативным лечением, складывался из следующих видов расходов:

1) расходы по бюджету здравоохранения (стоимость лечения в стационаре и поликлинике); 2) расходы по бюджету социального страхования (выплата пособий по нетрудоспособности); 3) потери национального дохода из-за невыходов на работу, инвалидности и смерти.

По каждому виду расходов имеются показатели, которые учитываются при проведении расчетов. В каждой из четырех групп пациентов были проведены расчеты экономических потерь по всем трем видам расходов. Исходные данные для расчетов получены в экономическом отделе Новомосковской городской больницы и Комитете здравоохранения Администрации г. Новомосковска на период за январь-июнь 1998 г.

Расчеты общих экономических затрат представлены в таблице 6.

При анализе этих результатов установлено, что общие экономические затраты после ОРЖ были в 2,7 раза выше, чем после ЛРЖ, а общие экономические затраты на ОООсВ практически равнозначны затратам на ЛООсВ. Значительно более высокие

Таблица 6

Общие экономические затраты у больных, перенесших различные операции по поводу язвенной болезни желудка и _двенадцатиперстной кишки (руб. на 100 человек)

Вид операции Расходы по бюджету' здравоохранения Расходы по бюджету социального страхования Потери национального дохода Всего

Открытые резекции желудка 267701 397220 1291116 1956037

Лапароскопические резекции желудка 435276 98200 202565,2 736041,2

Открытые органо-сохраняющие операции с ваготомией 236235 113050 202300 551585

Лапароскопические оргапосохраняющие операции с ваготомией 416007 60230 107780 584017

расходы по бюджету здравоохранения при выполнении ЛОВ по сравнению с открытыми полностью компенсируются расходами по бюджету социального страхования у больных после ЛООсВ, а при операции ЛРЖ значительно перекрывают аналогичные затраты при операции ОРЖ.

Нами проведена сравнительная оценка экономических затрат 849-ти больных, которые получали медикаментозное лечение по поводу ЯБЖ и ЯБДК При расчетах экономических затрат на медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДК учитывали среднюю продолжительность койко-дня, среднее количество перенесенных больными рецидивов за всю жизнь. При этом расчеты общих экономических затрат на медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДК составили следующие величины: расходы по бюджету здравоохранения -1124926 руб. на 100 чел, расходы по бюджету социального страхования - 491746 руб. на 100 чел, потери национального дохода -880400 руб. на 100 чел, всего - 2496173 руб. на 100 чел.

При анализе установлено, что общие экономические затраты на медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДК были в 1,3 раза больше по сравнению с выполнением ОРЖ, в 3,4 раза больше, чем после ЛРЖ, в 4,5 раза больше, чем при выполнении ОООсВ и в 4,3 раза больше, чем на операции ЛООсВ.

Высокие расходы по бюджету здравоохранения на медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДК не компенсируются, в отличие от хирургического лечепия этого заболевания, расходами по бюджету социального страхования и экономией потерь национального дохода. Столь высокие затраты на медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДК обусловлены большим количеством рецидивов, перенесенных больными за свою жизпь. Так, после 1-го курса лечения стойкое заживление язв диагностировано у 31,5% больных, в среднем до 10 рецидивов ЯБЖ и ЯБДК перенесли 27,5%, до 20 рецидивов - 18,5%, а до 30 рецидивов - 22,5% больных.

В результате исследований установлено, что если исходить лишь из экономических затрат, то медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДК, по сравнению с оперативными методами, экономически невыгодно.

Таким образом, практически по всем оценочным критериям, лапароскопические оперативные вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительно превосходят аналогичные отрытые операции.

ВЫВОДЫ.

1.При лапароскопической резекции желудка механический шов, формируемый эндоскопическими сшивающими аппаратами, создает условия физиологической регенерации в области желудочно-кишечных анастомозов и способствует их заживлению по типу первичного натяжения.

2. В лапароскопической хирургии однорядный шов полисор-бом или титановыми скрепками предпочтителен при выполнении пилоропластики и закрытии "окна" в анастомозе при условии дополнительного наложения гипотракционных швов титановыми скрепками.

3. При язвенной болезни желудка оптимальной является лапа-

роскопическая резекция желудка в интраабдоминалыюм варианте с гастроэнтероанастомозом, формируемым на короткой петле.

4. При неосложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут быть выполнены различные варианты лапароскопических органосохраняющих операций с ваготомией, а при осложненном течении - традиционная или лапароскопическая резекция желудка с гастроэнтероанастомозом на длинной петле с открытым формированием культи двенадцатиперстной кишки.

5. Лапароскопические резекции желудка показаны после многократных рецидивов и осложнениях язвенной болезни при безуспешной медикаментозной эрадикации Н. pylori. Органосохра-няющие операции с ваготомией как по открытым, так и по лапароскопическим технологиям показаны при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у "истинных" пшерсекреторов со "Status Н. pylori-negative" и гиперацидностью.

6. Послеоперационные осложнения при язвенной болезни желудка после лапароскопической резекции возникают в 10,7 раза реже, чем после открытой резекции желудка.

7. Послеоперационные осложнения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после лапароскопической резекции желудка возникают в 4,7 раза реже, чем после открытой резекции и в 2,6 раза реже после лапароскопических органосохраняющих операций с ваготомией, чем после их открытых аналогов.

8. По отдаленным функциональным результатам лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 1,2-1,8 раза эффективнее традиционных аналогов, при этом по воздействию на кислотопродуцирующую функцию желудка и Н. pylori эти оперативные вмешательства одинаково радикальны.

9. Основной причиной рецидивов язвенной болезни после операций на желудке является неверный выбор показаний для применения органосохраняющих операций с ваготомией и неточный выбор необходимых объемов резекций желудка без учета границ обсемененности слизистой желудка Н. pylori.

10. По общим экономическим затратам лапароскопическая

резекции желудка в 2,7 раза дешевле открытой, а лапароскопические и открытые органосохраняющие операции с ваготомией по стоимости одинаковы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При лапароскопической резекции желудка для формирования желудочпо-кишечных анастомозов следует использовать эндоскопический сшивающий аппарат эндо GIA-30, а для закрытия "окон" анастомозов необходимо использовать эндогерниоетеплер с дополнительным пшотракционным швом титановыми скрепками.

2. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки лапароскопические и открытые органосохраняющие операции с ваготомией следует выполнять больным с гинерацидностью и отсутствием обсемененности слизистой желудка Н. pylori, то есть "истинным" пшерсекреторам.

3. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при неэффективной медикаментозной эрадикации Н. pylori, показаны резекционные методы хирургического лечения.

4. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при локальной обсемепенности Н. pylori слизистой антрально-

. го отдела желудка, следует выполнять лапароскопическую антру-мэктомию с двухсторонней стволовой ваготомией.

5. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при зоне обсемененности Н. pylori, достигающей уровня верхней 1раницы тела желудка, следует выполнять лапароскопическую резекцию 2/3 желудка.

6. При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки возможна лапароскопическая резекция желудка с лапароскопической мобилизацией, пересечением желудка и формированием гастроэнтероанастомоза на длинной петле, с открытым формированием культи двенадцатиперстной кишки и межкишечного анастомоза.

7. У больных с язвенной болезнью желудка при зоне обсемененности Н. pylori, достигающей верхней 1раницы тела желудка, следует выполнять лапароскопическую резекцию 2/3 желудка, а

при уровне обсеменсппости Н. pylori, распространяющемся до фаниц кардиалыюго отдела желудка, следует выполнять лапароскопическую субтотальнуш резекцию желудка в интраабдоминаль-ном варианте.

8. При неосложнепном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и успешной медикаментозной эради-кации Н. pylori хирургическое лечение больным не показано.

Список сокращений.

ЯБ - язвенная болезнь.

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка. ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. ДК - двенадцатиперстная кишка.

РЖ - резекция желудка.

ДЖО - дренирующие желудок операции. ОРЖ - открытая резекция желудка. ООсВ - оргаиосохрапяющие операции с ваготомией. ОООсВ - открытые органосохрапяющне операции с ваготомией.

СПВ - селективная проксимальная ваштомия.

ДСВ - двухсторонняя стволовая ваштомия.

JIOB - лапароскопические оперативные вмешательства.

ЛРЖ - лапароскопическая резекция желудка.

JIOOcB - лапароскопические оргаиосохрапяющие операции с ваготомией. ЛСПВ - лапароскопическая селективная проксимальная ваштомия.

ЛДСВ - лапароскопическая двухсторонняя стволовая ваштомия.

ЛПСсЗСВ - лапароскопическая передняя серомиотомия с

задней стволовой ваготомией. ATM - аспирациошю-тнтрационныи метод. КПФЖ - кислотоиродуиирующая функция желудка. Н. pylori - Helicobacter pylori.

Публикации по теме диссертации.

1.В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, В.В. Бегценко, М.И. Чадов,

A.C. Пиши, М.И. Варварин. Новые технологии при эндоскопической резекции желудка. В Сб. Методы малоиивазивной хирургии в лечении заболеваний органов брюшной и грудной полости. Москва 1995; 45-46.

2. A.C. Пигин, В.П. Сажин, АЛ. Авдовенко, В.П. Жаболенко, М.И. Варварин, П.А. Малашенко Ручной и механический шов в эндоскопической абдомипальной хирургии. В Сб. Методы малоиивазивной хирургии в лечении заболеваний органов брюшной и грудной полости. Москва 1995; 39-40.

3. В.П. Сажин, A.C. Пиши, В.П. Жаболенко. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рязань 1995; 64.

4. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, В.М. Савельев. Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В Сб. Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. Санкт-Петербург 1995;

■ 66-67.

5. В.П. Сажин, АЛ. Авдовенко, В.М. Емкужев, В.П. Жабо. ленко, М.И. Варварин. Осложнения лапароскопической резекции желудка и ваштомии. В Сб. Осложнения эндоскопической хирургии. Москва 1996; 126-127.

6. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко. Лапароскопические резекции при раке и язве желудка. В Сб. Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения. Рязань 1997; 33-38.

7.В.П. Сажин, М.И. Чадов, В.П. Жаболенко, М.И. Варварин. Лапароскопические резекции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. В Сб. Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения. Рязань 1997; 62-65.

8. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, С.С. Маскин, Н.Г. Яковлева,

B.М. Савельев, Н.Т. Юрищева. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуодепальной зоны. Хирургия 1997; 3: 75-81.

9. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко. Отдаленные функциональ-

ные результаты лапароскопических резекций желуцка. В Сб. Современные вопросы медицины. Рязань 1998; 23-27.

10. В.П. Сажии, В.П. Жаболенко, М.И. Варварин. Лапароскопические оперативные вмешательства у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Опыт пятилетней работы. В Сб. Современные вопросы медицины. Рязань 1998; 16-22.

11. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, Е.С. Кутакова, А.Л. Авдо-венко. Состояние кислотопродуцирующей функции желудка после лапароскопических операций у больных язвенной болезнью. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии 1998; 8: 21.

12. Т.Н. Федотова, В.П. Жаболенко, Л.А. Гусева, Р.В. Вве-депская. Сравнительные аспекты лечения язвенной болезни Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1998; 8: 20.

13. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, Т.Н. Федотова, Е.С. Кутакова. Секреторная функция желудка у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В Сб. Современные вопросы медицины. Рязань 1998; 251-255.

14. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, Т.Н. Федотова, Р.В. Введенская. Сравнительные аспекты лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы. В Сб. Современные вопросы медиципы. Рязань 1998; 11-15.

15. Л.А. Гусева, М.И. Варварин, В.П. Жаболенко. Современные вопросы консервативного и оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В Сб. Современные вопросы медицины. Рязань 1998; 27-32.

16. В.П. Жаболенко, М.И. Варварин, И.Д. Пец. Пятилетний опыт лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желуцка и двенадцатиперстной кишки. В Сб. Современные вопросы медицины. Рязань 1998; 33-35.

17. В.П. Жаболенко, М.И. Варварин. Ультразвуковая диагно-

стика шойно-воспалительпых заболеваний органов брюшной полости. В Сб. Современные вопросы медицины. Рязань 1998; 243244.

18. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, A.B. Сажин. Непосредственные и ближайшие результаты лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия 1999; 2: 54.

19. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, A.B. Сажин. Отдаленные результаты лапароскопических оперативных вмешательств у боль-пых с язвенной болезнью желуцка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия 1999; 2: 54.

20. В.П. Жаболенко, В.П. Сажин, Е.С. Кутакова. Состояпие кислотопродуцирующей функции желудка после лапароскопических оперативных вмешательств по поводу язвепной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия 1999; 2: 20.

21. В.П. Жаболенко, В.П. Сажин, JI.B. Паханова. Отдаленные функциональные результаты лапароскопических оперативных вме-

* шательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия 1999; 2: 20.

22. В.П. Жаболенко, В.П. Сажин, А.И. Челидзе. Экономическая эффективность лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия 1999; 2: 20.

23. В,П. Сажин, В.П. Жаболенко, АЛ. Авдовенко, М.И. Вар-варин. Лапароскопические органосохраняющие операции с ва-готомией у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям. Рязань 1999; 45-50.

24. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, М.И. Варварин, Е.С. Кутакова. Выбор методов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва 1999; 255-257.

25. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, М.И. Варварин, А.И Челидзе. Экономическая эффективность консервативного и оператив-

нош лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва 1999; 257-259.

26. В.П. Сажин, А.В. Федоров, В.П. Жаболенко. Лапароскопические оперативные вмешательства у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургая 1999; 3: 16-21.

27. В.П. Сажин, А.В. Федоров, В.П. Жаболенко, А.С. Пигип, А.Л. Авдовенко, А.В. Сажин, В.М. Емкужев. Лапароскопическая хирургия. Часть 1. Лапароскопическая оперативная хирургия. 1999; 178.

28. V.P. Sazhin, A.V. Fedorov, V.P. Khabolenko, A.V. Sazhin. Laparoscopic gastroectomy in dépendance of ulcer localisation. 7th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Iinz/Austria. June 23-26, 1999.

29. V.P. Sazhin, A.V. Fedorov, V.P. Khabolenko, A.V. Sazhin. Comparative result of laparoscopic antrumectomy with trucle vagotomy and highly-selective vagotomy with duodenum ulcer. 7th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Linz/Austria. June 23-26, 1999.

30. В.П. Сажин, А.В. Федоров, В.П. Жаболенко. Лапароско- . пическая антрумэктомия с двусторонней подциафрагмальпой стволовой ваготомией в лечении пилородуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия 1999; 4: 38-41.