Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сравнительная оценка способов отведения мочи после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени П.А. ГЕРЦЕНА

На правах рукописи

РГБ ОД

Гнилорыбов Дмитрий Владимирович у •] ф^д ^^

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Главном Военном клиническом госпитале им. H.H. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Русаков И.Г.

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Теплов A.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Матвеев Б.П.

доктор медицинских наук

Каприн А.Д.

Ведущая организация - Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Защита состоится " 15 " января 2002 года в "14:00" на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при МосковскомНаучно-Исследователъском Онкологическом Институте им. П.А. Герцена по адресу: 125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Герцена

Автореферат разослан "./¿> декабря 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор И.А. Максимов

2

66F. ¿/Wc -$r$fö

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Рак мочевого пузыря в структуре онко-урологической заболеваемости в нашей стране занимает первое место, в развитых странах - второе. Частота его возникновения имеет отчетливую тенденцию к нарастанию (Лопаткин Н.А. 1995, Матвеев Б.П.и др. 1995, Ткачук В.Н. и др. 1997, Gleeson М. et al. 1990, Hendiy W.F. 1996).

Существующие ныне способы оперативного лечения рака мочевого пузыря далеки от совершенства, часто не обеспечивают полного радикализма. Комбинированные и комплексные методы лечения рака мочевого пузыря не позволяют решить проблему сохранения функционирующего, пораженного опухолью мочевого пузыря (Лопаткин Н.А. 1995, Матвеев Б.П. и др. 1995, Шипилов В.И. 1983, Cutler S: et al. 1982, Duel B.P. et al 1998, Kawashima K. et al. 1993, Kiemeney C. et al. 1993, Repassy D.L. et al 1998).

Неутешительными являются показатели пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря. По данным различных авторов в зависимости от стадии заболевания эта величина колеблется от 23 до 73 % (Гоцадзе Д.Т. 1992, Лопаткин Н.А. и др. 1999, Матвеев Б.П. и др. 1997, Altwein J. et al. 1980, Schultz P. et al. 1994, Tsukamoto T. et al. 1994).

До настоящего времени практически ни один способ оперативного лечения рака мочевого пузыря не обеспечивает больному полного выздоровления, что требует привлечения различных консервативных методов воздействия на опухоль. Больные, перенесшие радикальное оперативное лечение по поводу рака мочевого пузыря (цистэктомия), нуждаются в социальной реабилитации, поскольку лечение носит инвалидизи-рующий характер (Комяков Б.К.-1993, Матвеев Б.П. и др. 1997, Cranidis A. et al 2000, Duel B.P. et al 1998, Mills R.D. et al 1999, Nurse D. et al. 1989, Reddy P. et al. 1987, Tillem S.M. et al 1997).

Принципы радикализма при выполнении оперативного вмешательства по поводу рака требуют полного удаления всей опухолевой ткани из организма. Но рак мочевого пузыря является болезнью всей слизистой оболочки мочевого пузыря и, естественно, единственным радикальным методом его лечения является цистэктомия (Лоран О.Б. 1998, Frohneberg D. 1988, Hautmann R.E. 1997, Iizuka К. et al 2000, Pagano F. et al. 1988, Siracusano S. et al 2000, Repassy D.L. et al 1998, Turner W.H. et al 1997).

Поиск наиболее оптимальных и надежных способов отведения мочи после цистэктомии до сих пор не завершен (Лопаткин Н.А. и др.

'з

1999, Митряев Ю.И. 1995, Ситдыков Э.Н. и др. 1995, Furness P.D. et al

2000, Sakai Y. et al 2000, Xie H. et al 2000).

Причины неудач радикального оперативного лечения рака мочевого пузыря кроются в недооценке распространенности опухолевого процесса, в отказе от выполнения цистэктомии, иногда в необоснованной надежде на радикализм резекции мочевого пузыря. Широкое внедрение цистэктомии тормозится лишь ненадежностью всех известных ныне способов деривации мочи, а так же их травматичностью и сложностью подобных операций, что отображает высокий процент смертности и осложнений сопутствующий им (Белых С.И. и др. 1991, Галеев Р.Х. 1997, Сер-няк П.С. и др. 1989, Duel В.Р. et al 1998, Gattegno В. 1998, Lopez Cubillana P. et al 1998, Kaefer M. et al 1998, Sidi A. et al. 1986, Studer U. 1995, 1997).

Часто отказ от цистэктомии в пользу резекции мочевого пузыря по поводу его рака, приводит к тому, что это вмешательство выполняется уже в случаях местнораспространенного процесса, или при наличии метастазов. В этих случаях цистэктомия, как правило существенно не влияет на продолжительность жизни пациента и является паллиативной операцией (Аль-Шукри С.Х. и др. 1997, Giuliani L. et al. 1985, Jakse G. 1987, Repassy D.L. et al 1998, Waxman J. 1990).

К сожалению, ни один из ныне существующих способов отведения мочи после цистэктомии не обеспечивает полноценной реабилитации больного, а иногда несет в себе угрозу различных осложнений, часто опасных для жизни пациента (Гоцадзе Д.Т. 1992, Лопаткин H.A. и др. 1999, Матвеев Б.П. и др. 1993, Cranidis А. et al 2000, Gerhartz E.W. et al 1998, Hohenfellner M. et al 1999, Schreiter F. et al. 1989).

В то же время, 'до настоящего времени нет единого мнения в определении наиболее приемлемого из ныне существующих способов отведения мочи после цистэктомии, характеризующегося меньшим процентом осложнений, более быстрой и качественной социальной адаптацией больного, не ухудшающей "качества" его жизни. Поэтому для повышения эффективности хирургического лечения больных раком мочевого пузыря возникла необходимость изучения вопросов выбора способа деривации мочи после выполнения цистэктомии, техники его выполнения, ведения послеоперационного периода и предупреждения различных осложнений. Все вышеизложенное и определяет актуальность научного исследования.

Актуальность рассматриваемой проблемы позволила нам поставить перед собой Цель - повысить эффективность лечения инвазивного рака мочевого пузыря за счет выполнения наиболее безопасных и надеж-

ных способов отведения мочи у больных, перенесших радикальную цис-тэктомию.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1) Дать клиническую характеристику способам отведения мочи после цистэктомии, оценить "качество жизни" пациентов, перенесших цистэктомии с различными способами отведения мочи.

2) Изучить причины, характер и частоту осложнений сопутствующих различным способам отведения мочи после цистэктомии.

3) Разработать новые способы отведения мочи после цистэктомии на основе свободной и несвободной кожных пластик.

4) Показать в условиях анатомического эксперимента возможность и технические особенности пластики мочевого пузыря свободным кожно-мышечным торако-дорсальным лоскутом на сосудистой ножке, определив оптимальные размеры кожно-мышечного лоскута.

5) Обосновать в условиях анатомического эксперимента возможность и технические особенности пластики мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным мостовидным перемещенным пахово-мошоночным лоскутом, определить оптимальные размеры непосредственно самого лоскута и его ножек.

Научная новизна исследования заключается в том что, что нами разработаны и внедрены в клиническую практику два новых способа пластики мочевого пузыря у больных, перенесших цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, основанных на использовании свободного кожно-мышечного торако-дорсального лоскута на сосудистой ножке и несвободного кожно-мышечного мостовидного перемещенного пахово-мошоночного лоскута.

Впервые доказана возможность использования свободного кожно-мышечного лоскута и несвободного кожно-мышечного мостовидного перемещенного пахово-мошоночного лоскута для создания артифициаль-ного мочевого пузыря.

Обоснованы оптимальные размеры, используемых торако-дорсального свободного лоскута и несвободного пахово-мошоночного кожно-мышечного лоскута, а так же его ножек.

Установлено, что топография нижней надчревной артерии и вены позволяет создать надежный сосудистый анастомоз, что способствует хорошему приживлению перемещешюго торако-дорсального лоскута, используемого для создания артифициального мочевого пузыря.

Практическая значимость работы заключается в том, что на основе достаточного количества клинических наблюдений и анатомических исследований проведен анализ различных способов отведения мочи после цистэктомии, определены показания к их применению в зависимости от ряда факторов (общего состояния больного, гистологического строения опухоли, степени ее распространения), оценены ближайшие и отделенные результаты.

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику урологических отделений следующих лечебных учреждений:

- ГВКГ им. H.H. Бурденко, г. Москва;

- МНИОИ им. П.А. Герцена, г. Москва;

- 57 ГКБ, г. Москва.

Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедр онкологии и урологии ГИУВ МО РФ, г. Москва.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

- на научных конференциях врачей Главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко ( 1998-2000 г. г.)

- на межотделенческой конференции Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - 1.03. 2001 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати и сборниках конференций, получено уведомление РОПАТЕНТа о положительном результате формальной экспертизы N 98116976/14 (018365), РОСПАТЕНТом выдан патент на изобретение № 2161448 от 10.01 2001 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 27 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Библиографический указатель содержит 236 источников из них 92 отечественных и 144 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу настоящей работы легло изучение результатов обследования и лечения 87 больных раком мочевого пузыря Т2-4М)-2М0-1 (кли-нико-морфологическая классификация по системе ТИМ, 4-е издание). Оперативное лечение заключалось в выполнении цистэктомии и/или отведении мочи различными способами (уретерокутанеостомия, операция Бриккера, создание артифициального мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки, пластика мочевого пузыря свободным то-рако-дорсальным лоскутом на сосудистой ножке и пластика мочевого пузыря несвободным мостовидным кожно-мышечным пахово-мошоночным лоскутом).

Возрастной состав оперированных больных представлен в таблице № 1.

Таблица №1

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Число больных Возраст

от 30 до 39 лет от 40 до 49 дет от 50 до 59 лет от 60 до 69 лет более 70 лет

87 2 11 19 3! 24

Возраст больных варьировал от 33 до 83 лет. Средний возраст составил 65,75 лет.

У 46 больных (52,9 %) имел место рецидив заболевания после проведения различных видов органосохраняющего лечения. Распределение больных в зависимости от ранее проведенного лечения представлено в таблице № 2.

Таблица № 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ РАКА МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАНЕЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Характер предшествующего лечения Число больных

абс. %

Оперативное ' 4 8,7

Лучевая терапия 1 2,2

Комбинированная и комплексная терапия 41 89, Г

ВСЕГО: 46 100

Распределение больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса представлено в таблице № 3.

Таблица № 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Распространенность опухолевого процесса Число вольных

абс. %

Т2 N0 МО 21 24,1

13 N0 МО 52 59,8

Т4 N0 МО 3 3,5

ТЗ-4 N1 -2 М0-1 11 12,6

ВСЕГО: 87 100

Метастазы в регионарные лимфоузлы были выявлены у 10 пациентов (11,5 %), у 4 (4,6 %) пациентов имели место метастазы в кости скелета. У 3 (3,5 %) пациентов было диагностировано метастатическое поражение внутренних органов, у двух пациентов - легких, у третьего - печени.

Таблица № 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ОПУХОЛИ

Морфологическое строение опухоли Число больных

абс. %

Нереходноклеточный рак 80 91,9

Плоско клеточный рак 3 3,5

Аденокарцинома 3 3,5

Недифференцированный рак 1 1,1

ВСЕГО: 87 100

Таблица № 5

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Локализация опухоли Число больных

абс. %

Тотальное поражение 51 58,6

Шейка мочевого пузыря и треугольник Льето 16 18,4

Боковые стенки 11 12,6

Передняя и задняя стенки У 10,4

ВСЕЮ: 87 100

Наличие у подавляющего числа пациентов тотального поражения

мочевого пузыря опухолью, несомненно, указывает на позднюю диагностику заболевания в группе больных с первично диагностированным раком мочевого пузыря, чаще всего по причине поздней обращаемости больных за медицинской помощью. Кроме того, этот факт так же характеризует безуспешность предшествующей органосохраняющей терапии у больных с рецидивами рака мочевого пузыря, проведенную у 14 из 51 пациента с тотальным поражением мочевого пузыря.

Течение основного заболевания привело к развитию обструктив-ных осложнений со стороны верхних мочевых путей у 46 человек (52,9 %). Характер осложнений представлен в таблице № 6.

Хроническая почечная недостаточность была диагностирована в предоперационном периоде у 35 пациентов (40,2 %).

Таблица № 6

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Характер осложнений Число больных

абс. %

Уретерогидронефроз односторонний 28 32,2

Уретерогидронефроз двусторонний 18 20,7

. ВСЕГО: 46 52,9

Как уже указывалось ранее, 55 пациентов (63,2 %) были в возрасте 60 и более лет. У 68 пациентов из 87 интеркуррентный фон был отягощен наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее были распространены заболевания сердечно-сосудистой системы. Частой патологией среди больных, перенесших различные способы отведения мочи, была ише-мическая болезнь сердца. Она была диагностирована у 63 пациентов 72,4 %. Причем у 8 пациентов в анамнезе имел место инфаркт миокарда.

Одномоментное оперативное вмешательство (в объеме цистэкто-мии и того или иного способа отведения мочи) произведено у 74 больных, двухмоментная - у 2. У 11 пациентов была произведена только лишь двусторонняя урегерокутанеостомия. Тяжесть общего состояния и распространенность опухолевого процесса не позволили расширить объем оперативного вмешательства и произвести цистэктомшо.

У 63 пациентов произведено отведение мочи на кожу, операция Бриккера у 5 больных, ортотопическая пластика мочевого пузыря из изолированного сегмента тонкой кишки - у 16 (кишечная пластика мочевого пузыря производилась в двух модификациях - у 8 пациентов детубуляри-

зованиым "V" - образно сформированным сегментом тонкой кишки, у 8 пациентов в модификации Штудера). У 1 пациента произведена пластика мочевого пузыря свободным торако-дорсальным кожно-мышечным лоскутом, у 2 пациентов - несвободным мостовидным кожно-мьшечным пахово-мошоночным лоскутом. Более частый выбор уретерокутанеосто-мии по сравнению с другими способами отведения мочи, в наших наблюдениях обусловлен наличием большого количества больных пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией и выраженными ретенционными изменениями верхних мочевых путей. Часто цис-тэктомия (даже в случаях последующего выполнения кишечных пластики мочевого резервуара в двух вариантах) имела вынужденный и спасительный характер, после проведенного неэффективного органосохраняющего лечения, вследствие прогрессирования опухолевого процесса. Данный факт, вероятно, указывает на не совсем правильный отбор пациентов в группы для выполнения кишечных пластик мочевого резервуара, что несомненно должно было сказаться на результатах лечения.

Средний возраст больных, перенесших уретерокутанеостомию составил - 67,9 года, операцию Бриккера 51,6 лет, ортотопичекую кишечную пластику мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания - 56 лет.

При сравнении распределения больных по стадиям заболевания выявлено, что уретерокутанеостомия выполнялась в своем большинстве у больных, со стадиями опухолевого процесса ТЗЫ0М0-Т4Ы2М1 (50 человек - 84,1 %). В то время как, в группах больных, перенесших операцию Бриккера и кишечную пластику мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания, количество больных, с диагностированной опухолью классифицированной как ТЗЫОМО было соответственно 3 и 11 человек.

Рецидивы рака мочевого пузыря после проведенного ранее лечения имели 35 больных (55,6 %), перенесших выведение мочеточников на кожу. В группах больных, перенесших операцию Бриккера и кишечную пластику с восстановлением мочеиспускания рецидивы рака мочевого пузыря в предоперационном периоде были диагностированы соответственно у 4 из 5 больных и у 6 из 16 больных.

В группе больных, перенесших уретерокутанеостомию, обструк-тивные осложнения со стороны верхних мочевых путей, обусловленные раком мочевого пузыря в предоперационном периоде были диагностированы у 35 человека (55,6 %). Подобные осложнения имели так же четверо из пяти больных, перенесших операцию Бриккера и семь больных, пере-

несших кишечную пластику мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания.

Схема обследования больных с опухолями мочевого пузыря, поступающими в госпиталь включала:

1. изучение жалоб больного и анамнеза заболевания;

2. объективное исследование;

3. лабораторные исследования;

4. цистоскопия с биопсией;

5. рентгенологические и радиоизотопные исследования.

Лабораторное исследование состояло из проведения общеклини-

чсскнх анализов крови и мочи, биохимических анализов, выполненных на автоанализаторах "Спектрум" (фирма "Эббот" - США и SNA 12/60 "Техникой" - США), что позволяло определить наиболее важные показатели функции почек, печени, электролитный состав крови, некоторые ферментные показатели. Все больным производилось определение кислотно-щелочного состояния, системы свертывания крови, а также выполнение бактериологического исследования мочи и цитологического исследования осадка мочи.

Для выполнения цистоскопии мы использовали ирригационный цистоуретроскоп фирмы "Шторц", в ходе исследования выполняли забор материала для цитологического и гистологического исследований.

Рентгенологические исследования выполнялись на рентгенуроло-гическом комплексе "Сименс". Всем больным выполнялась обзорная и выделительная урография. Рентгенография органов грудной клетки проводилась всем больным для исключения метастатического поражения легких и выявление сопутствующих заболеваний органов грудной клетки.

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, предстательной железы и органов брюшной полости проводили на аппаратах "Aloka" SSD 630 и "Toshiba" - 340 с помощью трансабдоминального и ректального датчиков.

Для оценки прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и получения данных о состоянии тазовых лимфоузлов выполняли компьютерную томографию на аппаратах "Piecker" PQ -2000 и "Somatom - 2" фирмы Сименс.

Функциональное состояние почек оценивалось на основании данных нефросцинтиграфии. Динамическая нефросцинтиграфия выполнялась на гамма-камере "ФО-ГАММЛ". В целях исключения метастатического поражения костей скелета у всех пациентов выполнялась остео-

сцинтиграфия. Исследование проводили на гамма-камере "ЛФОР" " фирмы Нуклеар.

Урофлоуметршо выполняли у больных, перенесших пластику мочевого резервуара с восстановлением самостоятельного мочеиспускания. Исследования проводили на уродинамических установках "Andromeda" и "Flowmapper", кроме этого в порядке самоконтроля больные сами определяли среднюю скорость потока мочи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализируя результаты оперативного лечения 87 больного раком мочевого пузыря с отведением мочи различными способами (уретероку-танеостомия, операция Бриккера, создание артифициального мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки, пластика мочевого пузыря свободным кожно-мышечным торако-дорсальным лоскутом на сосудистой ножке и пластика мочевого пузыря несвободным мосто-видным кожно-мышечным пахово-мошоночным лоскутом) следует отметить, что наиболее высокий уровень ранних послеоперационных осложнений отмечен в группах больных, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания и операцию Бриккера. Соответственно у 4 больных из 16 (25 %) и у 2 из 5 больных. Во всех случаях характер осложнений был обусловлен той или иной патологией со стороны органов брюшной полости или ятрогенными повреждениями (кишечная непроходимость, эвентерация петель тонкой кишки, острый холецистит, перфорация стенки мочевого резервуара). Все эти осложнения несли непосредственную угрозу для жизни пациентов и требовали повторного, неотложного оперативного вмешательства.

В случаях выполнения цистэктомии с двусторонней уретерокута-неостомией наиболее частыми осложнениями, потребовавшими повторного оперативного вмешательства были осложнения, обусловленные миграцией вглубь послеоперационной раны одного из выведенных мочеточников. Подобные осложнения были диагностированы у 4 пациентов (7,6 %). Причина этих осложнений заключалась, по всей видимости, в ненадежной фиксации мочеточников к внутренней поверхности мышц передней брюшной стенки, апоневрозу и к коже. Наиболее же частым осложнением, имевшим место у 7 пациентов (13,5 %) и только в одном случае потребовавшем повторного оперативного вмешательства (чрезкожной пункционной нефростомии под УЗ-контролем), явилось обострение хронического пиелонефрита. Причина их возникновения была обусловлена не вполне адекватным пассажем мочи по интубационным дренажным

трубкам. Подобные осложнения были сравнительно легко устранимы и в отличие от осложнений, имеющих место после кишечной пластики мочевого резервуара, как правило не несли серьезной угрозы для жизни пациентов.

Характер и тяжесть послеоперационных осложнений несомненно определяет уровень смертности в послеоперационном периоде. Наибольший уровень смертности, среди групп больных, перенесших радикальное оперативное лечение, отмечен нами в группе больных, перенесших кишечную пластику мочевого резервуара. В этой группе летальный исход был отмечен нами у 2 пациентов (12,5 %). В обоих случаях причиной смерти пациентов послужило прогрессирование перитонита на фоне кишечной непроходимости.

После выполнения цистэктомии и двусторонней уретерокутанео-стомии к летальным исходам привели воспалительные осложнения, обусловленные в одном случае абсцессом малого таза, в другом - серозно-фибринозным перитонитом, вызванным странгуляционной кишечной непроходимостью.

Один пациент скончался от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне кровотечения из вен пояснично-крестцового сочленения, один вследствие инфаркта миокарда, развившегося в первые сутки после выполнения цистэктомии с двусторонней уретерокутанеостомией. Таким образом, в группе больных, перенесших цистэктомию с двусторонней уретерокутанеостомией имели место четыре летальных исхода. Летальность в этой группе составила - (7,6 %).

Наиболее высокий уровень послеоперационной летальности отмечен в группе, где была произведена лишь двусторонняя уретерокута-неостомия, умерло - 3 (27,2 %) пациентов. Во всех этих трех случаях причиной смерти послужило прогрессирование основного заболевания (рака мочевого пузыря) и раковая интоксикация. У 9 из 11 пациентов этой группы был диагностирован метастатический рак мочевого пузыря. Тяжесть их общего состояния и выраженность сопутствующей патологии не позволили расширить объем оперативного вмешательства и выполнить цистэктомию.

Оценивая характер поздних послеоперационных осложнений в группе больных, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания, следует отметить высокий уровень об-структивных осложнений со стороны верхних и нижних мочевых путей, они имели место у 10 из 14 оставшихся в живых пациентов. У 4 из них, в

сроки от полугода до года, потребовалось выполнение повторных оперативных вмешательств (нефрэктомии, цистостомии, удаление склеротически измененного "мочевого пузыря", троекратного дробления камней мочевого кишечного резервуара). У 3 из 10 пациентов с обстру'ктивными осложнениями, последние были обусловлены склерозированием мочевого резервуара. У одного из этих пациентов произведено удаление склеротически измененного кишечного мочевого резервуара с выполнением двусторонней уретерокутанеостомии.

Развитие спаечной кишечной непроходимости имело место у одного из пациентов и в позднем послеоперационном периоде. Ему была произведена лапаротомия, рассечение спаек и назогастроинтестинальная интубация.

Таким образом, ранние и поздние осложнения в группе больных, перенесших кишечную пластику мочевого резервуара с восстановлением мочеиспускания имели место у 10 из 16 пациентов. Общий процент осложнений составил - 62,5 %. При этом, следует отметить, что у 5 из этих 10 пациентов с ранними и поздними послеоперационными осложнениями, характер последних нес непосредственную угрозу для их жизни (кишечная непроходимость, эвентерация петель тонкой кишки, острый гнойный пиелонефрит ).

Развитие обструктивных осложнений со стороны верхних мочевых путей в позднем послеоперационном периоде отмечено и у одного из четырех наблюдавшихся больных, перенесших операцию Бриккера. У пациента диагностировано сморщивание левой почки, вероятно вследствие образования стриктуры в области анастомоза мочеточника с кишечным резервуаром.

Оценивая течение раннего и позднего послеоперационного периода в группах больных, перенесших операцию Бриккера и кишечную пластику мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания следует отметить превалирование в раннем послеоперационном периоде осложнений, обусловленных кишечной непроходимостью, в позднем - осложнений, связанных с нарушением адекватного пассажа мочи по мочевым путям м носящих обструктивный характер, часто вследствие склерозирования резервуара.

В группе больных, перенесших уретерокутанеостомию в сроки от года до 11 лет у 12 больных из наблюдавшихся 40, имело место обострение хронического пиелонефрита, связанного с неадекватным пассажем мочи по интубационным дренажным трубкам. Во всех этих случаях ост-

рый воспалительный процесс был купирован исключительно консервативными мероприятиями - (замена дренажной трубки, антибактериальная и противовоспалительная).

Таким образом, сравнивая характер осложнений в группах больных, перенесших уретерокутанеостомию и кишечную пластику мочевого резервуара в двух вариантах следует отметить как качественное, так и количественное превалирование более тяжелых и опасных для жизни осложнений в группах больных, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря с восстановлением самостоятельного мочеиспускания и в меньшей степени - операцию Бриккера. Подобные осложнения реже были распространены у больных, перенесших выведение мочеточников на кожу.'

Учитывая высокий уровень осложнений после выполнения цис-тэктомии с различными способами отведения мочи, мы решили использовать для цистопластики новые альтернативные варианты трансплантатов.

В нашем представлении новый альтернативный вариант трансплантата для цистопластики после цистэктомии должен удовлетворять следующим требованиям:

1. Забор трансплантата для последующей цистопластики и сами последствия его забора не должны нести смертельных осложнений для жизни пациента и приводить к функциональным расстройствам основных жизненно важных систем человеческого организма.

2. Размеры забираемого трансплантата должны обеспечить формирование резервуара емкостью не менее 200 мл.

3. Кровоснабжение забираемого трансплантата должен быть по возможности постоянным (то есть обеспечиваться чаще всего одними и теми же сосудами).

4. Оптимальная длина сосудистой ножки трансплантата должна быть не менее 5-7 см, что позволило бы избежать натяжения при формировании сосудистого анастомоза с нижними надчревными артерией и веной.

5. Внутренняя поверхность артифициального мочевого пузыря, сформированного из подобного трансплантата должна быть инертна к действию мочи, то есть она не должна воспаляться под ее действием и обладать слизеобразующей функцией.

6. Внутренняя поверхность, образовашюго мочевого резервуара в отличие от слизистой кишки не должна обладать всасывающей функцией,

во избежание нарушения гомеостаза.

Экспериментальный раздел работы составили две серии анатомических исследований, задачей которых было изучение возможностей и особенностей пластики мочевого резервуара после цистэктомии:

1. Свободным кожно-мышечным торако-дорсальным лоскутом на сосудистой ножке.

2. Несвободным кожно-мышечным, перемещенным пахово-мошоночным лоскутом.

В первой серии экспериментов нами были проведены исследования на 10 нефиксированных трупах мужчин, не имеющих повреждений (старых послеоперационных рубцов) в плече-лопаточных областях и операций на мочевом пузыре. Во второй серии экспериментов - на 8 нефиксированных трупах мужчин, без повреждений (старых послеоперационных рубцов) в пахово-мошоночных областях.

Методика экспериментов в первой серии включала в себя изучение топографо-анатомических особенностей хода и расположения по отношению к окружающим тканям дорсальной артерии и вены грудной клетки, нижней надчревной артерии и вены, размеров и толщины забираемого торако-дорсального лоскута, выбор положения больного на операционном столе, которое создавало бы наилучшие условия для выполнения оперативного вмешательства.

Задача второй серии экспериментов подразумевала топографо-анатомическое обоснование возможности использования несвободного, перемещенного мостовидного пахово-мошоночного кожно-мышечного лоскута, в случаях пластики мочевого резервуара после цистэктомии. Необходимо было определение оптимальной длины и ширины ножек лоскута и размеров самого лоскута. Изучение расположения лоскута и его ножек по отношению к окружающим тканям при перемещении его в полость таза после выполнения цистэктомии, отвечающее условиям создания хорошей трофики пересаженного лоскута.

Операция по пересадке свободного кожно-мышечного лоскута для создания мочевого резервуара состоит из трех основных этапов:

1. Подготовка раны реципиентного участка (цистэктомии) с обнажением и выделением нижних надчревных сосудов.

2. Выкраивание кожно-мышечного лоскута, закрытие донорского участка местными тканями.

3. Перенос лоскута в область реципиентного участка, наложение микрохирургических анастомозов.

В наших наблюдениях наружный диаметр дорсальной артерии грудной клетки составлял от 1,6 до 2,7 мм, вены от 1,6 до 3,4 мм. Подлопаточная артерия имела внутренний диаметр от 2 до 5 мм, вена - 6,5-7 мм. При включении в сосудистую ножку, состоящую из дорсальной артерии и вены грудной клетки, подлопаточной артерии и вены, длина сосудистой ножки достигает 6-10 см, что оказалось достаточным для создания анастомоза с нижней надчревной артерий и веной. Внутренний диаметр нижней надчревной артерии составляет 1,5-2мм, вены 1,5-3 мм. Таким образом, внутренние диаметры у нижних надчревных артерии и вены практически совпадают с таковыми у торако-дорсальных сосудов.

Разметка торако-дорсального лоскута в состав которого входит широчайшая мышца спины осуществлялась таким образом, чтобы край лоскута располагался на 3-4 см латеральнее свободного края широчайшей мышцы спины, верхний край лоскута заходит за угол лопатки на 1,5-2 см. Медиальная граница лоскута шла параллельно латеральной. В серии экспериментов установлено, что оптимальной является длина трансплантата около 30 см, а ширина около 20 см. При этом емкость резервуара созданного из лоскута такого размера составляет около 250,0 мл. Кроме этого на емкость резервуара непосредственно влияли степень развитости широчайшей мышцы спины и подкожно-жирового слоя. Установлено, что чем толще слой мышц и прилежащей подкожно-жировой клетчатки, тем меньше емкость формируемого резервуара.

Для мобилизации нижних надчревных артерии и вены оказалось необходимым пересечение прямой мышцы живота. Поскольку необходимая длина сосудистой ножки около 7 см, то уровень мобилизации нижних надчервных артерии и вены должны быть на расстоянии 4-5 см от нижнего края лобкового сочленения. При этом длина сосудистой ножки трансплантата после создания микрохирургического анастомоза позволяет достаточно свободно разместить сформированный мочевой резервуар в полости малого таза.

Забранный кожно-мышечный лоскут формировали в виде шара, кожей во внутрь наводящими швами. Перед погружением созданного резервуара в полость малого таза на проксимальный конец уретры по окружности накладывали 6 прошивных лигатур, которыми затем прошивали край кожно-мышечного лоскута, намеченного как "шейка" мочевого пузыря. По уретре в мочевой резервуар проводили катетер Фоли. Сформированный мочевой резервуара подавался в малый таз и после сопоставления краев уретры и кожного лоскута лигатуры завязывались, нало-

жение пузырно-мочеточниковых анастомозов начинали со стороны, прилегающей к стороне сосудистого пучка, как менее подвижной. Со стороны "полости" мочевого резервуара вырезается окно, через которое в толще мышечного слоя создается туннель, через который в мочевой резервуар проводится мочеточник. Конец мочеточника узловыми швами подшивается к деэпителизированному участку ранее созданного окна. После создания мочеточниково-пузырных анастомозов на мышечный слой трансплантата накладывались узловые швы и тем самым завершалось полное формирование резервуара. Рана послойно ушивалась.

В серии из 4 экспериментов нами была изучена возможность создания мочевого резервуара с "сигнальным" кожно-фасциальным лопаточным лоскутом, имеющим' единую сосудистую ножку с торако-дорсальным лоскутом, так как погруженный в полость малого таза резервуар лишался методов объективного контроля.

Во второй серии экспериментов нами была обоснована возможность использования несвободного, перемещенного мостовидного пахо-во-мошоночного лоскута при пластике мочевого резервуара после цис-тэктомии.

Учитывая необходимость ротации и погружения вглубь операционной раны несвободного пахово-мошоночного лоскута с целью создания мочевого резервуара мы решили отказаться от обычного итальянского (одноножкового) лоскута в пользу мостовидного лоскута. Более высокая надежность мостовидного лоскута по сравнению с одноножковым объяс-гиется лучшей его трофикой, вследствии наличия двух ножек.

В соответствии с основополагающими правилами несвободной кожной пластики соотношение ширины и длины кожного лоскута должно быть 1 : 3 или 1 : 4. Таким образом, длина должна превышать ширину в 34 раза.

Данное условие необходимо для обеспечения жизнеспособности лоскута и его полноценного приживления.

Анатомический эксперимент по пересадке несвободного кожно-мышечного мостовидного лоскута с целью создания мочевого резервуара состоял из следующих этапов:

1. Выполнения цистэктомии (подготовка реципиентного участка).

2. Выкраивание несвободного кожно-мышечного мостовидного пахово-мошоночного лоскута.

3. Реверсирование мостовидного лоскута и перемещение его на реципиентный участок, то есть на место удаленного мочевого пузыря.

4. Наложение анастомозов кожно-мышечного лоскута с уретрой, мочеточниками и формирование мочевого резервуара.

5. Закрытие раны донорского участка местными тканями.

При измерении глубины операционной раны после цистэктомии установлено, что она составляет от 9 до 12 см. Таким образом, длина трансплантата и его ножек должна быть не менее 12 см, ширина ножек не менее 4 см, по правилу оптимального размера несвободного трансплантата.

Выделение пахово-мошоночного лоскута начинали двумя окаймляющими разрезами по передней и задней поверхности мошонки, получая естествешшй резервуар. Далее разрезы по передней и задней поверхности мошонки продлевали в паховые области слева и справа, образуя при этом ножки трансплантата шириной 4 см и длиной 7 см. После выделения мостовидного кожно-мышечного пахово-мошоночного лоскута производили его реверсирование вовнутрь кожей мошоночной части лоскута и погружение вглубь операционной раны. Нижний полюс в его средней части перфорировали, с целью последующего формирования внутреннего отверстия уретры. Шестью отдельными узловыми швами, на предварительно установленном в уретру катетере и проведенном через сформированное отверстие в полость резервуара, производили анастомозирование самого дистального участка лоскута с уретрой. Через отдельные проколы в мошоночной части лоскута в полость формируемого резервуара выводили оба мочеточника с установленными в них ишубационными трубками. Мочеточники фиксировали отдельными швами к "внутренней" стенке резервуара - к коже и к "наружной" стенке, обеспечивая надежную фиксацию анастомоза. Расправив мошоночную часть лоскута, без натяжения, его фиксировали к внутренним стенкам малого таза и к брюшине. Моче-точниковые дренажные трубки выводили из резервуар наружу. На внутренней поверхности обоих бедер в подкожной клетчатке тупым путем формировали полости размерами необходимыми для помещения в них яичка с соответствующей стороны. Образовавшуюся после погружения яичек в подкожную клетчатку бедер продольную рану промежности ушивали без выраженного натяжения тканей. Внутренние поверхности ножек резервуара фиксировали отдельными швами к прямым мышцам живота отдельными швами. Рану в надлобковой области ушивали оставляя "окно" в полость резервуара.

Проведенные эксперименты позволили доказать анатомическую возможность использования в клинической практике пластики мочевого

резервуара свободным торако-дорсальным лоскутом на сосудистой ножке и пластики мочевого пузыря несвободным мостовидным кожно-мышечным пахово-мошоночным лоскутом.

Учитывая высокий процент осложнений' после выполнения кишечных пластик мочевого резервуара и положительные результаты отработки в эксперименте пластик кожного мочевого резервуара в двух модификациях (свободным торако-дорсальным кожно-мышечным лоскутом и несвободным кожно-мышечным мостовидным перемещенным пахово-мошоночным лоскутом), последние были внедрены в клиническую практику. В послеоперационном периоде во всех случаях не было отмечено каких-либо значимых осложнений, повлиявших на исход заболевания.

Положительным моментом способов отведения мочи, основанных на кожной пластике мочевого резервуара, выгодно отличающих их от кишечных пластик мочевого резервуара, является отсутствие необходимости использования сегмента кишки для цистопластики, что исключает возможность возникновения осложнений, обусловленных последствиями резекции кишки.

Отдаленные результаты лечения изучены нами у 58 больных из 87. В таблице № 7 представлена динамика причин летальности в зависимости от времени наблюдения.

Таблица № 7

ДИНАМИКА ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ВРЕМЕНИ НАБЛЮДЕНИЯ

Период наблюдения Число больных Причины летального исхода Всего

Прогресси-рорание основного заболевания Пиелонефрит, почечная недостаточность Другие абс. %

1 год 58 13 - 2 ""15 25,9

2 года 43 11 - 3 14 32,6

3 года 29 7 - - 7 24,1

4 года 22 3 - 2 5 22,7

5 лет 17 4 - - 4 23,5

от 5 до 11 лет 13 3 2 4 9 69,2

ВСЕГО: 58 41 1 11 54 93,1

Согласно данным представленным в таблице № 7 за период на-

блюдения от года до 11 лет умерло 54 из 58 отслеженных больных - (93,1 %). Наиболее часто причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания, то есть опухолевого процесса, что имело место у 41 больного (70,7 %). Пиелонефрит и почечная недостаточность послужили причиной смерти у 2 больных (3,5 %). Сопутствующие заболевания привели к смерти у 11 пациентов (18,9 %). Таким образом, наибольшее количество пациентов умерло в ближайшие три года - 36 (62,1 %). Причем у большинства из них - 31 человек, причиной смерти явилось прогрессирование опухолевого процесса. При этом у 10 из 31 (32,3 %) больных, умерших от прогрессирования опухолевого процесса в первые три года после выполнения цистэктомии, последняя выполнялась по поводу рецидива рака мочевого пузыря. В анамнезе у этих 10 пациентов имели место попытки безуспешного органосохраняющего лечения, иногда неоднократные.

Второе место среди причин летальности заняли осложнения, вызванные наличием сопутствующих заболеваний, преимущественно заболеваний сердечно-сосудистой системы. Летальные исходы, обусловленные наличием сопутствующих заболеваний имели место у 11 человек (9 больных, перенесли уретерокутанеостомию, а 2 - кишечную пластику мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания). Данный факт, несомненно, обусловлен возрастным составом пациентов, так средний возраст в группе больных с уретерокутанеостомами составил 67,9 года.

У двух пациентов причиной смертельного исхода послужили осложнения, обусловленные неадекватным пассажем мочи, приведшим к прогрессированию пиелонефрита и почечной недостаточности. В обоих случаях в предоперационном периоде у больных был диагностирован двусторонний уретерогидронефроз, обусловленный сдавливанием опухолью устьев мочеточников и хроническая почечная недостаточность 2-3 ст. С учетом скомпрометированности верхних мочевых путей наиболее оптимальным способом отведения мочи после цистэктомии этим пациентам была избрана уретерокутанеостомия.

Влияние на динамику летальных исходов прогрессирования основного заболевания, в зависимости от распространенности опухолевого процесса представлено в таблице № 8.

Таблица № 8

ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Распространенность опухолевого процесса Число больных Период наблюдения Всего

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет от 5 до 11 лет абс %

Т2ШМ0 15 0 2 0 1 1 0 4 26,7

ТЗЫОМО 26 7 5 5 1 0 2 20 88,5

ТЗЫ1М0 2 1 1 - - - - 2 100

Рецидив рака 15 5 3 2 1 3 1 15 100

ВСЕГО: 58 13 11 7 3 4 3 41 70,7

Как видно из представленных данных, наиболее благоприятные результаты лечения закономерно имели место у больных со стадией опухолевого процесса, классифицированной как Т21Ч0М0. В дальнейшем, по мере увеличения стадии опухолевого процесса отдаленные результаты лечения ухудшаются. Наихудшие результаты имеют место в группах больных с местно-распространенным раком, а также в группе больных с рецидивами рака мочевого пузыря. Наиболее высокий уровень летальности и отмечен в этих группах в первые два года наблюдения - 10 из 17 человек (58,8 %).

Неудовлетворительные показатели в группе больных с рецидивами рака мочевого пузыря, вероятно, свидетельствуют о необходимости более раннего выполнения цистэктомии.

Вследствие малого количества больных с плоскоклеточным раком, аденокарциномой и недифференцированным раком, мы решили ограничиться изучением динамики летальности в зависимости от степени дифференцировки опухоли исключительно пациентами с переходнокле-точным раком. Динамика летальности в зависимости от степени дифференцировки переходноклеточного рака мочевого пузыря представлена в таблице № 9.

Таким образом, наихудшие показатели имеют место в группе больных с низкодифференцированным переходноклеточным раком.

В таблице № 10 представлены данные, характеризующие дина-

мику летальных исходов от прогрессировала основного заболевания после выполнения цистэктомии в зависимости от метода отведения мочи.

Наиболее неудовлетворительные результаты имеют место в группе больных, перенесших операцию Бриккера. У троих из четырех больных этой группы, цистэктомия была выполнена по поводу рецидива рака мочевого пузыря после неудачного органосохраняющего лечения.

Таким образом, несмотря на радикальный объем выполненного оперативного вмешательства (цистэктомия с одним из способов отведения мочи) наиболее частой причиной смерти больных является прогрес-сирование основного заболевания. Оно послужило причиной летального исхода у 41 из 58 отслеженных больных (70,7 %). Данный факт указывает прежде всего на позднее выполнение цистэктомии у большинства пациентов. Так, у 46 больных из 87 (52,8 %) оперативное лечение было выполнено после предшествующего безуспешного органосохраняющего лечения. Более раннее выполнение цистэктомии вместо часто неоднократных и безуспешных попыток органосохраняющего лечения возможно продлило бы жизнь этим пациентам.

Таблица № 9

ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВ-КИ ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Степень диф-ференцировки опухоли Число больных Период наблюдения Всего

] год 2 года 3 года 4 года 5 лет от 5 ДО 11 лет ■ абс %

Низкодиффе- ренцирован- ный 30 8 7 7 2 3 2 29 96,7

Умеренно- дифференцир ованный 21 4 3 0 1 1 1 10 47,6

Высокодиф-ференциро-ванный 3 0 0 0 0 0 0 0 0

ВСЕГО: 54 12 10 7 3 4 3 39 72,2

Таблица № 10 ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ПРОГРЕССИРОВА-

НИЯ

ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ

Чис- Период наблюдения Всего

от

Метод отве- ло 2 3 4 5 5 абс

боль- 1

дения мочи го- го- го- до %

год лет 11

ных да да да

лет

Уретерокута- 40 11 9 5 2 3 3 33 82,5

неостомия

Операция 4 2 1 1 4 100

Бриккера

Кишечная

пластика с

восстановле- 14 0 1 1 1 1 0 4 28,6

нием мочеис-

пускания

ВСЕГО: 58 13 11" 7 3 4 3 41 70,7

Одним из критериев эффективности лечения больных, перенесших цистэктомию с использованными нами снособами отведения мочи, является оценка "качества жизни". Опросу подвергся 61 пациент (59 мужчин и 2 женщины). "Качество жизни" пациентов оценивалось в среднем спустя 3 месяца после операции. Нами использована несколько измененная шкала КагпоГэку Б. Для получения более объективных результатов нами изучено "качество жизни" пациентов при одинаковых способах отведения мочи - при отведения мочи на кожу (уретерокутанеостомия, операция Бриккера и пластика мочевого резервуара несвободным кожным мостовидным пахово-мошоночным лоскутом)- таблица № 11 и способах отведения мочи, позволяющих восстановить самостоятельное мочеиспускание (кишечная пластика мочевого пузыря с двух модификациях, пластика мочевого пузыря свободным торако-дорсальным лоскутом на сосудистой ножке) - таблица № 12.

Анализируя данные, приведенные в таблицах 11 и 12 видно, что в целом, более высокое "качество жизни" имеет место в группах больных с пластиками мочевого резервуара, позволяющими восстановить самостоя-

тельное мочеиспускание. Основная причина более низкого "качества жизни" больных с отведением мочи на кожу является наличие, так называемой "влажной" стомы на коже, что несколько затрудняет социальную и психологическую адаптацию этих больных.

Таблица № 11

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ "КАЧЕСТВА ЖИЗНИ" БОЛЬНЫХ С ОТВЕДЕНИЕМ МОЧИ НА КОЖУ

Общее состояние больных Способ отведения мочи

Уретерокута-неосомия Операция Бриккера Пластика мочевого резервуара несвободным пахово-мошоночным лоскутом

абс. % абс. % абс. %

Способен работать, не нуждается в медицинской помощи. 11 27,5 2 50 1 50

Не способен работать, сам себя обслуживает, периодически нуждается в медицинской помощи. 20 50 1 25 1 50

Не способен себя обслуживать. Требуется постоянная медицинская или посторонняя помощь. 9 22,5 1 25 - -

ВСЕГО: 40 76,9 4 80 2 100

Таблица № 12

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ "КАЧЕСТВА ЖИЗНИ" БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЛАСТИКУ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Общее состояние больных Способ отведения мочи

Пластика мочевого пузыря "V"- образно сформированным сегментом тонкой кишки Методика Штудсра Пластика свободным кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке

абс. % абс. % абс. %

Способен работать, не нуждается в медицинской помощи. 3 50 5 62,5 1 100

Не способен работать, сам себя обслуживает, периодически нуждается в медицинской помощи. 3 50 3 37,5 - -

Не способен сеЬя обслуживать. Требуется постоя'шая медицинская или посторонняя помощь - - - - - -

ВСЕГО: 6 75 8 100" 1 100 "

выводы

1. Ранние послеоперационные осложнения после выполнения цистэктомии с уретерокутанеостомией чаще всего обусловлены обострением хронического пиелонефрита, имевшим место у 13,5 % пациентов и миграцией вглубь послеоперационной раны одного из выведенных мочеточников - у 7,6 % пациентов. Поздние послеоперационные осложнения -обострения пиелонефрита имели место у 25 % пациентов и были обусловлены неадекватной функцией интубационных дренажных трубок.

2. Ранние послеоперационные осложнения после выполнения кишечных пластик мочевого резервуара (операция Бриккера и кишечные пластики с восстановлением мочеиспускания) имели место, соответственно у 2 больных из 5 и у 4 больных то 16 - 25 %. Они были обусловлены последствиями формирования кишечных анастомозов. Среди поздних осложнений преобладают обструктивные осложнения, вызванные нарушением адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей, имевшие место у 71,4 % пациентов.

3. Неудовлетворительные отдаленные результаты после цистэктомии (31 из 58 отслеженных пациентов - 53,5 %, скончались от прогрессировать основного заболевания, в сроки от 1 года до 3 лет), обусловлены поздним выполнением оперативного вмешательства.

4. Более высокая оценка "качества жизни" имеет место в группах больных, перенесших способы отведения мочи, позволяющие восстановить самостоятельное мочеиспускание (кишечная пластика с восстановлением мочеиспускания, пластика мочевого пузыря свободным кожно-мышечным торако-дорсальным лоскутом).

5. Емкость резервуара, созданного из свободного кожно-мышечного торако-дорсального лоскута, размерами около 20 х 30 см составляет 250-300 мл. Лоскут таких размеров является оптимальным для выполнения цистопластики.

6. Общая длина пахово-мошоночного лоскута с учетом его ножек, должна быть не менее 12 см, ширина его ножек должна быть не менее 4 см. Емкость мочевого резервуара, образованного из мошоночной части лоскута составляет около' 100 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение цистэктомии с двусторонней уретерокутанеосто-мией целесообразно больным пожилого возраста, с наличием сопутствующей патологии, высоким риском развития послеоперационных осложнений.

2. Больным с метастазами опухоли в регионарные лимфатические узлы, низкой дифференцировкой опухоли, в случаях отсутствия выраженной сопутствующей патологии, показана операция Бриккера, дающая возможность проведения лучевой терапии на область удаленного мочевого пузыря и пути регионарного лимфооттока.

3. Выполнение ортотопических кишечных пластик мочевого пузыря показано больным с неотягощенным интеркуррентным фоном, без метастазов в ригионарные лимфоузлы и выходом опухолевого процесса за пределы органа, отсутствием обструктивных осложнений со стороны верхних мочевых путей и сохраненной функцией почек.

4. Пластика мочевого пузыря свободным торако-дорсальным кожно-мышечным лоскутом показана больным при невозможности выполнения кишечных пластик мочевого пузыря.

5. Пластика мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным мостовидным пахово-мошоночным лоскутом показана больным пожилого возраста с отягощенным интеркуррентным фоном.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый способ замещения мочевого пузыря после цистэктомии // В кн.: Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко 1998 г.-с. 173-174 (соавт. Гнилорыбов В.Г., Адамян Р.Т., Столярж А.Б.).

2. Топографо-анатомическое обоснование использования несвободного перемещенного мостовидного пахово-мошоночного лоскута для цистопластики // В кн.: Возможности и перспективы развития агрессивной инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко 1999 г. - с. 67-68 (соавт. Гнилорыбов В.Г., Белицкий H.A.).

3. Первый опыт использования свободного торако-дорсального кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке для цистопластики // В кн.: Возможности и перспективы агрессивной инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко 1999 г.- с. 67 (соавт. Гнилорыбов В.Г., Столярж А.Б., Куленков А.И.).

4. Топографо-анатомическое обоснование использования свободного торако-дорсального лоскута для цистопластики // В кн. Актуальные вопросы онкоурологии. Тезисы докладов научно-практической конференции врачей-урологов МО РФ 3 марта 2000 г. -с. 27-28 (соавт. Гнилорыбов В.Г., Столярж А.Б., Куленков А.И.).

5. Новый способ пластики мочевого пузыря после цистэктомии по поводу рака. // Военно-медицинский журнал, № 12, 2000, - с. 38-41 (соавт. Гнилорыбов В.Г., Столярж А.Б., Куленков А.И., Дадашев Э.О.).

6. Оценка способов отведения мочи после цистэктомии // В кн.: Актуальные вопросы онкоурологии. Тезисы докладов научно-практической конференции врачей-урологов МО РФ 3 марта 2000 г. -с.28-29 (соавт. Гнилорыбов В.Г., Фурашов Д.В.).

7. Новый способ пластики мочевого пузыря после цистэктомии // Российский онкологический журнал, принята в печать.' (соавт. Русаков И.Г., Теп-лов A.A.).

Рост общей онкологической заболеваемости диктует разработку новых более эффективных способов лечения подобной патологии. Оперативный способ лечения является основным в лечении практически любого онкологического заболевания.

Рак мочевого пузыря в структуре онкоурологической заболеваемости в нашей стране занимает первое место, в развитых странах - второе. Во всем мире наблюдается ежегодный рост заболеваемости (42, 44, 46, 50, 119, 136). В связи с этим проблема лечения этого заболевания носит медицинский, социальный и экономический характер.

Существующие ныне способы оперативного лечения рака мочевого пузыря далеки от совершенства, часто не обеспечивают полного радикализма. Комбинированные и комплексные методы лечения часто не позволяют решить проблему сохранения функционирующего, пораженного опухолью органа (42, 44, 86, 110, 156, 159, 192).

Неутешительными являются показатели пятилетней выживаемости больных раком мочевого пузыря. По данным различных авторов в зависимости от стадии заболевания эта величина колеблется от 23 до 73 % (60, 79, 94, 200, 222).

До настоящего времени практически ни один способ оперативного лечения рака мочевого пузыря не обеспечивает больному полного выздоровления, что требует привлечения различных консервативных методов воздействия на опухоль. Больные, перенесшие радикальное лечение по поводу инвазивного рака мочевого пузыря (цистэктомия), нуждаются в социальной реабилитации, поскольку лечение носит инвалидизирующий характер (42, 86).

Принципы радикализма при выполнении оперативного вмешательства по поводу рака требуют полного удаления всей опухолевой ткани из организма.

Но рак мочевого пузыря является болезнью всей слизистой его оболочки и, естественно, единственным радикальным методом его лечения является цистэк-томия (3, 42, 49, 51, 60, 161, 235).

К сожалению, ни один из ныне существующих способов отведения мочи после цистэктомии не обеспечивает полноценной реабилитации больного, а иногда несет в себе угрозу различных осложнений, часто опасных для жизни пациента (21,42,49, 56, 86).

Причины неудач радикального оперативного лечения рака мочевого пузыря кроются в недооценке распространенности опухолевого процесса, в особенностях техники выполнения операции, в отказе от выполнения цистэктомии, иногда в необоснованной надежде на радикализм резекции мочевого пузыря. Широкое внедрение цистэктомии тормозится ненадежностью всех ныне известных способов деривации мочи, а так же травматичностью и сложностью подобных операций (6, 13, 66, 69, 84, 86, 116, 146, 175).

Часто отказ от цистэктомии в пользу резекции органа, приводит в дальнейшем к тому, что это вмешательство выполняется уже в случаях местнорас-пространенного процесса, или при наличии метастазов. В этих случаях цистэк-томия, как правило существенно не влияет на продолжительность жизни пациента и является по сути паллиативной операцией.

Поиск наиболее оптимальных и надежных способов отведения мочи требуемых для одного из самых радикальных оперативных пособий - цистэктомии, до сих пор не завершен (3, 6, 49, 87, 125, 224, 234).

В тоже время, до настоящего времени нет единого мнения в определении наиболее приемлимого из ныне существующих способов отведения мочи после цистэктомии, характеризующегося меньшим процентом осложнений, более быстрой и качественной социальной адаптацией больного, не ухудшающий 1 качества" его жизни.

Поэтому для повышения эффективности хирургического лечения больных раком мочевого пузыря возникла необходимость изучения вопросов выбора способа деривации мочи после выполнения цистэктомии, техники его выполнения, ведения послеоперационного периода и предупреждения различных осложнений. Все вышеизложенное и определяет актуальность научного исследования. 0

Актуальность рассматриваемой проблемы позволила нам поставить перед собой цель - повысить эффективность лечения рака мочевого пузыря за счет выявления наиболее безопасных и надежных способов отведения мочи у больных, перенесших радикальную цистэктомию.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1) дать клиническую характеристику способам отведения мочи после цистэктомии, оценить "качество жизни" пациентов, перенесших цистэктомии с различными способами отведения мочи;

2) изучить причины, характер и частоту осложнений сопутствующих различным способам отведения мочи после цистэктомии;

3) разработать новые способы отведения мочи после цистэктомии на основе свободной и несвободной кожной пластик;

4) показать в условиях анатомического эксперимента возможность и технические особенности пластики мочевого пузыря свободным кожно-мышечным торако-дорсальным лоскутом на сосудистой ножке, определив его оптимальные размеры;

5) обосновать в условиях анатомического эксперимента возможность и технические особенности пластики мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным мостовидным перемещенным пахово-мошоночным лоскутом, определить оптимальные размеры непосредственно самого лоскута и его ножек.

Научная новизна.

Разработаны и внедрены в клиническую практику два новых способа пластики мочевого пузыря у больных, перенесших цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, основанных на использовании свободного торако-дорсального кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке и несвободного кожно-мышечного мостовидного перемещенного пахово-мошоночного лоскута.

Впервые доказана возможность использования свободного кожно-мышечного лоскута и несвободного кожно-мышечного мостовидного перемещенного пахово-мошоночного лоскута для создания артифициального мочевого пузыря.

Обоснованы оптимальные размеры, используемых торако-дорсального свободного лоскута и несвободного пахово-мошоночного лоскута, а так же его ножек.

Установлено, что топография нижней надчревной артерии и вены позволяет создать надежный сосудистый анастомоз, что способствует хорошему приживлению перемещенного торако-дорсального лоскута, используемого для создания артифициального мочевого пузыря.

Практическое значение работы

На основе достаточного количества клинических наблюдений и анатомических исследований проведен анализ различных способов отведения мочи после цистэктомии, определены показания к их применению в зависимости от ряда факторов (общего состояния больного, гистологического строения опухоли, степени ее распространения ), оценены ближайшие и отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Ранние послеоперационные осложнения после выполнения цистэктомии с уретерокутанеостомией чаще всего обусловлены обострением хронического пиелонефрита, имевшим место у 13,5 % пациентов и миграцией вглубь послеоперационной раны одного из выведенных мочеточников - у 7,6 пациентов. Поздние послеоперационные осложнения - обострения пиелонефрита имели место у 25 % пациентов и были обусловлены неадекватной функцией интубационных дренажных трубок.

2. Ранние послеоперационные осложнения после выполнения кишечных пластик мочевого резервуара (операция Бриккера и кишечные пластики с восстановлением мочеиспускания) имели место, соответственно у 2 больных из 5 и у 4 больных из 16-25 %. Они были обусловлены последствиями формирования кишечных анастомозов. Среди поздних осложнений преобладают обструктивные осложнения, вызванные нарушением адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей, имевшие место у 71,4 % пациентов.

3. Неудовлетворительные отдаленные результаты после цистэктомии 11 из 58 пациентов - 53,5 %, скончались от прогрессирования основного заболевания, в сроки от 1 года до 3 лет), обусловлены в основном распространенностью опухолевого процесса.

4. Более высокая оценка "качества жизни" имеет место в группах больных, перенесших способы отведения мочи, позволяющие восстановить самостоятельное мочеиспускание (кишечная пластика с восстановлением мочеиспускания, пластика мочевого пузыря свободным кожно-мышечным торако-дорсальным лоскутом).

5. Емкость резервуара, созданного из свободного кожно-мышечного торако-дорсального, размерами около 20 х 30 см составляет 250 - 300 мл. Лоскут таких размеров является оптимальным для выполнения цистопласти-ки.

6. Общая длина пахово-мошоночного лоскута с учетом его ножек, должна быть не менее 12 см, ширина его ножек должна быть не менее 4 см. Емкость мочевого резервуара, образованного из мошоночной части лоскута составляет около 100 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение цистэктомии с двусторонней уретерокутанеостомией целесообразно больным пожилого возраста, с наличием сопутствующей патологии, высоким риском развития послеоперационных осложнений.

2. Больным с метастазами опухоли в регионарные лимфатические узлы, низкой дифференцировкой опухоли, в случаях отсутствия выраженной сопутствующей патологии, показана операция Бриккера, дающая возможность проведения лучевой терапии на область удаленного мочевого пузыря и пути регионарного лимфооттока.

3. Выполнение ортотопических кишечных пластик мочевого пузыря показано больным с неотягощенным интеркуррентным фоном, без метастазов в регионарные лимфоузлы и выхода опухолевого процесса за пределы органа, отсутствием обструктивных осложнений со стороны верхних мочевых путей и сохраненной функцией почек.

4. Пластика мочевого пузыря свободным торако-дорсальным кожно-мышечным лоскутом показана больным при невозможности выполнения кишечных пластик мочевого пузыря.

5. Пластика мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным мосто-видным пахово-мошоночным лоскутом показана больным пожилого возраста с отягощенным интеркуррентным фоном.

L'OCCliLlCKAii ФИД^'АДШ!

ИЛ И.И>ВРЕТЕII И Е 2161448

Российским агентством по патентам м товарным знакам на основании Патентное закона Российской Федерации, пиенного a действие М октября 1992 гада, выдан настоящий патент на изобретение,

СПОСОБ ПЛАСТИКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ СВОБОДНЫМ КОЖНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ Н\ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Патенгообладатсль(ли)' vmMlvl^OT X/^WIvllHI JUHPMnWiVWi

110 эаявк£ № 98116976, дата поступления: 01 С9.1Щ Приоритет от 01 09 1998 Авгор(ы) изобретения*

Яшш l^il^i rMMVIHW МЯМРЯН

Уяи лшшЛ VjilaM^ii

Патент действует на ml территории Российской Федерации а тети » дет с I гт<ц IM г. при устам своевременной уплаты пошлины за поддержание патента а сале

Зарегистрирован • Государственном реестре изобретений Российской Федерации г. Мюок, Птвврп 2001 г.

У ж?.