Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка различных вариантов лазеротерапии больных ишемической болезнью сердца в условиях санатория

:• " - " 1

• ■ > I

2 9 ДПР №16

На правах рукописи УДК 616.12—005.4—085.849.19

ДМИТРИЕВА Галина Викторовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

14.00.06— Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена на кафедре участкового врача Учебно-научногс центра и в клиническом санатории «Барвиха» Медицинского центрг Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

член корреспондент РАМН, профессор В. С. ГАСИЛИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. С. МЕЛЕНТЬЕВ кандидат медицинских наук, доцент А. Н. ШЕИНА

Ведущая организация — Институт лазерной медицины Министерств; здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Защита диссертации состоится мая 1996 г. в 14 часов н<

заседании Совета по защите диссертаций Д 151.18.01 в Учебно-научно*, центре Медицинского центра Управления делами Президента Россинско! Федерации по адресу: 103875, Москва, Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебнэ-научнор центра Медицинского центра Управления делами Президента Российски Федерации.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Н. К. РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ведущее место в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Проблема лечения больных ИБС остаётся весьма актуальной. Это продиктовано не всегда удовлетворительными результатами фармакотерапии, рядом осложнений и побочных эффектов препаратов (В.И.Метелица, 1989; А.А.Спиридонов И СОавТ., 1990; Р.Г.ОгаНОВ, 1991; R.Р.Rüssel, 1988; J.Conant and al., 1989; J.O.Parker, 1990 ).

В последние годы наряду с применением новых высокоэффективных препаратов используются и апробируются немедикаментозные методы лечения. Анализ полученных результатов позволяет выбрать оптимальный вариант комплексной терапии, который улучшает течение ИБС и не приводит к побочным эффектам и осложнениям. Это весьма актуально для санаторного этапа лечения, когда особое значение приобретают немедикаментозные факторы воздействия.

К настоящему времени накоплен большой опыт успешного применения лазерного излучения в качестве метода лечения больных различными формами ИБС (И.М.Корочкин, 1983,1985; Н.Н.Кип-шидзе, 1987; Г.М.Капустина, 1990, 1992).

В основе клинического эффекта лежит ряд положительных изменений липидного спектра, гемостаза и реологических свойств крови, улучшение микроциркуляции, сократительной способности миокарда, изменение структурной организации мембран эритроцитов (И.М.Корочкин, 1987, 1988; С.Ю.Лешаков, 1987; Е.В.Ба-бенко, 1990; В.И.Козлов, 1991).

Широкое распространение в практике получило внутривенное облучение крови с помощью гелий-неоновых лазеров, генерирующих излучение с глубиной проникновения 5-7 мм. Проведение такого курса в условиях санатория сопряжено с возможностью раз-

вития осложнений, а использование методики облучения рефлексогенных зон существенно снижает эффективность лечения.

В этой связи перспективным представляется применение полупроводниковых лазеров, генерирующих излучение в инфракрасном диапазоне спектра. Проникающая способность луча возрастает до 5-7 см, и это позволяет чрескожно воздействовать на мышцу сердца и кровь.

Исследования по применению полупроводниковой лазерной терапии в лечении больных ИБС малочисленны, а опыта использования её в комплексном санаторном лечении нет. Это и послужило основанием для настоящей работы.

Цель исследования: сопоставив результаты комплексного лечения больных стенокардией напряжения 11 и 111 функциональных классов с использованием поверхностной гелий-неоновой и

с'

полупроводниковой (арсенид-галлиевой) лазерной терапии, оценить эффективность методик и определить показания к выбору метода на основе данных течения, клинических проявлений заболевания, показателей функциональных методов обследования и лабораторной диагностики, а также достигнутого лечебного эффекта.

Задачи исследования

1. Отработать методику поверхностного облучения синокаро-тидных зон и области сердца, используя полупроводниковый (арсенид-галлиевый) лазерный аппарат "Узор", в сопоставлении с распространённой в практике методикой поверхностного облучения рефлексогенных зон с помощью гелий-неонового лазера "АФЛ-1".

2. Оценить эффективность и сопоставить результаты применения гелий-неонового и арсенид-галлиевого лазерного излучения в лечении больных со стенокардией 11 и 111 функциональ-

ных классов по данным клинического, лабораторного и инструментального обследования.

3. Изучить влияние лазеротерапии на состояние гемодинамики и сократительную способность миокарда по данным клинического наблюдения и показателям эхокардиограммы.

4. Проанализировать динамику изменений показателей тром-боэластограммы, агрегационной функции тромбоцитов, фибрино-литической и реологической активности крови на фоне лазеротерапии.

5.Изучить стойкость лечебного эффекта при динамическом наблюдении за пациентами по материалам поликлинического наблюдения и при повторных поступлениях в санаторий, а также эффект повторных курсов лазеротерапии.

6. Определить показания к выбору различных методик воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения в зависимости от особенностей течения заболевания и исходных показателей функциональных и лабораторных методов обследования, конечных результатов лечения.

Научная новизна

Впервые с помощью современных методов контроля проведена комплексная оценка результатов лечения и сравнительный анализ эффективности использования гелий-неонового и арсенид-галлиевого лазерного излучения у больных ИБС при накожном применении в практике санаторного лечения.

Практическое значение

Результаты работы свидетельствуют о том, что курс низкоинтенсивной лазерной терапии может успешно применяться в комплексном лечении больных ИБС. Это позволяет улучшить клинические показатели и не приводит к ухудшению показателей кровообращения и реологии крови.Наиболее оптимальные результаты получены при сочетании традиционной терапии и лазерного

облучения области сердца с помощью арсенид-галлиевого излучения. Проведение повторных курсов снижает частоту обострений ИБС. Методика лазеротерапии безопасна, проста в исполнении и может использоваться в условиях санатория, а, возможно , и поликлиники.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе кабинета лазеротерапии клинического санатория "Барвиха".

Апробация работы Апробация работы состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедр участкового врача, немедикаментозных методов лечения и реабилитации Учебно-научного центра, санатория "Барвиха" Медицинского центра управления делами Президента Российской Федерации.

Основные положения работы доложены на итоговых научно-практических конференциях клинического санатория "Барвиха" (1994, 1995), научно-практической конференции по курортологии Медицинского центра управления делами Президента Российской Федерации в г.Кисловодске (1996).

Структура и объём диссертации Диссертация построена по традиционному плану, изложена на /У/страницах машинописи. Состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 20 таблицами и 30 рисунками, содержит 6 клинических примеров. Список литературы вюточает 158 отечественных и 88 зарубежных источников.

Публикации По материалам диссертации опубликованы 2 работы, принята к печати - 1, сдана в-печать - 1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Обследовано в динамике 107 пациентов (все мужчины) с подтверждённым диагнозом ИБС. Средний возраст больных составил 62,4 ± 0,62 года (от 51

до 72 лет), давность заболевания ИБС - 5,4 ± 0,48 лет. Все больные стадали стенокардией напряжения стабильного течения, из них 65 (60,7%) пациентов отнесено ко 11 функциональному классу (ФК), 42 (39,3%) - к 111 Ш согласно клинической классификации Канадской ассоциации кардиологов. Инфаркт миокарда (давность не менее года) перенесли 50 (46,7%) пациентов, из них крупноочаговый и траншуральный - 33 (66,03), кэл» коочаговый - 17 (34,0%), повторный - 12 (24,0%). У 43 (40,2%) больных ИБС сочеталась с гипертонической болезнью 1-11 стадии, у 15 (14,0%) - с сахарным диабетом. Симптомов недостаточности кровообращения у обследованных не было.

В 1 основную группу вошли 67 больных, которые наряду с традиционными методами лечения получали курс накожной лазеротерапии от полупроводникового лазера на арсениде галлия.

Вторую основную группу составили 21 пациентов. Им проводилось стандартное лечение в сочетании с поверхностной методикой гелий-неонового лазерного облучения.

В контрольную группу вошли 19 пациентов, в лечении которых лазеротерапия не применялась.

Между основными и контрольной группами не было различий по давности заболевания ИБС, клинико-анамнестическим данным, другим видам санаторного лечения. По объёму медикаментозной терапии группы были сопоставимы между собой. Пролонгированные нитраты получали 79 (73,8%) больных, бета-адрено-блокаторы и нитраты - 22 (20,6%) пациентов, блокаторы кальциевых каналов, нитраты и бета-блокаторы - б (5,5%) обследованных.

При использовании инфракрасного лазерного излучения в 1 основной группе больных применялся аппарат "Узор" на арсениде галлия с длиной волны 0,89 мкм отечественного производства. Проводилось облучение области сердца и синокаротид-

ных зон согласно методическим рекомендациям, утверждённым Минздравом СССР в 1990 году. Воздействие осуществлялось на 5 зон:, средняя треть грудины, 2 межреберье слева по пара-стернальной линии, 4 межреберье слева по среднеключичной линии, правая и левая синокаротидные зоны. Длительность одной процедуры составляла 7-10 минут (по 1,5-2 минуты на каждую из 5 зон). Мощность излучения в импульсе при частоте 80-150 герц равнялась 4-4,5 Ваттам. Курс лечения из 8-10 процедур применялся с кратностью 4-5 раз в неделю.

Во 2 основной группе использовалась гелий-неоновая лазерная терапия на рефлексогенные зоны (Область средней трети грудины, верхушка сердца, подлопаточная область слева) по методике И.М.Корочкина (1983). Облучение проводилось от аппарата "АшЛ-1" расфокусированным (до 4 см в диаметре) лу-

2

чом плотностью мощности 0,5-0,6 мВТ на см , экспозицией 60 секунд на каждую из трёх зон. Курс лечения составлял 10-12 процедур с кратностью 4-5 раз в неделю.

Пациентам основных групп, имевшим 111 ФК заболевания, назначался "аевиг" в дозе 2 капсулы до процедуры.

Оценка длительности сохранения достигнутого лечебного аффекта осуществлялась по данным изучения амбулаторных историй болезни прошедших лечение пациентов, а также при наблюдении и лечении больных, поступивших в санаторий повторно.

Эффективность лечения оценивалась по клиническим, инструментальным и лабораторным показателям, полученным до и по окончании курса.

Результат считался "хорошим" в случае прекращения или уре-жения приступов стенокардии на 50% и более; прекращения приёма или уменьшения дозы пролонгированных нитратов минимум на 50%; уменьшения частоты и длительности эпизодов ишемии по результатам холтеровского мониторирования на 50% и более;

повышения толерантности к физической нагрузке на 1 и более ступеней.

Уменьшение частоты ангинозных приступов, эпизодов ишемии и дозы нитратов менее чем на 50% расценивалось как "удовлетворительный" результат.

Безрезультатным считалось лечение в случае отсутствия какой-либо динамики по вышеизложенным критериям.

Итоги лечения являлись "неудовлетворительными" при учащении или увеличении интенсивности и продолжительности ангинозных приступов, эпизодов ишемии и дозы лекарственных средств.

Запись электрокардиограммы (УКГ) осуществлялась по стандартной методике в 12 общепринятых отведениях.

Мониторную запись ЭКГ по Холтер.у проводили с помощью системы siretape- 824 фирмы Siemens (Германия). Оценивалась динамика частоты и длительности изменений, характерных для ишемии миокарда, различные нарушения ритма и проводимости.

Велоэргометрическая нагрузочная проба (ВЭП) проводилась по непрерывновозрастающей ступенчатой методике согласно методическим рекомендациям (1989) на велоэргометре марки Ergoiine er - 900 (Германия). Оценивалась толерантность к физической нагрузке по показателю пороговой нагрузки.

Состояние миокарда и сократительной функции сердца исследовалось методом эхокардиографии (ЭхоКГ) с использованием аппарата Toshiba ssh - 140 А (Япония) по общепринятой методике (Н.М.МухарлямоВ, Ю.Н.Беленков, 1981; Feigenbaum, 1976). Оценивались конечный систолический и конечный диа-столический размеры полости левого желудочка (КСР, КДР) и соответствующие объёмы полостей (КСО, КДО), ударный объём (!/Ojf фракция выброса (§В), степень укорочения передне-

заднего размера левого желудочка.

Показатели липидного спектра крови определялись на автоанализаторе Labsystem (Финляндия). Изучался уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Содержание в сыворотке крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности (Jlffiffi, ЛПОНП) определялось расчётным путём по общепринятой формуле: ЛПОНП =

* (ммоль/л); ЛПНЛ = ХС - ЛПВП - ЛПОНП (ммоль/л).

2,2

Кровь для исследования липидов брали в стандартных условиях после 12 часового голодания утром натощак. Пациенты получали стандартную 10 диету и не принимали гиполипидемических средств.

Агрегационная функция тромбоцитов изучалась на агрегомет-Ре " chronolog- 400" (США). Оценивалось время агрегации тромбоцитов, спонтанная и индуцированная АДФ агрегация и дезагрегация тромбоцитов по вот о'Brien . Число тромбоцитов определялось по Фонио. Концентрация фибриногена и фибринолитическая активность крови исследовались нефеломет-рическим методом по Рушняку, протромбиновый индекс - по Кви-ку.

Тромбоэластограмма изучалась на тромбоэластографе Hellige (Германия).

Статистическая обработка количественных данных проведена методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты лечения в 1 основной группе больных распределились следующим образом: "хороший" - 73,1%, "удовлетворительный" - 7,5%, "отсутствие результата" - 16,4%, "неудовлетворительный" - 3,0%. ВО 2 основной группе "хороший" результат получен у 47,6% пациентов, "удовлетворительный"

у 19,1%, "отсутствие результата" отмечено у 33,3%, "неудовлетворительных" итогов лечения не оказалось. В контрольной группе "удовлетворительный" результат имели 42,1% больных, "неудовлетворительный" - 10,5%, не получено эффекта у 47,4% пациентов.

При сравнении итогов лечения в каждом функциональном классе оказалось, что количество обследованных со стенокардией 11 ФК закончивших лечение с улучшением (имевших "хороший" и "удовлетворительный" результаты) в 1 основной группе составило 82,9%, во 2 основной - 76,9%, в контрольной - 45,5%. Среди пациентов с 111 ФК заболевания улучшение отмечено у 76,9%; 50,0% и 37,5% больных соответственно в 1 и 2 основных и контрольной группах.

Таким образом, лучшие результаты получены в группе больных с использованием в комплексном лечении арсенид-галлие-вой лазерной терапии. Причём эффективность существенно не зависела от функционального класса заболевания. Применение гелий-неонового лазера оказалось менее результативным, особенно в группе пациентов с 111 Ш стенокардии.

К концу курса лазеротерапии боли в области сердца исчезли у 35 (52,2%) пациентов 1 основной группы, у 5 (23,8%) -2 основной группы. В контрольной группе антиангинальный эффект получен у 3 (15,8%) обследованных.

Динамика уменьшения частоты и длительности ангинозных приступов, а также потребности в нитроглицерине под влиянием лазеротерапии и в контрольной группе представлена в таблице 1.

Между тремя группами не было существенной разницы по количеству приступов стенокардии как до, так и после лечения. Однако при сравнительной оценке степени уменьшения ангинозных приступов выявлено, что у больных 1 основной группы она

Таблица 1

Динамика некоторых характеристик течения стенокардии II и III функциональных классов под влиянием лазеротерапии и в контрольной группе

Характеристики Полупроводниковый лазер Гелий-неоновый лазер Контрольная группа

II ФК III ФК II ФК III ФК II ФК III ФК

Количество приступов стенокардии в неделю до лечения 3.83±0.22 7.73+0.41 3.80+0.47 7.5+0.62 3.9+0.25 6,75±0.49

после лечения 1.54+0.04 3.82±0.14 2.07+0 .33 4.00±0.53 2.72+0.18 4.25±0.84

Р <0.001 <0.001 <0.01 <0.01 <0.01 <0.05

Средняя продолжительность приступа до лечения 0.86±0.07 2.22±0.15 0.75±0.01 1.87+0.17 0.69+0.08 2.05±0.26

после лечения 0.28±0.02 0.98±0.06 0.40+0.06 1.02+0.19 0.58+0.09 1.20±0.13

Р <0.001 <0.001 <0.01 <0.001 >0.05 <0.01

Количество таблеток нитроглицерина в неделю До лечения 3.05+0.27 8.50+0.66 2.31±0.38 8.00±0.84 4.09±0.47 7.00+0.57

после лечения 1,02±0.04 3.61±0.28 1.15+0.19 5.37+0.73 2.73+0.47 5.80+0.38

Р <0.001 <0.001 <0.01 <0.05 <0.05 <0.001

была достоверно большей в сравнении со 2 основной и контрольной и составила в среднем во 11 ФК 61,7 - 4,3% против 41,2 ± 5,1% (р< 0,05) и 27,6 ± 3,8% (р<0,001) соответственно; в 111 ФК - 53,2 ± 3,4% против 36,7 i 4,3% (р<0,01) и 25,8 - 2,6% (р<0,001) соответственно.

Степень снижения потребности в нитроглицерине в группе больных, получивших лечение арсенид-галлиевым лазерным излучением оказалась достоверно большей по сравнению со 2 и контрольной и составила в среднем для 11 ФК - 65,8 - 4,1% против 46,2 ± 3,7% (р<0,01) и 37,6 ± 3,4% (р<0,001); для 111 ФК - 56,4 ± 3,3% против 33,8 ± 2,7% (р<0,001) и 27,2 ± 2,7% (р <0,001).

Улучшение состояния пациентов позволило сократить объём базисной медикаментозной терапии нитратами у 42 (62,4%) пациентов 1 основной группы, причём у половины из них доза уменьшена на 50%, а у 19 (28,3%) препараты отменены вовсе. В группе больных, леченных гелий-неоновьм лазером (2 основная группа), сократить дозу нитропрепаратов вдвое или отменить их удалось лишь у 38,1%, а в контрольной группе - у 36,8% пациентов. Все больные, прекратившие приём нитратов, имели 11 ФК заболевания, причём их число в случае использования лазеротерапии (независимо от вида излучения) было в 1,6 раза большим, чем при традиционном лечении.

Увеличить дозу нитратов в конце курса потребовалось у 2 больных 1 основной группы и у 2 - контрольной. Все 4 пациента имели 111 <Ж стенокардии. Необходимость коррекции лечения была связана с небольшим учащением ангинозных приступов или с увеличением продолжительности ишемических эпизодов по данным мониторирования ЭКГ без клинических признаков ухудшения течения заболевания.

Обострение заболевания на 3-4 процедуре при проведении

гелий-неоновой лазерной терапии отмечено у 2 пациентов и ни у одного больного при использовании арсенид-галлиевой лазеротерапии.

Положительная динамика на ЭКГ (нормализация сегмента5Т, уменьшение инверсии зубца Т, исчезновение экстрасистолии) получена у 18 (26,9%) пациентов, леченных арсенид-галлие-вым лазером, у 5 (23,8%) больных с использованием в комплексном лечении гелий-неонового лазера и у 2 (10,5%) обследованных в контрольной группе. Отрицательной динамики ЭКГ в процессе лазеротерапии и по окончании курса не выявлено ни в одном случае.

Динамика некоторых показателей суточного мониторирования ЭКГ представлена в таблице 2.

При использовании в комплексном лечении арсенид-галлиевой лазерной терапии ишемические изменения конечной части желудочкового комплекса исчезли у 73,2% больных. В среднем по группе получено уменьшение числа ишемических эпизодов в 1,8 раза и общей продолжительности ишемии миокарда в 1,9 раза. Изменения оказались статистически достоверны (рС0,01) В группе пациентов, леченных гелий-неоновым лазером, ишемические проявления исчезли у 46,2% обследованных. Число ишемических эпизодов и общая продолжительность ишемии миокарда в среднем по группе уменьшились соответственно в 1,2 (р>0,05) и в 1,4 (р>0,05) раза.

Результаты холтеровского мониторирования свидетельствуют о положительном влиянии курса полупроводниковой лазерной терапии на динамику нарушений сердечного ритма, в частности на характер и частоту желудочковой экстрасистолии. Экстрасистолы исчезли у 8 из 17 пациентов 1 группы (у 47,1%) У 9 обследованных с сохранявшейся эктопией уменьшилось количество экстрасистол в среднем в 3,1 раза (р<0,01). Прак-

Изменение результатов суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС (ФК II - III) на фоне лазеротерапии и в контрольной группе

Результат ФК Полупроводниковый лазер Гелий-неоновый лазер Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения

Число эпизодов горизонтальной депрессии сегмента БТ 1! 1.7±0.4 0.8+0.1 1.3±0.1 1.1+0.3 1.2±0.1 1.1+0.2

111 4.2±0.3 2.6±0.2** 3.8±0.1 3.5±0.5 3.9+0.3 3.7±0.7

Общая продолжительность ишемии миокарда (мин) 11 4.7±0.5 2.1±0.3** 3.6±0.1 3.1±0.4 3.2+0.3 3.0±0.3

III 11.3±1.4 6.6±0.9* 14.6+2.5 10.2+1.1 12.7±1.7 13.3+1.3

* - р < 0.05, ** - р < 0.01

тически все больные 2 основной и контрольной групп, имевшие до начала лечения данные нарушения ритма, сохраняли их после терапии, однако у пациентов, получавших гелий-неоновое облучение число желудочковых экстрасистол сократилось в 1,2 раза, а в контрольной группе обследованных существенной динамики имеющихся нарушений сердечного ритма не отмечено.

Таким образом, данные мониторного ЭКГ наблюдения объективно подтверждают результаты клинической эффективности лазеротерапии. Лучшие и статистически значимые изменения получены при использовании инфракрасного лазерного излучения.

Средние показатели мощности пороговой нагрузки (данные ВЭ11) больных ИБС на фоне лазеротерапии и в контрольной группе представлены в таблице 3.

В группе больных с использованием в лечении арсенид-галлиевого лазерного излучения положительная динамика по данным ВЭП отмечена у 53 (84,1%) человек. При этом увеличение толерантности к физической нагрузке имелось у 42 (66,?/») пациентов, а у 11 (17,5%) отмечено снижение двойного произведения без увеличения пороговой мощности. Среди больных, леченных гелий-неоновым лазером, положительные результаты при повторной ВЭП отмечены у 16 (76,2%) человек, причём у 12 (57,2%) увеличилась толерантность к физической нагрузке, а у 4 (19,1'/») снизился показатель двойного произведения. В контрольной группе показатели ВЭП улучшились у 9 (47,4%) человек, у 6 (31,6%) из них повысился порог выполненной нагрузки, у 3 (15,8%) снизился уровень двойного произведения.

Мощность выполненной пороговой нагрузки возросла на 1 и более ступеней у 42 пациентов 1-й, 12 - 2-й и 6 - контрольной групп, что составило 66,6%; 57,1% и 31,6% соответственно от числа обследованных.

Показатели мощности пороговой нагрузки по данным велоэргометрии у больных ИБС (ФК II - III) на фоне лазеротерапии и в контрольной группе

Методы лечения Мощность пороговой нагрузки (Вт)

Функциональный класс И Функциональный класс III

до лечения после лечения до лечения после лечения

Полупроводниковый лазер 76.8±2.6 100.1+3.2** 51.3+1.4 61,5±2.8

Гелий-неоновый лазер 82.7+3.3 101.9+5.2 44.7±4.1 43.7±7.0

Контрольная группа 80.9±3.8 99.3±3.5 46.8±5.6 59.4±6.6

** - р < 0.01

-18В работе проанализирована динамика параметров функциональной активности сердца. Данные ЭхоКГ до и после курса лазерного лечения показали, что усугубления признаков снижения сократительной способности миокарда не происходит.

При проведении исследования липидного спектра крови больных, включённых в исследование, оказалось, что подавляющее большинство ( 86 из 107 - 80,4%) имели гиперхолестеринемию. Повышение уровня ЛПОНП отмечено у 68 из них (у 79,1%).

Динамика показателей липопротеидного спектра крови на фоне лазеротерапии и в контрольной группе представлена в таблице 4.

После курса лечения из числа пациентов, имевших гиперхолестеринемию, снижение показателей на фоне арсенид-галлиевой лазерной терапии достигнуто у 86,8% больных, при использовании гелий-неонового лазерного излучения - у 78,9%, в контрольной группе - у 57,1% обследованных.

Уменьшение исходно повышенных значений ЛПОНП достигнуто у 70,0% пациентов 1 основной группы, у £7,8% - 2 основной и у 14,4% - контрольной групп. Повышение антиатерогенных фракций липопротеидов получено у 40,3%; 38,1% и 36,8% больных трёх вышеуказанных групп.

Таким образом, использование в комплексном лечении лазерного излучения приводит к более эффективному снижению уровня общего холестерина у больных ИБС преимущественно за счёт уменьшения концентрации атерогенных фракций.

Изучение исходных показателей гемостаза у пациентов, включённых в группы наблюдения, свидетельствовало о повышении у большинства из них свёртывающей активности крови и снижении фибринолитической способности.

Некоторые показатели гемостаза до и после курса лечения в трёх обследованных группах больных представлены в табли-

Динамика показателей липидного спектра крови у больных ИБС на фоне лазеротерапии и в контрольной группе

Показатель (ммоль/л) Полупроводниковый лазер Гелий-неоновый лазер Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Холестерин общий 6.37+0.12 6.00+0.07** 6.95±0.18 6.66+0.14 6.70±0.19 6.71+0.17

Триглицериды 2.26+0.11 2.04±0.0Э 2.11+0.08 2.04±0.07 2.14+0.09 2.42+0.11

ХС ЛПВП 1.18±0.04 1.29+0.03* 1.22+0.11 1.32+0.07 1.04+0.03 1.10+0.03

ХС ЛПОНП 1.02±0.02 0.92±0.03* 0.96+0.04 0.93+0.03 0.97±0.04 1.07+0.05

ХС ЛПИП 4.22±0.12 3.83±0.08 4.72+0.21 4.40±0.18 4.44+0.17 4.38+0.15

* - р < 0.05

" - р<0.01

Таблица 5

Изменение некоторых показателей гемостаза у больных ИБС на фоне лазеротерапии и в контрольной группе

Показатель Полупроводниковый лазер Гелий-неоновый лазер Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Спонтанная агрегация нет нет нет нет нет нет

Время агрегации тромбоцитов (с) 25.21±0.20 29.01±0.15** 26.14±0.17 30.41+0.14 24.59+0.24 28,47+0.20*

Процент агрегации тромбоцитов 51.13±0.07 46.32+0.08* 44.37+0.09 42.17+0.09 63.74±0.12 60.51+0.12

Процент дезагрегации тромбоцитов 11.58±0.06 30.77+0.07*** 14.62±0.08 29.43+0.07** 2.81±0.22 9.53+0.12**

Фибринолитическая активность крови (%) 45.29±0.24 49.71±0.17*** 47.50+0.26 47.40±0.02 42.83+0.02 44.20+0.16

* • р < 0.05, ** рО.О1., *** р< 0.001

це 5.

Анализ приведённых данных свидетельствует о том, что использование лазеротерапии в комплексном лечении больных ИБС не приводит к каким-либо неблагоприятным сдвигам показателей гемостаза и не снижает фибринолитическую активность крови.

Увеличение исходно сниженной степени фибринолиза и фибри-нолитической активности крови получено у 22 (64,7%) пациентов 1 основной, у 5 (44,5%) - 2 основной группы.

Благоприятные изменения агрегационной функции тромбоцитов (удлинение времени агрегации, снижение процента агрегации и увеличение процента дезагрегации) получены у 86,3% больных, леченных арсенид-галлиевым лазером и у 64,7% обследованных, в комплексном лечении которых использовалось гелий-неоновое лазерное излучение.

Наблюдение за пациентами в течение года после завершения лечения свидетельствует о том, что период ремиссии заболевания в 1 основной группе больных был продолжительнее в сравнении со 2 основной и контрольной группами обследованных и составил в среднем 8,3; 7,1 и 6,3 месяцев соответственно.

Повторный курс полупроводниковой лазеротерапии проведён 22 больным 1 группы наблюдения. Пациенты заканчивали лечение с лучшими клиническими, функциональными и лабораторными показателями в сравнении с таковыми при первоначальном использовании лазерного излучения. Период ремиссии при этом увеличивался в среднем до 9,6 месяцев (р <; 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Включение поверхностной лазеротерапии в комплексное занаторное лечение больных ИБС повышает его клиническую эффективность. Это сопряжено с

- уменьшением количества эпизодов ишемии миокарда по результатам суточного ыониторирования ЭКГ,

- уменьшением продолжительности этих эпизодов,

- сокращением числа экстрасистол за сутки,

- существенным снижением количества таблеток нитроглицерина, применяемых за неделю,

- снижением дозы пролонгированных нитратов.

2. У больных, в комплексное лечение которых включалась лазеротерапия, прослеживается тенденция к благоприятным сдвигам в липопротеидных показателях крови (снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности при повышении показателей липопротеидов высокой плотности).

3. В процессе лазеротерапии не наблюдалось неблагоприятных изменений показателей тромбоэластограммы, агрегацион-ной функции тромбоцитов, фибринолитической активности и реологического состояния крови.

4. Применение лазерной терапии не сопровождается нежелательными сдвигами в показателях кровообращения.

5. Использование лазеротерапии в комплексном санаторном лечении больных ИБС увеличивает продолжительность ремиссии заболевания.

6. Применение арсенид-галлиевой лазерной терапии оказалось одинаково эффективным для пациентов со стенокардией напряжения как 11, так и 111 функциональных классов. Эффективност же использования гелий-неонового лазерного излучения при стенокардии 111 функционального класса была меньшей, чем

у больных со 11 функциональным классом заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поверхностную методику лазеротерапии целесообразно включать в комплексное санаторное лечение больных стенокардией 11, 111 функциональных классов.

2. У больных со стенокардией напряжения 111 функционального класса предпочтение следует отдать арсенид-галлиевой лазерной терапии, так как использование этого вида излучения в большей степени улучшает клиническое состояние пациентов по сравнению с применением гелий-неонового лазера.

3. Курс лазеротерапии рекомендуется сочетать с применением антиоксидантов в дозе зависящей от тяжести состояния пациента с целью профилактики активизации перекисного окисления липидов.

4. Лечение больных с использованием лазеротерапии должно проводиться под контролем функциональных методов обследования. Холтеровское мониторирование рекомендуется как наиболее объективный метод контроля эффективности курса у больных с приступами стенокардии и отсутствием изменений на обычной ЭКГ, а также при наличии нарушений сердечного ритма.

5. Повторные курсы лазеротерапии целесообразно проводить с периодичностью 1 раз в год как в санаторных, так и, возможно, в поликлинических условиях.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г.В.Дмитриева, В.С.Гасилин. Опыт применения поверхностной методики лазерного облучения крови больных ишемической болезнью сердца.- Клинический вестник, 1995, № 1, с. 13-14

2. Г.В.Дмитриева. Опыт использования поверхностного низкоэнергетического лазерного облучения в комплексном лечении ишемической болезни сердца.- Клинический вестник (приложение) . Материалы научно-практической конференции по курортологии, 1995, с. 10-11.

3. В.С.Гасилин, Г.В.Дмитриева. Сравнительная оценка использования гелий-неонового и арсенид-галлиевого лазерного излучения в лечении больных ишемической болезнью сердца.-Клинический вестник, 1996, № 1, с. 17-19.