Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка методов хирургического лечения выпадения прямой кишки



- г Ш юзе

На правах рукописи

СЛИДОВ АБДУРАХМОН

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ кишки

14. 00. 27 —Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе — 1995

Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали нбн Сино.

Научный руководитель — член-корреспондент МАИ ВШ, доктор медицинский паук, профессор А. П. Кахарэс.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Гульмуродон Кандидат медицинских наук, доцент С. М. Ахмедов

Ведущее учреждения — Российский государственный научный центр проктологии

Защита диссертации состоится « » 1995 года

в часов на заседании диссертационного совета

(К. 085. 01. 01) при Таджикском медицинском университете им. Абуали ибн-Сино (734003, Душанбе-3, пр. Рудакн, 139).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского медицинского университета нм. Абуали нбн Снно.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

М. А. ГАФФАРОВА

Актуальность проблемы. Выпадение прямой кивки а ВПК).являясь хронически прогрессирующим заболеванием, в структцре колопроктологических больных встречается -до 14% случаев tA.M. Аминев, 1971; В.Д. Федоров. A.B. Волков, 1982;)

Существующее множество теорий патогенеза этой патологии свидетельствуют об отсутствии единого мнения среди ученых относительно происхождения этого заболевания. Известно, что пусковым механизмом при этом является сама прямая кивка с ее фиксирувдим аппаратом, сигмовидная кижка с ее брыжейкой. глубокий Дагласов карман, архитектурные особенности таза и ряд других моментов (A.M. йминев. 1972).

Лечение выпадения прямой кивки представляет собой самую сложную проблему ввиду высокого процента рецидива заболевания и послеоперационных осложнений (Д.П. Чухриенко, 1963; ft.M. Аминов. 1971; A.D. Титов. 1995; H.L. Согжап, 1974; С.С.Thomas, 1975 и др.). В литературе описано более 220 способов хирургической коррекции ВПК и. по сут>., ни один из них не является операцией выбора, ибо рецидив заболевания в среднем встречается, до 187. (С..С. Аведисов, 1963; В.И. Малы-вев. 1972: А.Н. Кахаров, 1991; A.B. Титов. 1992; Ch.В. Ripsteln, 1972; R. Rosero-Torres. 1979). Разноречиво мнение ученых относительно коррекции недостаточности анального

сфинктера iHAC) при ВПК. Так. если отдельные ученые считают.

» •

что с ликвидациев ВПК самостоятельно проходят явления НАСа iB.K. Дедич, 1965; C.N. Morgan. !372; J.C.fiolineher. 1975). . то другие авторы рекомендуют обязательную коррекцию послед- ■ него iA.М.Аминев.1971;fl.В. Волков. 1982; А.И. Escudero.1972).

Определенный интерес представляет сообщение отдельных авторов (M.K. Henri, M.-Swash.. 1985 ). где путем кинерадиог-рзфическага исследование цгтамоелймо, что 'Процесс sufiajtewia

начинается не с терминальных отделов прямой кишки, а на 6-8 см. выше края заднего прохода с инвагинацией передней стенки. Однако, этот фактор при хирургическом лечении ВПК многими хирургами не учитывается.

Таким образом, в проблеме ВПК остаются спорными вопросы патогенеза заболевания, роль и особенности нарушения Функции запирательного аппарата, выбор метода и хирургическая тактика, решению которой посвящена данная диссертационная работа.

Цель исследования: Целью настомей работы является поиск путей улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения выпадения прямой кишки. Исходя из поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить основные, причины, ведущие к выпадении прямой кивки.

2. Изучить, функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки при ее выпадении.

3. Разработать и. внедрить новую методику ректопексии с применением капроновой сетки.

4. Произвести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения выпадения прямой кички.

Научная новизна работы. В диссертационной раооте обобщен опыт хирургического лечения 104-х больных с выпадением прямой кивки, которым' были выполнены различные виды ректо-пеКсии. й работе впервые предложены и обоснованы новые хирургические подходы в лечении выпадения прямой кишки в сочетании с недостаточностью анального сфинктера. Разработана

новая методика ректопексии с применением капроновой сетки, ©

которая устраняет патогенетическое звено выпадения прямо!

кишки. ¿¡первые произведено комплексное исследование функции запирательного аппарата прямой кишки и состояния фиксирующих элементов прямой кишки при ее выпадении. Изучены отделенные результаты после различных видов операции ректопексии.

Практическая ценность расогы. Предложенный метод ректопексии привел к значительному уменьшению частоты рецидива выпадения прямой кишки. Путем применения комплексного лече-ния1медикаментозная терапия, электростимуляция и хирургическая коррекция; в большинстве случает удалось ликвидировать недостаточность анального сфинктера. Предлояенний способ ректопексии с коррекцией анального сфинктера не сложен и монет оыть внедрен в обиехирур'гических стационарах.

йпрсоация работа. Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечеоного факультета" ТГМУ и проктологическом отделение ГКБ Л 5 г. Душанбе. Основные положения диссертации доложены: на 1-ой конференции проктологов Таджикистана (Душанбе. 1988), на годичной конференции ТГНУ (Душанбе, 1Э91), на заседании общества хирургов Тадкикистана 1Душаное. 1994). на научно-ррактической конференции хирургов-гастроэнтерологов республики Тадяикистан (1995), на городской конференции практических хирургов г.Душанбе (1995).

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке. Состоит из введения, 4-х глав,, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа излокена на 155 страницах машинописного текста, включены ¿0 рисунков, 37 таблиц и списка литературы, состоящего из ¿54 источников.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных раооты-и внедрено 3 рац. предловения.

-6 -СиДОШНИЕ-РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящая работа основана на данных обследования и лечения 118 больных с выпадением прямой кивки, поступивших в клинику общей хирургии леч.фака за период 1960-1995 г.г. больные по полу и возрасту распределялись следующим ооразом (Таблица N 1).

Таблица N 1 Распределение оольных по пол^ и возрасту

Пол возраст оольных

18-20 30-39 40-49 50-59 стар. _60 „ Всего 7.

Мужчины 43 22 7 И 7 . 90 75,4

Женщин 10 . 6 5 3 4 28 24,6

Всего 53 28 12 14 И 118 100

45,02 24.0/1 107. 11,77. 9.37. 1007. 1007

•

Как видно из таблицы, выпадением прямой кишки в большинстве случаев страдали мужчины, их оыло 75.47, женщин было. ¿4,52. Возраст больных колеоался от 18 до 80 лет. Выпадением прямой кишки в большинстве случаев страдали молодце люди: 3 больных поступили с осложненной формой ВПК. в 9 случаях отмечалось ущемление и в 4-х случаях - кровотечение.

Всей больным проведено комплексное исследование, которое включало обчеклиническое обследование, ректоскопию, рентгеноисследование прямой кивки, сфннктерометрию, мономет-рию, определение анального рефлекса и сенсорной чувствительности. Проведено интраоперационное исследование прямой и сигмовидной кишок и их брыжейки.

Цифровой материал подвергался вариационно-статистической обработке. Вычисляли среднее арифметическое значение iM), среднюю ошибку выборки (»). Оценку значимости показателей ño сравнении с показателями, принятыми за нормуk производили с помочью критерия Стьвдента.

Основной причиной.приводяцей к выпадению прямой кивки у навих больных.явились те условйя, которые приводят к повышению внутрибрюикого давления (тяжелый физический труд - 22. . поносы - 5. запоры - 8, роды - б). В пяти случаях мы отметили наличие наследственного фактора, В 60 случаях нави больные страдали с детства.

8 своей работе мы придерживались классификации, предложенной Л.В. Волковым в 1992 году,- критериями которой является условия выпадения прямой кишки, характер кивечного недержания и фаза компенсации мывц тазового дна. Выпадение 1 стадии было а 59 (502), Я стадии - у 40. ( 34%) и I стадии - у 19 (162) больных.

У 105 (88,92) отмечались признаки слабости анальног.о жома. Недостаточность анального сфинктера 1 степени имели 49 (41.52). П степени - 41 (34.72), 8 степени - 15 (12,72) больных. Только у 13 С11.Ш дольних недостаточность анального сфинктера не отмечалась. Компенсированная фаза отмечена у 62 (52,52), а декомпенсированная - у 55 (47.42) больных.

При распределении больных по предлагаемой классификации

выявлена определенная связь ее критериев. В группе больных

(59) с 1 стадией ВПК у 26 была первая степень, у 21 - ¡1 и у «

троих - В степень КПС. Я 9 больных этой группы недостаточность анального сфинктера не отмечена. Компенсированная фаза была у 35, декомпенсированная - у 14 больных. В группе больных (40) со второй стадией выпадения 17 имели 1 степень, 15 - П степень и 4 имели 1Н степень недостаточности анального сфинктера. Лишь у 4 больных признаки недостаточности анального яома отсутствовали. Компенсированная фаза в этой группе была у 15, а декомпенсированная - у 25 больных.

6 группе больных (19) с Ш стадией выпадения у всех отмечались признаки недостаточности анального сфинктера. При этом у 6 была 1 степень, у 5 - П степень и у 3 - В степень недостаточности анального сфинктера.

Как видно из вышеизловенного, по мере прогрессирования заболевания наступает декомпенсация мышц тазового дна и нарастает степень- НАС.

Эндоскопическое исследование показало, что у 83 (80,5/0 больных имеется явления проктосигмоидита. Б 4-х случаях установлено .наличие большой солитарной язвы. В 2-х случаях -множественные полипы прямой и сигмовидной кивок.

Рентгенологическое исследование произведено у 58 больных. При этом у 45 (77.5Х) пациентов установлена ампулярная форма прямой кивки, у 23 (39,7%) случаев - долихосигма, у 25 (43.17.) - колит. В 33,?% случаев отмечалось увеличение рек-тосакрального расстояния до 2,5-3 см.

Для изучения функции запирательного аппарата прямой кишки проведена сфинктерометрия, манометрия. Так«е исследло-вали рек.тоанальный и анальный рефлекс.

кгинктеронетриа производили механический сфинтрометром наяеп конструкции.* Результаты исследования приведены в таблице N 2.

Таблица N 2

Показатели сфинктерометрин у больных выпадением прямой илшки (!.!±а)

Направление исследования

Показатели сфинкгерометрик (гр)

В псков Iтонус)

норн.?

Ср.величина б-х с ВПК при

ГКО „05

Сличение по соавпэниа с нормой при р<0,005

абк. г

При волевой сокрапснн:!

Норма

Ср.величина б-х с ВПК При

р<0,0Ь*

Снизение по сравнения с нормой при р<0,00!)

Боковое 575 направ- ±3,4 ленке 3-3 ч.

Переднее 520 направ- ±8,5 ление 6-12 ч.

223.? ±22,2

200,8 ±20,2

345,3 60,-1 315 200,7 514.3 36,! ' ±8.3 ±¡6,2

313,2 60,4 360 ±9,4

180,8 ¡70.1 46.9 ±11,4

Рац. предлокение N ¡457, 1933. Способ определен!»'1 Функции соинктера пряноП киаки нрхаиичоскии сфинктероиетром.

- 10 -

Установлено, что средние' показатели сократительной способности оказались' сниженными по сравнении с кормой у « всех больных с выпадением прямой кишки. Если тонический компонент снижался более, чем в 2 раза и процент снижения по ооковому и передне-заднему направлению составляет 60,4£, го волевое сокращение такге ослабевает соответственно на 30.12 и 46,9£, Это обстоятельство указывает на большую заинтересованность внутреннего сфинктера, которое в покое определяет величину давления в анальном канале.

Показатели сфинктерометрии завис*г от степени недостаточности анального сфинктера, пола и состояния сфинктера. Исследование показало, что по мере нарастания недостаточности анального сфинктера резко ухудшаются показатели сфинктерометрии. причем это ухудшение отмечается во всех состояниях сфинктера. Она больше выраяен-з в передне-заднем положении. Нарушение функции анального сфинктера наиболее выражено У 18НЧИН.

Исследования давления в различных отделах прямой кишки производили аодянын монометром навей конструкции.» Результаты исследования-отраяены в таблице К 3.

Рац. предложение N 1156, 1993. Способ определения давления в различных отделах прямой кишки водяным манометром..

Таблица N 3 Давление в различных отделах прямой кишки у больных с выпадением прямой кишки Iмм.вод.от.; (М±и)

Объект | исследо-|

| Величины давления

!________________-________

В покое I тонус)

вания

норма Ср.ве- Снижение по Норма Ср.ве- Снижение

личина сравнению с личина по сравне-

б-х с нормой при б-х г. нии г. нор-

ВПК р<0,005 ВПК мой при

при при р<0,005

р<0.05 _ р<0,05

айс. 2 абс. 7.

Ппи волевом сокращении

Наруя- 52 ЗС.2 ный ±4,2 ±4,5 сфинктер.

Внутрен- 60 28 ний ±4,5 ±4.8 сфинктер

Прямая 40 15 кивка ±3,9 ±4,1

22 42.3 ?2,7 ±5.2

32 53.3 -

25 62,5 -

40.7 25.8 35.3 ±10.4 '

, - и -

Согласно нация исследования).! выявлено, что давление в зоне наружного сфинктера у Иольны;; с выпадением прямо» кишки в покое снижено на 22 ии вод.ст. п сравнении с нормой. При волевом сокращении этот показатель, снизился на 25,8 мм вод.ст. В результате исследования выявлено снижение дазления в области внутреннего сфинктера и ампулы прямой кишки в 2 ваза по сравнению с нормой, что составляет соответственно 53.3% и 62.5%.

Таким образом, по данным монометрии при выпадении прямой кишки в равной степени страдает ' нутренний сфинктер. эл-ластичность и тонус стенки прямой кишки.

Показатели монометрии зависят от стадии ВПК и степени НАС. У больных с I стадией выпадения ВПК и 1 степени НАС давление в зоне наружного сфинктера было 45±3.2 (при норме 52 + 3.5), в зоне внутреннего сфинктера - 45+2,4 три норме 60+2.5) и в ампуле - 26+2,6 мы вод.ст. (при корме 40+3,5).

У больных, с П стадией выпадения ¡¡ПК и П степени НАС давление в зоне наружного сфинктера колебалось в пределах 34±2,62, в зоне внутреннего сдинктера - 31±2,5 и в ампуле -23±2 мм вод.ст.

У больных с И стадией выпадения ВПК и И степени НАС давление в зоне наружного сфинктера составляло 27+3,2, в зоне внутреннего сфинктера - 23+2,5 и в ампуле - 21±2,8 мм вод.ст.

Таким образом, при прогрессировании заболевания во всех случаях отмечается снижение давления в различных отделах прямой кивки, но оно 6ольне выражено в зоне внутреннего сфинктера. Это связано с тем, что при ВПК больше всего страдает внутренний сфинктер вследствии постоянного растяжения.

- 15 -

Ректо-анальный рефлекс исследовали по общеизвестно*! нз-тодике. Нами установлено, чт« при звгвдеюи прямой киоки резко снизается порог сенсорной чувствительности. Позичи дефекации вызывает введение 250-350 ,чл воды. Наибольвсо снизв-ние порога чувствительности встречается при П я 3 стадии выпадения л Л-Л степени недостаточности анального сфинктера.

I целью выяснения анатомических ^акторов проводили инт-раоперациснные исследования: измеряли глубину Дугласова кармана, длину сиги!) и ее прызейки. Особое внимание обратили на состояние прямой кишки и ее срыяейки. Яри этом установили, что передняя стенка прямой киски в глубине Дугласа имеет поперечные складки, количество и выраяенность которых зависело от стадии заболеваний.

Исследование показало, что у больных с ВПК по сравнении с пациентами, не имеюаиии его. как правило, имела аесто орыяейка (мезоректум), причем всегда отмелось ее удлинение от 3-х до 7 см'. Наин исследования показали, что при выпадении прямой кивки сигмовидная кивка и ее брыаейка несколько удлинены.Так, если в норме длина сигмовидной кишки колебалась в пределах 52±5,4, ее брыаейки - 17,5±2.1. то при ВПК эти показатели увеличились соотвествеино на 10,5 и 4,5 см.

Нами такяе выявлена определенная зависимость длины выпавшей кишки от мезоректума. сигмы с ее брыяейкой и глубины Дугласова кармана, причем',чем больше длина иезоректума. сигма и ее орыяейки и чем глубяе Дугласом карман, теа длинее размеры выпавшей кинки.

- 14 -

ВЫБОР МЕТОДА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Всего нами оперировано 104 больных с выпадением прямой кишки. В зависимости от метода лечения больные были разделены на 3 группы.

Первув группу составили 30 больных, котором была произведена сигмопексия с применении капроновой сетки по методу B.C. Костина.

Вторуо группу составили 26 больных, который была произведена ректопексшз по Каммелю-Заренину в кодификации НИИ проктологии.

Третью основную группу составили 48 больных, которкм была произведена ректопексия с применением капроновой сети в напей модификаций.

. Суцность навей модификации заключается в следующем. На передней стенке прямой кивки фиксируется капроновая сетка разкерои 2хб см. Далее четырьмя ивами передняя стенка прямой кивки виесте с сеткой фиксируется к продольной связке крестца. Таким образом, происходит поворот кишки на 180 . Линия фиксации предварительно обрабатывается 86 .спиртом.

Применяя ректопексию в нашей модификации мы ревели несколько задач:

- производили фиксации атонической передней стенки пряной низки. которая является начальным звеном в патогенезе выпадения прямой кивки;

- увеличивали фиксируемую поверхность прямой кишки:

- соответствовали направленной регенерации, приводящей к образовании мокных фиксирующих рубцов между прямой кишкой к крестцоы:

- 15 -

- уменьшали ампулярный отдел прямой кишки, кото-рчй, как правило, растянут и атоничен, ликвидируя возмоя-ность избыточного накопления каловых масс;

- уненьшили аноректальный угол и этим восстановили нор-мальну кривизны прямой кивки.

Больным с ВПК наряду с хирургической коррекцией проводили лечение недостаточности анального сфинктера, которое включало в себя: применение специальной лечебной физкультуры, направленной на укрепление мышц тазового дна. электростимуляцию анального сфинктера, медикаментозную терапии. При недостаточности" анального сфинктера П-В степени ректопексив сочетали с с<ринктролеваторопластикой.

Больные с осложненными формами выпадения прямой кички ИЗ) нуядались в оказании экстренной помощи. При ущемлении выпавшей кишки 13) под наркозом производили ее вправление. В одном случае наступил" некроз слизистой оболочки прямой кия-ки. Больным с профузныи кровотечением из солитарной язвы прямой кивки (4) при ее выпадении в экстренном произвели ушивание кровоточащей язвы, а ректопексив в таких случаях выполняли в отсроченном порядке,

АНАЛИЗ БЛЙШШ Й ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. .

Блияайаие и отдаленные результаты изучены у 92 больных, сроки наблюдения от 2-15 лет. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения выпадения прямой кияки показало Пре-имущестбо ректопексии в модификации нашей клиники (Таблица N 4).

Таблица N 4

Отдаленные результаты хирургического лечения выпадения прямой кивки в зависимости от катода операции

Метод операций Опери-. ровано Проеле-нено Отдаленные результаты ИТОГО

хоро- ЙИЙ - неудов- лет. рецедив

абс." 7,

Смгцопаксня 36 24 ' И ..... 8 5 20 24

по кетоди

В.С. Костина

Рекюпекскя 26 22 15 5 2 9 22

по игтоду НИИ

проктологии

А.В. Волкову

Рскгопеьсгы 48 46 40 5 1 2 46

с приисненнеч

капроновой

ссгкн

ВС-ЕГО:

104 92 66 16 8 31 92

- 17 -

Как видно из таблица, наиболее хоровие результаты получены при ректопексии с применением капроновой сетки. Хорсние результаты получены у 72% оперированных. Рецидив заболевания встречался в одном случае, что составило 2%. а пяти больных результаты оценивались неудовлетворительными, так как у них сохранилась недостаточность анального сфинктера, хотя рецидива заболевания не было.

Наиболее худвие результаты получены при сигмопексии с применением капроновой сетки. Рецидив заболеваний в этой контрольной группе составил 20%.

Восстановление функции анального сфинктера также зависело от метода операции и проводимого консервативного лечения недостаточности анального сфинктера. Лучвие результата п лучены по методике навей клиники и НИИ проктологии. После оерации по навей методике у 35 больных (73%) удалось ликвидировать недостаточность анального сфинктера.

¿ля оценки восстановления Функции анального сфинктера а 38 больных произведены сфинктерометрия, манометрия. Исследованы ректоанальный и анальный рефлекс, а также рентгенологические исследования толстого кивечника (таблица Н 5).

Таблица N 5

Динамика некоторых показателей функции мышц тазового дна у больных в различные сроки после операции ректопексии 8 модификации клиники 1М±ш р<0.005;

fift^ DVT U DUR • Сроки исследования

UU СПТ И РИД исследования при поступлении через 1 месяц через 6 месяцев' через 1 год через 2 года

Сфинктро*етриз1грк

тонус 260. 252 ,400 440' 511

±11.5 ±9,6 ±12.2 ±10.5 ±10.8

максимальное 335 430 620 882 885

усилие ■ ±8.2 ±10,8 ±11.7 ±12.3 ±9.5

волевое сокра- ?5 « 178 220 242- 344

щение ±5.3 ; ±7.4 ±6.3 ±8.5 ±8,2

Манометрияим вод.ст.j:

наружный 30 35 45 50. 50

сфинктер ±4,5 ±3.2 ±2 ±4.1 ±4.2

внутрении 28 • 32 38 49.5 60

сфинктер 14.8 ±3,1 ±4.1 ±3.1 ±4.5

ампула прямой 15 25 32 39,5 40

кивки 44.1. ±3.5 ±2,1 ±2.6 ±3.4

Ректо-анальныи 290 250 190 165 152

рефлеШмл): t20.0 ±15,0 ±5.0 - ±20,0 ±18,0

йнадьний рефлекс слабый слабый хоровиг. хоромий выраженный

- 19 -

Как видно из таблицы, заметное улучшение функции анального сфинктера отмечается через б месяцев после операции и к ¿-м годам приближается к норме. Наиболее быстрому восстановлению поддается недостаточность анального сфинктера 1 степени, а этих больных ликвидация выпадения прямой киаки в сочетании с консервативной терапией ЯйСа в течении года привела к полному восстановлению функции сфинктера. Только у оольных 1 группы она продолжалась более года. Гораздо сложнее восстановилась Функция анального сфинктера и мыщ тазового дна при П-1 степени недостаточности.Наиболее быстрое восстановление функции анального сфинктера отмечалось после операции ректопексии в наией модификации. При рентгенологическом исследовании каких-либо нарушений Функции и форм» ооодочной и прямой кишок связанных с проведенной операцией ректопексии в нашей модификации не выявлено.

Таким образом, после операции ректопексии с применением капроновой сетки в модификации нашей клиники и комплексного лечения недостаточности анального сфинктера у 982 больных удалось стойко ликвидировать выпадение прямой кишки. Я 73? Сольных полностью ликвидировались явления недостаточности анального сфинктера.

ВЫВОДЫ

1. В большинстве случаев ВПК встречается у людей с ам-пулярной формой прямой кишки. При этом "аличие мезоректума и ее удлинение имеет первостепенное значение. Такие анатомиче- . ские особенности, как удлинение сигмовидной кишки с ее брыжейкой, глубокий Дугласов карман и увеличение ректосакрально-го пространства имеют второстепенное значение.

- 20 -

2. В этиопатогенезе выпадкния прямой кишки ваяное значение имеет слабость фиксирующих элементов, развив-иикся в раннем детстве (50,82). и 49.27. больных ВПК способствовали Факторы, приводящие к хроническому повышению внут-рибрюшного давления.

3. Стадии ВПК и степени НАС зависят от возраста и длительности заболевания за исключением лиц страдавшими выпадением с детства, у которых функции мышц тазового дна длительное время остается компенсированным.

4. По объективным * данным у всех больных с выпадением прямой кивки отмечается снижение функциональных показателей мывц запмрательного аппарата, сопровождающееся в 89,92 случаев недержанием газов и кала. В основе недостаточности анального сфинктера, развивающегося при выпадении прямой кивки лежит снижение сократительной способности мышц наружного и внутреннего сфинктера и нейрорефлекторные нарушения -увеличение порога сенсорной чувствительности и снивение анального рефлекса.

5. Предложенная ректопексия с применением капроновой сетки является достаточно эффективной, обеспечивает хорошую Фиксацию прямой килки во всех случаях ее выпадения.

6. 9 62,52 больных после ликвидации выпадения прямой кивки сохраняются признаки недостаточности анального сфинктера. В этом случае необходимо проведение комплексного лечения, включающего специальные упражнения лечебной физкультуры. электростимуляцию мавц запирательного аппарата прямой кивки, медикаментозные средства, улучиагаде белковый обмен к нервную проводимость, лечение сопутствуюаих заболеваний органов «елудочно-киречного тракта.

- ¿1 -

7. Комплексное лечение ВПК и недостаточность анального сфинктера позволяет добиться в 38% полного излечения больных .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для лечения выпадения прямой кишки целесообразно применение операции ректопексии с использованием аллопласти-ческих материалов. При этом необходимо фиксировать переднюю стенку прямой кишки к продольной связке крестца.

¿1 При выпадении прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера в пред- и послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную коррекцию недостаточности, применяя ЛФК, электростимуляцию и медикаментозную терапию.

5. При недостаточности анального сфинктера П-Э степени с декомпенсацией мышц тазового дна операции ректопексии не-ооход;,мо сочетать с сфинктеролеваторопластикой. .

4. Осложненные формы выпадения прямой кивки требуют неотложного хирургического вмешательства. При ущемлений выпавшей кивки необходимо ее вправить. В случаях некроза выпавшей кивки показана резекция выпавшей кишки.

При кровотечении необходимо произвести остановку кровотечения и операции) ректопексии проводить в отсроченном .порядке. •

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение выпадения прямой кишки. //Актуальные проблемы проктологии: Тез. докл. 1 научно-практической конференции проктологов Таджикистана. --Душанбе, 1988. - С. 97-98,'

- 22 -

2. Новая модификация ректопексии по Квммелю-Зеренину. //Современные методы профилактики и лечения в практической медицине: Катер, годичной 40-й науч. конф. Таджикского госмединститута. - Дуванбе. 1991. - С. 146.

3. К вопросу хирургического лечения выпадения прямой кивки. //Хирургия органов пицеварительной системы: Матер, науч. конф. гастроэнтерологов Республики Таджикистан. - Дуианбе, 1995. - С.73-74

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ модификации операций ректопексии по Квмме-лю-Зеренинц, N 1142, 1989

2. Способ определения давления в различных отделах прямой 'кижки водяным манометром, N 1156, 1993

3. Способ определения функции сфинктера пряной кивки механическим сфинктерометром, N 1457. 1993

ЗАКАЗ 2422 ТМР/Ж ТОО ОБЪЕМ 1.?5г л ПОДПИСАНО К ПЕЧ№! 24 Л 95 ДУ'йНБЕ ПЕРВАЯ ТЯГСГ РАФЛЯ