Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сравнительная оценка эффективности сочетанной лучевой терапии рака шейки матки с внутриполостным облучением источниками кобальт-60 и цезий-137

Р Г13 од

л , , _______На правах рукописи

Ы;.; ь. .

КРАВЕЦ Ольга Алсксандровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ С ВНУТРИПОЛОСГНЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ ИСТОЧНИКАМИ КОБАЛЬТ-60 И ЦЕЗИЙ-137.

14.00.14 - Онкология 14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 год.

Работа выполнена в отделении радиохирургии Онкологической Научного Центра им H.H. Блохина РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Л.А. Марьина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.II. Козаченко (ОНЦ РАМН);

доктор медицинских наук В.А. Титова (Московский НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ)

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена минздрапминпром РФ.

Защита состоится " " 997 г. на заседании спе-

циализированного ученого совета К. 001.17.01 Онкологического Научно-: го Центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе. 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического Научного Центра РАМН.

Автореферат разослан Л " ¿¿¿¿^-¿¿^1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор B.C. Турусов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы:

Данные литературы последних десятилетий указывают, на снижение юказатеяя заболеваемости раком шейки матки, которая в настоящее вре-ш занимает четвертое место среди всех злокачественных новообразова-1ий. Проблема лечения рака шейки матки по-прежнему остается актугль-[ой, поскольку в структуре злокачественных опухолей гениталий про-;олжает занимать ведущее место (Аксель и соавт., 1992, 1994; (войрин В.В., 1991,1995).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике этого заболевания, в асгоящее время значительное количество женщин обращаются за меди-лнекой помощью с распространенной формой рака шейки матки. У та-ого контингента больных сочетанная лучевая терапия является един-гаенным рациональным методом лечения. По данным Бохмана Я.В., 989, 1991; Павлова A.C., Костроминой Е.С., 1983; Berek J.S., 1989; [ahimoto S., 1986 и др." лучевая терапия до преледнего времени остается дним из основных видов лечения рака шейки матки и применяется в 76% пучаев.

Современные достижения ядерной физики и клинической дозиметрии озволяют. с успехом использовать гамма-терапевтаческие установки и инейные ускорители электронов, осуществляющие ротационную и ста-ическую дистанционную лучевую терапию. Высокоэнергетическое излу-ение, обладающее большой проникающей способностью, незначитель-ым боковым и обратным рассеиванием, обеспечивает возможность кон-ентрации дозы на заданной глубине при уменьшении лучевых нагрузок а критические органы.

Возможности лучевой терапии расширяются за счет применения ис уссчяснных радиоактивных изотопов: цезия, кобальта, калифорния, ири-ия (Бохман Я.В.. 1991: Вишневская Е.Е., 1988; Жарилов Г.М., 1993;

Марьина JI.A., 1991; BertelsenK., 1993.; Hermann I., 1993.; JoslinC.A., 19 и др.). Разработай метод автоматизированного последовательного ввех ния радиоактивных источников, (remote afterloading), позволяющий м дернизировать внутриполосгное облучение больных раком шейки мата Основные заслуги в разработке данного метода, техническое обеспечен» предложение радиобиологически обоснованных режимов фракционир вания дозы и их клиническая апробация принадлежит в нашей стра A.C. Павлову, К.Н. Костроминой и их ученикам. Исследования в этх направлении активно разрабатывались в Беларусском научн исследовательском институте онкологии и радиологии (Е.Е. Вишневская в Московском научно - исследовательском институте онкологии и П.А. Герцена (М.А. Волкова, Е.П. Фалилева); в институте онкологии t H.H. Петрова (A.A. Станкевич); в Онкологическом Научном Цент] РАМН (В.Н. Киселева); в институте медицинской радиологии РАМ (Л.Н. Мельникова, B.C. Крауз) и других центрах.

Существует большое разнообразие схем фракционирования дозы, основу которого были положены эмпирические клинические и экспер ментальные данные толерантности кожи и нормальной соединительш ткани (Холин В.В., 1976, 1979; Ellis, 1971; Orton, Ellis, 1973; Kirk et al, 19 и др.). Известно, что толерантность тканей зависит от величины п глощенной дозы, ее распределения во времени, от объема облучаем! тканей, мощности дозы, от индивидуальной чувствительности к облуч

I .

нию у пациентов. Все эта вопросы требуют глубокого изучения при кл ническом использовании метода внутриполостной гамма-терапии ра шейки матки на различной аппаратуре с источниками различной moi ности дозы. Первые клинические исследования, выполненные в наш стране и за рубежом (A.C. Павлов и др., 1970; КЛ. Костромина, 191 1979; В Л. Киселева и соавт., 1976; Е.Е. Вишневская и соавт., 19{ A.A. Станкевич и соавт., 1980; Joslin et al., 1972; Arai et al.. 1979 и др.) п

зал и высокую эффективность метода внутриполостной гамма-терапии ха шейки матки в сочетанном лучевом лечении. Непосредственное из-чение достигалось при I стадии в 96-100%, при II - 84-86% и при III --70%.

На протяжении последних 20-30 лет радиотерапевтическое оборудо-ние для контактной лучевой терапии усовершенствовалось и в настоя-jc время представлено на международном рынке многочисленными ап-ратами с различными конструктивными особенностями, типами радиб-клидов и мощностью дозы.

В нашей стране с 60х годов широко применяется внутриполостаая чевая терапия на гамма - терапевтическом аппарате АГАТ-В высокой |ЩНОсти дозы (источник Кобальт-60) методом remote afterloadirig, по-гпенно исключившая традиционные принципы внутриполостного облу-ния при сочегганной лучевой терапии больных раком шейки манси - ме-ц simple afterloading. В клинике ОНЦ, как и в ведущих Европейских иниках, с начала 80х годов в лечении больных раком шейки матки ис-льзуеггся аппарат для внутриполостного лечения гинекологических льных Селектрон средней мощности дозы (источник Цезий-137) произ-дства Голландии.

Применение в ОНЦ внутриполостной лучевой терапии нл гамма-рапевтических установках Селектрон и АГАТ-В позволило провести авнительный научный анализ результатов лечения больных раком шей-матки с планированием сеансов лучевой терапии на ЭВМ для форми вания различных вариантов дозных полей и оптимальным распределе-ем поглощенной энергии в опухоли с учетом индивидуальных исобен-стей.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности чения больных раком шейки матки путем оптимизации сочетанной лу-

чсвой гамма-терапии, улучшение непосредственных и отдаленных резул! татов лечения.

Были поставлены следующие задачи:

1. Провести оценку методик топометрической подготовки больны раком шейки матки к внутриполостному облучению на аппарате АГАТ-, высокой мощности дозы и на аппарате Селектрон средней мощности доз) (совместно с отделением лучевой тонометрии и клинической дозимстри ОНЦ РАМН).

2. Оценить непосреястоенные результаты сочетанной лучевой терг пин рака шейки матки с внутриполостным облучением на аппара1 АГАТ-В высокой мощности дозы и на аппарате Селектрон средней мои ноли дозы по темпу регрессии опухоли и лучевому патоморфозу.

3. Сравнить отдаленные результаты сочетанной лучевой терапии рг ка шейки матки при внутриполостном облучении источниками Кобапы 60 высокой активности (аппарат АГАТ-В) и Цезий-137 средней актш ности (аппарат Селектрон).

4. Проанализировать частоту, выраженность и характер проявлен« лучевых реакций и осложнений в зависимости от метода сочетанной иуч< вой терапии.

5. Ни основании полученных результатов выработать рекомендаци по оптимизации внутриполосгаого компонента в сочетанной лучевой тч ралии рака шейки матки.

Научная повшна. Выполненные исследования позволили спервь: провести сравнительный научный анализ результатов сочетанного луч1 зого лечения больных раком шейки матки с применением штриполос ного облучения на аппаратах АГАТ-В высокой мощности дозы (не точки Кобальт-60) и Селектрон средней мощности дозы (источник Цезий-13' методом последовательного введения радиоактивных источников (гешо! аЛег1оз<Нпй).

Проведено изучение ближайших и отдаленных результатов лечения, ценена частота и выраженность лучевых реакций и осложнений, сроки к проявления во время и после окончания курса лечения при используе-ых методиках лучевой терапии с помощью специально созданной про-)аммы для персонального компьютера.

На основании полупенных результатов впервые даны практические жомендации по дифференцированному использованию двух гамма-фапевтических аппаратов АГАТ-В и Селектрон различной мощности эзы у больных раком шейки матки в зависимости от распространен-ости опухолевого процесса с целью снижения частоты возникновения учевых реакций и осложнений, а также улучшения отдаленных результа->в лечения.

Практическая значимость работы. Оценка эффективности сочетанной ученой терапии рака шейки матки при использовании двух аппаратов ГАТ-В (источник Кобальт-бО) и Селектрон (источник Цезий-137) высо-эй и средней мощности дозы в сравнительной характеристике позволила равильно выбрать показания к применению одного из ни:: при внутри-элостной лучевой терапии больным со злокачественными новообразо-шиями шейки матки в зависимости от степени распространенности опу->левого процесса.

Результаты исследования могут быть использованы при выборе ра-гтоактивных источников при внутриполостном этапе лечения в целях шьнейшего совершенствования методики последовательного введения хдиоактивных источников (remote afterloading), применяемой в радиоло-!ческих стационарах, где наряду с использованием гамма -фапептического аппарата АГАТ-В высокой мощности дозы (источник обальт-60) для лечения онкогинекологических больных, возможно при-енение аппарата более низкой мощности дозы, такого как Селектрон [сточник Цезий-137), для лечения больных с распространенным опухоле-

вым процессом. Эхо позволит улучшить эффективность лечения, а так» качество жизни больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсужден! на объединенной научной конференции отделений радиохирургии, луч< вой топомегрии и клинической дозиметрии, общей радиологии, хирургу ческой онкогинекологии, опухолей женской репродуктивной системы, л: боратории клинической цитологии-ОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН 24 д< кабря 1996 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные рабе

ты.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 130 страница машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, вь водов, указателя литературы, включающего 175 источников отечеств» ных и иностранных авторов. Текст иллюстрирован 26 рисунками и 7 та£ лицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы п методы. Материалом исследования явились результат) клинических наблюдений 304 больных раком шейки матки 1, Н, III стада распространенности опухолевого процесса, которым проводилась соч< тайная лучевая терапия в отделении радиохирургии Онкологическог о Нг учного Центра РАМН с 1982 по 1996 годы.

Клинический материал был разделен на две группы. В первую групп рключено 208 больных раком шейки матки I, И, III стадии, которым прс веден курс сочетанной лучевой терапии с использованием для внугрипс лостной гамма-терапии аппарата АГАТ-В высокой мощности доз: (источник Кобальт-60). Вторую группу составили 96 больных раком iuei ю> матки I, II, III стадии, которым проведен курс сочегаиной лучеаой т<

лии с использованием для внутриполосгаой гамма-терапии аппарата етектрон средней мощности дозы (источника Цезий-137).

По возрастному составу преобладающее число больных ( 70% ) нахо-шись в возрасте от 50 до 69 лет.

Диагноз заболевания устанавливался при осмотре шейки матки в ркалах, анализом цитограмм и гистологическим изучением биопсийио-материала. Стадию заболевания в соответствии с международной клас-фикацией TNM 1990 г. определяли на основании бимануального, ректо-гкнального исследования, цистоскопии и ректоскопии. В результате из ей группы больных у 39 (12,8%) пациенток был выявлен paie шейки мат-t I стадии (TlbNOMO), у 145 (47,7%) - рак шейки матки II стадии 2aN0M0 T2bN0M0) и у 120 (39,4%) - III стадии с различными вариан-ми распространения опухолевого процесса (T3N0M0, T1-3N1M0).

По анатомическим формам роста опухоли все исследуемые больные определялись следующим образом: эндофитная - 153 (50,3%), экэофит-я - 23 (7,5%), смешанная - 126 (41,5%), язвенно-инфильтративная - 2 7%) наблюдений.

Влагалищно-параметральный вариант распространения опухоли [ел место у 187 (61,5%) больных, влагалищный у 23 (7,5%), парамет-льный у 54(18,0%), метастатический у 1 (0,3%).

Клинический диагноз у всех больных подтвержден результатами ги-

элогического исследования: у большинства - выявлен плоскоклеточ-

%

гй рак - 274 больных, у 10 - железистый, железисто-плоскоклеточный к у 2 и прочие у 18 (без четкой дифференциации гистотипа).

Всем пациенткам перед началом лечения проводилось комплексное щеклкиическое обследование, включающее клинический анализ крови, чи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, рентгенографию органов удной клетки, УЗИ малого таза, тазовых и парааортальных лимфатаче-

ских узлов, оценка функции мочевыдеяительной системы и желудочн кишечного тракта.

При лечении больных методом сочетанной лучевой терапии мы р ководствовались общепринятыми показаниями и противопоказаниями внутриполостной гамма - терапии. Часто показания к проведению толы сочетанной лучевой терапии были обусловлены наличием сонутствующ соматической патологии: так у 227 ( 74,6% ) больных были выявлены рг личные сопутствующие заболевания и их сочетания, основной соп> ствующей зкетрагенитальной патологией среди общего конгингог больных были заболевания сердечно-сосудистой системы, что составш 59,2% и желудочно-кишечного тракта - 24,6%.

Для оценки эффективности лучевой терапии у 65 больных проводи ся морфологический (цитологический) контроль в ходе лучевой терапии

При клиническом анализе наших данных выявлено: вторая груш по своему составу больных отличалась большей отягощенностью: сос ношение больных с III стадией заболевания в этой группе составило 47 против 36% первой группы, смешанная форма роста опухоли 51% проп 37%, влагалищно-параметральный вариант 67% против 60% соотв« ственно.

При лечении больных нами использовался метод сочетанной лу* вой терапии с применением внутриполостной гамма-терапии на радио: рапевтаческих аппаратах АГАТ-В высокой мощности дозы (источн; <°Со) и Селектрон средней мощности дозы (источник '"сб). Необходш отметить, что аппарат Селеюрон средней мощности дозы имеет ряд ко структивных преимуществ: Возможность использования различных вид эндостатов по сравнению с аппаратом АГАТ-В, применительно к индие дуальным анатомическим особенностям каждой больной с мсстнор; пространсннмм раком шейки матки; программируемое размещение г типных и неактивных источников, имеющих форму шариков 2,5 мм, 061

печивает необходимую изодозную кривую, которая может быть вычисле на на планирующей компьютерной системе с построением графика дозных полей. На аппарате АГАТ-В применяется один тип мегрокольпо стата, в полость матки и цервикальный канал возможно введение лишь 1-5 источников с активной длиной 14 мм, т.е. при наличии нормальных размеров тела матки (олина облучаемого объема не > 7 см).

Методика лечения. В нашем исследовании применялась дистанционная гамма-терапия на аппарате РОКУС, а в последующем фотокотерапия на аппарате ЛУЭ 15 МэВ. Облучение малого таза и зон регионарного ие-тастазирования в 2х группах проводилась идентично.

f этап лечения: Дистанционное облучение первичного опухолевого очага и зон регионарного метастазирования (парамегрии, наружные, внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы) проводилось на аппаратах РОКУС (с 1982 по 1990 гг.) в виде подвижного двухосевого маятникового качания с расстоянием между осями качания - 6 см; размеры осевого поля 4-6x15 см, 4-6 х 18 см, или статическим способом на аппарате ЛУЭ 15 МэВ (с 1991 пр 1996 гг.) с 2х противолежащих полей размером полей 14-15 х 15-20 см (в зависимости от индивидуальных особенностей больной). Разовая очаговая доза в точках А и В 2 Гр, режим облучения - ежедневно 5 раз в неделю, суммарная очагов; я доза 20 - 30 Гр. В последующем переходили ко II этапу лечения.

II этап лечения: Внутриполостная лучевая терапия проводилась в 2х вариантах (2 группы больных). Мы придерживались методике, разработанной в клинике ОНЦ под руководством кандидата медицинских наук Киселевой В.Н. с соавторами и считали ее наиболее оптимальной (Киселева В.Н., Бальтер С.А., Корф H.H., Лебедев А.И. Методические рекомендации, -1976г.).

1-й вариант печения осуществлялся на аппарате АГАТ-В, значение мощности дозы в т.А составило в среднем 20 - 30 Гр/час; разовая очаговая

доза в т.А 10 Гр, режим облучения 1 раз в неделю, суммарная очаговая до за в т.А 40 Гр; лечение проводилось за 4 недели 4 фракциями облучения длительность сеанса лечения составила 20 - 30 минут.

11-й вариант лечения выполнялся на аппарате Селектрон с примене нием источника Цгзий - 137 средней активности, значение мощности дозь в т.А составило в среднем 2,0 - 2,5 Гр/час; разовая очаговая доза в т.А со ставила 10-12 Гр, режим облучения'1 раз в неделю, суммарная доза в т.А 40-50 Гр; лечение проводилось за 4-5 недель 4-5 фракциями облучения длительность сеанса лечения составила 3,5 - 5,0 часов.

На II этапе продолжалась дистанционная гамма-терапия (РОКУС] или фотонотерапия (ЛУЭ 15 МэВ) параметральной клетчатки и тазовьп лимфатических узлов в дни свободные от внутриполостной лучевой терапии. Проводилась подвижная четырехсекторная ротация, угол качания 30-60°, расстояние между осями качания 8-10 см, размеры осевого поля 4 7 16 см, 4 х 18 см; или облучение с 4х противолежащих полей статическим способом, размеры полей 4-5 х 15-20 см. Разовая очаговая доза в т. В - 2 Гр, 4 раза в неделю, суммарная очаговая доза в т.В составила 26 - 30 Гр.

Суммарные очаговые дозы (СОД) от курса сочетанной лучевой терапии при использовании источника "Со (аппарат АГАТ-В) составили в ТОЧКе А сред. 68,1 ± 2,4 Гр (52,4 - 80 Гр), в точке Вер«. 56,2 ± 2,5 Гр (50 - 60 Гр); при использовании источника шСз (аппарат Сеяектрон) - в точке Асред. 83 ± 2,9 Гр (73 - 106 Гр), в точке В'^ 60 ± 2,2 Гр (50 - 72 Гр). Фактор ВДФ от внутриполостного облучения у больных в двух группах соответствовал в точке А - 118-145 ея., в точке В - 14-17,5 ед. От сочетанной лучевой терапии фактор ВДФ составил: в точке А - 150-180 ед., в точке В - 7597 ед. Увеличение его в каждой группе шло за счет увеличения яозы дистанционного компонента с учетом степени распространения опухолевого процесса и в каждой группе он одинаков на основе выполненных расчетов биологической изоэффективности.

Результаты исследования. Клиническая оценка терапевтической эффективности сочетанной лучевой терапии была проведена в двух группах юльных по следующим признакам:

- оценка непосредственных результатов лечения на основе клиниче-1сих и цитологических данных;

- анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных;

- изучение характера и частоты лучевых реакций и осложнений.

Изучение регрессии опухоли шейки манси на фоне лучевой терапии

доводилось у 65 больных контрольной группы на основании клиниче-кого исследования, включающего визуальное наблюдение, бимануальное : ректовагинальное исследование, а также динамического цитологическо-о контроля. При анализе дитограмм обращалось внимание на уменьше-ие числа опухолевых клеток в препаратах, полиморфизм ядер и клеток, величение размера ядер, образование гигантских клеток, вакуолизацию итоплазмы и другие изменения.

На 1 этапе лечения проводилась дистанционная лучевая терапия ма-ого таза до СОД 20 - 30 Гр в зависимости от степени распространения пухолевого процесса. При достижении заданной дозы на первом этапе очетанной лучевой терапии кл;".Н1чески у большинства больных двух из-чаемых групп отмечено уменьшение боли и сопутствующего воспали-етьного компонента, прекращение кровянистых выделений из половых утей, при ректовагинальном исследовании наблюдалось уменьшение бъема опухоли шейки матки, что цитологически проявлялось появлени-л полиморфных клеток плоского регенерирующего эпителия, дегенера-кей и полиморфизмом ядер. У части больных - 29,2% (19) выявлена лей-эцитарная реакция, у 18,5% (12) - присоединялись признаки продук-щного воспаления, у 7,7% (5) - были обнаружены клепгки рака с выра-енными дистрофическими изменениями.

После завершения курса сочетанной лучевой терапии по данным объективного клинического исследования больных нами отмечено, что при использовании радиоактивного '"Сэ при внутриполостной лучевой терапии наблюдается более плавная рецессия опухоли со значительны* уменьшением ее размеров до 50 - 55% после третьего сеанса лечения (СОДЗ в точке А 30-36 Гр). А при использовании радиоактивного источника "Сс регрессия опухоли обычно наблюдалась к концу курса внутриполостногс лечения при поглощенных дозах в точке А 40 Гр. Существенных различив в цитограммгх при цитологическом контроле после завершения курса сочетанной лучевой терапии с использованием двух различных источнико! не выявлено: в большинстве препаратов найдены выраженные лучевьк изменения слизистой шейки матки, которые проявлялись явлениями про дуктивного воспаления - были обнаружены гистиоидные элементы, мно гоядерные клетки хронического воспаления. Раковые клетки в мазках от сутствовали. В 15,3% (10) случаев отмечено восстановление слизисто} шейки матки, которое проявлялось обнаружением клеток плоского эпите лия всех слоев, при этом признаки воспалительного процесса исчезали Данные изменения были характерны при использовании радиоактивно« источника "Со.

У трех больных раком шейки матки Шб стадии была зафиксирован; неполная регрессия инфильтратов в параметрии (двум больным проводи пась внутриполостная гамма-терапия с применением "Со. третьей с применением ,37С5>. У одной больной раком шейки матки Шб стадш при применении радмоактивнего |17Сб отмечена неполная резорбция опу холи на шейке матки, при этом в цитограммах определялись опухолевы клетки.

Таким образом, при использовании в клинике двух различных радио активных источников в условиях высокой и вредней мощности дозы пол ная клиническая резорбция первичной опухоли отмечена у большинсгв;

93% (61) больных раком шейки матки I - III с*ъдии из исследуемых 65 больных контрольной группы, что подтверждается цитологическим контролем.

Изучение проявления различных лучевых реакций, имевших место у больных двух изучаемых групп показало, что использование внутрипо-лостной гамма - терапии на аппарате Селекгрон средней мощности дозы обеспечивает возможность снизить частоту лучевых реакций по сравнению с таковыми при проведении внутриполостаой лучевой терапии на аппарате АГАТ-В высокой мощности дозы (см. таблица 1).

Тяб.гага 1. Прогзлепзе луеезых реакций в даух группах больных.

группа число характер лучевых реакций

больных больных цистит ректит энтероколит эпителиит

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 группа (Кобальт-60) 208 19 9,1 24 11.5 17 8,2 174 83,6

2 группа (Цезий-137) 96 8 8,3 2 2 7 7,3 91 94,7

Так, лучевые реакции у больных 1 группы отмечены в 46,1% (96) случаен, тогда как во 2 группе они составили 29,1% (28). Лучевые реакции мочевого пузыря наблюдались у 9,1% (19) больных первой группы, во второй -у 8,3% (8). Лучевые реакции кишечника в основном носили характер энтероколита! и ректита и наблюдались в первой группе у 19,7% (41) больных от умеренных до выраженных, во второй группе - 9,3% ">), при этом следует отметить значительное снижение рекгитов во второй группе - 2% (2) против 11,5% (24) в первой группе.

Лучевая реакция со стороны влагалища у 83,6% (174) больных первой группы и у 94,7% (91) больной второй группы проявлялась в виде отека тканей и гиперемии слизистой шейки матки и/или слизистой верхней трети стенок влагалища, а также пленчатым эпителиитом. К концу лече-

ния у 50% (104) больных первой группы чаще всего наблюдалась умеренная лучевая реакция, проявляющаяся развитием локальной гиперемии слизистой оболочки шейки матки, что обусловлено малой длительностью сеансов облучения источником "КГо высокой актив ности. И наоборот, в случае применения более длительных сеансов лечения при внутриполост-мой лучевой терапии источником '"Се средней активности у больных второй группы преимущественно отмечена выраженная лучевая реакция -60,4% (58) больных, которая проявлялась в виде отека и гиперимии слизистой оболочки шейки матки, а также пленчатым эпителиитом.

Ведущим показателем клинической эффективности сочеганной лучевой терапии больных раком шейки матки являются ближайшие и отдаленные результаты лечения. Весь клинический материал изучался с помощью метода динамического анализа с вычислением относительных показателей выживаемости и смертности по годам и их статистической обработкой в течение 10 лет после окончания с использованием персонального компьютера.

Общая выживаемость по всем стадиям статистически не различалась (р>0,05) в двух группах. У больных первой группы, лечение которым проводилось на аппарате АГАТ-В (источник мСо) общая выживаемость составила в течение одного года 93,2 ± 1,9%, трех пег - 78,7 :' 3,0%, пяти лет 61,3 ± 3,9%, десяти лет - 55,5 ± 4,2%. Из 208 больных 42 - умерли от основного заболевания, вь %ти из-под наблюдения 5 женщин. Во второй группе, лечение которым проводилось на аппарате Селектрон (источник П1С$) составила соответственно: 88,4 ± 3,6%, 79,6 ± 5,1%, 62,6 ± 6Д%, 52,2 ± 7,1%. Из 96 больных второй группы - 24 умерли от основного заболевания, выбыли из-под наблюдения 9 (см. табл. 2).

/

Таблица 2. Общая выживаемость больных при сочетанпой лугеяоа терапия рака шейки матка.

группы больных число больных годы наблюдения

1 год 3 года 5 лег 10 лег

1 группа (Кобальт-60) 208 93,2 ± 1,9 78,7 ± 3,0 61,3 ±3,9 55,5 ±4,2

2 группа (Цезий-137) 96 88,4 + 3,6 79,6 ± 5,1 62,6 + 6,2 52,2 ±7,1

Общая 5-петняя выживаемость больных раком шейки матки в зависимости от стадии заболевания (см. табл. 3) составила в первой группе -при.1 стадии 85,2 ± 6,7%, при II стадии - 68,8 ± 5,3%, при III стадии - 43,8 ± 6,4%. Во второй группе - соответственно I - 68,5 ± 15,1%, II - 67,5 ± 9,8% , III - 59,7 ± 9,8% . При статистической обработке достоверных данных зависимости отдаленных результатов от типа применения гамма - терапевтического аппарата при внутриполостной лучевой терапии у больных I -II стадии рака шейки матки не получено. При III стадии рака шейки матки результаты 5-лстней общей выживаемости достоверно выше во второй группе, в которой лечение больных проводилось на аппарате Селектрон.

Таблица 3. Общая 5-летаяя вышгояемость больных роком шейки матка с учетом стадин заболешшла.

группа больных стадия заболевания ( Т )

I L (I

число больных 5-летняя выжнвае мость число больных 5-летняя выжив ае мость число больных 5-летняя пыжи пае мость

1 группа 28 85.1+6,7 105 63,8+5,3 75 43,8+6,4

2 группа 11 68,5±15 40 67,5±9,8 45 59,7±9,8

Анализ отдаленных результатов 5-ти и 10-летней выживаемости больных без признаков рецидива и метастазов двух сравниваемых клинических групп не показал статистических различий выживаемости больных I стадии раком шейки матки. У больных первой группы, которым внутри-полостная лучевая терапия проводилась на аппарате АГАТ-В высокой Мощности дозы 5-ти и 10-летняя выживаемость составила - 85,1% и 56,9% соответственно; 3 больных умерло от прогрессирования основного заболевания - в сроке 1 год 4 месяца выявлены метастазы в парааортальные лимфатические узлы у 1 больной, через 2,5 года - метастазы в подвздошные лимфатические узлы у 1 больной, через 2 года 9 месяцев - метастазы в кости у 1 больной. Выживаемость у больных второй группы при лечении на аппарате Селекгрон средней мощности дозы составила 85,7% и 85,4% соответственно (р>0,05); у 1 больной обнаружены метастазы в печень через 2 месяца после окончания лечения и у другой - метастазы в копи через 4 месяца. При оценке отдаленных результатов лечения больных II стадии без признаков заболевания отмечено несколько лучшие реэулы аты 5-ги и 10-летней выживаемости в первой группе 67,5% и 65% соответственно, против больных второй группы - 61% и 46,5% (р<0,05). В то же время при III стадии заболевания лучшие результаты выявлены у больных второй группы: 5 лет живы без признаков рецидивов и мегастазог. 57,7%, 10 лет -51,3%; а в первой группе больных аналогичные результаты представлены соответственно - 42.6% и 42% (р<0,05) (см.табл. 4).

При анализе частоты возникновения рецидивов и метастазов у больных II - III'стадии двух изучаемых клинических групп было выявлено, что больший процент рецидивов у больных II стадии во второй 1руппе - из 40 больных отмечено 17,5 ± 6,01% (7) против больных первой ¡руппы из 105 - 4,76 ± 2,08% (5) (р<0,05) и отдаленных метастазов - 22,5 ± 6,01% (9) второй группы против 8,57 ± 2,7% (9) первой группы (р<0,05).

Таблица 4. Отдаленные результаты сочепшяой лучевой терапии больных раком шейки матки в двух группах.

группа кол-во больных Живы без признаков заболевания (% ± М)

больных по стадиям 5 лет 10 лет

1-28 85,1% ±6,2 56,9% ± 15,1

I группа II-105

67,5% ± 4,0 65% ± 5,2

III - 75 42,6% + 6,8 42% ± 8,8

1-11 85,7% ± 13,1 85,4% ± 13,1

2 группа II -40 61% ±8,5 46.5% ± 8,7

III - 45 57,7% ± 9,6 51,3% ±9,9

При III стадии рака шейки матки больший процент рецидивов в первой группе - из 75 больных отмечено 17,3 ± 4,37% (13) против второй группы из 45 больных - 14,7 ± 7,2% (7) и отдаленных метастазов - 17,8 ± 5,7% (8) второй группы против 22,67 ± 4,83% (17) 1 группы (р<0,05).

Одной из актуальных проблем современной онкогинекологии являются ослояшекня после проведения лучевой терапии. Средние сроки возникновения всех лучевых осложнений, определяемых с момента окончания курса лечения до даты начала их проявления у больных двух групп отличаются незначительно: в первой группе в среднем через 15,5 ± 3 8 мес, во второй группе - через 20,02 ± 4,2 мес (р > 0,05). В ходе исследования обнаружено, что большинство осложнений со стороны смежных органов в двух группах больных проявлялись в сроке до 3 лет и составили 27,4 ± 3,1% (57) в первой группе против 13,5 ± 3,5% (13) второй группы (р<0,05, при t= 3).

Таблица 5. Лучевые осложнения после сочетанной лучевой терапии в двух группах больных.

группа цистит ректит энтеро свищ»

больных катара льный геморраг ический язвен ный катара льный геморраг ический язвен ный колит

1 группа 22 10,5% 5 2,4% 5 2,4% 12 5,8% 4 1,9% 1 0,5% 4 1,9% 4 1,9%

2 группа 4 4,1% 2 2% - 4 4,1% 2 2% ■ -. I 1%

Как видно из таблицы 5, в первой группе у 15,4 ± 2,5% (32) больных выявлены осложнения со стороны мочевого пузыря, это преимущественно катаральный цистит - 10,5% (22), в равном соотношении встречаются геморрагический и язвенный цистит - 2,4% (5); осложнения со стороны кишечника в данной группе встречаются у 10 ± 1,9% (21) из них преимущественно катаральный ректит у 5,8% (12), энтероколит у 1,92 ± 0,95% (4). Рекго- или везиковагинальные свищи наблюдались у 1,92 ± 0.95% (4) больных:

Во второй группе у 6,25 ± 2,5% (6) больных выявлены осложнения со стороны мочевого пузыря, из них 4,1% (4) приходится на катаральный цистит; осложнения со стороны кишечника - 7,3 ± 2,5% (7) - проявлялись преимущественно катаральным рекгитом - 4,1% (4), проявление энтероколита отмечено у 1,04 ± 1,04% (1) больных. Такие лучевые осложнения, как ректо- и везиковагинальные свищи не наблюдались.

Таким образом, при оценке частоты и тяжести лучевых осложнений у больных двух групп выявлены существенные различия. Так, частота лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря в сроке до Зх лет у больных, которым внутриполостная лучевая терапия проводилась на аппарате Се-лектрон снизилась более чем в 2 раза (р<0,05, при 1=2,6), отмечено отсутствие язвенных циститов; прослеживается тенденция снижения частоты

осложнений со стороны кишечника - 7,3% против 10% (р>0,05, при t-0,62); тяжелые осложнения такие, как свищи не встречались.

Подводя итог наложенному, а также учитывая клинический опыт, можно отметить, что внутриполостная лучевая терапия методом последовательного введения радиоактивных источников (remote afterloading) как ,J7Cs, так и ^Со может быть использована практически у всех больных, с различной анатомией органов гениталий, которым показана лучевая терапия. Но, как показало исследование, наиболее предпочтительным является внутриполостная лучевая терапия на гамма-терапевтическом аппарате Селектрон у больных с Ш стадией распространенности опухолевого процесса. При использовании источника шСз (аппарат Селектрон) имеются большие возможности использования различных видов эндостатов по сравнению с аппаратом АГАТ-ß, с учетом индивидуальных анатомических особенностей каждой больной, а также возможность программирования сеанса лечения на планирующей компьютерной системе с построением графика дозных полей. Это обеспечивает равномерное облучение первичной опухоли шейки матки и вызывает меньшую реакцию со стороны окружающих нормальных тканей (мочевой пузырь, кишечник) в условиях реализации максимальной суммарной очаговой дозы в первичном очаге. Конструктивные особенности аппарата АГАТ-В ограничивают проведение внутриполосгной лучевой терапии больным с место распространенным раком шейки матки.

Отдаленные результаты лечения больных раком шейки матки Д - III стадии заболевания в ходе данного исследования продемонстрировали вполне удовлетворительные результаты лечения в двух клинических группах. Оценивая их по стадиям, следует отм-лить, что лучшие результаты лечения больных с малораспространенным опухолевым процессом hi шейке матки (I - II стадии) получены при проведении внутриполостной лучевой терапии на 1амма-тер;шевшче:хом аппарате АГАТ-Б высокой

мощности дозы (источник Кобальт - 60). Учитывая тенденцию более высокой степени проявления ьостлучевых осложнений при лечении на аппарате с высокой мощностью дозы у данной категории больных следует проводить лучевую терапию без сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Для реализации максимальной суммарной очаговой дозы в первичном очаге у больных с III стадией опухолевого процесса применение внутриполосгной лучевой терапии на аппарате Селекгрон средней мощности дозы оправдано, поскольку данная методика лечения обеспечивает лучшие отдаленные ре-. зультаты, минимальную частоту и тяжесть проявления постлучевых осложнений со стороны критических органов, что увеличивает качество жизни пациенток, а также достаточно длительный период ремиссии.

ВЫВОДЫ:

1. Топометрическое исследование с контрастированием мочевого пузыря, прямой кишки и введением в полость матки и влагалища метро-кольпостата позволяет определить пространственное соотношение органов малого таза, осуществить индивидуальный подход к планированию внутриполосгной лучевой терапии рака шейки матки с учетом радиоактивного источника, получать с помощью комплексных дозиметрических расчетов изображение дозного распределения с заданными параметрами.

2. Внутриполостная лучевая терапия рака шейки матки на гамма-терапевтических аппаратах АГАТ-В и Селектрон в сочетанном лучевом лечении обеспечивают непосредственное излечение первичного очага опухоли у 93% больных.

3. Показатели общей 5- и 10-летней выживаемости больных раком шейки матки I - III стадии двух исследуемых клинических групп достоверно не различимы и составили в первой группе 61,3±3,9% и 55,5+ 4,2%, во второй группе 62,6+ 6,2% и 52,2+7,1% соответственно.

4. Отдаленные (5-ти и 10-лстние) результаты сочепшной лучевой терапии у больных раком шейки натки без признаков проявления заболевания при проведении внутриполосгной лучевой терапии на аппарате АГАТ-В высокой мощности дозы и Селектрон средней мощности дозы составили при I стадии 85,1% и 56,9% против 85,7% и 85,4% (р>0,05) соответственно, при II стадии - 67,5% и 65% против 61% и 46,5% (р<0,05), при III стадии - 42,6% и 42% против 57,7% и 51,3%(р<0,05).

5. При внутриполостном облучении больных на аппарате Селектрон средней мощности дозы при сравнетт с группой больных при внутриполостном облучении на аппарате АГАТ-В выяшюно снижение частоты и выраженности лучевых реакций : цистит - 8,3% против 9,1%, энтероколит

- 7,3% протай 8,2%, ректит - 2% против 11,5%; а также осложнений: цистат

- 6,2% против 15,4%, энтероколит - 1% против 1,9%, растит - 6,2% против 8,2, отмечено отсутствие свищей против 1,9% (р<9,05) первой группы.

6. Предпочтительным методом лечения для больных раком шейки, матки Ш стадии является сочетанная лучевая терапия с применением знутрпполосгного облучения на гамма-терапевтическом аппарате Селектрон средней мощности дозы, для больных I - II стадии - примените виутриполостной лучевой терапии на аппарате АГАТ-В высокой мощности дозы в рениме крупного фракционирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кранец О.А., Марьина Л.А., Нечутким М.И. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки. II Сборник научных трудов конференции 1995 года "Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований", Челябинск, 1995, с. 29-30.

2. Кравец O.A., Марьина Л.А., Нечушхин М.И. Лечение рака шейки матки методом сочетанной лучевой терапии на аппарате Селектрон. // "Вестник рентгенологии и радиологии", №4,1996, с. 160-161.

3. Кравец O.A., Марьина Л.А., Нечушхин М.И. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки. // "Вестник ОНЦ АМН РОССИИ", Ж, 1996, с. 52-54.

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати 9 у ^ Заказ fj /,

Тираж -{ 00 jk i