Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Сравнительная оценка эффективности различных методов локальной терапии ревматоидного артрита

РГ5 ОД

2 О ГЛ А П2Г52

На правах рукописи

Жамбалтарова Галина Гуруевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

Специальность 14.00.39 ревматология

Автореферат диссертации

е

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН Научный руководитель:

кандидат медицинсих наук Олюнин Ю.А.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Мач Э.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.П. Ананьева

кандидат медицинских наук В.В. Бадокин

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «../.!?..•>•> .../А..'/7/^.^.^.^.^.2002 г. в «.У^..» часов н; заседании Диссертационного Совета Д 001.018.01 при Институте ревматологи РАМН (115522 Москва, Каширское шоссе, д. 34а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН

Автореферат разослан «. &£..у>..............2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук И.С. Дыдыкина

г (//?, \М). ¡И ~ 5*

Актуальность проблемы.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в области систем-гой фармакотерапии ревматоидного артрита (РА), но такие клинические прояв-[ения болезни, как рецидивирующие синовиты, прогрессирующая деструкция [ериферических суставов свидетельствуют о том, что нет достаточного контро-1я над определенными местными факторами воспаления, что диктует необхо-;имость поиска и рационализации схем локальной терапии. Из многообразия редств и методов воздействия на локальное воспаление наиболее эффективны нутрисуставные инъекции противовоспалительных препаратов, в частности, гаококортикостероидов (ГКС). Депонируясь в суставе, эти медикаменты обес-:ечивают мощное противовоспалительное действие на синовиальную оболочку [ довольно длительное клиническое улучшение. Однако, во многих случаях, ;остигнугый эффект бывает недостаточно стойким, причем, по мере прогрес-ирования болезни, эффективность ГКС может снижаться. К настоящему вре-[ени предложено два основных способа повышения эффективности локальной тероидной терапии. Первый - предварительная подготовка сустава при помоги промывания, второй - внутрисуставное введение ГКС в комбинации с дру-нми медикаментами. Промывание сустава, само по себе, не обеспечивает про-олжительного снижения воспалительной активности, но создает благоприят-ые условия для действия ГКС. Накапливающийся в полости сустава воспали-

тельный экссудат содержит большое количество соединений, способных стимулировать воспаление и частично блокировать лечебный эффект. При обычной пункции с удалением экссудата через инъекционную иглу часть нежелательных продуктов неизбежно остается в суставе. Промывание сустава при артроскопии (АС) обеспечивает практически полное удаление синовиальной жидкости из полости сустава и улучшает результаты лечения за счет беспрепятственной реализации противовоспалительного эффекта ГКС. Такие препараты как, метотрексат (МТ) и рифампицин (РФА) обладают самостоятельной противоревматической активностью. Внутрисуставные инъекции РФА спосо( ны не только подавлять воспалительный процесс, но и тормозить деструкцик сустава, хотя его системное введение таким эффектом не обладает. Опыт локального использования МТ сравнительно невелик. В появившихся недавно публикациях отмечается, что при внутрисуставном введении он, в определен ной степени, подавляет воспалительный процесс и достоверно уменьшает чи по гранулоцитов в полости сустава по выраженности противовоспалительног эффекта при внутрисуставном введении и МТ и РФА существенно уступают ГКС. Поэтому локальная монотерапия с использованием этих препаратов ши рокого распространения не получила. В то же время, применение их в качест вспомогательных средств может представлять определенный интерес, поста ку при введении их в сустав в сочетании со ГКС наблюдались более благопр ятные результаты, чем при стероидной монотерапии.

Цель работы: провести сравнительное изучение эффективности и переносимости различных вариантов локальной инъекционной терапии РА.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность четырех различных методов локальной терапии РА: традиционного способа внутрисуставного введения триамсинолона ацетонида (кеналога) после удаления экссудата, введения кеналога после предварительного промывания сустава, внутрисуставного введения кеналога с РФА и кеналога с МТ.

2. Изучить зависимость результатов лечения от исходного состояния суставов (по данным ультразвукового и рентгеновского исследования).

3. Проследить динамику морфологических проявлений синовита под влиянием локальной терапии (по данным ультразвукового исследования).

Научная новизна.

Впервые проведено сравнительное изучение различных способов повышения ффекгивности локальной стероидной терапии Толоженип, выносимые на защиту.

. Промывание сустава при артроскопии обеспечивает более полноценную реализацию противовоспалительного эффекта ГКС, что достоверно улучшает результаты лечения.

2. Клинический эффект комбинированной локальной инъекционной терапии кеналогом и МТ более продолжителен, чем при использовании кеналога в режиме монотерапии.

3. Использование для внутрисуставного введения кеналога в сочетании с РФА обеспечивает более благоприятные результаты лечения хронического артри та, чем монотерапия кеналогом.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на 3 Съезде ревматологов России

Публикации. По теме диссертации опубликована 1 статья и 3 тез]

сов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Института ревматологии РАМН

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литерату ры, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает в себя 24 отечественных и 1 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и .' рисунками.

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 64 больных РА со стойким артритом ю ленных суставов, госпитализированных в отделение изучения механизмов и

коррекции аутоиммунитета (зав. профессор Балабанова P.M. Института ревматологии РАМН) с декабря 1998г по февраль 2001г. Диагноз был установлен в соответствие с критериями Американской Ревматологической Ассоциации 1987г. В данной группе было 63 женщины и 1 мужчина в возрасте от 16 до 75 лет (в среднем 49,4+11,5 лет). Давность заболевания колебалась от 6 месяцев до 31 года (в среднем 9,3+7,4 года).

РФ обнаружен в сыворотке 52 больных. Все больные получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). 23 принимали ГКС внутрь в дозе от 5 до 15 мг/сут. В 33 случаях проводилась базисная терапия МТ, в 8 -сульфасалазином, в 5 - аминохинолиновыми препаратами, 4 - азатиоприном, в 4 - тауредоном и 1 больная принимала МТ в сочетании с тауредоном. В течение 3 месяцев перед включением больных в исследование доза ГКС и базисная терапия не менялись. За время наблюдения базисная терапия оставалась прежней, но допускалось снижение дозы ГКС.

Показанием для включения больного в исследование служило наличие стойкого синовита коленных суставов, сопровождавшегося болевым синдромом и накоплением экссудата в полости сустава и сохранявшегося не менее 3 месяцев, несмотря на проведение системной медикаментозной терапии.

Критериями исключения являлись

- наличие локальной или системной инфекции,

- высокая активность заболевания, обусловливающая необходимость назначения системной стероидной терапии или увеличения дозы ГКС,

- наличие сгибательной контрактуры или нарушение стабильности коленных суставов,

- выраженные деструктивные изменения коленных суставов.

Всего у 64 больных локальная терапия коленных суставов проводилась ?

раза. В 20 случаях после удаления воспалительного экссудата в коленные суставы вводили 40 мг триамсинолона ацетонида (кеналога) в сочетании с 10 мг МТ, в 17 - кеналог в той же дозе и 600 мг РФ А. В 28 случаях была выполнена АС с промыванием коленных суставов физиологическим раствором и последующим введением 40 мг кеналога. В 27 суставов больных контрольной группы после удаления экссудата вводился кеналог в дозе 40 мг. Рандомизация больных производилась по мере их поступления. Однако в ряде случаев эта схема нарушалась из-за временного отсутствия необходимых препаратов (МТ или РФ А).

У 39 больных проводилось лечение одного коленного сустава. У 19 раз ные методы локальной терапии использовались последовательно для леченш обоих коленных суставов. У 8 больных различные методы последовательно и пользовались для лечения одного и того же сустава в случае рецидива синов! та.

Больные обследовались до внутрисуставного введения лекарственных препаратов, через 3 и 6 месяцев после лечения. Поскольку общепринятых кр териев оценки эффективности локальной терапии не существует, учитывалас выраженность артралгий по визуальной аналоговой шкале и наличие пальпа-

торно определяемого экссудата в соответствующем коленном суставе. Лечение считалось эффективным при полном исчезновении экссудативных изменений и уменьшении выраженности артрапгий как минимум на 50%. В тех случаях, когда боли в коленных суставах исчезали полностью или составляли не более 25% от исходного уровня, эффект лечения расценивался как хороший. Если артралгии уменьшались до 26-50% от исходного уровня, эффект считался удовлетворительным. Если положительная динамика данного показателя была менее существенной, лечение признавалось неэффективным, и регистрировался рецидив синовита..

При оценке эффективности локальной терапии мы не учитывали болезненность коленых суставов при пальпации, поскольку при РА пальпаторная болезненность в данной области обычно бывает проявлением периартрита и не отражает непосредственно активности воспалительного процесса в самом суставе. Мы не использовали в качестве критерия эффективности и динамику объема движений в коленных суставах, поскольку включали в исследование больных без существенных ограничений их подвижности.

Инструментальная оценка выраженности воспалительных изменений коленных суставов осуществлялась при помощи ультразвукового исследования, которое выполнялось до и через 6 месяцев после лечения. Ультразвуковое двумерное сканирование выполнялось на аппарате фирмы Fillips Sono Diagnost 360 линейным датчиком 7,5 MHz. Метод ультразвукового сканирования основан на регистрации отраженных от тканей и костных структур ультразвуковых сигна-

лов, которые преображаются в пространственное двумерное изображение на экране дисплея. В работе использована стандартная схема исследования коленных суставов, отработанная в лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики (руководитель Э.С Мач): продольная и поперечная проекция, передняя и задняя поверхности. Возможность обозначить любое сечение исследования позволила проводить повторное сканирование в аналогичном режиме дш определения динамики и оценки эффективности лечения.

До и после лечения оценивались следующие параметры:

• Наличие и характер жидкости в bursa suprapatellaris, infrapatellaris, задних за воротах.

• Состояние синовиальной оболочки (ее толщины).

• Наличие признаков теносиновита сухожилия полуперепончатой мышцы (задне-медиальные отделы)

• Наличие подколенных синовиальных кист.

Количество воспалительного экссудата в полости сустава оценивалось в баллах (1 - незначительное, 2 - умеренное, 3 - большое и 4 - очень большое количество), степень утолщения синовиальной оболочки в миллиметрах, размеры подколенных синовиальных кист - в миллиметрах.

До лечения выполнялась рентгенография коленных суставов, кистей и стоп для оценки выраженности местных деструктивных изменений и рентгене логической стадии заболевания.

Для оценки динамики общей воспалительной активности до лечения и спустя б месяцев регистрировалось число воспаленных суставов, продолжительность утренней скованности, СОЭ, СРБ. В эти же сроки исследовалось содержание гемоглобина, лейкоцитов, ревматоидного фактора (РФ) в крови больных.

АС коленных суставов проводилась при помощи артроскопа Бизгг диаметром 4 мм и углом обзора 30°. Процедура выполнялась под местной анестезией раствором лидокаина. Артроскоп вводился в полость сустава через нижнелатеральный доступ. Верхнелатеральным доступом вводился троакар диаметром 5 мм. Для промывания использовался физиологический раствор, который поступал в полость сустава через шахту артроскопа. Удаление жидкости из сустава осуществлялось через троакар, расположенный в верхнем завороте. В зависимости от количества фибриновых сгустков в полости сустава и его размеров для промывания использовалось от 800 до 1600 мл физиологического раствора. Непосредственно после завершения АС осуществлялось введение кена-лога в дозе 40 мг.

При проведении статистической обработки для определения достоверности различий между группами по количественным показателям использовался двухпарный I критерий Стъюдента. Динамика таких показателей у больных одной группы оценивалась с помощью парного I критерия Стъюдента. Для оценки достоверности различий по частоте признаков использовался критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении эффективности различных методов локальной терапии мы использовали в качестве контроля общепринятый способ введения кеналога (без предварительного промывания сустава и без сочетания с другими медикаментами). Группа больных, которым проводилось такое лечение, была сопоста вима с тремя остальными по основным клиническим и демографическим показателям.

Монотерапия кеналогом

Кеналог вводился общепринятым способом в 27 коленных суставов 27 больных РА. Через 3 месяца после инъекции значительное улучшение самочув ствия отмечалось у 17 пациентов. У 13 из них эффект лечения расценивался ка хороший, у 4 - как удовлетворительный. BIO суставах мы зафиксировали рецидив синовита. В целом по группе боли в пораженных коленных суставах дос товерно уменьшались (в среднем с 58,5+11,3мм до 24,4+26,1 мм - р<0,01).

Через 6 месяцев после лечения артралгии заметно усиливались и достип ли в среднем 38,9+24,5 мм, но в целом положительная динамика этого показателя оставалась статистически достоверной (р<0,01). К этому времени значительное клиническое улучшение сохранялось в 12 суставах (в 5 эффект был хо рошим, в 7 - удовлетворительным). В 15 синовит рецидивировал.

При УЗИ коленных суставов через 6 месяцев после лечения отмечалось достоверное уменьшение выраженности экссудативных изменений (р<0,05) и

толщины синовиальной оболочки (р<0,01).

Кеналог в сочетании с метотрексатом

В 20 воспаленных коленных суставов 20 больных кеналог вводился в сочетании с МТ. Через 3 месяца после лечения мы наблюдали существенное уменьшение артралгий (р<0,01), причем динамика этого показателя была достоверно более значительной, чем при монотерапии кеналогом (соответственно 48,0+20,7 мм и 34,1+24,2 мм, р<0,05).

В этот период значительное клиническое улучшение зафиксировано в 18 суставах. В 15 эффект был хорошим, в 3 - удовлетворительным. Рецидивы си-новита на фоне сочетанной терапии наблюдались достоверно реже, чем при изолированном введении кеналога (соответственно в 2 и 10 суставах, р<0,05)

Через 6 месяцев после лечения в 7 суставах отмечалось заметное усиление артралгий. Однако в целом по группе отрицательная динамика была не столь значительна, как при монотерапии кеналогом и уменьшение болей в суставах по сравнению с исходным уровнем было более существенным, чем в контрольной группе (соответственно 38,5+19,8 мм и 19,6+ 21,9 мм, р<0,01).

К этому времени эффект сочетанной терапии в 8 суставах расценивался как хороший, в 9 - как удовлетворительный. Рецидивы синовита наблюдались достоверно реже, чем при монотерапии (соответственно в 3 из 20 и 15 из 27 суставах, р<0,01).

При проведении УЗИ коленных суставов наблюдалось значительное уменьшение экссудативных изменений и толщины синовиальной оболочки (р<0,01). Количество воспалительного экссудата уменьшалось достоверно более значительно, чем в контрольной группе (соответственно на 1,00+0,85 и 0,38+0,77 балла р<0,05). Положительная динамика толщины синовии на фоне сочетанной терапии также была более выраженной, однако, эти различия не достигали статистической достоверности.

Таким образом, при проведении сочетанной локальной терапии кенало-гом и МТ отмечалась достоверно более выраженная положительная динамика болевого синдрома, и значительно реже возникали рецидивы артрита, чем пр! монотерапии ГКС.

Кеналог в сочетании с рифампицином.

В 17 коленных суставов 17 больных РА кеналог вводился в сочетании с РФ А. Непосредственно после инъекции у всех пациентов отмечалось преходи щее усиление артралгий, которое обычно исчезало в течение первых суток, Н1 одного больного сохранялось около 7 дней.

Через 3 месяца после лечения наблюдалось достоверное уменьшение а; ралгий (в среднем на 38,2+12,9 мм, р<0,01). Динамика этого показателя была несколько более выражена, чем на фоне монотерапии кеналогом, но различш статистически незначимы. Рецидивы синовита коленных суставов в этот пер! наблюдались реже, чем в контрольной группе (соответственно в 1 суставе из

ив 10 из 27, р=0,0309). У 8 больных эффект лечения расценивался как хороший и у 8 - как удовлетворительный.

Через б месяцев после лечения рецидивы синовита были зафиксированы еще у 5 больных, получавших сочетанную терапию. Их частота в этот период уже не отличалась от контроля. У 6 пациентов эффект был хорошим и у 5 -удовлетворительным. Уменьшение артралгий после 6 месяцев наблюдения было несколько большим, чем в контрольной группе, но различия также недостоверны.

По данным УЗИ коленных суставов через 6 месяцев после введения кена-лога с рифампицином наблюдалось достоверное уменьшение экссудативных изменений (в среднем на 0,71+0,73 балла, р<0,01). Толщина синовиальной оболочки уменьшалась в среднем на 0,15+0,58 мм. Ее изменение не было статистически достоверным. Динамика этих показателей существенно н^ отличалась от контрольной группы.

Таким образом, преимущество сочетанной локальной терапии с использованием РФА было минимальным. Хотя через 3 месяца после лечения ее результаты были несколько более благоприятны, к 6 месяцу наблюдения эти различия утрачивались.

Кеналог после артроскопии.

У 28 больных перед введением кеналога было выполнено промывание 28 коленных суставов при АС. Через 3 месяца после лечения уменьшение артрал-

гий у этих пациентов было достоверно более значительным, чем в контрольно] группе (соответственно 57,4+13,1 мм и 34,1+24,2 мм, р<0,01). В 23 суставах эффект расценивался как хороший, в 5 - как удовлетворительный. Рецидивов синовита не было. В контрольной группе к этому времени они наблюдались в 10 суставах из 27 (р<0,01).

Через 6 месяцев артралгии у части больных заметно усиливались. Однак в среднем положительная динамика этого показателя оставалась более значительной, чем в контрольной группе (соответственно 50,0+20,5 мм и 19,6+21,9 мм, р<0,01). В этот период рецидивы синовита после промывания суставов также встречались достоверно реже, чем в контроле (соответственно в 4 суста вах из 28 и в 15 из 27 (р<0,01).

При проведении УЗИ коленных суставов наблюдалось достоверное уменьшение экссудативных изменений в среднем на 0,70+0,86 баллов (р<0,01) Толщина синовиальной оболочки уменьшилась в среднем на 0,59+0,88 мм (р<0,01). Динамика этих показателей была несколько более выраженной, чем в контрольной группе, однако различия статистически недостоверны.

Таким образом, введение кеналога в коленные суставы после предварительного промывания их при АС обеспечивало более значительное уменьшени выраженности локального болевого синдрома и достоверное снижение частоть рецидивов синовита по сравнению с контролем.

Заключение.

Как можно видеть из представленного выше материала, существенное повышение эффективности локальной стероидной терапии у наших больных наблюдалось после предварительного промывания воспаленных суставов при артроскопии, а также при сочетанном внутрисуставном введении кеналога и МТ. За время наблюдения эти методы лечения в большей степени уменьшали выраженность болевого синдрома (рисунок 1) и чаще позволяли добиться хороших и удовлетворительных результатов, чем изолированное внутрисуставное введение кеналога без предварительного промывания суставов (таблица 1).

Рисунок 1. Динамика болевого синдрома при использовании различных методов локальной ММ терапии (по ВАШ).

70 60 50 40 30 20 10

0

до лечения через 3 через 6 месяца месяцев

♦ кенапог —■ — кеналог+МТ

—А— кеналог+РФА - • -кенапог после АС

Преимущество сочетанной терапии кеналогом и РФА в сравнении с контрольной группой не было достаточно убедительным.

Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности различных методов ло кальной терапии (%).

Метод лечения Эффект лечения

Через 3 месяца Через 6 месяцев

хороший удовлетворительный рецидив хороший удовлетворительный рецид:

Кеналог 48 15 37 19 26 55

Кеналог + МТ 75 15 10* 40 45 15**

Кеналог + РФА 47 47 6* 36 29 35

Кеналог после АС 82 18 0** 61 25 14**

* - р<0,05 **-р<0,01

После промывания суставов с последующим введением кеналога умен шение артралгий было несколько более выраженным, а хороший эффект per

стрировался несколько чаще, чем после сочетанного введения кеналога и МТ, однако эти различия статистически недостоверны. Переносимость локальной терапии во всех четырех группах больных была хорошей. Мы не наблюдали сколько-нибудь существенных побочных реакций, если не считать кратковременного усиления артралгий после внутрисуставного введения кеналога с РФ А.

Выводы.

Сравнительное изучение эффективности 4 способов локальной терапии РА с целью оптимизации внутрисуставного введения ГКС позволило сделать следующие выводы:

1. Внутрисуставное введение 40 мг кеналога при хроническом (рецидивирующем) гоните обеспечило достоверное клиническое улучшение 63% случаев к 3 и в 45% случаев к 6 месяцу наблюдения, что подтверждалось уменьшением выраженности артралгий соответственно на 58% и 35%.

3. Комплексное введение 40 мг кеналога и 10 мг МТ в полость сустава приводит к более длительному и выраженному клиническому эффекту, чем монотерапия кеналогом, о чем свидетельствует более значительное уменьшение болевого синдрома (соответственно на 65% и 34%) и достоверно более частое сохранение эффекта (соответственно в 85% и в 45% случаев) через 6 месяцев после инъекции.

4. Комбинация 40 мг кеналога и 600 мг РФА по эффективности сравнима с монотерапией кеналогом, особенно при отдаленной (через 6 месяцев) оценке результатов.

5.Методика АС коленного сустава с его промыванием физиологическим раствором и последующим введением 40 мг кеналога, использованная у 28 больных РА, оказалась более эффективна, чем традиционная локальная терапи: кеналогом, что подтверждается отсутствием рецидивов синовита у больных через 3 месяца и более редким их возникновением (в 14% по сравнению с 55% в контроле) через 6 месяцев.

6. На результат локальной терапии РА не влияет возраст пациента и длительность заболевания, но наличие рентгенологических признаков деструкции суставного хряща может снижать эффективность локальной стероидной терапии, обусловливая значительно менее благоприятную динамику болевого синдрома и толщины синовиальной оболочки.

7. Положительная клиническая динамика, наблюдающаяся после локаль ного введения ГКС, сопровождается регистрируемым при УЗИ достоверным уменьшением количества воспалительного экссудата и толщины синовиально оболочки суставов.

8. Степень утолщения синовиальной оболочки отчетливо коррелирует с исходной выраженностью экссудативных изменений, но не влияет на результ. внутрисуставного введения гормональных препаратов.

Практические рекомендации.

1. При недостаточной эффективности локальной стероидной терапии у Зольных РА может быть использовано комбинированное внутрисуставное вве-цение гормональных препаратов с метотрексатом или рифампицином.

2. Предварительное промывание воспаленных суставов при АС может быть рекомендовано для повышения эффективности внутрисуставных инъекций ГКС в тех случаях, когда обычная пункция сустава не позволяет полностью эвакуировать воспалительный экссудат или не удается увеличить продолжительность клинического улучшения при помощи комбинированной локальной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

Влияние базисной терапии метотрексатом на результат внутрисуставного введения стероидов. Научно-практическая ревматология 2000, № 4, с. 87 (соавт. Ю.А.Олюнин)

Сочетанная локальная терапия кеналогом и метотрексатом у больных ревматоидным артритом. Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 2001, с. 279 (соавт. Ю.А. Олюнин, Р.М.Балабанова).

Сравнительная оценка эффективности внутрисуставных инъекций кена-лога и кеналога в сочетании с метотрексатом при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология 2001, № 3, с. 39 (соавт. Ю.А. Олюнин, О.В. Пушкова, P.M. Балабанова, Э.С.Мач).

Локальная инъекционная терапия ревматоидного артрита. Терапевтический архив. 2001, № 5, с.52-55 (соавт. Ю.А.Олюнин).