Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка эффективности плазмафереза, аутотранфузий ультрафиолетом облученной крови и озонотерапии в хирургическом лечении больных диффузным токсическим зобом

?Г6 од

1 1 СЕН

На правах рукописи

ФОМИН СЕРГЕИ НИКОЛАЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЗМАФЕРЕЗА, АУТОТРАНСФУЗИЙ УЛЬТРАФИОЛЕТОМ ОБЛУЧЕННОЙ КРОВИ И ОЗОНОТЕРАПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.27. -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск - 1999

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева

Нау чный руководитель, заслуженный деятель науки и заслуженный врач РМ, доктор медицинских наук, профессор H.H. Пнкспн

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент М.Д. Романов

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Чувашской Республики, академик НАНИ ЧР, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Волков

член Нью-Йоркской академии, доктор медицинских наук профессор А.Н. Беляев

Ведущая организация - Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится 1999 г. в Г? часов на заседании

диссертационного совета К.063.72.09 Мордовского государственного университета имени Н.П.Огарева (430001 г. Саранск ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Мордовского госунивсрситета имени Н.П.Огарева (ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан "/О " 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент__С.А. Козлов

О

Чг

'"Л

Л KT У Л ЛI» и ость тк мы

Важнейшей проблемой эндокринной хирургии является лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Статистические исследования последних лет свидетельствуют об увеличении числа больных с патологией 1ЦЖ (Аристархов В Г. с соавт., 1998). Это связано с неблагоприятной экологической обстановкой, снижением неспшпфической резистентности и специфического иммунитета, ростом стрессовых ситуаций, существованием наследственной и регионарной предрасположенности ктиреоиднон патологии (Качинин А.П. и соавт., 1998, Аристархов В.Г. с соавт, 1998). Указанные факторы приводят к увеличению числа аутоиммунных заболеваний ЩЖ, в том числе диффузного токсического зоба (ДТЗ).

Установление аутоиммунной природы ДТЗ позволило расширить показания к применению методов эфферентной терапии (ЭТ) (Калинин А.П. и соавт., 1991; Orgiazzi J., 1987). В настоящее время в качестве методов ЭТ в предоперационной подготовке больных токсическим зобом применяются: плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация, аутотрасфузия ультрафиолетом фотомоднфицированной крови (Коваленко Л.Ф. с соавт., 1990; Гербильский Л.В. с соавт., 1991;Прокопенко И.Е. с соавт., 1991;Вилков A.B., 1998; Seders О., 1988).

Все эти методы обладают различной силой терапевтического действия, требуют достаточно сложной аппаратуры, но в то же время уменьшают сроки предоперационной подготовки и снижают частоту послеоперационных осложнений (Селиверстов О.В. с соавт., 1990; Налетова Н.П., 1991; Саулко A.M., 1991; Земкнн A.C., 1997; Вилков A.B., 1998).

В настоящее время в медицине все большее распространение получает высокоэффективный и экономически выгодный метод лечения - озонотерапия (Перетягин С.П., 1995, Бояринов Г А. с соавт., 1998). Работы, посвященные использованию озона в хирургии ДТЗ, немногочисленны. Уточнение показаний н противопоказаний, дозировок, оптимальных схем проведения ЭТ при ДТЗ находятся в стадии разработки. Механизмы влияния озонированных растворов

на организм больных ДТЗ окончательно не установлены (Вилков А.В. с соавт., 1998).

Вышеизложенное послужило основанием для проведения сравнительной оценки эффективности инфузий озонированного изотонического раствора хлорида натрия, плазмафереза и АУФОК при диффузном токсическом зобе.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом с применением методов эфферентной и квантовой терапии.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить некоторые показатели центральной гемодинамики, периферической крови, содержание малонового диальдегида (МДА), среднемолекулярных пептитдов (МСМ) у больных токсическим зобом и при использовании в комплексном лечении АУФОК, плазмафереза (ПФ), а также инфузий озонированного изотонического раствора хлорида натрия (ОИРХН).

2. Исследовать динамику некоторых показателей липидного, белкового и пигментного обменов при эфферентной и квантовой терапии, у больных с токсическим зобом.

3. Дать сравнительную оценку эффективности АУФОК, ПФ и ОИРХН в предоперационной подготовке у больных токсическим зобом. Уточнить показания к их применению в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенных исследований впервые:

1. Изучено влияние методов экстракорпоральной гемокоррекции на некоторые показатели гемодинамики, гемореологии и периферической крови у больных диффузным токсическим зобом.

2. Показано, что у больных токсическим зобом инфузии ОИРХН, ПФ, АУФОК обладали высоким терапевтическим эффектом, обеспечивающим

нормализацию некоторых показателей гомеостаза - МДА, МСМ, липндного, белкового и пигментного обмена.

3. Доказано, что инфузии ОИРХН по сравнению с другими методами ЭТ обладают более ' выраженным липотропным, аитиоксидантным и детокс и катюш «ы м эффектам и.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение инфузий ОИРХН, Г1Ф и АУФОК с учетом показаний и противопоказаний к этим методам повышает эффективность предоперационной подготовки, особенно у той категории больных, у которой традиционная терапия малоэффективна и небезопасна.

Установлено, что методом выбора ЭТ при предоперационной подготовке больных ДТЗ тяжелого течения является плазмаферез, а при средней степени тяжести - инфузии ОИРХН.

Показано, что включение инфузий ОИРХН, ПФ, АУФОК в комплекс предоперационной подготовки уменьшает ее сроки и снижает число послеоперационных осложнений .

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ПА ЗАЩИТУ

1. Озонотерапия и ПФ у больных токсическим зобом обладают более выраженным детоксикационным эффектом по сравнению с АУФОК.

2. Для коррекции синдрома гиперпероксидации и эндогенной интоксикации при предоперационной подготовке больных токсическим зобом среднего и тяжелого течения следует отдавать предпочтение озонотерапии как более эффективному, безопасному и экономичному методу экстракорпоральной гемокоррекции.

3 Инфузии ОИРХН, АУФОК и ПФ как методы достижения эутиреоидного состояния обладают гемодинамическим и гемокорригирующим действием, повышают качество предоперационной подготовки у больных токсическим

зобом, а в некоторых случаях позволяют отказаться от оперативного вмешательства.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Республики Мордовия.

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийской научно-технической конференции с международным участием (Саранск, 1994г.), на заседаниях республиканской ассоциации хирургов (Саранск, 1998, 1999 гг.), ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева "Огаревские чтения" (Саранск, 1998, 1999 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получено 4 рационализаторских предложения, выданных Мордовским государственным университетом им. Н.П.Огарева.

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литераторы из работ цитируемых авторов (отечественных ¡74, иностранных - 52). Текст иллюстрирован 23 таблицами и 8 рисунками. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике Мордовского госуниверситета им. II.П Огарева, посвященной изучению новых методов

шпенсивной терапии в хирургии, аутогем«трансфузии с применением УФО (№ государственной регистрации 0198 ООО 5842).

СОД К ГЛ\'Д1 UIK РАВОТЫ.

Материалы и методы нсслсдонании.

I? основу работы положен клинический материал 173 больных ДТЗ в вофасте от 18 до 62 лет, находившихся на лечении в эндокринологическом и хирургическом отделениях Саранской городской клинической больницы №4 с 1994 по 1999 год. Среди них женщин было 149, мужчин - 24.

В зависимости от характера и объема лечебных мероприятий, больных распределили на 4 клинические группы, характеристика которых представлена в таблице I.

Таблица 1

Характеристика материалам объем выполненных исследований

№ Кол-во

Раздел исследований

п/п больных

1 Изучение влияния традиционных методов на организм 47

больных ДТЗ

2 Оценка влияния АУФОК на организм больных ДТЗ 44

3 Изучение эффективности лечебного плазмафереза на 40

организм больных ДТЗ

4 Изучение влияния ОИРХН на организм больных ДТЗ 42

Всего 173

У 126 больных с ДТЗ традиционная терапия сочеталась с эфферентными методами: у 44 - с АУФОК, у 40 - с ПФ и у 42 - с ОИРХН.

В группу сравнения вошли 47 больных, которым проводилась медикаментозная терапия производными имидазола, аналогами пропранолона, транквилизаторами, антигистаминными, снотворными средствами,

дечагрегантами и препаратами реологического действия (курантил, трентал, реополиглюкин).

Больным в предоперационном периоде создавали охранительный режим, предусматривающий условия максимального покоя, оптимального режима отдыха, сна и питания.

АУФОК проводили на аппарате МД-73М "Изольда". Эксфузию крови в объеме 1,5 мл на килограмм массы больных осуществляли из локтевой вены больного. Облучение производили ртутно-кварцевой лампой ДРБ-8 с преимущественно коротковолновым (254 нм) ультрафиолетовым излучением во время эксфузии и аутотрансфузии крови. Доза облучения, с учетом энергетической интенсивности светового потока (Е=39,5 Вт/мг), объема капиллярной кюветы (2,7 мл), скорости движения крови в системе - 18-22 мл/мин, составляла 630 Дж/м2 . В среднем каждому больному проводили по 3 сеанса АУФОК на курс (иногда до 5-ти сеансов) с интервалом 1 - 2 дня.

Лечебный плазмаферез был дискретным. Перед операцией плазмафереза вводили 5000 ЕД гепарина внутривенно. После короткой инфузионной подготовки (800 - 1000 мл инфузнонных сред внутривенно капелыга), производили эксфузию крови в объеме 400 - 500 мл в пластикатные контейнеры "Гемакон 500/300". Центрифугирование контейнера производили в течении 10 минут на центрифуге РС-6 при 2200 об/мин и температуре 22 - 23 °С. Плазму переводили в контейнер-спутник плазмоэкстрактором, после чего контейнер-спутник отсоединяли от системы Оставшиеся эритроциты разводили изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 2:1 и возвращали больному внутривенно капельно. Процедуру повторяли 3-4 раза, что составляло один сеанс ПФ. Потери плазмы в промежутках между эксфузиями крови и трансфузияии эритроцитов компенсирован) внутривенными -вливаниями альбумина, донорской плазмы, реополиглюкииа, изотоническими солевыми растворами. В процессе сеанса подвергалось обработке 1500 - 2000 мл крови, при этом удаляли 900 - 1100 мл плазмы.

Озонирование изотопического раствора хлорида нагрия проводили следующим образом. Подключали изотонический раствор хлорида натрия к выходу озонатора трассы подачи озона аппарата ЛС)Т-Н-01-Арз с низкой концентрацией и деструктором озона. Пода ваш смесь Oy'Oi, открыв роликовый зажим и добивались стабильного пенообразования. контролируя этот уровень визуально.

После введения нужной дозы озона аппарат отключался.

Подсчет дозы озона при экстракорпоральной обработке осуществляли по формуле:

D = С V ■ t

где С - концентрация озона (мкг/л), V - скорость подачи кислорода (л/мин), t-время обработки (мин). Нами задавались следующие параметры: концентрация озона - 3000 мкг/л, скорость подачи кислорода - 0,25 л/мин, время обработки - 10 минут, доза озона - 7500 мкг/л.

Озонированный раствор хлорида натрия в объеме 200 мл внутривенно капельно переливали пациенту. Больные получали лечение через день, курс составлял 5-7 сеансов.

Результаты комплексных методов лечения с использованием ПФ, УФО крови, инфузий ОИРХН оценивали по клиническим, гематологическим и биохимическим показателям.

К клиническим относили такие показатели как улучшение или ухудшение состояния, выздоровление или летальный исход, продолжительность пребывания в стационаре и т.д. Оценивали динамику клинической симптоматики: раздражительность, плаксивость, тремор верхних конечностей, артериальное давление (АД), частота пульса.

Из гематологических показателей определяли те, которые более всего характеризуют в клинике степень эндогенной интоксикации. Количество лейкоцитов (Ле) и лейкоцитарную формулу фиксировали путем микроскопирования в камере Горяева. Определяли концентрацию гемоглобина (НЬ, г/л) о Сали и скорость оседания эритроцитов (СОЭ, мм/ч) по Панченкову,

время свертывания крови по Ли-Уайту и время кровотечения по Дуке. О функции печени судили по уровню общего белка (метод Бредфорда), а также по активности аланииовой и аспарагиновой трансам нназ (АлТ и ЛсТ) по Райтману-Френкелю, уровню общего билирубина по Ендрашику, фибриногена плазмы по Рутбергу. Протромбиновое время плазмы, холестерин, триглицериды, Р-липопротенды, мочевину, креагинин изучали унифицированными методами. Из биохимических показателей определяли МДА по С.Г.Конюховой (1989), МСМ по Н.И.Габриэляну (1985).

При математической обработке полученной информации применяли системный анализ с использованием вариационного метода по М.Б.Славину (1989) Обработка информации производилась на ПЭВМ IBM PC-Notebook-"SHARP"-6200 и IBM PR-200.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При поступлении всем больным назначалась традиционная медикаментозная терапия. Она позволила достигнуть у 47 (27,16 %) больных состояния относительного эутиреоза.

Однако в процессе лечения нам встречались определенные сложности, связанные с резистентностью к проводимой терапии тиреостатиками, непереносимостью применявшихся медикаментозных средств, вследствие лекарственной аллергии, наличием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Таким больным в предоперационной подготовке в комплексе с медикаментозным лечением назначалась эфферентная и квантовая гемокоррекция.

Обследование, осуществленное после проведения больным экстракорпоральной гемокоррекции, показало наличие как клинических, так и лабораторных изменений.

В сравнительном плане при традиционной терапии уровень концентрации гемоглобина к выписке снижался на 3,3 % (с 147 i 1,40 до 142,15 ± 3,21), при

и

применении инфучий ОИРХН увеличился на I ,'>8 "о (с 129,02 ± 2,02 до 130,05 гЗ,57 г/л).

У больных, получавших ПФ и АУФОК после фетьею сеанса содержание гемоглобина во»расгало соответственно на 1,62 °о (с 121,3 ± 1,78 до 123,04: 1,21 г/л) и на 0,53 °0 (с 126,53 ± 1,32 до 127,20 ± 1.6 г/л).

При традиционной терапии и применении ОИРХН происходп;ю увеличение содержания лейкоцитов к моменту выписки из стационара соответственно на 20,3% (с 5,37 ± 0,29 до 6,46 ± 0,38, р'0,05) и на 23,4 % с (6,15 ± 0,25 до 7,59 ± 0,74 -10%).

После Г1Ф лейкоциты увеличивались на 7,8 % (с 5,85 ± 0,29 до 6,31 10,21), по видимому, за счет ответной реакции организма на плазмозамещение. По уже к моменту выписки (через 7-10 дней) их число достигало исходных значений -5,9 ±0,68-10%.

При АУФОК к последнему сеансу наблюдали недостоверное снижение лейкоцитов на 1.8 % (с 5,97 ± 0,26 до 5,86 ± 0,30 10%).

Содержание эозинофилов в лейкоцитарном пуле снижалось при ПФ в 2 раза (с 4,60 ± 0,52 до 2,0 £ 0,17 %, р<0,05). Мы считаем, что эозинофилы вероятно, выводились вместе с плазмой во время сеансов.

После АУФОК содержание эозинофилов уменьшалось на 24,4 % (с 4,01 ± 0,2 до 3,03 ± 0,42), в фуппе традиционной терапии на 22,5% (с 3,9 ± 0,47 до 3,20 ± 0,27 %). При ОИРХН происходило достоверное увеличение числа эозинофилов в 1,5 раза ( с 1,55 ± 0,27 до 3,8 ± 0,39 %) (р<0,001).

В фуппе традиционной терапии СОЭ к выписке увеличивалась на 29,7 % (с 7,94 ± 0,86 до 10,3 ± 1,53 мм/ч). При ПФ после третьего сеанса она снижалась на 3,2 % (с 15,40 ± 2,09 до 14,00 ± 0,64 мм/ч) и к моменту выписки - на 9,1 %.

После АУФОК и ОИРХН СОЭ увеличивалась на 34,5 ( с 10,13 ± 0,91 до 13,62 ± 3,51 мм/ч) и 5,8 % (с 8,05 ± 0,79 до 8,52 ± 0,90 мм/ч) соответственно, по видимому, за счет изменения молекулярной плотности эритроцитов и окислительного воздействия озона. Но к моменту выписки, в группе больных

с применением АУФ(Ж, значения СОЭ были меньше исходных на 9,2 %, достигая значения 9,20 ± 0,33 мм/ч

Экстракорпоральная гемокоррекция оказывает влияние на общую коагуляционную способность крови. Время свертываемости крови увеличивалось при всех методах, но максимальных значений оно достигало после ПФ, возрастая с 3,70 ± 0,30 до 8,50 ± 0,60 мин, или на 129% (р<0,001), что видимо, обусловлено введением во время сеансов гепарина, реополиглюкина, донорской плазмы. При ОИРХН и АУФОК время свертывания соответственно удлинялось на 11,5 % и 33,4 % (р<0,001). В контрольной группе отмечено увеличение времени свертывания на 38 % (с 3,60 ± 0,14 до 4,97 ± 0,35 мин) связанное, по видимому, с дезагрегационным и реологическим воздействием трентала и реополиглюкина.

Время кровотечения также увеличивалось во всех исследуемых группах: при ПФ - на 4,9 % (с 1,02 ± 0,03 до 1,07 £ 0,04 мин), при инфузнях ОИРХН - на 25% (р<0,001) и АУФОК - на 61,8 %, при традиционной терапии - на 33 % (с 0,30 ± 0,02 до 0,40 ±0.12 мин). Вероятные механизмы увеличения времени кровотечения, по видимому, связаны с восстановлением нормальной микроциркуляции в результате удаления веществ, повышающих вязкость крови, нормализацией гепаринорезистентности, деблокированием макрофагальной системы, усилением поступления тканевой жидкости в кровеносное русло, вследствие гемодилюции

Во всех группах нормаиповалось систолическое артериальное давление. Максимально оно снижалось при ПФ - на 7,8 %. По-видимому, это связано с выведением с плазмой катехоламинов. В группах с использованием ОИРХН, АУФОК и контроля систолическое давление снижалось на 5.3 %, 1,9 %, 3,8 % соответственно. По нашему мнению, снижение давления под воздействием УФ-облученной крови связано с фотоактивацией белковых структур крови (гормонов), ответственных за излишний выброс гормонов надпочечников в кровь, а действие озона - связано с активацией кислородзависимых процессов в сосудистой стенке.

Н исследуемых гр>ипа\ нормализовалось также диастолическое артериальное давление. После традиционной терапии )гот показатель снижался на 4.6 %, ПФ и ОИРХН на 6,8 % и 4,6 %, АУФОК способствовало его снижению на 2,4 %. Паши данные согласуются с Н И. Неймарком (1997), который выявил, чго Г1Ф нормализует сокращение желудочков и фазы изгнания крови

Пульс к моменту выписки нормализовался во всех группах. После курса ОИРХН происходило урежение пульса на 14,38 % (с 88,15 i 1,62 до 75,47 ± 1,55 уд /мин, р<0,001); ПФ, АУФОК и традиционная терапия приводили к снижению частоты сердечных сокращений на 20,2 %, 15 % и 17.56 % соответственно.

Содержание МДА в плазме крови во всех исследуемых группах снижалось, что указывало на уменьшение эндотоксикоза (рис. 1). Лучшие результаты получены у больных с применением инфузий ОИРХН, которые приводили к снижению МДА на 47,9 % с (7,89 ± 0,86 до 4,11 ± 0,62 мкмоль/л, р<0,001).

После третьего сеанса ПФ содержание МДА снизилось на 29,2 % (с 12,62 ± 0,53 до 8,93 ± 0,89 мкмоль/л, р<0,05), а при выписке из стационара на 52,4 % (до 6,0 ± 0,31 мкмоль/л, р<0,05). Концентрация МДА после третьего сеанса АУФОК повышалась на 2,7 % (с 15,66 ±0,83 до 16,10 ± 1,00 мкмоль/л), но уже к выписке больных содержание МДА уменьшалось на 34,8 % от исходного уровня (до 10,2 ± 0,34 мкмоль/л, р<0,01).

Традиционная терапия способствовала достоверному снижению МДА на 6,16 % (с 12,34 ± 0,32 до 11,58 ± 0,35 мкмоль/л).

Показатели МСМ снижались во всех исследуемых группах кроме АУФОК, которая приводила к их повышению после третьего сеанса на 14,8 % (с 1,175 ± 0,016 до 1,349 ± 0,032 усл. ед). Но к выписке (через 7 -10 дней) число МСМ снижалось до 1,207 ± 0,076 усл. ед.

Максимально снижались МСМ от воздействия ОИРХН на 15,7 % (с 1,535 ¿ 0,122 до 1,302 ± 0,124 усл. ед ), ПФ приводил к их уменьшению на 4,9 % (с

1.249 ± 0,049 до 1,188 ± 0,25 усл. ед.), а в группе сравнения показатель МСМ снижался лишь на 0,8 % (с 1,278 ± 0,19 до 1,268 ± 0,14 усл. ед).

-50-'

■/ 'рутm ПФ

"рутш А У ФОК

ЕЗ Группа ОИГХН

-47,9

ЛГруппа сравнения

-60'

МДЛ

МСМ

Рис. 1. Изменение некоторых показателей эндотоксикоза у больных

В группе традиционной терапии отмечено снижение средних показателей активности АсТ на 14,2 %, билирубина общего на 41,7 %, билирубина непрямого на 33,8 % и Р-липопротеидов на 9,3 %, креатинина на 3,3 %, мочевины на 5,3 %. К моменту выписки больных из стационара выросли фракции АпТ на 70,7 %, триглицеридов - на 4,6%, холестерина - на 27,6 %.

В группе с лечебным плазмаферезом отмечено снижение средних показателей общего белка на 11,5 %, активности АсТ на 13,3 %, АлТ на 30,0 %. билирубина общего па 50,9 %, билирубина непрямого на 45,6 %, креатинина на 21,4 % и мочевины на 7,7 %, триглицеридов на 1,23 %, р-липопротеидов на 17,4 % и холестерина на 19,7 %.

В группе ОИРХН после курса лечения отмечено снижение общего белка на 10,9 % (р<0,001), к выписке из стационара - на 1 %, билирубина общего на 12,2%, к выписке - на 20,4 %, билирубина непрямого-на 14,2 %, к выписке-на 21,9%

Содержание глюкозы после курса ОИРХН увеличилось на 23,5% (р<0,001), к выписке - снижалось на 5 %. Холестерин уменьшатся на 23,2%

токсическим зобом при ЭТ.

(р- 0,001), Р-линопротеиды на 22,7% (р<0,01). Средние показатели активности АсТ после курса ОИРХН выросли на 10 %, к выписке - на 4,7 "о, Ал "Г после курса лечения выросли на 28,3 %, к выписке - на 8,7%.

Уровень креатиннна после курса инфузий ОИРХН вырос на 23 % (р-0,001), к выписке - на 15,4 %, а показатели мочевины после курса ОИРХН повысились на 10,3 %, к выписке - на 3 %.

По поводу токсического зоба проведено 128 операций - субтотальных резекций щитовидной железы, причем в группе традиционной терапии операции проведены всем больным, а в остальных группах - 81 больному (табл. 2). Достижение стабильного эутиреоидного состояния, уменьшение размеров щитовидной железы, выраженности экзофтальма и глазных симптомов позволили отказаться от проведения операции у 45 (35,7%) больных и выписать их на амбулаторное лечение на поддерживающих дозах тиреостатических препаратов.

Таблица2

Результаты лечения больных ДТЗ

Показатели Группа сравнения Группа АУФОК Группа ПФ Группа ОИРХН

Число больных 47 44 40 42

Количество операций в группах 47 27 30 24

Оперативная активность, % 100,0 61,4 75,0 57,1

Длительность лечения, дни 27 28 20 25

Послеоперационные осложнения, % 36,2 11,1 13,3 12,5

При сравнении длительности лечения больных, получавших в предоперационной подготовке ОИРХН, нами отмечено уменьшение ее по сравнению с группой АУФОК на 10,7%. В этой же группе, по сравнению с

контрольной группой послеоперационных осложнений наблюдалось на 23,6% меньше.

У больных группы сравнения после операции наблюдались следующие осложнения: гипопаратиреоз - у 6 больных, тиреотоксическая реакция - у 5, гипотиреоз - у 1, кровотечение - у 2, повреждение возвратных нервов - у 3. В группе АУФСЖ у 1 пациента наблюдался гипопаратиреоз и у 2-х-тиреотоксическая реакция. В группе ПФ у 2 больных в послеоперационном периоде зафиксирован гипопаратиреоз, у 1 - гипотиреоз и у 1 - кровотечение. У больных в группе с использованием ОИРХН в раннем послеоперационном периоде наблюдались гипопаратиреоз у 1 больной, а тиреотоксическая реакция - у 2 больных. Гипотиреозов, кровотечений и повреждений возвратных нервов в данной группе не отмечалось (рис. 2).

Возникновение гипотареоза'и гипопаратиреоза, пареза возвратного нерва и кровотечений, по нашему мнению обусловлено погрешностями индивидуальной хирургической техники, а послеоперационная тиреотоксическая реакция является следствием неадекватной предоперационной подготовки. В этом аспекте ОИРХН, ПФ и АУФОК являются методами эффективной и безопасной предоперационной подготовки больных токсическим зобом.

18 к.

14

12 10

Грмша 11Ф

Группа АУСОК

--

Грлппа Г|>\ппа

(ИИ'XII сравнения

О Повреждение М.гесигепч

П Кровотечении

□ 1 'тютиреоз

□ Тиреотоксическая реакция

■ / 'шюпаратиреоз

3

Р и с. 2. Послеоперационные осложнения у больных токсическим

зобо.м

Таким образом, проведенные клинические и биохимические исследования свидетельствуют о наличии синдрома гиперпероксидании у больных ДТЗ. который проявляется увеличением содержания МДА и МСМ 11ри медикаментозной терапии наблюдается слабый антиоксидантный эффект.

Включение в комплекс лечебных мероприятий АУФОК, ПФ и инфучпй ОИРХН оказывает детокснкпционное действие, обусловленное антиоксидантным эффектом, что является важным в лечении и предоперационной подготовке больных. Применение инфузий ОИРХН приводит к более значительному и стойкому снижению МДА, Р-липопротеидов и холестерина. Эфферентная и квантовая терапия способствовала мобилизации и активации защитных сил организма, нормализации всех параметров гомеостаза, результатом которых явилось улучшение исходов лечения и сокращение сроков стационарного лечения больных диффузным токсическим зобом.

ВЫВОДЫ

1. У больных диффузным токсическим зобом активированы процессы перекисного окисления липидов, проявляющиеся увеличением концентрации малонового диальдегида в 2,9 раза и среднемолекулярных пептидов в 3,2 раза. Традиционная медикаментозная терапия обладает слабым антиоксидантным действием.

2. Инфузии ОИРХН у больных диффузным токсическим зобом обладают липотропным действием, которое проявляется в стойком снижении содержания МДА на 47,9%, Р-липопротеидов - на 22,7% и холестерина -на 23,2%.

3. Применение озонотерапии для коррекции синдрома гиперпероксидании у больных токсическим зобом дает наилучшие результаты, что обусловлено выраженным антиоксидантным и детоксикационным эффектами данного метода.

4. Наиболее ранний и стойкий лечебный эффект при тиреотоксикозе средней тяжести достигается включением в комплекс предоперационной

подготовки инфузий озонированного изотонического раствора хлорида натрия, а при тяжелом тиреотоксикозе - илазмафереза.

5. Применение комплексного лечения с включением АУФОК, нлазмафереза и озонотерапии способствует улучшению результатов лечения больных токсическим зобом: сокращает сроки стационарного лечения на 5 - 7 дней, снижает число послеоперационных осложнений в 2 раза, а в некоторых случаях позволяет отказаться от хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тиреотоксикозе легкой и средней степени тяжести в комплексе с традиционной медикаментозной терапией следует применять АУФОК в дозе 1,5 мл на кг массы тела, от 3 до 5 сеансов на курс лечения, через день.

2. При токсическом зобе среднего и тяжелого течения следут отдавать предпочтение озонотерапии перед другими экстракорпоральными методами. Оптимальная концентрация озона в изотоническом растворе хлорида натрия должна составлять 7500 мкг/л, объем разовой внутривенной инфузии 200 мл. На курс лечения при средней тяжести тиреотоксикоза необходимо 3 - 5, а при тяжелой - до 7 процедур через день.

3. У больных токсическим зобом тяжелого течения в комплексной предоперационной подготовке следует применять плазмаферез с гемоэксфузией 1500 мл, с заместительной аллоплазмотрансфузией, кратностью 2-3 операции на курс с интервалом 2-3 дня,

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность АУФОК при нагноительных заболеваниях легких // Светоизлучающие системы. Эффективность и применение / Тез. докл. 1 Всеросс. науч.-технич. конф с международным участием. -Саранск: Изд-во Мордов ун-та. 1994. -С. 63 (соавт.: М.Д. Романов, С П. Бякин, А В. Вилков).

2. Динамика биохимических показателей крови под воздействием лазерного излучения // Тезисы докладов второй конференции молодых ученых

Мордовского государственного университета имени 11.11. Огарева Саранск -1997. -С.57 (соавт. Л.Е. Болванович, И.Ю. Ипполитов, А.А Беляков)

3 Опыт использования аутотранфузии ультрафиолетом фотомодифтшровашюй ленкотромбоцитарной плазмы в лечении диффузного токсического зоба ■'/ Научные труды IV конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им И.П. Огарева. Часть II - Саранск. 1999 -С. 238-239.

4. Озонотералия в комплексном лечении больных диффузным токсическим зобом // Научные труды IV конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. И П. Огарева. Часть II. - Саранск, 1999 -С. 237-238.

5. Лечебный плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом //11аучные труды IV конференции молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева. Часть II. - Саранск, 1999. - С. 240-242.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ озонотерапии. Удостоверение на рац. предложение № 865, выданное МГУ им. Н.П. Огарева 24.03.99 г. (соавт.: И.Н. Пиксин, Т В. Колоскова. М.Д Романов, A.C. Земкин).

2. Способ криоплазмафереза. Удостоверение на рац. предложение № 868, выданное МГУ им. Н.П. Огарева 24.03.99 г. (соавт.: Т.В. Колоскова, A.C. Земкин).

3. Способ лечебного гаазмафереза. Удостоверение на рац. предложение № 869, выданное МГУ им. Н.П. Огарева 24.03.99 г. (соавт.: Т.В. Колоскова, A.C. Земкин).

4. Способ термической обработки плазмы. Удостоверение на рац. предложение № 870, выданное МГУ им. Н.П. Огарева 24.03.99 г. (соавт.: H.H. Пиксин. Т В. Колоскова, М.Д. Романов, A.C. Земкин).