Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Сравнительная оценка действия комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномодуляторов при Helicobacter pylori ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны

На правах рукописи

005VJ4I«—

СТОЛЯРОВА ВАЛЕНТИНА ВАСИЛЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ КОМПЛЕКСА ЛАКТО-И БИФИДОБАКТЕРИЙ И ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ ПРИ HELICOBACTER PYLORI АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 О СЕН 2012

САРАНСК-2012

005047050

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Кузин Владимир Борисович,

заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г.Нижний Новгород

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Зорькина Ангелина Владимировна, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Минобрнауки РФ, г.Саранск

доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г.Ярославль

доктор медицинских наук, профессор Юшков Владимир Викторович, ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Пермь

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Казань

Защита диссертации состоится «25» октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 в ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г.Саранск, ул. Большевистская, д.68).

Автореферат размещен на сайте: http://vak.ed.gov.ru/. Автореферат разослан « ¿7-? » ескпыЗ^Х, 2012 г. .

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Микроорганизм Helicobacter pylori (HP) в настоящее время признан этиологическим фактором возникновения хронического гастрита и предрасполагающим фактором развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Бова A.A., 2011; Маев И.В., 2011; Титов С.Е. с соавт., 2011, Barry J. Marshall, Nobel Foundation 2005, 2008]. Успешная эрадикация HP позволяет устранить симптомы заболевания, способствует рубцеванию язв и предупреждает развитие рецидивов и осложнений [Цветкова JI.H.2011; Kobayashi К., Kashima К., Higuchi К.,2009]. Однако, полная эрадикация становится все более трудной задачей. Несмотря на принятые схемы эрадикации за стандарты лечения, ни один из известных видов терапии не обеспечивает их 100% эффективности [Щербаков П.Л. 2008; Лапина Т.Л., 2010].

Растущая резистентность HP к антибиотикам снижает эффективность рекомендуемых Маастрихтским соглашением 2005 базовых схем лечения [Амельчугова О.С., 2010; Исаева Г.Ш., 2010; Malfertheiner Р et al., 2005; Arakawa T., 2011; Fukuda T. et al. 2011]. Это может объясняться недостаточным иммунным ответом организма, сопряженным с нарушением микробиоценоза, что предрасполагает к возникновению определенных трудностей при элиминации HP и рецидивированию инфекции [Циммерман Я.С., 2009; Дудаева Н.Г., 2010; Kuzin V.B. et al. 2012].

Проблема лечения инфекции HP лежит в области модуляции иммунного ответа [Балыкова Л.А. с соавт.2008; Штыгашева О.В. с соавт., 2011]. Из-за специфических свойств HP активация иммунной системы неадекватна: кроме ограничения роста микроба она вызывает гибель клеток эпителия желудка, «защитная реакция заканчивается суицидом» [Аруин Л.И. с соавт., 1998; 2009; Зайцева Н.В., 2009; Козлов Л.В., Леонтьева Н.И., 2011].

Прогрессирование хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны происходит при взаимодействии трех основных факторов: иммунного, инфекционного и морфологического [Евстигнеев И.В., 2011]. Исследования показывают, что при хроническом хеликобактериозе роль местных иммунных нарушений выше, чем системных [Сулейманов С.Ф., 2008; Балагатдинов А.Р., Вахрушев Я.М., 2010]. Следствием широкого использования антимикробных средств в схемах эрадикации HP явилось формирование дефицита целого ряда микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лактобактерий в соответствующих биоценотических нишах [Козлов Л.В., 2011; Blaser M.J., 2009]. При этом изменения микробиоценоза коррелируют с явлениями вторичного иммунодефицита в гуморальном и клеточном звене [Андреева И. В. 2006; Добровольский О.В, 2007; Денисов Н.Л., 2009; Isolauri Е. 2008]. У лиц с HP-ассоциированными гастродуоде-нальными заболеваниями и дисбиотическими проявлениями в 85% выявлены признаки иммунологической неполноценности [Добровольский О.В., Сереброва С.Ю., 2007; Бутов М.А., Карпова Е.Ю., 2009; Рязанцева Н.В., 2010].

Антихеликобактерное действие препаратов с пробиотическим эффектом обусловлено высокой антагонистической активностью к HP, потенциальной возможностью сдерживать рост и размножение других бактериальных патогенов, отсутствием антагонизма к полезной микрофлоре и иммуномодулирующими свойствами [Кузин В.Б. с соавт, 2000; Горелов А.В, Каннер Е.В, Сичинава И.В, 2011; Qin J., 2010].

В этой связи способы иммуномодуляции при хеликобактериозе представляются наиболее перспективными [Зайцева Н.В., 2009; Козлов Л.В., Леонтьева Н.И., Гора Н.В., 2011; Fukuda Т. et al. 2011], так как эффективность терапии путем внедрения новых антибактериальных эрадикационных схем постепенно снижается [Kuzin V.B. et al. 2011, 2012]. Установлено влияние изменения «типичной практики» фармакотерапии на количество случаев обострения язвенной болезни [Хохлов A.JI. 2005; Юрина Ю.О., 2011].

Исходя из вышеизложенного и, учитывая непрерывный рост резистентности HP к антибактериальным средствам в настоящее время, изучение схем эрадикационной терапии с добавлением препаратов с пробиотическим и иммуномодулирующим эффектами является актуальной проблемой в гастроэнтерологии.

Цель исследования

Изучить влияние комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномодуляторов с разной фармакологической направленностью на систему иммунитета, структурно-функциональные показатели слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, состав кишечной микрофлоры, процесс эрадикации Helicobacter pylori. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ применения комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов при Helicobacter pylori ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Выявить нарушения иммунного статуса пациентов, страдающих HP-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, для обоснования фармакологической иммунокоррекции.

2. Изучить сравнительное действие комплекса лакто- и бифидобактерий, иммуномодуляторов (дерината, иммунала, ликопида, рибомунила) и сочетания рибомунила с комплексом лакто- и бифидобактерий на показатели клеточного и гуморального иммунитета в сопровождении схемы антихеликобактерной терапии.

3. Дать сравнительную оценку показателей активности фактора неспецифической иммунной защиты при применении комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов в сопровождении схемы эрадикации HP.

4. Исследовать сравнительное влияние комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов на процесс восстановления структурно-функциональных показателей слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны в сопровождении схемы эрадикации HP.

5. Оценить возможность коррекции нарушений кишечной микрофлоры у пациентов при проведении антихеликобактерной терапии в сочетании с комплексом лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторами.

6. Оценить сравнительное влияние комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов на процесс эрадикации HP при использовании схемы антихеликобактерной терапии (омепразол -коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон).

7. Определить фармакоэкономическую эффективность включения комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов при HP ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сопровождении квадро-схемы (омепразол -коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон).

Научная новизна работы

На основе комплексного сравнительного исследования особенностей действия комплекса с пробиотическим эффектом LB и иммуномодуляторов с различной фармакологической направленностью на показатели гуморального (повышение сывороточного IgA и снижение Ig G и М) и клеточного иммунитета (повышение CD3, CD4; III, ILIO, TNF и фактора неспецифической иммунной защиты и уменьшение CD8, CD16, CD25, CD95) в сопровождении схемы эрадикации предложено новое направление фармакологической коррекции нарушений иммунной системы при HP-ассоциированной язвенной болезни.

Показано сравнительное действие комплекса лакто- и бифидобактерий и им-муномодулирующих средств с различной фармакологической направлен-ностью на проявление активности и тяжести воспаления слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны и восстановление структурно-функциональных показателей покровно-ямочного эпителия и эпителия желез желудка.

Установлено, что дополнительное применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуиомодулирующих средств способствует повышению эрадикации HP при HP ассоциированной язвенной болезни.

Доказано, что применение средств с иммуномодулирующим эффектом в комплексной эрадикационной терапии приводит к коррекции дисбиотичеких проявлений, способствуя повышению уровня бифидобактерий и лактобактерий.

При проведении сравнительного фармакоэкономического анализа «затраты* эффективность» и, учитывая удлинение продолжительности ремиссии, а также уменьшение случаев рецидивирования, показано преимущество схем эрадикации HP, включающих комплекс лакто- и бифидобактерий и иммуномо-дуляторы как средств сопровождения к квадро-схеме.

Научная новизна исследования подтверждена тремя патентами Российской Федерации:

1 .Патент 2184558 РФ, МПК7 А 61 К35/74 Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ Дугина В.В. (Столярова В.В.) и др., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития РФ, №2000121246/14 per. 10.07.2002.

2.Патент 2252777 РФ, МПК7 А 61 К38/05 Способ лечения хелико-бактерассоциированнои хронической дуоденальной язвы/ Дугина В.В. (Столярова В.В.) и др., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития РФ, №2003122956/14 pcr.27.05.2005.

3.Патент 2416408 РФ, МПК51 А 61 К31/431 Способ лечения Helicobacter pylori ассоциированной хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ Дугина В.В. (Столярова В.В.) и др., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития РФ, №2010104733/15 per. 20.04.2011.

Практическая значимость работы

Дополнительное введение комплекса лакто- и бифидобактерий в схему антихеликобактерной терапии способствует устранению вторичного иммунодефицита, что позволит повысить эффективность эрадикации HP и снизить риск формирования резистентности HP к компонентам схемы эрадикации.

Выявлено положительное влияние иммуномодулирующих средств на состав кишечной микрофлоры, позволяющее устранить дисбиотические явления при HP ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны.

Сочетанное применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов с квадро-схемой сопровождается повышением фармако-экономической эффективности, что является основанием целесообразности их использования как средств сопровождения антихеликобактерной терапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений службы медицинского обеспечения на Горьковской железной дороге - филиале ОАО «Российские железные дороги» и используются в учебном и научном процессах на кафедре общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в формировании идеи диссертационной работы, организации исследования по всем разделам диссертации, формулировании цели и задач, определении объема и методик исследования, сборе и систематизации результатов, обработки полученных данных с использовании современных методов статистического анализа, публикациях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, страдающих НР ассоциированной язвенной болезнью, имеют место явления вторичного иммунодефицита, выражающегося в соче-танном нарушении клеточного, гуморального иммунитета и механизмов местной неспецифической иммунной защиты, требующие фармакологической коррекции.

2. Применение комплекса лакто-и бифидобактерий, препаратов имму-номодулирующего типа (дерината, иммунала, ликопида, рибомунила) и сочетания рибомунила с комплексом лакто- и бифидобактерий (ЬВ) - с начала применения схемы «омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон» при НР - ассоциированной язвенной болезни оказывает положительное влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

3. Назначение комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномо-дуляторов с начала применения квадро-схемы эрадикации при НР - ассоциированной язвенной болезни сопровождается повышением напряженности механизмов местной защиты организма.

4. При назначении комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномо-дуляторов совместно с квадро- схемой эрадикации НР наблюдается более выраженное снижение активности и тяжести воспалительного процесса и более эффективное восстановление структурно-функциональных показателей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

5. Назначение комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномодуля-торов с начала применения комбинации омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон при НР - ассоциированной язвенной болезни сопровождается положительной динамикой восстановления микробиоценоза желудочно-кишечного тракта.

6. Применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуно-модуляторов как средств сопровождения квадро-схемы омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон повышает степень эрадикации НР при НР ассоциированной язвенной болезни.

7. Фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» применения комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномодуляторов как средств сопровождения квадро-схемы выявляет возможность фармакоэкономической оптимизации терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи.-2002); педиатрическом форуме «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород 2007); научно-практической конференции. «Неинфекционные заболевания кишечника: от научных достижений к стандартам терапии» (Нижний Новгород, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 14-15 мая 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); конференции с международным участием «Актуальные проблемы

управления здоровьем населения», посвященной 90-летнему юбилею Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2010); V научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2010), V национальном конгрессе терапевтов, посвященном 115летию со дня рождения Е.М. Тареева (Москва 2010); III Международная научно-практическая конференция «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» при Российском университете дружбы народов (Москва 2011); Pharmacological Sciences World Congress, November 14-18, (New Orleans, Louisiana, USA. 2010); XI International Congress of Medical Sciences (Sofia, Bulgaria 12-15 May, 2011); 51st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, (Chicaago, USA, 2011); 22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) (London, UK March 31 -April 3,2012).

Публикации: по материалам работы опубликовано 36 печатных работ, в том числе: 11- в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография и 3 патента РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 9 глав, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 252 страницах машинописного текста, документирована 20 таблицами и иллюстрирована 25 рисунками. Список использованной литературы включает 499 источников, в том числе 288 отечественных авторов и 211 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ниж-ГМА» Минздравсоцразвития РФ, номер государственной регистрации 208.009.04. При выполнении настоящего исследования использовались следующие базы: ГБУЗ Нижегородской области «Областная клиническая больница им. Н.А.Семашко», лаборатория иммунологии ФГБУ ВПО «Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития РФ, МЛПУ «ДКПБ № 27», МЛПУ «ГКБ №39», ГБУЗ «ГКБ №33» г. Н.Новгород, кафедра судебной медицины и патологической анатомии ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России, ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.И.Н. Блохи-ной» Роспотребнадзора.

Обследовано 640 испытуемых, возраста 41,5+2,5 год (из них 80 условно здоровых лиц и 560 больных HP-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки со средней длительностью заболевания 9,0+1,8 лет); 340 человек имели частые рецидивы болезни (3 раза в год и чаще), сформированные группы были рандомизированы по длительности заболевания и сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (Р>0,05). Все пациенты обследованы в острой фазе рецидива после получения письменного информированного согласия на обследование и лечение, форма которого

утверждена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвития России.

Выбор схемы антихеликобактерной терапии проводился с учетом международных (Маастрихт-2, 2000; Маастрихт-3, 2005) и национальных рекомендаций (Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение)). Методические рекомендации №37 Департамента здравоохранения города Москвы. - М.: ЦНИИГ, 2010.

Было выделено 9 групп: контрольная группа (п=80), 1-7исследуемые (основные группы) (п=70х7) (п=490), 8 -фуппа сравнения (п=70). Контрольная группа (п=80 условно-здоровых лиц, не имеющих вторичного иммунодефицита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) для сравнительной оценки показателей иммунного статуса.

1 основная группа (п=70), получающая комплекс лакто и бифидобактерий (LB) 5мл однократно в течение 25 дней с первого дня антихеликобактерной терапии;

2 основная группа (п=70), получающая деринат 5мл 1,5% в/м 5-кратно через день в течение 10 дней с первого дня антихеликобактерной терапии;

3 основная группа(п=70), получающая иммунал 20 капель 3 раза в день в течение 3 недель с первого дня антихеликобактерной терапии;

4 основная группа(п=70), получающая ликопид 10 мг внутрь1 раз в сутки, в течение 10 дней с первого дня антихеликобактерной терапии;

5 основная группа(п=70), получающая ликопид 1 мг сублингвалыю 1 раз в сутки, в течение 10 дней с первого дня антихеликобактерной терапии;

6 основная группа(п=70), получающая рибомунил 0,75мг внутрь 1 раз в сутки, ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель с первого дня антихеликобактерной терапии;

7 основная группа(п=70), получающая рибомунил и комплекс лакто и бифидобактерий, согласно выше указанных схем с первого дня антихеликобактерной терапии;

8 группа сравнения(п=70), получающая квадро-схему: коллоидный субцитрат висмута-240 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; омепразол-20 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; амоксициллин-1000 мг 2 раза в день, в течение 7 дней; фуразолидон-200 мг 2 раза в день, в течение 7 дней.

Критерии включения в исследование: HP ассоциированная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в острой фазе рецидива, вторичный иммунодефицит.

Критерии исключения: оперативные вмешательства по поводу прободения язвы, хронический панкреатит и холецистит в фазе обострения, прием в течение 4 недель до включения в исследование антисекреторных, антибактериальных средств, пробиотиков, иммуномодуляторов, побочные эффекты на получаемую терапию, нарушение режима лечения. С учетом дизайна исследования были выделены следующие этапы:

1. Определение исходных показателей до лечения: ЭФГДС; наличие HP: с использованием уреазного теста, цитоморфологически, ПЦР; оценка выраженности воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне; оценка показате-

лей иммунной системы (гуморального и клеточного иммунитета, неспецифического фактора иммунной защиты); бактериологический анализ микрофлоры.

2. Оценка выраженности болевого и диспептического синдромов.

3. Промежуточное обследование на 14-15 сутки: ЭФГДС, наличие HP цито-морфологически, ПЦР, уреазный тест, оценка рубцевания язвы.

4. Контрольное обследование указанных показателей через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии.

5. Оценка фармакоэкономической эффективности применения схем терапии проводилась с учетом показателя «затраты -эффективность» и динамики протекания постэрадикационного периода (рецидивирование ЯБЖДК и продолжительность ремиссии) по окончании эрадикационной терапии в течение 1 года.

Для оценки степени выраженности макроскопической картины обострения язвенной болезни, морфологических изменений СОЖ и СОДПК (гастрит, дуоденит, язвенный дефект), нарушений функций иммунной системы и кишечной микрофлоры были изучены:

- мазки-отпечатки и биоптаты слизистой оболочки антрального, фундального отделов и угла желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭФГДС с использованием аппарата GIF-P30, "Olympus"). Цитоморфологически оценивались обнаружение HP в биоптатах и структурные изменения слизистой гастородуоденальной зоны (с использованием визуально-аналоговой шкалы для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности HP. В качестве градации обозначения: 0 -отсутствие признака; 1- слабая степень выраженности признака; 2-умеренная; 3- выраженная) (Аруин Л.И., 1998; Dixon M.F., 1996).

- биопробы желудочного сока и ротоглоточного секрета (активность лизоцима (%) определялась фотонефелометрически (Бухарин О.В., 1974).

- биопробы желудочного сока (выявление специфических фрагментов геномной ДНК HP методом полимеразной цепной реакции (ПЦР, %).

- биопробы периферической крови, оценивались показатели иммунного статуса (субпопуляции Т-лимфоцитов (%), определение методом непрямой иммунофлюоресценции при помощи моноклональных антител к дифференцировочным и активационным антигенам лимфоцитов (ООО «Сорбент», Москва); цитокины II lß, 1110, TNFa (пг./мл) (метод твердофазного иммуноферментного анализа («Цитокин», «Протеиновый контур», Санкт-Петербург). ИФА анализатор Multiskan («Labsystems», Финляндия); иммуноглобулины А, М, G (г/л) (метод радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических сывороток).

- биопробы фекалий (микробиоценоз толстой кишки оцененивапся по данным бактериологического исследования кала. Степень дисбиоза определялась согласно классификации, приведенной в Отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.00042003).

Результаты анализировались с использованием лицензионного статистиче-

ского пакета «$1айзйса»-6.0 с определением I - критерия Стьюдента; критериев Манна - Уитни и Уилкоксона; значения сравнивались с ближайшим из общепринятых уровней значимости, различия считались статистически значимыми при Р<0,05; Р<0,01; Р<0,001(Гланц С. 1999, Петри А., Сэбин К., 2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки исходной макроскопической картины слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки до начала применения препаратов была проведена ЭФГДС, выявившая макроскопические изменения в гастродуоденальной зоне, характерные для обострения язвенной болезни: язвенные дефекты стенок глубиной до нескольких миллиметров, заполненные некротической массой, эрозии, изменение рельефа слизистой, выраженное полнокровие и отек во всех 560 случаях наблюдений.

По данным промежуточного обследования, проведенного через 14 дней, средние сроки заживления язвы и клинические симптомы были различны.

В группе сравнения рубцевание отмечалось в 71,6% случаев, при этом купирование болевого синдрома происходило на 8,0±1,5 сутки, а диспептического на 9,2±1,4 сутки. В группах, применявших ЬВ комплекс и иммуномодуляторы, наблюдалась более выраженная положительная динамика клинических симптомов и репаративных процессов. При этом максимальное рубцевание (в 91,7%) отмечалось в 2 группе, получавшей деринат, что коррелировало с купированием болевого синдрома - на 3,3±1,2 сутки и диспепсического синдрома к 5,1 ±0,9 суткам при статистически значимой разнице (Р<0,001) с показателями группы сравнения.

В 1 группе, получавшей ЬВ комплекс с пробиотическим эффектом, и 7 группе, получавшей комбинацию ЬВ и рибомунил, отмечалось наиболее выраженное купирование диспептического синдрома по сравнению с остальными группами - на 4,5±1,2 сутки (Р<0,01) и 4,3±1,6 сутки (Р<0,01); и умеренное купирование болевого синдрома - на 4,5±1,8 и 4,1±0,9 сутки. При этом рубцевание происходило в 76,9% и 85,4% случаев соответственно.

В 4 и 5 группах, получавших ликопид в разных дозах и при разных путях введения, наблюдалось рубцевание в 81,4% при назначении препарата внутрь и в 77,6% - сублингвально. При этом не наблюдалось достоверных различий между 4 и 5 группами по срокам рубцевания и купировании болевого 5,1±1,6 (4 группа), 5,3±1,3 (5 группа) (Р4-5 >0,05); и диспептического синдромов 5,2±1,7 (4группа), 5,6±0,8 (5 группа) (Р4-5 >0,05); при достоверном статистическом отличии от группы сравнения по срокам рубцевания, выраженности клинических симптомов (Р<0,05). В 6 группе, получавшей рибомунил, при промежуточном мониторинге рубцевание отмечалось в 83,5% случаев, при купировании болевого синдрома на 5,5±1,8сутки и диспептического - на 6,1±2,0 (Р6-8<0,05). В 3 группе, получавшей иммунап, динамика процессов регенерации и клинических проявлений была выражена в меньшей степени по сравнению с группами, получавшими рибомунил, ликопид, деринат и ЬВ: рубцевание отмечалось в 74,8%, при положительной динамике болевого на 6,2±1,9 сутки и диспептического синдромов - на 7,3±1,4сутки.

Выраженность эрозивных процессов через 14 дней уменьшилась незначительно во всех группах. При проведении контрольного обследования через 6 недель заживление язвы с положительной динамикой макроскопической картины наблюдалось у 100% испытуемых.

Таким образом, через 14 дней отмечалась положительная динамика клинических симптомов и морфологических процессов в слизистой гастродуоденальной зоны. При этом при сопоставлении с группой сравнения наиболее выраженное действие на процессы регенерации было выявлено при применении дерината (91,7% случаев; Р<0,001); купирование диспептического синдрома при применении комбинации (рибомунила с ЬВ комплексом; Р<0,01) -на 4,3±1,6 сутки; купирование болевого синдрома - при применении дерината -на 3,3±1,2 сутки; (Р<0,001).

Для подтверждения НР ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны до начала применения препаратов при исследовании биопроб желудочного сока 560 пациентов молекулярно-биологическим методом были выявлены специфические фрагменты геномной ДНК НР, что подтверждало наличие НР ассоциированной патологии желудочно-кишечного тракта, являлось основанием для проведения эрадикационной терапии и одним из критериев включение пациента в исследование.

120 -, 100 80 60

40

20

91,9# 92,6#

6,К й

7,4#

Л

95,7' 94.5* 95,3* 96,7'

85,3я Г*1

14.7'

4,3* --ЕЙ

4,5

4,7* ЙЙ

3,3' , он

73,4

-26Д

1 гр. 2 гр.

3 гр.

4 гр.

5 гр.

6 гр.

7 гр. 8 гр.

0 НР позитивная ПНР негативна!!

Рис.1 Обнаружение фрагментов геномной ДНК НР в образцах желудочного сока после применения препаратов (%). Примечание: статистически значимая разница Р*(<0,001); Р#(<0,01), Рл(<0,05) - к данным группы сравнения.

При проведении контрольного исследования через 6 недель после завершения терапии было выявлено, что четырехкомгюнентная схема эрадикации оказалась эффективна в 73,4% случаев. Проведение эрадикационной терапии с иммуномодулирующими средствами с различной фармакологической направленностью позволило повысить эффективность эрадикации НР в среднем выше

85,0% (Рис.1).

Сопровождение эрадикационной терапии симбиотической лакто-. бифидо культурой повысило эффективность терапии до 91,9%. Комбинация эрадикационной терапии и симбиотической лакто- бифидо культуры в сочетании с рибомунилом - до 96,7%.

Результаты цитоморфологического обследования

Объектом для цитоморфологического исследования явились биоптаты антрального, фундального отделов желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, полученные в ходе диагностической эзофагогастродуоденоскопии у 560 пациентов. Выявление HP осуществляли с помощью цитологического метода с последующей оценкой индекса обсемененности СОЖ HP с использованием визуально аналоговой шкалы. Морфологическое исследование биоптатов проводилось с учетом рекомендаций Сиднейской классификации на микроскопе Axioplan 2("Carl Zeiss Jena", Germany). Данные по контаминации слизистой оболочки HP подтверждались результатами, полученными методом ПЦР, уреазным дыхательным и серологическим тестами до лечения и при контрольном обследовании через 6 недель после завершения терапии. В ходе промежуточного исследования через 14 дней после начала терапии определялась степень контаминации HP и динамика морфологических изменений в СОЖ и СОДК.

При обследовании до начала терапии во всех гастробиоптатах СОЖ антрального отдела была обнаружена HP, в фундальном отделе HP выявлялась в 18,2% случаях. Степень обсемененности HP СОЖ антрального отдела в среднем варьировала от слабой в 82,8% случаев до умеренной в 12,2%; в 5,0% наблюдалась выраженная степень обсеменения HP. В фундальном отделе обсеме-ненность HP в большинстве случаев была слабой, в среднем 95,7%, причем определялись в основном кокковые формы. HP обнаруживалась в толще слизи, покрывающей эпителий, и на поверхности эпителия. У 23,5% пациентов HP обнаруживали в межклеточных пространствах, при этом дистрофические изменения в покровном эпителии были наиболее выражены. При колонизации СОЖ HP было выявлено образование крупных лимфатических фолликулов со светлыми центрами.

При промежуточном исследовании биоптатов, проведенном через 14 дней, наиболее выраженная эрадикация HP при минимальном обсеменении легкой степени наблюдалось в биоптатах СОЖ 7 группы (92,27%), получавшей комбинацию рибомунил и LB комплекс, 6 группы, получавшей рибомунил (88,52%), и 4 группы, получавшей ликопид 10мг внутрь (91,48%), Одновременно с этим выявилось выраженное снижение контаминации HP СОЖ с преобладанием обсеменения легкой и средней степени и выявлении вегетативных форм HP в 4 группе, получавшей ликопид в дозе 1 мг сублингвально, при эрадикации 87,98%, 2 группе, получавшей деринат, -85,44%, и 1 группе, получавшей LB комплекс, - 83,56%. В 3 группе, получавшей иммунап, определялась эрадикация HP в 80,27% при выявлении вегетативных форм HP и обсеменении легкой и средней степени. В 8 группе, получавшей квадро-схему, динамика по контаминации HP была менее

благоприятна, наблюдалась легкая, средняя и высокая степень обсеменения при эрадикации 71,54%, выявлялись вегетативные и кокковые формы, в срезах биоптатов определялось отделяемое из язвы. Высокая степень контаминации при промежуточном мониторинге отсутствовала в биоптатах групп, применявших иммуномодуляторы. В биоптатах фундального отдела СОЖ при промежуточном обследовании НР не выявлялась.

Контрольное цитологическое исследование биоптатов СОЖ проведенное через 6 недель после окончания, терапии выявило повышение степени эрадикации НР во всех группах. При этом в 8 группе (квадро-схема) наблюдалась обсеме-ненность легкой, средней и высокой степени, а также наличие вегетативных и кокковых форм, при эрадикации (73,4%). В группах, получающих иммуномодуляторы и средство с пробиотическим эффектом, уровень колонизации слизистой оболочки НР был резко снижен, а процент эрадикации достоверно выше. Так максимальный показатель эрадикации был выявлен в 7 группе, получавшей комбинацию рибомунил и ЬВ в 96,7% случаев (Р7<0,001) при минимальной об-семененности легкой степени в 3,05% и отсутствии кокковых и вегетативных форм. В группах, получавших иммуномодуляторы микробного происхождения, наблюдалась более выраженная эрадикация (в бгруппе - в 95,3%; во 4 группе -95,7% и в 5 группе 94,5%) по сравнению с группами, получавшими деринат, ЬВ и иммунал. При этом в 3 группе, получавшей иммунал, показатель эрадикации не достигал 90%, но был не достоверно снижен по сравнению с группами, получавшими иммуномодуляторы микробного происхождения, ЬВ и деринат. В группах, получавших рибомунил, деринат и иммунал выявлялись вегетативные формы НР. Результаты цитологического обследования подтверждались ПЦР методом и уреазным тестом.

Таким образом, в группах, получавших иммуномодуляторы, процесс эрадикации НР был достоверно выше по сравнению с исходными данными и показателем группы сравнения (квадро-схема). В группе, получавшей синергидную комбинацию рибомунил и ЬВ, эрадикация была максимальна при минимальной контаминации НР легкой степени. В группах, получавших иммуномодуляторы микробного происхождения, отмечался более высокий процент эрадикации по сравнению с препаратом нуклеиновых кислот, комплексом лакто- и бифидобактерий и иммуномодулятором растительного происхождения. Во всех случаях применения иммуномодуляторов и симбиотической лакто- бифидо культуры (ЬВ) не наблюдалось высокой степени контаминации НР. Полученные данные подтверждают целесообразность назначения иммуномодулирующих средств и ЬВ комплекса как средств сопровождения комплексной эрадикационной терапии.

Морфологическая картина слизистой оболочки желудочно-кншечного тракта до и после применения препаратов

При гистоморфологическом исследовании биоптатов до начала терапии у всех обследованных был выявлен антральный гастрит типа «В». Активность гастрита, выявляемая по наличию в собственной пластинке слизистой оболочки нейтрофильной инфильтрации, была различной, с преобладанием умеренной степени. Фундальный гастрит был поверхностным и имел слабую степень

активности во всех гастробиоптатах. Во всех образцах биоптатов с одинаковой частотой выявлялась круглоклеточная инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, макрофагами и мононуклеарами как маркер хронического гастрита. Нарушения микроциркуляции в СОЖ проявлялись геморрагиями в собственной пластинке слизистой оболочки разных размеров (от мелкоточечных до крупных), сопровождавшихся некрозом, капилляростазами с агглютинацией эритроцитов и микротромбами. Деструктивные повреждения СОЖ определялись наличием острых эрозий у 45 % больных. Язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке формировался на фоне поверхностного или гипертрофического гастрита. При анализе степени тяжести в большинстве случаев диагностировался активный диффузный дуоденит 2 -3 степени с высокой плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки.

При промежуточном исследовании, проведенном через 14 дней от начала терапии, в случае применения дерината было отмечено наибольшее снижение активности воспалительного процесса СОЖ, на что указывало уменьшение в инфильтрате собственной пластинки и покровно-ямочном эпителии антрального отдела нейтрофилыюй инфильтрации. Подобные изменения коррелировали с динамикой активности воспаления в слизистой ДК. В группах, применявших ликопид, рибомунил и ЬВ комплекс, так же отмечались положительная динамика регрессии активности воспаления, снижение полнокровия сосудов и отека слизистой. В биоптатах СОЖ и СОДК 8 группы, получавшей квадро-схему, и 3 группы, получавшей иммунал, при промежуточном исследовании не наблюдалось существенного снижения активности и выраженности воспалительного процесса.

При контрольном обследовании, проведенном через 6 недель после окончания терапии, было выявлено снижение активности (уменьшение нейтрофилыюй инфильтрации) и выраженности воспалительного процесса (уменьшение инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, мононуклеарами) гастродуоденальной зоны в разной степени во всех случаях. Активность и выраженность воспаления в СОЖ изменялась параллельно С процессами в двенадцатиперстной кишке. В биоптатах пациентов, применяющих иммуномодуляторы и препарат с пробиотическим эффектом, в основном определялся поверхностный неактивный хронический гастрит, который в большинстве случаев характеризовался лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки СОЖ с отсутствием в ней НР и нейтрофильных гранулоцитов и дуоденит 1 степени тяжести. При этом максимальная положительная динамика наблюдалась при применении комбинации рибомунила и ЬВ (7группа), переход в поверхностный гастрит в 40,1% с преобладанием дуоденита 1 степени в 81,4% и дерината.(2группа) - в 38,7% с преобладанием дуоденита 1 степени в 82,2% и минимальная - в группе, получавшей иммунал (Згруппа), переход в поверхностный гастрит отмечался в 30,0%; а в ряде случаев (2,1%) наблюдалось возрастание выраженности антрального гастрита; в образцах биоптатов СОДК определялся дуоденит 1 степени в 73,4%, 2 степени в 26,6% и 3 степени 1,8%. Во 2 и 7 группе в

большинстве случаев определялся дуоденит 1 степени. В 8 группе, применявшей квадро-схему, изменения активности и выраженности воспаления были незначительными, в ряде случаев наблюдалось увеличение выраженности гастрита (9,5%) и сохранение дуоденита 3 степени (12,6%). В 6 группе, получавшей рибомунил, и в группах 4 и 5, получавших ликопид в разных дозах и при разных путях введения, наблюдалась сопоставимые изменения: умеренная регрессия воспалительного процесса при преобладании дуоденита 1 степени, отсутствии дуоденита 3 степени и случаев обострений воспаления в СОЖ. При этом отмечалась более выраженная положительная динамика при применении ликопида внутрь в дозе 10 мг. Статистическая разница динамики активности и выраженности воспалительных процессов между группами, получавшими иммуномодуляторы и ЬВ комплекс была недостоверна(Р>0,05); при сопоставлении результатов динамики активности и выраженности воспалительных процессов между группами, получавшими иммуномодуляторы и ЬВ комплекс и группой сравнения отмечалась статистически значимая разница. Таким образом, эрадикационная терапия НР приводила к исчезновению воспалительного инфильтрата в СОЖ. Нейтрофильная инфильтрация эпителия и слизистой оболочки уменьшалась спустя 6 недель от начала терапии в среднем по группам, получавшим иммуномодулирующие средства - на 87,0%; в группе сравнения - на 43,0%. Число мононуклеарных клеток снижалось медленнее: через 6 недель отмечается снижение лишь в 40,0% случаев в среднем по группам, получавшим иммуномодуляторы и 22,0% в группе сравнения. При этом отмечалось уменьшение атрофии, пролиферации эпителия желез и кишечной метаплазии, что не противоречит данным литературы - до полного возврата к норме требуется около 2 лет (Аруин Л.И., Капулер Л.Л., Исаков В.А., 2000). Динамика воспалительного процесса в желудке коррелировала с уменьшением воспаления в двенадцатиперстной кишке. Наблюдалось снижение степени тяжести дуоденита. Так после лечения диагностировался в основном дуоденит 1-2 степени. Положительная динамика морфологических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки после эрадикации была более выражена в образцах биоптатов пациентов, получавших деринат и комбинацию ЬВ с рибомунилом.

Сравнительный анализ показателей клеточного иммунитета

При оценке показателей клеточного иммунитета 80 условно-здоровых лиц и 560 пациентов с НР ассоциированной язвенной болезнью проводился анализ субпопуляций Т-лимфоцитов СЭЗ, С04, С08, СЭ16, С025, С095, при котором был выявлен их дисбаланс до начала терапии по сравнению показателями 9 группы (условно здоровых лиц) (Р<0,05). При этом во всех испытуемых группах пациентов, страдающих НР -ассоциированной патологией, отмечалось снижение СЭЗ+ общего количества Т лимфоцитов, С04+(Т-хелперов), привлекающих популяцию В-лимфоцитов к процессу выработки антител, повышение содержания СБ8+ супрессоров, повышение содержания натуральных киллеров С016+ и повышение содержания СБ25+ и С095+,

являющихся показателями способности мононуклеаров к активации (Табл.1,Табл.2).

Таблица 1.

Сравнительный аналш показателей клеточного иммунитета (CD3.CD4, CD8, %)в биопробах периферической крови (М±т)._

N Группы/п Параметры Субпопуляции Т-лнмфоцнтов

CD3 (общее количество Т лимфоцитов) CD4 (Т-хелперы) CD8 (Т- супрессоры)

1. Здоровые 80 13,1±1,6 15,06±1,24 23г37±1,95

2. 1 основная 70 ДО 5,81±1,25 10,86±1,47 26,07±3,20

после 6,03±2,2 11,89±2,40 26,03±5,80

динамика +0,22±0,0003 +1,03±0,03 -0,040±0,003

3. 2 основная 70 до 6,0Ш,57 11,04±2,47 26,40±3,71

после 7,28±1,16 Рпсх<0,05; Р8<0,05 11,33±1,20 26,32±4,60

дииамика +1,27±0,12 +0,29±0,006 -0,080±0,005

4. 3 основная 70 до 5,94±1,35 10,98±2,46 25,91±3,40

после 6,01±1,81 11,33±2,69 25,13±3г30

динамика +0,0700±0,0002 +0350±0,001 -0,78±0,01

5. 4 основная 70 до 6,99±0,45 10,89±1,40 25,97±1,60

после 12,80±0,78 Рисх<0,01; Р8<0,001 14,55±0,99 Рисх.<0,05; Р8<0,05 24,23^3,44; Рисх.<0,05; Р8<0,05

дииамика +5,81±1,33 +3,66±0,06 -1,74±0,01

6. 5 основная 70 до 6,14±1,22 11,06±2,10 26,0б±4,40

после 10,98±3,31 Рисх<0,01; Р8<0,001 12,24±2,2 Рнсх<0,05; Р8<0,01 25,3±4,6 Р8<0,01

динамика +4,84±1,08 +1,18±0,09 -0,76±0,02

7. 6 основная 70 до 7,17±1,70 11,1±0,9 26,01±0,70

после 10,60±1,28 Рисх<0,05; Р8<0,01 12,03±2,08 Р8<0,01 25,20±2,22

динамика +3,43±0,94 +0,93±0,004 -0,81±0,03

8. 7 основная 70 до 5,94±1,23 11,10±2,17 25,98±2,90

после 11,44±2,55; Рнсх<0,01; Р8<0,001 13,92±1,88 Рнсх<0,01; Р8<0,01 23,93±4,80 Рнсх<0,05; Р8<0,01

динамика +5,50±0,83 +2,82±0,44 -2,05±0,12

9. Группа сравнения 70 до 7,1±2,2 10,97±1,70 26,04±0,87

после 5,40±1,07; Рнсх<0,001 8,26±1,31; Риех<0,001 26,10±1,72 Рнсх<0,001

динамика -1,70±0,02 -2,71±0,78 +0,11±0,01

Примечание: достоверность различия Рисх<0,05; -<0,01; -.<0,001 рассчнтана к данным до лечении; Р8<0,05; -<0,01; -<0,001 - к данным группы сравнения.

При контрольном исследовании напряженности клеточного иммунитета в 8 группе, получавшей квадро-схему, было выявлено усугубление вторичного

иммунодефицита, заключавшегося в снижении С03+(5,4±1,07) и СБ4+ (8,26±1,31); увеличении С08+ (26,1±1,72), тенденции к увеличению СБ 16+, С025 и С095.

Таблица2.

Сравнительный анализ показателей клеточного иммунитета в периферической

крови (СР16,СР25,СР95,%) (М±т)..

N Группы/п Параметры Субпопуляцин Т-лимфоцитов

СР16 (натуральные киллеры) СР25 | СР95

(показатели способности мононуклеаров к активации)

1. Здоровые 80 7,02±1,58 8,54±1,56 23,29±0,87

2. 1 основная 70 до 10,9±1,8 11,17±3,24 25,99±3,20

после 10,76±1,35 11,08±2,60 25,84±2,72

динамика -0,14(Ш),003 -0,090±0,0002 -0,150±0,008

3. 2 основная 70 до 11,01±2,5 10,8б±2,55 2б,14±3,40

после 10,44±2,70 10,72±1,50 25,05±2,69

динамика -0,570±0,006 -0,140±0,007 -1,09±0,03

4. 3 основная 70 до 10,94±0,08 10,99±3,20 25,97±4,20

после 10,58±1,77 10,55±1,48 25,8±23

динамика -0,360±0,018 -0,44±0,005 -0,17±0,04

5. 4 основная 70 до 11,01±2,9 10,97±3,54 2639±0,80

после 7,50±0,92 Рисх<0,05 Р8<0,05 10,01±0,69 24,01±1,75 Рисх<0,05 Р8<0,05

динамика -3,51±0,87 -0,96±0,01 -2,38±0,31

6. 5 основная 70 до 10,70±2,33 11,15±2,8 26,22±4,40

после 8,20±1,44 Рисх<0,05;Р8<0,05 10,96±2,70 25,6±2,8

динамика -2,50±0,08 -0,190±0,002 -0,62±0,07

7. 6 основная 70 до 10,50±1,33 11,24±1,5б 26,01±1,80

после 9,67±1,33 10,90±1,27 25,09±1,36

динамика -0,830±0,007 -0,34±0,004 -0,92±0,03

8. 7 основная 70 до 11,28±2,30 10,95±3,47 26,21±4,70

после 8,40±1,56 Рисх<0,05 Р8<0,05 9,17±2,50 Рнсх<0,05 Р8<0,05 25,10±2,34

динамика -2,88±1,05 -1,78±0,56 -1,11±0,06

9. Группа сравнения 70 до 10,95±1,60 10,64±1,29 25,97±4,20

после 10,64±1,67 Р<0,05 11,03±1,44 Р<0,05 25,99±2,16 Р<0,05

динамика -0,310±0,007 +0,010±0,003 +0,020±0,001

Примечание: достоверность различия Р<0,05; -<0,01; -<0,001 - к данным контрольной группы; Р исх. <0,05; -<0,01; -.<0,001 - к данным до лечения; Р8<0,05; -<0,01; -<0,001 -группе сравнения.

В группах, применявших иммуномодуляторы и ЬВ комплекс, отмечалась положительная динамика показателей клеточного иммунитета, при этом значения были различны. Так в 4 группе, получавшей ликопид внутрь в дозе 10мг было выявлено наибольшее значение СЭЗ+ (12,8±0,78) и СЭ4+ (14,55±0,99) при достоверной статистической значимости с исходным показателем (Р<0,01) и достоверной разницей с показателем 9 группы (Р>0,05); недостоверное уменьшение С08+(24,23±3,44), уменьшение СО 16+ (7,5±0,92) (Р<0,05), тенденции изменения С025+ и уменьшение С095+ (24,01±1,7)(Р<0,05).

В 7 группе изменения СОЗ, С04, СЭ8, СБ 16, С095 были сопоставимы с 4 группой, но отмечалось статистически значимое снижение С025+(9,17±2,5) по сравнению с исходным показателем (Р<0,05) и показателем 8 группы (Р<0,05). В 5 и 6 группах при статистически недостоверной межгрупповой разнице (Р>0,05) отмечалась положительная динамика показателей клеточного иммунитета при достоверной статистической разнице по сравнению с 9 группой (Р<0,05). В 1, 2 и 3 группах наблюдалась тенденция к восстановлению показателей клеточного иммунитета при статистически недостоверной межгрупповой разнице (Р>0,05) (Табл.1,Табл.2).

Таким образом, при контрольном исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов, проведенном через 6 недель после окончания терапии, было выявлено их изменение на фоне приема квадро-схемы, иммуномодулирующих средств и симбиотической лакто- бифидо культуры. При этом была обнаружена положительная динамика, заключавшаяся в повышении СОЗ, С04 и снижении С08, СО 16, С025 и С095, наиболее выраженная при применении ликопида и комбинации ЬВ с рибомунилом. В группах, получавших квадро-схему наблюдалось усугубление вторичного иммунодефицита (снижение СОЗ, С04 и повышение С08, С025 и С095).

Сравнительная оценка показателей цитокннов 11Л,1Ы0,ТОТ

При обследовании показателей цитокинов до начала терапии был выявлен повышенный уровень 11Л, 1Ы0, ТЫР во всех группах пациентов по сравнению с группой условно здоровых лиц (Р <0,05) при недостоверном межгрупповом статистическом различии (Р >0,05) (МигрЬу в.,2009).

При контрольном исследовании цитокинового профиля, проведенном через 6 недель после окончания терапии, было выявлено их изменение на фоне приема квадро-схемы, иммуномодулирующих средств и симбиотической лакто-бифидо культуры. При этом показатели значений цитокинов были различны между группами, по сравнению с исходным показателем и показателями группы условно здоровых лиц.

В группе сравнения, на фоне квадро-схемы наблюдалась отрицательная динамика 1Ь 10, выражавшаяся в статистически значимом снижении (191,56±43,7), (Р<0,05) по сравнению с исходным показателем. Так же в 8 группе наблюдалась тенденция к уменьшению 1Ь 10 (406,0±37,9); (Р>0,05); и ТЫРа (1,8±0,33) (Р.>0,05). При этом значения уровней 1Ъ 10,1Ь 10 и ТОРа были выше показателей группы условно здоровых лиц (Р<0,05) (Рис. 2, 3, 4).

Наиболее выраженные статистически значимые изменения цитокинов наблюдались в 7 группе, получавшей рибомунил и комплекс лакто- и бифидобактерий и в 4 группе, применявшей ликопид внутрь в дозе 10мг. Так в 7 группе при определении цитокинового профиля были выявлены значения уровней 1Ь 1р (348,34±57,3), (Р<0,05; Р8<0,001) более высокие по сравнению с исходным значением и группой сравнения. 1Ь 10 (545,31±78,3), (Р<0,05; Р8<0,001) и TNFa (3,8±0,25), (Р<0,01; Р8<0,001). В 4 группе 1р (305,33±35,8), (Р<0,05; Р8<0,05) выше по сравнению с исходным значением и группой сравнения. 1Ь 10 (456,0±37,9), (Р>0,05; Р8<0,05) и Т№а (3,04±0,33), (Р<0,001; Р8<0,001).

В 1,5 и 6 группах наблюдалась сопоставимая динамика ЮТа при статистически недостоверном межгрупповом различии (Р>0,05), статистически значимом увеличении по сравнению с исходным показателем (Р<0,05) и показателем 9 группы (Р<0,001). Во 2 и 3 группах отмечалось увеличение ЮТа при (Р<0,05). Значения 1Ь 10 в 1 группе и 6 группе были сопоставимы при межгрупповом статистическом различии (Р>0,05), при этом они не достоверно отличались от показателей до лечения (Р>0,05) и отмечалась достоверная статистическая разница с показателями 8 группы (Р<0,001). В 6 группе, принимавшей рибомунил и 7 группе, принимавшей рибомунил и ЬВ комплекс, наблюдались наиболее высокие значения 1Ь 10 при выраженном статистической значимом различии по сравнению с 8 группой (Р<0,001).

-т— 2 ■ - 279,6*А »jjj 2 271,2* | 2 260,4 55,^2 305,3*і 53^ 2 285,8# ^^ 2 285,5* 30^ 2 348,3*И Г 38,^ 2 (А 191,6* Р і і-11 6-

• 1 1 1 ......-1--1 1 —""—г-1 1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр. 6 гр. 7 гр. 8 гр. 9 - Р-

□ IL1 до лечения ИIL1 после лечения

Рис.2. Сравнительный анализ показателей цитокннов Illß в пробах периферической крови до и после терапии (пг.мл). Примечание: * -достоверность различия Р<0,05 но сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии, А - по сравнению с данными группы сравнения.

462,3* ,,Ч2.А 445,3*А 456,0" 451,99" гїйі ^ Fi" -т '

468,7*#А

I

(ЫЪ г* гЩ^ЬуЛЛ

№2ЙЯ—446

I f

406*

И

33,3

1rp.

2гр. Згр.

4гр.

5гр.

6rp.

7гр.

8 гр. 9 гр.

□ ILIO до лечения

0 ILIO после лечения

Рис.З. Сравнительный анализ показателей цитокннов, НЮ в пробах периферическом крови до и после терапии (пг.мл). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # -по сравненню с данными соответствующей группы до начала терапии), л - по сравнению с данными группы сравнения.

2,99*#*

3,04*#А 2,9*#а 2,89*#а Щ*'*'**

.0

2,3*# 2,01*л

F3F т

t І

¡■і

im-wwrw

і

№

1,8*

їт

.9^-Н

А'

1 гр. 2гр. Згр. 4гр. 5гр. бгр. 7гр. 8 гр. 9 гр.

□ TNF до лечения

И TNF после лечения

Рпс.4. Сравнительный анализ показателей цитокннов, TNF а в пробах периферической кропи до и после терапии (пг.мл). Примечание: * - достоверность

..........я Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # -но сравнению с

данными соответствующей группы до начала терапии), л - по сравнению с данными группы сравнения.

Таким образом, при обследовании показателей цитокннов до начала терапии были выявлены повышенные уровни IL1, ILIO, TNF во всех группах пациентов по сравнению с группой условно здоровых лиц. При контрольном исследовании цитокинового профиля, проведенном через 6 недель после окончания терапии, было выявлено изменение цитокннов на фоне приема квадро-схемы, иммуномодулирующих средств и симбиотической лакто-

бифидо культуры, заключавшееся в повышении про и противовоспалительных цитокинов.

Наиболее выраженные статистически значимые изменения цитокинов наблюдались в 7 группе, получавшей рибомунил и комплекс лакто- и бифидобактерий и в 4 группе, применявшей ликопид внутрь в дозе 10мг. В группе сравнения, на фоне квадро-схемы наблюдалась отрицательная динамика IL ip (Рис.2), выражавшаяся в статистически значимом снижении по сравнению с исходным показателем; так же наблюдалась тенденция к уменьшению IL 10 (Рис.3) и TNFa (Рис. 4).

Сведения о цнтокиновом статусе больных ЯБ немногочисленны и противоречивы, что затрудняет определение представления о направленности иммунологических процессов (Иарасова, Е. С., 2007). В исследовании была выявлена корреляция между уровнями цитокинов IL ip, IL10, TNFa, эрадикацией, положительной динамикой воспалительного процесса в гастродуоденапьной зоне, а также течением основных клинических синдромов.

Сравнительный анализ содержания сывороточных иммуноглобулинов в пробах периферической крови

До начала терапии проводилось исследование гуморального иммунитета всех испытуемых, которое выявило дисбаланс сывороточных иммуноглобулинов A,M,G в группах пациентов, страдающих НР -ассоциированной язвенной болезнью, при котором наблюдались снижение IgA и повышение IgM и IgG, имеющие достоверное статистическое различие (Р<0,05) по сравнению с показателями 9 группы (условно-здоровых лиц) [Мухина Ю.Г., 2009; Shimada Т., Тегапо А., 2010]., что явилось одним из критериев включения пациентов в исследование.

При контрольном исследовании сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, проведенном через 6 недель после окончания терапии, было выявлено их изменение на фоне приема квадро-схемы, иммуномодулирующих средств и LB комплекса. При этом показатели уровня иммуноглобулинов были различны между группами и по сравнению с исходным показателем.

В группе сравнения, на фоне квадро-схемы наблюдалась отрицательная динамика: достоверное снижение IgA (0,48±0,23) по сравнению с исходным показателем (Р<0,05) и показателем условно здоровых (Р<0,0001); тенденция к снижению иммуноглобулинов IM (1,72±0,09); (Р>0,05); (Р8<0,01); и IgG (23,39±3,14) (Р>0,05); (Р8<0,001). При этом уровнь IgA был ниже, a IgM и IgG достоверно выше аналогичных показателей группы условно здоровых лиц. В 6 группе, получавшей дополнительно к квадро-схеме рибомунил, и 7 группе, получавшей рибомунил и LB комплекс, была выявлена наиболее выраженная положительная динамика сывороточных иммуноглобулинов. При этом при контрольном исследовании в 6 группе наблюдалось достоверное повышение иммуноглобулина А (1,21 ±0,27) по сравнению с исходным значением (Р<0,05) и группой сравнения (Р8<0,01). Значение иммуноглобулина А в I группе после терапии не достигало показателя условно здоровых лиц и имело статистически значимую разницу по сравнению с 9 группой (Р<0,001).

Показатели иммуноглобулинов М (1,13±0,02) и в (21,97±3,14) после применения рибомунила были снижены, при этом отмечалась статистически значимая разница в сравнении с группой условно-здоровых(Р<0,01) и группой сравнения (Р<0,05). В 7 группе, получавшей на фоне квадро-терапии рибомунил в сочетании с комплексом лакто- и бифидобактерий наблюдалось максимальное повышение показателя иммуноглобулина А (1,56±0,01) (Р<0,001; Р8<0,0001) по сравнению с исходным значением и группой сравнения. Значение иммуноглобулина А в 7 группе после терапии также не достигало уровня условно здоровых и имело статистически значимую разницу по сравнению с 9группой (Р<0,01). В 4 группе, получавшей ликопид внутрь, наряду с умеренным повышением иммуноглобулина А (Р<0,05) и снижением М (Р<0,05) по сравнению с исходным показателем и группой сравнения было выявленно выраженное снижение иммуноглобулина в (Р<0,01) по сравнению с исходным значением и 8 группой (Р<0,001).

□ ^ А до лечения ИЗ 1ц А после лечения

Рис.5. Сравнительный анализ содержания сывороточного иммуноглобулина класса А в пробах периферической крови до и после терапии (г/л). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 но сравнению с данными здоровых добровольцев, # - но сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), л - по сравнению с данными группы сравнения.

Во 2 группе, получавшей деринат, 3 группе, получавшей иммунал, 5 группе, применявшей ликопид сублингвапьно, после проведенной терапии изменения соотношения сывороточных иммуноглобулинов А, М, в были сопоставимы при статистически недостоверном межгрупповом различии (Р>0,05) и статистически достоверными различиями по сравнении с показателями до начала терапии и 8 группой.

2,5 2 1.5 1

0.5 0

1гр. 2гр. Згр. 4гр. 5гр. бгр. 7гр. 8 гр. 9 гр.

□ ІЄ Мдо лечения_И ^ М после лечения

Рис.6. Сравнительный анализ содержания сывороточного иммуноглобулина класса М в пробах периферической крови до и после терапии (г/л). Примечание: * -достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравненшо с данными соответствующей группы до начала терапии), Л - по сравнению с данными группы сравнения.

При контрольном исследовании было выявлено умеренное иммуномодулирующее действие комплекса лакто-и бифидобактерий (1группа): положительная динамика увеличения иммуноглобулина А (0,75±0,01) и уменьшения М (1,64±0,09) и в (22,36±3,88) (Р<0,05) в сравнении с показателями 8 группы.

30

_22,36*А 21,43*#*^21,24*#* 20,24*#^97*^

-¡МУР

I 1

25

23,39*

т

7гр. 8 гр.

9гр.

□ ^ С до лечения_И ^ Є после лечения

Рнс.7. Сравнительный анализ содержания сывороточного иммуноглобулина класса С в пробах периферической крови до и после терапии (г/л). Примечание: * - достоверность различии Р<0,05 но сравнению с данными здоровых добровольцев, Н - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), л - по сравнению с данными группы сравнения.

Таким образом, при контрольном исследовании иммуноглобулинов классов А, М, С, проведенном через 6 недель на фоне квадро -схемы, было

выявлено усугубление иммунодефицита, заключавшегося в снижении уровня иммуноглобулина А. При исследовании иммуноглобулинов классов А, М, в, была выявлена положительная динамика на фоне применения иммуномодулирующих средств и ЬВ комплекса. Наиболее значимое увеличение сывороточного иммуноглобулина А (Рис.5) и снижение иммуноглобулина М (Рис.6) происходило при комбинации симбиотической лакто- бифидо культуры в сочетании с рибомунилом и при применении рибомунила. При назначении ликопида в дозе 10 мг внутрь наблюдалось наиболее выраженное уменьшение иммуноглобулина С (Рис.7) по сравнению с другими применявшимися иммуномодуляторами. При назначении симбиотической лакто- бифидо культуры ЬВ была выявлена положительная динамика сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, в, выражавшаяся в тенденции к увеличению А и снижению биМ.

Сравнительный анализ показателен активности фактора неспецнфической иммунной защиты слизистой оболочки желудочно-

кишечного тракта Изучение гистоморфологических изменений под влиянием различных схем антихеликобактерной терапии проходило параллельно анализу динамики основных показателей активности лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока как фактора неспецифической иммунной защиты слизистой желудочно-кишечного тракта.

60

1гр. 2гр. Згр. 4гр. 5гр. бгр. 7гр. 8 гр. 9гр.

□ Лизоцим слюны до лечения И Лизоцим слюны после лечения

Рпс.8. Сравнительный ана.пч показателей активности лпзоцнма в пробах ротоглоточного секрета до н после терапии (%). Примечание: * - достоверность различия ['<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала тераппи), л - по сравнению с данными группы сравнения.

До лечения в среднем по всем группам активность лизоцима была достоверно снижена в ротоглоточном секрете и в желудочном соке по сравнению с показателями условно-здоровых лиц (Рис.8, Рис.9).

При контрольном определении активности лизоцима, проведенном через 6 недель после окончания терапии, выявилась положительная динамика активности лизоцима во всех биопробах ротоглоточного секрета и желудочного сока. При этом в группе сравнения, получавшей квадро-схему, динамика показателей активности лизоцима ротоглоточного секрета (40,63±1,73) и тощаковой порции желудочного сока (48,27±3,48) была минимальной. Наиболее выраженная положительная динамика лизоцима была отмечена во 2 группе, применявшей деринат (48,63±1,62) в слюне и (56,27±3,48) желудочном соке; в 7 группе, получавшей рибомунил и ЬВ комплекс (47,25±1,73), активность лизоцима слюны и (55,27±3,48)-желудочного сока и 4 группе, применявшей ликопид внутрь в дозе 10мг (46,99±2,73), активность лизоцима слюны и (54,4±3,48)- желудочного сока при статистически значимой разнице по сравнению с 8 группой (Р<0,01).

1гр. 2гр. Згр. 4гр. 5гр. 6 г р. 7гр. 8 гр. 9гр.

□ Лнзоцнм желудочного сока до лечения _ИЛнзоцим желудочного сока после лечения

Рис.'). Сравнительным анализ показателей активности .ппошіма в пробах тощаконоіі порции желудочного сока до н после терапии (%). Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнешпо с данными здоровых добровольцев, # - по сравнению с данными соответствующей группы до начала терапии), л - по сравнешпо с данными группы сравнення.

В группах, получавших рибомунил, ликопид сублингвально, иммунал и комплекс лакто- и бифидобактерий, показатели активности лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока в динамике были сопоставимы между собой при недостоверной статистической межгрупповой разнице

(Р>0,05) и достоверном среднем статистическом отличии от исходных показателей (Р<0,01) и показателей группы сравнения (Р<0,01).

Анализ дисбнотических изменений при прнмененнн квадро-схемы эрадикации HP в сопровождении LB комплекса и нммуномодуляторов

Нарушение микрофлоры кишечника (дисбакгериоз) характеризуется значительным ростом численности микроорганизмов в просвете тонкой кишки (более 105 КОЕ/мл) и изменением микробного состава толстой кишки (снижение бифидо- и лактобактерий, увеличением численности условно-патогенной микрофлоры). Приказом Министерства здравоохранения Российской федерации № 231 от 9 июня 2003 года утвержден отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003), в котором основным лабораторным тестом для диагностики этого состояния определено стандартное микробиологическое исследование кала на дисбактериоз.

Установлено, что HP ассоциированная язвенная болезнь до начала всех видов эрадикационной терапии сопровождается дисбиотическими сдвигами различной выраженности (Барышникова Н.В., 2006; Горелов A.B., 2011 ). В данном исследовании у всех больных до и после лечения оценивались клинические проявления дисбиоза кишечника и результаты бактериологического исследования кала. Выявлено, что дисбиоз кишечника протекал малосимптомно (Костюкевич О.И., 2011). Клинические проявления дисбиоза — метеоризм, слабые боли в животе, умеренные нарушения стула в виде послабления или нетяжелых запоров, симптомы интоксикации в виде общей слабости и снижения аппетита — выявлены у 37,9% от общего количества больных. Различия в проявлении дисбактериоза в отдельных группах до лечения были не достоверны (Р>0,05). Крайне редко отмечалась болезненность кишечника при пальпации. После проведенной терапии клиника дисбиоза кишечника не нарастала в группах больных, принимающих иммуномоду-лирующую терапию и LB комплекс. Симптомы кишечной диспепсии были умеренными и представлены преимущественно метеоризмом, значительно реже — кашицеобразным стулом. Нарастания болезненности кишечника при пальпации также не было выявлено. У пациентов 8 группы, принимавших квадро-схему, было отмечено нарастание дисбактериоза, представленного болезненностью кишечника, частым жидким стулом в 62 случаях. В табл.3 представлена степень дисбнотических изменений до и после различных вариантов эрадикации.Дисбиотические отклонения до начала лечения во всех группах затрагивали как аэробную, так и анаэробную флору. Изменения аэробной флоры характеризовались преимущественным снижением общего количества Escherichia coli, а также появлением Е. coli с измененными свойствами (слабоферментативной, гемолитической и лактозонегативной). Среди качественно измененной Е. coli преобладала слабоферментативная. У трети больных выделялась условно-патогенная микрофлора (УПМ). Изменения анаэробной флоры характеризовались снижением уровня бифидо- и лактобактерий у 100% больных (Римарчук Г.В., 2009).

Таблица 3.

Сравнительный анализ изменения мнкробноценоза после эрадикацин НР в сопровождении ЬВ комплекса и иммуномодуляторов (%)

N Группы Парамет ры Степени дисбактериоза и эубиоз после лечения

Істепень 2степень Зстепеиь Эубиоз

1 основная п=70 до 17,6±3,7 56,5±63 25,9±4,4

после 44,9±2,4 Рнсх<0,01 Р8<0,01 20,6±2,9 Рнсх<0,01 Р8<0,01 20,0±4,5 Рнсх<0,01 Р8<0,01 13,8±4,9

динамика +27,3±5,2 -35,9±6,3 -5,90±1,99 +13,8±4,9

2. 2 основная п=70 ДО 23Д±5,1 54,2±5Д 23,4±2,5 1,6±0,05

после 26,8±6,32 51,8±2,8 19,0±3,1 2,4±0,4

динамика +3,60±1,22 -2,40±1,09 -4,40±1,77 +0,80±0,003

3. 3 основная п=70 ДО 18,1 ±3,8 51,7±6,5 39Д±7,4 _

после 19,5±43 54,9±7,2 25,6±5,8 -

динамика +1,40±0,001 +3,2±1,5 -13,60±4,11 -

4. 4 основная и=70 ДО 15,7±4,1 58,1±3,9 26,2±5,8 -

после 23,9±5,1 Рнсх<0,05 ;Р8<0,01 4б,5±7,5 17,4±4,6 Рнсх<0,01 Р8<0,01 12,2*4,04

динамика +8,20±334 -1,6±0,45 -8,8±2,82 +12,2±4,04

5. 5 основная п=70 до 20,4±3,7 55,4±4,1 25,2±7,6 -

после 20,2±3,6 45,1±6,2 Рпсх<0,01 Р8<0,01 23,44±5,3 1,5±0,04

дннамнка +0,20±0,001 -10,3±3,1 -1,76±0,8 +1,5±0,04

6. 6 основная п=70 до 23,7±6,5 49,4±4,8 29,1±3,7 2,2±1Д

после 25,2±3,7 52,6±4,1 19,4±3,3 Рпсх<0,01 Р8<0,01 2,8±0,8

дннамнка +1,50±0,04 +ЗД±1,1 -9,70±3,15 +0,60±0,01

7. 7 основная п=70 ДО 21,5±3,6 49,9±3,9 27,5±3,9 1,1 ±0,08

после 50,2±3,8 Рнсх<0,01 Р8<0,01 22,8±4,6 Рнсх<0,01 Р8<0,01 11,6±5,7 Рнсх<0,01 Р8<0,01 16,4±3,5 Рнсх<0,01 Р8<0,01

дннамнка +28,7±6,5 +27,1 ±7,2 +15,9±3,12 +15,3±4,7

8. Группа сравненн и 11=70 ДО 19,9±4,2 52,6±2,7 27,5±3,9

после 5,5±3,1 51,1±5,6 43,4±6,2

динамика 14,40±4,28 -1,50±0,16 +15,9±3,9

Примечание: достоверность различия Р нсх. <0,05; -<0,01; -.<0,001 - к данным до лечения; Р8<0,05; -<0,01; -<0,001 -к группе сравнения.

При HP -ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после проведенной эрадикации дисбиотические изменения были отмечены во всех звеньях кишечной микрофлоры. При этом в группах, получавших иммуномодулирующие и пробиотическое средства, наблюдалось увеличение уровня бифидобактерий и лактобактерий и коррекция дисбиотических явлений.

Эрадикация HP без использования сопровождающей иммуномодулирующей терапии и препаратов пробиотического действия сопровождается выраженным подавлением бифидо- и лактобактерий и создает условия для заполнения освободившейся микроэкологической ниши патогенными и условно-патогенными микробами. Это может провоцировать возникновение морфологического феномена персистенции воспалительного инфильтрата в СОЖ, что с позиций общей патологии является морфологическим субстратом хронического гастрита. Формирующийся дисбиоз способствует прогрессированию патологического процесса в СОЖ (Абдулганиева Д.И., 2011; Козлов Л.В., 2011; Reid G. et al„ 2008).

Включение в эрадикационную схему симбиотической лакто- бифидо культуры повышает эффективность антихеликобактерной терапии, достоверно снижает риск развития дисбиотических нарушений толстой кишки и рецидива клинической симптоматики в постэрадикационном периоде.

Фармакоэкономичсское обоснование применения LB комплекса и препаратов с нммуномодулирующнм эффектом в схемах эрадикации HP

Уничтожение инфекции HP, благодаря снижению частоты рецидивирования язвенной болезни, позволяет существенно снизить затраты на лечение данной категории больных. Малоэффективные схемы (процент эрадикации HP менее 90) экономически не выгодны. Установлено влияние изменения «типичной практики» фармакотерапии на количество случаев обострения язвенной болезни (Хохлов А.Л. 2005; Юрина Ю.О., 2011). Изучение фармакоэкономической эффективности целесообразно в плане оптимизации антихеликобактерной терапии (Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. 2000).

При анализе динамики постэрадикационного периода в течение 1 года с учетом продолжительности ремиссии и частоты случаев рецидивирования язвенной болезни было выявлено, что в группах 6 и 7 наблюдается максимальная продолжительность ремиссии при наименьшем показателе частоты случаев рецидивирования при статистической недостоверной значимости межгруппового различия (Р>0,05) групп, применявших иммуномодуляторы и комплекс лакто-и бифидобактерий и статистически значимой разницей при сопоставлении с группой сравнения (Р<0,05) (Рис. 10).

При применении квадро-схемы наблюдается неблагоприятное течение постэрадикационного периода с наибольшим числом рецидивов и минимальной продолжительностью ремиссии.

Е2 Частота рецидивов □ Продолжительность ремиссии

Рис.Ю. Сравнительная эффективность нсполыоваиия препаратов при НР ассоциированной патологии гастродуоденалыюн зоны с учетом продолжительности ремиссии (недели) и частоты рецидивов (случаи) в течение 1 года. Примечание: # -достоверность различия Р<0,05 к данным группы сравнения.

У данной категории больных наблюдались также прогностические признаки неблагоприятного течения постэрадикационного периода (два и более обострения в течение года после эрадикации) в 36% случаев.

Результаты мониторинга рецидивирования и ремиссии в течение 1 года после проведения терапии учитывались при дальнейшем фармакоэконо-мическом анализе.Для анализа критериев эффективности лечения использовали показатели эрадикации, рубцевания язвенного дефекта через 2 недели после терапии и клинических проявлений язвенной болезни.

Фармакоэкономический аналнз проведен с определением показателя стоимости болезни и соотношения затраты/эффективность. При этом учитывались прямые и непрямые затраты: СЕЯ = ОС+ 1С/Е1", где

СЕЯ - соотношение затраты/ эффективность (затраты, приходящиеся на единицу эффективности),

ОС - прямые затраты,

1С - непрямые затраты,

Е^ эффективность лечения (частота эрадикации НР и частота рубцевания через 2 недели).

При фармакоэкономических расчетах прямые и непрямые затраты определялись исходя из данных за 2011г. При проведении фармакоэкономического анализа - в качестве показателя эффективности принималась во внимание частота рубцевания при промежуточном мониторинге через 2 недели при назначении дерината (гр.2), рубцевание

наступало достоверно чаще (у 91,7% больных, п=64; Р<0,001), купирование болевого синдрома происходило на 3,3±1,2 сутки, но показатель эрадикации при этом был не самый оптимальный, как и частота рецидивирования язвы и продолжительность ремиссии в течение года, определяющих последующую стратерию терапии, а следовательно, и дополнительные затраты. Схема с применением в рибомунила и ЬВ комплекса (гр.7) в сопровождении антихеликобактерной терапией позволяла добиться наибольшей частоты эрадикации (96,7%). При сравнении: с квадро-схемой - Р8<0,001. Купирование диспепсического синдрома на 4,3±1,6 сутки.

Схема с применением иммунала (гр.З) оказалась менее эффективной по сравнению с другими по показателю эрадикации 85,3%. Остальные схемы антигеликобактерной терапии по эффективности эрадикации, репарации и купирования клинических проявлений достоверно между собой не различались. При применении рибомунила и ЬВ комплекса достигается наибольшая эффективность в лечении по частоте эрадикации НР. Однако эта схема является дорогостоящей, поэтому необходимо определить возможность ее широкого применения с учетом материальных затрат. За показатель эффективности терапии выбрана частота эрадикации НР, так как в большинстве случаев она определяет течение постэрадикационного периода. При подсчете прямых затрат на лечение ЯБЖДПК учитывались стоимость схем эрадикационной терапии, затраты на ЭФГДС и определение НР (Рис.11). Средняя стоимость препаратов рассчитывалась, исходя из их стоимости в аптеках города за 2010 -2011г.; недополучение общественного продукта приведено по данным статистического анализа по Приволжскому региону за 2011г.

Согласно рекомендациям «Консенсус Маастрихт 3» и «Национальным рекомендациям» определение НР должно осуществляться до лечения 2 методами из рекомендованных: уреазный и серологический тесты, определение антигена НР в капе. Поэтому при фармакоэкономическом анализе учитывалась стоимость рекомендованных методов диагностики НР. Для подсчета затрат на лечение одного больного к стоимости схемы терапии прибавлялись цена 2 ФГДС (4000 руб.), стоимость серологического, уреазного и дыхательного тестов (566 руб.).

Таким образом, стоимость диагностических обследований оказалась выше, чем затраты на лекарственные препараты. При подсчете непрямых затрат во всех группах учитывали выплаты по временной нетрудоспособности в течение 2 недель (средняя продолжительность случаев нетрудоспособности в связи с язвенной болезнью) и недополучение за этот период общественного продукта.

Больным, у которых эрадикация не наступала, в соответствии с Маастрихтским соглашением 3 показано назначение 4-компонентной схемы антихеликобактерной терапии (омепразол по 20 мг 2 раза в день + де-нол по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 1500 мг/сут + тетрациклин по 2000 мг/сут с последующим назначением омепразола по 20 мг/сут в течение недели -стоимость схемы около 800 руб.) и повторный контроль эрадикации. Материальные затраты соответственно увеличивались.

40000 -35000 -30000 -25000 -20000 -15000 -100005000 -0 -

Рнс.11. Сравнительный анализ «затраты-эффектнвиость» »раднкации одного больного нрн разных схемах аптихеликобактерной терапии (CER).

Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению к данным группы сравнения.

Исходя из приведенных данных, наименее затратными оказались схемы, включающие квадро- терапию, квадро-терапию в комбинации с LB и квадро-терапию с иммуналом. Однако фармакоэкономический анализ (в качестве критерия эффективности использовалась частота эрадикации) показал, что наименее затратной является схема с применением квадро-терапии в комбинации с LB и рибомунилом (Рис. 11) (как без учета стоимости последующего лечения на рецидивы в течение года, так и с учетом затрат на терапию при рецидивирова-нии язвы и проведении дополнительных диагностических процедур).

ВЫВОДЫ

1. В группах, применявших комплекс лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторы в сопровождении квадро-схемы, отмечалась положительная динамика восстановления показателей клеточного и гуморального иммунитета в отличие от группы, получавшей квадро-схему:

-Наиболее выраженное увеличение CD3+, CD4+ и уменьшение CD8+, CD 16+, CD25+ и CD95+ выявлено в группе, получавшей комплекс лакто- и бифидобактерий в комбинации с рибомунилом. Ликопид при применении внутрь в используемой дозе 10мг более значимо влияет на соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов по сравнению с применением в дозе 1мг при сублингвапьнм пути введения.

-Наиболее выраженное увеличение цитокинов ILIO, TNF наблюдалось при сочетании комплекса лакто- и бифидобактерий с рибомунилом.

- При назначении комплекса лакто- и бифидобактерий и препаратов с иммуномодулирующим эффектом наблюдается положительная динамика

31030,5

28178,8* 30243,4 28552,8

-35816;!]

28343,1* 27951,3* 27963,8*

1гр. 2гр. Згр. 4гр. 5гр. бгр. 7гр.

8гр.

□ Показатель "затраты-эффективности"

восстановления сывороточных иммуноглобулинов с увеличением ^А и снижением [§М и 1§0. При этом наибольшее увеличение ^А (1,56±0,01) отмечается при применении синергидной комбинации ЬВ с рибомунилом; снижение ДО и ^М при применении ликопида в дозе 10мг и сочетания ЬВ с рибомунилом. Ликопид в дозах 10мг и 1мг оказывает сопоставимое действие на показатель 1дА, и в дозе 10мг внутрь оказывает более выраженное действие на динамику и ^М по сравнению с дозой 1мг сублингвально.

2. При введении ЬВ комплекса и иммуномодуляторов в схему эрадикации НР наблюдается увеличение активности лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока. Наиболее выраженная положительная динамика лизоцима отмечена в группах, применявших деринат, комбинацию рибомунила с ЬВ комплексом и ликопид внутрь в дозе 10мг. При применении ликопида в дозе 10мг при приеме внутрь отмечается более выраженная положительная динамика активности лизоцима по сравнении с дозой 1 мг при сублингвальном пути введения.

3. При НР -ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после проведенной эрадикации дисбиотические изменения отмечены во всех звеньях кишечной микрофлоры. При этом в группах, получавших симбиотическую лакто- бифидо культуру и иммуномодуляторы микробного происхождения наблюдается увеличение уровня бифидобактерий и лактобактерий и коррекция диспептического синдрома.

4. Применение иммуномодулирующих средств приводит к положительной динамике воспалительного процесса в желудке и уменьшению воспаления в двенадцатиперстной кишке. При этом указанные изменения находятся в прямой корреляционной связи с выраженностью болевого синдрома и сроками рубцевания язвенного дефекта, наиболее выраженными в образцах биоптатов пациентов, получавших деринат (переход в поверхностный гастрит в 38,7%, дуоденит 1 степени в 82,2%), что коррелировало с максимальным рубцеванием язв (91,7%) и комбинацию ЬВ с рибомунилом (переход в поверхностный гастрит в 40,1% и дуоденит 1 степени в 81,4%)(по данным промежуточного мониторинга). При применении дерината отмечалось наиболее выраженное купирование болевого синдрома на 3,3±1,2 сутки

5. Проведение эрадикационной терапии с симбиотической лакто- бифидо культурой (ЬВ) и иммуномодулирующими средствами позволило повысить эффективность эрадикации НР в среднем выше 85,0%. При этом максимальный показатель эрадикации отмечался при сочетанном применении комбинации ЬВ комплекса с рибомунилом в составе квадро-схемы - в 96,7%. Ликопид в используемой дозе 10мг внутрь повышает показатель эрадикации НР в 91,48%, в большей степени, чем в дозе 1мг сублингвально 87,98%. Сочетание эрадикационной терапии с ЬВ комплексом повысило эффективность эрадикации НР до 91,9%.

6. При анализе динамики течения постэрадикационного периода в течение 1 года с учетом продолжительности ремиссии и случаев рецидивирования язвенной болезни было выявлено, что при применении сочетания рибомунила с

LB комплексом наблюдается максимальная продолжительность ремиссии при наименьшем показателе частоты рецидивирования.

7. В ходе фармакоэкономического анализа при подсчете показателя «затраты -эффективность» (в качестве критерия эффективности использовалась частота эрадикации HP) выявлено, что наименее затратной является схема с применением комбинации LB комплекса в сочетании с рибомунилом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения оценки состояния иммунного статуса, а так же контроля за эффективностью лечения вторичного иммунодефицита пациентов, страдающих HP -ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны, в комплексное обследование рекомендуется включить определение показателей клеточного и гуморального иммунитета и механизма неспецифической иммунной защиты с последующей консультацией иммунолога для проведении фармакологической им-мунокоррекции.

2. Исходя из значимости иммунных изменений, для повышения эффективности эрадикации HP и снижения риска формирования резистентных штаммов HP при HP-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно введение иммуномодулирующих средств.

3. Для повышения качества терапии с целью коррекции дисбиотических изменений микрофлоры кишечника целесообразно в сопровождение к квадро-схеме «омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фу-разолидон» включить иммуномодуляторы микробного происхождения и комплекс лакто- и бифидо бактерий.

4. Применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов в сопровождении квадро-схемы эрадикации у больных HP-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показано с начала назначения антихеликобактерной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: Патенты:

1.Патент 2184558 РФ, МПК7 А 61 К35/74, Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ Дугина В.В. (Столярова В.В.) и др., заявитель н патентообладатель ГБОУ ВПО «НижГМА» Мннздравсоцразвнтия РФ, №2000121246/14 per. 10.07.2002, 5 С.

2.Патент 2252777 РФ, МПК7 А 61 К38/05, Способ лечения хелико-бактерассоцнированной хронической дуоденальной язвы/ Дугнна В.В. (Столярова В.В.) и др., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «НижГМА» Мннздравсоцразвнтия РФ, №2003122956/14 per. 27.05.2005,

11 С.

3.Патент 2416408 РФ, МПК51 А 61 К31/431, Способ лечения Helicobacter pylori ассоциированной хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ Дугина В.В. (Столярова В.В.) и др.,

заявитель н патентообладатель ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздравсоцразвнтия РФ, №2010104733/15 per. 20.04.2011,9 С. Публикации:

1.Кузин В.Б. Побочное действие лекарственных средств - общие механизмы проявлений и пути профилактики./ В.Б Кузин, А.А .Монахов,

B.И. Борисов, В.В. Дугнна (В.В. Столярова)// Нижегородский медицинский жу р н а л .-2001.-1.- С. 89-94.

2.Дугина В.В. Изучение возможной эффективности применения иммуномодулятора в комплексной антихеликобактерной терапии./ В.В. Дугина (В.В.Столярова) //Медицина будущего, тез. докл. всерос.научно-практич. конф. -Краснодар-Сочи.-2002.-С. 121.

3.Кузин В.Б. Место имуномодуляторов в комплексной антихеликобактерной терапии./ В.Б.Кузин, А.А.Артифексова, В.В. Дугина (В.В. Столярова) //Лечащий врач 2003. - 5,- С. 16-17.

4. Дугина В.В. Влияние иммуномодулятора ликопида в комплексной антихеликобактерной терапии на эрадикацию Helicobacter pylori../ В.В. Дугина (В.В. Столярова), В.Б.Кузнн, М.Г. Яковлев, Д.В.Тепаев // Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003.-8 —С. 17-18.

5.Разгулина Н.С. Опыт применения иммуномодулятора ликопида с целью повышения эффективности эрадикации H.pylori. Н.С. Разгулина, В.В. Дугина (В.В. Столярова) Здоровье детей - шаг в будущее, тез. докл. педиатрическ. форум. Ремедиум Приволжье - Май-июнь 2007. - С.92-93.

6.Хрулсва Н.С. Новые подходы к лечению НР-ассоцинрованной язвенной болезни двенадцатнперстнойперстнон кишки/ Н.С. Хрулева, Н.Н. Боровков,В.В. Дугина(В.В. Столярова)// Медицинский альманах 2008. - 2 -

C. 110-112.

7.Боровков Н.Н. Динамика иммунного статуса пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при проведении иммунофармакотерапии./ Н.Н.Боровков, В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.С. Хрулева// Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2009- 1(25)-С.486.

8. Дугина В.В. Изучение новых путей оптимизации эрадикации Helicobacter pylori, у больных с хронической дуоденальной язвой/ В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.С. Хрулева//Саратовский научно-медицннскин журнал 2009 . -5 (2).С. 200-203.

9.Боровков Н.Н. Оптимизация эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки./ Н.Н. Боровков, В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.С. Хрулева // Вестник Российской военно-медицинской академии.- 2009- 1(25)- С.485-486.

10.Барсук А.Л. Воспроизводимость результатов исследования кала на дисбактериоз./ А.Л.Барсук, Т.О.Чуева, В.В.Дугина (В.В. Столярова), А.В.Сумина, В.Б.Кузин, Г.В.Рудакова // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы - 2010.- С.41

11.Барсук А.Л. Частота выявления некоторых нарушений кишечной микрофлоры при исследовании кала на дисбактериоз в разных

микробиологических лабораториях ННовгорода / А.Л.Барсук, Т.О.Чуева, В.В.Дугина (В.В. Столярова), А.А.Монахов, В.Б.Кузин, Г.В. Рудакова // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы, Москва, 2010, С.298

12.Лебедева Н.В. Динамика показателей иммунитета при сочетанном применении иммуномодулятора и квадро-схемы эрадикации/ Н.В.Лебедева, В.Б. Кузин, В.В. Дугина (В.В. Столярова) и др.// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. мат. конгр. (тез. докл.) (Москва, 12-16 апреля 2010г.). - М„ 2010. - С. 165.

П.Лебедева Н.В. Исследование динамики активности лизоцима при эрадикации Helicobacter pylori у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В.Лебедева, В.Б. Кузин, В.В.Дугина (В.В. Столярова) и др.// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) - М., 2010. - С.165-166.

14.Дугина В.В. Влияние иммуномодуляторов и квадро-схемы эрадикации на динамику показателей иммунитета / В.В. Дугина (В.В. Столярова), В.Б.Кузин, Н.В.Лебедева, В.М. Леванов и др. // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) - М., 2010. - С. 102.

15. Дугина В.В. Исследование влияния иммуномодуляторов на воспалительные и репаративные процессы при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.В. Дугина (В.В. Столярова), В.Б. Кузин, Н.ВЛебедева, В.М. Леванов и др. // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) - М., 2010. - С. 102.

16.Кузин В.Б. Влияние иммуномодулятора на эрадикацию и показатели иммунитета при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Б.Кузин, Н.В.Лебедева, В.В. Дугина (В.В. Столярова) и др.// Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. с межд. участием. - Вып. III. - Ч. 2. - Н. Новгород, 2010. - С.233-235.

17.Лебедева Н.В. Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета при сочетанном применении иммуномодулятора и эрадикационной терапии у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В.Лебедева, В.Б.Кузин, В.В. Дугина (В.В. Столярова) // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: материалы науч.-практ.конф.с межд.участием ( Саранск, 14-15 мая 2010). Саранск 2010, С. 390-391.

18.Лебедева Н.В. Исследование действия иммуномодуляторов различных фармакологических групп и квадро-схемы эрадикации на активность лизоцима при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В.Лебедева, В.Б.Кузин, В.В. Дугина (В.В. Столярова) и др.// Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии:: материалы науч.-практ.конф.с межд.участием ( Саранск, 14-15 мая 2010). Саранск 2010, С.379-380.

19.Дугина B.B. Изучение сочетанного действия иммуномодуляторов дерината и ликолида в схеме эрадикации Helicobacter pylori ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В. Дугина (В.В. Столярова), Н.В. Лебедева//Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология: сб. науч. мат. V науч. конгр. (Санкт-Петербург, 13-14 октября 2010 г.).-СПб., 2010.-С. 178-181.

20.Дугина В.В. Изучение действия ликопида и иммунала в схеме эрадикационной терапии на воспалительные процессы./ В.В.Дугина (В.В. Столярова) // Сб. науч. мат.У Национального конгресса терапевтов, посвященном 115летию со дня рождения Е.М.Тареева. Москва. 26 ноября 2010, М. С. 83.

И.Дугина В.В. Влияние ликоппда и дерината на активность лизоцима как фактора неспецифической иммунной защиты при хронической язвенной болезни желудка к двенадцатиперстной кишки / В.В, Дугнна(В.В. Столярова), Н.Н.Соколова, Н.ВЛебедева и др. // Медицинский альманах. -

2010.-3(12)-С. 201-203.

22.Дугина В.В. Действие иммуномодуляторов лнкопнда и нммунала на эрадикацию Helicobacter pylori при лечении язвенной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина(В.В. Столярова), Н.ВЛебедева н др. // Современные технологии в медицине. - 2010. - 4. - С. 69-72.

23.Дугина В.В. Влияние иммуномодулнрующей терапии на активность лизоцима н выраженность контаминации Helicobacter pylori при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина(В.В. Столярова), В.Б.Кузнн, Н.ВЛебедева и др. // Современные технологии в медицине. - 2011.- 1. - С. 138-140.

24.Соколова H.H. Исследование влияния дерината и ликопида на эрадикацию Helicobacter pylori у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.Н.Соколова, В.Б.Кузнн, В.В. Дугнна (В.В. Столярова), Н.В. Лебедева и др.// Медицинский альманах. -

2011.-2 (15)-С. 188-190.

25.Дугина В.В. Динамнка прказателей эрадикации Helicobacter pylori при применении нммунала и комплекса бифидо- и лактобактерий / В.В.Дугина(В.В. Столярова), Г. Кугхан, Н.С. Хрулева//Медицинский альманах - 201 l.-Сборннк материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение научных проблем в медицине» 17-18марта 2011 - С. 144.

26.Дугина В.В. Применение иммуномодулнрующих средств с различной фармакологической направленностью в схеме эрадикации Helicobacter pylori: монография/ В.В. Дугнна (В.В. Столярова) - Нижний Новгород: изд-во НнжГМЛ., 20П.- 100 С.

27.Дупша В.В. Влияние иммуномодуляторов рибомунила и ликопида на показатели иммунитета при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина(В.В. Столярова), Rashmi Shirali и др. // Современные технологии в медицине. - 2012. - 1. - С. 75-79.

28.Дугипа B.B. Влияние ликопида и комплекса бифидо-и лактобактерий на активность лизоцима как фактора иеспецифической иммунной защиты при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугнна(В.В. Столярова), Rashmi Shirali н др. // Современные технологии в медицине. - 2012. - 2. - С. 91-96.

29.Dugitia V. The study of Immunomodulators of Different Pharmacological groups on Eradication and Immune Status./ V.Dugina (V.V. Stolyarova), K. Govinden.//Poster Legend, FIP Pharmacological Sciences World Congress, November 14-18, 2010, New Orleans, Louisiana, USA. T3445. http://mobileworldcongress.com/.

30.Kuzin V.B. Immunomodulators Derinat and Licopid on activity of lyzozyme as a factor of поп specific immune resistance in Helicobacter pylori induced peptic ulcer disease/ V.B.Kuzin, V.V.Dugina (V.V. Stolyarova), K.Govinden.// Abstract book of XI International Congress of Medical Sciences. Sofia, Bulgaria 12-15 May, 201 l.P 287.

31.Kuzin V.B.Action of Immunomodulators of Different Pharmacological groups on Eradication and Factors of Specific and Non specific Immune resiatance in Helicobacter pylori induced peptic ulcer disease./ V.B. Kuzin, V.V. Dugina(V.V. Stolyarova), Govinden K.//ICAAC Final Programm 2011, 51st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Poster Session American Society for microbiology. Chicaago, USA, 2011. 097(G3,L1). http://icaac.org/.

32.Kughan Govinden. Effects of different kinds of Immunomodulators on eradication and factors of specific and non specific immune resistance in Helicobacter pylori induced peptic ulcer disease/ V. B.Kuzin, V.V.Dugina(V.V. Stolyarova) , K.Govinden// European Journal of Medical Research, Berlin, Germany, September 21, 201 l.P 30.

33.Kuzin V.B. Effects of usage of immunomodulators of different pharmacological groups on eradication and immune indexes in Helicobacter induced peptic ulcer disease / V.B. Kuzin, V.V. Dugina (V.V. Stolyarova), Kughan Govinden.// 22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ECCMID London, UK (March 31 - April 3, 2012 ECCMID 2012)Abstracts accepted for publications only. P.840. http://www.congrex.ch/eccmid2012/.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HP Helicobacter pylori

ЯБ язвенная болезнь

ИПП ингибитор протонной помпы

KCB коллоидный субцитрат висмута

КСФ колониестимулирующий фактор

МДП мурамилдипептид

МПК минимальная подавляющая концентрация

МЭЛ межэпителиальные лимфоциты

СОЖ слизистая оболочка желудка

Отпечатано в типографии ООО «Центр печати» 603000, Нижний Новгород, ул. Новая, 36 Тел. 8(831 )421 -11 -00, факс. 8(831 )411 -83-83 Тираж 200 экз.

Микроорганизм Helicobacter pylori (HP) в настоящее время признан этиологическим фактором возникновения хронического гастрита и предрасполагающим фактором развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Бова A.A., 2011; Маев И.В., 2011; Титов С.Е. с соавт., 2011, Barry J. Marshall, Nobel Foundation 2005, 2008]. Успешная эрадикация HP позволяет устранить симптомы заболевания, способствует рубцеванию язв и предупреждает развитие рецидивов и осложнений [Цветкова JI.H.2011; Ко-bayashi К., Kashima К., Higuchi К.,2009]. Однако, полная эрадикация становится все более трудной задачей. Несмотря на принятые схемы эрадикации за стандарты лечения, ни один из известных видов терапии не обеспечивает их 100% эффективности [Щербаков П.Л. 2008; Лапина Т.Л., 2010].

Растущая резистентность HP к антибиотикам снижает эффективность рекомендуемых Маастрихтским соглашением 2005 базовых схем лечения [Амельчугова О.С., 2010; Исаева Г.Ш., 2010; Malfertheiner Р et al., 2005; Ara-kawa Т., 2011; Fukuda Т. et al. 2011]. Это может объясняться недостаточным иммунным ответом организма, сопряженным с нарушением микробиоценоза, что предрасполагает к возникновению определенных трудностей при элиминации HP и рецидивированию инфекции [Циммерман Я.С., 2009; Дудаева Н.Г., 2010].

Проблема лечения инфекции HP лежит в области модуляции иммунного ответа [Штыгашева О.В. с соавт., 2011]. Из-за специфических свойств IIP активация иммунной системы неадекватна: кроме ограничения роста микроба она вызывает гибель клеток эпителия желудка, «защитная реакция заканчивается суицидом» [Аруин Л.И. с соавт., 1998; 2009; Зайцева Н.В., 2009; Козлов Л.В., Леонтьева Н.И., 2011].

Прогрессирование хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны происходит при взаимодействии трех основных факторов: иммунного, инфекционного и морфологического [Евстигнеев И.В., 2011]. Исследования показывают, что при хроническом хелико-бактериозе роль местных иммунных нарушений выше, чем системных [Су-лейманов С.Ф., 2008; Балагатдинов А.Р., Вахрушев Я.М., 2010]. Следствием широкого использования антимикробных средств в схемах эрадикации HP явилось формирование дефицита целого ряда микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лактобактерий в соответствующих биоценотических нишах [Козлов Л.В., 2011; Blaser M.J., 2009]. При этом изменения микробиоценоза коррелируют с явлениями вторичного иммунодефицита в гуморальном и клеточном звене [Андреева И. В. 2006; Добровольский О.В, 2007; Денисов Н.Л., 2009; Isolauri Е. 2008]. У лиц с HP-ассоциированными гастродуоде-нальными заболеваниями и дисбиотическими проявлениями в 85% выявлены признаки иммунологической неполноценности [Добровольский О.В., Сереб-рова С.Ю., 2007; Бутов М.А., Карпова Е.Ю., 2009; Рязанцева Н.В., 2010].Антихеликобактерное действие препаратов с пробиотическим эффектом обусловлено высокой антагонистической активностью к HP, потенциальной возможностью сдерживать рост и размножение других бактериальных патогенов, отсутствием антагонизма к полезной микрофлоре и иммуномодулирующими свойствами [Кузин В.Б. с соавт, 2000; Горелов А.В, Каннер Е.В, Сичинава И.В, 2011; Qin J., 2010].

В этой связи способы иммуномодуляции при хеликобактериозе представляются наиболее перспективными [Зайцева Н.В., 2009; Козлов Л.В., Леонтьева H.H., Гора Н.В., 2011; Fukuda T. et al. 2011], так как эффективность терапии путем внедрения новых антибактериальных эрадикацион-ных схем постепенно снижается. Установлено влияние изменения «типичной практики» фармакотерапии на количество случаев обострения язвенной болезни [Хохлов А.Л. 2005; Юрина Ю.О., 2011].

Исходя из вышеизложенного, и учитывая непрерывный рост резистентности HP к антибактериальным средствам, в настоящее время изучение схем эрадикационной терапии с добавлением препаратов с пробиотическим и иммуномодулирующим эффектами является актуальной проблемой в гастроэнтерологии.

Цель исследования

Изучить влияние комплекса лакто- и бифидобактерий (LB) и иммуномо-дуляторов с разной фармакологической направленностью на систему иммунитета, структурно-функциональные показатели слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны, состав кишечной микрофлоры, процесс эрадикации Helicobacter pylori. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ применения комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов при Helicobacter pylori ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Выявить нарушения иммунного статуса пациентов, страдающих HP-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, для обоснования фармакологической иммунокор-рекции.

2. Изучить сравнительное действие комплекса лакто- и бифидобактерий, иммуномодуляторов (дерината, иммунала, ликопида, ри-бомунила) и сочетания рибомунила с комплексом лакто- и бифидобактерий на показатели клеточного и гуморального иммунитета в сопровождении схемы антихеликобактерной терапии.

3. Дать сравнительную оценку показателей активности фактора неспецифической иммунной защиты при применении комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов в сопровождении схемы эрадикации HP.

4. Исследовать сравнительное влияние комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов на процесс восстановления структурно-функциональных показателей слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны в сопровождении схемы эрадикации HP.

5. Оценить возможность коррекции нарушений кишечной микрофлоры у пациентов при проведении антихеликобактерной терапии в сочетании с комплексом лакто- и бифидобактерий и иммуномо-дуляторами.

6. Оценить сравнительное влияние комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов на процесс эрадикации HP при использовании схемы антихеликобактерной терапии (омепразол — коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон).

7. Определить фармакоэкономическую эффективность включения комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов при HP ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сопровождении квадро-схемы (омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон).

Научная новизна работы

На основе комплексного сравнительного исследования особенностей действия комплекса с пробиотическим эффектом LB и иммуномодуляторов с различной фармакологической направленностью на показатели гуморального (повышение сывороточного IgA и снижение Ig G и М) и клеточного иммунитета (повышение CD3, CD4; III, ILIO, TNF и фактора неспецифической иммунной защиты и уменьшение CD8, CD 16, CD25, CD95) в сопровождении схемы эрадикации предложено новое направление фармакологической коррекции нарушений иммунной системы при HP-ассоциированной язвенной болезни.

Показано сравнительное действие комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодулирующих средств с различной фармакологической направленностью на проявление активности и тяжести воспаления слизистой оболочки гастродуоденалыюй зоны и восстановление структурно-функциональных показателей покровно-ямочного эпителия и эпителия желез желудка.

Установлено, что дополнительное применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодулирующих средств способствует повышению эради-кации HP при HP ассоциированной язвенной болезни.

Доказано, что применение средств с иммуномодулируюгцим эффектом в комплексной эрадикационной терапии приводит к коррекции дисбиотичеких проявлений, способствуя повышению уровня содержания бифидобактерий и лактобактерий.

Проведение сравнительного фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» с учетом удлинения продолжительности ремиссии и уменьшения случаев рецидивирования, показало преимущество схем эрадикации HP, включающих комплекс лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторы как средств сопровождения к квадро-схеме.

Научная новизна исследования подтверждена патентом:

Патент Российской Федерации 2416408 РФ, МПК51 А 61 К31/431 Способ лечения Helicobacter pylori ассоциированной хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ Дугина В.В. (Столярова В.В.) и др., заявитель и патентообладатель ГБОУ В ПО «НижГМА» Минздравсоцразвития РФ, №2010104733/15 per. 20.04.2011.

Практическая значимость работы

Дополнительное введение комплекса лакто- и бифидобактерий в схему антихеликобактерной терапии способствует устранению вторичного иммунодефицита, что позволяет повысить эффективность эрадикации HP и снизить риск формирования резистентности HP к компонентам схемы эрадикации.

Выявлено положительное влияние иммуномодулирующих средств на состав кишечной микрофлоры, позволяющее устранить дисбиотичсские явления при HP ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны.

Сочетанное применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуно-модуляторов с квадро-схемой сопровождается повышением фармакоэкономической эффективности, что является основанием целесообразности их использования как средств сопровождения антихеликобактерной терапии

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений службы медицинского обеспечения на Горь-ковской железной дороге - филиале ОАО «Российские железные дороги» и используются в учебном и научном процессах на кафедре общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в формировании идеи диссертациоиной работы, организации исследования по всем разделам диссертации, формулировании цели и задач, определении объема и методик исследования, сборе и систематизации результатов, обработке полученных данных с использованием современных методов статистического анализа, оформлении публикаций.

Достоверность полученных данных

Достоверность полученных данных подтверждена использованием оптимального количества объектов исследования, конкретной постановкой и решением задач с использованием методов статистики. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием лицензионного статистического пакета «81айзйса»-6.0. При нормальном распределении количественных переменных двух групп применялся I - критерий Стыодента с вариантами для связанных (группы пациентов до и после проведения эради-кационной терапии) и независимых (группы больных до лечения) выборок. В случае ненормального типа распределения или анализа порядковых переменных использовался непараметрический критерий Манна — Уитни (и) для двух независимых выборок и Уилкоксона (\¥) — для двух связанных выборок.

Полученные значения уровней значимости сравнивались с ближайшим из общепринятых уровней значимости, и различия считались статистически значимыми при Р<0,05; Р<0,01; Р<0,001. (Гланц С. 1999, Пятова Е.Д. 2009, Петри А., Сэбин К., 2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, страдающих НР ассоциированной язвенной болезнью, имеют место явления вторичного иммунодефицита, выражающегося в сочетанием нарушении клеточного, гуморального иммунитета и механизмов местной неспецифической иммунной защиты, требующие фармакологической коррекции.

2. Применение комплекса лакто-и бифидобактерий, препаратов им-муномодулирующего типа (дерината, иммунала, ликопида, рибомунила) и сочетания рибомунила с комплексом лакто- и бифидобактерий (ЬВ) - с начала применения схемы «омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон» при НР — ассоциированной язвенной болезни оказывают положительное влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

3. Назначение комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномо-дуляторов с начала применения квадро-схемы эрадикации при НР - ассоциированной язвенной болезни сопровождается повышением напряженности механизмов местной защиты организма.

4. При назначении комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномо-дуляторов совместно с квадро- схемой эрадикации НР наблюдается более выраженное снижение активности и тяжести воспалительного процесса и более эффективное восстановление структурно-функциональных показателей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

5. Назначение комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномодуля-торов с начала применения комбинации омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон при HP - ассоциированной язвенной болезни сопровождается положительной динамикой восстановления микробиоценоза желудочно-кишечного тракта.

6. Применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуно-модуляторов как средств сопровождения квадро-схемы омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон повышает степень эрадикации HP при HP ассоциированной язвенной болезни.

7. Фармакоэкономический анализ «затраты-эффективность» применения комплекса лакто-и бифидобактерий и иммуномодуляторов как средств сопровождения к квадро-схеме выявляет возможность фармако-экономической оптимизации терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на педиатрическом форуме «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород 2007); научно-практической конференции. «Неинфекционные заболевания кишечника: от научных достижений к стандартам терапии» (Нижний Новгород, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 14-15 мая 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); конференции с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровье^ населения», посвященной 90-летнему юбилею Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2010); V научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2010), V национальном конгрессе терапевтов, посвященном 115летию со дня рождения Е.М. Тареева (Москва 2010); III Международная научно-практическая конференция «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» при Российском университете дружбы народов (Москва 2011); Pharmacological Sciences World Congress, November 14-18,

New Orleans, Louisiana, USA. 2010); XI International Congress of Medical Sciences (Sofia, Bulgaria 12-15 May, 2011); 51st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, (Chicaago, USA, 2011); 22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) (London, UK March 31 - April 3, 2012).

Публикации.

По материалам работы опубликовано 29 печатных работ, в том числе: 9- в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография и 1 патент РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 9 глав, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 252 страницах машинописного текста, документирована 20 таблицами и иллюстрирована 25 рисунками. Список использованной литературы включает 499 источников, в том числе 288 отечественных и 211 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В группах, применявших комплекс лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторы в сопровождении квадро-схемы, отмечалась положительная динамика восстановления показателей клеточного и гуморального иммунитета в отличие от группы, получавшей квадро-схему:

-Наиболее выраженное увеличение CD3+, CD4+ и уменьшение CD8+, CD 16+, CD25+ и CD95+ выявлено в группе, получавшей комплекс лакто- и бифидобактерий в комбинации с рибомунилом. Ликопид при применении внутрь в используемой дозе 10мг более значимо влияет на соотношение субпопуляций Т—лимфоцитов по сравнению с применением в дозе 1мг при суб-лингвальнм пути введения.

-Наиболее выраженное увеличение цитокинов ILIO, TNF наблюдалось при сочетании комплекса лакто- и бифидобактерий с рибомунилом.

- При назначении комплекса лакто- и бифидобактерий и препаратов с иммуномодулирующим эффектом наблюдается положительная динамика восстановления сывороточных иммуноглобулинов с увеличением IgA и снижением IgM и IgG. При этом наибольшее увеличение IgA (1,56±0,01) отмечается при применении синергидной комбинации LB с рибомунилом; снижение IgG и IgM при применении ликопида в дозе 10мг и сочетания LB с рибомунилом. Ликопид в дозах 10мг и 1мг оказывает сопоставимое действие на показатель IgA, и в дозе 10мг внутрь оказывает более выраженное действие на динамику IgG и IgM по сравнению с дозой 1мг сублингвально.

2. При введении LB комплекса и иммуномодуляторов в схему эра-дикации НР наблюдается увеличение активности лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока. Наиболее выраженная положительная динамика лизоцима отмечена в группах, применявших деринат, комбинацию рибому-нила с LB комплексом и ликопид внутрь в дозе 10мг. При применении ликопида в дозе 10мг при приеме внутрь отмечается более выраженная положительная динамика активности лизоцима но сравнении с дозой 1 мг при суб-лингвальном пути введения.

3. При НР -ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после проведенной эрадикации дисбиотические изменения отмечены во всех звеньях кишечной микрофлоры. При этом в группах, получавших симбиотическую лакто- бифидо культуру и иммуномодуляторы микробного происхождения наблюдается увеличение уровня бифидобакге-рий и лактобактерий и коррекция диспептического синдрома.

4. Применение иммуномодулирующих средств приводит к положительной динамике воспалительного процесса в желудке и уменьшению воспаления в двенадцатиперстной кишке. При этом указанные изменения находятся в прямой корреляционной связи с выраженностью болевого синдрома и сроками рубцевания язвенного дефекта, наиболее выраженными в образцах био-птатов пациентов, получавших деринат (переход в поверхностный гастрит в 38,7%, дуоденит 1 степени в 82,2%), что коррелировало с максимальным рубцеванием язв (91,7%) и комбинацию ЬВ с рибомунилом (переход в поверхностный гастрит в 40,1% и дуоденит 1 степени в 81,4%)(по данным промежуточного мониторинга). При применении дерината отмечалось наиболее выраженное купирование болевого синдрома на 3,3±1,2 сутки

5. Проведение эрадикационной терапии с симбиотической лакто- бифидо культурой (ЬВ) и иммуномодулирующими средствами позволило повысить эффективность эрадикации НР в среднем выше 85,0%. При этом максимальный показатель эрадикации отмечался при сочетанном применении комбинации ЬВ комплекса с рибомунилом в составе квадро-схемы - в 96,7%. Лико-пид в используемой дозе 10мг внутрь повышает показатель эрадикации НР в 91,48%, в большей степени, чем в дозе 1мг сублингвалыю 87,98%. Сочетание эрадикационной терапии с ЬВ комплексом повысило эффективность эрадикации НР до 91,9%.

6. При анализе динамики течения постэрадикационного периода в течение 1 года с учетом продолжительности ремиссии и случаев рецидивиро-вания язвенной болезни было выявлено, что при применении сочетания ри-бомунила с ЬВ комплексом наблюдается максимальная продолжительность ремиссии при наименьшем показателе частоты рецидивирования.

7. В ходе фармакоэкономического анализа при подсчете показателя «затраты -эффективность» (в качестве критерия эффективности использовалась частота эрадикации НР) выявлено, что наименее затратной является схема с применением комбинации ЬВ комплекса в сочетании с рибомунилом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью улучшения оценки состояния иммунного статуса, а так же контроля за эффективностью лечения вторичного иммунодефицита пациентов, страдающих НР -ассоциированной патологией гастродуоденальной зоны, в комплексное обследование рекомендуется включить определение показателей клеточного и гуморального иммунитета и механизма неспецифической иммунной защиты с последующей консультацией иммунолога для проведении фармакологической иммунокоррекции.

2. Исходя из значимости иммунных изменений, для повышения эффективности эрадикации НР и снижения риска формирования резистентных штаммов НР при НР-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно введение иммуномодулирующих средств.

3. Для повышения качества терапии с целыо коррекции дисбиотических изменений микрофлоры кишечника целесообразно в сопровождение к квадро-схеме «омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин -фуразолидон» включить иммуномодуляторы микробного происхождения и комплекс лакто- и бифидо бактерий.

4. Применение комплекса лакто- и бифидобактерий и иммуномодуляторов в сопровождении квадро-схемы эрадикации у больных НР-ассоциироваиной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показано с начала назначения антихеликобактерной терапии.