Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Сравнительная характеристика артериальной гипертензии "белого халата" и "истинной" артериальной гипертензии у детей и подростков на фоне ожирения, оптимизация врачебной тактики

На правах рукописи

ФАКИХ Ибрахим Мунир

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ «БЕЛОГО ХАЛАТА» И «ИСТИННОЙ» АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 ФЕВ 2015

005559143

Смоленск — 2014

005559143

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Бекезин Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Спивак Евгений Маркович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней, профессор

Строгий Владимир Владимирович кандидат медицинских наук, доцент, УО «Белорусский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 2-я кафедра детских болезней, доцент

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Вороножеская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной и поликлинической педиатрии.

Защита состоится » £\ уу.ло<г,Л __2015 г. в А А часов

на заседании диссертационного совета\Ц 208.097.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на сайте http://smolgma.ru/

Автореферат разослан « о Ь » р 1____2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения большинства стран мира, в том числе и Российской Федерации. Это связано с тем, что АГ, часто ассоциированная с ожирением, является одной из основных причин среди сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к смерти. У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет выявление, а значит, и его своевременное лечение. Наиболее часто приводимые российскими исследователями данные о встречаемости АГ в детской популяции колеблются в пределах 8-20 % [Иванова-Разумова Т.В., 2010; Плотникова И.В., 2009; Садыкова Д.И., 2009]. По результатам исследований, проведенных в последние годы, у части подростков с первичной АГ к завершению пубертатного периода не происходит нормализации артериального давления (АД) и, более того, АГ стабилизируется и прогрессирует [Садыкова Д.И., 2009].

В последние десятилетия, в связи с внедрением в практику суточного мониторирования артериального давления (СМАД), появились сведения об изменениях АД у пациентов вне стен лечебного учреждения. Оказалось, что у многих обследуемых АД при измерении врачом существенно выше, чем в привычной »немедицинской« обстановке. Этот феномен стали называть гипертензией «белого халата« (ГБХ).

G. Mancia с соавт. (2007) установили, что лица с АГ »белого халата« имеют в 2,5 раза выше риск развития устойчивой АГ на протяжении 10 лет, чем нормотензивные пациенты.

Распространенность гипертензии »белого халата« среди детей и подростков, по данным различных исследований, варьирует от 1 до 44 % [Иванова-Разумова Т.В., 2010; Кисляк O.A., 2007]. Обнаружено, что у детей и подростков гипертензия »белого халата« сопряжена с более высокой, чем у лиц с нормальным уровнем АД, массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ). При этом на сегодняшний день патогенетические основы развития ГБХ на фоне ожирения, как основного фактора риска, а также клиническое значение и прогностическая роль этого феномена окончательно не выяснены.

Таким образом, проблемы и вопросы ранней диагностики, прогнозирования течения, профилактики и лечения АГ, особенно ассоциированной с ожирением, занимают приоритетное место в педиатрии и детской кардиологии.

Все вышесказанное объясняет необходимость проведения дальнейших исследований в данной области, направленных на более детальное изучение клинико-патогенетических аспектов гипертензии «белого халата« (оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции) и эффективности метаболической терапии (антиоксидантная, эндотелиопротекторная) для профилактики развития «истинной» АГ.

Степень разработанности темы

Разработанность проблемы на сегодняшний день недостаточная. Имеются единичные данные о распространенности АГ «белого халата» в детском возрасте [Иванова-Разумова Т.В., 2010; Кисляк O.A., 2007] и о ее сопряженности с кардиоваскулярными рисками в будущем.

Цель исследования: разработать дифференцированные алгоритмы врачебной тактики у детей и подростков с «истинной» АГ и АГ «белого халата» на фоне ожирения по результатам проведенного сравнительного комплексного исследования оксидативного статуса, уровня тревожности и структурно-функционального состояния сосудов.

Задачи исследования

1. Оценить особенности оксидативного статуса у детей и подростков с ожирением и «истинной» АГ или АГ «белого халата».

2. Выявить структурно-функциональные различия состояния сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и «истинной» АГ или АГ «белого халата».

3. Определить взаимосвязь между окислительным стрессом и структурно-функциональным состоянием сосудов, включая сосудодвигатель-ную функцию эндотелия, у детей с ожирением и АГ.

4. Оценить клинико-психологические особенности на примере тревожности (личностная, реактивная) детей и подростков с «истинной» АГ и АГ «белого халата» на фоне ожирения.

5. Разработать и предложить дифференцированные алгоритмы врачебной тактики у детей и подростков с «истинной» АГ и АГ «белого халата» на фоне ожирения.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка влияния свободноради-кального окисления на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки (жесткость артерий, сосудодвигательную функцию эндотелия) у детей и подростков с ожирением и АГ («истинной» или «белого халата»).

Впервые использована лазерная допплерография (ЛДГ) с манже-точной пробой для ранней диагностики нарушений сосудодвигательной функции эндотелия на микроциркуляторном русле у детей и подростков с ожирением и АГ - «истинной» или «белого халата».

Впервые представлена сравнительная характеристика диагностической ценности лазерной допплерографии с манжеточной пробой и ультразвуковой допплерографии общей сонной артерии и показана более высокая чувствительность метода лазерной допплерографии по сравнению с ультразвуковой допплерографией в определении структурно-функциональных сосудистых нарушений у детей с ожирением и АГ.

На основании результатов проведенного исследования впервые предложен алгоритм дифференцированного подхода к немедикаментозной и медикаментозной терапии при ожирении и АГ «истинной» или «белого халата» у детей и подростков.

Доказана антиоксидантная и эндотелиопротекторная активность таурина при его назначении у детей и подростков с ожирением и АГ «истинной» или «белого халата».

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты уточняют роль оксидативного стресса в генезе структурно-функциональных нарушений сосудов и изменении АД у детей и подростков с ожирением и АГ («истинной» или «белого халата»), что позволяет рекомендовать метаболические препараты с антиок-сидантной активностью с целью профилактики и лечения артериальной гипертензии на фоне ожирения.

Предложено проведение лазерной допплерографии (ЛДГ) с манже-точной пробой для диагностики эндотелиальной дисфункции (нарушение сосудодвигательной функции эндотелия) у детей и подростков с ожирением и АГ «истинной» или «белого халата».

Предложенные для внедрения в клиническую практику дифференцированные алгоритмы коррекции выявленных нарушений АД у детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» позволяют уменьшить риск развития «истинной» АГ в последующие возрастные периоды.

Диагностируемые у детей с ожирением и АГ нарушения психологического статуса в виде высоких показателей реактивной и личностной тревожности требуют в практических рекомендациях врача-педиатра назначения консультации клинического психолога и психологической коррекции.

Результаты исследования свидетельствуют о клинической и метаболической эффективности (антиоксидантная, эндотелиопротекторная) таурина в детском возрасте при ожирении и АГ «белого халата», что позволяет использовать его для профилактики «истинной» АГ.

Методология и методы исследования

Методологической основной послужили современные концепции медико-биологических исследований. Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования: ретроспективный, описательный, опроса, медицинской статистики.

Основные положения, вы носимые на защиту

1. Дети подросткового возраста с артериальной гипертензией «белого халата» на фоне ожирения относятся к группе высокого риска по развитию «истинной» артериальной гипертензии.

2. Применение таурина у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией «белого халата» приводит к снижению окислительного стресса, а также сопровождается нормализацией сосудодви-гательной функции эндотелия и уровня артериального давления.

Внедрение результатов в практику

Разработанные алгоритмы дифференцированного подхода к комплексному лечению детей с ожирением и АГ («истинной» или «белого халата») и дифференцированное назначение препарата с антиоксидантной и эндотелиопротекторной активностью (таурин) используются в практической деятельности врачей ОГБУЗ ДКБ г. Смоленска.

Основные положения и выводы работы внедрены в курс преподавания на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии.

Степень достоверности и апробация результатов

Материалы и основные положения научной работы докладывались и обсуждались на 40-й конференции молодых ученых СГМА (26 апреля 2012 г., г. Смоленск); 1-й Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века» (25 апреля 2013 г., г. Смоленск); УИ-й международной конференции «Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (23-24 мая 2013 г., г. Витебск, Республика Беларусь), Н-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы медицины XXI века» (24 апреля 2014 г., г. Смоленск).

Публикации

По теме и материалам диссертации опубликованы 23 печатные работы, из них 6 статей в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень журналов, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 109 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 20 таблиц, 5 рисунков и 2 приложения. Библиография включает 160 источников (120 отечественных, 46 зарубежных).

Личное участие автора

Личный вклад диссертанта состоит в выполнении всех диссертационных исследований по теме научно-исследовательской работы: разработаны анкеты исследования, информированное согласие для детей и родителей; самостоятельно проводились лазерная допплерография с манжеточной пробой, ультразвуковая допплерография общей сонной артерии, анализ сыворотки крови методом индуцированной хемилюминес-ценции, суточное мониторирование АД, психологическое тестирование (тест Спилберга-Ханина). Проведена статистическая обработка полученных данных, анализ результатов исследования, подготовлены научные публикации и выступления, отражающие результаты исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнялась по плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (номер государственной регистрации темы ВНИТЦ 01201251068) в период с 2011 по 2014 годы.

Настоящая работа выполнена на базе ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» и ОГБУЗ Детская клиническая больница г. Смоленска.

Собственные данные основаны на результатах комплексного кли-нико-лабораторного и инструментального обследования 140 пациентов, в возрасте 10-17 лет. Анамнестические сведения получали путем опроса родителей и детей, выкопировки данных из историй развития и историй болезни детей и подростков.

1-ю (основную) группу составили 66 детей и подростков с ожирением и артериальной гипертензией «белого халата». У детей 1-й группы по анамнестическим данным регистрировались эпизоды повышения АД не реже 3-х раз во время его измерения медицинскими работниками (врачи и медсестры). Подтверждало АГ «белого халата» отсутствие у ребенка по данным СМАД «истинной» АГ (ИВ САД/ДАД день/ночь/сутки менее 25%), а также отсутствие повышения АД по данным профиля АД в домашних условиях.

Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 54 ребенка и подростка с ожирением и «истинной» изолированной систолической АГ. АГ у детей и подростков этой группы подтверждалась по анамнестическим данным (регистрация в амбулаторной карте пациента не менее 3-х раз эпизодов повышение АД выше 95-го перцентиля с учетом возраста, пола и роста ребенка) и результатам СМАД (ИВ САД/ДАД день/ночь/сутки превышает 25 %).

Контрольную группу составили 20 детей и подростков с нормальными показателями АД (10-й - 90-й перцентили с учетом возраста, пола и роста ребенка) и ИМТ (кг/м2): здоровые дети (1-я группа здоровья) и дети с функциональными отклонениями (2-я группа здоровья) со стороны различных органов и систем (функциональная кардиопатия, дисфункция билиарной системы и др.).

Дети 1-й, 2-й и контрольной групп были однородными по полу и возрасту. Достоверных различий по ИМТ (кг/м2) и показателям углеводного и липидного обменов между детьми 1-й и 2-й групп не регистрировалось.

Распределение обследованных детей и подростков представлено на рисунке 1.

Обследованные дети (п=140)

1-я (основная группа) 2-я (группа сравнения) Контрольная группа

(п=66) (п=54) (п=20)

Дети и подростки с Дети и подростки с Дети и подростки с

ожирением и АГ ожирением и нормальными значениями

«белого халата» (п=66) «истинной» АГ (п=54) АД и ИМТ (п=20)

Рис. 1. Распределение обследованных детей по группам Работа с каждым из пациентов включала:

1. Сбор анамнеза. На каждого обследуемого пациента заполнялась индивидуальная регистрационная карта, где отражались основные паспортные данные и индивидуальные данные анамнеза.

2. Антропометрию. Измеряли рост, массу тела, рассчитывался индекс массы тела - ИМТ = вес (кг)/рост (м2). Окружность талии (ОТ).

3. Измерение офисного артериального давления осуществлялось согласно рекомендациям экспертов ВНОК и АДКР (2008).

4. Проводились дополнительные методы обследования: общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови (глюкоза (ммоль/л), мочевая кислота (мкмоль/л)); липидограмма (общий холестерин (ОХ), триг-лицериды (ТГ), ОХ липопротеидов высокой плотности (ОХ ЛПВП), ОХ липопротеидов низкой плотности (ОХ ЛПНП), ОХ липопротеидов очень низкой плотности (ОХ ЛПОНП).

5. В ходе исследования проведено изучение показателей психологического статуса: личностной и реактивной тревожности с использованием теста Спилбергера-Ханина.

6. СМАД проводили с использованием холтеровского монитора «GE Medical Systems IT Cardio Soft V 5.02» (Германия). По результатам холтеровского мониторирования АД определяли средние значения АД за сутки, день и ночь; показатели нагрузки давлением (индекс времени (ИВ) гипертензии) за сутки, день и ночь; вариабельность АД; суточный индекс (степень ночного снижения АД (Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (ВНОК, АДКР), 2008).

7. Для изучения состояния сосудистой системы использовали метод ультразвуковой диагностики. Исследования проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате Vivid Е9 фирмы Hewlett Packard (США). Для изучения структур сосудов (общая сонная артерия) использовались секторальные датчики ML с частотой 6-15 мГц. Исследование проводили в покое в режиме реального времени и в М-модальном режиме. Одновременно проводилась импульсно-волновая допплерография.

8. Оценку показателей свободно-радикального окисления (СРО) в сыворотке крови проводили методом хемилюминесценции на отечественном биохемилюминометре БЛМ 3606 М-01 (г. Красноярск, СКТБ «Наука»). Для инициации перекисного окисления липидов в исследуемый материал (0,1 мл сыворотки крови и 0,2 мл фосфатного буфера, (pH 7,4)), помещенный в темную камеру люминометра, вводили на 1 цикле 0,05 мл двухвалентного железа и на 7 цикле исследования 0,1 мл 3 % раствора Н20 с регистрацией индуцированной хемилюминесценции (ИХЛ) в течение 20 циклов. Измерения проводились при температуре термостата 37°С с учетом фоновой хемилюминесценции. Определяли величину общей светосуммы (S общ. (усл. ед.)), измеренную в течение всех 20 циклов и первый пик индуцированной хемилюминесценции (Н (усл. ед.)) на протяжении первых 7 циклов с помощью специального пакета программ. Показатель Н (усл. ед.) прямо коррелирует с интенсивностью процессов свободнорадикального окисления (СРО), а площадь светосуммы (S общ.) в большей степени свидетельствует о состоянии антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови (чем выше показатель S общ., тем ниже АОА). Дополнительно у обследованных детей рассчитывали интегральный показатель - хемилюминесцентный оксидативный коэффициент (ХОК): (S общ. х Н)/106 (усл. ед.), свидетельствующий о состоянии оксидативного статуса ребенка в целом.

9. Для изучения состояния микроциркуляторного русла мы применяли бесконтактный лазерный допплер ResearchLDI компании Aimago (Швейцария), принцип действия которого основан на использовании инфракрасного излучения (808 нм), проникающего в кожу человека до 2 мм, на площади до 7x7 см. Исследование проводилось в стандартизированных условиях: в изолированном помещении, после 10-минутной адаптации при температуре 20 °С. С помощью бесконтактного датчика, направленного на область thenar оценивались следующие показатели микроциркуляции: перфузия (Р, отн. ед.), SD перфузии (SD Р, отн. ед.), максимальная скорость изменения перфузии (mVAP, отн. ед./с). О состоянии эндотелиальной функции сосудов судили по данным лазерной допплерографии перфузии кожи на фоне пробы с реактивной гиперемией (манжеточная проба). Признаком эндотелиальной дисфункции (ЭД) считали увеличение менее чем на 10 % перфузии (Р, отн. ед.) на фоне пробы с реактивной гиперемией (АР, %), свидетельствующее о недостаточной вазодилатации. При этом выделялись 2 типа патологической ответной реакции: недостаточная степень вазодилатации (±10 % АР) и вазоконстрикция (% АР от (- 10 %) и менее).

Статистическая обработка данных

Все результаты проведенных исследований в работе представлены в единицах международной системы.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с использованием пакетов статистических программ. Вычислялись в зависимости от характера распределения следующие параметры: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD), стандартная ошибка средней (т), медиана (Me), мода (Мо), минимальное и максимальное значения показателя. В последующем определяли уровень достоверности различий (р) с надежностью более 95 % с использованием параметрических (Стьюдента (t)) и непараметрических (Манна-Уитни и Вилкоксона) критериев. Для выяснения степени статистической зависимости между изучаемыми параметрами рассчитывался линейный коэффициент корреляции (г). Считалось, что связь между параметрами сильная при г>0,70; слабая при г<0,30. Для оценки значимости различий долей (процентов) использовался расчет непараметрического критерия ф углового преобразования Фишера. Оценка клинической эффективности проводимой терапии осуществлялась методом рандомизированного испытания с одновременным контролем.

Результаты исследования и их обсуждения

Особенности оксидатнвного статуса у детей с ожирением в зависимости от уровня АД

У детей с ожирением и АГ «белого халата» регистрировались достоверно более высокие значения параметров ИХЛ (Н, Б общ., ХОК) по сравнению с детьми контрольной группы, свидетельствующие о высокой интенсивности процессов СРО на фоне низкой АОА сыворотки крови. Так, показатель, характеризующий интенсивность процессов СРО — Ну детей 1-й группы превышал аналогичный показатель (Н) у детей контрольной группы на 61,5 %; а параметр, характеризующий АОА сыворотки крови - !3 общ. превышал Б общ. у детей контрольной группы на 30,5 %. Максимальные различия в состоянии оксидатнвного статуса указанных групп (дети 1-й группы и дети контрольной группы) регистрировались по интегральному параметру - хемилюминесцентному оксидативному коэффициенту (ХОК): ХОК у детей 1-й группы превышал аналогичный параметр у детей контрольной группы в 2,1 раза (1-я группа: 1200,0±216,4 усл.ед; контрольная группа: 569,4±175,2 усл.ед.).

При этом максимальные нарушения оксидатнвного статуса регистрировались у детей с ожирением и «истинной» АГ. Так ХОК у детей 2-й группы превышал аналогичный параметр у детей контрольной группы в 3,3 раза, а у детей с ожирением и АГ «белого халата» в 1,57 раза (1-я группа: 1200,0±216,4 усл. ед; 2-я группа: 1886,3±308,6 усл. ед.).

В дальнейшем была определена частота встречаемости окислительного стресса у детей и подростков с ожирением и АГ. Об окислительном стрессе у детей 1-й и 2-й групп свидетельствовали высокий показатель Н (усл.ед.) (Н более М+ББ детей контрольной группы (Н > 10111,4 усл.ед.)) и Б общ. (усл.ед.) (8 общ. более М+ББ детей контрольной группы (8 общ. > 78473,8 усл.ед.)). Результаты исследования показали, что у 54,3 % детей с ожирением и «истинной» АГ и у 22,5 % детей с ожирением и АГ «белого халата» регистрируется окислительный стресс (высокая интенсивность процессов СРО на фоне низкой АОА сыворотки).

Таким образом, у детей с ожирением и артериальной гипертензией выявляются нарушения оксидативного статуса в виде высокой интенсивности процессов СРО на фоне снижения АОА сыворотки крови. Данные изменения, представляющие собой окислительный стресс, максимально выражены у детей с ожирением и «истинной» АГ, что требует назначения метаболической корригирующей терапии.

Структурно-функциональное состояние общей сонной артерии у детей и подростков с ожирением и АГ по данным ультразвуковой допплерографии в зависимости от состояния оксидативного статуса

В зависимости от оксидативного статуса детей 1-й и 2-й групп условно разделили на 2 подгруппы: без выраженных нарушений оксидативного статуса (ХОК менее М+ЯБ детей контрольной группы - подгруппа А) и с оксидативным стрессом (ХОК более М+8Б детей контрольной группы (ХОК>744,6 усл. ед.) - подгруппа Б).

Проведенный анализ результатов выявил следующее. У детей 1-й А и 1-й Б (под)групп регистрировались однонаправленные изменения таких допплерографических параметров общей сонной артерии (ОСА) как диаметр, ТИМ и Ж, свидетельствующие о повышении жесткости сосудистой стенки по сравнению с детьми контрольной группы (ТИМ (мм): 1-я А группа - 0,74±0,18; 1-я Б группа - 0,81±0,21; контрольная группа -0,61±0,18).

Следует отметить, что уже у детей с ожирением и АГ «белого халата» на фоне оксидативного стресса (высокий показатель ХОК) выявлялось достоверное повышение т (1-я Б группа: 0,78±0,19) и тенденция к повышению ТИМ по сравнению с детьми 1-й А подгруппы (без нарушения оксидативного статуса) (1-я Б группа - 0,81±0,21; 1-я А группа - 0,74±0,18).

У детей 2-й А и 2-й Б (под)групп отмечались по сравнению с детьми контрольной группы аналогичные детям 1-й А и 1-й Б (под)групп, но более выраженные изменения допплерографических параметров ОСА (ТИМ (мм): 2-я А группа - 0,77±0,16; 2-я Б группа - 0,99±0,18; контрольная группа - 0,61±0,18); Ж (усл. ед.): 2-я А группа - 0,73±0,18; 2-я Б группа -0,82±0,17; контрольная группа - 0,62±0,15). На фоне оксидативного стресса у детей с ожирением и «истинной» АГ регистрировались - повышение Ш. (р<0,05) и ТИМ (р<0,01), а также тенденция к увеличению диаметра ОСА по сравнению с детьми 2-й А подгруппы (без нарушения оксидативного статуса).

Таким образом, оксидативный стресс у детей с ожирением является одним из факторов риска структурно-функциональных изменений со стороны сосудистой стенки, сопровождающихся повышением ее жесткости. У детей с ожирением и «истинной» АГ выявляются наиболее выраженные изменения оксидативного статуса по сравнению с детьми с ожирением и АГ «белого халата». Выявление оксидативного стресса у детей с ожирением и АГ свидетельствует о необходимости включения в комплексную терапию таких пациентов препаратов, обладающих антиокси-дантной активностью.

Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и АГ по данным лазерной допплерографии

У детей 1-й и 2-й групп регистрировались однонаправленные изменения таких параметров лазерной допплерографии, как перфузия (Р) и максимальная скорость (тУ АР) изменения перфузии (Р (отн.ед.): контрольная группа - 152±9,5; 1-я группа - 121±7,3; 2-я группа - 86±6,1; тУ АР (отн.ед./с): контрольная группа - 4,04±0,42; 1-я группа - 2,86±0,47; 2-я группа - 1,71±0,34).

Р и тУ АР у детей 1-й группы в 1,8 и 1,4 раза соответственно были меньше, чем у детей контрольной группы. При этом у детей с ожирением и «истинной» АГ данные показатели (Р и тУ АР) были достоверно ниже, чем у детей 1-й группы на 40,7% и 67,3% соответственно. Исходные данные параметров лазерной допплерографии свидетельствовали о максимальном снижении перфузии кожи у детей 2-й группы по сравнению с детьми контрольной и 1-й групп.

В то же время следует отметить, что 8Б перфузии у детей 1-й группы превышал аналогичный показатель у детей контрольной группы в 2,4 раза, что можно, очевидно, расценить как компенсаторный механизм со-судодвигательной функции эндотелия у детей с ожирением и АГ «белого халата».

На фоне проведения функционального теста (манжеточная проба) по данным лазерной допплерографии у детей 1-й группы повышение перфузии сразу после пробы с реактивной гиперемией по сравнению с исходными данными Р (отн . ед.) составило 9,1%, в то время как у детей контрольной группы - 22,4% (р<0,05). У детей с ожирением и «истинной» АГ после пробы с реактивной гиперемией регистрировалось не повышение перфузии по сравнению с исходными данными этого показателя, а снижение на 16,3% (Р после нагрузочного теста (отн. ед.): 2-я группа -72±5,9; контрольная группа - 152±9,5). Различия в динамике интенсивности кожного кровотока у детей 1-й и 2-й групп по сравнению с детьми контрольной группы на фоне проведения пробы с реактивной гиперемией были обусловлены более высокой частотой встречаемости патологических вариантов эндотелийзависимой вазодилатации: недостаточная вазо-дилатация и вазоконстриктивный вариант. Так, недостаточная вазодила-тация регистрировалась у детей 1-й и 2-й групп в 53,3 % и 30 % случаев соответственно, а вазоконстриктивный вариант - в 6,7 % и 50 % случаев соответственно.

Таким образом, метод лазерной допплерографии может широко применяться в диагностике нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у детей с ожирением и артериальной гипертензией («истинной» или «белого халата»). Использование этого метода на фоне функциональных тестов еще больше повышает его диагностическую ценность. Преимуществом использования метода лазерной допплерографии в детском возрасте является его неинвазивность, безопасность и быстрота применения.

Выявление патологических вариантов эндотелийзависимой вазодилатации у детей с ожирением и АГ (1-я и 2-я группы) свидетельствует о необходимости включения в комплексную терапию таких пациентов препаратов, обладающих эндотелиопротекторной активностью.

Сравнительная эффективность ультразвуковой и лазерной допплерографии в диагностике эндотелиальной дисфункции (сосудодвигательной функции эндотелия)

На сегодняшний день актуальным является внедрение новых современных неинвазивных методов исследования в диагностику ранних структурно-функциональных изменений сосудов у детей с ожирением и артериальной гипертензией (АГ), требующих своевременных лечебных и профилактических мероприятий.

Интересным с практической точки зрения было проанализировать диагностическую значимость методов исследования структурно-функционального состояния сосудов (лазерная допплерография, ультразвуковая допплерография) на различном гемодинамическом уровне (микроцирку-ляторное русло (кожный кровоток), артериальные сосуды (ОСА)).

Проведенный анализ данных показал, что в соответствии с результатами лазерной допплерографии (ЛДГ) снижение кожного кровотока по сравнению с детьми контрольной группы (ниже - 1 SD детей контрольной ппы; т.е. Р (отн. ед.) < 142,5 отн. ед.) определялось у 66,7 % детей 1-й и % детей 2-й группы.

Патологические варианты эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) (недостаточная вазодилатация и вазоконстрикция) определялись у 73,3 % детей 1-й и 95 % детей 2-й групп. По данным ультразвуковой допплерографии общей сонной артерии высокая резистентность шейных сосудов (IR ОСА) по сравнению с детьми контрольной группы (выше + 1 SD детей контрольной группы, т.е. IR>0,77) регистрировалась у 36,7 % детей 1-й и 70 % детей 2-й групп. Утолщение интима-медиа сонной артерии по данным УЗД (выше + 1 SD детей контрольной группы, т.е. TIM (мм) > 0,79) регистрировалось еще у меньшего количества детей с ожирением и АГ: у 16,7 % детей 1-й группы и 40 % детей 2-й группы (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика диагностической ценности^ лазерной допплерографии и ультразвуковой допплерографии у детей с

ожирением и АГ_

Методы диагностики Дети с жирением и АГ «белого халата» (п=30) Дети с ожирением и «истинной» АГ (п=20)

ЛДГ: снижение кожного кровотока (Р) по сравнению с детьми контрольной группы (ниже — 1 ББ) 66,7 %*л 100 %А

ЛДГ с манжеточной пробой: патологические варианты ЭЗВД (недостаточная вазодилатация и вазоконстрикция) 73,3 %*А 95 %А

УЗДГ ОСА: высокая резистентность ОСА (Ш.) по сравнению с детьми контрольной группы (выше + 1 ББ) 36,7 % 70%

УЗДГ ОСА: утолщение интима-медиа ОСА (ТИМ) по сравнению с детьми контрольной группы (выше + 1 ББ) 16,7 % 40%

* - достоверность различия (р<0,05) между двумя методами диагностики (ЛДГ и УЗДГ(Ж)).

л - достоверность различия (р<0,05) между двумя методами диагностики (ЛДГ и УЗДГ(ТИМ)).

У детей с ожирением и АГ «белого халата» по результатам лазерной допплерографии определялись в 1,82 раза чаще снижение кожного кровотока и в 2,0 раза чаще патологические варианты ЭЗВД, чем высокая резистентность общей сонной артерии у детей этой же группы по результатам ультразвуковой допплерографии.

Таким образом, чувствительность метода лазерной допплерогра-фии кожи по сравнению с ультразвуковой допплерографией ОСА значительно выше и позволяет на более ранних стадиях определять структурно-функциональные изменения сосудов, а именно - на стадии эндо-телиальной дисфункции (нарушение сосудодвигателыюй функции эндотелия). Учитывая неинвазивность, безопасность, простоту и быстроту выполнения, лазерная допплерография может применяться в качестве скринингового диагностического теста у детей с ожирением и АГ. Выявление дисфункции эндотелия уже у детей с ожирением и АГ «белого халата» позволяет на ранних этапах рекомендовать корригирующие мероприятия (антиоксидантная и эндотелиопротекторная терапия), а метод лазерной допплерографии использовать для динамического контроля метаболической терапии.

Взаимосвязь между оксидативным статусом и структурно-функциональным состоянием сосудов у детей с ожирением и АГ

Учитывая, что оксидативный стресс при ожирении и метаболическом синдроме является не только следствием эндотелиальной дисфункции и дислипидемии, но и сам приводит к развитию и прогрессированию эндотелиальной дисфункции; к структурно-функциональным изменениям сосудов, можно говорить о формировании порочного круга.

В связи с вышесказанным в дальнейшем был проведен корреляционный анализ между показателями оксидативного статуса, с одной стороны, и структурно-функциональными параметрами сосудов, с другой стороны, у детей и подростков с ожирением и артериальной гипертензией.

Проведенный корреляционный анализ между показателями СРО и допплерографическими параметрами ОСА у детей 1-й группы выявил прямую корреляционную взаимосвязь между ТИМ и III, с одной стороны, и только одним показателем, характеризующим оксидативный статус (интегральный показатель СРО - ХОК) - с другой (табл. 2).

Таблица 2

Корреляционная взаимосвязь (р<0,05) между показателями СРО и параметрами ультразвуковой допплерографии ОСА у обследованных детей подросткового возраста с АГ «белого халата» и «истинной» АГ на

фоне ожирения

Показатели интенсивности процессов СРО Параметры ультразвуковой допплерографии ОСА у детей 1-й группы (п=28) Параметры ультразвуковой допплерографии ОСА у детей 2-й группы (л=24)

ТИМ ОСА (мм) Диаметр ОСА (мм) Ж. ТИМ ОСА: (мм) Диаметр ОСА (мм) Ж

Н (усл.ед.) - - 0,31 0,27 - 0,39

Б (усл. ед.) - - 0,36 0,32 - 0,47

ХОК (усл. ед.) 0,33 - 0,44 0,36 0,28 0,54

У детей 2-й группы регистрировалась прямая корреляционная связь между показателями, характеризующими в целом интенсивность процессов СРО (Н и ХОК) и Б общ. (характеризует антиоксидантную активность), с одной стороны, и № и ТИМ - с другой (табл. 2). Следует также отметить, что у детей 2-й группы данные корреляционные связи были более значимыми.

Таким образом, оксидативный стресс у детей с ожирением является одним из факторов риска структурно-функциональных изменений со стороны сосудистой стенки, сопровождающихся повышением ее жесткости. При этом у детей с ожирением и «истинной» АГ выявляются наиболее выраженные изменения оксидативного статуса по сравнению с детьми с ожирением и АГ «белого халата». Выявление оксидативного стресса у детей с ожирением и АГ свидетельствует о необходимости включения в комплексную терапию таких пациентов препаратов, обладающих анти-оксидантной активностью.

Особенности состояния тревожности у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня АД

Изучение состояния тревоги у детей 1-й и 2-й групп с использованием для этой цели шкалы Спилберга-Ханина выявило выраженные изменения реактивной и личностной тревожности. Так, по шкале Спилберга-Ханина были зарегистрированы более высокие (р<0,05) показатели реактивной (РТ: 1-я группа - 22,4±1,26 балла; 2-я группа - 29,8±0,96 балла) и личностной (ЛТ: 1-я группа - 37,5±1,21 балла; 2-я группа - 40,7±0,45 балла) тревожности по сравнению с детьми контрольной группы (РТ: 21,6±1,64 балла; ЛТ: 33,6±1,86 балла).

При этом у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы более часто регистрировались умеренная и высокая РТ и высокая ЛТ (рис. 2).

!Р1-Я группа Г|2-я группа] |а1-я группа П2-я группа]

а) личностная тревожность (%) б) реактивная тревожность (%)

Рис 2. Состояние личностной (а) и реактивной (б) тревожности у детей 1-й и 2-й групп.

Средние показатели JIT превышали аналогичные показатели РТ у детей 1-й и 2-й групп в 1,67 и 1,37 раза соответственно. Как известно, РТ характеризует уровень тревоги (состояние) в данный момент, в то время как JIT является более устойчивой психологической характеристикой ребенка. При этом очень высокая РТ вызывает нарушение внимания, характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая JIT прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами.

Полученные данные показали, что такое пограничное психологическое состояние, как тревога, была максимально выражена по результатам проведенного тестирования у детей и подростков с «истинной» АГ и ожирением.

Таким образом, проведенная оценка психологического статуса (тревожность) детей с ожирением и АГ выявила его зависимость от варианта повышения АД. Наличие психологической дизадаптации у обследуемых подростков, максимально выраженная у пациентов с ожирением и «истинной» АГ, определяет, с одной стороны, целесообразность включения в комплексное лечение ожирения психотерапевтических методик как обязательного компонента немедикаментозной терапии, а с другой -определяет особенности такого психотерапевтического подхода. Динамическое наблюдение за состоянием психологического статуса у подростков с ожирением и «истинной» АГ позволит определить эффективность проводимой комплексной терапии.

Эффективность коррекции таурином окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции с целью профилактики АГ у детей и подростков с ожирением

Полученные результаты свидетельствуют о том, что назначение метаболических препаратов с антиоксидантной и/или эндотелиопротек-торной активностью у детей подросткового возраста с ожирением и АГ является оправданным с патогенетической точки зрения. В дальнейшем была оценена эффективность применения таурина с целью коррекции метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции на микроцирку-ляторном русле у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией («истинной» и АГ «белого халата»).

Исследования проводили в динамике: до лечения и через 2 месяца после терапии. В зависимости от лечения 1-я и 2-я группы были разделены на 2 подгруппы (А и Б).

Дети подгруппы А получали в лечении наряду с немедикаментозной терапией препарат таурин в дозе 250 мг 2 раза в сутки в течение 2 месяцев. Дети подгруппы Б находились только на немедикаментозной терапии (диета, дозированные динамические физические нагрузки).

На фоне медикаментозной терапии таурином регистрировалось уменьшение ХОК - интегрального показателя, характеризующего состояние оксидативного статуса, у детей с АГ «белого халата» в 1,49 раза, а у детей с «истинной» АГ - в 2,1 раза. При этом у детей с ожирением и АГ на фоне немедикаментозной терапии достоверных изменений в динамике параметров оксидативного статуса не выявлялось.

На фоне терапии таурином у детей с ожирением и АГ (1-я и 2-я группы) регистрировалось снижение средних значений АД по результатам суточного мониторирования (САД (мм. рт. ст.) за день: до лечения - 134,1 ±2,95; после таурина - 123,8 ±3,29) и уменьшение частоты таких клинических симптомов как головная боль, сердцебиение и кардиалгия. В то время как у детей с ожирением и АГ на фоне немедикаментозной терапии достоверных изменений в динамике вышеуказанных параметров не отмечалось.

Результаты исследования свидетельствуют об улучшении исходных (базальных) показателей перфузии на микроциркуляторном уровне на фоне терапии таурином у детей с ожирением и АГ. Так, у детей 1-й группы регистрировалось увеличение перфузии на 22,5 % в динамике (р<0,05), показатель которой после 2 месяцев терапии таурином достоверно не отличался от такового у детей контрольной группы. У детей с ожирением и «истинной» АГ отмечалось более значимое улучшение перфузии (+ 35,4 %), чем у детей 1-й группы. Однако после курса терапии таурином у детей 2-й группы сохранялись еще более низкие значения перфузии по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05).

Результаты функционального теста также свидетельствовали о положительных изменениях со стороны сосудов микроциркуляторного русла на фоне метаболической терапии. Функциональный тест (манже-точная проба), позволяющий оценить состояние эндотелийзависимой ва-зодилатации, выявил плюсовой (положительный) прирост (%) изменения перфузии после нагрузочного теста у детей с ожирением и АГ.

У 75 % детей 1-й группы на фоне лечения таурином регистрировался нормальный вариант ЭЗВД и лишь у 25 % детей отмечалась недостаточная вазодилатация. У детей с ожирением и «истинной» АГ в 3,5 раза уменьшилась частота регистрации вазоконстриктивного варианта ЭЗВД, а частота встречаемости нормального варианта ЭЗВД увеличилась в 2,38 раза.

Учитывая, что таурин участвует в регуляции синтеза белков дыхательной цепи в митохондриях, опосредованно уменьшает воспалительные реакции и повышает общий холестерин липопротеидов высокой плотности, вероятно, его применение способствовало нормализации отдельных функций эндотелия, в том числе сосудодвигательной, и уменьшению интенсивности процессов свободно-радикального окисления.

При этом положительная эффективность препарата была выявлена, как у детей с ожирением и АГ «белого халата», так и у детей с «истинной» (лабильная или стабильная) АГ. Побочных эффектов в виде гипотензивных реакций и других проявлений вегетативной дисфункции не регистрировалось.

Таким образом, применение таурина у детей и подростков с ожирением и «истинной» АГ сопровождается нормализацией уровня АД на фоне уменьшения окислительного стресса и улучшения сосудодвигатель-ной функции эндотелия. Таурин также следует рекомендовать для профилактики эндотелиальной дисфункции и риска формирования «истинной» АГ у детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата».

ВЫВОДЫ

1. У 54,3 % детей с ожирением и «истинной» АГ и у 22,5 % детей с ожирением и АГ «белого халата» регистрируется окислительный стресс (высокая интенсивность процессов свободнорадикального окисления на фоне низкой антиоксидантной активности сыворотки).

2. Недостаточная вазодилатация на микроциркуляторном русле у детей с ожирением и АГ «белого халата» определяется в 1,77 раза чаще, чем у детей с «истинной» АГ. При этом вазоконстриктивный вариант эндотелийза-висимой вазодилатации у детей с ожирением и «истинной» АГ регистрируется в 7,5 раз чаще, чем у детей с ожирением и АГ «белого халата». 3. У детей и подростков с ожирением и АГ при окислительном стрессе определяются достоверно более выраженные структурно-функциональные изменения сосудов: индекс резистентности и толщина интима-медиа общей сонной артерии у детей с ожирением и «истинной» АГ на фоне нарушения оксидативно-го статуса превышает аналогичные параметры у детей без окислительного стресса на 12,3 % и 21,8 % соответственно.

4. У детей с ожирением и «истинной» АГ регистрируется прямая корреляционная взаимосвязь средней силы (от г=0,32 до г=0,54) между показателями, характеризующими интенсивность процессов СРО и АОА сыворотки (Н; Б общ.; ХОК), с одной стороны, и структурно-функциональными параметрами общей сонной артерии (Ж и ТИМ) - с другой. У детей с ожирением и АГ «белого халата» определяется прямая корреляционная связь между ТИМ общей сонной артерии и интегральным показателем ХОК, характеризующим оксидативный статус (г=0,33).

5. Умеренный и высокий уровни реактивной тревожности (по шкале Спилберга-Ханина) регистрируются у 67,5 % детей с ожирением и «истинной» АГ и у 33,3 % детей с ожирением и АГ «белого халата». Умеренный и высокий уровни личностной тревожности выявляются у 62,5 % детей с ожирением и «истинной» АГ и у 41,7 % детей с ожирением и АГ «белого халата».

6. Раннее назначение курсов метаболической терапии (таурин) в соответствии с дифференцированным алгоритмом врачебной тактики у детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» способствует снижению риска развития «истинной» АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-педиатрам рекомендуется дополнительно включать в комплексное обследование детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» лазерную допплерографию (ЛДГ) с манжеточной пробой (инструментальный метод) с целью ранней диагностики структурно-функциональных изменений на микроциркулятор-ном русле (патологические варианты эндотелийзависимой вазо-дилатации).

2. Детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» следует относить в группу высокого риска по развитию «истинной» АГ, требующую динамического контроля (1 раз в 6-12 мес.) результатов СМАД и лазерной допплерографии с манжеточной пробой.

3. Врачам-педиатрам необходимо использовать разработанные дифференцированные алгоритмы диагностики и лечения АГ («белого халата» и «истинной») у детей и подростков с ожирением (приложение №1,2).

4. Для оценки состояние оксидативного статуса с помощью метода индуцированной хемилюминесценции у детей и подростков с ожирением и АГ «белого халата» может быть использован интегральный показатель - хемилюминесцентный оксидативный коэффициент, имеющий максимальную диагностическую ценность.

5. Подросткам с АГ на фоне ожирения и высокими уровнями реактивной и/или личностной тревожности необходимо проводить психологическую коррекцию (применение аутотренинговых методик, консультация психолога).

6. В комплексную терапию детей с ожирением и АГ «белого халата» или «истинной» (лабильная, стабильная) АГ следует назначать метаболические препараты (например: таурин - 500 мг в сутки) с антиоксидантной и/или эндотелиопртекторной активностью курсом не менее 1-2 месяцев.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факих, И.М., Бекезин, В.В. Пересецкая О.В. Особенности некоторых показателей психологического статуса детей и подростков с ожирением и артериальной гипертензией («истинной» и «белого халата») [Текст] / И.М. Факих, В.В. Бекезин, О.В. Пересецкая // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал).- 2012.- №3 (11) (http://sisp.nkras.rU/e-ru/issues/2012/3/bekezin.pdf)

2. Факих, И.М. Сравнительная характеристика состояния тревожности и депрессии у детей и подростков с ожирением и артериальной гипертензией «истинной» и «белого халата» [Текст] / И.М. Факих.- Врач-аспирант.- 2012.- №2.4 (51).-С.612-617

3. Факих, И.М., Бекезин, B.B. Использование лазерной доппле-рографии в диагностике нарушения эндотелийзависимой ва-зодилатации у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гииертензией [Текст] / И.М. Факих, В.В. Бекезин.- Врач-аспирант,- 2012.- №6 (55).- С.78-82

4. Факих, И.М., Бекезин, В.В., Борсуков, A.B. Применение тау-рина для коррекции эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса у детей с ожирением и артериальной гииертензией [Текст] / И.М. Факих, В.В. Бекезин, A.B. Борсуков.-Врач-асиирант.- 2014.- №2.1 (63).- С.210-216

5. Факих, И.М., Пересецкая, О.В., Отрохова, Е.В. Влияние окси-датнвного стресса на структурно-функциональное состояние общей сонной (по данным ультразвуковой доиплерографии) у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гииертензией [Текст] / И.М. Факих, О.В. Пересецкая, Е.В. От-рохова.- Медицинский альманах.- 2013.- №3.- С.127-129

6. Факих, И.М. Характерологические и личностные особенности детей и подростков с ожирением и артериальной гииертензией («истинной» и артериальной гииертензией «белого халата») [Текст] / И.М. Факих.- Владикавказский медико-биологический вестник.- Том XV.- Выпуск 23.- 2012 -С.66-73

7. Факих Ибрахим Мунир, Бекезин В.В. Артериальной гипертен-зия «белого халата» у детей и взрослых, ее распространенность и клинико-прогностическое значение [Текст] / И.М. Факих В В

Бекезин,-Журнал Вестник СГМА,-2012,-№2,-С.89-91

8. Факих, И.М., Бекезин, В.В. Сравнительная характеристика со-судодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с «истинной» артериальной гипертензией и артериальной гипер-тензией «белого халата» [Текст] / И.М. Факих, В.В. Бекезин,- Материалы 7-й международной научно-практической конференции «Дисфункция эндотелия». Экспериментальные и клинические исследования. 24-25 мая 2012 г.- Витебск, 2012,- С.116-118

9. Факих, И.М., Бекезин, В.В. Характерологические и личностные особенности детей и подростков с ожирением и артериальной гипертензией («истинной» и «белого халата») [Текст] / И.М. Факих, В.В. Бекезин. // Актуальные вопросы современной педиатрии: сборник научных трудов с международным участием-Ярославль, 2012,- С.108-113

10. Факих, И.М., Бекезин, В.В., Борсуков, A.B., Гельт, Т.Д. Особенности эндотелийзависимой вазодилатации у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией («истинной» и «белого халата») [Текст] / И.М. Факих, В.В. Бекезин, A.B. Борсуков, Т.Д. Гельт // Материалы VIII Международной научно-практической Интернет-конференции «наука в информационном пространстве».- Киев, 2012. (http://www.confcontact. com/2012_10_04/mel_fakih.htm)

И. Факих, И.М., Бекезин, В.В., Короткая, H.H. Роль проблемно-целевого образования в лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях при ожирении в детском и подростковом возрасте [Текст] / И.М. Факих, В.В. Бекезин, H.H. Короткая // Материалы первой Российской научной конференции «Образование, физическая культура, спорт и здоровье: анализ проблемы».- Смоленск, 2012.- С.21

12. Факих, И.М. Особенности структурно-функционального состояния сердца у детей с метаболическим синдромом [Текст] / И.М. Факих // Мультидисциплинарный взгляд на метаболической синдром: сборник тезисов научно-практической конференции.-С-ПБ.: ФГБУ «Президентская библиотека имени Б.Н. Ельцина», 2012,- С.10-11

13. Факих, И.М., Бекезин, В.В. Сравнительная характеристика вариабельности сердечного ритма у детей с «истинной» артериальной гипертензией и артериальной гипертензией «белого халата») [Текст] / И.М. Факих, В.В. Бекезин // Актуальные вопросы медицинской науки, посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова.— Ярославль: ООО «Издательско-полиграфический комплекс «Индиго», 2012 — С.132-133

14. Факих, И.М., Пересецкая, О.В. Особенности функции эндотелия у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией и ожирением [Текст] / И.М. Факих, О.В. Пересецкая // Современные подходы к диагностике и лечению. Томск, 2012,- С.143

15. Факих, И.М. структурно-функциональное состояние общей сонной по данным ультразвуковой допплерографии у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией в зависимости от оксидативного статуса [Текст] / И.М. Факих.-Вестник Смоленской государственной медицинской академии,-Специальный выпуск,- 2013.- С.75-76

16. Факих, И.М., Пересецкая, О.В., Отрохова, Е.В. Окислительный стресс и структурно-функциональное состояние общей сонной артерии у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией [Текст] / И.М. Факих, О.В. Пересецкая, Е.В. Отрохова // Материалы межвузовского сборника научных работ «Актуальные вопросы педиатрии».- Смоленск: Изд-во «Смоленская городская типография», 2013.- С.62-66

17. Факих, И.М., Пересецкая, O.B. Коррекция окислительного стресса у детей с ожирением с целью профилактики ремоделирования сосудов [Текст] / И.М. Факих, О.В. Пересецкая // Материалы 5-й межрегиональный конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии»,- Калининград,- 2013 г. С.76-77

18. Факих, И.М., Пересецкая, О.В. Метаболическая терапия окислительного стресса у детей с ожирением - профилактика кардио-васкулярной патологии [Текст] / И.М. Факих, О.В. Пересецкая // Материалы VII Российского форума с международным участием «здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний,- Санкт-Петербург, 2013,- С.29-30

19. Факих, И.М., Козлова, Л.В. Сравнительная диагностическая ценность ультразвуковой и лазерной допплерографии в оценке структурно-функциональных изменений сосудов у детей с ожирением и артериальной гипертензией [Текст] / И.М. Факих, Л.В. Козлова// Материалы XVII съезда Педиаторов России «Актуальные проблемы педиатрии».-М„ 2013,- С.53

20. Факих, И.М., Шаробаро, В.Е., Пересецкая, О.В. Окислительный стресс и эндотелиальная дисфункция у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией [Текст] /ИМ Факих, В.Е. Шаробаро, О.В. Пересецкая // Материалы XVII съезда Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2013.- 0>52

21. Факих, И.М. Влияние дибикора на состояние микроциркуляции по данным лазерной доплерографии у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией [Текст] / И.М Факих // Материалы межвузовского сборника научных работ «Актуальные вопросы педиатрии»,- Смоленск: Изд-во «Смоленская городская типография», 2013,- С.238-239

22. Факих, И.М., Пересецкая, О.В. Сравнительная диагностическая ценность допплерографических методов оценки структурно-функциональных изменений сосудов у детей подросткового возраста с ожирением и артериальной гипертензией [Текст] / И.М. Факих, О.В. Пересецкая // Материалы 7-й международной конференции «Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваий»,- Витебск, 2013.- С.36-39

23. Ibrahim Mounir Fakih., W. Bekezin., O.V. Peresetskaya., E.V. Otrok-hova. Effect of oxidative stress on structural and functional status common carotid artery (based Doppler ultrasound) have adolescent children with obesity and arterial hypertension [Text] / Revista Española de Ozonoterapia Vol.3 №2. Supplement 1, 2013, P.12-13.

Приложение 1.

Дифференцированный алгоритм ведения детей с ожирением и АГ «белого халата».

п .. Приложение 2.

Дифференцированный алгоритм ведения детей с ожирением и «истинной» АГ.

Ребенок с ожирением (10-17 лет)

Контроль АД (тонометр) амб., стац.

f

Пациент с AT (АД >95-го процентши с учетом возраста, пола и роста ребенка)

Проведение суточного мониторирования АД (СМАД) (амб., стац.)

Дети с АГ «белого халата» (смотрите приложения №1)

Дообследование: Окислительный стресс:

Эобщ. (усл.ед.) - Т (<119146,4); Н

(усл.ед.) (<15825,3). Нарушение ЭЗВД (метод ЛДГ с манжегочной пробой): недостаточная ваэодилатация, вазоконсприкцнх УЗИ н доаплерографня ОСА: Ш-Т(<0,72); Т1М - | (< 0,77) ЛТ иРТ-высокий уровень.

Дети с «истинной» АГ

t

АГ I степень, АГ П степень,

лабильная АГ стабильная АГ

Немедикаментозная терапия

(+ психологическая коррекция)

+

метаболическая терапия (таурин) 2-3 месяца 250 мг х 2 раза в день

Контроль СМАД через 3-6 месяцев

Нормализация АД, улучшение структурно-функциональных и метаболических показателей по результатам доп. обследования

Дополнительные обследования в стационаре для уточнения происхождения АГ

t--

При первичной АГ: гипотензивная терапия

(индивидуальный подход) +

метаболическая терапия (таурин) 2-3 месяца

250 мг х 2 раза в день +

немедикаментозная терапия.

Сохранение или ухудшение, имеющихся изменений.

Наблюдение. Немедикаментозная терапия. Повторные курсы метаболической терапии (таурин или др. препараты).

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АОА — антиоксидантная активность

ВНС - вегетативная нервная система

ВУП - время утреннего подъема АД

ГБХ - гипертензия белого халата

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИМТ — индекс массы тела

ИХЛ - индуцированная хемилюминесценция

ЛДГ - лазерная допплерография

ЛТ - личностная тревожность

МС - метаболический синдром

ОСА - общая сонная артерия

ОХ — общий холестерин

ОХ ЛПВП - ОХ липопротеидов высокой плотности

ОХ ЛПНП - ОХ липопротеидов низкой плотности

ОХ ЛПОНП - ОХ липопротеидов очень низкой плотности

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

РТ - реактивная тревожность

САГ - систолическая артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СВД - синдром вегетативной дисфункции

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СРО — свободно-радикальное окисление

СУП - степень утреннего подъема АД

ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина интима-медиа

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХОК - хемилюминесцентный оксидативный коэффициент

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

Авторефарат ФАКИХ Ибрахим Мунир СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ «БЕЛОГО ХАЛАТА» И «ИСТИННОЙ» АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ, ОПТИМИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

Формат А5 (60x90/16). Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 12.01.2015 г. Заказ № 033. Отпечатано в типографии ОАО «Газпром газораспределение

Смоленск»