Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные цитологические дифференциально-диагностические критерии злокачественных опухолей тела матки

Опухоли тела матки занимают пятое место в структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями и составляют 6,7%. Рак тела матки остается на первом месте среди всех злокачественных опухолей женской половой сферы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004). Несмотря на определенные успехи, достигнутые благодаря адекватному лечению, отдельные варианты злокачественных опухолей тела матки отличаются агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.

Наряду с другими методами исследования, одним из основных в диагностике онкогинекологической патологии является рутинный цитологический метод, к которому в настоящее время предъявляются высокие требования. Это диагностика варианта опухоли, степени её дифференцировки. Возможность дифференциальной диагностики атипической гиперплазии эндометрия и высокодифференцированной аденокар-циномы. Правильная трактовка цитологической клеточной атипии, которая при некоторых доброкачественных процессах бывает более выраженной, чем при высокодифференцированных опухолях. Однако до настоящего времени в доступной литературе показана различная эффективность цитологической диагностики, что связано с определенными факторами. Новик В.И. (2000 г.) отмечает, что при цитологическом исследовании рак эндометрия выявляется от 84 до 100% случаев. Табакман Ю.Ю. (2000г.) считает, что точность этого метода существенно зависит от гистологического строения опухоли. Так, при высокодифференцированной аденокарциноме, убедительная картина рака отмечена в 48% наблюдений, а при умеренной и низкой дифференцировке опухоли - в 81%. По данным Новиковой Е.Г. и Чиссова В.И. (2000 г.) эффективность цитологического метода при начальных формах рака тела матки достигает лишь 32%, которая при неоднократном заборе материала повышается только до 50%. Такая разная оценка эффективности цитологического метода, возможно, связана со следующими условиями: в первую очередь - это получение адекватного, качественного материала из полости матки, а также гистологического варианта опухоли и степени ее дифференцировки. Большое значение для диагностики имеет использование клинических данных — возраста пациентки, сведений о менструальном цикле, анамнестических данных: жалоб, длительности клинических симптомов, данных УЗИ, сведений о приеме гормональных препаратов, сопутствующих заболеваниях.

Трудности, с которыми сталкивается цитолог при изучении эндометриальных аспиратов, хорошо известны и связаны, прежде всего, с тем, что эндометрий постоянно меняется в зависимости от фаз менструального цикла (Агамова К.А., 1997). Поэтому необходимо правильно трактовать изменения в клетках железистого и стромального компонентов в фазу пролиферации и в фазу секреции. В пластах отторгающегося менструального эндометрия в отдельных случаях встречаются группы клеток, которые могут ошибочно расцениваться как элементы злокачественного новообразования. Регенераторные изменения эндометрия, возникающие после диагностического выскабливания, могут привести к гипердиагностике рака или атипической гиперплазии (Новик В.И., 1998, 2000 г.). С другой стороны, клеточная атипия при высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме не выражена, что может привести к гиподиагностике злокачественного процесса (Silverberg S.G., 2000). В отечественной и доступной иностранной литературе (Новик В.И., 1999; С. Wright et al., 1998; M.Ohwada et al., 1998, Ito et al., 2004) имеются только отдельные работы, в которых представлена цитологическая характеристика редко встречающихся эндометриальных опухолей (светлоклеточная и серозная аденокарциномы, плоскоклеточный рак, саркомы, карциносаркомы тела матки).Болыпинство из них имеют агрессивное течение. Поэтому точная дооперационная морфологическая диагностика необходима для правильного выбора объема оперативного вмешательства (Лазарева Н.И. и соавт., 2004).

Важнейшими характеристиками при новообразованиях тела матки являются плоидность и пролиферативная активность опухолевых клеток. Эти параметры могут оцениваться с помощью метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии (ДНК-ПЦ). В нашей стране опубликованы единичные работы по изучению атипической железистой гиперплазии и рака тела матки с использованием ДНК-ПЦ ( Бычкова Н.В., 1997; Нечушкина В.М., 2002). По данным зарубежных исследователей большой процент эндометриоидных аденокарцином являются диплоидными, а среди неэндометриоидных форм преобладают анеуплоидные опухоли (Jacobsen М. et al., 1997). Как считают отдельные исследователи, частота анеуплоидии при раке тела матки возрастает при снижении степени дифференцировки опухоли, при увеличении глубины инвазии в миометрий, при лимфогенной диссеминации (Sato S. et al., 1996). В доступной литературе имеются только единичные работы иностранных авторов по изучению данных ДНК-ПЦ сарком и карциносарком тела матки (Fukunada М. et al., 1997, Nordal R. et al, 1996). Дальнейшее исследование и оценка этих параметров при различных вариантах злокачественных опухолей тела матки, возможно, будет иметь определенную диагностическую ценность.

В последние годы особое внимание уделяется разработке новых методов улучшения качества микропрепаратов. Наряду с существующим и хорошо зарекомендовавшим себя, но дорогостоящим методом выделения и концентрации клеток «Cytospin» для изготовления монослойного препарата из жидкостей и пунктатов (центрифуга «Cytospin-З», Shendon, UK), в Германии была разработана методика «CellPrint» (G. Schluter, 1996), которая является более экономичной. Система «CellPrint» применяется в различных странах Мира, а с 2000 г. эта система разрешена к применению в нашей стране (распоряжение МЗ РФ от 31.08.200 № 294-05/229F-00). На пленуме «Ассоциации клинических цитологов России» (г. Саратов, 2000) были доложены результаты по применению «CellPrint», подтверждающие преимущества этого метода по сравнению с традиционными методами исследования клеток. Имеются единичные работы по исследованию эндометриальной патологии с помощью этих методик (Koks С.A. et al. 1997).

Представленные данные позволяют констатировать, что необходима дальнейшая углубленная разработка цитоморфологических дифференциально-диагностических признаков доброкачественных процессов и злокачественных новообразований тела матки с помощью современных цитологических методов исследования для более раннего выявления этих заболеваний.

Цель и задачи исследования Целью исследования является выявление с помощью современных цитологических методов диагностических цитологических признаков, характерных для рака, сарком и карциносарком тела матки.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: 1.Определить возможности рутинного цитологического метода исследования в диагностике высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с оценкой критериев ВОЗ — диагностической чувствительности, специфичности и эффективности.

2 .Изучить особенности цитологических картин при неэндометриоидных формах рака, саркомах и карциносаркомах тела матки.

3.Оценить данные, полученные с помощью метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии (ДНК-ПЦ) при различных вариантах злокачественных опухолей тела матки для дифференциальной диагностики с доброкачественными процессами.

4.0ценить возможности различных методик исследования эндометриальных аспиратов — при рутинном методе забора материала, современных методиках выделения и концентрации клеток «CellPrint» («ТТТ», Германия) и «Cytospin» (центрифуга «Cytospin-З, Shendon, UK»).

Научная новизна исследования Впервые представлена детальная цитологическая характеристика неэндометриоидных форм рака, сарком и карциносарком тела матки с оценкой данных, полученных при помощи ДНК-ПЦ.

Определены возможности рутинного цитологического метода исследования высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с оценкой критериев ВОЗ — диагностической чувствительности, специфичности и эффективности.

На большом числе наблюдений (154 больных) представлены данные, полученные с помощью метода ДНК-ПЦ, и показана возможность этого метода для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей тела матки с доброкачественными процессами.

Практическая значимость исследования Показана возможность цитологического метода исследования в диагностике высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы.

Проведенные исследования позволили выявить основные цитомор-фологические характеристики, специфичные для неэндометриоидных форм рака, сарком и карциносарком тела матки, что важно на этапе доопера-ционной диагностики для выработки оптимальной тактики лечения больных.

Дана оценка применения нового метода выделения и концентрации клеток «Cellprint» («ТТТ», Германия) и «Cytospin» (Shendon, Великобритания) при исследовании эндометриальных аспиратов.

Показаны возможности метода ДНК-ПЦ (EPICS-XL, «Coulter», США), программ System IIм (Version 3.0, «Coulter», США) и MultiCycle (Phoenix Flow Systems, США), для дифференциальной диагностики доброкачественных процессов и злокачественных новообразований тела матки.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Стандарты и протоколы лабораторной диагностики» (5-6 апреля 2005 г.) и обсуждены на совместной научной конференции с участием лаборатории клинической цитологии, патологоанатомического отделения, гинекологического отделения, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ КО, кафедры РМА ПО МЗ и CP РФ 31 мая 2005 г.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных данных, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 80 отечественных и 93 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 23 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы (аспираты из полости матки) должна основываться на комплексе цитологических признаков с обязательным учетом клинических данных. Диагностическая чувствительность рутинного цитологического метода (окраска по Лейшману) при исследовании высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы (аспираты из полости матки) составила 76%, диагностическая специфичность- 91%, диагностическая эффективность -85%.

2. Трудности цитологической диагностики возникали при изучении опухолей, в которых основные признаки злокачественности в клетках не выражены; это - высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома, эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности и лейомиосаркома низкой степени злокачественности.

3. Редкие (неэндометриоидные) формы рака тела матки характеризуются специфическими цитологическими признаками, при учете которых возможна правильная диагностика этих опухолей. Для светлоклеточной аденокарциномы дополнительными диагностическими признаками могут являться: обнаружение шаровидных скоплений концентрически расположенных опухолевых клеток и наличие оксифильного внеклеточного вещества. Серозная аденокарцинома по клеточному составу соответствует аналогичной опухоли яичников и характеризуется высокой клеточностью, обилием разнообразных папиллярных и железистоподобных структур, присутствием клеток с выраженными признаками атипии.

4. При исследовании карциносарком в цитологическом материале, как правило, убедительно можно выделить один из компонентов опухоли — чаще саркоматозный. Поэтому в большинстве случаев диагноз карциносаркомы устанавливается только после цитологического и гистологического исследования всего материала с использованием дополнительных методов (иммуногистохимического и электронно-микроскопического).

5. При сравнении рутинного цитологического метода исследования с современными методиками выделения и концентрации клеток «CellPrint» и «Cytospin» для качественных эндометриальных аспиратов предпочтительнее рутинный цитологический метод исследования. Преимуществом методики «CellPrint» является способность системы отсеивать эритроциты, элементы воспаления, создавать монослойность, что улучшает качество просмотра. Данная методика, возможно, будет эффективна при исследовании смывов из брюшной полости для исключения диссеминации опухолевого процесса.

6. По данным ДНК-ПЦ все исследованные случаи доброкачественных процессов — миомы, полипы, аденомиоз, железисто-кистозная гиперплазия (20), а также — атипическая железистая гиперплазия эндометрия (3) были диплоидными. Для цитологической диагностики и прогноза важно, что анеуплоидия клеток опухоли характерна для наиболее агрессивных форм новообразований тела матки — редких (неэндометриоидных) форм рака и карциносарком.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашей работе проведен анализ цитограмм, полученный от 270 пациенток с заболеваниями тела матки, 215 из которых — это злокачественные новообразования и 55 — контрольная группа (гиперплазии, полипы, аденомиоз, миомы матки). С помощью метода лазерной ДНК-ПЦ исследована 131 злокачественная опухоль и 23 случая - контрольная группа. Обсуждение полученных результатов построено по плану диссертации с акцентом на вопросы, которые непосредственно касаются практической работы цитолога.

В настоящее время рутинный цитологический метод является одним из основных в исследовании эндометриальной патологии. Благодаря научным разработкам с использованием дополнительных методов исследования (иммуногистохимического, электронно-микроскопического) расширяется гистологическая классификация злокачественных опухолей тела матки. Так, по классификации ВОЗ (2003г.), помимо эндометриоидиой аденокарциномы, выделяют 8 вариантов редких (неэндометриоидных) форм рака тела матки. Проводится дальнейшее изучение мезенхимальных и смешанных (мезенхимальных и эпителиальных опухолей). Большинство этих новообразований являются высокозлокачественными. Поэтому точная дооперационная морфологическая диагностика необходима для планирования адекватного лечения. На основании гистологических заключений мы выделили отдельные цитологические характеристики некоторых нозологических форм злокачественных новообразований тела матки и провели исследования этих опухолей с помощью метода ДНК-ПЦ.

Для правильной интерпретации цитологических изменений при эндометриальной патологии необходимы следующие клинические данные. Это, в первую очередь, возраст пациентки, так как изменения в эндометрии у женщин репродуктивного возраста и в постменопаузе могут трактоваться по-разному. Сведения о менструальном цикле с указанием фазы цикла, в которую был взят аспират. Обязательно должен быть указан такой главный клинический признак - как кровянистые выделения из половых путей у женщин в постменопаузе, межменструальные кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста. Данные ультразвукового исследования также могут оказать помощь в правильной оценке изменений эндометрия. Необходимы сведения о приеме гормональных препаратов при лечении гиперплазии эндометрия; данные о приеме тамоксифена у больных раком молочной железы. Эти сведения помогут цитологу правильно оценить изменения в клетках при исследовании эндометрия и избежать как гипер-, так и гиподиагностики опухолевого процесса.

В нашем исследовании проведен анализ цитограмм, полученных от 159 больных с эндометриоидной аденокарциномой. Большинство больных составила возрастная группа от 51- до 60 лет - это 60 (34%) наблюдей; от 61-до 70 лет-это 72 (40%); до 51 года - 18 (10%) и старше 70 (16%) . Основная масса больных - это пациенты с I стадией заболевания — 117 (75%) человек (1а ст. — 16,1в — 82 и 1с — 19 человек), II стадия — 20 (13%) человек, П1 стадия — 17 (11%), и IV - 2 (1%) человека. Следовательно, в большинстве случаев у больных с эндометриоидной аденокарциномой - 1в стадия заболевания (инвазия опухоли в миометрий до Vi его толщины). По степени дифференцировки опухоли материал был распределен следующим образом: высокодифференцированная АК —41 (25,7%); умереннодифференцированная АК - 55 (34,6%); низкодифференцированная АК - 6(3,8%); аденокарцинома разной степени дифференцировки -20 (12,6%); вариант с плоскоклеточной дифференцировкой - 37 (23,3)% (эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией - 17; железисто-плоскоклеточный рак — 20).

При оценке гистологических заключений была выделена сопутствующая патология эндо- и миометрия. Так, аденомиоз был обнаружен у 22 (14,1%), фокусы атипической железистой гиперплазии эндометрия обнаружены у 12 больных (7,7%), миома матки - у 42 больных (27%). В 8 наблюдениях (из 12) фокусы АЖГЭ были обнаружены у больных с высокодифференцированной аденокарциномой, что подтверждает возможность последовательного развития опухолевого процесса на фоне

АЖГЭ. При неэндометриоидных вариантах опухолей фокусы АЖГЭ обнаружены не были.

По данным нашего исследования, основные трудности при цитологическом исследовании материала возникают при изучении опухолей, где основные цитологические признаки злокачественности не выражены. В первую очередь — это высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома.

Для правильной трактовки эндометриальных аспиратов необходимо учитывать весь комплекс цитологических и клинических данных. Только при этом условии можно точнее выделить именно те изменения, которые позволят диагностировать высокодифференцированную аденокарциному и провести дифференциальный диагноз с гиперпластическим процессом эндометрия.

При исследовании цитологического материала мы придерживались следующей схемы — это оценка клеточности препарата, что особенно важно учитывать у женщин, находящихся в постменопаузе. Как правило, у таких женщин мазки скудные, а при обилии клеток и клеточных групп это уже может указывать на патологию. Расположение клеток - нормальные железистые клетки в цитологических препаратах обычно расположены в пластах. Наличие большого количества дезорганизованных клеточных групп с беспорядочным нагромождением железистых клеток, в которых имеются признаки атипии - это крайне подозрительно в отношении злокачественности процесса. В диагностике эндометриальной патологии большое значение имеет фон препарата. Так «опухолевый диатез», состоящий из некротизированных клеточных обломков, эритроцитов, элементов воспаления, перемешанных со слизистыми массами — указывает на возможность злокачественного процесса. Слизистый фон обнаруживается в эндометриальных препаратах, взятых в секреторной фазе менструального цикла, а у женщин в постменопаузе может быть дополнительным фактором, указывающим на наличие аденокарциномы. Обнаружение групп железистых клеток с множественной вакуолизацией цитоплазмы и содержанием в ней нейтрофильных лейкоцитов также является дополнительным признаком, указывающим на наличие аденокарциномы.

Необходимо отметить, что такие важные цитологические признаки -как укрупнение ядра и наличие четких нуклеол при исследовании высокодифференцированной аденокарциномы не могут являться основными пунктами диагностики. Так как средние размеры ядер при отдельных эндометриальных гиперплазиях могут быть больше, чем при высокодифференцированной аденокарциноме. Четкие нуклеолы могут быть видны в нормальных железистых клетках в течение поздней пролиферативной фазы или в секреторной фазе менструального цикла, при эндометриальной гиперплазии. Грубоватый хроматин может быть как при гиперплазии, так и при высокодифференцированной аденокарциноме, хотя наличие грубо-гранулярного хроматина больше свидетельствует в пользу опухолевого процесса. Следовательно, только комплекс всех имеющихся цитологических признаков и учет клинических данных может позволить правильно диагностировать высокодифференцированную эндометриоидную аденокарциному.

При изучении умереннодифференцированной аденокарциномы, как правило, трудностей в установлении злокачественности процесса и варианта опухоли не возникало. При умеренной дифференцировке опухоли цитологические признаки злокачественности достаточно выражены и диагноз может уверенно основываться на клеточной атипии.

При низкодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме в нашем материале мы находили незаконченные, неправильные железистоподобные структуры и, несмотря, на выраженный клеточный полиморфизм, наличие фигур митоза, именно эти структуры могли нас правильно соориентировать в пользу железистой дифференцировки опухоли.

По данным, полученным при ДНК-ПЦ (исследовано 100 эндомет-риоидных аденокарцином) — 52 (52%) опухоли были анеуплоидными и 48(48%) - диплоидными. При высокодифференцированных опухолях (из 22) — 12 анеуплоидные и 10 диплоидные; умереннодифференцированных (из 39)

-18 анеуплоидные и 21 диплоидные; низко дифференцированных (из 2) 1 анеуплоидная и 1 диплоидная. При аденокарциноме с разной степенью дифференцировки — (из 14) 9 анеуплоидных и 5 диплоидных. При изучении аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой (всего — 23 опухоли) — 12 анеуплоидных и 11 диплоидных. Следовательно, анеуплоидных и диплоидных опухолей было приблизительно равное количество, с небольшим преобладанием анеуплоидных.

Неэндометриоидные формы рака тела матки в нашем исследовании составили 11%. Учитывая, что данные опухоли встречаются редко, для изучения цитологических особенностей этих вариантов были включены в исследование не только аспираты и отпечатки с операционного материала, но и материал, полученный при пункции рецидивной опухоли, асцитические и плевральные жидкости, смывы из брюшной полости. Учитывая агрессивное поведение большинства этих опухолей, цитологу в практической работе приходится сталкиваться с исследованием этих опухолей не только при первичной диагностике - в аспиратах из полости матки или в мазках из эндоцервикса, но ив случаях рецидива заболевания и метастатического поражения. В нашем исследовании особое внимание мы уделили двум таким прогностически неблагоприятным опухолям, как серозная и светлоклеточная аденокарциномы эндометрия. В отечественной литературе мы не нашли подробной характеристики цитологических особенностей этих форм опухолей, поэтому поставли задачу — описать эти особенности.

Для серозной аденокарциномы (которая напоминает серозную аденокарциному яичников) это прежде всего достаточно высокая клеточность материала, наличие папиллярных и железистоподобных структур, разных по количеству клеток и по размерам — от мельчайших (сравнимых с эритроцитом) и до крупных. Наряду с этим в исследуемом материале встречались клетки с выраженными признаками злокачественности, крупных размеров. Выражен «опухолевый диатез», большое количество разрушенных клеток в виде «голых» ядер. Часто можно было обнаружить лейкоциты внутри цитоплазмы опухолевых клеток.

Псаммомные тельца мы обнаружили только в 1 случае (при исследовании плевральной жидкости). По данным С. A.Wright (1998) псаммомы обнаруживаются примерно у 30% больных с серозной аденокарциномой эндометрия.

Для светлоклеточной аденокарциномы кроме классического описания опухоли - наличие клеток с обильной, оптически полупрозрачной цитоплазмой и клеток типа «гвоздиковых», в нашей работе мы описали концентрические скопления опухолевых клеток, которые в зарубежной литературе носят название «малиновое тельце» или «зеркальный шар» (Ohwada М. et al., 1998; Atahan S. et al., 2000). В нашем исследовании такие скопления встретились в 3-х случаях. Второй признак, который также не описан в отечественных работах (при светлоклеточной аденокарциноме женского генитального тракта) — это наличие ярко-розового внеклеточного гиалиноподобного вещества (Atahan S. 2000; Hirasawa Т. et al, 1997; Liang-Che Tao, 1993). В нашем исследовании это вещество было обнаружено в 4-х случаях (окраска по Лейшману). Эти признаки могут помочь правильно диагностировать светлоклеточную аденокарциному и при метастатических поражениях.

По данным ДНК-ПЦ все исследуемые серозные аденокарциномы были анеуплоидными с умеренной пролиферативной активностью. В работе Kohler U. et. al. (1995) показано, что все серозные аденокарциномы были анеуплоидными. Jacobsen M.et al. (1997) показали, что неэндометриоидные формы (светлоклеточная и серозная аденокарциномы) были в 85% случаях анеуплоидными. В нашей работе при исследовании светлоклеточной АК (1 исследование) опухоль была многоклоновая: содержала два клона анеуплоидных клеток.

В доступной иностранной литературе мы нашли только единичные работы по цитологическому исследованию эндометриальной стромальной саркомы низкой степени злокачественности. Эта опухоль встречается крайне редко. В нашем исследовании всего 2 больные — в возрасте 20 и 36 лет (изучались отпечатки с операционного материала). Трактовка цитологической картины сложна, что связано с отсутствием выраженных признаков злокачественности в опухолевых клетках: клетки мономорфны, небольших размеров, имеют овальное или округлое ядро и напоминают клетки стромы эндометрия пролиферативной фазы менструального цикла. Однако они несколько больше, чем «нормальные» стромальные элементы, часть клеток с неровным контуром ядра, более грубым хроматином.

При ЭССВСЗ (в нашем исследовании 4 наблюдения) клеточная атипия выражена значительно. Опухолевые клетки средних размеров, располагаются отдельно или в неорганизованных скопления. Основная их характеристика - это выраженная неровность контуров ядра (изъеденные, лопастные ядра). В одном случае (изучение метастаза ЭССВСЗ в печени) особенно выделялась выраженная вакуолизация клеток. Дифференциальный диагноз проводился с лимфомой и недифференцированным раком.

Лейомиосаркомы (9 наблюдений) в практической работе нам чаще приходилось изучать по материалам рецидивных и метастатических поражений, нежели чем по материалам первичных опухолей. При характерной цитологической картине, когда опухолевые клетки с лентовидной цитоплазмой располагались хаотично или «пучками», а ядро имело характерную «сигароподобную» форму (вытянутую с тупыми концами) диагностических трудностей, как правило, не возникало. Однако при лейомиосаркоме низкой степени злокачественности возникали затруднения при дифференциальной диагностике с лейомиомой. В одном случае, когда опухоль была представлена лейомиосаркомой с участками остеогенеза, цитологическая картина вызывала определенные сложности в трактовке данного материала.

Рабдомиосаркома — в нашем исследовании только 1 случай. По мазкам из эндоцервикса проводился дифференциальный диагноз между рабдомиосаркомой и ЭССВСЗ.

Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли (карциносаркомы) в нашем исследовании были у 20 больных. В большинстве случаев в цитологических препаратах четко мы могли выявить только один из компонентов опухоли, чаще — это саркоматозный. Так — при мезенхимальном компоненте — ЭССВСЗ можно было выделить только саркоматозный компонент в аспирате из полости матки, в мазках с шейки матки и мазках из цервикального канала. При мезенхимальном компоненте рабдомиосаркома в первичной опухоли был выявлен только саркоматозный компонент — в 2 случаях, оба компонента — в 1 случае, и только эпителиальный - в 2-х случаях. Это объясняется характером роста опухоли — если один из компонентов в опухоли преобладает, то чаще в цитологических препаратах обнаруживается только один из них. С другой стороны, метастазировать может как один компонент, так и оба. Поэтому в метастазах при цитологическом исследовании может быть также обнаружен только один компонент. Следовательно, окончательное заключение о карци-носаркоме в большинстве случаев может быть сделано только после морфологического исследования всего материала с учетом данных ИГХ и ЭМИ.

При оценке данных ДНК-ПЦ (всего 131 исследование) установлено, что при эндометриоидной АК (100 сл.) 52 опухоли (52%) являются анеуплоидными (две из них многоклоновые) и 48 (48%) — диплоидными. Следовательно, анеуплоидных и диплоидных опухолей было приблизительно равное количество, с небольшим преобладанием анеуплоидных. В большинстве случаев эндометриоидные аденокарциномы с низкой пролиферативной активностью (ПА) — 54 (54%); умеренная ПА активность - в 33 (33%) и высокая в 13(13%). При неэндометриоидных формах (из 10): 8 (80%) опухолей были анеуплоидные (две многоклоновые) и 2 (2%) - диплоидные. Низкая ПА — в 3 случаях, умеренная — в 7. Саркомы (8сл.) — 4 (50%) анеуплоидные и 4 (50%) диплоидные. ПА — в 2-х случаях — низкая, в 5 — умеренная и в 1 — высокая. Карциносаркомы (12 сл.) — 10 (83,3%) анеуплоидные (две многоклоновые) и 2 диплоидные (16,7%). ПА в 2-х случаях низкая, в 5 -умереннная и в 5 высокая.

В результате проведенного исследования по применению новой системы для выделения и концентрации клеток «CellPrint» при изучении эндометриальных аспиратов, можно сделать следующее заключение. При получении малого количества материала — у женщин в периоде постменопаузы, или при получении жидкого прозрачного содержимого из полости матки данная методика будет иметь диагностическую ценность, так как в этих случаях аспират из полости матки бывает очень скудный. При получении обильного клеточного материала предпочтительнее использовать рутинный метод исследования. Возможно, что в онкологических учреждениях эта методика будет использоваться при исследовании смывов из брюшной полости (произведенных во время операции), когда необходимо выделить даже единичные клетки для исключения диссеминации опухолевого процесса.

Повышение диагностической чувствительности метода при исследовании опухолей тела матки имеет особое значение на дооперационном этапе обследования. Различная тактика ведения больных в зависимости от дифференцировки опухоли, ее гистологического варианта обосновывает необходимость углубленного изучения цитоморфологических характеристик злокачественных новообразований тела матки. Диагностика высокодифференцированной эндометриоидиой аденокарциномы должна основываться на комплексе цитологических признаков, так как основной из признаков злокачественности процесса (клеточная атипия) при данной дифференцировки опухоли не выражена. Схема, которой мы придерживались при исследовании аспиратов из полости матки, позволяет поэтапно учитывать как основные, так и косвенные характеристики, указывающие на наличие опухоли в цитологическом материале. В нашей работе выделены основные цитологические признаки редких (неэндометриоидных) форм рака, сарком и карциносарком тела матки. Большинство этих опухолей характеризуются агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом, что нашло отражение в представленных гистограммах. Использование полученных данных в практической работе, дальнейшее изучение этих опухолей и накопление опыта повысят информативность цитологического метода.

Таким образом, на основании проведенного исследования, были сформулированы следующие выводы, отражающие основную цель нашей работы: