Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные принципы ранней дифференцированной диагностики и мониторинга больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников, гиперпластическими процессами мио- и эндометрия

^ \ На правах рукописи

О

| » ?

г-. ю

си

ГУС

Александр Иосифович

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИАГНОСТИКИ И МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВИДНЫМИ

ОБРАЗОВАНИЯМИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ, ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ МИО- И ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.ДЕМИДОВ Доктор медицинских наук, профессор Л.В.АДАМЯН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Действительный член РАМН,профессор Г.М.САВЕЛЬЕВА Доктор медицинских наук,профессор Л.П.БАКУЛЕВА Доктор медицинских наук,профессор А.М.ТОРЧИНОВ

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗМП РФ

Защита диссертации состоится 24 декабря 1996 года в_час

на заседании Специализированного совета Д.074.06.01 при Научн< Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Адрес: 117815, г.Москва, ул.Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан " ** " *и)Л1 _1996 года

Ученый секретарь

Специализированного совета доктор биологических наук, профессор

Н.М.ТКАЧЕШ

Актуальность проблемы. В репродуктивной системе женщин стречастся чрезвычайно большое количество самых различных аболеваний и объемных образований, а также обусловленных ими сложнений. Это острые и хронические воспалительные заболевания сенских половых органов, различные кисты, гиперпластические |роцсссы, доброкачественные и злокачественные опухоли. Найбольшее [едико-социальное значение среди патологических состояний женской юловой сферы имеют бесплодие, предраковые поражения и локачественные новообразования. Выявление и лечение опухолей сенекой половой системы остается одной из наиболее актуальных роблем современной медицины (Савельева Г.М.,1996; Ое^сНвсЬ Ь. и оавт., 1994).

В недавнем прошлом диагностирование опухолей яичников на аннем этапе развития являлось практически случайным, обнаружить х у большинства больных не представлялось возможным (Корсиладзе 1.И., 1989; Бохман Я.В. и соавт.,1995). Положение кардинально зменилось после внедрения в повседневную практику ультразвукового 1етода диагностики и лапароскопии (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 994; ВгиЬа! М., 1994; Кид'ак А. и соавт., 1995). На основании многих сследований было показано, что применение эхографии на ооперационном этапе позволило с достаточно большой точностью иагностировать не только наличие объемного поражения в яичниках, о и уточнить характер патологического процесса, в частности, собенности роста различных компонентов опухолевой ткани (Воигпе '. и соавт., 1995; Демидов В.Н. и соавт., 1996).

Однако, по мере развития методических возможностей появились ложности, связанные, прежде всего, с выраженным разнообразием юрфологических особенностей в разных участках опухолевой ткани, гсутствием четких общепризнанных критериев в отношении [алигнизации, сочетанием различных гистогенетических типов, аконец, наличием большой группы опухолеподобных состояний, оторые макроскопически иногда неотличимы от истинных пителиальных новообразований ( 1асоЬу, ОсСЬсгпеу, 1994 ). Поэтому е вызывает сомнения необходимость систематизации обширного атериала в отношении опухолей и опухолевидных образований ридатков матки, имеющегося в распоряжении акушера-гинеколога, роведения сравнительных исследований по дифференциации этих 1болеваний, разработки и создания клинико-эхографической гмиотики объемных поражений яичников.

При кажущейся простоте по сравнению с патологией яичников, изуализация гипер- и неопластических процессов матки также требует 1льнсйшеш накопления фактического материала и последующей азработки клинико-эхографической семиотики указанных атологических состояний. В настоящее время для диагностики

патологических процессов в эндо- и миометрии используется широки спектр различных методов, при этом клиницисту нередко приходите встречаться с ситуациями, когда широко доступные и безопасны методы оказываются недостаточно информативными, информативные, в основном, являются инвазивными и обладая низкой пропускной способностью.

В этой связи не вызывает сомнений целесообразное! усовершенствования диагностики объемных образований матки яичников, определение основных этапов применения неинвазивнь методов исследования в процессе динамического наблюдения : патологией этих органов, выработки адекватной и во многом щадяще методики лечения без нарушения детородной функции организма.

Цель исследования состоит в разработке клинико-эхографичесю основ семиотики заболеваний тела матки и яичников, современнь принципов ведения и хирургического лечения больных с учето характера установленной патологии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующг задачи:

1.Систематизировать эхографические признаки опухолевиднь процессов и опухолей яичников, придатков матки и гиперпластичесм состояний эндо- и миометрия.

2.Изучить информативность современных неинвазивных методе исследования в выявлении кист и новообразований яичников гиперпластических процессов тела матки.

3.Установить клинико-эхографические дифференциалык диагностические критерии патологических изменений в матке и < придатках.

4.Определить оптимальный комплекс диагностичеек! мероприятий для выявления объемных образований матки и яичниког

5.Разработать алгоритм наиболее рационального использована методов ранней диагностики доброкачественных объемнь образований матки и придатков.

б.Обосновать тактику ведения больных с доброкачественнс патологией тела матки и яичников.

7.Определить наиболее эффективный метод, которь: целесообразно применять при массовом скрининге населения.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые 1 большом репрезентативном клиническом материале разработан клинико-эхографические критерии функциональных параовариальных кист придатков матки, эндометриоидных кис андробластом, эпителиальных опухолей яичников, зрелых кистознь

гратом, "серозоцеле" (псритонсалъных кистозных образований), роничсского сальпингоофорита, доброкачественных гиперпластичес-их процессов эндо- » миомстрия. Предложен алгоритм для рограммно-цслевон ранней диагностики рассматриваемой патологии.

Впервые выделены критерии хронического сальпингоофорита и а этом основанни определена тактика дальнейшего обследования анных больных.

Пересмотрены вопросы и обоснована тактика ведения больных с юлликулярными кистами и кистами желтого тела, позволяющие тказаться от неоправданных оперативных вмешательств.

Впервые полученные сведения об эхосемиотике серозоцеле дали озможность определить новые подходы к более щадящему лечению анных больных.

Показана гетерогенность эхографических признаков ндометриоидных и дермоидных кист, позволяющая значительно ювысить точность их диагностики.

Предложен алгоритм проведения лечебных и диагностических 1ероприятий, способствующий улучшению ранней выявляемое™ [оброкачественных объемных образований внутренних половых »рганов в зависимости от их нозологической принадлежности.

Убедительно показана высокая эффективность разработанных «ографических признаков и определен наиболее рациональный метод :крининга населения для выявления объемных и гиперпластических фоцессов органов репродуктивной системы.

Практическая значимость работы состоит в том, что ее >езультаты и выводы можно применять в повседневной практике всех -инекологических учреждений.

Создана детальная эхо-морфологическая семиотика шухолевидных процессов, доброкачественных опухолей яичников и их шфференциально-диагностические признаки.

Полученные данные позволяют клиницисту уменьшить возможные ошибки и осложнения, связанные с диагностикой опухолевидных процессов, доброкачественных опухолей яичников и "иперпластических состояний мио- и эндометрия.

На основании результатов работы подготовлен и создан <омпьютерный атлас по ультразвуковой диагностике в гинекологии, эредназначенный как для подготовки начинающих, так и для товышения квалификации опытных специалистов, а также в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики доброкачественных объемных образований яичников Представленный алгоритм обследования дает возможность выбор; наиболее оптимального лечебного комплекса, использование которой позволит снизить время, необходимое для уточнения диагноза и срою пребывания больного в стационаре, а в ряде случаев отказаться о' оперативного вмешательства.

Положения, выносимые на защиту:

1.Применение разработанных клинико-ультразвуковых критерие] позволяет повысить диагностику фолликулярных кист и кист желтой тела, осуществлять их динамический мониторный контроль, вплоть д< инволюции последних, и таким образом у большинства больны: воздержаться от неоправданных оперативных вмешательств пр! данных состояниях.

2.Патогномоничными эхографическими признаками эндомет риоидных кист яичников являются: относительно небольшие размеры локализация их сбоку и сзади от матки, двойной контур образования наличие в нем средней и повышенной эхогенности несмещаемо! мелкодисперсной взвеси.

3. Использование трансвагинальной и трансабдоминально! методик обследования позволило сформулировать клинико зхографические особенности хронических воспалительных заболеванш придатков матки и перитонеальных кистозных образование ("серозоцеле") и рекомендовать проведение лечебно-диагноетическо! лапароскопии в первом случае и пункции - во втором, как боле« щадящего способа лечебного воздействия у этой сложной категорш больных.

4.Комплекс диагностических мероприятий при опухолевидны: образованиях и доброкачественных опухолях яичников включае-трансвагинальную эхографию, по показаниям - компьютернук томографию и лапароскопию, что имеет важное значение ] определении наиболее оптимальной тактики ведения больных.

5.Трансвагинальная эхография успешно решает задач! дифференциальной диагностики различных гиперпластически: процессов эндо- и миометрия, дает возможность осуществлял контроль за качеством внутриматочных оперативных вмешательств 1 служит эффективным методом при массовом скрининговок обследовании населения.

Апробация работы и публикации : Апробация работы состоялас: на заседании апробационной и научно-плановой комиссии Ученой совета НЦ АГиП РАМН.

По теме диссертации опубликованы 37 печатных работ, в оторых отражены все основные положения диссертационной работы. 1атсриалы диссертации доложены на III Всесоюзно)! школс-ссминарс Ультразвуковая диагностика в перинатологии" (Суздаль, 1990), сссоюзной научной конференции "Актуальные проблемы рганизации и повышения качества ультразвуковой диагностики пухолей" (Москва, 1990), III Конгрессе акушеров-гинекологов алтайских стран (Тарту, 1991), 1-м съезде ассоциации специалистов о ультразвуковой диагностике (Москва, 1991), VI Европейском конгрессе акушеров- гинекологов (Москва, 1991), I Европейском конгрессе эндоскопистов- гинекологов (Клермонд-Ферранд, 1992), II ¡семирном Конгрессе по ультразвуковой диагностике в акушерстве и инекологии (Бонн, 1992), I Международном Конгрессе исследований акушерстве и гинекологии (Мадонна ди Кампиглио, 1993), III Европейском Конгрессе эндоскопистов-гинекологов (Рим, 1994), 'оссийском симпозиуме с международным участием "Скрининг и овые подходы к лечению начального гинекологического рака" Новгород, 1994), II съезде Российской ассоциации врачей льтразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Москва, 994), XIV Всемирном Конгрессе акушеров-гинекологов (Монреаль, 994), II Российской научно-практической конференции гинекологов-ндоскопистов (Москва, 1995), Международном Конгрессе по ндометриозу с курсом эндоскопии (Москва, 1996).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя итературы. Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, одержит 60 рисунков, 32 таблицы и 7 схем. Указатель литературы одержит 327 источников, из них 143 - на русском и 184 - на [ностранных языках .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились данные комплексного обследования 954 пациенток с патологическими процессами в [ичниках, 182 больных с воспалительными тубоовариальными •бразованиями (в острой и подострой стадиях) и хроническим юспалительным процессом придатков матки и 145 женщин без аковых, а также 387 больных с гипер- и неопластическими гроцессами эндо- и миометрия. Кроме этого, обследованию были юдвергнуты 1247 условно здоровых женщин двух московских 'чреждений.

У всех пациенток изучался анамнез жизни, прсморбидный фо* перенесенные в прошлом, сопутствующие общссоматичсские гинекологические заболевания, особенности менструальной, половой генеративной функций. Особое внимание уделялось жалобам, истори развитии заболевания и состоянию репродуктивной функции. Все больным было проведено общсклиничсскос обследование.

Из специальных исследований применяли трансабдоминальную трансвагинальную эхографию, гистероскопию, лапаросколик компьютерную рентгеновскую томографию.

Определение концентрации онкомаркеров CA-125, СЕА, CA 19-у пациенток производили с помощью стандартных наборов реактива для иммуноферментного анализа (ИФА), выпускаемых фирмо "ДИАплюс". Значение концентрации онкогенов определяли п стандартной кривой с помощью фотометра "Roshe". В качестг контроля при сравнении полученных результатов использован: среднеарифметические показатели 40 здоровых женщин ( Андрее! E.H.,1992 ).

Эхографическое исследование осуществлялось при помощи ул1 тразвуковых приборов фирмы "Aloka" SSD-650, "Toshiba" SSA-240A В&К 3535 (Дания) с использованием трансабдоминального трансвагинального высокоразрешающих электронных датчико частотой 3,5 и 5МГц. У всех пациенток первоначально проводил трансабдоминальное, а затем трансвагинальное сканирование.

Трансабдоминальное сканирование осуществлялось п общепринятой методике "наполненного" мочевого пузыр (акустическое окно, Donald J., 1963). Глубина фокусировк трансвагинального высокочастотного датчика - 25-55 мл максимальный угол сканирования - 90°.

Трансвагинальное обследование пациенток производили опорожненным мочевым пузырем в положении лежа на кушетке приподнятым тазовым отделом.

В процессе обследования определяли расположение матки яичников, вычисляли их размеры, оценивали внутреннюю структур; Измеряли длину, ширину, передне-задний размер матки и толщин передней и задней стенки. Особое внимание при проведени эхографии обращали на состояние базального слоя эндометрия структуру миометрия, ре кто вагинальной области, контуры задне стенки матки и прямой кишки. При обнаружении патологическог процесса в эндометрии производили более тщательное ультразвуково исследование этой зоны: уточняли локализацию и размер; образования, его форму, внутреннюю структуру, эхогенност]

вукопроводимость, характер контуров, состояние прилегающих чаетков эндометрия м миомстрия. В зависимости от характера федполагасмой патологии эхографическое сканирование у женшин ^продуктивного возраста проводили в равные фазы менструального шкла, притом, при подозрении на гипсрпластичсскис процессы 1Ндомстрия - в раннюю пролиферативную (на 4 - 8 день). При (ыявлении в малом тазу объемных патологических образований щенивали их локализацию, форму, размеры и внутреннюю структуру, . также устанавливали нозологическую принадлежность.

Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование фоизводили с помощью прибора "Somaton DR - 2" фирмы "Simcns" Германия) на базе отделения рентгендиагностики Центрального юенного Краснознаменного госпиталя имени П.В.Мандрыка руководитель -д-р А.В.Васильченко).

С целью уточнения состояния полости матки, диагностики шоматозных узлов подслизистой локализации, исключения и щагностики патологии эндометрия и внутреннего эндометриоза фоизводили жидкостную гистероскопию. При выполнении исследования использовали гистероскопы двух принципиально »азличных типов: жесткий гистероскоп типа Hamou I с .шкрогистероскопической окулярной насадкой с наружным диаметром ! мм ("Karl Store", Германия) и фиброгистероскоп типа CHFp-10 с тружным диаметром 3 мм ("Olympus", Япония). Преимуществом кесткого гистероскопа являлось большее поле обзора при выполнении 1сследования, однако для проведения операции требовалось )бязательное расширение цервикального канала расширителями Гсгара ю № 9-9,5. При использовании гибкого гистероскопа расширения цервикального канала не требовалось. В целях лучшего обзора полости латки и исключения риска газовой эмболии при гистероскопии во всех :лучаях использовали изотонический 0,9% раствор хлорида натрия.

Гистероскопия у всех пациенток сочеталась с диагностическим шскабливанием эндометрия, эндоцервикса и последующим тгстологическим исследованием соскобов.

После выскабливания выполняли контрольную гистероскопию, соторая также позволяла улучшить диагностику внутренного шдометриоза. У части больных мы производили гистероскопию эдноврсмснно с лапароскопией.

Лапароскопию осуществляли как с диагностической целью, так и 1ля проведения лечебных манипуляций по общепринятой методике. Использовали лапароскопы фирмы " Karl Stonz" (Германия), "Cabot"

(США), "Olympus" (Япония). Для наложения пневмоперитонеум применяли углекислый газ.

После введения лапароскопа в брюшную полость осуществлял общий осмотр органов малого таза, ревизию кишечника, сальник;1 аппендикулярного отростка, печени. Затем приступали последовательному осмотру органов малого таза по часовой стрслкс начиная с матки. С целью уточнения состояния маточных тру производили гидротубацию стерильным 0,5% растворо] индигокармина или метиленовым синим. При появлени индигокармина в брюшной полости в течение первой минуты труб] считались проходимыми.

Степень распространения эндометриоза оценивали соответствии с классификацией R-AFS (Revised Classification с American Fertility Society, 1985).

При обнаружении опухоли или опухолевидного образовани яичника оценивали возможности проведения оперативног вмешательства в условиях лапароскопии.

При проведении эндоскопических диагностических процеду использовали системы эндовидения, позволяющие осуществлят проекцию изображения на экран цветного монитора, а такж регистрацию произведенного исследования с помощы видеозаписывающей аппаратуры.

Всем пациенткам, которым была произведена пункци "серозоцеле", осуществлено цитологическое исследовани аспирированной жидкости. Из осадка изготавливались мазки, которы окрашивались по Май-Грюнвальду и подвергалис микроскопированию.

У 16 больных произведено бактериологическое исследовани жидкости, полученной при пункции "серозоцеле".

Автором лично осуществлены на базе лаборатори функциональной диагностики (рук. - проф.В.Н.Демидов) вс ультразвуковые и клинические исследования в соответствии разработанной картой. Длительность наблюдения за пациенткам составила 1-4 года и в среднем каждая пациентка была обследована динамике наблюдения от 2 до 5 раз.

Лапаротомические и лапароскопические операции был произведены в отделении оперативных методов лечения (рук. - npotj Л.В.Адамян) и частично (лапароскопии) в отделении диагностики лечения женского бесплодия (рук. - д.м.н. Т.В. Овсянникова).

Определение концентрации онкомаркеров осуществлен] с.н.с.М.А.Алексеевой и с.н.с.Е.А.Новиковым в лаборатори эндокринологии Центра (рук. - проф.Н.Д.Фанченко). Цитологическо

наследование полученной при пункции "серозоцеле" жидкости фоводилось д-ром Е.А.Лапук и лаборатории клинической биохимии рук. - проф. Н.Д.Балика). Гистологические исследования соскобов »ндометрия л операционного материала выполнены фоф.Б.И.Жслезновым, проф.Н.И.Кондриковым, с.н.сЛ.С.Ежовой п [ругими сотрудниками лаборатории патоморфолопш Центра (рук. -фоф.Н.И.Кондриков).

Объем и перечень проведенных в исследовании мероприятий федставлены в таблице 1.

Таблица 1.

Краткая характеристика методов и материалов исследования

Материалы исследования Число наблюдений Число исследований

[ .Анамнез (генеалогическое дерево в двух юколениях), история развития заболевания 1714 1714

».Общеклиническое обследование, ¡ключающее: тип морфограмм, степень )жирения, степень оволосения 1714 1714

¡.Трансабдоминальная и трансвапшальная »хография 2647 6132

кКольпоскопия 293 293

».Лапароскопия 634 634

».Гистероскопия и раздельное [»агностическое выскабливание 387 442

'. Гистологическое исследование терационного материала и соскоба •ндометрия 1182 1182

¡.Определение содержания в сыворотке ;рови онкомаркеров (СЕА, СА 19-9, СА 25) 176 528

'.Рентгеновское компьютерно-омографическое исследование 53 53

0.Цитологическое исследование аспирата 32 59

1. Бактериологическое исследование спирата 16 28

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Фолликулярные кисты и кисты желтого тела.. Функциональные исты яичников, такие, как фолликулярные кисты и кисты желтого

тела у молодых женщин составляют 25-30% всех доброкачественны> новообразований этого органа (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982) Нами на основании данных эхографии функциональные кисты яичников обнаружены у 279 больных. При этом гистологическое исследование операционного материала и динамическое наблюдение з;: пациентками свидетельствовало о наличии фолликулярной кисты у женщин и желтого тела - у 211.

Возраст больных с фолликулярными кистами (I группа' колебался от 19 до 46 лет (в среднем 31,7±4,8 года), у пациенток с кистами желтого тела (II группа) - от 18 до 49 лет (32,8±3,9 года).

При детальном изучении семейного анамнеза женщин обеи> групп, перенесенных в детском и юношеском возрасте инфекционны> заболеваний, существенных особенностей и различий между ними мь: не выявили. Из сопутствующей экстрагенитальной патологш преимущественно встречались заболевания органов желудочно-кишечного тракта и печени (соответственно у 11,7% и у 9,4 %).

Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее частыми были указания на воспалительные заболевания придатко1 матки (в I группе у 32% VI во II - у 27, 6%) и патологию шейки маткз (19,6% и 21,4%). Первичное бесплодие отмечалось соответственно 5 35,2% и у 29,3% пациенток, вторичное - у каждой пятой-шестог женщины.

На основании бимануального исследования опухолевидные образования яичников были заподозрены у 70,6% больных с фолликулярными кистами и у 69,1 % - с кистами желтого тела.

Среди находившихся под наблюдением пациенток плановом) оперативному лечению были подвергнуты 41 больная с фолликулярными кистами и 28 - с кистами желтого тела, из ни? лапароскопическим доступом оперированы 36 больных I группы и 22 • II группы.

Сопоставление данных трансвагинальной эхографии с результатами гистологического исследования свидетельствовало о том что функциональные • кисты яичников имеют • существенные акустические различия: внутренняя структура фолликулярных кис: является однородной, желтого тела - неоднородной.

Величина фолликулярных кист колебалась от 3,6 до 10,8 см ] диаметре, составляя в среднем 6,2±0,5 см. Форма патологическое структуры в подавляющем числе наблюдений (94,1%) была округлой Внутренняя структура кист являлась полностью однородной I анэхогенной, звукопроводимость - высокой. Стенка фолликулярныз

кист у всех больных была ровной, гладкой; се толщина составляла в :рсднем 1,0 ± 0,3 мм.

Динамическое эхографичсское наблюдение показало, что в течение первого менструального цикла спонтанной регрессии подверглись 25,9%; второго - 33,4%, третьего - 40,7% фолликулярных клет. При этом отмечена взаимосвязь между размером кисты и сроком ге исчезновения. Так, образования более 6 см в диаметре регрессировали в течение 3 менструальных циклов. Последнее, по-видимому, связано с тем, что стенка фолликулярной кисты лишена васкуляризации и инволюция происходит путем постепенного пассивного спадения стенок полости и резорбции жидкости, которую :одсржит киста.

Кисты желтого тела, установленные у 211 женщин, имели в шамстре от 3,8 до 6,4 см, составляя в среднем 4,6+0,4 см. При этом у S3 из 211 пациенток киста определялась в толще яичника или представлялось возможным визуализировать участки последнего.

Нами впервые описаны 4 эхографических варианта строения кист желтого тела. Наиболее часто (у 55,3% пациенток) киста имела мелкосетчатое и среднесетчатое строение средней эхогенности (1-й вариант). В большинстве из этих наблюдений (71 больная) указанные структуры выполняли всю или большую часть кисты. При 2-м варианте - у 41 женщины (19,4%) содержимое кисты было однородным и знэхогенным. В ее полости определялись множественные или единичные, нежные, полные или неполные, неправильной формы перегородки.

При 3-м варианте - 55 пациенток (26,0%) в полости кисты определялись плотные высокой эхогенности включения (сгустки крови). Чаще (40,3%) они имели небольшие размеры (от 1 до 1,7 см в диаметре), были единичными (1 - 3) и локализовались пристеночно. Эти образования могли иметь как неправильную форму, так и изображаться в виде булавы или веретена.

У 2 (1,4%) пациенток содержимое кисты было полностью однородным и анэхогенным и в своем эхографическом изображении напоминало фолликулярную кисту (4-й вариант).

Несмотря на различия внутреннего строения кист желтого тела, их звукопроводимость во всех наблюдениях была высокой. Толщина стенок колебалась от 2 до 4 мм, составляя в среднем 2,8 ± 0,4 мм.

У 189 женщин кисты регрессировали самопроизвольно. Продолжительность инволюции зависела от размеров, а не внутреннего строения кисты. В отличие от фолликулярных кист, кисты желтого гела в подавляющем числе наблюдений (86,2%) регрессировали в

течение 1 - 2 менструальных циклов. Подобный факт, по-видимом) связан с особенностями сосудистой микроархитсктоники кист желтог тела. Последние хотя и образуются из-за дефекта репаративны процессов внутри кисты, и любом случае содержат сосудисты структуры, элементы фибробластимеского ряда, что, по-видимом> облегчает облитерацию полости путем разрастания внутри не соединительной ткани. Все это способствует более быстрому, чем фолликулярных кист, регрессу кист желтого тела (de Brüx J., Mintz M 1994).

Показанием к проведению планового оперативного лечения больных с фолликулярными кистами и кистами желтого тела явилос наличие одного или нескольких образований в яичнике в сочетании бесплодием или миомой матки.

Точность диагностики ретенционных кист яичников пр: трансвагинальной эхографии составила 96,7%, а в сочетании лапароскопией - практически 100%. Проведение динамическое трансвагинального ультразвукового исследования с учетом характерны ' эхографических признаков позволяет не только повысить точност диагностики функциональных кист, но и в целом ряде случае избежать неоправданных оперативных вмешательств. Использовани разработанной ультразвуковой семиотики указанных кист яичников н одном из сложнейших контингентов больных отделения оперативны методов лечения НЦ АГиП РАМН позволило нам несколько снизит количество оперативных вмешательств у этих пациенток.

Параовариальные кисты. При комплексном обследовании 7 больных с параовариальными кистами (от 17 до 56 лет, в средне« 35,8±3,2 года) показано, что они имеют аналогичную фолликулярными кистами и гидатидами маточных труб акустическо строение и предстааляют собой образования с однородной ] анэхогенной внутренней структурой. Полученные результат согласуются с данными В.Н. Демидова и соавт. (1990), А.Н Стрижакова, А.И. Давыдова (1994).

В клинической характеристике группы больных параовариальными кистами ведущими патологическими состояниям] являлись наличие миомы матки, первичного и вторичного бесплодия При гинекологическом исследовании параовариальные kucti определялись в виде образования округлой или овальной формы тугоэластической консистенции, болезненного при пальпации. ? большинства (81,9%) женщин подвижность их была ограничен, вследствие межсвязочного расположения.

Размеры параовариальных кист при эхографии колебались в [иаметре от 3,2 до 12,3 см, составляя в среднем 7,9 ± 1.2 см. Толщина тенки кисты варьировала от 1 до 3 мм, составляя в среднем 1,5 ± 0,4 1м. Нами прослежена четкая тенденция к возможности диагностики 1араовариальных кист в зависимости от размеров последних. Только фи диаметре кисты до 5 см во всех случаях при трансвагинальной жографии определялся неизмененный яичник. При больших размерах »бразования он визуализировался не всегда. Таким образом, у 88,9% тциенток яичник определялся в виде отдельного анатомического »бразования. Причем при увеличении размера кисты для его щентификации важным являлось тщательное сканирование как с юмощью трансабдоминального, так и транвагинального датчиков.

Из числа ложноположительных диагнозов в наших наблюдениях 2,8%) необходимо отметить, что у одной больной за ткань яичника )ыла принята плотная часть дермоидной кисты, у другой - при фолликулярной кисте определялась большая часть неизмененного [ичника. У 4 больных при значительных размерах кисты и у одной -1з-за наличия крупнодисперсной взвеси был установлен южноотрицательный диагноз серозной цистаденомы, а у двух - из-за шальной формы образования - заподозрен гидросальпинкс больших >азмеров. Дополнительным критерием дифференциации 1араовариальных кист от фолликулярных является неменяющиеся »азмеры первых из них при динамическом наблюдении в течение |ескольких менструальных циклов.

Во время лапароскопии правильный диагноз параовариальных гнет был установлен всем больным (51 из 72), которым была фоизведена цистэктомия независимо от размеров кисты.

Использование предложенной нами эхографической семиотики [араовариальных кист позволяет диагностировать данную истинную щухоль на более ранних этапах развития, предупредить возможные юложнения, а также определить оптимальную тактику ведения этих юльных.

Эндометриоидные кисты. Эндометриоидные кисты яичников -дна из наиболее распространенных форм генитального эндометриоза Давыдов А.И., 1995). Клиническая диагностика указанных кист очень ложна, что обусловлено отсутствием специфических симптомов, фисущих данной патологии, и наличием спаечного процесса, атрудняющего выявление опухоли при гинекологическом обследовании.

Нами обследованы 216 женщин с морфологически юдтвержденным диагнозом эндометриоидных кист яичников. Все

женщины были оперированы, причем 54,1% - лапароскопическт доступом. Возраст больных колебался от 19 до 49 лет (в среднем 32,4 : 1,2 года).

Наиболее часто женщин беспокоили боли в нижних отдела: живота, которые были тупыми, ноющими. При анализе родословны: больных с эндомстриоидными кистами обращала на себя внимант большая наследственная отягощенность, чем у ранее рассмотрении групп. Средний возраст наступления менархе у больных < эндометриоидными кистами составил 13,1±1,6 года и не отличался о такового у здоровых женщин, что совпадает с данными Л.В.Адамя] (1985). У пациенток рассматриваемой группы предпосылки дл: нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарной системы имелис уже в раннем возрасте. Для данных больных характерна высока; частота хронической инфекции и воспалительных процессов различные нарушения менструальной функции, что являете: отражением нарушения гормональных соотношений, вследствие чел отмечается высокая частота снижения фертильности. Бесплодие} страдали 107 из 216 женщин (первичным - 64,1%, вторичным - 35,9%).

При гинекологическом осмотре эндометриоидные кисты ка: яичниковые образования пальпировались у 171 из 216 больных.

При проведении эхографии установлено, что односторонние кисты имелись у 81,4% больных, двухсторонние - у 18,6%. Размер! кист колебались в широких пределах от 0,8 см до 12 см. Детальны] анализ эхограмм каждой больной позволил систематизироват наиболее характерные сонографические особенности рассматриваемы кист и значительно повысить диагностическую значимост трансвагинального датчика, по сравнению с другими авторам: (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994 Саркисов С.Э. и соавт., 1995). Так, представленные нами данны свидетельствуют, что наиболее надежными эхографическим: признаками эндометриоидной кисты являются: 1) относителен небольшие размеры кисты, в основном не превышающие в диаметре см; 2) расположение сзади и сбоку от матки; 3) наличие средней : повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси; 4 двойной контур образования. С учетом этих и других признако правильный диагноз эндометриоидных кист яичников был поставлен 95,1% женщин.

Использование эхографической семиотики эндометриоидны кист позволяет дифференцировать их от муцинозных цистаденом зрелых тератом, гематосальпинкса, абсцесса яичника и солидны опухолей небольших размеров.

Особое значение в диагностике эндометриоидных кист имеет выявление их при небольших размерах и локализации в толще ткани не увеличенного яичника. Данное обстоятельство определяет правильность лечебного воздействия в случаях консервативного ведения больных с использованием гормональных препаратов, а также во время лапароскопии. В нашем исследовании предоперационная эхографическая диагностика с последующей лапароскопией позволила практически у всех больных правильно установить диагноз эндометриоидных кист. Результаты проведенной нами работы совпадают с мнением большинства исследователей, широко применяющих лапароскопию в диагностике и лечении данной патологии (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1996; Reich Н., 1996). Вместе с тем, целый ряд авторов указывает на имеющиеся сложности диагностики опухолей яичников, располагающихся в его толще, и тем самым не увеличивающих размер гонады (Bruhat М.,1994). Следует отметить, что, исходя из онкологической настороженности и возможности сочетания эндометриоидных кист с эндометриоидкым раком, несмотря на высокую диагностическую точность эхографических признаков, первым этапом в лечении следует считать хирургическое удаление или уничтожение очага с обязательным гистологическим исследованием и последующим мониторингом.

Серозные и муцинозные цнетаденомы. В своей работе мы сочли необходимым остановиться на рассмотрении эхографических аспектов диагностики серозных и муцинозных цистаденом, которые относятся к одним из наиболее часто встречающихся опухолей яичников (Корсиладзе А.И., 1989). Высокая частота распространения этих опухолей, а также схожая гистогенетическая связь доброкачественных и злокачественных новообразований дает основание некоторым авторам рассматривать их как стадии одного и того же процесса (Deligdisch и соавт., 1994).

В основу работы положен анализ результатов ультразвукового сканирования 128 пациенток, у которых при последующем патоморфологическом исследовании удаленного материала установлены серозные и муцинозные цистаденомы яичников.

Возраст обследованных варьировал от 17 до 72 лет и составил в среднем 42,3±1,9 года. Полученные результаты согласуются с данными Н.Д.Селезневой, Б.И. Железнова (1982), согласно которым средний возраст больных с серозными гладкостенными цистаденомами составил 42,4; с папиллярными - 43,6, с муцинозными - 42,5 года.

Продолжительность наблюдения больных в женской консультации, период времени с момента выявления новообразования

яичника до проведения настоящего исследования составлял от 3 недель до 4,5 лет, в среднем 1,2 ± 0,36 года. Данный факт согласуется с имеющимися в литературе данными о недостаточной онкологической настороженности врачей амбулаторно-поликлинического звена (Кулинич С.И., 1990).

Анализ родословных показал большую наследственную отягощенность, в том числе и злокачественными новообразованиями различной локализации. Обращала на себя внимание также высокая заболеваемость детскими инфекциями, что свидетельствовало о возможности патологического воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему частых заболеваний, перенесенных в период полового созревания. Последнее, по-видимому, вызывает нарушения, которые создают предпосылки для возникновения патологических процессов в яичниках.

Основными жалобами были: тянущие боли внизу живота - у 42 (32,8%), нарушение менструального цикла - у 32 (25,0%), первичное и вторичное бесплодие - у 31 (24,2%). У 36 (28,2%) пациенток новообразование в яичниках впервые обнаружено при ультразвуковом обследовании. Все пациентки (128) были подвергнуты оперативному лечению, из них 42 (32,8%) при помощи лапароскопии.

В результате гистологического исследования операционного материала серозная цистаденома обнаружена у 64 больных, серозная папиллярная цистаденома - у 32 (у 16 из них с участками пролиферации), муцинозная цистаденома - у 29, одна из которых имела папиллярные разрастания; диморфная (серозная и муцинозная) цистаденома - у 2 и поверхностная серозная папиллома - у 1.

Цистаденомы у 106 больных были односторонними и у 22 -двусторонними. Двустороннее поражение яичников наиболее часто встречалось при серозных папиллярных опухолях (37,5%). Размеры цистаденом колебались от 0,5 до 26 см в диаметре. У большинства пациенток (62) размер опухоли колебался от 6 до 10 см, а у 6 - опухоль располагалась интраовариально, т.е. не выходила за поверхность яичника.

Среди серозных цистаденом гладкостенные, полностью анэхогенные образования констатированы у каждой третьей. Внутренние перегородки определялись у 43 (67,1%) больных. В 29 наблюдениях они были единичными и в 14 - множественными. Средний размер гладкостенных серозных цистаденом составил в диаметре 7,8±1,3 см. Папиллярные пристеночные разрастания при эхографии установлены у 31 из 32 пациенток. При этом необходимо отметить, что пограничные серозные цистаденомы с единичными

папиллярными разрастаниями встретились у 2 (из 8) больных; с 2-4 разрастаниями - у 6 (из 14), с 5 и более папиллярными образованиями - у 7 (из 9).Средний размер папиллярных серозных цистаденом составил 6,9±1,2 см и был незначительно меньше, чем гладкостенных.

Муцинозные цистаденомы чаще (62,0%) исходили из правого ничника, и в большинстве наблюдений (86,2%) имели множественные перегородки толщиной 1-2 мм. В больших образованиях, превышающих в диаметре 9 см, могла выявляться выеокоэхогенная мелкодисперсная взвесь, которая не смещалась после перкуссии эбразования; в основном она определялась в многокамерных опухолях. Средний размер муцинозных цистаденом составил 13,2±1,4 см.

Наш опыт применения эхографии у больных с данными эпухолями показал, что цистаденомы необходимо дифференцировать с фолликулярными и эндометриоидными кистами, зрелыми тератомами, гидросал ьп и н ксом, перитонеальными кистозными образованиями (серозоцеле) и раком яичников. Однако прежде всего необходимо этличать серозные цистаденомы от муцинозных. Именно такая постановка вопроса основывается на том, что при применении грансабдоминальной эхографии абсолютное большинство исследователей считало, что наличие в опухоли яичника несмещаемой мелкодисперсной взвеси подтверждает факт муцинозной цистаденомы яичника. В то же время отсутствие взвеси в длительно существующем эдно- или многокамерном яичниковом образовании округлой или эвальной формы - свидетельствовало о серозной цистаденоме. В наших наблюдениях наиболее характерными признаками муцинозных цистаденом являлось наличие в кистозной полости множественных перегородок и несмещаемой мелкодисперсной взвеси, а серозных дистаденом - папиллярных разрастаний. Однако, в связи с тем, что первые два из указанных признаков наблюдались только при этносительно небольших опухолях, а последний встречался приблизительно в 1/3 наблюдений, правильная нозологическая шаглостика отдельных видов цистаденом оказалась относительно небольшой и составила приблизительно 75%. Полученные результаты !есколько отличаюся от приводимых в литературе данных (Демидов З.Н., Зыкин Б.И., 1990).

Необходимо отметить, что для диагностики цистаденом следует применять как трансабдоминальную, так и трансвагинальную эхографию. Трансвагинальная эхография наиболее информативна в диагностике небольших цистаденом и особенно для выявления в них папиллярных разрастаний. Трансабдоминальную эхографию делесообразно применять при больших или высоко расположенных

опухолях. Последнее обусловлено тем, что опухоль в подобных случая: (трансвагинально) либо вообще не определяется, либо выявляется о отдельный фрагмент, в связи с чем не представляется возможны? получить представление о характере патологического процесса в целом Использование указанных критериев позволило нам правлльн« поставить диагноз цистаденом у 92,2% больных.

Представленные данные свидетельствуют о высоко] информативности эхографии в диагностике цистаденом яичников. Эт< тем более важно, что в последнее время наряду с традиционно) лапаротомией стали широко использовать эндоскопическую хирургии и пункционную биопсию. Однако, необходимо учитывать, чт< применение эндоскопии не позволяет оценить внутреннюю структур образования, тем более, выявить его при расположени] непосредственно в толще ткани яичника. Именно по этим причина? ведущее место в диагностике объемных образований яичника, а такж> в выборе оптимального метода оперативного лечения его, в первук очередь должно отводиться методу эхографии. Пункционная биопси: этих опухолей, оспариваемая большинством авторов, не имее самостоятельного значения для диагноза, в связи с высоким проценто; ложноотрицательных результатов. Нами она не рекомендуется пр] любом виде оперативного лечения.

Андробластомы. Андробластомы относят к маскулинизирующш опухолям яичника, хотя они могут быть и гормонально не активными а некоторые, наоборот, феминизирующими. Несмотря на то, чт< своевременое выявление андробластом имеет важное значение, тем н менее в литературе отсутствуют эхографические признаки данно] патологии.

Из 6 наблюдаемых нами больных с андробластомой яичник; правильный ультразвуковой диагноз оказался возможным только половине наблюдений. Возраст обследованных колебался от 16 до 5: лет. Клинические проявления заболевания имелись у 4 женщин. У : отмечена аменорея в течение 1,5 - 2 последних лет. У одной из эти женщин констатированы явления дефеминизации. У другой больной : течение последних 1,5 лет- гипоменструальный синдром. Одн пациентка жаловалась на довольно интенсивные боли внизу живота При патоморфологическом исследовании низкодифференцированны опухоли установлены у 4 женщин и промежуточного типа - у 2. 1 одной больной констатирован обширный некроз андробластомы.

Полностью солидное строение андробластомы констатировано одном наблюдении. В ее паренхиме определялись множественные небольшой протяженности гиперэхогенные тяжи толщиной около

ш. Аналогичные тяжи выявлены и в другом образовании, имеющем олидно-кистозное строение. Одна опухоль также имела солидно-:истозное строение, однако в ее центре определялась гиперэхогенная она с неровными контурами диаметром 1,5 см. Наличие этой зоны вязано с дистрофическими изменениями опухоли. У 3 больных ндробластомы имели солидно-кистозное строение: у 2 - в паренхиме >пухоли выявились множественные небольшие круглой и овальной эормы жидкостные включения диаметром 0,7-1,5 см, и у одной - в (снтрс опухоли визуализировалось разделенное тонкими [ерегородками неправильной формы жидкостное образование ;иаметром около 2,5 см.

Таким образом, представленная эхографическая семиотика рассматриваемой опухоли, а также ориентация на данные анамнеза и циническое течение заболевания позволяет выбрать наиболее штимальный метод оперативного лечения и сократить время обследования больной.

Зрелые тератомы. Согласно Международной классификации ЮЗ (1977), тератомы яичников относятся к группе герминогенных опухолей. Зрелые тератомы представляют собой доброкачественные ювообразования, содержащие тканевые элементы, не отличающиеся гг аналогичных структур взрослого организма.

Ультразвуковое сканирование произведено у 237 пациенток, у оторых имелось, либо предполагалось наличие тератомы яичников. Ice находившиеся под наблюдением женщины были подвергнуты перативному лечению, причем 148 (62,4%) из них - при помощи апароскопии.

В результате гистологического исследования операционного [атериала у 226 была обнаружена зрелая кистозная тератома, у 2 -истозная тератома с элементами струмы, у одной - жировая истрофия миомы матки, у одной - фиброма яичника и у одной -ндробластома. Ошибочный (ложноотрицательный) диагноз в пределении нозологической принадлежности зрелых тератом при спользовании эхографии был поставлен у 6. У 2 тератомы были шибочно приняты за воспалительные тубоовариальные образования, у рех - за цистаденомы (гладкостенную серозную, папиллярную грозную и муцинозную), у одной - за параовариальную кисту.

Возраст больных со зрелыми тератомами варьировал от 18 до 56 ет. Средний возраст составил 33,1 ± 0,6 года.

Основными жалобами находившихся под наблюдением ациенток были: тянущие или тупые боли внизу живота и в оясничной области - у 86 (37,7%), бесплодие - у 82 (35,9%). У 75

(32,8%) пациенток тератомы яичников явились случайной находког при ультразвуковом обследовании.

Зрелая тератома у 209 больных была односторонней, у 8,3% ■ двусторонней. Несколько чаще (68,4%) опухоль исходила из правоте яичника. Размеры тератом колебались от 0,9 до 11,8 см в диаметре. Ъ 11,4% женщин она имела небольшие размеры (до 2 см в диаметре) i не выступала над поверхностью яичника. Установлена зависимост] между размерами образования и его локализацией. Опухоли величиной менее 6 см в диаметре чаще (64,1%) определялись сзади и сбоку о" матки, превышающие этот размер (35,9%) - выше ее дна.

Результаты нашего исследования по диагностике зрелы) кистозных тератом отличаются от опубликованных ранее данныз (Hernandes и соавт., 1988; de Priest и соавт., 1993). Одновременно* использование трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии ] нашем исследовании позволило повысить точность диагностики дс 95,3%, что значительно выше сообщений других авторов (50% - 92,4% (Sandler и соавт., 1989; Демидов В.Н. и соавт., 1990; Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., 1994). Полученные результаты основаны на боле( дифференцированном подходе к диагностике зрелых тератом < выделением 6 типов их эхографического изображения. При I тип< (2,6%) опухоль имела полностью анэхогенное внутреннее строение i высокую звукопроводимость. На внутренней поверхности опухол! можно было выявить средней или высокой эхогенности круглой шп овальной формы паренхиматозный бугорок; при II типе (23,6% опухоль имела полностью плотное внутреннее строение, структура е< была гиперэхогенной и в основном однородной; III тип тератом (34,2%) характеризовался кистозно-солидным строением, плотньп компонент которого обычно имел однородную структуру, высокук эхогенность и в основном занимал от 1/3 до 3/4 объема опухоли, : кистозном компоненте определялись множественные гиперэхогенньн небольшие линейно-штриховые включения; IV тип (13,5%) отличалс: полностью солидным строением опухоли, состоящей из 2 компоненто: - гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень; тератомы л типа (21,4%) имели наиболее сложное внутреннее строение j характеризовались наличием всех вышеперечисленных компоненто: (кистозного, плотного и гиперэхогенного солидного, дающеп акустическую тень) и не превышали 5 см в диаметре; тератомы VI тип; (4,7%) имели разнообразное внутреннее строение (жидкостное ' перегородками различной толщины, плотное включение губчато] структуры, мелко- и среднедисперсную гиперэхогенную взвесь).

Наибольшие трудности возникали при дифференциации кистозных тератом (1 тип) и серозных цистаденом. При проведении эхографии в подобных случаях особое внимание следует обращать на состояние внутренней стенки образования. Наличие ровной стенки в большинстве случаев позволяет предположить гладкостенную цистадсному. Выявление на внутренней поверхности опухоли плотного компонента губчатой структуры в основном свидетельствует о папиллярной цистаденоме. Если пристеночный компонент имеет однородную структуру и содержит плотные гиперэхогенные включения, особенно, дающие акустическую тень, то это с большой вероятностью указывает на зрелую тератому.

Определенные сложности иногда могут возникнуть при дифференциальной диагностике зрелых тератом (тип IV) и фибром яичника, дающих акустическую тень. При проведении эхографии следует иметь в виду, что, если при фибромах участок опухоли, расположенный между ее верхним полюсом и. акустической тенью, в основном имеет низкую, то при тератомах - высокую эхогенность. Согласно нашим данным указанные эхографические признаки могут способствовать более правильной оценке двух указанных патологических образований.

При сравнении информативности трасабдоминальной и трансвагинальной эхографии отмечено, что каждый из этих способов сканирования в диагностике зрелых тератом имеет как свои преимущества, так и недостатки. К преимуществам трансвагинальной эхографии следует отнести возможность выявления небольших тератом (в диаметре 3 см и менее), а также и то, что она способствует дифференциальной диагностике этих опухолей, расположенных в малом тазу при заполненных газом петлях кишечника, что не всегда возможно при применении трансабдоминального сканирования. Основным недостатком трасвагинальной эхографии является ограничение глубины зондирования. В связи с чем высоко расположенные тератомы могут оказаться не выявленными. В наших исследованиях минимальный размер опухоли, установленный при трансабдоминальной эхографии, составил в диаметре - 2,0 см, при трансвагинальной - 0,9 см.

Таким образом, эхография представляет ценный метод, использование которого способствует правильной диагностике зрелых тератом. При этом для получения наиболее надежных результатов необходимо одновременное использование как трансвагинальной, так и трасабдоминальной эхографии. Подобный подход важен в связи с тем, что зрелые тератомы за счет своей сложной эхографической

картины большинством исследователей наиболее часто ошибочно принимаются за злокачественные опухоли (Sassone и соавт., 1991).

В настоящее время накоплен большой опыт эндоскопического удаления зрелых тератом яичников (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1995; Савельева Г.М, 1996 ), что подтверждается и в проведенном нами исследовании. Именно это обстоятельство требует точной дооперационной диагностики зрелых тератом. Особую ценность представляет выявление мелких зрелых тератом в толще яичника, когда общие размеры яичника не увеличены, а поверхность его не изменена. Мы наблюдали 4 больных с множеством мелких дермоидов (до 3) в одном яичнике. В этих клинических наблюдениях эхография превосходит по значимости лапароскопию.

В литературе также имеются сообщения о том, что визуализируемые при эхографии крупные плотные включения в полости зрелой тератомы служат противопоказанием к проведению лапароскопического вмешательства (Dubuisson J.-В., Chapron С., 1994). Наша позиция заключается в предпочтении лапароскопического доступа при любых размерах зрелых тератом. При больших размерах и плотном компоненте опухоли после лапароскопического удаления ее извлечение из брюшной полости производится через кольпотомный доступ.

Перитонеалъные кистозные образования (ПКО). К числу труднодиагностируемых образований малого таза относятся и ПКО ("серозоцеле"). В настоящей работе впервые предпринята попытка систематизировать клинико-эхографические особенности данного патологического состояния. В литературе мы встретили лишь единичные сообщения, посвященные диагностике данной патологии.

Наши исследования согласуются с данными литературы (Ross М. и соавт., 1989) свидетельствующими, что клиническая дифференциация между серозоцеле, опухолевидными образованиями и опухолями яичников не представляется возможным.

Ретроспективный анализ результатов обследования 76 больных с жидкостными образованиями в малом тазу (средней возраст 37,4±0,4 года) показал, что у 82,8% женщин в анамнезе было от 1 до 5 чревосечений, у 12,9% - острое воспаление придатков матки с пельвиоперитонитом и у 4,3% - распространенный эндометриоз. Анамнестические данные свидетельствовали, что длительность серозоцеле составляла от 3-х месяцев до 4,6 года (после ранее перенесенных операций), а среди числа женщин с острым пельвиоперитонитом - от 2-х до 5-ти месяцев.

Точность диагностики "серозоцелс" составила 80,4%, ложноотрицатсльный диагноз имел место у 11,8%, ложноположительный - у 7,8% пациенток.

Сформулированные нами критерии «серозоцелс» сводятся к следующему: - возникновение жидкостного образования в области малого таза отмечается после перенесенных операций или острого воспалительного процесса внутренних половых органов; - отсутствие на эхограмме четко визуализируемой стенки (капсулы); неправильность контуров кистозной структуры в малом тазу; -изменение формы образования при повторных ультразвуковых исследованиях.

Учитывая, что больные с "серозоцеле" относятся к тяжелому контингенту в связи с высоким риском возможных технических осложнений при оперативных вмешательствах и высокой вероятностью травм органов брюшной полости из-за выраженного спаечного процесса, мы сочли возможным применить пункцию их под контролем эхографии как более щадящий метод оперативного лечения данных пациенток. Но обязательным условием для установления этого диагноза является предшествующее (до пункции) обследование на онкомаркеры с целью исключения малигнизации.

Воспалительные заболевания придатков матки. Воспалительные заболевания женских половых органов - наиболее распространенная патология гениталий. В структуре гинекологических заболеваний частота их колеблется в пределах 60 - 65% и не наблюдается тенденции к снижению (Бодяжина В.И. и соавт., 1990).

В настоящей работе уточнялись эхографические признаки острого воспаления придатков матки. Особое внимание нами уделено выявлению ультразвуковых признаков хронического сальпингоофорита.

Ультразвуковые исследования проведены у 182 больных (I группа), с различной интенсивностью (остротой) воспаления придатков матки и 145 пациенткам (II группа), у которых при лапароскопии признаков хронического сальпингоофорита не обнаружено.

Возраст женщин 1-й группы колебался от 20 лет до 41 года (в среднем 29,7± 1,7 лет), во Н-й - от 19 до 42 лет (в среднем 31,2+1,4 года).

Основной причиной госпитализации обследуемых явилось бесплодие, которым пациентки страдали на протяжении различного периода времени. При этом первичное бесплодие в I группе было у 51,4% больных, вторичное у — 48,6%, и во II группе у — 36,8% и у 63,2% соответственно.

При проведении комплексного обследования у 27 из 182 больных 1-й группы были обнаружены острые воспалительные образования в малом тазу: флегмонозный офорит - 1, абсцесс яичника - 3, пиовар - 3, лиосальпинкс - 14, гидросальпинкс с абсцсдированисм его стенки - ], нагноившаяся эндометриовдная киста - 3, нагноившаяся тератома - 1, абсцесс таза - 1. Гидросальпинкс имелся в 63 наблюдениях.

Как показали результаты наших исследований, трансвагинальная эхография является достаточно эффективным методом в выявлении острых воспалительных тубоовариальных образований, что согласуется с результатами, полученными отечественными и зарубежными авторами последних лет (Стрижаков А.Н. и соавт. 1991; Соломатина А.А., Антонова Л.В., 1993; Хир! Е. и соавт., 1996). А.Н.Стрижаков и соавт. (1991) успешно применяют трансвагинальный датчик для эвакуации гнойного содержимого из воспалительных образований.

Сопоставление результатов ультразвукового исследования с лапароскопическими заключениями и верификацией

морфологического изучения биоптатов ткани яичника позволило нам расценить визуализируемые небольшие гиперэхогенные включения в яичниках как патогномонический эхографический признак хронического сальпингоофорита. Гиперэхогенные уплотнения выявлены нами у 166 из 182 больных I группы, в то время, как у больных II группы аналогичные изменения встречались лишь у 8,2% женщин. В нашем исследовании чувствительность эхографии в диагностике хронического сальпингоофорита составила 90,9%, а специфичность - 91,7%. Средняя точность диагностики наличия или отсутствия сальпингоофорита оказалась равной 91,3%.

По нашему мнению, установление воспалительных изменений придатков матки позволяет сократить время обследования больных и определить оптимальный алгоритм обследования и лечения данных пациенток.

Злокачественные поражения яичников. С целью демонстрации возможностей эхографии в выявлении злокачественных опухолей яичников нами обследовано 27 больных, из которых первичная злокачественная опухоль отмечена у 23, при этом 1-Й стадия имела место у 44% больных, а Ш-1У - у 56%. У больных 1-Й стадии распространения процесса средние размеры опухоли достоверно были меньше, чем у пациенток Ш-Г/. При 1-И стадиях четкие контуры были в 4 раза чаще, чем у больных с далеко зашедшими процессами.

В 26 из 27 наблюдений этой серии исследований мы заподозрили ; наличие злокачественного процесса. У 5 больных клинические проявления заболевания отсутствовали. У одной из этих больных без

клинических проявлений заболевания имелась двухсторонняя опухоль Крукенберга - злокачественное поражение желудка не определялось при рентгенологическом исследовании. Одна из 27 больных с ложноотрицательным диагнозом обследовалась по поводу наличия внутриматочной перегородки, и при ультразвуковом исследовании в толще одного из яичников (левого) при трансвагинальной эхографии было обнаружено образование диаметром 2,1 см, расцененное нами как эндометриоидная киста. В связи с этим данной пациентке была рекомендована лапароскопия, во время которой заподозрена, а в последующем - при гистологическом исследовании - установлена аденокарцинома 1а стадии. Еще у 2 пациенток имел место ложноположительный диагноз рака яичников, у одной больной в последующем обнаружено тубоовариальное воспалительное образование, у другой - двухсторонние старые эндометриоидные кисты.

Таким образом, точность применения эхографии при выявлении рака яичников составила 89,7%, ложноотрицательный диагноз отмечен в 3,4% случаев, ложноположительный - в 6,9%. Полученные нами результаты согласуются с высказанной А.Н Стрижаковым, А.И. Давыдовым (1994) точкой зрения о ценности эхографии в диагностике и профилактике рака яичников.

В рациональный алгоритм обследования рассматриваемой выше категории больных должны быть включены такие современные методы, как рентгеновская компьютерная томография (КТ) и определение онкомаркеров в сыворотке крови. Наши исследования свидетельствуют о том,что КТ позволяет получить дополнительную ценную информацию не только о топографии злокачественной опухоли и взаимосвязи ее с окружающими органами, но и о состоянии регионарных лимфатических узлов.

Высокую диагностическую ценность представляет также контроль за уровнем опухолевых маркеров, поскольку, как показали наши исследования, концентрации СЕА, СА 19-9 и СА 125 были повышенными у всех больных раком яичников по сравнению с данными, полученными у пациенток с доброкачественными опухолевидными образованиями и опухолями яичников, что согласуется с данными литературы (Андреева Е.Н.,1992;1асоЬз и. и соавт., 1993). Вместе с этим мы не исключаем, что большие индивидуальные колебания онкомаркеров не могут быть основанием для диагностического заключения о характере и типе опухолевого процесса (Алексеева М.Л. и соавт., 1995; Адамян Л.В. и соавт., 1996; Ргоуепс11ег Б., 1994).

При обследовании больных с доброкачественными опухолями яичников с помощью компьютерной томографии нами получены данные о высокой информативности метода в выявлении зрелых кистозных тератом, а также впервые нами показана достаточная надежность метода в дифференциации серозных и муцинозных цистаденом. Диагностическая значимость компьютерной томографии оказалась значительно ниже по сравнению с данными ряда авторов (Агаева К.С., 1987; Адамян Л.В. и соавт., 1996) при эндометриоидных и ретенционных кистах яичника.

Проводя параллели между КТ и трансвагинальной эхографией, следует отдать предпочтение последнему из указанных методов при выявлении как злокачественных, так и доброкачественных новообразований яичников размерами 2 см и менее. При этом некоторые исследователи указывают (Воуег Ь. и соавт., 1994), что КТ не определяет неизмененные яичники у женщин в постменопаузе, а также образования меньше 1 см в диаметре.

Обобщение полученных результатов относительно информативности различных методов диагностики позволило нам разработать клинико-эхографические критерии доброкачественных опухолей, опухолевидных образований яичников, маточных труб, а также сформулировать следующие принципы в тактике ведения таких больных и лечебных мероприятий (схема 1).

Пациентки с фолликулярными кистами и кистами желтого тела должны быть подвергнуты динамическому ультразвуковому наблюдению в течение трех менструальных циклов в сеязи с возможностью их спонтанной регрессии.

При параовариальных кистах, которые по существу могут оказаться и истинными эпителиальными опухолями яичников, хирургическое лечение является методом выбора. При этом, если имеются условия, предпочтение должно отдаваться лапароскопическому доступу. Аналогичной должна быть и тактика ведения больных с эндометриоидными кистами.

У больных со зрелыми кистозными тератомами яичников лапароскопической энуклеации могут подвергаться кисты, независимо от их размера. Единственным лимитирующим моментом является доступ для извлечения опухоли из брюшной полости. Последняя при больших размерах может быть удалена через кольпотомное отверстие или расширенный разрез второго прокола с помощью специальных мешочков из полимерных материалов.

Ведение пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки

Схема 1

При наличии серозных и муцинозных цистаденом до 6 см в диаметре и отсутствии папиллярных разрастаний у пациенток в пожилом возрасте с отягощенным соматическим состоянием при наличии противопоказаний к операции тактика может быть выжидательной. Эти больные должны подвергаться динамическому ультразвуковому наблюдению не реже 2 раз в год. При быстром росте образования и появлении папиллярных разрастаний показано оперативное лечение. При проведении лапароскопического выделения опухоли недопустимо удаление ее капсулы по частям, так как направляемые на гистологическое исследование кусочки ткани создают

значительные трудности и не позволяют воссоздать макроскопические особенности удаленного образования. Целесообразно ложе опухоли дополнительно обработать расфокусированным лучом ССЬ лазера или биполярным коагулятором.

Пункция эндометриоидных, параовариальных кист, а также серозных цистаденом является нецелесообразной, поскольку содержимое образования быстро накапливается. Пункция муцинозных цистаденом опасна в связи с возможным возникновением псевдомиксомы брюшины. Пункция "серозоцелс" может быть использована для уменьшения размеров образования.

У женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, при визуализации в ткани яичников гиперэхогенных уплотнений показано проведение лапароскопии, обеспечивающее подтверждение диагноза с одновременным проведением необходимых лечебных мероприятий.

Патология эндо- и миометрия. Слизистая оболочка тела матки наиболее часто является объектом прижизненной диагностики, в том числе, и с помощью ультразвуковых методов исследования (Бреусенко В.Г. и соавт.,1996; Каг^оп В. и соавт., 1994). Большим достижением в диагностике патологии матки также явилось внедрение в гинекологическую практику гистероскопии (Бреусенко В.Г., 1988; Савельева Г.М. и соавт., 1995). Однако, несмотря на это, до настоящего времени, как справедливо отмечает большинство авторов (Серов В.Н., Табакман Ю.Ю., 1995), решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия остается гистологическое изучение тотального соскоба слизистой тела матки, что позволяет определить характер морфофункциональных изменений в последнем.

В процессе работы под нашим наблюдением находились 387 больных с подозрением на наличие и/или отсутствие патологии мио- и эндометрия различной степени выраженности. Возраст пациенток составлял 19 - 78 лет, в среднем 47,3±1,84 года. Большая часть обследованных были в возрасте 40 лет и старше.

Результаты трансвагинальной эхографии сопоставлялись с данными гистероскопии и гистологического исследования.

Как видно из табл. 2, при гистологическом исследовании у 34,6% женщин был установлен полип слизистой тела матки. , При этом железисто-кистозный полип обнаружен у 57 (49,1%) больных, железисто-фиброзный - у 37,9%, фиброзный - у 12, с обызвествлением - у 3 пациенток. Необходимо отметить, что у 19 из 44 пациенток с железисто-фиброзным полипом последний обнаружен на фоне

морфологической картины хронического эндометрита. Аденоматозный полип диагностирован у 4,6% больных.

Таблица 2.

Данные гистологического исследования эндометрия у обследованных пациенток

Результат гистологического исследования Кол-во наблюдений %%

Полип эндометрия (железисто-кистозный, железисто-фиброзный, кальцинированный) на фоне различных состояний эндометрия: стадии пролиферации, секреции, гиперплазии базального слоя эндометрия, неполноценной секреторной трансформации, хронического эндометрита. 116 29,9

Аденоматозный полип 18 4,6

Гиперпластические процессы эндометрия: железисто-кистозная и железистая гиперплазия, аденоматозная гиперплазия очаговая гиперплазия 91 23 18 23,6 5,9 4,6

Рак эндометрия 32 8,3

Фрагменты костной ткани 7 1,8

Кусочки фиброзно-мышечной ткани с участками обызвествления на фоне эндометрия стадии пролиферации 6 1,5

Слизистая неравномерной толщины стадии пролиферации 3 0,8

Секреторная трансформация эндометрия, не соответствующая дню цикла 4 1

Из 134 больных с полипами эндометрия в репродуктивном возрасте было 34, в переходном и климактерическом - 67, и в постменопаузальном - 23. Средний возраст пациенток составил 48,6 ± 1,73 года.

В результате проведенного нами исследования точность выявления железисто-кистозных, железисто-фиброзных и фиброзных полипов составила 91,4%.Следует отметить, что у каждой шестой пациентки с железисто-кистозным полипом определяется эффект эхонегативного ободка ("гало"). Подобный эффект наблюдали и в ранее проведенных исследованиях (Демидов В.Н., Красикова С.П., 1990). Однако, настоящее исследование позволило уточнить частоту данного эхографического признака.

Наши результаты по эхографической сиптоматике железисто-фиброзных и фиброзных полипов согласуются с данными исследования В.Н.Демидова,С.П. Красиковой (1991) при скрининге 11996 условно здоровых женщин.

В настоящем исследовании у 43,1% больных с железисто-фиброзными полипами небольших размеров отмечено расширение полости матки за счет наличия в ней жидкости. У всех этих пациенток при гистологическом исследовании обнаружена также морфологическая картина, имеющая сходство с изменениями при хроническом воспалении эндометрия. В.Н.Демидов и соавт. (1993, обнаружили у 27 из 113 больных хроническим эндометритоу расширение полости матки до 0,3-0,7 мм. С нашей точки зрения, частота выявления жидкости в полости матки повышается прг сочетании железисто-фиброзного полипа с наличием в эндометриг рассеянной и очаговой инфильтрации лимфоцитами. В связи с эти\ можно предположить, что визуализация расширенной полости 1 присутствие в ней жидкости в основном обусловлены наличием полит (как инородного тела),а жидкое содержимое отчасти может бьт связано и с изменениями секреции его на протяжении менструальной: цикла.

Из 18 пациенток с аденоматозным полипом характерна5 эхографическая картина отмечена у 13 из них. При этом у оставшихс* 5 больных также была заподозрена патология эндометрия.

Применение гистероскопии у всех больных с полипам! эндометрия позволило обнаружить последние у 97,0% больных Полученные результаты согласуются с многочисленными данным! литературы (Бреусенко В.Г., 1988; Савельева Г.М. и соавт., 1995) Таким образом, применение трансвагинальной эхографии : подавляющем большинстве случаев позволяет правильно предположит: характер внутриматочной патологии. Данное предположение согласуется с результатами Кагкзоп и соавт. (1995), которьи показывают, что при диагностике полипов эндометрия специфичност и чувствительность трансвагинальной эхографии составил, соответственно 97% и 88%.

Как видно из табл. 2, группу больных с гиперпластическим] изменениями эндометрия составили 132 женщины в возрасте от 19 д< 68 лет (в среднем 45,9+1,92 года).

При прицельной визуализации срединного маточного эх< патологический эхосигнал (М-эхо) определялся у 127 из 132 пациенте с гиперплазией эндометрия. Длина патологического участка колебалас от 1,1 до 5,3 см, и толщина от 0,7 до 3,4 см. В наших наблюдения

точность эхогрзфического выявления железисто-кистозной гиперплазии эндометрия составила 92,3%. Ма1раш и соавт. (1990) считает, что средняя толщина эндометрия при гиперплазии эндометрия составляет 18,8 мм. В то же время \Vikland и соавт. (1992) :читает, что толщина эндометрия в 10 мм и характерная эхографическая картина может быть основанием для диагностики гиперплазии эндометрия. Однако, как считают эти авторы, у женщин в постменопаузе нельзя полагаться только на толщину эндометрия, так как она может быть одинаковой как при гиперплазии эндометрия, так л раке тела матки. Наши взгляды также совпадают с точкой зрения тех че многих авторов, которые полагают, что кроме толщины измененного М-эха при дифференциации различных патологических юстояний эндометрия обязательно должна учитываться и его качественная характеристика.

Предстаыенные ранее В.Н.Демидовым, С.П.Красиковой (1990) эхографические критерии атипической гиперплазии эндометрия позволили нам правильно оценить патологическое М-эхо у всех (23) находившихся под наблюдением пациенток. Идентификация атипической гиперплазии крайне важна еще и потому, что ее относят к эаннему преинвазивному раку эндометрия (Ашрафян Л.А., 1989). У 4-х пациенток также была выявлена патология, но при установлении нозологического диагноза отмечен ложноположительный результат.

При гистероскопии различные варианты гиперплазий эндометрия збнаружены у всех пациенток, что подтверждает литературные данные э высокой эффективности этого эндоскопического метода (Бреусенхо В.Г., 1988; Тийавг и соавт., 1994).

В процессе настоящей работы нами обследованы также 32 зольные с раком эндометрия. В пременопаузе находились 4 пациентки, з постменопаузе - 28. Из 32 женщин 24 предъявляли жалобы на кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности. У 3 пациенток злокачественные новообразования тела матки заподозрены при ультразвуковом обследовании. Применение грансвагинальной эхографии позволило нам выявить более тонкие лруктурные изменения, а также качественные критерии и изменение толщины эндометрия - и в связи с этим заподозрить злокачественную трансформацию у 30 из 32 больных. У остальных двух пациенток из этой группы предполагалось наличие доброкачественной патологии.

В наших исследованиях толщина эндометрия пациенток в постменопаузе с его злокачественной трасформацией колебалась от 0,7 до 4,1 см. \Vikland М. и соавт. (1992) на контингенте, состоящем из 1000 женщин в постменопаузе с кровянистыми выделениями,

обнаружил, что толщина эндометрия при раке варьировала от 0,5 до 5,5 см. Вместе с тем мы считаем, что не менее важными критериями в диагностике рака эндометрия является качественная характеристика патологического срединного эхосигната. В этом отношении нельзя не согласиться с ранее выделенными В.Н.Демидовым и П.Красиковой (1991) 7 ультразвуковыми признаками рака эндометрия.

В результате комплексного обследования 37 больных установлена подслизистая локализация миоматозных узлов. Средний возраст больных составил 41,6 ± 1,37 года. Выполненные нами исследования позволили установить эхографические признаки субмукозных миоматозных узлов и интрамуральных узлов с центрипетальным ростом. Их выявление основывалось на визуализации деформированного внутриматочного М-эхо во второй фазе цикла.

При эхографическом обследовании правильный диагноз подслизистых и межмышечных узлов с центрипетальным ростом составил 94,5%. Высокая точность диагностики расположения миоматозных узлов способствовала выбору наиболее рациональной тактики ведения больных с указанной патологией. Данное обстоятельство приобретает особую важность при отборе пациенток для хирургического удаления миоматозных узлов с помощью резектоскопии, которая получила широкое распространение в последние годы (Адамян Л.В., 1995; Савельева Г.М. и соавт., 1995).

Опыт обследования 32 пациенток с различной внутриматочной патологией свидетельствует о необходимости обязательного ультразвукового контроля по возможности у всех пациенток после гистероскопии и диагностического выскабливания, произведенного по поводу хронического эндометрита, внутриматочных синехий, постоперационных лигатур, фрагментов костной ткани, а также крупных фиброзных полипов для профилактики вероятных осложнений и выбора оптимальной тактики ведения данных больных.

Важными практическими выводами проведенного исследования являются также подтвержденные нами существенные преимущества использования трансвагинальной эхографии при ультразвуковом скрининговом исследовании 1247 условно здоровых женщин двух московских учреждений.На практике успешно апробированы разработанные нами эхографические критерии различных опухолевидных процессов и опухолей придатков матки, остаточных явлений воспалительных заболеваний этих органов, а также патологических состояний эндо- и миометрия.

Обобщая вышеизложенные результаты, необходимо отметить, что предложенная нами эхографическая семиотика может быть положена в

основу стандартизированных диагностических программ массового обследования населения, что, в свою очередь, значительно повысит эффективность работы амбулаторного звена, призванного осуществлять именно раннее выявление, скрининг и профилактику различных заболеваний. Все это отразится на сокращении времени обследования, экономических затратах на выявление одного заболевания, сроках начала лечения и определит наиболее рациональную врачебную тактику. Иными словами, подобный подход призван обеспечить кратчайший "путь" от эхографического признака к нозологическому диагнозу.

ВЫВОДЫ

1.Разработанные клинико-эхографические критерии различных гистогенетических видов опухолевидных процессов и доброкачественных опухолей яичников в значительной степени повышают эффективность их ранней диагностики и позволяют определить оптимальную тактику ведения, а у ряда пациенток -избрать минимально инвазивный метод оперативного лечения .

2.Применение выделенных при трансвагинальной эхографии критериев обеспечивает установление достоверного нозологического диагноза функциональных кист яичников у 96,7%, параовариальных кист - у 88,9%, эндометриоидных кист - у 95,1%, серозных и муцинозных цистаденом - у 92,2% пациенток, а в сочетании с лапароскопией - у всех больных.

3.Диагностика функциональных кист яичников при использовании разработанной эхографической семиотики с учетом клинических проявлений динамики их развития вплоть до регрессии последних позволяет у части пациенток избежать неоправданных оперативных вмешательств.

4. Наиболее типичными ультразвуковыми признаками эндометриоидных кист яичника являются: относительно небольшие размеры, локализация их сбоку и сзади от матки, двойной контур образования, наличие в нем средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси.

5.Выделение 6 типов акустического строения зрелых кистозных тератом, отражающего полиморфизм тканевых элементов данных опухолей, повышает точность их нозологической диагностики.

6.Клинико-эхографическими критериями перитонеальных кистозных образований ("серозоцеле") являются: возникновение образования после операции и/или острого воспалительною процесса внутренних половых органов, отсутствие стенки (капсулы), неправильность контуров кистозного образования в малом тазу.

Данные критерии наряду с другими клинико-лабораторными методами, исключающими злокачественность процесса, позволяют обосновать более щадящую тактику ведения и оперативного лечения этой сложной категории больных - пункцию «ссрозоцслс» под трансвагинальным ультразвуковым контролем или лапароскопический доступ операции.

7.Типичными ультразвуковыми признаками хронического сальпингоофорита, выявляемыми с помощью трансвагинальной эхографии, являются небольшие гиперэхогенные включения в тканях яичника и/или маточных труб,отражающие деструктивный характер морфологических изменений.Точность диагностики ХСО составила 91,2%. У пациенток с бесплодием и наличием ультразвуковых признаков ХСО на ранних этапах обследования целесообразна лапароскопия как с диагностической, так и с лечебной целью.

8.Трансвагинальная эхография позволяет успешно решать задачи нозологической диагностики при гиперпластических процессах эндо- и миометрия (железисто-кистозных, железисто-фиброзных и фиброзных полипов - у 91,4%, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия - у 96,2%, подслизистой миомы матки и межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом - у 94,5% больных) и осуществляв контроль за эффективностью внутриматочных оперативных вмешательств.

9.Компьютерная томография является высокоинформативным методом в определении локализации опухоли, степени распространения патологического процесса, позволяет с высокой точностью провести дифференциальную диагностику межд> муцинозной и серозной цистаденомой.

Ю.Оптимальный комплекс диагностических мероприятий при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников, включающий трансвагинальную эхографию, лапароскопию, и пс показаниям - компьютерную томографию позволяет в подавляющем числе случаев правильно оценить имеющуюся паталогию и. основываясь на полученных данных, осуществить наиболее оптимальное лечение.

11.Трансвагинальная эхография с учетом разработанных клинико-эхографических критериев является эффективным методом выявления разнообразной патологии при массовых обследованиях населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс обследования больных с опухолевидными процессами и опухолями яичников должны быть включены как трансабдоминальная, так и трансвагинальная эхография, позволяющие с высокой достоверностью определить нозологическую принадлежность имеющегося образования, а при сочетании с лапароскопией, независимо от размеров опухоли, практически во всех случаях установить правильный клинический диагноз.

При нозологической диагностике ретенционных кист необходимо учитывать их существенные акустические различия: однородность внутренней структуры фолликулярных кист и неоднородность - кист желтого тела.

Разработанные сонографические критерии эндометриоидных кист и зрелых кистозных тератом могут быть использованы для топической и нозологической диагностики указанных новообразований, а также при мониторинге за эффективностью лечебного воздействия.

В связи с достаточно высоким риском злокачественной трансформации доброкачественных серозных и муцинозных цистаденом выявление последних с помощью трансабдоминальной, а при небольших размерах - трансвагинальной эхографии, способствует ранней (доклинической) диагностике опухолей, а своевременное оперативное лечение - можно рассматривать как один из путей профилактики рака яичника.

В целях снижения возможных операционных осложнений и вероятностью травм органов брюшной полости из-за выраженного спаечного процесса у больных с ПКО целесообразно проводить пункцию «серозоцеле» под контролем эхографии как наиболее щадящего метода оперативного лечения данного контингента больных.

У женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, при визуализации в ткани яичника и/или маточных труб небольших гиперэхогенных включений, свидетельствующих о наличии хронического сальнингоофорита, предпочтительно проведение лапароскопии, обеспечивающей своевременное установление диагноза и начало адекватного лечения.

При лапароскопическом удалении капсулы опухоли является недопустимым фрагментарное (небольшими кусочками) извлечение последней, что может приводить к трудностям в интерпретации патоморфологического заключения.

Применение трансвагинальной эхографии в комлексной специальной диагностике больных с гиперпластическими процессами

мио- и эндометрия различной степени выраженности в качестве первичного скрининг-теста позволяет ускорить постановку диагноза, сократить количество используемых инвазивных методов исследования, а также провести с достаточно высокой точностью дифференциацию между различными нозологическими формами патологии слизистой и мышечной оболочки тела матки, в том числе и на доклинических стадиях заболевания.

У женщин в постменопаузе при оценке состояния эндометрия во внимание должны приниматься не только показатели измерения его толщины, но и также качественная оценка срединной маточной эхострукгуры.

В послеоперационном периоде во избежание осложнений после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания, произведенного у больных с хроническим эндометритом, внутриматочными синехиями, операционными лигатурами, фрагментами костной ткани, а также крупными полипами, показан трансвагинальный эхографический контроль (в первые 5 дней послеоперационного периода).

Компьютерная томография может оказать существенную помощь при дифференциации муцинозных и серозных цистаденом. Для проведения дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей яичников от злокачественных, а также для оценки эффективности за проводимой терапией наряду с трансвагинальной эхографией целесообразно определение в сыворотке крови онкомаркеров (СА 125, СА 19-9, СЕА).

При проведении массового скринингово обследования женщин предпочтение должно отдаваться трансвагинальной эхографии с учетом предложенных клинико-эхографических критериев различных опухолевидных состояний, опухолей яичников, гипер- и неопластических процессов мио- и эндометрия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эхографическая характеристика рака эндометрия. / Акуш. и гин. - 1988. - № 5. - с. 21-23. (Демидов В. Н., Табакман Ю. Ю., Красикова С.П. )

2. Возможности трансвагинальной эхографии при исследовании матки и яичников. / Акуш. и гин. - 1988. - № 11. - с. 17-21. (Грязнова И.М., Здановский В.М., Соломатина Е.В., Аншина М.Б.)

3. Особенности ультразвуковой картины серозоцеле. / Тез. докл. III Всссоюз. школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в леринатолопш".- М. -1990. - с.56-57. (Данилов А.Ю.)

4. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование: преимущества 1 недостатки. / Материалы Всесоюзной научной конференции 'Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей". - М. - 1990. - с.161-162. Струков А. В.)

5. Состояние яичников у больных ранним инвазивным раком >ндометрия. / "Опухоли яичников". Сб. науч. тр. под ред.С.И.Кулинич.

Иркутск. - 1990. - с.226-228. (Ашрафян JI. А., Варшавский Ю.В. )

6. Гиперпластические процессы в эндометрии. - В кн.: З.Н.Демидов, Б.И.Зыкин. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. -tf. - Медицина. - 1990. - с.83-92. (Красикова С.П.)

7. Рак эндометрия. - В кн.: В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - М. - Медицина. - 1990. -

93-100. (Красикова С.П.)

8. The importance of ultrasound diagnosis of early invasive stage of :ndoinetrial cancer. / The 7th Congress of European Federation of Societies or Ultrasound in Medicine & Biology. - 1990. - v. 17 - p.9 (Ashrafian L.)

9. Трансвагинальная эхография в диагностике эндометриоидных aicT яичников. / Вестн. рентген, и радиологии. - 1991. - № 5. - с.48-51. Демидов В.Н., Струков А.В.)

Ю.Эхографические критерии в диагностике сокатных )бразований (серозоцеле). / Тез. докл. "1-й съезд ассоциации :пециалистов ультразвуковой диагностики". - М. - 1991. - с.ЗЗ. ( ^амян Л.В., Данилов А.Ю.)

11. Advantages of transvaginal sonography in diagnostics of endometrial >varian cysts. / European Ass. of Gynaec. and Obstet. - Vlth Meeting. -M. -991. - p.56. (Demidov V.N., Strukov A.V.)

12.Advantages of echography in revealing the retentive ovarian ¡ooplasms and reducing the number of unproved surgical interventions in vomen of reproductive age. / Third Baltic Conference on Obstet. & Gynaec.

Tallinn-Tartu. -1991. - p.44. (Demidov V.N.)

13. Differentiation of serosocele of small pelvis from benign neoplasms: idvantages of echographic patterns. / Intern. J. Gynec. & Obstet.(FIGO). -991. - 1338. - p.434. (Demidov V.N., Adamjan L.V., Danilov A.Ju.)

14. Возможности трансвагинальной эхографии в дифференциации гнет придатков матки. / Вестн. акуш.-гинеколога. - 1992. - № 3. - с.49->7. (Демидов В.Н., Струков А.В.)

15. Применение влагалищной эхографии для диагностики кист фидатков матки. / Ультразвук, диагн. в акуш., гин. и педиатр. - 1992. -sfe 1. - с. 74-79. (Демидов В. Н., Струков А. В. )

16.Трансвагинальная эхография при ретенционных яичниковых »бразованиях. / Визуализация в клинике. - 1992. - № 1. - с.41-47. Демидов В.Н., Струков А. В.)

17.Structure peculiarities of retentional ovarian cysts by transvaginal echography. / Ultrasound in Obstet. & Gynec. - 1992. - v. 2, Suppl. 1. -Book of Abstracts - The Second World Congress of Ultrasound in Obst. & Gynec. - Bonn. - p. 167. (Demidov V.N., Strukov A.V.)

18.Transvaginal echography and laparoscopy in differential diagnosis and treatment of endometrioid ovarian cysts. / 1 European Congress of Gynec. Endoscopy. -1992. - Clermont-Ferrand. - p.60. (Demidov V.N., Gataulina R.G., Batischev A.A., Volkov N.I.)

19. Transvaginal echography in diagnosis of retentional ovarian masses and reduction of the number of unnecessary surgical interventions. / 7th Congress of the European Ass. of Gynaec. & Obstet. - 1992. - Helsinki. -1992. - p.100. (Demidov V.N.)

20. Transvaginal ultrasound diagnosis of endometrioid ovarian cysts. / Hid Congress on Endometriosis. - Brussels. - 1992. - p.57. (Demidov V.N.. Gataulina R.G., Backer M.A., Batischev A.A.,Volkov N.I.)

21. Применение трансабдоминальной и тран с ваги н ал ьн о f эхографии в диагностике зрелых тератом яичников. / Ультразв. диагн в акуш., гин. и педиатр. - 1993. - № 3. - с.83-88. (Демидов В.Н., Адамя* JI.B., Струков А.В.)

22.Advances of transvaginal sonography and laparoscopy ir differentiated diagnosis and choice of treatment of endometrioid cyst: andcorpus luteum cysts. / Foundation Congress of ESIGO, Gynec Endocrinol. - v.7, Suppl.1. -1993. - p.132. (Demidov V.N., Gataulin; R.G.,Volkov N.I.)

23. Diagnosis and endoscopical treatment of benign tumors of th< ovaries in preclinical stages. // 2-nd Europian Congress in gynaecologica Endoscopy and new surgical Tehniques. October, 21-23, 1993. Heidelberg Germany, р.131.( Volkov N.I., Popov A.A., Demidov V.N.,Kulakov V.I.)

24.Ультразвуковая диагностика предраковых состояний и ранни: форм серозного рака яичников. / Матер. Росс, симпоз. с междунар участием "Скрининг и новые подходы к лечению начальной гинекологического рака". - С.-Пб. - 1994. - с.33-34.

25. Современные принципы тактики ведения и лечени: опухолевидных образований и опухолей придатков матки. / Тез. докл II съезда Росс, ассоц. врачей ультразв. диагн. в перинат. и гин. - М. 1994. - № 2. - с.29.

26.Эхографическая характеристика андробластом яичников. Ультразв. диагн. в акуш., гин. и педиатр. - 1994. - № 3. - с^Б^ (Демидов В.Н., Адамян Л.В., Липотенкова Ю.И.)

27.Эхографические признаки цистаденом яичников. / Ультраз] диагн. в акуш., гин. и педиатр. - 1994. - № 4. - с.29-36. (Демидов В.Н Адамян Л.В.)

28. Эхография органов малого таза у женщин. Компьют. тсктронный атлас. - Зеленоград. - "Ристар". - 1994. - 38 Мгб. Демидов В. Н. )

29. Internai structure of ovarian niasses as a Criterion of the choise of irgical treatinent. / XIV FIGO World Congress. - Montréal. - 1994. - Book f Abstracts (Free Communications). - p.20. (Dcmidov V., Adamyan L.)

30.Актиномикоз яичника./Ультразвдиагн. в акуш., гин. и едиатр. - 1995. - № 1.-е. 91-94. (Демидов В.Н., Липотенкова Ю.И., 1огилевская О.А.)

31. Лапароскопия и эхография в диагностике опухолей и пухолевидных образований яичников у женщин с бесплодием. / II осс. научно-практ. конференции гин.-эндоскопистов. - М. - 1995. -53-54. (Демидов В.Н., Гатаулина Р.Ш., Волков Н.И., Гаспаров А.С., Шилова М.Н.)

32. Ультразвуковая диагностика серозоцеле в клинике перативной гинекологии. / Тез. докл. Пленума Межведомств. Научно-ракт. совета и Всеросс. научно-практ. конференции "Пути развития эвременной гинекологии". - М. - 1995. - с.208. (Данилов А. Ю.)

33. Новые возможности ультразвуковой диагностики внутреннего, аружнего эндометриоза и редких его форм. / Тезисы докладов II ъезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в едецине. М. - 1995. - с.28 (Демидов В.Н., Хачатрян А.Н.)

34. Информативность эхографии в выявлении эндометриоидных ист яичников. / Междунар. Конгресс по эндометриозу с курсом вдоскопии. - М. - 1996. - с.152-154. (Демидов В.Н., Адамян Л.В., ипотенкова Ю. И. )

35. Варианты изображения эндометриоидных кист яичников. / льтразв. диагностика. - 1996. - № 2. - с.17-21. (Демидов В.Н., Адамян .В., Липотенкова Ю. И. ).

36. Значение применения эхографии перед проведением перативной лапароскопии. / Акуш. и гин. - 1996. - № 5. - с.15-20. Сулаков В.И., Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г., Волков Н.И.)

37.Ультразвуковая диагностика хронического сальпингоофорита. Гез. докл. III съезда Росс. Ассоц. врачей ультразв. диагн. в перинат. и ш. / Ультразв. диагностика. - 1996. - № 3. - с. 46. (Демидов В.Н., олков Н.И., Гатаулина Р.Г.)