Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Современные подходы к организации диспансеризации и лечения больных сахарным диабетом с поражением глаз

На лравах рукописи

. ИАНДАКОВА ЛАРИСА ФЕДОТОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИ.АБЕТОН С ПОРАНЕНИЕМ ГЛАЗ

14.00*33. - "Социальная гигиена и ’

организация здравоохранения"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

- кандидата медицинских наук

Кемерово 1995

' Работа выполнена на кафедре глазных болезней ( зав.,- профессор 3.И.Савиных ) Новокузнецкого Государственного- института усовершенствования врачей и Институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН

Научные руководители :.доктор мед. наук, проф. В.И.Савины;-: .

доктор мед. наук. Ю.П.Доіцицлн

Официальные-оппоненты : доктор мед. наук, проф. Ткачев А.Д.

_ кандидат мед. наук Виноградов А.З.

Ведущее учреждение - Алтайский Государственны}!. медицинский институт М3 РЇ

Защита состоится "Л/” 1995г. час.

на заседании специализированного совета Кемеровского госмед-института. • . ,

‘ _ о ' .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институ-

’ та па адресу: г.Кемерово, ул.Ворошилова, 22а, медицинский

институт. ■ •

Автореферат разослан "«&Р’ 1995г.

Ученый секретарь • '

специализированного совета . . .

кандидат медицинских наук,

доцент • . Ю.Ф.Казнин

Актуальность теш. Сахарный диабет относится к одной из зияных социальных и медицинских проблем. По дглшаг 303 этой" патологлеГ; страдает Солее 50 глн. человек ( до 4 % населения прсккглешто різ витых стран ). З на:чей стране по данным различных авторов,- зтс •».•х^олеваняе регистрируется б 15-80 слу-

ч.-.я., на IС С 0 населения, причем число бальных неуклонно увеличивается. 'Так, та последние 10 лет процент заболевши;; увеличился с 0,о до 4,0 ^ сред;; всего населеная. Езди учесть., что примерно. у такого ке числа людей протекает диабет в латентно” фор», то всего страдаадкя этим заболевание!.! окажется не меноо 100 млн. на Земном паре. Удельный вес потери зрения от диабета становится наиболее у г рок еле дни. Слепота на почве диабета за последние 30 лет возросла с 1,0 % до 15,0 % от нее:-: заболевших диабетом. Диабетическая ретинопатия во многих странах уже' зыюла на первое место в качестве причины первично?. инвалидности по зрениэ. Так, в Англии она составляет 13,0 %, в “Дании - 22,0 %, з СІМ - 20,0 %. В пролиферативной гг.-з стадии ретинопатии число слепоты доходит до 55,3 %.

По данным литературы последних лет диабетические поражения глаз имезт больной разброс (от.2,0% до 70,0%) в цифра;:, характеризующих частоту поражения сетчатки как наиболее уязвимо* и довольно часто вовлекаемой в процесс оболоч- ' кн.

І'Ьеюсиеся данные говорят о важности дальнейшего изуче -нил патогенеза, диагностики диабетического процесса, своевр--1*?.Ж*7: лечения Ц ПрЗ$ИЛ£КТИЕИ тяжелю: ослокнекий.

дзиисулиновуг: з К’ продолжительность ялзки больных диас иэиеита заболевания не превышала 5 лет. Современные -орапевтические возможности ув&тиччваыт на десятилетия продолжительность лсизнн больных, заболевших в детстве, сохраняя ьысоху::; професспопольку”) 'трудоспособность. Вместе с те:.:, '■—-'очается все большее поражение глаз .у таки.: болышх, что грсбует значительного внимания к вопросам сохранения зрения .• социальной реабилитации этой группы населения. Требуются :о2ыэ подходы к профилактике тянелых осложнений, приводящих

'к резкому снижению зрения, разработки системы диспансерного наблюдения за больными диабетом, тем самым сохраняя актуальность* дальнейших научных исследований.

Цель работы. Разработать- новые организационные фор:.« диспансеризации больных с поражениями органа зрения при сахарно;: диабете..с обоснованием комплекса лечебно-профилактически:; мероприятий ( предупреждение развития осложнений со стороны * глаз с прогнозированием-вероятности их развития) и предулре-' :-:дение прогрессирования уже возниксзго поражения ;; дифференцированной терапии в’ условиях динамического наблюдения мо логом-. ' . .

. Для достижения поставленной цели были определены основные задачи исследования: ■

- ¡Ьучение распространенности поражений глаз у*больных сахарны.! диабетом з круп;нсм.промышленном город? Сибири.

- Разработка новых подходов к организации диспансеризятг.ги • больных сахарным-диабетом с поражением глаз и обоснование преимущества пятигрупповой системы, критериев разделения по группам учета.

- Изменив влияния факторов .риска ( наследственность, тип диабета, сопутствующие заболевания) на развитие поражений глаз.

■- Обоснование основных принципов перевода больных из группы в группу диспансерного наблюдения и на этой основе выработка дифференцированного подхода к патогенетической терапии в зависимости от групповой принадлежнодти. . '

- Определение объёма специализированной помощи ( эндокринолог, терапевт, др. специалисты) в каждой группе диспансерного на -

' блюдения.. '

Разработка комплекса лечебно-оздоровительных и социально •гигиенических мероприятий по снижению уровня заболеваемости-и первичного выхода на инвалидность среди больных сахарным диабетом и оценка их эффективности. . _

Научная новизна работы.

- Впервые выявлена распространенность поражений глаз при са -харном диабете в условиях крупного промышленного города Сибири.

Установлено, что наличие факторов риска в определенных зоз -растно-полРЕЫх категориях ( Б0-6Э лет ) удваивает степень раз вития и прогрессирования поражения глаз при диабете. •

- Впервые разработано обоснование преимущества пятигрупповоп. системы диспансеризация, вклвчакнг.ей мероприятия по предупре-гденкс порокенйй глаз, прогрессирования и инваяидизашш.

- Сбосюьлкь' прицяпы этапности диспансеризации, критерии разделения болькгк по группам диспансер»го учета, перевод

из гругльт в группу. •

- Раз pu б" та:-: объём дифференцированно:; лечебно-прсфилактичее-коР гоу?.:.:/. по снкяеник» уровня заболеваетисгк к первичного выхода па инвалидность и оценена их зффектязкость.

Практикескал лначкиость работы.

гаг-ргбстанкыз методики пятигруппозо;“: системы диспансерного наблюдения за больными сахарным диабето:,' с поражение;-,* глаз спосзбстгулг предупреждению и раинзьу внявяе'го пора?е-глаз, !ч также предупреждение) прогрессирования дкабети -ческой ретинопатии, ведуцей к слепоте.

Предложены и внедрены в клиническую практику нотисе под-, чеды " диспансеркзагрги ( зтзлность, принципе деления по группам диспансерного учета, критерии перевода из группы в группу наблюдения ); а так se объёк дифференцированной терапии п яоупяехеа огдорозительных мероприятий для каддой группы.

Разработаны критерии оценки эффективности лечения э нач; 'е, :< течении и з исходе динамического наблюдения, изучены не дсетатлл в тэсеастзекности специалистов, групповом веденгп болънп/ эндокринолога:«, терапевтам!, предложены к апробиро-ванч ■■зтздпческн.е рзкоEi;дапии по вецеькпз больна: с офталь-«опатглткоГ; при диабете. ’

/- условиях стационара и Иоатедугсого набл::депнясй поли-::лпн:г"е прозер;:-и' эффективность превентивного '!цирт'л~а" при различно Г! тягеств диабетической ангио ретинопатии.

’-истематизирзваны лечебные мероприятия в группах диспансерного наблюдения и оценена их эффективность.

■ Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертации доложены I) на городской научно-практической ь:он-ферзнции "Организационные проблемі Всеобщей диспансеризации населения" (Новокузнецк, 193?); 2) Республиканце 5і научно -практической кск*еренцш: "Науч^з-технически?. прогресс здоровье населения" (Красноярск, 1990); 3)на ВсесошкоЯ конференции"Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоения" (Новокузнецк, 1991); 4)Рэсцубликанскэй сфтадьшхоглчес-кой конференции "Поражение глаз при диабете"(Абакан, 1952} :

5)..«а научной конференции с ыек^уьардкш участие:.! "Экология и обдестзенное здоровье" (Новокузнецк, 199ч). Опубликовано 0 статей в центральной и 2 з местной печати. ¡Ьданы ыетодкчзс-кие рекомендацг-ш по .ведению больных сахарным диабетом с поражением глаз длл врачей-эндокринологоБ (1930) и "Оргашг-ацяя диспанварізации больных сахарным диабетом с поразгоняем глаз" (1990)..

Достоверность-результатов исследования и эго сснэзньк эыго -дов'подтверждены перзичкыш материалами • (амбулаторные карты, выписки ив историй болезни, карт диспансерного учета),•приманенном комплекса различна». взаимодополняющих методов исследования, адекватных ого объекту, предмету и задачам, количественным и качественном анали.Фмполучетного материала, результатам опытно-экспериментальной работы, проведенной э поликлинических условиях и глазном диспансере.

Внедрение. По результатам исследования подготовлены и изданы две методические рекомендации по проблемам диспансерного- наблюдения за 'больными сахарным диабетом с поражением глаз для врачей офталыялогов, 1989”для терапевтов и эндокринологов, 1990г. * а ' .

Разработанные мероприятия по пятигрупповой системе диспансеризации знедрены в практику работы ряда лечебно-оздоровительных учреждений г:Новокузнецка и. г.Абакана, ііовне данные, полученные б результате исследования включены в учебг-шй курс врачей-курсантов кафедры глазных болезней Новокузнецкого . . ГДЦУВа. •. .

По материалам исследования опубликовано 8 работ, основные по-

л^зник диссертации обс*,здекы па различных «аучнкх и научнопрактически-'" конференциях. На основании результатов исследования внздрено чзткре акта исследования. ,

."'Скогш’Р лэлэгенкг, винэсшаге на г>.<кцкту.

I. У'оскок: ни? „лримангннл зятитруппзсоР скстегя: дкспансерта-V.’:: болънкк сахарним диабетом с поранеж-л.: г.::аз.

Я.гюкге^ *гч;л?нда подходи х дкепэнсерю чтзга эельаэ: сахарнк-:

"дизбетзи и заражение’« глгэ (зтапноогъ> нрктории деления больных по группам диспансерного учета, принципы перевода боль-них группы з группу диспансерного наблюдения; об"зём ле-

гтр^клпк'пшйской помоги з кг\\дсГ rpyr.no). .

2.1:^дс:шэсть рооультатов, лолуие.чшг/. с применен:«?.: новых еэз-ргмижкнх подходов к диспансеризации к лечзнип больных са -хакньк.- диабетом, с порюкензем глаз.

<. Ь-сч?:- -пвзгт1?чсская значимость рагработакакп у ачробиреданшк кобих подходов к диспансеризации п леченита и оценка осфек -т::з!тзст:; проводшюс нсроггрияти;!.

Публикации. Дкссертащоякай работа отрока г. госьт.тп публикациях : б I- центральной и 2 в т.:эст;:оЯ печати.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации дхличены г.* учебный процесс на кафедре глазных болоз-т* а:.зончоноцкого ПЩУЗа. Разработанная по материалам дно -соотанхи б-ти групповая гадэль диспансеризации больны/ сахаг-.-из^ ■: г-оетом с поражением глаз применяется V двух поликлиника'-;. хлазном диспансере г.Новокузнецка и г.Абакана.

'■ :*ъ*н и структура лиссзртацни.

Лниссртацил изложена на 115 страницах маенноннен и состоит ц? ь .золения, обзора лпт-сгатута, пяти глав собственней' после-донаниХ, заклГ'Чени", пазодов. Работа иллпстрирована 25 габлп-на’.п: 20 рисунками. Библиография зклкяает 175 источников на

1/сс;хн* и 100 на иностранном языке. .

■ Содержание работы. ^

В главе I отмечается, что в структуре общей заболеваемости значительное место занимает сахарный диабет.

Наряду'с возрастающей заболеваемостью сахарным диабетом,возрастает и частота поражзний глаз с потерей зрения. В связи с этим проблема данной патологии имеет больное медицинское и социальное значение. Ярким подтверждением этого 'является всё» возрастающее внимание к нем научных работников и клиницистов.

. В последние годы удельный вес потери зрения от диабета неуклонно растет, что сЕкзано с уЕея:гс2нием средней продолжительности жизни больных диабетом, низкой обрагца'емостьте боль ных за медицинской помопья и недостатка:,к: организации диспансерной работы; определенную трудность представляет собой вопрос организации лечебно-профилактических .мероприятий для оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом ЕьЕеизлоу.енное побудило Нас к разработке оптимальных методик диспансеризации .и лечения больных с поражением глаз.

Поскольку заболевание диабетом носит хроническое течение, а современные терапевтические возможности позволяют увеличить среднюю продолжительность предстоящей жизни, многое зависит от уровня организации диспансерного наблюдения.

Первый этап диспансеризации больных' с поражением органа зрения включает в .себя осмотр населения, который позволяет разделить их на 2 категории: здоровые и больные. Здоровые относятся к первой группе учета. Больные распределяются по чбт-тырем другим в соответствии с 5-ти групповой системой диспансеризации, предложенной М. Н. Цинк ером. (1980) и переработанной в офтальмологии Г.1.Старковым с соавт.(1983) и П.Г.Макаровым с соазт. (1934). * . .

“ Второй этап-диспансеризации состоит в определений критериев для распределения по группам^ «который дает возможность наблюдать за такими больными в течении продолжительного времени, своевременно выявлять и оздоровлять больных. На этом этапе диспансеризации в соответствующих документах указыва- . ется диагноз, группа учета, состояние- на момент взятия на

диспансерной учет, число необходимых осмотров в году, веды ■

специального и дополнительного исследования. ■

Третий этап диспансеризации состоит в разработке нес-бходи мы.х лечебно-оздоровительных мероприятий больным 3-ей группы. Г'ри наступлении стойко? ре:.:псеии они переводятся го 2-уп диспансерную гру"/. Диспансеризация пациентов ДГ и 5 ДГ требу пт составления■плана керопряятиР по профилактике ¡лепоты от диабетической ретинопатии.

' Четвертый этап включает рациональное трудоустройство бель них, оказание социальной помоза, освидетельствование во ЗТЭК, направления в дома-интернаты, профориентапип лиц молодого возраста, контроль качества лечащего врача.

;;1ате?;ш1у и методы кссцщдозания.

С целые выяснения распространенности пораг.ений глаз при диабете в крупном прзиьшеннэм городе Сибири бш обследовал контингент эндокринологических больных' 2-х поликлиник г.Новокузнецка в количестве 770 человек.

Под диспансерным наблюдением в течение пяти лет находи-, лг.с*ь 455 больных с различной степенью поражений глас.

Офтальмологическое исследование больных проводилось с применением биомикроскопического метода. Для выполнения снимков глазного дна использовался ретинсфот; лазе.ркоагулнция сетчатки проводилась на отечественном аппарате "Ока-2". Все исследования проводились по традиционным методикам.

Гокаеатели поражаемости глаз при диабете расчитывались на 1Z0Z населения.

Д?я опрэделенкя теоретически ожидаемоi-o поранения глаз применилась следутзцая формула :

р = ___у тп-п

* числе диспансеэ- * ным больных *

Расчет показал, что во всех случаях ожидалось больнее числе поражений глаз ( табл. I ).

. - 'Таблица. I.

Ожидаемое поражение глаз при диабете '

ГРУППЫ (Число наблюдаемых лиц ! Ожидаемое число ДГ

Iдг ' 305 396

п дг 114 143

ш дг . 325 422

1У дг, 12 • 15

у дг 14 . 18

’ Таким образом, среди эндокринологических -больных показатели поратаемости г,иаз (наблндаемых). несколько ниже теоретически ожидаемых, т.е. остаются бэз наблюдения недиагно-стированные латентные‘формы диабета, а вместе с ними к лица с поражением глаз. • . '

• Перевод из группы в группу диспансерного наблюдения

проводится по формуле: ’ '

* ‘ число лиц, переведенных '

из группа .в группу' .

р --------”----------—-------------X ЙО

число лиц, наблюдаемых

. в «данной группе

Распределение лиц с.ухудшением состояния глаз в процессе динамического наблюдения отражено в табл. 2. ■ _

. * ' Таблица 2.

Перевод из группы в группу диспансерного наблюдения с .ухудшением состояния глаз

ГРУППЫ (Число наблюдаемых !, Число лиц с ухуд-! Показатели

• ! лиц . ! пением состояния ! з данной ДГ

Таким образом, чаїце переводились лица с ухудшением состояния глас з III ДГ (23,77і) и У ДГ (25,0$)»причем несколько чаще лица I УДГ за счет увеличения пролиферативной активно сги. ’

Ііррзвод и?-группы б группу диспансерного наблюдения с улучшением состояния органа зрения.

Пэкздатзлк перевода рассчитывались нами по следукщек фота*у-

ле : ■

■ число лиц, переведенных с улучшением

- ^ и~ елной диспансерной группы б дсугу-о 131'

"иело лиц, состоящих в данной ДГ

Распределение лиц с улучшением состояния глаз б процессе динамического наблюдение отражено з таблице 3.

• . - . Таблица 2.

Перевод кз группы в группу с улучшение?/ состояния глаз

ГКТЗШ !42ело наблюдаемы;'. 'Число с улуча-зниеы!Показатели ! лиц " ¡состояния глаз !в данной ДГ

II ДГ ІІС 52 4э,6

III ДГ »у ■ 73 24,0

яг 12 3 25,0

У ДГ переведенных кет

Наибольшая эгйектавкость в процессе наблюдения и лечения б:'.-а во второй ДГ. т.е. у больных, инерции минимально г. по::аг:с;-;ие глаз.

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, при обс-лзлзяанин в конце диспансерного наблюдения ( нее больные ка-"лндалнзь более 2-:: лет било отмочен:! п^рзусгекко 5г> од

характер» для белый* II ДГ н III ДГ. Что касается лиц II ДГ.

они переходили в 1’ДГ, а среди лиц III ДГ наблюдалось ка:: улучшение, так й'ухудшение, что меняло их количественна5 сое-733. это же отвечено и в отнопениа 13' ДГ. Изходя и? этого кеглю заключить, что проведение мероприятий по диспансериза-

цик дает определенный положительный аффект, позволял у большинства больных задергать развитие патологических изменен;;;“ на том.уровне, на котором они поставлены на учет.

При ото;»! особого внимания заслуживают больные 1У ДГ и У ДГ, поскольку у отих групп наблюдается переход лз 1У'ДГ з У ДГ. Поэтому., наряд;/ с поликлиническими лечебными мероприятиями им необходимо лечение в стационаре. *

Показатели здоровья на.исходном уровне распределялись по пяти группам диспансерного учета. Зная эти величины мы расчитывали показатели Р исх. и ? конеч. по формуле:

'число лиц, состояние глаз которых о __!^э_и2менлтось_в_течекие_го1да _________ уд-.

' число лиц, отнесенных к данной *

Группе здоровья .

Показатель эффективности диспансеризации определялся по фор-

• 9 .

;.улз : • ‘ .

' число лиц с улучшением и число лиц с -

р =521-1.ч1Ь-2-'Эё^_225У§££§: г _____________________«- тг^

число диспансерных больных

Клиническая характеристика больных сахарным диабго-ы с пора- . хекием глаз.

- •

• Анализ возрастной 'струк'цуры больных показал, что возраст _ больных Еарьировал от 15 до £3 лет, при этом средний возраст ¡«¡угчин составил 56,1 , яен^ин - СО,2. Следует отметить, что как среди г.гулчин, так и среди ж^нцин преобладали лица пожилого возраста 60-69 лет (39,49 %), лица трудоспособного возраста составили 61,0 % от общего числа больных. Наибольнее количество пациентов наблюдалось при длительности диабета от ,1 до 5 лет (35,32 %). Средний ¿¿зраст на момент обнаружения диабета составил 51,9 лет. Положительную наследственность имели (21,56$) пациентов, отрицательную (78,44$). . .

Обследованные имели следующую рефракцию:эмметропия 20,Э^; миопия 22.0 %; гиперлетропия 40,0 %] анизометропия 14,8 %; невозможность -определения рефракции из-за мутных преломляющих . сред глаза 2,4 %.

• ¿сем обследуем.-: проводилось измерение внутриглазного давленая. Глаукз;.:а подтверждена стационарно у 9 подозреваемы::, у £1 расценено как гипертензия.

лаки та:;:ке учитывалось наличие сспутсгвужщих заболеваний (типе сто нпчесиая белезг.ь - 14,9 ояпренне .- 4,0 ?{, заболевания сердца - 2,0 лечени м дсд:келудсчной асэлезк-5,3£, точек у 1,2

Лрл обследовании состояния глаз больных диабетом выявлены перат.егня различные тканей глаза у ¿0,4 $ патентов ; нз:.:ензь:пя отсутствовали у 39,6 ’/". в

Заболевания зек и ксньенктивы обна^тонн у 14,7 ограничение двг^ений глазнвмн яблоками у 0,4 пера'кание сосудов конъюнктивы у 5,5 £ папиентоз (неравномерность калибра, расширенное лимба, образование петель, врастание со суда з в лимб). -Чзкро аневризма сосудов коньвнктивы у 36,5,3,у 4,0*2 они явились 5ДИНОТЭ9ННШ признаком поражения органа зрения.

Порсженяе хрусталикоз по сравнению с контрольной группой показало, что Хи-квадрат такт-13,91 больго Хи-квадрат табл-10,32 лри I степени свободы, т.э. з случае диабета наблюдается преобладание поражения хрусталика (14,0 Г');

При всем многообразии проявлений диабетической мшеро-ангиопатии, наиболее тяжелый язляется поражение сетчатки. Диабетическая ангшпатия (ДА) сетчатки выявлена у 11,3 ^ больных (никроанезризмы, точечные геморрагии). Пора~ение ткани сетчатки - простая диабетич-г.лая ретинопатия - у42,2 % ;

Наиболее частыми проявлениями ретинопатии явились экссудаты у ¿5,0 % больных, которые чаде была при II типе :5ЙД (инсулинонезазисимом) при длительности его течения от 5 до 10 лет; подобные изменения встречались»при I типе >!ЗД {ни— руликозависимом) со сроком заболевания от 2-х до 5-ти л?т.

Изучая зависимость поражения сетчатки мы предполагали,, что должна существовать связь развития порал'.ения от возраста. Найденная величина К сказалась равна 0,022 , что_указывает на наличие слабой езязп мезду по ранением езт'рлчеи и возгас-•тол. Величина Хи-квадрат факт=1,02 , меньез Хи-квадрат '

габл=І8,4Є при четырех степенях свободы и показывает, что нет' зависимости развития патологии от возраст у мужчин, а у гг.ен-гин величина К-0,23 , что свидетельствует о существовании некоторой связи кеяду Бозраетом к поражением органа зрения. (Хи-квадрат факт=13.5 оказывается меньше Хи-КБСДра? табл=18,45 при четырех степенях свободы, что позбэлрэ? сделать предпо- ' ЛОГ.ЄНКг, О ТОМ. ЧТО ^уЗ/ОСТВуЄТ некоторая СВЯЗЬ 1.!Є~ДУ разси-

тнеь- заболевания к возрастом у г.екзин).

Каи лок&звяк назз: наблздеідія, диабетическая ретинопатии пип ІйЗД наблюдаласз у 320 больных (вместе л проліферативш- ,

IV:: форі,:аг>:х). Кроме того, отмечено, что при ¡5ЇЗД с увелкчен::-е.\: длительности диабета более 15 лет, пропорционально увеличивается кол;г-сестг.о больных ДР (90, в то время, как при IIЗД, ' наоборот, количество Д? при той гх длительности уменьшается(5).

' Сравнивая ке частоту простой ДР при дву:-: типах диабета, хн выявили, чгэ частота ДР при ЙНЗД нарастает при длительнас-тн течение диабета от 6 до 10 лет, где составляет 3-1,2 % от чи зла бальных с этой формой СД. Тогда как при ІІЗД простак ДР у 25,0 % одинаково наблюдалась при длительности заболевания о: 2 да 5 и от 6 до_ 10 лет, а затем число тохих больны:-: укень -аа-”'С-;.

Начальные преднфератнвкые изменения выявлены у 1,6 %. с. зырал:он;1ые у 1,6 %. ■ .

При ИОД пролиферативная активность в основно:,; приходит -сг на период тт 2 до 10 лет длительности течения‘диабета, 7о“~ га па-* піл І2І22 такси закономерности отметить не удается.

Такил образом, проведенный анализ клинических_проявЛ“-п;\; сахарной диабете с поражение!,! глаз позволил нам сл-неезн больных по гтртпал? дкспансерног; .учета, таг::.

О ДГ зоставила 305 (39,5 %) падиентоз без поражения диабете;.-глаз.

:: дг - :: С4,е %).

III ДГ составили больные просто!'. ДР, .325 (42,2 %} наблюдае-!,зп: больных.

е ІУ ДГ вопли 14 (1,8 %) ; У ДГ - 12 (1,6 %) пациентов.

Разработанная нами система диспансеризации предусматривает разную периодичность'обращения».* врачу на остове степени поражения глаз у диспансеризуешх (тайл.4). Больные I ДГ-обследуются I раз з год, поскольку они не имеют поранений глаз и зрительные руннц'Л лх высоки к.стабильны, тогда-как лица II ДГ обследуются 2 раза в год из-за имеющихся пораде-клй сетчатки з виде ДА, имеют высокую или достаточно высокую коррекции зрения. При атом объём обследования должен быть расширен за счет 5АГ, гониоскопни. III ДГ .-¡уедается в обследовании 3 раза в год. У относящихся к ней больных с простой ДР проводится полное-офтальмологическое обследование. Зрение монет быть сниженным. 1У ДГ долзна осматриваться сфтальмоло-гом ежеквартально, а У ДГ - ежемесячно.

Предлагаемая схема диспансерного наблюдения учитывает расширение спектра исследований с'целью уточнения изменений органа зрения, при этом предусмотрено обращение больного к другим специалистам, что определяет характер лечебно-профилактических мероприятий на разных этапах динаничэского слежения. -

Основным критерием оценки качества; деятельности врача, является показатель сохранения здоровья от исходного до конечного отапа диспансерного наблюдения за больным- Набор нагих больных з исходные группы: диспансерного учета представлен в таблице 5. . - ' •

С^бор контингента для оперативного вмешательства производился из If ДГ и в большей степени из III ДГ и 1У ДГ, ввиду того, что изменения глаз больных этих групп значительно влияли на остроту зрения ( фиброваскулярная пролиферация). Отсрочка была применена.!: двум пациентам III ДГ, что составило

0,6 % и'одному больному'в 1У ДГ .(3,3 %). '

Анализ заболеваемости с зременной утратой 'трудоспособности по состояния глаз при диабете показал, что лица тру- ' доспособного возраста составили ( 61,0 %) .от общего числа ’больных. В среднем в течение года пользовались листком не-_ трудоспособности. ( 1,7 %) пациентов с диабетической ретина- •

.ІГ.ІЦЛ'Г'Ч-Ч'Ч-.'г;; • (лОидсПИ •>') ДЧ:ПС|'Ч>;,lt.fi’

'/'"ярцц-ч цип/Чч ом с илг’’’’ '.м і^м’ і-”‘а >

ДГ-ди Острта С.ППІ! зрения СТГ'П'"'!!!, пора-копия сзтчатоИ г'Г'^чо'ікіі Н'чш:!ч~скчл •.арч’-ггрис- ТПК.'Ч ІПМОЧО ’ пчп ¡'.ПТШПГ'І ДІГ.1 Частота Вид і:г.-^'і -иобл:од? допиши ІІІІІІ (ПП--рИОДНЧ ЧГ'СТГ- П I 'ОД Кг>П ТI■ *чго ДЧОТ с я Оонопчь'-; лпчобпо- ООДОрОШПОЛЬКМО МЄр“Пр',1ЯТПЯ

1 2 3 .4 5 6 7 0

I 1,0 ПзМЭ! ІОННІ! НОГ I - Втом^трчп ,Уч. тср:і -перчмотрчп,поат, ТО I п метри Я , СЧ ЩО К рч -офтпльмэ- полог окогшя Дно та

Р ! -О ! І і ДіпЄот!! ІЬмзчстт п ческа г! пснт< ссл-ШІГчопа члті:іі(:.'тчо-. ТИЛ сот ншгло ка • чаткп либра, ил- ШГГОГГГЬ , мпкроанев-р:!?.;и,г-'5-моргагчи) о Д-)!и:!;::п 'МП. ^нд.окрч-ю рооофталь но/юг, МОГргфіЯ, ГО- офТГЛЬМ1-» НИЭСКОПИЯ. ЛОГ ФАГ Дочснчс болопнеГї, относящихся к факторам риска, меди-комонтооное.еан. кур.лочонио. Амбулаторно.

Ш 0,4-0,6 Простая И »изігсшш и дппбетп ткаїгн еотча ЧООК 14 той оболочки рО'ПШО (тп!>рд"'? и ІНТІ-Ш МЧГГЧЄ ПК?’ - су да гн, гро РОІПЛППІІЧП 3 Допоаниголь - Эндокринолог, офталь »слог, по гг: ка чанчяч др. СПО цнплио то в Дчо го,медигсоментоз- НО9 ЛОЧОНІІО.ТруДО-устроі'ютпо.Эндок- рЧН. Оф'ИїЛЬМОЛОГ. Сі.'чуч’ччр,

- • Продолжение габллци 4. '

ї 2 з "і '3 о ‘ '? 0

ІУ 0,1-0,3 Проли$ера Фибрззкш тяж:», тивная ди повообр.гзован-• абетичес- низ сосуды на 4 ' кая рати- пари^орни гл'аз нопатия ного, дна,обшир (нач.изме ниє кровоизлия нония) НІШ • . * . Вс:; в ЦП,г, наследования Офтальмолог •др. специалисты, по по казанлям , 0,ф ¡.іі.. ъ'л. сі' а і :/,ю ■ глр, дадикліонто.»нос ле- ченпе,лазерная т«-р а п п я, х ; ру рг п ч о с к о о ЛЄЧОІПІЄ.

У ниже 0,ҐІІроліфзра Выраженная про еже- глапота ТИШіа9 Ди лифврацая.тяжи мо-абетлчес- в стекловидном-сяч-кая ретино теле,тракцпон- но патия(вы- нал отслоПка р&шшые сетчатки,нео-изменения) васкуляризация сетчатки Визомет- рия,топс МЬТрНЯ, офт&льмо скоппп Офгальмо- - лог, др. епеци;ишс - ти Симптоматическое- .жжение.

Распределение больных по пятигрупповой системе наблюдения . Таблица 5.

ШШи г 0 Д ы ~! ВС:4Ъ ! і

■йещюго! 1987 • ! 1988 (' 1989 . ! 1990 !’ 1991 !

!-члг• 1 *. !ЧГ‘! !ЧГ- 1 % ¡чйН с[ І ! ‘ ! ДГ ! “ "! !

І

II

III

IV У

2В

12

9*3

3,61 117 15,2

1,56 64 8,3

2,9 148 19,22

- 2 0,26

62 8,1 331 '12,98

118

33

147

З

2

303

15,3 4 3 19 І 0,4 0,26 39,36

34

4 6

5 8

57

4,42 0,52 0 8 0 65 [,0 7 39

6

І

2

2

4

17

ІЗ

26

26

305

114

325

12

14

770

*42,2

1,6

1,8

100,0

г.атлеГ., лрд ото:.; средняя длительность одного случае равнялась' 22,4 дн.~. Сред;; лигнзкл врзмеш-ую ¿'трату трудоспособнос-т:; два к Соле.: р-_? а :’зду пс поведу ди&5ет;:чзско? ретилопстил средняя длительность лребуда:;:^? составила 37,5 днеГ.

Пра а:;а'л-пе эффективностл лечения г яазисимостк от их ■ установлена определенна« ьавксжэсг*., кстсрат предстал-л.;л-а. з теолисе

1л''ллло ’,

¿лролтлвл:оть роол;л1ллл летело?. лочеллл сред.;

'.ол1-ллч саларлн;.: длаоето:.: о лора::;?:;;;;,: глаз Ер

_ , генле ! Ее:-

’лело--- ‘"лсла ' со''?о"л :;; ! состояла- !леремоа ' -а;-: 1 5:<я?ыд :;с:цсссг!ц процессе ! '

‘ ! кг. у^в? ! ла:":л;д-:ллл! лаоллденля !

1. л-,::серд:;~ . .

г л дно с 4-!о о?, с 1-1, с * а;,1 о-.._ '

лелечле ' '

;..'-л:рургл-

леслое

• \ , 'О г~. г --'.г г; Г‘г^ т

атаакляа' " 1= , ¿.з I • »•-, ■ .■■■■.-

е.^аяеолео 6 С,о Ге.е

с;лд:о л; оглл данлал, леч.-шхл лее • л: л: есс лица

■ оСладуаеллело: лорален;:5тла глаа I с"',4 г ■ лолланоое. али-Гл.льпее чл:а' больнкл í 5^,5 ?' лслучатл го. сгрлат.алле л:л:;о. до.;: од.а,: улучшение согтоллкл глао нос уда;;о у а... ■-.одог-~л; ::: перемок осталло1 ; ¿Л,С Г ’ ” ;л;удл8клс Стал у ' 1..С “ ' дчг.пакссрнш: Сои.а::::.

1-. ледово:: подвергались оперлтлало:.;/ ,з:,:олательст:у г: коклу иа5л:адеяая 35,7 # боланьл: улул:а:лл состолллй ;

о 57,1 % осталось без передел,, а у 7,-. % отл^чагео; уеудл л:.л~ состояния глаз ■: концу наеллделлл.

1ал;лд:е; получившее лаь ер:га?уляцг23 сетчатка, улуллплл свои зрительные функции ( 32,2 ‘Д), у Ь0,0 £ осталось оез щ*~ рс;еен л у 16,5 % больных наступило улудлание.

Таг: им образом, нзккэ отметить, что наиболее эффективным

onDCi’loa а лечении болькж с дпайэтччэскягш рзтянопатгшгл яз-ляет-:- ::л137рпто5Скзо лз^эике с гтрт-г?.ï?':зг ::г0тл нирнля^а з сотгзга-•г,*:; о гэнсерватозноЕ т-*рапиз?.

Ляяздзязуя улучсг:-î? состоглш^ осенил на момент охокча-:п;-1 лпслансетлпг:: набЛ'Л; ::-лл. »а получил.:: следуацие рззулмя-

Так, на ;.:з:.'.ен? ополчения длсгансор-^п наблюдения наету-гг::~с улучшение острота зрения у 390 глаз 25,3 .1), что сзяоа-о возрастом больных 1 табл.J ). *

Таким образом, из этого наблюдения ногкно едзлать зьзэд, -1з:л з более раннем возрасте начинается лечение, тем з:.!г;е его плузнтнзнеоть. СП-зрасц наб.Г:Д*ИЯ* 0 лет).

Анализ эффзг:т’лзно стл л ?:ачест:?а диспансеризации проводился ежегодно, что позволяло судить о рациональности про-зодж/зс-: мерслриятнй. -зь'ййлгЛ-а прйчзки недостаточной эффек-т.пглссти, причем з оценне учнбиз&тесь исходы (улунгекие, бее перемен, у:о/д~ениэ) (табл.й). С учетов того, что 5.21 провели онтизнул зкбориу ггациоитов ярд постановке на диспансерный учет о последуттяпм их лечение'.:, последние два года тялелнх. случаев выгода ¡je, ;шззДНдпость не найлвдзлось. Это улучшило показатели едоропья :: повысило роль диспансерного наблюдения, ‘

Так заболеваемость снизилась в IS9I году по сравнении с 1967 на 27,0 % по поликлинике.!? 2; на 16,0 % по поликлинике '? I. Выход на инвалидность за этот se срок умеяьЪйЛСЛ на 11,1 %.

ВЫВОДЫ

1.Прп изучении распространенности псрзгзний -глаз при диабета

. п крупном прокыслзжом городе Сибири установлено, что удель-нкЯ вес офтальмопатзлогия составляет 53,4 % среди которой наиболее часто встречается катаракта л ретинопатия.'

2. Раз работали новые подходы к диспансеризации и лечения больных сахарным диабетом с поражением глаз. Для успешной про-

• филактики поражений“глаз показано применение пятигруппэзой

’’ Jr' I ijV’ll'.b'i " CKOHUWSl лиг,иянс>-,1’!р)1’0‘>набл«д"!!,т 'jii-ин:: с-'г .'Ч“)!.'!.! діг'^гом о irojmomioM глап

О 'С-С І-

о

С’

r~Z' С*3

г: r. к с:-с: гг:

^1!

с

*тІ ^ р

ge

=? ь—

!Г й Г с^ч

§ £ S

с’ CÍ «

£-» о :"V-с. р: с;:

с. г г- о

г г Г. V.

£ — u-t Г~_

5 г-

sr

О t; О tf £йй£

5 О

s=" н S?C

О

С'

Ь£: і [

гё

с с; о с:

Ç2

Г ГС ^

с с; ev.

В. О

>зО с ~

С І; С.)

С.* ГГ. \1’ с, £

ЕГ

со г>

1-4 Li'1

R

•О

' У

О С\:

•опстз:^ дисгкшсэрнзацип золылг: с учзгом мзтсдоз лгри^ной' зтс~лчло”: пр;^:и:х-гт:г-::т, зелслглсстл развития поражений глас .? учетом рактлгез г::т:?., дз:::*эплл бсльнис :г. глупил з группу.

С-.Для пйксияя чабалозчс :озгн "лаз прт диабэтз к.лервлчкэгз змлзда на ¡пзчлвдязсть раг>рлбо-ац ::з.мпл -:-:а лечзбко-о.здоро-

злглззньг: лорлриятлг г у”зтзл у;¿фэрэк^розакаГ тсллллл не- группа:.; диспансерного чабллг.онля. •

^.^столсзлз:;:;, что л г.”. г:: -.лл : :'ч?б:-:з -:згдр0слтэлз:гне мэ-■'лллллтлл п:.:с-от саз:г.г,' згелтлгно зтл. лснзолзатИБНоо лзчэ-

. _ А ч , „ ~

лиз ч-з лтаб^лзчруз'Г процзсс у '1; ллрургичзслоз у 'М ! ; ллззрлоз у 13.С *.

Т;~рлззм, лалбольлул э'-;>з;:г::п.чость н:ке? ллрургичесхоз :ечс:л:з .гла?. ,3ля лечения пора-кзкнй глаз при сахарно:.: диабете злздузт проводить лрзвентизнтгл -лирклял: Е сочетании с кон-зорвагизноП тесали?.":, далллл: у.зут-лзениз зрительных пункций у .73,7 л и стабилизации у 37,1 большее.

Практические рекомендации

, Г.Зслькнэ саларнъг' диабетз:.: независимо от наличия порг-'■'злг.л глаз дзлгл'ы наблюдаться у окулиста не .менее I раза в год, т.к. среди зндокринологичзелих больных показатели пэра-лаэ-'зстл глаз наблюдаемых ниже теоретически ряидаэмых на 22,98 т.е. ост2зтся без набллдзнля недиагностированныин лица с поражениями глаз, это повышает соль .предложенного метода диспансеризации. •

2. Предложенная' л апробирезанная в клинической практике пятигрупповая система диспансерллации з случае её реализации у большинства больные -мокет надергать развитие патологического процесса на там уровнз, на котором они были по став л зга на ут-от у 45,5 5 л :ло::<ет использоваться в условия:: поликлиник, глазных диспансеров и стационаров, в учебном процессе ¿¡а кафедрах офтальмологии. • •

Л.Поскольку основными причинами, енгканнзпли функции глаз при диспансерном наблюдении явились диабзт:гчзские рати-

•нэп&тш - 49,4r % ; катаракты - 39,8 Я- то при групповом раопределен::;: больных целесообразен йлфіеренцноованньгГ: по-мед к лечек::з г группах.диспалсерпогс паблэдени«:.

¿i.¿ сгс- тс;:, что при ¡агсулиноніпазисико:.! тлпе дк абй?а с; увзлпчеягло:.: длительно от:; его течо:г.:я пропорцію ::ал к: "Б-зличкзастсл число болънз::: ді:иїгт::"^0':і:^:’ і?-з?::нопа,?::ч-:.о: (9-І > . в то*.врг:«і, как пр:-. ::ноулї::іоса:з;:о:і:.:оі\: типе дг.-ІС та кгличзгтз: больнг/ диаб€ТіП-осі::а~: дотинопатпя";; о то", длительность::- течгн::1: диаО'ота у.:оль:.:аотс" (3) . Ш2Д яв::я •зтел іактеро!.: риска, требу:-::;::;,^ уьелкчония кратності: о'сют гс-ь :: pacai:po¡:;;íí взда слецпалэщд: .:сследо5ая!іГ..

а.Пр:: ергянкгельяэ? ос—:::- гіду і лочо::>!Я гіалСола::::?: •І.г::т у бсддгдд: г д;:а??ткчсо:::::.::: р-зт;:копаг::<п,г.< имел пре-?--»;* ткень’і: циркля:-::. лалачГ улуч:тн::о зрктоль:::::: ^ункцп:-1 \ ?.5.~ :: сгабл-изаг?» у 5“',І у, по:ч:оля;.;о;;;Г белое лпроко рекскгь девать его ? практике глаенлч отацлінарог. ь

milico;: ?А£ОТ. СПУЕдЖЗ^ІНаІ ПС ТЕМІ ДІІОСЕРТАДІІІІ

І. і.’тмїнсндя глзг; пр:: дчо^ете в у слов::":: кратного гро

:.пдгланчзгс • города Спб;:р;://Н;учг:о-тг::н::че о::і:Г; прогросс к о

роБье населекил : Тез.докл.РоспуСл.кауч.чочт. - Красногрз , ~ т:-.

І.Оггайкзацлт диспансер::: з ичк їсль;/л' сатсарнкг.; дксї»е : лзраяенчен глаз е уелОвпл:: крупного прс:я:лленкего горо '/:Ь:*.-.еі.Ггг соід;алі.нсг гигночч і: :.-.?г.:::- о:к: - здрапоенраноч І:: .до::;. .Ьоесоїзо. ноучно-прокт .:ч :і; . - гЬгОкузнепу,

¿.Частота поражзнкГ: гла: д::а':ето//Зтсн.Го:-.ч. ::т

_____ " ОТО'' г- ' о- "м-,.. а ■

¿їс." —■--- с, •.......~ . ....—.. -

-І.Ih:.:oH-3H'.:s глаз пр:: дка-'ета/Л.чл.С'І' /ЛП СССР

З .Ог^анизадля диспансерлзад::;? с-.:дьк:г: оаларчіп.і д::о": тої: с поро;::-:ниє:.: глаа//Уе7зд.рек. - іЬвоі^кеш:,ISS?. -Г. І

5.Методические реконондаїка: л; еєдгкізо 5ольні:л еачар кьа: длаґетої: с пэранэниеи глаз для ирачеГ-задокринолсгоі //НоЕогуснвцк, 1932. - С.6.

• гг