Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные медицинские технологии в лечении бесплодия в программе ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста

На правахрукописи

МИКАЕЛЯН ВИЛЕНА ГЕВОРГОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ В ПРОГРАММЕ ЭКО И ПЭ У ПАЦИЕНТОК СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО

ВОЗРАСТА

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Л.Н. Кузьмичев

Е.В. Уварова А.П. Кирющенков

Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится 2005 года, в на

заседании диссертационного совета К001.053.01 при ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу 117997, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Частота бесплодия у супружеских пар детородного возраста составляет от 10 до 20%. В последние годы наметилась тенденция к увеличению среди них доли пациенток старшего репродуктивного возраста (по данным Американской Ассоциации Репродукции Человека до 12,3%), обращающихся с целью получения беременности и рождения ребенка.

В условиях современной цивилизации актуальными становятся вопросы деторождения в более позднем периоде жизни женщины, когда репродуктивный потенциал организма в силу физиологических особенностей не способен в полной мере обеспечить самостоятельное наступление беременности, в связи с чем необходимо применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Наиболее эффективным методом лечения бесплодия, обусловленного возрастом женщины, является программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) в полость матки с использованием собственных ооцитов или ооцитов донора.

В то же время многие исследования свидетельствуют о влиянии возрастных аспектов функционирования репродуктивной системы на эффективность реализации программы ЭКО. В основе уменьшения способности к зачатию в конце четвертой-начале пятой декады жизни лежат тонкие механизмы, связанные с ухудшением качества ооцитов, нарушением рецептивной способности эндометрия, отрицательным влиянием сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии у этих женщин. Однако, до сих пор не решены вопросы рациональной тактики подготовки и ведения женщин старшего репродуктивного возраста, выбора схем стимуляции суперовуляции, необходимости проведения

вспомогательного хетчинга. Именно поэтому поиск путей решения данной проблемы остается чрезвычайно актуальным.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилась оптимизация лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста.

Для решения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние овариального резерва и значимость критериев его прогноза у женщин старшего репродуктивного возраста.

2. Провести сравнительную оценку эффективности использования препаратов агонистов и антагонистов гонадоторопин-рилизинг гормона (ГнРГ) в схемах стимуляции суперовуляции.

3. Провести сравнительный анализ фолликуло-, оо- и раннего эмбриогенеза в используемых схемах стимуляции суперовуляции.

4. Сравнить эффективность программы ЭКО в стимулированных циклах и при использовании донорских ооцитов.

5. Разработать методы оптимизации программы ЭКО и ПЭ у женщин старшего репродуктивного возраста.

Научная новизна

Впервые в результате проведенного исследования выявлены комплексные критерии прогнозирования вероятности наступления беременности у пациенток старшего репродуктивного возраста при использовании различных методик в лечении бесплодия в рамках программы ЭКО и ПЭ.

Практическая значимость

В результате проведенной работы в клиническую практику внедрен алгоритм дифференцированного подбора оптимальной тактики ведения пациенток старшего репродуктивного возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Оцениваемые в комплексе критерии овариального резерва: базальный уровень ФСГ, Е2, ингибин В, обьем яичников, количество антральных фолликулов прогностически значимы в определении ответа яичников на стимуляцию суперовуляции.

2. Эффективность программы ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста не зависит от применяемой схемы стимуляции суперовуляции и определяется только состоянием овариального резерва.

3. При наличии комплекса неблагоприятных прогностических критериев в отношении ответа на стимуляцию суперовуляции показано проведение программы ЭКО с использованием донорских ооцитов.

Внедрение в практику

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом Международном конгрессе по Актуальным Вопросам ВРТ (2004 г.), на Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (2004 г.), семинарах отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ГУ НЦ АГиП РАМН. Результаты работы внедрены в практику отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на межклинической конференции 26.04.05 и заседании Апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН 04.05.05.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики пациенток, результатов исследования их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах

машинописного текста, содержит 18 таблиц, 9 рисунков. Библиография включает 187 источников, в том числе 22 отечественных и 165 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с основной целью исследования, для решения поставленных задач было предварительно обследовано в соответствии с принятым в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия (ранее лаборатория клинической эмбриологии) Государственного Учреждения Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук ( ГУ НЦ АГиП РАМН ) алгоритмом и включено в исследуемую группу 158 женщин в возрасте от 38 до 45 лет, с регулярным менструальным циклом, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием и бесплодием смешанного генеза. Средняя длительность бесплодия до момента включения в программу ЭКО и ПЭ составила 7,7±0,3 лет.

Отбор женщин для проведения данной работы осуществлялся в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН среди женщин старшего репродуктивного возраста, обратившихся с жалобами на отсутствие беременности самостоятельно, по направлению других медицинских учреждений и направленных из научно-консультативного отделения, отделений сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин и оперативной гинекологии Центра. Исследования концентраций гормонов и обследование на инфекции, входящих в ТОЯСИ-комплекс производилось в лаборатории эндокринологии ГУНЦ АГиП РАМН.

При анализе спермограмм мужей у 142 (89,9%) мужчин были выявлены отклонения от нормальных показателей, в связи с чем у всех супружеских пар оплодотворение ооцитов в программе ЭКО проводилось методом интрацитоплазматической иньекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ).

Учитывая высокий риск рождения детей с хромосомной патологией, всем супружеским парам в обязательном порядке проводилась генетическая консультация, кариотипирование лимфоцитов периферической крови, исследование фенотипов HLA. При наличии показаний - преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) и пренатальная диагностика.

У женщин, включенных в исследование, для оценки исходного эндокринного статуса в ранней фолликулиновой фазе одного из менструальных циклов, предшествующих стимуляции суперовуляции, проводили определение концентрации гормонов в плазме крови: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), ингибина В, пролактина (ПРЛ), соматотропного гормона (СТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тестостерона (Т), кортизола (К), 17-оксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерона (ДЭА). В середине лютеиновой фазы менструального цикла определяли содержание прогестерона

(П).

УЗИ органов малого таза проводилось женщинам перед началом стимуляции суперовуляции, в период стимуляции и после переноса эмбрионов в полость матки. Использовали ультразвуковой аппарат фирмы «Вги1 & Юег» (Дания) с влагалищным датчиком частотой 3,5-7,5 МГц.

Используемые схемы стимуляции суперовуляции и принципы их

мониторинга

Всего было проведено 192 циклов стимуляции суперовуляции, по следующим схемам:

- с предварительной десенситизацией репродуктивной системы препаратами агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) и последующим использованием препаратов человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) - так называемая «длинная» схема.

- с препаратами ЧМГ с последующим использованием антагонистов гонад отропин-рилизинг гормона (ант-ГнРГ).

При «длинной» схеме стимуляции суперовуляции для предварительного подавления репродуктивной системы использовали препарат декапептил фирмы «Ферринг» (Германия) - ежедневную форму введения по 0,05-0,1 мг для однократных подкожных иньекций с середины лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла (18-21 день в зависимости от продолжительности менструального цикла) до дня введения «овуляторной» дозы ХГ. Стимуляция фолликулогенеза препаратом ЧМГ начиналась обычно не ранее, чем через 10 дней от момента первого введения препарата а-ГнРГ (3-5 день цикла), при снижении уровня плазменного Е2 до 20-30% от исходного уровня.

В схеме с препаратами ант-ГнРГ стимуляция суперовуляции начиналась со 2-3-го дня менструального цикла с помощью препарата ЧМГ (меногон -фирма «Ферринг» Германия, содержащего по 75 ME ФСГ и ЛГ).

Для предотвращения овуляторного пика ЛГ подкожно вводился ант-ГнРГ -цетрореликс в дозе 0,25мг (коммерческое название «Цетротид» - фирма ASTA Medica, Германия) с 5-6-го дня стимуляции суперовуляции ежедневно, включая день введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ). Ежедневная доза ЧМГ составляла 225-375 ME. Длительность стимуляции суперовуляции, кратность и доза вводимых препаратов определялись индивидуально, на основании данных гормонального и ультразвукового (УЗ) -мониторинга до дня введения «овуляторной» дозы одного из препаратов ХГ. Стимуляция суперовуляции проводилась до дня достижения лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм и толщины эндометрия 8-10 мм, а также уровня Е2, равного 1000 пмоль/л (300-400 пг/мл) из расчета на каждый лидирующий фолликул, после чего назначали инъекцию «овуляторной» дозы ХГ, которая подбиралась индивидуально, в зависимости от количества, размера фолликулов и уровня Е2 в сыворотке крови, в дозе 5000-10000 ME. Во всех случаях через 3536 часов после инъекции ХГ проводилась трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов яичников с целью аспирации преовуляторных ооцитов.

Донация ооцитов

В случае отсутствия ответа яичников на стимуляцию суперовуляции, проводилась программа ЭКО с использованием донорских ооцитов.

Доноры ооцитов отбирались в соответствии со следующими требованиями:

- возраст от 20 до 35 лет.

- наличие собственного здорового ребенка.

- психическое и соматическое здоровье.

Обследование доноров ооцитов проводилось в соответствии с принятым в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН алгоритмом. Стимуляция суперовуляции пациенткам донорам проводилась по «длинному» протоколу с использованием препаратов а-ГнРГ и ЧМГ.

Пациенткам-реципиентам перед донацией ооцитов проводилась гормональная терапия с целью прегравидарной трансформации эндометрия и снижения (по принципу обратной связи) уровня гонадотропных гормонов в плазме крови. Для создания I фазы цикла использовались натуральные эстрогены, для формирования II фазы менструального цикла - гестагены.

Лазерный вспомогательный хетчинг (ЛВХ)

Хетчинг (выклев) является одним из ключевых моментов преимплантационного развития эмбриона, после которого эмбрион входит в прямой контакт с эндометрием.

Показания для проведения вспомогательного хетчинга:

- возраст женщины старше 38 лет.

- предыдущие неудачные попытки ЭКО и ПЭ в анамнезе.

- эмбрионы с неудовлетворительными морфологическими показателями,

-повышенный базальный уровень ФСГ в плазме крови.

Мы использовали лазерный вспомогательный хетчинг (ЛВХ) у части женщин старшего репродуктивного возраста, включенных в исследование. В отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН был использован бесконтактный ультрафиолетовый лазер (РегШаве) для выполнения ЛВХ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика пациенток, включенных в исследование

В исследуемую группу было включено 158 женщин в возрасте от 38 до 45 лет, с регулярным менструальным циклом, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием и бесплодием смешанного генеза. Средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 40,5±3,4 лет.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика женщин, включенных в исследование.

ПАРАМЕТРЫ Исследуемая группа (N=158)

Возраст (лет) 40,5±3,4

Возраст менархе (лет) 13,1±1,1

Длительность менструального цикла (дни) 26,5±3,8

Бесплодие I (количество женщин) 75 (47,5%)

Бесплодие II (количество женщин) 83 (52,5%)

Длительность бесплодия (лет) 7,7±0,3

Кол-во попыток ЭКО в анамнезе 1,9±1,1

Массо-ростовой индекс кг/м2 22,6±1,3

Как видно из данных, представленных в таблице 1, женщины, включенные в исследование, по основным клинико-анамнестическим характеристикам, не отличались между собой.

Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилась оценка овариального резерва, включающая:

- УЗ определение объема яичников;

- Определение количества антральных фолликулов;

- Определение базального уровня ФСГ, Е2, ингибина В в плазме крови на 2-3 день в менструальном цикле, предшествующем стимуляции суперовуляции;

- Допплерометрическое исследование кровотока яичников.

Исследуемая группа была разделена на три группы по базальному уровню ФСГ, поскольку по данным литературы известно, что именно этот показатель является одним из наиболее значимых в прогнозе ответа яичников на стимуляцию суперовуляции.

Все женщины, включенные в исследование, в соответствии с уровнем ФСГ, были распределены следующим образом:

I группа - 88 женщин, имеющих базальный уровень ФСГ<10МЕ/л;

II группа - 40 женщин, имеющих базальный уровень ФСГ от 10 до 15МЕ/л;

III группа - 30 женщин с базальным уровнем ФСГ выше 15 МЕ/л.

Женщинам I и II группы, базальный уровень ФСГ у которых не превышал 15МЕ/л, была проведена программа ЭКО и ПЭ с использованием схем стимуляции суперовуляции с агонистами и антагонистами ГнРГ.

Нами была проанализирована связь между показателями, используемыми для прогноза овариального резерва и количеством ооцитов. При уровне ФСГ <10 МЕ/л в большинстве случаев было получено 5 и более ооцитов, при уровне ФСГ >10 МЕ/л количество ооцитов, как правило, не превышало 2-х.

Оценка уровня ингибина В показала достоверную прямую связь с количеством получаемых ооцитов: при уровне ингибина В 35 пмоль/л и более, вероятно получение 5 и более ооцитов.

Изучение связи количества ооцитов и базального уровня Е2 показало менее выраженную прямую связь и значительную вариабельность: при базальном уровне Е2 200 пмоль/л и более, вероятно получение не менее 5 ооцитов.

Выраженная коррелятивная зависимость была обнаружена между объемом яичников и количеством полученных ооцитов: 5 и более ооцитов было получено у пациенток с объемом яичников более 5 мл, с уменьшением объема яичников отмечен худший ответ на стимуляцию.

Не выявлено четкой корреляции между ответом яичников на стимуляцию суперовуляции и показателями допплерометрии (индекса пульсации и индекса резистентности).

Таким образом, значимыми для определения состояния овариального резерва являлись уровни ФСГ, ингибина В и ультразвуковые характеристики яичников, менее значим уровень Е2, а показатели допплерометрии не были достоверными в прогнозировании ответа на стимуляцию суперовуляции.

Одним из наиболее важных является вопрос о предполагаемой эффективности стимуляции суперовуляции у женщин старшего репродуктивного возраста, которая в первую очередь будет зависеть от овариального резерва (количества и качества оставшихся в яичнике фолликулов). Особенностью проведения программы ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста является необходимость выбора определенного протокола стимуляции. Наиболее остро стоит проблема выбора между наиболее эффективными протоколами - с использованием агонистов или антагонистов ГнРГ.

Поэтому следующим этапом работы был сравнительный анализ фолликуло-, оо- и раннего эмбриогенеза в используемых схемах стимуляции суперовуляции (рис 1).

Как следует из данных, представленных на рис.1, нами не выявлено достоверных различий в ответе яичников в зависимости от используемой схемы стимуляции суперовуляции.

Рис. 1 Параметры фолликуло-, оо-, и раннего эмбриогенеза у пациенток, включенных в исследование

Проведение эмбриологического этапа программы ЭКО и ПЭ, так же позволило выявить определенные особенности возрастных пациенток (табл. 2) Так, количество получаемых ооцитов составило в среднем 4,5±2,6, из них зрелыми были только 3,2± 1,9. Качество ооцитов и, соответственно, развившихся после их оплодотворения эмбрионов, сказались на том, что число переносимых эмбрионов в среднем составило 2,2±0,6 на пациентку. Перенос эмбрионов чаще осуществлялся на 3 день культивирования, на 5 день перенос проводился только у 12% пациенток. Только 41% перенесенных эмбрионов в своей стадии развития соответствовал дню переноса.

Представляет интерес анализ показателей имплантации и частоты наступления беременности из расчета на перенос эмбрионов при использовании схем стимуляции с препаратами агонистов и антагонистов ГнРГ. При «длинной» схеме процент имплантации на один перенесенный эмбрион составил 12,5%, аналогичный показатель-12,5% был получен при использовании схемы стимуляции с ант-ГнРГ. Показатели частоты наступления беременности

из расчета на перенос эмбрионов так же достоверно не различались. При использовании «длинной» схемы частота наступления беременности из расчета на перенос эмбрионов в полость матки составила 13,5% против 10,4% в группе с использованием в схеме стимуляции суперовуляции препарата ант-ГнРГ.

Таблица 2

Особенности фолликуло-, оо- и раннего эмбриогенеза у женщин старшего репродуктивного возраста в стимулированных циклах с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ

Оцениваемые параметры Схема с а-ГнРГ+ЧМГ (N=48) Схема с ЧМГ + ант-ГнРГ (N=40)

Количество циклов стимуляции 65 59

Количество фолликулов 8,1 ±0,3 5,9 ± 0,5

Количество зрелых ооцитов 6,1 ±0,2 3,7 ± 0,3

Перенесено эмбрионов 2,6 ±0,1 1,9 ±0,2

% имплантации на 1 перенесенный эмбрион 12,5 % 12,5 %

Беременности/количество переносов эмбрионов 7/52 5/48

% наступления беременности на 1 перенос эмбрионов в полость матки 7 (13,5 %) 5 (10,4 %)

Общие репродуктивные потери (% к наступившим беременностям) 1 (14,3 %) 1 (20,0 %)

% родов (включая развивающиеся беременности сроком более 28 недель) на перенос эмбрионов 9,6 % 8,3 %

Следует отметить, что II группа пациенток (N=40) с уровнем ФСГ от 10 до 15МЕ/л по характеру ответа на стимуляцию суперовуляции разделилась на две подггруппы. В I подгруппе пациенток (N=17) был получен ответ яичников на стимуляцию суперовуляции, количество полученных ооцитов составило не более 2-х, частота наступления беременности составила в этой подгруппе 5,9%.

Во II подгруппе пациенток (N=23) не было роста фолликулов яичников на стимуляцию суперовуляции и, соответственно, не было получено ооцитов.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что эффективность программы ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста не зависит от применяемой схемы стимуляции и определяется овариальным резервом.

Одной из задач нашего исследования была сравнительная оценка эффективности метода ЭКО и ПЭ при использовании собственных и донорских ооцитов. Донорские ооциты в рамках реализации программы ЭКО и ПЭ были использованы нами у 53 женщин. Эту группу составили женщины II подгруппы (N=23) у которых не было ответа яичников на стимуляцию суперовуляции и, соответственно не было получено ооцитов, а также женщины III группы (N=30) с уровнем ФСГ>15МЕ/л, имеющих в анамнезе безуспешные попытки ЭКО, отсутствие ответа на стимуляцию. Для оплодотворения спермой мужа были использованы донорские ооциты (См. «Материалы и методы»). После оплодотворения ооцитов доноров спермой мужа реципиентки все этапы последующего культивирования и переноса дробящихся эмбрионов проводились стандартно. Оценка сравнительной эффективности ЭКО и ПЭ в циклах стимуляции суперовуляции и при использовании донорских ооцитов проводилась на основании эмбриологических (число ооцитов и эмбрионов) и конечных (частота беременности и ее исходы) показателей.

На эмбриологическом этапе более благоприятные показатели отмечались в группе ЭКО с использованием донорских ооцитов в сравнении с группой, где использовались собственные ооциты. При стимуляции женщин- доноров ооцитов было получено (4,7 ± 0,2 против 2,9 ± 0,3, р=0,013) ооцитов лучшего качества, ( доля зрелых ооцитов у них составила 85% против 51%). Это преимущество в числе и в качестве ооцитов реализовалось в достоверно большем числе эмбрионов, перенесенных в цикле ЭКО, составившем 2,8 эмбриона против 2,23, р < 0,05.

По данным нашего исследования, программа с использованием донорских ооцитов является более эффективной для женщин старшего репродуктивного

возраста как по частоте имплантации из расчета на один перенесенный эмбрион, так и по частоте наступления беременности из расчета на перенос эмбрионов (Рис 2)

Группа ЭКО с использованием собственных Группа ЭКО с использованием донорских ооцитов ооцитов

ПЧастота клинических беременностей из расчета на X перенесенный эмбрион

■Частота имплнтации из расчета на 1 перенесенный эмбрион

* - различия между выделенными параметрами статистически достоверно р < 0,05

Рис 2. Эффективность ЭКО и ПЭ при использовании собственных и донорских ооцитов

Таким образом, при наличии неблагоприятных прогностических критериев

в отношении ответа на стимуляцию суперовуляции (уровень ФСГ>15МЕ/л,

объем яичников <3мл, количество антральных фолликулов 0-1, ингибин В

<30пмоль/л, Е2<100 пмоль/л, безуспешные попытки ЭКО, отсутствие ответа на

стимуляцию), показано проведение программы ЭКО с использованием

донорских ооцитов

В литературе обсуждается вопрос о возможности использования вспомогательного хетчинга с целью повышения эффективности программы ЭКО и ПЭ Однако, до сих пор нет достоверных данных об эффективности этого метода у женщин старшего репродуктивного возраста

Для выполнения ЛВХ применяли бесконтактный ультрафиолетовый лазер

Методом случайного выбора пациентки программы ЭКО (N=88) были разделены на две подгруппы:

I подгруппа (п=48) - ЛВХ не проводился.

II подгруппа (п=40) - ЛВХ всех эмбрионов.

Бесконтактное частичное рассечение (выклев) зоны пеллюцида с помощью лазера производилось непосредственно перед переносом эмбрионов в полость матки.

Частота наступления беременности составила 12,5% и 17,5% - в I и II подгруппах соответственно. Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии достоверного повышения эффективности программы ЭКО при использовании ЛВХ у пациенток старшего репродуктивного возраста (рис 3).

17,5

Частота имплантации на ПЭ Частота наступления беременности на

ПЭ

■ Подгруппа пациенток с вспомогательным хегчингом

■ Подгруппа пациенток без вспомогательного хетчинга

Рис. 3 Влияние хетчинга на эффективность программы ЭКО

Однако, имеющаяся тенденция к повышению частоты наступления беременности позволяет нам рекомендовать данный метод женщинам старшего репродуктивного возраста при наличии других показаний к его применению (наличие эмбрионов с неудовлетворительными морфологическими показателями).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что женщины старшего репродуктивного возраста представляют собой неоднородную группу по функциональному состоянию репродуктивной системы.

Комплексная оценка параметров овариального резерва (базальный уровень ФСГ, Е2, ингибин В, объем яичников, количество антральных фолликулов) позволяет достоверно оценить состояние репродуктивной системы и прогнозировать ответ яичников на стимуляцию.

Результаты лечения не зависят от используемой схемы стимуляции суперовуляции, а определяются только состоянием овариального резерва. Применение вспомогательного хетчинга не ведет к достоверному повышению эффективности программы ЭКО.

Программа с использованием донорских ооцитов является более эффективной у женщин старшего репродуктивного возраста и позволяет добиться успеха в 28,3% случаев против 13,6% в стимулированных циклах.

На основании проведенной работы нами разработан алгоритм дифференцированного подбора оптимальной тактики ведения пациенток старшего репродуктивного возраста (Рис 4).

Рис 4. алгоритм дифференцированного подбора оптимальной тактики ведения пациенток старшего репродуктивного возраста

Выводы

1. Овариальный резерв у 50% пациенток старшего репродуктивного возраста, с сохраненной менструальной функцией, находится на нижней границе нормы. У 40% пациенток отдельные показатели овариального резерва (базальный уровень ФСГ, Е2, ингибин В, объем яичников, количество антральных фолликулов) соответствуют состоянию яичников, близкому к истощению, у 10% пациенток соответствуют истощенным яичникам.

2. Проведение программы ЭКО и ПЭ у женщин старшего репродуктивного возраста требует тщательного отбора пациенток, основанного на комплексной оценке параметров овариального резерва. Прогностически значимыми являются: базальный уровень ФСГ, Е2, ингибина В, объем яичников, количество антральных фолликулов.

3. Эффективность ЭКО в стимулированных циклах не зависит от используемой схемы стимуляции и определяется только состоянием овариального резерва

4. Возраст женщины является определяющим фактором, влияющим на качество ооцитов в стимулированных циклах: лишь 51 % ооцитов пригодны для оплодотворения, в то время как у молодых женщин среднее количество зрелых ооцитов достигает 85% от общего числа идентифицированных.

5. Частота оплодотворения зрелых ооцитов (в среднем составляет 40,7%) не зависит от возраста и определяется только степенью зрелости ооцитов.

6. Развившиеся в результате оплодотворения и последующего дробления эмбрионы женщин старшего репродуктивного возраста характеризуются задержкой или остановкой развития в 59,3% случаев в сравнении с 30,1% при использовании донорских ооцитов.

7. Применение вспомогательного хетчинга не ведет к достоверному повышению эффективности ЭКО.

8. При использовании донорских ооцитов у женщин старшего репродуктивного возраста частота наступления беременности увеличивается более чем в 2 раза и составляет 28,3% из расчета на перенос эмбрионов против 13,6% в группе женщин с использованием собственных ооцитов.

9. Частота родов из расчета на перенос эмбрионов в группе женщин с использованием донорских ооцитов составила 18,9% против 10,2% в группе женщин с использованием собственных ооцитов.

Практические рекомендации.

1. С целью прогнозирования ответа на стимуляцию суперовуляции должна проводиться комплексная оценка овариального резерва включающая: базальный уровень ФСГ, ингибина В, Е2, объема яичников, количества антральных фолликулов.

2. У пациенток с базальным уровнем ФСГ < 10 МЕ/л, объемом яичников > 5 мл, количеством антральных фолликулов 4-5 возможно проведение программы ЭКО и ПЭ с использованием собственных ооцитов.

3. Выбор схемы стимуляции суперовуляции должен определяться индивидуально, с учетом критериев овариального резерва и исхода предшествующих попыток ЭКО.

4. Необходимость проведения вспомогательного хетчинга определяется не возрастом пациентки, а качеством эмбрионов.

5. Учитывая более низкую вероятность наступления беременности у женщин старшего репродуктивного возраста, все качественные эмбрионы (не более 4-х) следует использовать для переноса.

6. У пациенток с базальным уровнем ФСГ от 15 МЕ/л и выше, объемом яичников < 3 мл, количеством антральных фолликулов 0-1 показано использование донорских ооцитов.

7. Пациентки старшего репродуктивного возраста должны быть информированы о том, что программа с применением донорских ооцитов

обладает большей эффективностью (частота наступления беременности на перенос эмбрионов составляет 28,3%), чем программа с использованием собственных ооцитов (частота наступления на перенос эмбрионов составляет 13,6 %).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Kuzmichev L. N., Mikaelyan V.G., Smolnikova V.Y. Comparative estimation of GnRG agonistst and GnRG antagonists use in superovulation stimulation protocol of the women over 38 year old. // Abstracts of Fourth World Congress on Ovulation Induction - Bologna, Italy, 27-29 May 2004

2. Микаелян В.Г., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н., Дамиева З.М. Оценка эффективности применения вспомогательного хетчинга в программе ЭКО и ПЭ у пациенток возрастной группы. // Тезисы V форума «Мать и дитя»,2003г.

3. Кузьмичев Л.Н., Назаренко Т.А., Микаелян В.Г., Мишиева Н.Г., Белоусова Н.Ю. Фертильность у женщин старшего репродуктивного возраста (медико-социальный анализ). // Тезисы VI форума «Мать и дитя», 2004 г

4. Микаелян В.Г., Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю. Сравнительная оценка эффективности схем стимуляции суперовуляции у женщин старшего репродуктивного возраста // Тезисы VI форума «Мать и дитя», 2004 г

5. Кузьмичев Л.Н., Назаренко Т.А., Микаелян В.Г., Мишиева Н.Г. Вспомогательные репродуктивные технологии у женщин старшего репродуктивного возраста. // Ж. «Проблемы репродукции», в печати.

Заказ № 870 Подписано в печать 19.05.05 Тираж 10С зхз. Усе. п.л. 0,8 ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-7о

11 ИЮЛ 2005