Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Современная диагностика и лечение раннего врожденного сифилиса

На правах рукописи

{АТОРСКАЯ Натальи Фнлшшовпа

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

14.01 ЛО - кожные и венерические болеши

А в т о р е ф с р а I

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Москва-2011

4847550

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования ('Московский государственный медико-стоматологический университет Мииздравсоцразвнтия России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЛАМУТРОВ

Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

БАТКАЕВ Эдгем Абулахатовнч

доктор медицинских паук, профессор

ХЛМАГАНОВА Ирина Владимировна

Ведущая органшация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимировского.

Защита диссертации состоится 7 июня 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392. г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « »_£ ¿¿¿и I 2011г.

Ученым секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Вакулин И.Г.

с: i ш со к со ктл щ е i ш i i

АлАТ аданпнамипотрансфераза

ЛсАТ асиартатамннотраисфераза

ЕД единицы

ИФА нммуноферментиый анализ

КВД кожно-веиеролотческий диспансер

КВКД кожно-веиерологический клинический диспансер

КСК клинико-серологическпй контроль

КСР комплекс серологических реакции

МГМСУ Московский государственный медико-стоматологический университет

П пенициллин

РВС ранний врождённый сифилис

РИБ'Г реакция иммобилизации бледных траншем

РИФабс реакция иммунофлюоресцеиции с абсорбцией

РИФа« реакция иммунофлюоресценцпи с разведением испытуемой сыворотки в 200 раз

РИФц реакция иммунофлюоресценцнн с цельным ликвором

PMII реакция микропрецинитащш

РПГА реакция пассивной гемагглютинацпп

СМЖ спинномозговая жидкость

C1JF Содружество Независимых Государств

СОЭ скорость оседания эритроцитов

Ф11ДО факультет последипломного образования

Ц цсфтрнаксон

ЦНС центральная нервная система

CDC центр но контролю и профилактике заболеваний США

IgG иммуноглобулин класса G

IgM иммуноглобулин класса М

0К1ЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PA MTU

Актуальность темы

Статистические материмы и современная клиническая практика свидетельствуют, что диагностика и лечение сифилиса представляют собой одну и? наиболее актуальных проблем дерматовенерологии [Галлямова Ю.А., 2004; Кубанова А.Д. и др., 2003; Навроцкий А.Л., 2005]. В России и других странах, после периода относительно низкой и стабильной заболеваемости сифилисом 1980-х годов, отмечалась устойчивая тенденция её роста начиная с 1990 г. [Тихонова Л.И., 1999; Akovbian V. et al., 2001; Dunn R. et al., 1993]. Заболеваемость достигла максимума в 1997 г. и составила 277,3 на 100 тыс. населения. С 1998 г. по настоящее время отмечается ежегодное снижение уровня заболеваемости, однако показатели её не достигли доэппдемического уровня и превышают его более чем в 10 раз [Иванова М.А.. 2005; Иванова М.А.. 2009; Кубаиова A.A.. 2008]. Сохранение высокого уровня регистрируемого сифилиса можно объяснить воздействием ряда факторов: ухудшение социально-экономической ситуации, трансформация сексуальной культуры и поведения населения, изменения в системе диспансерного наблюдения и выявления контактных лиц [Гузеева В.И. и др.. 1995; Думченко В.В.. 2006; Красносельских Г.В., 2005; Торплша И.Е., 2001].

Снижение заболеваемости сифилисом сопровождается изменением её структуры: уменьшение доли ранних форм и рост скрытых и поздних форм, нейро- н висцерального сифилиса. Серьезной проблемой здравоохранения остаётся врождённый сифилис, приобретённый сифилис у детей ti подростков, сифилитическая инфекция у беременных женщин [Чеботарев В.В., 2005; Augenbraun M., 2002; CDC. 2002].

Особенностям течения сифилитической инфекции у беременных женщин и детей посвящено значительное число исследований |Гусева С.И. и др., 2002; Кунгуров И.В.. 2008; Лосева O.K. и др.: Макаренко A.B.. 2007].

В настоящее время проблема не потеряла своей актуальности. По данным официальной статистики число детей, больных ранним врождённым сифилисом (РВС). в 2005 г. составило 325 чел., в 2006 г. - 321, в 2007 г. - 325, в 2008 г. - 249. в 2009 г. - 190. П Москве за тот же период - 61 ребёнок с РВС (п 2005 г. - 19 детей, в 2006 г. - 12. в 2007 г. - 15, в 2008 г. - 10, в 2009 г. - 5) [Иванова М.А.. 2005; Иванова М.А.. 2010: Кокории П.П. и др.. 2007; Сон И.М. и др.. 2008].

Нарушение развития плода на фоне внутриутробной инфекции, как правило, сочетается со снижением адаптации новорождённого и нарушением физического и интеллектуального развития детей в поетнаталыюм периоде [Бакуридзе H.A., 2003: Бакуридзе H.A.. 2005;

Матыекипа Il.Ii.. 2003; Прпбылова II. В., 2002]. Поэтому остаются актуальными вопросы своевременной диагностики и адекватной терапии данной патологии [Торшина U.E.. 2010; Henemans Т. cl al.. 2010; Scrwin А., 2009]. Ii процессе диагностики 1'ВС имеет большое знамение дифференцирование скрытой формы заболевшим от снмитомнон. В ряде puöoi подчеркивается диагностическое значение рентгенологического исследования длинных трубчатых костей, поскольку костные изменения могут быть единственным клиническим симптомом заболевания [Короткий Н.Г., Чнненова Е.Г., 1998; Торшина И.Е, 2000]. В то же время за последние годы дерматовенерологами утрачено понимание необходимости н обязательности этого исследования, а рентгенологи современного поколения зачастую затрудняются в интерпретации таких рентгенограмм [Цыганкова Е.П., 2000].

Цефалоснорипы 3-го поколения в настоящее время широко используются в педиатрии и целом и в неонатологни в частности [Катасова JI.K. и др., 2000; Кве шая A.C., 1998; Walker А., 1994]. Врачп-неопатологи имеют достаточно большой опыт применения у новорождённых цсфалоснорииов в лечении различных бактериальных инфекций [Chadwick Е., 1984; Harrison W., 1991; Mulhall А., 1985]. В то же время работ, освещающих эффективность цефтриаксона при врождённом сифилисе, в доступной литературе недостаточно.

Цель работы: оптимизация методов диагностики и лечения больных ранним врождённым сифилисом.

Задачи исследовании:

1. Систематизировать клшшко-знпдемнологическне характеристики общею состояния детей с ранним врождённым сифилисом.

2. Проанализировать лабораторные показатели, характеризующие состояние здоровья детей с рашшм врождённым сифилисом.

3. Изучить клиническую картину сифилитической инфекции у детей па современном этане.

4. Оценить сравнительную диагностическую значимость различных серологических тестов при раннем врождённом сифилисе.

5. Определить место рентгенографического и лнкворологичеекого обследования в диаг ностике раннего врождённого сифилиса.

6. Провести сравнительную оценку эффективности специфического лечения раннею врождённого сифилиса цефтриаксолом в сравнении с препаратами пенициллина.

Научная ношпна

1. Представлена основная клшшко-лабораторная неспсцифическая симптоматика у новорождённых с ранним врождённым сифилисом.

2. Определено, что наибольшей диагностической ценностью при раннем врождённом сифилисе обладают такие серологические тесты, как РПГА. МФА (^М+^О) и особенно ИФА-^М.

3. Установлена высокая значимость рентгенологического и ликворологнческого исследовании среди других методов диагностики раннего врождённого сифилиса.

4. Доказаны высокая 1ффектпшюсть и безопасность лечения РВС нсфтриаксоном.

Практическая значимость

Ведущее значение в диагностике РВС принадлежи! определению в сыворотке детей ИФА-^М, что служит прямым подтверждением диагноза раннего врожденного сифилиса и дифференцирует его с пассивной реагинемией.

Применение рентгенографического ч лнкворологического исследовании в диагностике раннего врожденного сифилиса помогает уже на самых ранних стадиях болезни выявит!, специфическую патологию, что особенно важно в диагностике скрытых и малосимптомных форм. Выявление патологии в ликворе или костных изменений позволяет дифференцировать манифестную и скрытую форм}' раннего врожденного сифилиса.

Метод специфического лечения РВС цефтриаксоном можно рекомендовать наряду с традиционным лечением пенициллином.

Реализация результатов исследовании

Результаты исследования внедрены в практику работы дерматовенерологических отделений КВД №13. КВКД №7. в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ для студентов, ординаторов лечебного факультета и слушателей ФГТДО.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

Неспецифпческне изменения в гемограмме и биохимическом анализе крови, а также высокий удельный вес недоношенности при раннем врождённом сифилисе свидетельствуют о наличии внутриутробной инфекции.

Полученные данные отражают высокую значимость и информативность рентгенографического исследования длинных трубчатых костей в сравнении с другими методами диагностики при раннем врождённом сифилисе.

Наиболее ценными для диагностики раннего врождённою еифпднеа среди серологических тестов являются РИГА, ИФА (IgM+IgG) и ИФА-IgM.

Выявлена высокая частота патологии в линкоре у детей с ранним врожденным сифилисом, что указывает на необходимость исследования спинномозговой жидкости при диагностике данного заболевания.

Показаны высокая эффективность и безопасность применения препарата Цсфтриакеон при лечении детей с ранним врожденным сифилисом.

Апробации диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 18-19 декабря 2008 г.); Ill Междисциплинарной научно-практической конференции «Урогешпальные ннфсктцш и репродуктивное здоровье: клннико-лабораторпая диагностика и терапия» (Москва, 24-25 мая 2010 г.), научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, протокол от 22.04.2011 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 - в научных журналах, рекомендованных ВАК.

Обьём и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного те кеча и состоит из введения. 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 283 источников (179 отечественных и 104 иностранных авторов) п приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением в 2002-2009 гг. находилось 690 детей (набор больных производился в детской инфекционной клинической больнице №6), пз которых основная группа наблюдения была представлена новорождёнными с диагнозом раннего врождённою сифилиса в возрасте до 1,5 мес, пз них 43 (84,3%) ребёнка (23 девочки, 20 мальчиков) — с симптомами (А. 50.0) и 8 (15,7%) детей (5 девочек, 3 мальчика) - с ранним врождённым скрытым сифилисом (А50.1) - группа 1. Группу сравнения по дифференциальной диагностике врождённого сифилиса составили 478 дегей (281 мальчик. 197 девочек) с

7

iiacciiRiroii резгииемией (группа II). получпвшие в дальнейшем лечение в возрасте до 1.5 мес. Все они были рождены матерями, больными или болевшими сифилисом, которые не лечились или не получили полноценного специфического и профилактического лечения, а также с неуточнёнпым анамнезом. При определении диагноза и тактики лечения детей пой группы принимались во внимание отсутствие клинических признаков врождённого сифилиса и более низкая степень позитивности серологических реакций у ребёнка в сравнении с результатами обследования матери. Группу сравнения (III) составили дети с пассивной рсагинемней, не нуждавшиеся в лечении: 161 ребенок в возрасте до 1.5 мес (72 мальчика, 89 девочек). Все они были рождены от матерей, снятых с учета и имеющих стойкую пегативапшо РМП или, в случае сохранения позитивности РМП. получивших полноценное профилактическое лечение во время беременности.

В ходе исследования была проведена оценка жизненных показателей новорождённых. У детей с диагнозом «ранний врождённый сифилис» при рождении оценка по шкале Лпгар составляла 7/8 баллов у 13 (25,4%) детей (7 - доношенных. 6 - недоношенных), ниже 7/8 баллов - у 32 (62,7%) младенцев (8 - доношенных , 24 - недоношенных) и выше 7/8 баллов -у 6 (11,8%) (4 - доношенных, 2 - недоношенных).

При анализе стационарных карт детей из пои группы было установлено, что при пребывании новорождённых в больнице у 3 (5.9%) чел. (2 - доношенных. 1 -недоношенный) состояние оцениваюсь как удовлетворительное, у 7 (13.7%) (5 — доношенных. 2 - недоношенных) — соответствовало средней степени тяжести и у 41 (80.3%) (13 -доношенных и 28 - недоношенных) - как тяжёлое.

Подавляющее большинство (94,1%) матерей т этой группы нигде не наблюдались, не состояли па учете по беременности и не получали специфического лечения. 7 (13,7%) детей были рождены от матерей-москвичек. 44 (86,3%) - от иногородних: 32 (62,7%) женщины из стран СНГ, 10 (19,6%) - из России и 2 (3,9%) - из Московской области. Важно отметить высокую частоту отказов в родильном доме от детей, больных ранним врожденным сифилисом: 27,5% случаев (14 новорождённых).

Доля недоношенных детей, родившихся в сроки 28-37 недель беременности, во II группе составила 25,1% (120 чел.), что на 35,7% меньше, чем в I группе детей с ранним врождённым сифилисом, и соответствовало показателям рождения недоношенных в общей популяции.

При рождении оценка жизненных показателей по шкале Ангар во II группе достигла 7/8 баллов у 256 (53.6%) детей (209 —доношенных , 47 - недоношенных), ниже 7/8 баллов-у 197 (41%) младенцев (138 - доношенных, 59 - недоношенных) и выше 7/8 баллов - у 25 (5.2%)(11 -доношенных. 14 - недоношенных).

8

При анализе стационарных карт детей с пассивной рсагинсмисй и нуждающихся в лечении было установлено, что при пребывании новорожденных в больнице у 311 (65,1%) чел. (306 - доношенных, 5 - недоношенных) состояние оценивалось как удовлетворительное, у 123 (25,7%) (46 - доношенных, 77 - недоношенных) - соответствовало средней степени тяжести и у 41 (9,2%) (3 - доношенных, 38 - недоношенных) - было расценено как тяжёлое.

В этой группе было установлено, что 287 (60%) детей рождены от матсрсй-москвичск, 191 (39,9%) - от иногородних: 45 (9,4%) женщин из стран СНГ, 57 (11,9%) - из России и 89 (18,6%) - из Московской области.

По нашим данным, отрицательный результат РМП был у детей И группы в 76,4% случаев, отрицательный ИФА-IgM - в 100% случаев. У всех детей отсутствовали специфические клинические проявления РВС. Перечисленные факты позволили объяснить имеющиеся у них положительные серологические реакции пассивным переносом антител от матери к плоду через плаценту.

Доля недоношенных детей в III группе, родившихся в сроки 28-37 недель беременности, составила 24,2% (39 чел.), что сравнимо с показателями II группы.

При рождении оценка жизненных показателей по шкале Апгар новорождённых III группы: 7/8 баллов - у 83 (51,6%) детей (70 - доношенных, 13 - недоношенных), ниже 7/8 баллов - у 64 (39,8%) (47 - доношенных, 17 - недоношенных) и выше 7/8 баллов - у 14 (8,6%) (5 - доношенных, 9 - недоношенных).

Более чем у половины детей, не получавших никакого лечения, регистрировались нормальные жизненные показатели (7/8 баллов по шкале Апгар).

При пребывании новорождённых в больнице у 157 (97,5%) чел. (140 - доношенных, 17 - недоношенных) состояние оценивалось как удовлетворительное и у 4 (2,5%) (1 -доношенный, 3 - недоношенных) - соответствовало средней степени тяжести. Детей в тяжёлом состоянии в этой группе не наблюдалось.

Дети III группы были обследованы на сифилис в связи с положительными результатами серологических тестов у матерей в родильном доме. Данные анализа практически не отличались от таковых во II группе: 98 (60,9%) детей рождены от матерей-москвичек, 63 (39,1%) - от иногородних: 14 (8,7%) женщин из стран СНГ, 18 (11,1%) - из России и 31 (19,3%) - из Московской области.

Сбор анамнеза заключался в изучении историй болезни (п=690), выписок из родильного дома, справок из КВД. При клиническом осмотре производилось выявление специфических проявлений. Осмотр неонатологами проводился в родильном доме и детской больнице с применением общеклиничсских методов: перкуссии, аускультации, пальпации.

9

Кроме того, осуществлялись консультации невролога, отоларинголога, окулиста, рентгенолога.

Всем новорождённым в течение первого месяца жизни проводилось с диагностической целью клинико-лабораторное, рентгенологическое и ликворологическое исследование. Серодиагностика крови включала исследование крови методами: РМП, РПГА, ИФА с определением антител IgM и IgG, суммарных антител, РИФ2оо, РИФабС, РИБТ.

Реакцией микропреципитации определялось образование преципитата при добавлении к плазме или сыворотке больного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена. Постановку РМП проводили на антигеновой эмульсии с использованием антикардиолипинового реактива для РМП (НПО «Микроген», Россия).

Постановку РПГА проводили на тест-системах для диагностики сифилиса «РПГА ПЫО M 500 тестов» - RPR NEW M 500 tests (Newmarket Laboratories Ltd., Великобритания).

В качестве отборочного и подтверждающего метода диагностики врождённого сифилиса использовали ИФА. Суммарные антитела определяли на тест-системах: «РекомбиБест антипаллидум суммарные антитела» (ЗАО «Вектор - Бест», Россия). Для определения ИФА-IgM применяли тест-системы: «ВСМ - диагностик» (США), «РекомбиБест антипаллидум - IgM» (ЗАО «Вектор - Бест», Россия).

Реакцией иммунофлюоресценции определялось соединение специфического комплекса «антиген-антитело», который образовывался при обработке исследуемой сывороткой антигена (бледная трепонема штамма Никольса), с иммунной сывороткой против глобулинов человека, меченной флюорохромом. Проводились 2 модификации РИФ: РИФ20о и РИФа6с.

В реакции иммобилизации бледных трепонем определялась потеря подвижности живыми патогенными бледными трепонемами при воздействии на них исследуемой сыворотки больного сифилисом в присутствии комплемента.

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) включало следующие показатели: степень прозрачности, цитоз, количество общего белка, данные глобулиновой реакции Панди, а также результаты реакции Вассермана, РИФци РИЙТ.

При рентгенологическом обследовании детей пациенты фиксировались стандартными фиксаторами, экранировались просвинцованной резиной. Для исследования использовались стандартные отечественные и импортные рентгеновские пленки с обычными усиливающими экранами. При производстве рентгенограмм костей фокусное расстояние было 80 см.

Полученные результаты обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа на персональном компьютере «IBM/PC Pentium 4» с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel 7» и

10

«81аи$Псц 17.0». В малых выборках клинические и лабораторные данные обрабатывались с использованием среднеарифметических значении и их ошибки но таблице Стыодеша. Для определения достоверности различи/) между выборками использовали критерий Стыодеита для не связанных совокупностей и псиараметричсского критерия Манна - Уптпи. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 43 (84,3%) ¡и 51 детей с рашшм врождённым сифилисом были активные специфические проявления.

Поражение кожи и слизистых наблюдалось у 19 (37,3%) детей: сифилитическая пузырчатка - у 14 (27,5%), инфильтрация ладоней и подошв с круиноплаетипчатым шелушением - у 4 (7,8%), розеола - у 3 (5,9%), ринит - у 4 (7,8%). Изменения со стороны внутренних органов были констатированы у 35 (68,6%) детей: генатимегалня - у 31 (60,8%), генипп-у 5 (9,8%), сллеломегшшя - у 20 (39.2%), миокардит-у 1 (1,96%), пневмония-у 3 (5,9%) и нефрит - у 2 (3,9%). Максимальная концентрация общего билирубина при гепатите составила до 552 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции до 177 мкмоль/л.

Поражение нервной системы (специфический менингит ) было зарегистрировано у 12 (23,5%) детей. Изменения ;цшнпы.х трубчатых костей при рентгенологическом исследовании были отмечены у 34 (66,7%) детей: остеохондрнт - у 21 (41,2%), сочетание оегеохондрита с периоститом - у 11 (21.6%), периостит - у 1 (1,96%) и остеомиелит с периоститом - у 1 (1,96%). Рентгенологическая картина остеомиелита соответствовала гуммозному поражению с локализацией гумм в диеталыюм метафизе бедренной кости и проксимальном конце большеберцовой кости. Интересно отметить, что у 10 (19,6%) детей костные изменения были единственными клиническими специфическими признаками. У 31 (60,8%) новорождённого отмечалось сочетание различных специфических симптомов раннего вровдёниого сифилиса, причём 20 (39.2%) из них имели 3 и более проявлений специфической инфекции, что обусловливало тяжёлое течение неонатадыюго периода. У 37 (72,5%) детей с ранним врождённым сифилисом выявлена анемия. У всех детей отмечены гинокспческо-ишемическое поражение ЦНС с синдромами угнетения и возбуждения, задержка психомоторного развития, перинатальная энцефалопатия.

Таким образом, наиболее часто встречающимися клиническими признаками раннею врождённого сифилиса с симптомами в наших наблюдениях были костные изменения и поражения внутренних органов.

Сравнительный анализ частоты регистрации патологических проявлений у недоношенных и доношенных детей выявил превышение признаков поражения различных систем у недоношенных детей (табл. I).

Таблица I

Соотношение клинических проявлении раннего врождённого сифилиса в зависимости от степени зрелости новорождённых

■нрниннннрнн Л: ШВЬЩщ&Ш

(п=20>

tiOC.fliflt .г-

; Высыпания на коже ¡0/32,3 7/35

Ринит 3/9,7 1/5

Изменения костей 22/71 12/60

Специфический менингит 6/19,4 6/30

Перинатальная энцефалопатия 31/100 20/100

Гепатомегалия 21/67.7 10-5

Гепатит 5/16,1 0

Спленомегалия 14/45.2 6/30

Пневмония 3/9.7 0

Нефрит 0 2/10

Миокардит 1/3,2 0

У недоношенных новорождённых чаще диагностировались изменения костной ткани, увеличение печени и спленомегалия. Поражение почек (нефрит) констатировали только у доношенных детей в 10% случаев, а перинатальную энцефалопатию - в 100% случаев.

Был произведен анализ гемограмм новорождённых с ранним врождённым сифилисом, что позволило выявить тромбоцитопению и повышение скорости оседания эритроцитов у мальчиков с клиническими проявлениями заболевания. Установлено, что у 37 (72.5%) чел. из I группы уровень гемоглобина не превышал 178 г/л. При этом у 25.4% больных отмечалось снижение гемоглобина ниже 130 г/л. У больных с тяжёлым течением РВС в крови наблюдалось увеличение числа моноцитов.

Лейкоцитоз был выявлен у 31 (60.8%) больных детей (увеличение числа лейкоцитов свыше 50у10ч/л - у 2 (3.9%)). Юные ретикулоциты обнаруживались у 2 (3.9%) детей, а ускоренная СОЭ — у 13 (25.5%) детей с РВС. из них у 2 (3.9%) детей с манифестными формами - свыше 50 мм/ч. В то же время, у большинства (38 чел.) СОЭ была нормальной или слегка повышенной (74,5%).

Всем детям проводились биохимические исследования. R ходе исследования было выявлено достоверное повышение общего и прямого билирубина у мальчиков с манифестной формой РВС, элевация АлАТ и АсАТ у девочек с клиническими проявлениями заболевания и повышение АлАТ у девочек со скрытым сифилисом.

У детей, страдающих РВС с симптомами, в 23.2% случаев обнаружена диспротеннемия. У детей с ранним врождённым скрытым сифилисом подобное явление мы наблюдали в 37.5% случаев.

Высокий уровень заболеваемости 1'ВС в настоящее время, а также наличие скрытых форм этого заболевания затрудняют клиническую диагностику и тактику ведения больных детей, обусловливает настоятельную необходимость поиска и применения адекватных методов серологической диагностики сифилиса (табл. 2).

Таблица 2

Результаты серологического обследования детей I группы до лечения (%)

КСР ■ » - -йШТ РПГЛ яр f«M ЙФЛ ■ЩЩр РИФЛ РИВТ

Отрнцагмыгой - - п,1 - - - -

Сп^оп.жятеш.н«« - 2 - - 2 - -

<~ |Шй! ж - ag «¡ --i 19.6 Щ 5,8

100 100 98 88,9 100 78.4 98 94.2

Результаты КСР и РМГ1 были резкоположительные (4+) в 100% случаев, что указывает на наибольшую чувствительность методов исследования. Результаты РПГЛ в 98% резкоположительные (4+), в 2% — слабоположительпые (2+). Результаты РИФдсю — в 2% слабоположительные (2+), в 19,6% - положительные (3+). в 78.4% - резкоположительные (4+). Результаты РИФабс в 2% положительные (3+). в 98% - резкоположительные (4+). Результаты РИБТ - в 5.8%- положительные от 50% до 60%. в 94.2% - резкоположительные от 60%-до 100%. Результат ИФД-IgM положительный в 88.9% случаев.

При исследовании сывороток детей 11 группы было отмечено: отрицательная РМП - в 76,4% случаев, отсутствие антитрепонемных ИФА-TgM - в 100% случаев, в 30.3% -отрицательная РИФзно, в 11.1% - отрицательная 1Ч1Фа6с и в 19.1% - отрицательная РИБТ. Детей со всеми отрицательными тестами в этой группе не было. В 97,9% случаев (чаще всего) регистрировались положительные значения ИФА (IgM+IgG). что показывает наибольшую чувствительность этого теста при скринннговом обследовании (табл. 3).

Таблица 3

Результаты серологического обследования детей II группы до лечения (%)

* р<0.05

В III группе в 84.5% случаев отмечалась отрицательная РМГ1. в 100% - случаев отрицательный результат ИФА-IgM. в 10.3% случаев - отрицательный результат ИФА (IgM + lgG), в 52,2% - отрицательная РИФ», в 31% - отрицательная РИФ.,оС, в 39,7% -отрицательная РИБТ. Детей со всеми отрицательными тестами в этой группе не было (табл.4).

Таблица 4

Результаты сероло! оческою обследовании детей 111 i руниы (%)

^iÂÈÉÉtolÉlI КОР PM1I 1шН1Ш1Шм1Ш MJJ.A. ïllMlli ИФА- . ЙФА т 8 I'll®.

Огршы k' il .ыи 66 84,5 8.4 100 Шш—jti 10,3 ■Щ жрпш 31 39,7 шЩШшШ

24,5 7,6 18,7 - - 34,8 13,7 13,7

СЬгоитеинъш 3,6 29,9 шшВШШт - гШШЁЁШтшв 9.3 34,8 37,3 Г А

2 4,3 43 . > 89,7 3,7 20,5 9,3

Таким образом, из приведенных данных видно, что наиболее стабильной во всех группах была позитивность РИГА и ИФА (lgM+lgG). При этом группа больных детей с РВС мало отличалась по этим показателям от детей с пассивной реагинемией как во II, так и в III группах. Эти гесты были положительными практически у всех детей (90-100%). Наибольшие отличия между I группой детей и группами сравнения (II и III) наблюдались по кардиолнпиновым тестам, положительным — у всех детей I группы и лишь у каждого четвертого-шестого ребёнка из групп сравнения. Промежуточное положение занимают

различия в позитивности РИФгоо/абс и РИБТ. Абсолютным является различие в позитивности ИФА-^М. Этот тест является прямым подтверждением диагноза РВС (табл. 5).

Таблица 5

Результаты положительных серологических тестов у детей по группам (%)

Гругша КСР РМП РПГА РИФ;ио ГНФА. РИБТ ИФА- ■¡®ФА 1«М (180+1яМ)

ишшшт юо 100 100 100 100 100 88,9 100

II (проф. 53,3 23,7 100 69,7 88,9 80,9 - 97,9

Ш (без лечения) 34 15,5 91,6 47,8 69 60,3 89,7

Всем новорождённым [ группы исследовали спинномозговую жидкость. Уровни цитоза достигали высоких цифр только в 2 случаях (в одном - клетки покрывали всё поле зрения, в другом их число достигало 210 кл/мкл), в остальных число клеток находилось в пределах 12115 кл/мкл. Уровень белка составлял в среднем от 0,33 до 1,65 г/л при положительной глобулиновой реакции Панди и серотестах. Было отмечено, что у 29,4% детей - цитоз, у 39,2% - повышение белка, у 21,5% - положительная глобулиновая реакция Панди, у 23,5% -положительный КСР, у 58,8% - РИФц и у 23,5% - РИБТ (табл. 6).

Таблица 6

Положительные результаты ликворологического обследования детей I группы

Число результатов Изменение цвета Цитоз Белок Р .Найди, КРС РИФц РИБТ

9 15 20 11 12 30 12

17,6 29,4 39,2 21,5 23,5 58,8 23,5

У 12 (23,5%) детей с РВС мы наблюдали специфический менингит. Патология ликвора в этих случаях характеризовалась: изменением цвета СМЖ; лимфоцитарным цитозом; повышением уровня белка; положительными глобулиновыми реакциями; положительными нетрепонемными и трепонемными серологическими тестами. Наибольшее диагностическое значение имела позитивность КСР, который был положительным во всех случаях (в 33,3%-слабоположительным, в 8,3% - положительным, в 58,3% - резкоположительным). В крови у этих детей КСР был резкоположительный в 100% случаев, РМП также резкоположительная с титрами от 1:32 до 1:128.

РИФц также во всех случаях была положительной (в 16,6% - слабоположительной, 75% - положительной, в 8,3% - резкоположительной). Аналогичная картина была и в крови

этих детей: РИФ200 в 25% случаях была положительной (3+), в 75% - резкоположительной (4+); РИФабС у всех детей была резкоположительной (4+).

РИБТ в 33,3% случаях была отрицательной, в 58,3% - положительной, в 8,3% -резкоположительной, в то время как в крови РИБТ в 75% случаях была резкоположительной от 60 до 100%, в 25% - положительной от 50 до 58%. Процент иммобилизации в РИБТ в ликворе был ниже такового в крови у тех же детей.

По нашим данным, изменения длинных трубчатых костей при рентгенологическом исследовании отмечены у 34 (66,7%) детей I группы: остеохондрит - у 21 (41,2%), сочетание остеохондрита с периоститом - у 11 (21,6%); остеомиелит с периоститом - у 1 (1,96%), периостит - у 1 (1,96%). Интересно отметить, что у 10 (19,6%) детей костные изменения были единственными клиническими специфическими признаками (рис.1).

Шбез изменений

1,96% 1,96%

о,

стеохондрит остеохондрит с периоститом остеомиелит с периоститом и периостит

Рис. 1. Данные рентгенологического исследования у детей I группы

Детям II (п=59) и III (п=21) групп рентгенографическое исследование трубчатых костей проводилось по показаниям. Ни у одного ребёнка из II и III групп не были выявлены специфические изменения в костях.

Таким образом, костные поражения при РВС встречаются весьма часто. Следует помнить, что остеохондриты различной степени не могут быть диагностированы без рентгенограмм. Необходимо для уточнения диагноза у всех таких детей производить рентгенографию верхних и нижних конечностей. Дифференциальная диагностика врождённого сифилиса и пассивного переноса реагинов должна быть комплексной, с обязательным применением рентгенологических методов исследования.

Из 51 новорождённого с врождённым сифилисом цефтрнаксон получали 27 чел. (II мальчиков - А50.0: 13 девочек - Л50.0: 2 мальчика - А50.1: 1 девочка - Л50.1) Цефтриаксоп применяли пз расчета 50 мг/кг/сут один раз в день внутривенно 14 дней (8 детям - 28 дней. 2 детям — 20 дней. 1 ребенку - 10 дней внутримышечно).

Водорастворимый пенициллин получали 19 чел. (8 мальчиков - Л50.0. 8 девочек -Л50.0; 1 мальчик - Л50.1: 2 девочки - Л50.1) прокапи-пенпциллпн - 3 чел. (I мальчик -А50.0: 2 девочки - А50.1), новоканиовую соль пенициллина - I чел. (1 девочка - А50.0). ампнцнллпн - 1 ребёнок (I девочка - А50.0). Пенициллин применяли из расчета 100 000 ЕД/кг/сут шесть раз в сутки внутримышечно 14 дней (4 детям - 28 дней, 1 ребенку по 200 000 ЕД/кг/сут шесть раз в сутки внутримышечно - 28 дней. 2-20 дней. 1 ребёнку после 1 курса пенициллина по 100 000 ЕД/кг/сут шесть раз в сутки внутримышечно 14 дней добавили курс роцефниа из расчета 50 мг/кг/сут один раз внутривенно 14 дней); нрокапп-пенициллнн вводили из расчета 50 000 ЕД/кг/сут один раз в сутки внутримышечно 14 дней; иовокашювую соль пенициллина - из расчета 50 000 ЕД/кт/сут два раза в сутки внутримышечно 14 дней, ампициллин - нз расчета 100 000 ЕД/кг/сут четыре раза в сутки внутримышечно 14 дней.

Все дети с РВС были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли дети, получавшие лечение цефтриаксопом (Ц) (п=27). в контрольную -лечение препаратами группы пенициллина (П) (п=24).

Эффективность лечения оценивалось по исчезновению клинических признаков заболевания и пегативащш серореакцнй.

Средние сроки разрешения всех кожных проявлений и поражений слизистых оболочек были достоверно меньше при использовании цефтриаксона: сифилитическая пузырчатка -7.8±1,2 дней, розеола - 3. инфильтрация Гохзннгера - 10, ринит - 15.6±2.5 дней, чем при лечении препаратами пенициллина: сифилитическая пузырчатка — 9.2±4.5 дней, розеола -7±1,0, инфильтрация Гохзннгера - 12±2,0, ринит - 21 (р<0,05).

Средине показатели продолжительности периода разрешения симптомов со стороны внутренних органов и костной системы в двух группах были сопоставимы: при лечении цефтриаксопом средние сроки разрешения гепатита 36±3.5 дней, генатомегатии - 40,5±20.0 дней, сплепомегалия - 23,8±8.0 дней, остеохондрита - 17,8±2,3 дней. При лечении пенициллином соответственно: 37,5±7,5; 47.6±29,0; 35.1±30,5 и 17,5±3.5 дней (р<0,05). Средние показатели продолжительности периода разрешения симптомов специфического менингита были достоверно меньше при лечении цефтриаксопом 27.3±10,1 дней, при лечении пенициллином - 31.2±7.6 соответственно. То есть сроки регресса специфических

17

проявлений при лечении цефтриаксоном были близки к таковым при применении пенициллина, а в большинстве случаев даже короче, что указывает на высокую эффективность цефтриаксона. сравнимую с пенициллином (табл. 7).

Таблица 7

Сроки регресса специфических клинических нроивленни у больных с ранним врождённым сифилисом с симптомами (п=43)

v ИЧССКИС Оеношия 1 у- С.течрие ц^рАксмлм; ШШШШ^ШШ^ШШШШшШШШш^ШшШШМ^ш Контрольная 1 руши {лечение Препаратами иеишщяищ) Ы : .,¿1., ' '— 1Г : л

Ь-|ННИ4« ык лрмиикиня шй Число ООЛЬИЫЧ Средние сроки разрешения уши ! Число пильных Средние сроки разрешения (дни).

7 7,8*1,2 7 9,2±4,5

I.....1 .¡Ш, ....... 3 . 2 шшшшшшшш 7±1,0

ил,«;,-!-;:'1'" i 10 3 12±2,0

......... • 3 15,6*2,5 тЖШшШЯ^Шш&яШ* Ш 1 .21

ИВЙВ 16 40,5*20,0 15 47,6*29,0

ВИИИ | 361:3,5 ■■'■'■- 1 : 37,5*7,5

8 23,8±8,0 12 35,1*30,5

¡¡¡||| И 2 14,5*2,5 1 : 14

М . ' 2 ¡2*2 " -

мммдо . 45 . :.....- . -

6 27,3* 10,1 6 31,2*7,6

1Н11 в 11 17,8*2,3 10 17,5*3,5

5 18,4±4,1 6 16,3*7,1

,) 14

1 20

Из 27 детей основной группы клинико-еерологичеекий контроль (КСК) в течение 3 лет проведён у 22 детей, 5 детей разыскать не представилось возможным, так как нет точных адресных данных. У 9 (40.9%) из 22 детей основной группы, получивших цсфтриаксон. негативация микрореакции наступила через 1 мес. к 3 мес - у 16 (12.1%), к полугоду — у 20 (90.9%), к 1 году - в 100% случаях (табл. 8).

Таблица 8

Сроки пегативацпп РМГ1 после лечения детей с РВС цефтрнаксоном

Сроки после лечения 1 мес 2 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес мрдми 7 мес 9 нес ) год

Абс. | in) | 9 10 16 1 16 17 20 20 < 21 22

Отн. {%) вшваявя 40,9 45.5 : 72.7 72 7 "7 ? 90.9 90.9 1 I ! 95.4 100

Из 24 детей контрольной группы КСК в течение 3 лет проведён у 17 чел.. 7 детей разыскать не представилась возможным из-за отсутствия точных адресных данных.

В отличие от основной группы, к месяцу ни у одного ребёнка этой группы не наступила негативацня РМП. У 1 (5.8%) из 17 детей контрольной группы негативацня этого геста наступила ко второму месяцу наблюдения, у 7 (41,1%) детей - к 3 мес. у 9 (52.9%) - к 4 мес. у 12 (70.5%) - к 6 мес, у 14 (82,3%) - к 9 мес, к 1 году - в 100% случаев (табл. 9).

Таблица 9

Сроки пегатпванпи РМП после лечения детей с РВС препаратами группы пенициллина

Сроет : ? - а?*

после ;лечения 1 мее 2 нес 3 мес 4 мес Sssec 6 мее 7 мес 9 мес 1 год

Абс. ! П* i

; (п) ; [ " [ i I 1 7 . j ! 9 10 12 14 14 } 16

; ОТМ. J

| <%) ; - 5,8 41,1 52,9 58,8 7o;s 82,3 82,3 100

При сравнении полученных данных становится очевидно, что сроки негатнвацни РМП у детей, получавших цефтрнаксон. были более ранними. В течение первых 3 мес жизни негативацня РМП наступила у 72.7%детей основной группы и 41.1%-контрольной. К 6 мес наблюдения негативацня РМП произошла соответственно у 90.9 и 70.5% детей. К 9 мес

РМГ1 была отрицательной у 95.4% детей основной и 82,3% - контрольной групп. К I году РМП стала отрицательной у всех (100%) детей в обеих группах.

Средний срок негатнвации РМП для детей, пролеченных цефтриаксопом. составил 3.3 мес, в то время как у детей, получавших препараты пенициллина, - 5,2 мес. Таким образом, негативация РМП в 1.6 раза быстрее наступала при лечении цефтриаксопом (различие статистически достоверно, р<0.05)

При лечении детей I и II групп (п=215) препаратами группы пенициллина отмечались следующие побочные реакции: у 21 (9,8%) чел. была аллергическая реакция, у 18 (8,4%) -диарея, у 65 (30,2%) - кандидоз кожи и слизистых, у 75 (34,9%) - наблюдались инфильтраты в области ягодиц па месте инъекций.

При лечении цефтриаксопом детей I п II групп (п=344) отмечались следующие побочные реакции: у 3 (0,87%) - аллергическая реакция, у 4 (1,16%) - диарея, у 2 (0,58%) -кандидоз кожи и слизистых.

Сравнение частоты побочных эффектов теранпп цефтриаксопом и препаратами пенициллина показало, что при лечении цефтриаксопом частота развития каидидозных поражений кожи и слизистых существенно ниже: 0,58% против 30,2%. Аллергические реакции возникали соответственно в 0,87 и 9,8%, диспепсические нарушения - в 1,16 и 8,4%. Включение в схему лечения врожденного сифилиса цефтриаксона позволило сократить до минимума вероятность развития побочных реакций. При применении цефтриаксона в 100% случаев удалось избежать такого тяжёлого осложнения, как инфильтраты в месте инъекции, а это немаловажный фактор, учитывая небольшую массу тела новорождённых. Таким образом, переносимость цефтриаксона была хорошей и лучшей, чем переносимость пенициллина.

ВЫВОДЫ

1. При раннем врождённом сифилисе выявлены: высокий уровень недоношенности (60,8%), значительная доля детей с низкой оценкой по шкале Ангар (62.7%) и тяжёлым общим состоянием (80,3%), что характеризует наличие серьёзной внутриутробной инфекции. При эпидемиологическом анализе было установлено, что 94,1% матерей не состояли на учёте по беременности, из них 13,7%- москвички и 86,3% - иногородние: 62,7 - из стран СНГ, 19,6% - из России и 3,9%-из Московской области.

2. Для детей с РВС характерны анемия (72,5%), лейкоцитоз (60,8%). Отклонения в биохимическом анализе крови выражались в повышении общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы и изменениями показателей АлАТ и АсАТ, что свидетельствует о висцеральной патологии с преимущественным поражением гепатобиллнарной системы.

20

3. Среди клинических проявлений раннего врождённого сифилиса преобладали специфические изменения костей (66.7%). внутренних органов в виде гепатомегалии (60.8%), гепатитов (9.8%). спленомегалип (39.2%). поражстш кожи и слизистых (37.3%). ЦПС(23,5%).

4. Серологическое обследование выявило наибольшую частоту позитивности РИГА и ИФА (1аМ) 1цО) у всех наблюдавшихся детей как в основной группе, так и в группах сравнения. Значительные отличия между группой больных детей и группами сравнения наблюдались по кардполшшновым тестам: они были положительны у 100% детей основной группы п лишь в 23,7 п 15.5% случаев соответственно из групп сравнения. Абсолютным являлось различие в позитивности ПФА-1§М (положительный - у 88,9% больных РИС и отрицательный - у 100% детей из групп сравнения), что подчёркивает наибольшую диагностическую значимость этого теста.

5. Рентгенографическое исследование позволило выявить различные специфические изменения длинных (рубчатых костей у 66,7% больных РВС. которые у 19.6% детей были единственными клиническими специфическими признаками заболевания.

6. Данные исследования спинномозговой жидкости у детей с ранним врождённым сифилисом позволили выявить специфический менингит в 23,5% случаев, что диктует необходимость проведения этого метода обследования у всех детей с данной патологией.

7. Применение цефтрпаксона является высокоэффективным и комплаентным методом лечения раннего врождённого сифилиса, что проявлялось более ранним регрессом клинических симптомов заболевания (в среднем за 9,1±1.9 дней) и достоверно более быстрой негативацием 1'МП (и течение 3.3 мес) по сравнению с пенициллинотерапией (15,2±2.5 дней п 5.2 мес соответственно; р< 0.05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении па ранний врождённый сифилис необходимо проводить клинический, биохимический анализы крови и комплекс серологических реакций: РМП. РПГА, ИФА (^М. 1?М+1ёС), РИФ^оо обс. РИБТ.

2. В качестве одного из основных критериев диагностики РВС рекомендуется рентгенография длинных трубчатых костей, что позволяет выявить патогномоничные изменения.

3. У детей с ранним врожденным сифилисом обязательно проведение исследования спинномозговой жидкости для исключения поражения ЦНС.

4. Лечение раннего врождённого сифилиса цефтриаксоном рекомендуется проводить в дозе 50 мг/кг/сут внутривенно в течение 14 дней. В зависимости от тяжести состояния ребёнка

21

длительность лечения может быть в отдельных случаях увеличена до 20-28 дней, а суточная доза - до 80 мг/кг массы тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о клинике и диагностике раннего врождённого сифилиса /11.12. Рассовская, Н.Ф. Заторская, П.Г. Шульгина // Научи, тр. I Межд. форума медицины и красоты и VIII Науч.-практ. коиф.: Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в дерматологии и косметологии: Тез. докл.; Москва, 17-19 нояб. 2008 г. М„ 2008. С.220-221.

2. Современные подходы к лечению и профилактике врождённого сифилиса у детей / Н.Е. Рассовская, Н.Ф. Заторская // VII Московская Ассамблея: Здоровье столицы: Тез. докл.; Москва. 18-19 дек. 2008 г. М., 2008. С. 253.

3. Знамение рентгенографии трубчатых косин в диагностике раннего врождённого сифилиса / Н.Ф. Загорская, iO.II. Перламутров, O.K. Лосева, I1.E. Рассовская, П.Г. Шульгина // Клин, дерматол. и вспорол. 2009. №6. С. 37-42.

4. Определение значимости и оптимальных сроков рентгенологического исследования длинных трубчатых костей для диагностики раннего врождённого сифилиса // Научи, тр. И Форума медицины и красоты и IX Научно-практическая конференция: Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты в дерматологии и косметологии: Тез. докл.; Москва, 24-26 нояб. 2009 г. М., 2009. С. 214-215.

5. Оценка эффективности цефтрнаксона в лечении раннего врождённого сифилиса // 111 Междисциплин, научн.-пракг. коиф.: Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия: Тез. докл.; Москва, 24-25 мая 2010 г. М„ 2010. С. 34-35.

6. Диагностика раннего врождённого сифилиса / 10.11. Перламутров, Н.Ф. Заторская// Вести, дерматол. и венерол. 2011. №2. С. 21-23.

7. Опыт применения цефтрнаксона в лечении раннего врождённого сифнлнса // Совр. нробл. дерма говенерол., нммуно.т. и врачеб. космсгол. 2011. Л« 3. С. 59-64.

8. Роль рентгенографического исследования длинных трубчатых костей в диагностике раннего врождённого сифилиса / 10.11. Перламутров, Н.Ф. Заторская // XXVII Науч.-практ. регион, конф.: Актуальные вопросы дерматовенерологии на современном этапе: Тез. докл.; Хабаровск, 19-20 мая 2011 г. г.Хабаровск, 2011. С. 43.

Подписано в печать 03.05.2011 г. Тираж 100 экз. Заказ № 1192 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 \vww.allaprint.ru

Статистические материалы и современная клиническая практика свидетельствуют, что диагностика и лечение сифилиса представляют собой одну из наиболее актуальных проблем дерматовенерологии [31, 71, 109]. В. России и других странах, после периода относительно низкой и стабильной заболеваемости сифилисом 1980-х годов, отмечалась устойчивая тенденция её роста, начиная с 1990 г. [151, 180, 209]. Заболеваемость достигла максимума в 1997 г. и составила 277,3 на 100 тыс. населения. С 1998 г. по настоящее время отмечается ежегодное снижение уровня заболеваемости, однако показатели её не достигли доэпидемического уровня и превышают его более чем в 10 раз [44, 45, 72]. Сохранение высокого уровня регистрируемого сифилиса можно объяснить воздействием ряда факторов: ухудшение социально-экономической ситуации, трансформация сексуальной культуры и поведения населения, изменения в системе диспансерного наблюдения и выявления контактных лиц [30, 36, 67, 147].

Снижение заболеваемости сифилисом сопровождается изменением её структуры: уменьшением доли ранних форм и ростом скрытых и поздних форм, нейро- и висцерального сифилиса. Серьезной проблемой здравоохранения остаётся врождённый сифилис, приобретённый сифилис у детей и подростков, сифилитическая инфекция у беременных женщин [164, 183, 199].

Особенностям течения сифилитической инфекции у беременных женщин и детей посвящено значительное число исследований [32, 78, 83, 94, 102].

В настоящее время проблема не потеряла своей актуальности. По данным официальной статистики число детей, больных ранним врождённым сифилисом (РВС) в 2005 г. составило 325 чел., в 2006 г. - 321, в 2007 г. - 325, в 2008 г. - 249, в 2009 г. - 190. В Москве за тот же период — 61 ребёнок с РВС в 2005 г. - 19 детей, в 2006 г. - 12, в 2007 г. - 15, в 2008 г. - 10, в 2009 г. - 5) [44,46, 60, 139].

Нарушение развития плода на фоне внутриутробной инфекции, как правило, сочетается со снижением адаптации новорождённого в неонатальном периоде, нарушением физического и интеллектуального развития детей в постнатальном периоде [10, 11, 95, 122]. Поэтому остаются актуальными вопросы своевременной диагностики и адекватной терапии данной патологии [42, 149, 221, 261]. В процессе диагностики РВС имеет большое значение дифференцирование скрытой формы заболевания от симптомной. В ряде работ подчеркивается диагностическое значение рентгенологического исследования длинных трубчатых костей, поскольку костные изменения могут быть единственным клиническим симптомом заболевания. В то же время за последние годы дерматовенерологами-утрачено понимание необходимости и обязательности этого исследования, а рентгенологи современного поколения зачастую затрудняются в интерпретации таких рентгенограмм [80, 117, 160].

Цефалоспорины III поколения в настоящее время широко используются в педиатрии в целом и в неонатологии в частности [50, 52, 272]. Врачи-неонатологи имеют достаточно большой опыт применения у новорождённых цефалоспоринов Ш поколения в лечении различных бактериальных инфекций [195, 219, 243]. В то же время работ, освещающих эффективность цефтриаксона при врождённом сифилисе, в доступной литературе мало [47, 70, 84].

Цель работы: оптимизация методов диагностики и лечения больных ранним врождённым сифилисом.

Задачи исследования

1. Систематизировать клинико-эпидемиологические характеристики общего состояния детей с ранним врождённым сифилисом.

2. Проанализировать лабораторные показатели, характеризующие состояние здоровья детей с ранним врождённым сифилисом.

3. Изучить клиническую картину сифилитической инфекции у детей на современном этапе.

4. Оценить сравнительную диагностическую значимость различных серологических тестов при раннем врождённом сифилисе.

5. Определить место рентгенографического и ликворологического обследования в диагностике раннего врождённого сифилиса.

6. Провести сравнительную оценку эффективности специфического лечения раннего врождённого сифилиса цефтриаксоном в сравнении с препаратами пенициллина.

Научная новизна

1. Представлена основная клинико-лабораторная неспецифическая симптоматика у новорождённых с ранним врождённым сифилисом.

2. Определено, что наибольшей диагностической ценностью при раннем врождённом сифилисе обладают такие серологические тесты, как РПГА, ИФА (1§М+1§С) и особенно ИФА-1§М.

3. Установлена высокая значимость рентгенологического и ликворологического исследований среди других методов диагностики раннего врождённого сифилиса.

4. Доказаны высокая эффективность и безопасность лечения РВС цефтриаксоном.

Практическая значимость

Ведущее значение в диагностике РВС принадлежит определению в сыворотке детей ИФА-^М, что служит прямым подтверждением диагноза раннего врожденного сифилиса и дифференцирует его с пассивной реагинемией.

Применение рентгенографического и ликворологического исследований в диагностике раннего врожденного сифилиса помогает уже на самых ранних стадиях болезни выявить специфическую патологию, что; особенно важно в диагностике скрытых и малосимптомных форм. Выявление патологии в ликворе или костных изменений позволяет дифференцировать манифестную и скрытую форму раннего врожденного сифилиса.

Метод специфического лечения РВС цефтриаксоном можно рекомендовать наряду с традиционным лечением пенициллином.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы дерматовенерологических отделений КВД №13, КВКД №7, в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ для студентов, ординаторов лечебного факультета и слушателей ФПДО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Неспецифические изменения в гемограмме и биохимическом анализе крови, а также высокий удельный вес недоношенности при раннем врождённом сифилисе свидетельствуют о наличии внутриутробной инфекции.

Полученные данные отражают высокую значимость и информативность рентгенографического исследования длинных трубчатых костей в сравнении с другими методами диагностики при раннем врождённом сифилисе.

Наиболее ценными для диагностики раннего врождённого сифилиса среди серологических тестов являются РПГА, ИФА (^^^УМ^С) и ИФА-1§^У1.

Выявлена высокая частота патологии в ликворе у детей с ранним врождённым сифилисом, что указывает на необходимость исследования спинномозговой жидкости при диагностике данного заболевания.

Показаны высокая эффективность и безопасность применения препарата Цефтриаксон при лечении детей с ранним врождённым сифилисом.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 1819 декабря 2008 г.); III Междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 24-25 мая 2010 г.), научной конференции сотрудников кафедры кожных и венерических заболеваний Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, протокол № 18/4 от 22.04.2011г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 - в научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

выводы

1. При раннем врождённом сифилисе выявлены: высокий уровень недоношенности (60,8%), значительная доля детей с низкой оценкой по шкале Апгар (62,7%) и тяжёлым общим состоянием (80,3%), что характеризует наличие серьёзной внутриутробной инфекции. При эпидемиологическом анализе было установлено, что 94,1% матерей не состояли на учёте по беременности, из них 13,7% — москвички и 86,3% — иногородние: 62,7 - из стран СНГ, 19,6% - из России и 3,9% — из Московской области.

2. Для детей с РВС характерны анемия (72,5%), лейкоцитоз (60,8%). Отклонения в биохимическом анализе крови выражались в повышении общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы и изменениями показателей АлАТ и АсАТ, что свидетельствует о висцеральной патологии с преимущественным поражением гепатобиллиарной системы.

3. Среди клинических проявлений раннего врождённого сифилиса преобладали специфические изменения костей (66,7%), внутренних органов в виде гепатомегалии (60,8%), гепатитов (9,8%), спленомегалии (39,2%), поражений кожи и слизистых (37,3%), ЦНС (23,5%).

4. Серологическое обследование выявило наибольшую частоту позитивности РПГА и ИФА (1§М+^в) у всех наблюдавшихся детей как в основной группе, так и в группах сравнения. Значительные отличия между группой больных детей и группами сравнения наблюдались по кардиолипиновым тестам: они были положительны у 100% детей основной группы и лишь в 23,7 и 15,5% случаев соответственно из групп сравнения. Абсолютным являлось различие в позитивности ИФА-1§^УГ (положительный — у 88,9% больных РВС и отрицательный — у 100% детей из групп сравнения), что подчёркивает наибольшую диагностическую значимость этого теста.

5. Рентгенографическое исследование позволило выявить различные специфические изменения длинных трубчатых костей у 66,7% больных РВС, которые у 19,6% детей были единственными клиническими, специфическими признаками заболевания.

6. Данные исследования спинномозговой жидкости у детей с ранним, врождённым сифилисом позволили выявить специфический менингит в 23,5% случаев, что диктует необходимость проведения этого метода обследования у всех детей с данной патологией.

7. Применение цефтриаксона является высокоэффективным и комплаентным методом лечения раннего врождённого сифилиса, что проявлялось более ранним регрессом клинических симптомов заболевания (в среднем за 9,1±1,9 дней) и достоверно более быстрой негативацией РМП (в течение 3,3 мес) по сравнению с пенициллинотерапией (15,2±2,5 дней и 5,2 мес соответственно; р< 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на ранний врождённый сифилис необходимо проводить клинический, биохимический анализы крови и комплекс серологических реакций: РМП, РПГА, ИФА ^М+^О), РИФ2оо/аис, РИБТ.

2. В качестве одного из основных критериев диагностики РВС рекомендуется рентгенография длинных трубчатых костей, что позволяет выявить патогномоничные изменения.

3. У детей с ранним врождённым сифилисом обязательно проведение исследования спинномозговой жидкости для исключения поражения ЦНС.

4. Лечение раннего врождённого сифилиса цефтриаксоном рекомендуется проводить в дозе 50 мг/кг/сут внутривенно в течение 14 дней. В зависимости от тяжести состояния ребёнка длительность лечения может быть в отдельных случаях увеличена до 20-28 дней, а суточная доза - до 80 мг/кг массы тела.