Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование системы организации акушерской помощи, направленной на снижение перинатальных потерь (в рамках Федерального медико-биологического агентства России)

Работа выполнена в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА СНИЖЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ (В РАМКАХ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА РОССИИ)

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

05201450721/

ТОРУБАРОВ СЕРГЕЙ ФЕЛИКСОВИЧ

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Уйба Владимир Викторович

Москва-2014 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................5

ГЛАВА I. АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ В СИСТЕМЕ РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.................................................................................15

1.1. Анализ основных стратегий в области

репродуктивного здоровья ........................................................................................15

1.2. Анализ репродуктивно-демографической ситуации в России.......................21

1.3. Перинатальная заболеваемость и смертность в системе

родовспомогательных учреждений ФМБА Российской Федерации ....................28

1.4. Медико-организационные технологии профилактики

репродуктивных потерь, их эволюция в России и за рубежом .............................45

1.5. Пути улучшения качества и повышение эффективности

акушерско-гинекологической помощи на современном этапе .............................62

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ...................68

2.1. Методика разработки и анализа перинатальной смертности .........................68

2.2. Методы и этапы исследования...........................................................................79

ГЛАВА III. АНАЛИЗ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО

ДАННЫМ АНАЛИЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

СИСТЕМЫ ФМБА РОССИИ....................................................................................86

3.1. Деятельность учреждений акушерско-гинекологического

профиля системы ФМБА России за период 2008-2012 гг.....................................86

3.2. Организация медицинской и реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре общего типа

системы ФМБА России .............................................................................................92

3.3. Организация медицинской и реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре

«Перинатальный центр» системы ФМБА России ..................................................97

ГЛАВА IV. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ, НАБЛЮДАЮЩИХСЯ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФМБА РОССИИ, И ОСНОВНЫЕ ФАКТОРОВ РИСКА, ПРИВОДЯЩИЕ К

ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОТЕРЯМ .............................................................................104

4.1. Динамика демографических процессов в учреждениях ФМБА России на примере

крупного региона - г. Москвы и Московской области...........................................104

4.2. Характеристика репродуктивного здоровья женщин

по г. Москве и Московской области (по данным обследования

женщин, посещающих учреждений системы ФМБА России) ..............................107

4.3. Особенности репродуктивных потерь ..............................................................120

4.4. Медико-социальная характеристика беременных и рожениц........................125

4.5. Математическая модель значимости влияния медицинских факторов, характеризующих репродуктивное здоровье, на демографические показатели

естественного движения населения..........................................................................131

ГЛАВА V. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЯЕЧКОЙ ПОМОЩИ В

АСПЕКТЕ СНИЖЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ ПО

ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА И ОЦЕНКИ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ..........................................135

5.1. Анализ информированности женщин, знания медицинских работников по вопросам сохранения

репродуктивного здоровья и снижения перинатальной смертности....................135

5.2. Медико-экономическое обоснование организационных форм работы главного специалиста акушера-гинеколога в

условиях здравоохранения системы ФМБА России...............................................140

5.3. Оценка влияния социально-экономической ситуации на

состояние репродуктивного здоровья женщин.......................................................151

ГЛАВА VI. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ АКУШЕРСКОЙ СЛУЖБЫ ПО СВОЕВРЕМЕННОМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ФАКТОРОВ РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ..........................................167

6.1. Обоснование методических подходов

совершенствования акушерско-гинекологической службы..................................167

6.2. Охрана репродуктивного здоровья работниц промышленных предприятий, проходивших лечение и наблюдение в период беременности в учреждениях

акушерско-гинекологической службы ФМБА России...........................................177

6.3. Оценка результатов предложенной и внедрённой модели .............................185

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..........................................................................................................187

ВЫВОДЫ....................................................................................................................215

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................219

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................221

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.......................................................................................................256

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.......................................................................................................262

ПРИЛОЖЕНИЕ 3.......................................................................................................273

ПРИЛОЖЕНИЕ 4.......................................................................................................276

ПРИЛОЖЕНИЕ 5.......................................................................................................283

ПРИЛОЖЕНИЕ 6.......................................................................................................289

ПРИЛОЖЕНИЕ 7.......................................................................................................296

ВВЕДЕНИЕ

В Российской Федерации на протяжении последних лет медико-демографическая ситуация характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким уровнем показателей общей, материнской и младенческой смертности, низким уровнем репродуктивного здоровья населения.

Несмотря на то, что рождаемость в России за последние десять лет выросла с 10,2 на 1000 населения в 2003 году до 12,7 на 1000 населения в 2012 году), уровень смертности остается одним из самых высоких в Европе, уровень этого показателя колебался от 16,4 на 1000 населения в 2003 году до 13,3 на 1000 населения в 2012 году (по данным Росстата, в 2012 г.). Наиболее важным показателем социально-экономического благополучия страны является индекс ожидаемой продолжительности жизни, которая в настоящее время в России составляет 66,1 лет и стоит в общем мировом рейтинге на 129 месте. Если в начале XX века средняя продолжительность жизни женщин была равна 50 лет, то сейчас в наиболее развитых странах он приближается к 80-ти годам, а в развивающихся странах колеблется от 65 до 70 лет. В России данный показатель составляет около 72 лет.

Наряду с возрастными изменениями и постарением населения, отмечается ухудшение репродуктивного здоровья женщин молодого и среднего возраста, которое непосредственно влияет на здоровье новорожденных (К.И. Со1оузЫп5ки е1 а1., 2008 г., Мальченко Ь.А. е1 а1., В 2004, и др.). Растущие проблемы здоровья, оказания помощи женщинам, младенцам, отсутствие профилактической работы в учреждениях первичной медицинско-санитарной помощи, специализированной

медицинской помощи, недостаточность материально-технических ресурсов учреждений акушерско-гинекологической службы требуют разработки научно обоснованных мер по их улучшению. Кроме того, актуальной задачей является детальное изучение демографической ситуации, социально-гигиенических показателей влияющих на неё, а также изучение факторов риска развития репродуктивных и перинатальных потерь, особенно показателя перинатальной смертности.

Масштаб перинатальной смертности (ПС) в прошлом был огромен и отразился на колоссальных финансовых потерях. Даже в начале XXI века, одной материнской смертности соответствовало 17 случаев смерти плода или новорожденного. Ежегодные учтенные перинатальные потери в мире составляют более 5 млн. жизней.

Согласно МКБ-10 (Женева, 1995) перинатальная патология представлена самостоятельным XVI классом — «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»; в ней содержатся также стандарты и требования к регистрации мертворождений, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. Особенность данного вида патологии состоит в многофакторности влияния на состояние плода и новорожденного, длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери, а также динамики развития самого плода. Это необходимо учитывать как при анализе уровня, структуры и причинно-следственных связей перинатальной патологии, так и при разработке мер по ее профилактике. Для разработки мер профилактики перинатальной патологии на уровне административной территории целесообразно использовать

обобщенные наименования патологических состояний матери и плода (родовая травма; дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, возникающие в перинатальном периоде; инфекции, специфичные для перинатального периода, и др.; поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, не связанными с настоящей беременностью, и др.). Детальные группировки перинатальной патологии необходимы для углубленного изучения ее отдельных форм (родовая травма: родовая травма ЦНС, родовая травма скелета и др.).

Выше изложенное требует необходимости разработки и внедрения качественно новых научно - обоснованных практических разработок, медико-организационных и современных управленческих технологий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья и снижения перинатальных потерь в рамках акушерско-гинекологической службы ФМБА России. Всё это обозначило актуальность настоящего исследования и определило его цель.

Цель исследования: разработать научно-обоснованную межведомственную медико-организационную модель организации деятельности акушерской службы системы ФМБА России по охране репродуктивного здоровья и снижения перинатальных потерь.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ литературных источников по проблеме организации работы акушерской службы, направленной на охрану репродуктивного здоровья и предотвращение перинатальной смертности.

2. Изучить структуру лечебно-профилактических учреждений и результаты деятельности по оказанию медицинской помощи женщинам и новорожденным в системе ФМБА России.

3. Проанализировать репродуктивное здоровье женского населения, получающего медицинскую помощь в системе ФМБА России и выявить его компоненты, оказывающие влияние на его ухудшение.

4. Изучить роль медицинских, социальных факторов и факторов образа жизни беременных женщин, влияющих на риск развития перинатальной патологии и перинатальной смертности.

5. Провести социологическое исследование по изучению мнения беременных женщин, профессионального мнения врачей акушеров-гинекологов и неонатологов, медицинских сестёр и руководителей учреждений системы ФМБА России о вопросах и путях повышения качества акушерской помощи.

6. Разработать, внедрить и оценить эффективность межведомственной медико-организационной модели по совершенствованию организации работы акушерской службы по своевременному выявлению факторов риска перинатальных потерь.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: - определена структура заболеваемости беременных женщин, получающих медицинскую помощь в системе ФМБА России, которая влияет на ухудшение их репродуктивного здоровья;

- выявлены основные условия и факторы репродуктивного здоровья, оказывающие значимое влияние на перинатальную смертность с разработкой математических моделей, определяющих силу этого влияния;

- на основе метода математического моделирования научно обоснованы статистические показатели, позволяющие дифференцированно подходить к каждому случаю ПС, особенно при осложненной беременности;

- дана оценка деятельности акушерской службы в системе ФМБА России в аспекте организационных мероприятий по снижению перинатальной смертности;

- изучена взаимосвязь и преемственность в этапном ведении беременных женщин с соматической и гинекологической патологией между участковой акушерско-гинекологической службой и учреждениями родовспоможения системы ФМБА России;

- определены приоритеты улучшения качества медицинской помощи в акушерской службе с учетом особенностей ее организации в системе ФМБА России;

- разработана и обоснована интегрированная медико-организационная модель снижения репродуктивных потерь и сохранения репродуктивного здоровья женщины, основанная на комплексном подходе и межведомственном контроле.

Научно-практическая значимость работы

Исследование существующей модели специализированной медицинской помощи женщинам и новорожденным, направленной на охрану репродуктивного здоровья и снижение перинатальных потерь, позволило выявить наиболее

оптимальные с организационной и экономической точки зрения медико-организационные подходы.

Определены основные социально-гигиенические и клинические факторы риска неблагоприятного течения беременности и родов, оценены организационные аспекты перинатальных потерь в системе ФМБА Российской Федерации.

Информация, полученная в результате проведённого комплексного медико-социального исследования, способствовала дальнейшему развитию и совершенствованию организации акушерской службы и послужила основой для разработки программ снижения перинатальной смертности.

Внедрение комплексного подхода к изучаемой проблеме обеспечило разработку медико-организационной модели совершенствования работы акушерско-гинекологической службы, основанной на межведомственном взаимодействии с соблюдении преемственности.

Рекомендации, выработанные по результатам исследования, позволили совершенствовать организацию медицинской помощи женскому населению репродуктивного возраста, что привело к снижению перинатальных потерь.

Обоснованная необходимость взаимодействия всех медицинских учреждений системы ФМБА положительно влияет на медицинский, экономический и социальный эффекты, и может использоваться для проведения реформ на территории России.

Внедрение результатов исследования в практику

Рекомендации исследования используются в работе учреждений акушерской службы ФМБА России.

Материалы исследования применены в практической деятельности здравоохранения (акты внедрения Федерального Государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.Н. Кулакова» МЗ РФ, Федерального Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 81 ФМБА России», Федерального Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 59 ФМБА России», Центра

планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной перинатальный центр»).

Материалы работы нашли отражение в информационно-методических письмах, монографиях. Результаты исследования используются в практическом здравоохранении: лечебно-профилактических учреждениях системы ФМБА России, г. Москвы и Московской области.

Апробация работы:

Основные положения и материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации» (г. Астрахань, 2009 г.); научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика -

основа управления здоровьем населения» (Татарстан, 2009 г.); научно-практической конференции Центрального Федерального округа России с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (г. Тверь, 2009 г.); XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (г. Москва, 2011 г.); научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины» (г. Москва, 2011 г.); IV Международной научно-практической конференции «Наука: образование, личность» (г. Ставрополь, 2013 г.).

Публикации

Основные результаты исследования отражены в 43 научных публикациях, в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК России, 3 монографиях и 3 информационных письмах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ медико-демографических параметров и состояния здоровья женщин и новорожденных, организации медицинской помощи в учреждениях системы ФМБА России доказали необходимость организационного реформирования акушерской службы.

2. К негативным сторонам репродуктивного здоровья относятся: аборты; распространенность инфекции; супружеское бесплодие; �