Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической помощи больным сахарным диабетом типа 2

На правах рукописи

рГБ ОД

ДНЕПРОВА ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

14.00.33. - «Общественное здоровье и здравоохранение» 14.00.03. - «Эндокринология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

, Л^и^ гу

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Научные руководители: академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Лакшин A.M.; заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Старкова Н.Т.

Официальные оппоненты: доктор медицински*'наук, профессор Калининская A.A.; доктор медицинских наук, профессор Гурьева И.В.

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита состоится «_31 » мая_2002 г. в _10.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.110.01 в Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ по адресу: 127254, г.Москва, ул. Добролюбова, д.11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ по адресу: г.Москва, ул. Добролюбова, д.11

Автореферат разослан« k » & У 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.н., ст. научный сотрудник

Сошников Е.И.

pH/s - 1ъ — 5~ о

Актуальность темы: Сахарный диабет (СД) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения (Сунцов Ю.И.Д996; Лакшин A.M. и соавт.,1997; Дедов И.И. и соавт.,1999; и др.). Из всех форм диабета 85-90% - составляет сахарный диабет типа 2, который особеннр широко распространен среди жителей индустриально развитых стран и крупных городов (ВОЗ, 1991). Сахарный диабет типа 2 и другие расстройства здоровья, связанные с последствиями этого заболевания, представляют острую медико-социальную проблему, интенсивно изучаемую в последнем десятилетии в России (Балаболкин М.И., 2000; Демидова Т.Ю., 1998; Древаль A.B.,2001; Гурьева И.В.,2001 и др.) и за рубежом Reiber G., Ring H.,1991 и др..

В настоящее время во многих странах мира происходят значительные изменения в области политики здравоохранения по отношению к сахарному диабету (Отчет Группы изучения экономики диабета, ВОЗ,1999).Традиционное оказание медицинской помощи, базирующееся на стационарном обслуживании, постепенно сменяется новыми расширенными формами оказания первичной медицинской помощи на поликлиническом уровне (Williams R.,1999; Дедов И.И., 2000).

Несмотря на непрерывно возрастающий интерес к изучению проблем сахарного диабета, ряд основополагающих вопросов остается не выясненными. Практически нет систематизированных в рамках одного исследования данных о распространенности и заболеваемости сахарным диабетом типа 2. Недостаточно изучен вопрос о распространенности сопутствующих заболеваний и осложнений сахарного диабета типа 2.

Значительный интерес представляет оценка эффективности существующей системы оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом типа 2 и выработка путей ее совершенствования. Необходимость повышения доступности и эффективности амбулаторной медицинской помощи с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений сахарного диабета типа 2 определяет актуальность проблемы и выбор темы.

Исследование выполнялось в соответствии с «Комплексной программой оптимизации деятельности Московской городской системы обязательного медицинского страхования на 1998-2003 г.г.», утвержденной постановлением Правительства Москвы от 08.12.89 и

«Программой обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы на 2000-2001 г.г.» (от 18.01.2000) и вошло в план научно-исследовательских работ Московского медико-стоматологического университета по проблеме «Совершенствование лечебно-профилактической помощи населения в условиях реформирования здравоохранения» (номер государственной регистрации 01980010022).

Цель исследования: Изучить эпидемиологическую ситуацию по сахарному диабету типа 2, организацию амбулаторно-поликлинической помощи больным с сахарным диабетом типа 2 и разработать научно - практические рекомендации для совершенствования первичной медицинской помощи больным сахарным диабетом типа 2 и диагностики заболевания.

Задачи:

1. Изучить распространенность и заболеваемость сахарным диабетом

типа 2 среди населения.

2. Изучить распространенность сопутствующих заболеваний у лиц с сахарным диабетом типа 2.

3. Проанализировать эффективность первичной медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом типа 2 по системе обязательного медицинского страхования.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию организации первичной медицинской помощи больным с сахарным диабетов типа 2 и диагностики заболевания.

Научная новизна:

• Впервые, на основании социально-гигиенического анализ медицинских документов, на популяционном уровне получен ря новых результатов в области эпидемиологии сахарного диабет типа 2. Отмечена выраженная тенденция к увеличение распространенности сахарного диабета типа 2 среди мужчи) Также установлено, что у мужчин увеличение заболеваемости увеличением возраста происходит только до 49 лет, в дальнейше происходит снижение этого показателя, в то время как у женщи

заболеваемость сахарным диабетом типа 2 увеличивается с возрастом во всех возрастных группах.

• Впервые получены данные ретроспективного анализа заболеваний у прямых родственников лиц с сахарным диабетом типа 2. Показано, что сахарный диабет и метаболические заболевания, достоверно чаще встречаются у родителей со стороны матери, чем со стороны отца (р<0,05). Онкологические заболевания у родителей впервые выделены в группу болезней часто встречающихся у прямых родственников лиц с СД 2 типа (11%).

• Впервые заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности: заболевания желчного пузыря выделены в группу наиболее распространенных заболеваний у больных сахарным диабетом типа 2.

• Продемонстрировано значительное преобладание болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органа зрения, нервной системы у лиц с сахарным диабетом типа 2 по сравнению с населением исследуемой территории.

• В рамках организационного эксперимента по улучшению работы службы участковых врачей территориальных поликлиник проведено экспертное исследование состояния здоровья лиц с сахарным диабетом типа 2. При этом в 63% случаев у больных выявлены новые, ранее не диагностированные сопутствующие заболевания и осложнения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность сахарного диабета типа 2 составляет 2,1% и зависит от пола, возраста, наследственности, демографических и социальных факторов.

2. Анализ сопутствующих заболеваний и осложнений сахарного диабета типа 2 показывает чрезвычайно широкий спектр сопутствующей патологии, включающей практически все основные группы болезней. При этом наиболее часто встречаются заболевания желудочного - кишечного тракта, а также осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и органа зрения.

3. Анализ системы оказания первичной медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом типа 2 показал необходимость пересмотра существующих нормативов в сторону повышения доступности эндокринологической помощи.

Практическая значимость:

• Обоснована необходимость проведения скрининга на наличие сахарного диабета типа 2 у мужчин после 30 лет.

• Разработаны и предложены в клиническую практику рекомендации по ранней диагностики сахарного диабета типа 2 при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Предложено внести обязательное исследование крови на сахар в стандарты медицинской помощи при заболеваниях желчного пузыря.

• Результаты исследования использованы при проведении организационного эксперимента по улучшению работы службы участковых врачей территориальных поликлиник и по ведению управляемых болезней, в том числе сахарного диабета типа 2. Данный эксперимент в настоящее время осуществляется при финансовой поддержке правительства Москвы и Фонда Обязательного Медицинского Страхования (приказ Комитета Здравоохранения при правительстве г. Москвы № 261/74 от 26.06.2001) в двух поликлиниках г. Москвы (167 и 103).

• Разработана, и в качестве экспериментальной апробации, предложена к использованию в клинической практике первая версия компьютерной программы «Anamnesis Morbi», позволяющая осуществлять анализ сопутствующих заболеваний, осложнений и выявлять наследственную предрасположенность ь различным заболевания

Внедрение результатов диссертации в практику:

• Материалы исследования внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, использованы i практической работе врачей поликлинического звена, i преподавании материала по теме «Сахарный диабет» на «Дн специалиста» для врачей-терапевтов ЮВАО г. Москвы, в отчетах i аналитических справках, представленных Московском;

Государственному Фонду Обязательного Медицинского Страхования и Комитету Здравоохранения г. Москвы о ходе проведения организационного эксперимента по улучшению работы службы участковых врачей территориальных поликлиник.

• Материалы диссертации использованы Федеральным центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России при подготовке Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001 году» и подготовке доклада «Экология человека, долг общества, ответственность здравоохранения» к очередной сессии РАМН 2-6 апреля 2002 г.

• Результаты диссертационной работы используются Управой Рязанского района ЮВАО г. Москвы при организации медицинской помощи населению, издании информационных материалов и в отчетной работе.

• Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общей гигиены и курса эндокринологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация работы:

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на межкафедральной научной конференции кафедры общей гигиены и кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ. Основные положения работы обсуждались на заседаниях научно-практических конференций: ХХШ Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме «Новые технологии в медицине» (Москва, 2001 год).

Объем и струюура диссертации: Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (105 отечественных и 33 зарубежных источника) и приложения. Текст диссертации изложен на страницах

машинописного текста, диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Работа состояла из двух основных разделов: социально-гигиенического и клинического. Использованы следующие методы исследования: статистический, исторический, социологический, монографический, организационный эксперимент, метод экспертных оценок «Дельфи», клиническое наблюдение.

Территорией исследования был выбран один из наиболее многочисленных округов Москвы - Юго - Восточный Административный Округ (ЮВАО г. Москвы), а также стандартная городская поликлиника округа №167. Статистический раздел базировался:

• на сведениях лечебно-профилактических учреждений ЮВАО г. Москвы о заболеваемости населения - 680 ООО человек;

• данных страховой компании «РОСНО» о прямых затратах на медикаментозное обеспечение населения г. Москвы по категории «Диабет» -142 ООО человек;

• эпидемиологическом анализе всех случаев сахарного диабета типа 2, зарегистрированных по ЮВАО г. Москвы (Государственный Регистр Сахарного Диабета) - 11454 больных СД типа 2;

• организационном эксперименте по оказанию медицинской помощи на уровне городской поликлиники - 770 больных сахарным диабетом типа 2.

Клинический раздел работы:

• состоял из целевого осмотра и экспертной оценке состояния здоровья, обследования и динамического наблюдения в группе лиц с сахарным диабетом типа 2, сформированной методом случайной выборки - 200 человек. Объем выборочной совокупности рассчитывался по формуле E.H. Шигана.

Экспертная оценка состояния здоровья больных СД типа 2 включала в себя полный клинический осмотр пациента врачами-специалистами (эндокринолог, терапевт, окулист, хирург, невропатолог, гинеколог, уролог), проведение комплекса

лабораторных исследований в рамках оказания амбулаторной медицинской помощи.

На поликлиническом уровне осуществлялись следующие диагностические процедуры: анализ капиллярной крови на сахар глюкозооксидазным методом на глюкозоанализаторе «Exsan»; клинический анализ крови; общий анализ мочи: определение удельного веса с помощью калориметра, определение белка в моче с помощью 20% сульфосалициловой пробы; качественный анализ мочи на сахар и кетоновые тела с помощью тест-полосок «Dia Plan» фирмы «Lachema»; количественный анализ мочи на сахар с использованием лазерного поляриметра «Eksma» MP 1010; ЭКГ на аппарате «Cardiovital АТ-5» фирмы Schiller; УЗИ щитовидной железы, брюшной полости на аппарате SDU- 500, фирмы «Logia»; флюорографическое обследование легких или, по показаниям, рентгенологическое обследование легких, желудка, пищевода и кишечника на аппарате РУМ-20-М.

Ряд исследований проводился в стационарах и/или в специализированных диагностических центрах города Москвы: в Центре «Диабетическая стопа», в эндокринологическом диспансере, в третьем диагностическом центре, в Спасо -Перовском госпитале мира и милосердия: диагностика и лечение диабетической стопы, исследование функционального статуса щитовидной железы с помощью определения уровня тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) в сыворотке крови; биохимический анализ крови; пункционная биопсия щитовидной железы; компьютерная томография черепа, брюшной полости, надпочечников, поджелудочной железы.

Информация, полученная в ходе проведения выборочного исследования, составила оригинальную базу данных первой версии специально созданной компьютерной программы «Anamnesis Morbi», при помощи которой производилась обработка первичной статистической информации. Программа реализована на языке «Delphi», база данных: «Paradox», разработана на компьютере Pentium-Ii 333 Мгц. Проведенный в этой программе анализ позволяет рассчитывать стандартные показатели, отражающие распространенность, частоту проявления признака в популяции, долю признака в группе.

Дальнейшая математическая обработка статистической информации, полученной в ходе проведения медико-статистическогс и клинического разделов работы, выполнена на ПЭВМ с применением программы Microsoft Excel 2000. Оценка достоверности различий выполнена по критерию Z, аналогичному критерии: Стюдента t, для сравнения выборочных долей пар значений. Е автореферате приводятся и обсуждаются только статистически значимые различия при величине р<=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ показателей заболеваемости сахарным диабетом типа 2

На основании комплексного клинико-эпидемиологическогс исследования установлено, что распространенность сахарной диабета типа 2 по данным на 2001 год составила 2153,0 случаев ш 100000 и имеет тенденцию к ежегодному увеличению: темп прирост; за три года увеличился на 11%, при этом заболеваемость достаточш высока и составляет 147 вновь выявленных случаев на 10000t населения.

Анализ удельного веса в общей структуре регистрируемы заболеваний показывает, что на протяжении последних лет диабе стабильно занимает значительное место: до 3% среди все заболеваний (для сравнения: все болезни органов пищеварения, окол 400 отдельных нозологических единиц по МКБ-10, составляю только 8,9 -9,1%).

Анализ распространенности и заболеваемости сахарны диабетом типа 2 в зависимости от возраста и пола пациентов показах что у мужчин и у женщин четко прослеживается тенденция увеличению этих показателей с увеличением возраста (Рис.1).

Наши результаты в целом подтвердили традиционное мнение том, распространенность сахарного диабета типа 2 у женщин выпи чем у мужчин. Однако, необходимо отметить, что статистическ достоверная разница отмечалась лишь в возрастной группе после 6 лет. В других возрастных группах распространенность заболевани был выше у мужчин, причем с уменьшением возраста разница был все более значительной. Кроме того, обращает на себя внимание то факт, что у мужчин увеличение заболеваемости с увеличение возраста происходит лишь до 49 лет.

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Старше 60

лет

Рис.1 Распространенность сахарного диабета типа 2 среди взрослых с учетом возраста и пола

Анализ регистрируемой заболеваемости сахарным диабетом типа 2 в зависимости от пола показал, что тенденция к увеличению частоты СД типа 2 с увеличением возраста четко прослеживается лишь у женщин. И, именно у женщин максимальное значение частоты новых случаев отмечается в возрасте после 60 лет (278,6 новых случаев на 100000 женщин соответственно). При этом в возрастных группах от 20 до 49 лет у мужчин заболеваемость была выше, чем у женщин (Рис.2).

Рис. 2. Заболеваемость сахарным диабетом типа 2 среди взрослых с учетом возраста и пола

Таким образом, выявлена новая тенденция к увеличению сахарног диабета 2 типа среди мужского населения молодого возраста, ча свидетельствует о необходимости проведения скрининга на СД типа среди мужчин уже после 30 лет.

К числу факторов, определяющих распространенность сахарного диабет типа 2, принято относить пол, возраст, действие факторов окружающей среды, наследственность и др. Мы сочли целесообразным, подробнее остановится на особенностях наследственной истории лиц с сахарным диабетом типа 2.

Наиболее достоверные результаты ретроспективного исследования получены относительно здоровья родителей, поэтому, данные о других прямых родственниках не приводятся. Было показано, что сахарный диабет, среди опрошенных, встречается у родителей, в среднем в 15% случаев. При этом с достоверной разницей (z>l,96 при р<0,05), сахарный диабет встречается у матерей чаще, чем у отцов. Наши данные согласуются с данными Schi Jong, Ji Linong (2001), подтверждая относительный вклад заболевания у матери в проявлении сахарного диабета типа 2 у детей.

К предрасполагающим факторам в развитии сахарного диабета типа 2 эксперты ВОЗ относят: ожирение, атеросклероз, артериальную гипертонию. Все перечисленные заболевания достоверно чаще (р<0,05) встречались у матерей опрошенных лиц, чем у отцов, что также, на наш взгляд, демонстрирует больший вклад метаболических нарушений у матери в проявлении сахарного диабета типа 2 у потомства.

Наше исследование выявило практически в каждом отдельном случае наличие сосудистой патологии у родителей лиц с сахарном диабетом типа 2. Наличие острого нарушения мозгового кровообращения (10%) и инфаркта миокарда (13,5%) не имеет статистически достоверной разницы в распространенности среди отцов и матерей.

Значительная распространенность онкологической патологии среди родителей лиц с сахарным диабетом типа 2 (11%) может, на наш взгляд, отражать наличие патогенетической связи между этими заболеваниями. При этом не отмечается статистически значимой разницы в распространенности новообразований среди матерей и

среди отцов (г< 1,96 при р< 0,01). Другие заболевания встречались относительно редко.

Анализ осложнений сахарного диабета типа 2 и сопутствующих заболеваний

Для проведения анализа нами была использована классификация заболеваний, построенная на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1998). При этом, учитывая конкретные цели исследования, содержание отдельных рубрик сокращено и представлено только теми заболеваниями, которые фиксировались при проведении данного исследования. При этом учитывались все заболевания в анамнезе: предшествующие установлению диагноза сахарный диабет типа 2; диагностированные вместе с выявлением СД, а также новые заболевания и осложнения, выявленные в ходе исследования.

Учитывая значительное число выделенных отдельных нозологических единиц заболеваний разных групп, нами анализируется ограниченное число из наиболее часто встречающихся заболеваний. Полный список всех нозологии, выделенных в ходе проведения собственного исследования, вынесен в приложении и подробно анализируется в тексте диссертации.

Исследования показали, что сопутствующие заболевания выявлены у всех пациентов с сахарным диабетом типа 2 (100%), в среднем на каждый случай СД выявляется 10,4 сопутствующих заболевания (Таб. 1).

Наиболее часто встречались заболевания органов пищеварения (236,0 заболеваний на 100 больных), сердечно-сосудистой системы (218,0 заболеваний на 100 больных), органа зрения и мочеполовой системы (по 107,0 заболеваний на 100 больных). Также, обращает внимание значительная распространенность сопутствующих заболеваний эндокринной системы (77,0 заболеваний на 100 человек), болезней нервной системы и психических расстройств. Несколько реже, но с достаточно выраженной частотой встречались болезни органов дыхания, болезни кожи и подкожной клетчатки, инфекционные и паразитарные болезни, новообразования.

Таблица!. Распространенность сопутствующих

сахарному диабету типа 2 заболеваний и осложнений

Наименование классов болезней (по МКБ-10) и отдельных нозологий Всего случаев Случаи до момента установления диагноза СД 2 типа

Абс. зн. * Абс.зн. *

1. Инфекционные и паразитарные болезни, в т.ч. кишечные инфекции туберкулез инфекционный гепатит 86 . 16 12 36 43,0 8,0 6,0 18,0 72 14 6 36 36 7 3,0 18,0

2. Новообразования, в т. ч. фибромиома матки мастопатия 66 26 12 33,0 13,0 6,0 24 14 2 12,0 7,0 1,0

3. Болезни крови и кроветворных органов 4 2,0 0 0

4. Сопутствующие заболевания эндокринной системы, в т. ч. заболевания щитовидной железы ожирение нарушение обмена пуринов и пиримидинов 154 70 72 6 77,0 35,0 36,0 3,0 78 14 60 4 39,0 7,0 30,0 2,0

5,6. Психическиер-ва и болезни нервной системы, в т. ч. полиневропатия депрессивный синдром 158 114 6 79,0 57,0 3,0 12 6 0 6,0 3,0 0

7. Болезни глаза и его придаточного аппарата, в т. ч. катаракта ретинопатия 214 70 76 107,0 35,0 38,0 24 14 4 12,0 7,0 2,0

8. Болезни уха и сосцевидного отростка, в т. ч. копдуктивная и нейросенсорная потеря слуха 40 8 20,0 4,0 18 4 9,0 2,0

9. Болезни системы кровообращения, в т. ч. болезни, с повышенным кровяным давлением хр. Ишемлческая болезнь сердца острый инфаркт миокарда повторный инфаркт миокарда хр. Ишемия головного мозга цереброваскулярный инсульт заболевания сосудов нижних конечностей 436 150 86 32 6 26 28 50 218,0 75,0 43,0 16,0 3,0 13,0 14,0 25,0 188 92 30 8 2 12 8 24 94,0 46,0 15,0 4,0 1,0 6,0 4,0 12,0

10. Болезни органов дыхания, в т. ч. острые заболевания легких 88 18 44,0 9,0 42 8 21,0 4,0

11. Болезни органов пищеварения, в т. ч.: гингивит и болезни парадонта заболевания печени болезни поджелудочной железы болезни желчного пузыря, ,из них: желчно-каменная болезнь холецистэктомия болезни желудка и кишечника, из них язвенная болезнь желудка и 12-перст. кишки 472 104 40 66 152 92 20 78 44 236,0 52,0 20,0 33,0 76,0 46,0 10,0 39,0 22,0 326 34 12 10 112 76 18 32 32 163,0 17,0 6,0 5,0 56,0 38,0 9,0 16,0 16,0

12. Болезни кожи и подкожной клетчатки, в т. ч. троф. р-ва кожи и грибковые поражения 80 50 40,0 25,0 20 10 10,0 5,0

13. Болезни костно-мышечной системы 116 58,0 28 14,0

14. Болезни мочеполовой системы, в т. ч. диабетическая нефропатия хр.пиелонефрит мочекаменная болезнь 214 50 44 46 107,0 25,0 22,0 23,0 40 0 4 14 20,0 0 2,0 7,0

Всего случаев сопутствующих заболеваний и осложнений: 2086 1043,0 872 436,0

*- интенсивный показатель при перечете на 100 больных

При анализе распространенности инфекционных заболеваний у пациентов с сахарным диабетом типа 2 нами было обнаружено 9 различных нозологических единиц. В этой группе наиболее распространенны были заболевания с поражением гепатобиллиарной системы (75% всех инфекционных заболеваний).

Новообразования в нашем исследовании составляют 3,6% всех случаев сопутствующих заболеваний. Этот процент является относительно невысоким, учитывая установленный нами ранее факт, что в группе лиц с СД 2 типа в 19% случаев наследственный анамнез (мать, отец) отягощен относительно онкологической патологии. Заслуживает внимания преобладание новообразований, в этиологии которых играют роль нарушения эндокринной системы и новообразования органов пищеварительной системы.

Болезни крови и кроветворных органов встречались в 0,2% случаев и составили случаи железодефицитной анемии при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Среди заболеваний эндокринной системы отмечено явное преобладание патологии щитовидной железы и ожирения. При сравнении с аналогичными данными по Казани (Т.П. КиселеваД999), отмечается большая распространенность среди лиц с СД 2 типа, жителей Москвы, патологии щитовидной железы, сопровождающейся узлообразованием. При этом значительную часть патологии щитовидной железы составили заболевания, диагностированные уже после установления диагноза СД 2 типа и начала лечения препаратами сульфонилмочевины (28 из 35 заболеваний на 100 больных). Эти наши данные подтверждают результаты исследований последних лет (Т. Санглер, 1999) о негативном влиянии препаратов сульфонилмочевины на синтез и секрецию тиреоидных гормонов.

Ожирение, как и предполагалось, составило значительный процент случаев сопутствующей патологии у лиц с сахарным диаебтом типа 2. Однако, при сравнении с общепринятыми цифрами - 80% случаев к моменту установления диагноза (Аметов A.C., Грановская-Цветкова A.M., Казей Н.С.Д995)- по нашим данным ожирение является не столь распространенным явлением. Только в 35% случаев сахарный диабет типа 2 сопровождался той или иной степенью ожирения. Кроме того, значительное число составляют

случаи потери массы тела, связанные с манифестацией и течением сахарного диабета типа 2.

Болезни нервной системы, психические расстройства и расстройства поведения составили значительную часть сопутствующих заболеваний (79%). Более 2/3 заболеваний этой группы проявились в период после выявления сахарного диабета типа 2.

Диабетическая полинейропатия в той или иной форме была диагностирована у каждого второго пациента (57%). В большинстве случаев полинейропатия диагностировалась в период после установления диагноза сахарный диабет. Вместе с тем, почти у всех этих больных, характерные для полинейропатии жалобы имелись в периоде до установления диагноза. Это может свидетельствовать о том, что полинейропатия является одним из наиболее ранних осложнений, которое, однако, можно выявить только при прицельном обследовании. Сенсорные, двигательные и вегетативные нарушения, проявляющиеся активной симптоматикой, составляют, по нашим данным, гораздо больший процент в общей группе: не 10-15% (Е>. Сипге1,2000), а 30-35% всех случаев.

Болезни глаза и его придаточного аппарата встречаются у большинства (107 заболеваний на 100 больных) больных сахарным диабетом типа 2. Необходимо отметить, что свыше 90% из всех заболеваний глаз выявлены уже после установления диагноза сахарный диабет. Это подтверждает мнение о том, что глазная патология является одним из наиболее частых и постоянных осложнений. При этом распространенность ретинопатии составила 38%, катаракты 35%.

Болезни уха и сосцевидного отростка в нашем исследовании составили 20% - значительную долю, особенно учитывая, что в литературе эта патология среди осложнений сахарного диабета типа 2 практически не упоминается. Нами было выявлено 6 различных нозологических единиц. Среди этой группы - воспалительные заболевания составили больше половины случаев, кроме того, обращает внимание значительное число случаев потери и снижения слуха.

Сердечно-сосудистая патология, как в нашем исследовании, так и по литературным данным, занимает одно из ведущих мест в

сопутствующей патологии при сахарном диабете. В среднем у каждого больного имеется 2 сопутствующих заболевания системы кровообращения. Всего нами было выявлено 12 различных нозологических единиц. Наиболее распространенными из них были артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца; ишемическая болезнь сердца, осложненная инфарктом миокарда и заболевания сосудов нижних конечностей.

Распространенность болезней, сопровождающихся повышенным кровяным давлением, составила 75 заболеваний на 100 больных, при этом в половине случаев повышение артериального давления регистрировалось в периоде до установления диагноза СД типа 2. Эти данные представляют значительный интерес в свете современных представлений о роли гипертензии в патофизиологии сахарного диабета типа 2.

Напротив, хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС) в большинстве случаев выявляется уже в период с установленным диагнозом СД типа 2. Распространенность этой патологии составляет 43% в группе лиц с СД 2 типа (с длительностью заболевания в большинстве случаев до 5 лет).

Распространенность острого инфаркта миокарда среди лиц с СД типа 2 составила 16%. При этом мужчины и женщины одинаково часто перенесли инфаркт миокарда: распространенность среди мужчин составила 17,8%, среди женщин 15,2%. Наше исследование подтверждает данные Р.ВеЛгат о сглаживании полового различия относительно частоты возникновения острого инфаркта миокарда у лиц с сахарным диабетом. Однако, повторный инфаркт миокарда отмечался только среди женщин. Это можно объяснить большей продолжительностью жизни женщин, по сравнению с мужчинами, после первого перенесенного инфаркта.

Значительную группу заболеваний органов кровообращения составила патология кровообращения сосудов нижних конечностей. Так, по данным нашего исследования, у каждого четвертого пациента имелись те или иные поражения сосудов нижних конечностей. Больше половины этих заболеваний возникло уже после установления диагноза сахарный диабет типа 2.

Результаты нашего исследования показали относительно высокую распространенность заболеваний органов дыхания.

Выявлено 8 различных нозологий. В группе болезней органов дыхания отмечена высокая распространенность острой патологии легких (острые пневмонии, плевриты), которая составляет 44%. При этом распространенность бронхиальной астмы была незначительна (1%).

Наиболее часто по нашим данным среди сопутствующей патологии у больных сахарным диабетом типа 2 встречается заболевания органов пищеварения. Распространенность на 10000 лиц с СД типа 2 составляет 23600 заболеваний органов пищеварения. При этом патология системы пищеварения отличалась среди всех групп заболеваний наибольшим разнообразием: выявлено 28 нозологических единиц, включающих поражение всех отделов пищеварительной системы. Обращает внимание высокий уровень распространенности заболеваний желчного пузыря (76 случаев на 100 пациентов), сопряженный с желчнокаменной болезнью или явлениями холестаза.

По литературным данным (С.Г.Бурков, А.Л.Гребнев,1995), распространенность желчнокаменной болезни и хронического холецистита среди населения существенно ниже, чем по данным нашего исследования (составляет 1,06 случай заболевания на 100 человек населения). Логично предположить высокую

распространенность патологии желчного пузыря именно у лиц с сахарным диабетом типа 2. При этом значительный интерес вызывает тот факт, что в хронологическом порядке патология желчного пузыря в большинстве случаев предшествует СД типа 2 (56 случаев из 76 на 100 больных). Кроме того, 18 из 20 случаев удаления желчного пузыря предшествовали и совпали с выявлением СД 2 типа. Данные заболевания предшествуют диагностики СД 2 типа за несколько лет. Этот факт позволяет предположить патофизиологическую связь между заболеваниями желчного пузыря и возникновением СД типа 2.

В группе заболеваний органов пищеварения у больных с СД типа 2 выявлено, что значительную долю (30%) составили болезни поджелудочной железы (в основном - хронические и острые панкреатиты).

Распространенность болезней кожи и подкожной клетчатки составляет 40%. При этом половина заболеваний из этой группы диагностируют вместе с сахарным диабетом типа 2 или развиваются

позднее. Наибольший процент в группе составляют трофические расстройства кожи и грибковые поражения ногтей. Эти заболевания принято относить к осложнениям сахарного диабета (Дедов И.И, Фадеев В.Ф., 20000).

Болезни костно-мышечной системы и подкожной клетчатки встречались в 58 случаев на 100 больных. В этой группе выявлено 7 различных нозолгических единиц. Наибольшую долю заболеваний в группе составили проявления остеохондроза (34 заболевания на 100 больных) и воспалительные заболевания суставов. Свыше 75% патологии этой группы проявилось после установления диагноза СД. Это позволяет сделать предположение о роли сахарного диабета типа 2 в манифестации данной патологии.

Болезни мочеполовой системы в нашем исследовании были отмечены у всех пациентов с СД типа 2 (107 случаев на 100 человек), отмечено 16 различных нозологий. Свыше 85% патологии мочеполовой системы проявилось после установления диагноза СД типа 2. Наиболее часто встречающаяся патология: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и диабетическая нефропатия.

Как видно, проведенные исследования позволили выявить важные закономерности относительно распространенности групп заболеваний и отдельных нозологических единиц у пациентов с сахарным диабетом типа 2.

Анализ осложнений сахарного диабета типа 2 проводился путем выбора из всей сопутствующей патологии нозологических единиц, отнесенных в группу осложнений диабета, с последующим сравнением показателей выборочного исследования и данных регистра. Среди осложнений доминируют практически те же нозологии, которые были выделены нами в предыдущем исследовании среди сопутствующих заболеваний. Обращает на себя внимание отсутствие среди регистрируемых осложнений патологии желудочно-кишечного тракта - самого распространенного по нашим данным сопутствующего заболевания у пациентов с СД типа 2. Это связано с тем, что в Государственный Регистр Сахарного Диабета среди осложнений СД патология желудочно-кишечного тракта не выделена отдельной графой. Мы считаем, что этот факт необходимо учесть при работе над новой версией регистра СД. Анализ фактической и регистрируемой распространенности осложнений СД

типа 2 подтвердил наличие общей тенденции к преобладанию осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой, нервной системы и глаза. При этом по большинству сравниваемых осложнений фактическая распространенность с достоверной разницей превосходит регистрируемую в 7,5-9,4 раза (р<0,05).

Организация медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом типа 2

Известно, что важнейшим залогом эффективности оказания медицинской помощи пациентам является система ранней диагностики заболевания.

При изучении особенностей диагностики заболевания, состояния здоровья пациентов на момент выявления сахарного диабета типа 2, определении стереотипов лечения у больных было обнаружено, что в большинстве случаев клинический диагноз устанавливается при обращении пациента по поводу характерных для сахарного диабета жалоб (47%). Значительное число составили случаи выявления сахарного диабета типа 2 при обследовании по поводу других заболеваний (31,2%), которые, в свою очередь, могут быть его проявлениями или осложнениями.

У большинства пациентов (61%) на момент установления диагноза «сахарный диабет типа 2» имелись жалобы, свидетельствующие о наличии поздних сосудистых осложнений. Однако, важно отметить, что в 39% случаев на момент выявления сахарного диабета пациенты не предъявляли никаких жалоб относительно состояния своего здоровья.

Установлено, что всех среди жалоб, характерных для сахарного диабета и его осложнений наиболее часто, на момент установления клинического диагноза, проявляются боли в ногах (24,6%), нарушение чувствительности стоп (24,4%) и снижение зрения (17,3%).

Наши данные относительно большого процента распространенности жалоб, характерных для проявления диабетической полинейропатии (49% всех жалоб) у пациентов в период установления клинического диагноза подтверждают данные Klein В., Moss S. (1998), где именно нейропатия определена, как

основной фактор, снижающий качество жизни пациента по всем основным параметрам, принятым для оценки этого показателя.

Таким образом, важной особенностью диагностики сахарного диабета 2 является значительный процент выявления заболевания при обследовании пациента по поводу других заболеваний и при наличии жалоб, характерных для проявления поздних осложнений сахарного диабета. Это демонстрирует, на наш взгляд, что первичная диагностика заболевания запаздывает, и диагноз устанавливается уже при развитии осложнений, когда качество жизни пациента значительно снижается.

Проведенные исследования показали, что экспертная оценка состояния здоровья пациентов в 100% случаев подтвердила установленный ранее диагноз СД типа 2 и наличие выявленных осложнений заболевания.

При этом в 63% случаев были выявлены ранее не диагностированные заболевания и осложнения. Полученный в нашем исследовании сравнительно высокий процент выявления сопутствующих заболеваний и осложнений, может объясняться с одной стороны не достаточно эффективной организацией первичной медицинской помощи на поликлиническом уровне. С другой стороны, нельзя не принимать во внимание недостаточно ответственное отношение пациентов к своему заболеванию.

Проведенный анализ показал, что среди обследованных больных преобладали пациенты с удовлетворительным состоянием (74,8%). Значительную долю также составили пациенты с состоянием средней степени тяжести (24%). В тяжелом состоянии был только один пациент (выявлен туберкулез в фазе распада, больной госпитализирован).

Для оценки отношения больного к своему заболеванию, определения стереотипов относительно лечения у жителей Москвы проводился опрос среди пациентов с сахарным диабетом типа 2, получающих первичную помощь в городской поликлинике. Дополнительно было проанализировано использование медицинских ресурсов. При этом было выявлено, что хотя значительная часть больных признает эффективность гомеопатии (52%) и других методов лечения, пользуются больные только услугами, предоставляемыми в системе обязательного медицинского страхования (94%).

В связи с отсутствием комплексных экономических исследований в области организации диабетологической помощи интерес представляет получение текущей информации относительно общих экономических затрат на сахарный диабет.

Значительная часть ресурсов здравоохранения направлена на осуществление программы лекарственного обеспечения для льготных категорий населения. Определение прямых затрат, связанных с медикаментозным обеспечением населения по категории «Диабет», проводилось с применением разово затратного подхода.

Количество больных сахарным диабетом, обращающихся за медицинской помощью имеет тенденцию к ежемесячному увеличению и составляет на апрель 2001 года 77679 (около 1 % от общего населения Москвы). Также сохраняется тенденция к ежемесячному росту прямых затрат на льготное медикаментозное обеспечение пациентов с сахарным диабетом. Затраты по медикаментозному обеспечению на одного обратившегося составляют в среднем по Москве за март и апрель 2001 года -389 и 417 рублей в месяц соответственно.

Важным показателем, отражающим экономические затраты на оказание медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом являются показатели затрат на оплату льготных рецептов на неспецифические медикаменты по категории «Диабет». Эти показатели в известной степени отражают затраты здравоохранения на лечение осложнений. За медикаментозным обеспечением по поводу осложнений сахарного диабета обратились в целом по Москве - 33475 человек, что составило свыше 40% от общего количества обратившихся за медицинской помощью по поводу СД. Средние затраты на одного обратившегося составили 167,64 руб. в месяц.

Проведенный анализ говорит о том, что в условиях Москвы льготное медицинское обеспечение самыми современными препаратами доступно большинству населения: существует широкий перечень препаратов и средств льготного обеспечения лиц с сахарным диабетом. В перечень входят препараты последних поколений ведущих фирм - производителей. Важно отметить, что ежемесячно 70-90% жителей Москвы с сахарным диабетом пользуются льготным лекарственным обеспечением.

Доступность качественного лекарственного обеспечения является важной особенностью по сравнению с большой частью населения России, поскольку в государственный список льготного лекарственного обеспечения на других территориях включено меньшее количество препаратов и средств контроля сахарного диабета.

Совокупность результатов всех проведенных исследований позволила разработать выводы и практические рекомендации, направленные на оптимизацию диагностики, государственной регистрации сахарного диабета типа 2 и организации помощи больным в условиях мегаполиса.

Выводы

1. По данным обращаемости за медицинской помощью распространенность сахарного диабета типа 2 в условиях мегаполиса на 2000 год составила 2153,0 случаев на 100000 населения, а заболеваемость 147 случаев на 100000 населения.

2. Динамическое наблюдение в течение трех лет показало, что темп роста распространенности составляет в среднем 107,2%, а заболеваемости 102,3%. Максимальные значения показателя отмечены в год введения новой регистрационной формы. При этом удельный вес сахарного диабета в общей структуре заболеваемости стабильно занимает значительное место- 3% среди всех заболеваний.

3. По распространенности и заболеваемости сахарным диабетом типа 2 среди мужчин и женщин имеется достоверное различие в зависимости от возраста. При этом распространенность сахарного диабета типа 2 достоверно выше среди женщин только в возрастной группе старше 60 лет, в других возрастных группах не имеется статистически значимой разницы в распространенности заболевания между мужчинами и женщинами (р<0,05). В то время как у женщин, заболеваемость сахарным диабетом типа 2 увеличивается с возрастом во всех возрастных группах, у мужчин заболеваемость увеличивается с возрастом только до 49 лет, в дальнейшем этот показатель снижается.

4. Ретроспективный анализ наследственных заболеваний, встречающихся у прямых родственников, показал, что

. метаболические заболевания и сахарный диабет у больных сахарным диабетом типа 2 отмечаются достоверно чаще (р<0,05) со стороны матери, чем со стороны отца и выявлена широкая распространенность онкологической патологии среди родителей (11%).

5. Фактическая распространенность осложнений сахарного диабета типа 2 превышает показатели регистрируемой распространенности в среднем в 7,6 раз (р<0,05). Набольшие расхождения получены по регистрации диабетической полинейропатии.

6. Заболевания желудочно-кишечного тракта, органа зрения и мочеполовой системы являются ведущими в общей структуре сопутствующих заболеваний у больных сахарным диабетом типа 2. Показано, что количество заболеваний увеличивается после момента установления диагноза сахарный диабет типа 2. При этом ряд заболеваний, в частности желчнокаменная болезнь, часто предшествуют моменту установления клинического диагноза.

7. При организации амбулаторно-поликлинической помощи населению необходимо учитывать широкий спектр сопутствующих сахарному диабету заболеваний, значительный процент их выявления при проведении целевого экспертного исследования и оказания больным первичной медицинской помощи.

Практические рекомендации

1. Для практического здравоохранения необходимо дальнейшее совершенствование системы ранней диагностики сахарного диабета типа 2 на поликлиническом уровне при участии врачей различных специальностей с учетом того факта, что сахарный диабет часто протекает с отсутствием специфических жалоб, или с жалобами по поводу осложнений и сопутствующих заболеваний.

2. Для раннего выявления и своевременного лечения сопутствующих сахарному диабету заболеваний необходимо широкое информирование населения и врачей, в том числе привлечение врачей различных специальностей.

3. При регистрации сахарного диабета типа 2 (заполнение Государственного Регистра Сахарного Диабета) необходимо расширение списка нозологии, относящихся к осложнениям, и более полный учет сопутствующей патологии и осложнений среди больных.

4. В системе организации медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом типа 2 целесообразно расширение объема первичной медицинской помощи, вовлечение в процесс оказания медицинской помощи врачей различных специальностей уже на уровне поликлинического обслуживания.

5. На этапе оказания первичной медицинской помощи у пациентов групп риска по сахарному диабету необходимо проведение рациональной профилактики заболевания с учетом наследственной предрасположенности, пола, возраста, условий проживания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выявление особенностей анамнеза больных сахарным диабетом 2 типа: ретроспективное когортное исследование // сб. тезисов ХХШ Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме «Новые технологии в медицине», Москва 2001. - С. 84-85.

2. Распространенность сахарного диабета 2 типа в условиях мегаполиса // Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века: сб. материалов межинститутской научно-теоретической конференции, посвященной памяти д.м.н., проф. Л.Н. Лозовецкой, Москва, 2001.-С. 55.

3. Состояние здоровья у пациентов сахарным диабетом 2 типа // Проблемы теоретической и практической медицины в начале XXI века: Сб. материалов межинститутской научно-теоретической конференции, посвященной памяти д.м.н., проф. Л.Н. Лозовецкой, Москва,2001.-С. 56.

4. Анализ работы врача-эндокринолога по системе ОМС в городской поликлинике г. Москвы // Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Материалы межвузовской научно-теоретической конференции, Москва, 2001. - С. 35.

5. Распространенность отдельных патологий в наследственной истории заболеваний больных сахарным диабетом 2 // Актуальные вопросы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Материалы межвузовской научно-теоретической конференции, Москва, 2001. - С.55.

6. Сравнительный анализ фактической и регистрируемой распространенности осложнений у лиц с сахарным диабетом типа 2 в условиях мегаполиса// Итоги и перспективы вузовской науки в области гигиены, общественного здоровья и здравоохранения: Материалы межвузовской научно-теоретической конференции, посвященной 80-летию образования Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, 2002. - С.36-38.