Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование лечения зубочелюстных аномалий в трансверсальном и сагиттальном направлениях в период сменного прикуса

~ г. М *)'■■■ ■ 1 - "'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «СТОМАТОЛОГИЯ»

На правах рукописи

НОРКУНАЙТЕ Виолетта Повиловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ В ТРАНСВЕРСАЛЬНОМ И САГИТТАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИЯХ В ПЕРИОД СМЕННОГО ПРИКУСА

(14.00.21 — Стоматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена на факультете усовершенствования стоматологов НПО «Стоматология» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ф. Я. Хорошилкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Загорский кандидат медицинских наук А. Ф. Загирова

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко МЗ России

Защита состоится «_»_1992 г. в_час.

на заседании Специализированного Совета «ДО 74.14.01» Научно-произ'во'дствешгош объединения «Стоматология» (119840,Москва, Г-21 ул. Тимура Фрунзе 16, Конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО « С том а толо ги я ».

Автореферат разослан «__»,_1992 г.

Ученый секретарь

f.nPTTtlT Я TTUfQ 1ТПГИН Я uiurvnr* Гтока

----------------~ .......... . '--' ^UU^IM

доктор медицинских наук И. А. Быкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показал, что недостаточно разработаны ¡в период 'сменного прикуса показания к выбору ортодонта чес кото метода лечения зубочелюстных аномалий или последовательного серийного удаления отдельных зубов — временных, а затем постоянных. Последний из названных методов, как .подчеркивают Ф. Я. Хорошилкина (1960, 1970, 1982, 1989, 1991), Ю. М. Малыгин (1976, 1982, 1990), Г. К. Опатарь (1989, 1990), Т. В. Тяжкороб (1989), Е. Bredy и I. Reichel (1977, 1988), R. Р. Hotz (1976, 1980) и др., обеспечивает стабильность результатов лечения резко выраженных аномалий прикуса. Не уделено должного внимания размерам сегментов эубо-альвеолярных дуг в переднем 'и боковых участках, свидетельствующим об их недоразвитии и недоразвитии базисов челюстей. Мало 'сведений об изменениях в процессе лечения расположения зачатков клыков и других постоянных зубов (Саблина Г. И., Снапгна Н. Г. 1986, 1987; Graber Т. М. 1985 и др.). Не изучены результаты устранения сменного патологического нейтрального, дистального и мезиального прикуса после удаления первых временных мо-лярш одновременно с зачатками первых премоляров, не проанализированы отдаленные результаты лечения.

Цель исследования. Определить соответствие размеров лица, зубов, сегментов зу&ньгх дуг и отдельных участков лицевого отдела черепа при сменном патологическом нейтральном, дисгальном и медиальном прикусе; уточнить ортодонти-чесмие показания к удалению отдельных зубов с целью лечения зубочелюстных аномалий; проанализировать эффективность достигнутых результатов.

Основные задачи исследования.

1. Определить нарушения соотношений размеров лица, коронок зубов, сегментов зубо-алввеолярных дуг, а также отдельных участков лицевого отдела черепа, имеющих дифференциально-диагностическое значение для выбора плана

лечения сменного .нейтрального, дистального и мезиальногс прикуса.

2. Уточнить ортодонтические показания к последовательному уд ал ели ю отделшых 'Временных зубов и после прорезы вания — отдельных постоянных, а также к одновременном) удалению первых временных моляров вместе с зачаткам! первых премоляроз.

3. Проанализировать эффективность комплексного лече ни я разновидностей сменного патологическою прикуса, в год числе путем удаления отдельных зубов и применения другн? л е че бн-ых 'м ер on р и яти й.

Научная новизна исследования. Впервые в нашей страш определены нарушения размеров переднего и боковых есг ментов зубоалывеолярных дуг в периоде сменного прикус; на основании 'изучения моделей и ортопантомограмм челюс тей с учетом мезиодисгалыных размеров коронок временны' и постоянных зубов и их эачаткоз. Выявлено несоответствие длины сегментов зубных дуг и суммы ширины коронок про резавшихся и не прорезавшихся зубов, входящих в эти сег манты, при котором показано ортодонтическое лечение бе: удаления отдельных зубов или после удаления. Впервые ! периоде смены зубов изучены размеры переднего, среднего i заднего сегментов вершей ч'елюсти. Установлено, что прими ной недостатка места для зубов верхней челюсти, при кото ром показано удаление отдельных зубов, является укороче ние ее сегментов: при нейтральном прикусе трех сегментов--у 49,3% больных, переднего и среднего.— у 7,2%, передней и заднего — у 26,1%, среднего и заднего — у 17,4%; при дп стальном прикусе трех сегментов — у 35,7% больных, перед него и среднего — у 23,8%, переднего и заднего — у 16,7% среднего и заднего •— у 23,8%; при мезиально'м прикусе — среднего и заднего — у 100%. Впервые установлено, что рет ромолярное пространство на нижней челюсти уменьшено, п< сравнению с ортогватическим прикусом, при нейтралью прикусе на 2,52 ±0,75 мм (р <0,001); при диета льном — н; 1,75±0,47 мм (р<0,001), что при нейтральном прикусе яви лось одним из показании к удалению отдельных зубов н: -нижней челюсти, при дистальном — к оптимизации ее роста при медиальном — размер ретромолярного пространства i пределах средней нормы и больше.

На основании анализа боковых телерентгенограмм голо вы по методу Di Paolo, впервые установлено, что при смен ном .нейтральном прикусе значительно укорочены апииальньп базисы челюстей и нарушены соотношения их размеров i вертикальными размерами гнатической части лицевого отде ла черепа, что явилось одним из показаний к удалению от

дельных зубов. Такие нарушения в зубочелюстной области сочетались с укорочением переднего основания черепа по сравнению с ортоглатическ'им прикусом при нейтральном прикусе на 4,80±0,59 мм, (р<0,001), при дисталином -- на 3,40±0,65 мм, (р<0,001), при мезиальном— ■на 4,48±1,10 мм (|р<0,001). Впервые'в нашей стране установлены в цифровом выражении границы морфологических нарушений, при которых показано удаление отдельных временных и постоянных зубов с целью лечения сменного патологического нейтрального, дисталшого и мезиалымго прикуса.

На основании данных динамических исследований (клинических, изучения моделей и ортопантэмограмм челюстей, боковых телерентгенограмм головы) впервые доказана эффективность удаления первых временных моляров одновременно с зачатками первых пре мол яров, отработаны показания к их удалению и методика удаления при нейтральном прикусе на обеих челюстях, при днетальном —на верхней челюсти, при мезиальном — на нижней. Впервые изучены углы наклона продольных осей постоянных зубов и их зачатков до начала лечения смешного патологического прикуса, через 12,9±0,31 мес. после удаления первых временных моляров одновременно с зачатками первых премоляров и через 2 года после операции. Дистальное отклонение и смещение зачатков постоянных клыков способствовало их установлению во время прорезывания на место удаленных первых премоляров и сохранению непрерывности зубного ряда. Впервые применена вибро-ва-куум-компресспонная терапия для стимуляции днеталь'ной миграции зачатков клыков и ускорения их прорезывания .после удаления зачатков первых премоляров. Систематизированы разновидности уровней расположения зачатков клыков, первых и вторых премоляров при смешном патологическом прикусе и определена частота их встречаемости. Установлено, что вне зависимости от примененного способа лечения — последовательного удаления отдельных зубов по Хотцу ил'и удаления первого временного моляра одновременно с зачатком первого премоляра—в пнэтической части лицевого отдела черепа происходят однотипные изменения. Однако применение последнего из названных способов лечения эффективнее, т. к. позволяет в 3 раза сократить количество хирургических операций, а также длительность и интенсивность активного ортодонта нескоро лечения.

Практическая значимость исследования. Применение разработанной нами методики выявления дефицита места в зубном ряду для отдельных зубов при сменном нейтральном, дисталшом и мезиальном прикусе облегчает определение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов.

Оно включает учет формы лица, размеров переднего основания черепа, трех сегментов верхней челюсти, сегментов зубо-алывеолярмых дуг и их общей дайны, суммы мезио-дисталь-ных размеров коронок 4 постоянных резцов, а также зачатков клыков, первых и вторых прем о л яров. Использование схемы, отражающей размеры сегментов зубных дуг и сумм> мезио-дисталыных размеров ко ранок зачатков, постоянных клыков, первых и вторых цремоляров, помогает избрать способ лечения сменного патологического прикуса •— ортодонтп-чесний или сочетанный после удаления отдельных зубов.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты наследования включены в разделы «Унифицированной программы .последипломного обучения врачей стоматологов--ортодонтоз»; ишользуются при чтении лекций, проведении семинаров, практических занятий с курсантами на кафедре ортодонта1« ФУС НПО «Стоматология»; результаты исследования внедрены в практическую работу детских стоматологических поликлиник г. Мосивы (№ 40 Таганского РЗО, № 41 Тушинского РЗО), г. Краснодара (Краевая детская стоматологическая поликлиника), г. Симферополя (ортадонтическсе отделение Крымской областной детской клинической больни цы), г. Уфы (Детская стоматологическая поликлиника № 3) на кафедрах ортопедической стоматологии Башкирского и Рижского .медицинских институтов.

Апробация работы. Основные материалы диссертации дол-о жены на 1-й Всесоюзной'конференции молодых ученых институтов Усовершенствования врачей ® 1987 г.; на XI и XII Московских городских и областных ортодонтических конференциях в 1989 и 1991 гг.; на Решубликан'акой конференции по ортодонтии «Профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций» в г. Уфе в 1989 г.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры ортодонтии и стоматологиг детского возраста ФУС НПО «Стоматология», кафедры ортодонтии и детского протезирования ММСИ им. Н. А. Семашко, терапевтического отделения ЦНИИС и Научно-практического комплекса ,по лечению детей- с врожденными—тороками развития лица и челюстей в 1991 г.

Публикации по материалам диссертации. Опубликовано 7 научных статей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Показания к выбору метода лечения сменного патологи, чеекого нейтрального, дистального и мезиалыного прикуса — ортодонтического или сочетавното в том числе с удалением отдельных зубов. 4

2. Эффективность лечения разновидностей сменного патологического прикуса.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста. Она состоит из ©ведения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 132 источника отечественных и 128 иностранных авторов, а также приложения. В работе представлено 37 рисунков и 26 таблиц.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертационная работа ¡выполнена в соответствии с планом научных работ ЦОЛИУВ по Союзной проблеме 30. 05 (Стоматология детского возраста).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 329 больных, принято на лечание 118 с резко выраженными аномалиями прикуса. Из них мужского пола было 36, женского —82. Возраст больных от 7 до 11 лет (М± .п = 8,75±0,13 лет, j=il,41). Нейтральный прикус был у 69 пациентов, днсталь-иый— у 42, мезиальный— у 7.

Для анализа формирования зубных дуг изучено 448 диагностических моделей и 315 ортонантомограмм челюстей, полученных у 118 пациентов до начала лечения, на его этапах и после его окончания. Всего 'Выполнено 14560 измерений.

Для определения особенностей строения лицевого отдела черепа в периоде сменного прикуса и уточнения влияния комплексного лечения на рост челюстных костей, формирование зубных дуг и прикуса изучено 220 бокозых телерентгенограмм головы, из них 26 получено (из архива кафедры орто-донтии) у обследованных при ортогнатическом сменном прикусе (возраст M±im = 8,51 ±0,36 лет, о=1,85) и 194 — у об-гледстааины'х до лечения и после его окончания. Определено 37 линейных и угловых размерив и соотношений. Всего выполнено 8360 измерений.

Изучено 378 фотографий лица в фас, в профиль и при разомкнутых губах, полученных до начала лечения, на его этапах и после его окончания.

Применены следующие методы исследования; клинический, а'нтро- и фотометрический; ¡изучение диагностических моделей и орто'пантомопрамм челюстей; рентгеитцефалометри-чеекий анализ лицевого отдела черепа в профиль; статистический,

Клиническое, антропо- и фотометрическое исследования проводили то методикам, принятым на кафедре ортодонтии ФУС НПО «Стоматология».

Изучение диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей включало определение 42 размеров зубов, зубных дуг и ,их сегментов (переднего и .боковых), а также соответствие последних сумме мезио-дпстальных размороз коронок 4 постоянных резцсз, зачатков кльгков и премоляров, размеры которых, изученные на ор голам томограмм ах челюстей, уточняли с помощью формулы Niscawa и Wheeler, нивелирующей проекционные 'искажения изображения зубов. На ортопантсмопрамм'ах челюстей до лечения, на его этапах и при проверке отдаленных результатов определяли уровень формирования зачатков всех постоянных зусоз и расположения буграв постоянных клыков, первых и вторых премоляров, a также углы наклона продольных осей всех постоянных зубов и их зачатков.

Для анализа особенностей строения лицевого отдела черепа при изучении боковых телеренттшограмм голсвы определяли следующие размеры: линейные — N—S, N—ANS, ANS—Me, N—Me, SE—PNS, S—Go, Ar—Go, ANS—PNS. A' —PNS. ANS—CI, CI—PNS, 6—PTV, J—SpP, _6-SpP,

Gn—Go, Г— MTb 6—MTi, 6—JJ\ A'—B\ AV—J', A'—M', B'-J': угловые — SNA, SNB, ANB, NSAr, SArGo, ArGoGn, Summ no Bjork, SpPMP; соотношения:

А'-ВЧМ'-J' AV—J' S—Go, SE—PNS Ar—Go

2 ' Л'—Б' ' N—Me ' N—ANS ' ANS—Ale, :

Ar—GO, 6—SpP 6—MT, Gn—Go ' 1—SpP ' f—MTi '

Данные, полученные при изучении боковых телерштгено-грамм ггечеы Соленых со смешшм пгтолэгачс^ким прикусом, сравнены с лвшыми при сменном ортопедлч.схам прикусе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ-

Клиническое исследование. У 80,5% воспитанников интерната № 8 Киевского района г. Москвы, родители которых страдали алкоголизмом, выявлены зубочелюсгнв-днцевые аномалии, количество которых в 2,4 раза больше по сравнению со средним« данными. У этих детей тесное положение зубов и недоразвитие челюстей резко выражено и у 89,7% из них показано удаление отдельных зубов с целью ортодон-тическо'го лечения. 6

Исследование 118 больных, принятых на лечение, и 228 нх родителей позволило уточнить причины зубочелгостно-лнцс-вых аномалии >в период смскиого прикуса. Из 110 осмотренных отцов у 60% наблюдали патологический прикус, сочетавшийся с недостатком места для отдельных зубов, а из 118 матерей ■— у 24,6%.

У 69% детей зубочелюстные аномалии были сходными с аномалиями у их родителей, у 96% зубы Г)ылн расположены гесно. Кариозное разрушение коронок Еремонных моляров наблюдали у 43,3% болшых, раннюю их потерю — у 36,65%, мезиальпый сдвиг первых постоянных моляров — у 20,02%, глубокое резцовое перекрытие — у 66%. У 44,01% больных были вредные привычки, у 29,6% — нарушено пссозое дыхание, у 65,2% —инфантильное глотание, у 22,0% •—неправильная артикуляция языка, у 20,3% — вялое жозание.

Антропо- и фотометрическое исследование, проведенное у 118 детей, позволило установить, что у 60,1% из них лицо бьгло узкое IFM no Izard = 106,3 0,94, у 31,4% — средней ширины IFM = 99,8±0,87 у 8,5% — широкое IFM= 94,7 + 0,83.

Изучение диагностических моделей челюстей. Установлено, что сумма мезио-дисталгшых размеров коронок 4 резцов верхней челюсти при нейтральном прикусе равна 35,08± 0,36 мм, что отражает абсолютную макродоитшо; при ди-стальном прикусе—33,8± 0,53 мм, что при узком типе лица свидетельствует об индивидуальной макродентпи и является показанием к удалению отдельных зубов с целью ортодонти-ческого лечения. Апикальный базис зубной дуги при нейтральном прикусе сужен по сравнению с ортогпагическим па верхней челюсти на 12,1 ±0,46 мм (р<0,001), на нижней—на 8,56±0,71 мм (р<0,001); П'р1И ДИСТЗЛЫЮМ ■— СО'ОТЗСТОТ'ЗОНно на 9,32±0,67 мм Ор <0,001) и на 5,94±0,75 мм (р<0,001); при мезиальном — на 9,55±0,78 мм (р<0,001), а нижней челюсти — в пределах нормы. Сужение апикального базиса зубной дуги более чем на 5 мм явилось одним из показаний к удалению отдельных зубов с целыо ортодонтического лечения. Глубина резцового перекрытия при нейтральном прикусе была в среднем 3,1 ±0,38 мм, при дисгальном—3,96±0,41 мм, при мезиалвном — 2,75±0,69 мм.

На моделях челюстей определяли сумму мезиодистальных размеров коронок временных клыков, первых и вторых временных моляров, а при изучении ортопаатомограмм челюстей — коронок зачатков постоянных клыков, первых и вторых пре,моляров. Установлены следующие различия: длина переднего сегмента зубных дуг (L 2—2) меньше суммы ширины коронок 4 резцов; длина боковых сегментов (L 2—6) меньше суммы ширины коронок зачатков постоянных зубов,

замещающих временные: при нейтральном прикусе обьцлй дефицит места для зубов верхней челюсти составил 10,97 + ±0,75 мм (р<0,001), нижней — 8,61±0,99 мм (р<0,001); при диетальном прикусе соответственно — 3,48±1,27 мм (р<0,05) и 2,49±1,12 мм (р<0,05). При длине сегмента зубного ряда Ь 2—6 равной 20,5—21 мм и Б' 345 равной 21,5— —22 мм возможно нормализовать прикус без удаления отдельных зубов; при Ь 2—6=18,5—21 мм и Б'345 = 22,5—24 мм — показано удаление отдельных псстоядшых зубса: при Ь 2—6 = 20,5—22 мм и Б' 345=22—23 мм —случаи пограничные. Исследование показало, что при нейтральном прикусе дефицит места -в боковых сегментах верхней челюсти больше, чем при диетальном прикусе на 2,25±0,52 мм (р<0,001); нижней челюсти — на 1,11 ±0,40 мм (р<0,05).

Ортопантомографическое исследование челюстей. До лечения ортапштомографичеюкое исследование челюстей включало определение уровня расположения бугров зачатшв клыков, первых и вторых премоляров. Установлено, что у 20% бошыных, с целью лечения которых были удалены перовые Е.ременные моляры одновременно с зачатками первых про-молярав на верхней челюсти, бугры зачатков клыко,з, первых и вторых премоляроз находились на одном урсане, соответствующем ¡середине корня боксвого резца; у 53% больных — на уроЕпе его нижней трети; у 24% больных бугор клыка был расположен выше бугров первого премоляра на урезке, соответствующем верхней четверти корня рокового резца, а первого лромоляра — на уровне, соответствующем га жней трети его корня: у 3% больных бугор клыка и бугры второго премоляра находились на одном уросне—ссотзет ствующ. м середине длины кормя бокстого резца, а первого премоляра— выше.

Нами устанозлоп мезиальный наклон осей зачатксв постоянных кльикоз к горизонтальной плоскссги при сменном патологическом прикусе. После удаления первых оремеши.ч моляров одновременно с зачатками первых премоляроз при нейтрал!том прикусе зачатки клыков через 12,9±0,31 мсс. Самопроизвольно отклонились дистально на верхней челюсти на 14,95± 1,4 Г (р<0,001), на нижней — на 10,33±2,20° (р<0,001); при диетальном прикусе — на верхней челюсти на 17,71 ±1,67° (р<0,001); при мезиальном прикусе — на нижней челюсти на 13,26±2,13° (р<0,001). Теснее" ргополо-жение зачатксв клыков и гсремоляров и мезиальный наклол их продольных осей является следствием недоразвития зуСо-альвеолярных дуг в их боковых сегментах и сужения апикального базиса. С целью лечения показано удаление первых

временных моляров одновременно зачатками первых пре-моляроВ'.

Изучение боковых телерентгенограмм головы. Рентгенцо-фалометричеокий анализ лицевого отдела черепа позволил выявить дри омшнам нейтральном прикусе недоразвитие переднего основания черепа на 4,8±0,59 мм (р<0,001), при дистальном прикусе — на 3,4±0,65 mim (р<0,001), при медиальном— ¡на 4,48±1,10 мм (р <0,001), что учитывали при определении показаний к удалению отдел иных зубоз.

На основании изучения 26 боковых телерентгенограмм головы при сметном ортотатическом прикусе определены средние размеры переднего, среднего и заднего сегментов верхней челюсти и .сравнены с данными, полученными Эль Сулейманом М. (1990) при постоянном сртопнатическом прикусе. Успановшено, что размер переднего сегмента с возрастом не изменяется: размер среднего сегмента увеличивается на 1,93±0,48 мм (ip<0,001), размер заднего сегмента увеличивается на 4,38±0,55 мм (р<0,001).

Установлен™, что причиной недостатка места для зубов верхней челюсти является статистически гарантированное укорочение ее сегментов гари нейтральном прикусе — трех—в среднем на 9,17± 1,38 мм, переднего и среднего — на 5,57± ±1,07 мм, переднего и заднего — на 5,62±0,89 мм, среднего и заднего — на 6,57±0,93 мм; при дистальном прикусе — трех —на 8,42±0,84 ¡мм, переднего и среднего—на 4,09±0,8б мм, переднего и заднего — на 5,79±0,87 мм, среднего и заднего — на 7,26±0,98 mim; три мешальном — среднего и заднего — на 6,28±0,72 мм. Если общее укорочение сегментов не превышает 3,99±0,64 мм, то возможно ортодонтическое лечение без удаления отдельных зубов, что и было нами доказано при лечении 12 больных с ,н ей трал иным прикусом.

При сменном нейтральном и дистальном прикусах ретро-молярное пространство на нижней челюсти уменьшено, по сравнению с ортогнатичеакшм прикусом, соответственно на 2,52±0,75 mim (р<0,001) и на 1,75 + 0,47 мм (р<0,001). Это явилось одним из показаний к удалению отдельных зубов при нейтральном прикусе на нижней челюсти, npin дисталпном — к оптимизации роста нижней челюсти.

Результаты, полученные при проведении нзадрилатерал:.-ного анализа по Di Paolo в периоде сменного патологического прикуса, показали статистически гарантированное укорочение длины базисш челюстей по сравнению с ортошатичес-ким: при нейтралыном прикусе — верхней челюсти — иа 5,82±0,50 м;м. нижней — на 5,75±0,55 мм; при дистальном прикусе с протруз'ией резцов — верхней — па 4,66±0,54 мм, а нижней — на 6,82±0,60 мм. Это подтверждает недоразвитие

базисов челюстей и является причиной нарушения пропорциональности соотношений их длины и полусуммы зубО'аль-веолярных (высот. Установлено, что при нейтральном прикусе по сравнению с ортогшатичеоким, базис вершей челюсти меньше базиса (нижней и меньше полусуммы передней и задней зубоалывеолярных высот, что подтверждает недоразвитие базисов челюстей и является причиной нарушения пропорциональности соотношений их длины и высоты. При дисталь-ном прикусе укорочение базиса нижней челюсти выражено больше, чем при нейтральном.

По Di Paolo, по сравнению с методом Schwarz при нейтральном и дистальном прикусах выявлено не только недоразвитие базисов челюстей, но и нарушение соотношений горизонтальных и вертикальных размеров гнатической части лицевого отдела черепа, что подтверждает необходимость удаления отдельных зубов с цельюортодонтического лечения.

Анализ результатов лечения сменного патологического

прикуса

Принятые на лечение 118 больных были распределены на 3 группы. У 13 больных (1 группа) зубочелюстные аномалии устранены путем ортодонтического лечения; у 47 (2 группа) были последовательно удалены отдельные вре ленные зубы, а затем постоянные, ортодонтическое лечение сочетали с массажом, лечебной ги'мт з.с т и ко и, л о гсж 6Д1И ч бс к им обучештем и другими мероприятиями. У 58 больных (3 группа) £>ыли удалены первые временные моляры одновременно с зачатками первых промолярсв, для последующего лечения использовали .выше названные способы и вибро-иакуум-компрессионную терапию.

Суммирование данных обследования больных и анализ полученных результатов позволили у 13 из 118 больных, у которых выраженность морфологических нарушений была меньшей, применить только ортодонтический метод лечения. Анализ достигнутых результатов подтвердил правильность избранного метода лечения.

Возрастной период для оперативного вмешательства у больных 2 и 3 группы определяли на основании анализа ор-топантсмограмм челюстей, учета уровня расположения бугров зачатков клыков, первых и .вторых промоляров, угла наклона их продольных осей и степени формирования корней.

Выполненные мною 195 операций, в том числе 178 по удалению первых временных моляров одновременно с зачатками первых премолярсо, и динамические .наблюдения з>а 58 сольными до прорезывания у них постоянных клыков, убедили в преимуществе одновременного удаления первых временных

Ю.

моляров вместе с зачатками первых нремолярсв по сравнению с применением метода последовательного серийного удаления отдельных временных зубов, а затем постоянных по Хотцу. Преимущество заключается в уменьшении количества оперативных вмешательств у каждого болшого в 3 раза, б сокращении сроков ортодоптического лечения, в отказе от применения ертодоптических аппаратов в связи с саморегуляцией положения зубоз, что также важно с экономической точки зрения.

На основании анализа положительных результатов лечения, достигнутых у 99 больных из 105 больных 2 и 3 групп, установлено, что вне зависимости о г примененного метода удаления отдельных зубов по Хотцу или одновременного удаления первых временных моляров и зачаткоз первых пре-мсляров, произошли однотипные изменения в гнатнческой части лицевого отдела черепа. Показания к применению этих методов лечения одинаковые. Однако при расположении па боковой ТРГ голс/зы нижней части продольной оси зачгпка клыка верхней челюсти мезиальнее резцового канала, возможно, после удаления первого временного моляра однозре менно с зачатком первого премоляра, достигнуть лучших результатов лечения, чем при применении метода Хотца. Во иромя такой операции целесообразно пссле извлечения чатка первого премоляра сделать насечки на кссти, ослабляющие межлуночкотую перегородку с ее мез'палъг.ой стороны на уровне бугра зачатка клыка. Операцию рекомендуем проводить в возрасте 8 лет 8мес., когда корни зач-зтяго клы-коз сформированы на одну треть или на полозпиу их длины, что облегчает миграцию этих зубов в днетальном направлении и их правильное установление в зубной ряд при прорезывании.

Применение массажа и шбро-вакуум-ьомпресснсиноп терапии в периоде сменного прикуса, после удаления по орто-донтичсским показаниям отдельных зубоз, убелило в ускорении дисталыной миграции зачатков постоянных клыков, ,i\ правильном прорезывании и установлении в зубную дугу.

У 37 больных удаление отдельных зубоз было единстве п-ным способом регуляции прикуса, у 38 сольных после удаления отдельных зубсе применяли в процессе лечения ортодоп-тпческие аппараты, у 13 больных зубы не были удалены, зубочелюстные аномалии устранены ортодонтическими методами лечения. Иепользсшали различные конструкции ерто дэнтических аппаратов, которые избирали в зависимости от разновидности патологии—как одно-, так и двучелюстные.

Готовили съемные аппараты с пазубными дугами, пружинами для перемещения отдельных зубов накусанными пло-

щадками, лицевой дугой и другими элементами. Использовали эджуайз—темнику для исправления положения отдельных з'убо'з, формы зубных дуг и нарушений лриюуса.

В процессе лечения по методу Хотца (2 группа) не все больные .своевременно удалили отдельные зубы, в связи с чем у 13% из них постоянные клыки прорезывались вне зубного ряда и возникала необходимость удлинения срока последующего ортодстатического лечения.

Лечение 99 больных из 118, закончено с положительными результатами. У 77 из них прорезывание клыкси завершилось, сформировался физиологический прикус, у 22-—продолжается наблюдение за 'прорезыванием кльгков.

Нами разработана методика уточнения ортодонтическпх показаний к удалению отдельных зубов, с целью лечения сменного патологического нейтрального, дистального и мези-ального прикуса. Она включает анализ данных комплексного обследования. Клиническое обол едсш а ни е детей и их родителей предусматривает выявление сходных, зубочелюстных аномалий, определение несоответствия формы лица и размеров зубов у детей при макродонтии, уточнение срахаз ранней потери зубов и мезиалыного смещения боковых зубов. Изучение диагностических моделей и орютантомограммы челюстей включает определение мезио- дистальных размеров коронок 4 постоянных резцов и их суммы на верхней и нижней челюстях; размеров йорошок временных клыков, первых и вторых временных моляфоз и их суммы; длины переднего и ,бокозых сегментов зубных дуг, а также их общей длины; определение сагиттальных и трансвереальных размеров зубных дуг и их апикального базиса; измерение на ортопантомопраммах челюстей мезио-дисталыных размеров коронок зачатков постоянного кльька и nip е мол яров и определение их суммы на каждой половине челюсти, математическое сопоставление размеров коронок этих зубов с размерами коранок временных кишка и моляров, измеренных на моделях челюстей; уточнение уровня расположения зачатков клыков и премоляроз, а также углов

наклона их продольных осей к горизонтальной_плотжост.

Анализ боковых телерентгенограмм головы включает определение размеров переднего, среднего, заднего сегментов верхней челюсти и ретромолярното пространства нижней челюсти; длины базисов челюстей по Schwarz, а также их размеров л соотношений по Di Paolo; выявление недоразвития переднего основания черепа. Перечисленные сведения являются основанием для определения показаний к выбору ортодонтического способа лечения или лечения после удаления отдельных зубов. 12

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения сменного патологического прикуса подтверждена правильность определения границ морфологических нарушений в цифровом выражении, при которых показано только ортодонтическое лечение или комплексное лечение после удаления отдельных зубов.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинического обследования больных, изучения их моделей и ортопаитомоччра.мм челюстей, а также боковых телэрентгенофамм головы, установлены в цифровом выражении нарушения размеров, имеющих дифференциально диагностическое значение для выбора способа лечения сменного патологического нейтрального, дисталыного и мезиаль-ного прикуса без удаления или с удалением отдельных зубов.

2. Возможность нормализации прикуса без удаления отдельных зубов или с удалением может 1быть определена путем сопоставления суммы размеров трех сегментов зубных дуг каждой челюсти с суммой мезио-дисталшых размеров коронок зачатков и прорезавшихся постоянных зубов, а также размеров соответствующих базишз челюстей.

3. На основании .изучения бошвых телеренггенограмм го-лавы установлено, что укорочение трех сегментоз верхней челюсти (переднего, среднего и заднего) при нейтральном прикусе на 6,7±0,84 мм, при дисталыном — на 6,4±0,93 мм, при мезиальном — на 6,3±0,91 мм является показанием к устранению патологического прикуса путем удаления отдельных зубов. Если укорочение не превышает 3,9±0,64 мм, возможно ортодонтическое лечение без удаления зубов.

4. Анализ степени укорочения переднего, среднего и заднего сегментов верхней челюсти, расположения зачаткоз шыков впереди резцового канала и уменьшения размера рет-ромоляфного пространства на нижней челюсти является показанием к нормализации прикуса путем одновременного удаления первых молочных моляров и зачатков первых ире-молярав на соответствующей челюсти.

5. Преимущество одновременного удаления первых временных моляров и зачатков .первых премоляров по сравнению с методом Хотца заключается в уменьшении количества оперативных вмешательств у каждого больного в три раза, сокращении сроков лечения и уменьшении затрат. Постепенно зачатки клышв самопроизвольно отклоняются днетально до нормального положения, что обеспечивает их правильное прорезывание и установление в зубном ряду на месте удаленных

первых премоляров. Применение вибро-вакуум-компрессиои-ной терапии ускоряет диетальную миграцию клыков.

6. При резко выраженных аномалиях сменного прикуса удаление отдельных зубов по методу Хотца или одновременное удаление первых временных моляров и зачатков перзых премоляр'ов является эффективным методом, ускоряющим лечение и предупреждающим развитие стойких нарушений прикуса и лица. После лечения выяелоны однотипные изменения в гшаничеокой части лицевого отдели черепа, не зависящие от избранного метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения индивидуал!ной маюредонтии, обусловливающей нарушение прикуса, следует сопоотг/злять форму лица (IFM no Izard), сумму мезио-дисталшых размеров коронок четырех резцов верхней челюсти, а также особенности нарушений прикуса у детей, их родителей и б ли зетих родюпв анчгиков.

2. Для выбора метода лечения смемного патологического прикуса рекомендуем определять на каждой стороне каждой челюсти пациента сумму мезио-дшетзльных размеров временного клыка и моляров, а также зачатков постоянного клыка и премоляров, сопоставлять эти данные с длиной бокового сегмента челюсти и использовать разработанный нами «Диагностический график», отражающий соответствие и несоответствие названных размеров и рекомендации к возможностям эффективного лечения без удаления отдельных зубов или ,после удаления.

3. При показаниях к удалению отдельных зубов следует отдавать предпочтение методу удаления первых временных моляров одновременное зачатками первых премоляров. Такой метод лечения может быть единственным при оказании помощи иногородним детям и не имеющим возможности посещать врача ортодонта по другим причинам.

-4, С целью определения индивидуального возрастного дс^-

риода оперативного вмешательства и его обьгма важно учитывать систематизированные нами разновидности уровня залегания зэчагшз клыков и премоляров.

5. При глубоком резцовом перекрытии после удаления отдельных зубов необходимо применять ортодонтические аппараты с накусочной площадкой для передних зубов нижней челюсти и другими элементами, нормализующими прикус, положение зубов и функцию мышц околор'отовой области.

Список, научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Нарушение зубочелюстной системы у детей, родители которых страдали алкоголизмом//Научные труды ЦОЛИУВ «Современные проблемы гомеостаза»:—М.—1987.—Т. 266.—С. 115—116. (соавторы Бржезов-ская Е. Ю., Зозуля Т. Б., Журавлей М. В., Всретин В. И., Давлетов

B. М.).

2. Анализ ошибок, допускаемых в ортодонтической практике./,'М. — МРЖ.—1988,—раздел XII. № 2. Рукопись депонирована во ВНИИДШ, № 14242—87. (соавторы Бржезовская Е. Ю., Зозуля Т. Б., Журавлев М. В., Всретин В. И.).

3. Клинико-биологические основы зубочелюстного протезирования у детей.//Тезисы 1 Всесоюзной конференции по ортодонтин: Полтава. — 1990,—С. 11 — 12. (Соавторы Бондарец Н. В., Жигурт Ю. И.).

4. Удаление отдельных временных зубов вместе с зачатками постоянных с целью ортодоптического лечения.//Тезисы 1 Всесоюзной конференции по ортодонтии: Полтава.—1990.—С. 61.

б. Расположение зачатков третьих моляров после удаления верхних первых премоляров и оргодонтического лечения дистального прикуса.//Тезисы 1 Всесоюзной ортодонтической конференции; Полтана. — 1990.—

C. 51—52. (Соавторы Липец Е. А., Эль Сулейман М., Петрова 10. К., Точилина Т. А.)

6. Сочетание ортодоптического лечения и удаления отдельных зубов: Учебное пособие. Одесса.—1991.—39 с. (под редакцией профессора Ф. Я. Хорошилкиной и доц. Л. П. Зубковой).

7. Показания к удалению зубов при резко выраженных аномалиях прикуса в возрасте 8.0—8,5 лет.//Ипд. депонирование:—НПО Союзмедин-форм. — Н. Д. —21771, — 02.09.1991,— 6 с. (Соавторы Минас'ва II. П., Эль Сулейман М.).

Тираж 100

Заказ 906

ПП «Печатник». Москва, ул. Талалихина, 33