Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Совершенствование дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии у детей

На правах рукописи

ииз456792 МИХАЙЛОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2008

Тюмень - 2008

003456792

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Белан Юрий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Краснов Виктор Валентинович ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Сорогин Валентин Петрович ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский

государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится "29" декабря 2008 г. в 9°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава»

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Особое положение в структуре инфекционных болезней у детей занимают герпесвирусные инфекции, характеризующиеся широкой географической распространенностью, высокой частотой заболеваемости и бессимптомным вирусоносительством (Уразова О.И., Новицкий В.В., Помогаева А.П., 2003; Учайкин В.Ф., 2004). Инфекционный моно-нуклеоз заслуживает особого внимания среди всех герпесвирусных инфекций, учитывая широкое распространение этого заболевания в детском возрасте и возможность длительной персистенции вируса после клинического выздоровления, что может приводить к формированию иммунодефицитного состояния (Черноусое А.Д. и др., 2005). Медико-социальная значимость этой патологии подтверждается введением с 1990 г. обязательного статистического учета заболеваемости инфекционным мононуклеозом в России. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом в мире составляет 40-50 случаев на 100 000 населения, в России она возросла - с 2,6 в 1991 г. до 32 на 100 000 населения в 2006 г. (Краснова Е.И., Васюнин А.В., 2007).

Классический инфекционный мононуклеоз обусловлен вирусом герпеса человека 4-го типа. Однако, благодаря современным методам диагностики установлено, что с клинико-гематологическим синдромом мононук-леоза может протекать не только инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 4-го типа, но и герпетическими вирусами 1 -го, 5-го и 6-го типов, а также вирусами гриппа, кори, аденовирусом; этот синдром может встречаться при некоторых заболеваниях, вызванных бактериями и простейшими (Фарбер Н.А., 1989; De Ory F., Echevarría J.M. 1989; Lewin N. et al., 1990; Haukenes G. et al. 1994; Derkey C.S., Bramhall T.C., 1995; Cosad J., 1996; Иванова B.B. и др., 2000; Черноусов А.Д. и др., 2005).

На современном этапе инфекционный мононуклеоз может рассматриваться как полиэтиологическое заболевание, что отражено в «Международной Классификации Болезней» в выпуске X за 1995 год, где различают:

• Инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом - В 27.0.

• Цитомегаловирусный мононуклеоз - В 27.1.

• Другой инфекционный мононуклеоз - В 27.8.

• Инфекционный мононуклеоз неуточненный - В 27.9.

Многообразие этиологических агентов, задействованных в развитии этой нозологии, создает трудности для дифференциальной диагностики на ранних этапах заболевания и определения дальнейшей терапевтической тактики. Между тем, в литературе имеются единичные сведения о различных вариантах течения инфекционного мононуклеоза в зависимости от природы возбудителя (Букина А.А., 2000; Уразова О.И., Новицкий В.В., Помогаева А.П., 2003; Черноусов и др., 2005; Харламова Ф.С. и др., 2006; Новосад Е.В. и др., 2008).

В литературе нет сведений о продолжительности и выраженности клинико-лабораторных отклонений у детей после перенесенного инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологического фактора, не определены позиции в отношении диспансеризации таких пациентов.

В связи с этим, актуальным является разработка алгоритма для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза у детей на ранних этапах и изучение катамнеза для оптимизации лечебных подходов в остром периоде и установления необходимых мероприятий в периоде реконвалесценции этого заболевания.

Цель исследования: совершенствование ранней дифференциальной диагностики вариантов инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру инфекционного мононуклеоза у детей в Омской области на современном этапе.

2. Выявить клинико-лабораторные особенности и разработать критерии ранней дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза, обусловленного различными типами герпесвирусов, у детей.

3. Оптимизировать систему диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими инфекционный мононуклеоз герпесвирусной этиологии.

Научная новизна.

Установлено, что этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в Омской области только в половине случаев (52,8%) выступает моноинфекция вируса герпеса человека 4-го типа, а его ассоциация с вирусом герпеса человека 6-го типа регистрируется в 30,4%. В 11,2% случаев инфекционный мононуклеоз у детей обусловлен вирусом герпеса человека 5-го типа.

В современных условиях клиника инфекционного мононуклеоза у детей, проживающих в Омской области, в отличие от 60-70-х гг. прошлого столетия, характеризуется невыраженными гематологическими сдвигами, при сохранении ведущего клинического симптомокомплекса в виде лихорадки, лимфаденопатии, тонзиллофарингита и гепатомегалии.

Установлены клинико-лабораторные особенности течения различных вариантов инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии. Показано, что для инфекционного мононуклеоза, обусловленного мик-стинфекцией вирусов герпеса человека 4-го и 6-го типов, характерны максимальные лабораторные изменения в виде лейкоцитоза, длительного сохранения атипичных мононуклеаров и повышения тимоловой пробы.

Доказано, что при микстинфекции герпесвирусов происходит снижение выработки антител к вирусу герпеса человека 4-го типа, что ведет к уменьшению информативности метода ИФА при его изолированном использовании. Сходство на ранних этапах клинических проявлений моно- и

микст-вариантов герпесвирусной инфекции определяет необходимость обязательного комплексного применения полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа и иммуноблотинга для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза с оценкой доминирующего этиологического фактора.

Выявлена высокая чувствительность (92,0-100,0%) сопутствующей инфекционному мононуклеозу бактериальной флоры ротоглотки (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) к цефалоспоринам III поколения, что определяет целесообразность применения именно данной группы антибактериальных препаратов при гнойной ангине у детей с инфекционным мононуклеозом.

Практическая значимость.

Установлены клинико-лабораторные подходы для ранней расшифровки герпесвирусной этиологии инфекционного мононуклеоза. Показана целесообразность комплексного подхода, основанного на использовании одномоментного тестирования герпесвирусных инфекций методом ПЦР с оценкой уровня различных антител к вирусам герпеса человека методом ИФА и/или иммуноблотинга для расшифровки этиологического фактора, определяющего активность заболевания.

С учетом сохранения основных симптомов заболевания (лимфаде-нопатия, гепатомегалия, тонзиллофарингит, лимфоцитоз в периферической крови) в течение одного месяца с достоверным снижением частоты этих признаков через три месяца, всем детям при инфекционном моно-нуклеозе рекомендовано увеличение сроков медицинского отвода от профилактической вакцинации на три месяца, а при количестве атипичных мононуклеаров >18% в остром периоде - удлинение этого срока до шести месяцев.

Положения, выносимые на защиту.

1. Этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в Омской области у половины детей выступает вирус герпеса человека 4-го типа, в трети случаев - его ассоциация с вирусом герпеса человека 6-го типа.

2. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса человека 5-го типа, встречается преимущественно у детей первых трех лет и протекает с более редким формированием «пакетов» лимфатических узлов и гепатомегалии при низком содержании атипичных мононуклеаров в периферической крови.

3. Между вариантами инфекционного мононуклеоза, обусловленного вирусом герпеса человека 4-го типа и его сочетанием с вирусом герпеса человека 6-го типа, значимых клинических различий не выявлено. Микстинфекция герпесвирусов 4-го и 6-го типов обусловливает при инфекционном мононуклеозе наиболее выраженные лабораторные изменения в виде лейкоцитоза, длительного сохранения атипичных мо-

нонуклеаров и повышения тимоловой пробы, что определяет достоверно более частые клинико-лабораторные признаки поражения печени в течение 3 месяцев после купирования острых проявлений заболевания у данной категории пациентов.

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: инфекционного стационара МУЗ ГДКБ №3, инфекционного стационара МУЗ ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова, МУЗ ДГП № 2. Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей-педиатров, семейных врачей «Инфекционный мононуклеоз: этиология, патогенез, клиника, современные подходы к диагностике и терапии у детей», утвержденные Министерством Здравоохранения Омской области от 25.09.2008 г., а также используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней.

Апробация работы: Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 75-летию педиатрического факультета Ом-ГМА «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Омск, 2006); межрегиональной научной конференции, посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной, 75-летию организации педиатрического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы современной педиатрии» (Омск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Н.Новгород, 2006); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию НИИ детских инфекций «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (СПб, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию МУЗ ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова «Инновационные медицинские технологии в условиях многопрофильной больницы» (Омск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (СПб, 2008); первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008).

Публикации по теме диссертации: 14 работ, в том числе в журналах по перечню, рекомендованному ВАК, - 3, методические рекомендации для Министерства Здравоохранения Омской области - 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 20 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического мате-

риала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 196 источников, из них 122 отечественных и 74 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полное клинико-лабораторное обследование проведено у 184 детей, наблюдавшихся с диагнозом инфекционный мононуклеоз (ИМ) в отделении воздушно-капельных инфекций и приемно-диагностическом отделении инфекционного стационара МУЗ ГДКБ №3 г. Омска, и 85 реконвалесцен-тов, наблюдавшихся в консультативно-диагностическом кабинете инфекционного стационара МУЗ ГДКБ №3, в период с 2004 по 2008 гг. Мальчиков было 114 (62,0%), девочек - 70 (38,0%). У 130 детей (70,7%) течение заболевания было среднетяжелым, у 54 (29,3%) - тяжелым.

Таблица 1

Распределение детей с инфекционным мононуклеозом по возрасту

Число детей Возраст детей

до 1 года 1-3 года 4-6 лет 7-14 лет

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

184 16 8,7 76 41,3 62 33,7 30 16,3

Критерии включения больных в исследование: среднетяжелые и тяжелые формы заболевания; возраст от 6 мес. до 14 лет включительно; I и II группы здоровья; обращение за медицинской помощью и поступление в стационар до 8-го дня от начала заболевания; отсутствие маркеров вирусных гепатитов А, В и С.

Критерии исключения: легкие формы заболевания; возраст менее 6 мес. и более 14 лет; наличие хронических заболеваний; III, IV и V группы здоровья; обращение за медицинской помощью и поступление в стационар позднее 8-го дня от начала заболевания; наличие маркеров вирусных гепатитов А, В и С; применение до поступления в стационар противовирусных, иммуномодулирующих и глюкокортикостероидных препаратов.

Иммунологические исследования. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследовали кровь на наличие ДНК герпесвирусов 1-го, 2-го, 4-го, 5-го и 6-го типов (ВГЧ-1, ВГЧ-2, ВГЧ-4, ВГЧ-5 и ВГЧ-6). Определение вирусов осуществлялось тест-системами «Герпол 1+2» (ВГЧ-1, ВГЧ-2), «Эбарпол» (ВГЧ-4), «Цитопол» (ВГЧ-5), «Герпол 6» (ВГЧ-6) НПФ «Литех» (г. Москва).

Методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови определяли специфические антитела к ВГЧ-4: ^М к капсидному антигену (УСА-^М), «ранние» белки (ЕА-^О) и «поздние» белки (ЕВЫА-^О), а также к ВГЧ-5 (1§М, с индексом авидности) с помощью соответствующих тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: ДЕТИ С КЛИНИЧЕСКИМ ДИАГНОЗОМ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

ОСТРЫЙ ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ (п =184)

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ^^ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛЕКУЛЯРНЫЕ

ДИСКРИМИНАНТНЫЙ АНАЛИЗ АНАЛИЗ КРАСКЕЛА-УОЛЛИСА И МАННА-УИТНИ

КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЧЕРЕЗ 1,2,3,6 и 12 МЕСЯЦЕВ (п=85)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

РАННЯЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА

ВЫБОР АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Рис. 1 Дизайн исследования

Для более детальной оценки антителообразования к ВГЧ-4 выполнено исследование методом иммуноблотинга с определением IgM и IgG к VCA (р22, рЗЗ, р40, р41, р42, р65, р125), антител к протеинам EA-Rp93, EA-Dp45, EA-Rp43 («ранние» белки) и EBNA (р79), который относится к «поздним» белкам, с использованием коммерческих тест-систем фирмы «Euroimmun» (Германия).

Для оценки иммунного статуса определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG с помощью фотометрического турбидимет-рического теста на автоматическом анализаторе белков «Turbax» (Финляндия). Количество ЦИК по Дижону в сыворотке крови определяли в реакции преципитации с полиэтиленгликолем 6000. На проточном цитофлюометре «FC 500» производства «Beckman Coulter» (США) определяли антигенный ландшафт лимфоцитов периферической крови в следующей модели моно-клональных антител: CD3, CD4, CD8 и CD20.

Забор крови для иммунологического и молекулярного исследования проводился в первые сутки поступления в стационар до начала противовирусной и иммунокоррегирующей терапии.

Статистический анализ результатов исследования. Для статистического анализа был использован метод случайного отбора больных в соответствии с критериями включения и исключения в исследуемую группу, что определяло репрезентативность выборки. Исследование носило ретроспективный характер. Статистическая обработка материала включала оценку распределения показателей по Колмогорову-Смирнову, расчет необходимого количества исследований (Петри А., Сэбин К., 2003). Сравнение категориальных переменных проводилось методом х - Пирсона и точным методом Фишера. Для выявления различий между несколькими независимыми группами на первом этапе применялся ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, а при статистически значимых результатах в дальнейшем использовался метод Манна-Уитни. Оценка зависимости между двумя переменными проводилась с применением коэффициента корреляции Спирмена. Для идентификации факторов, существенно связанных с группирующими признаками, проводился дискриминантный анализ. Для сравнения ряда лабораторных показателей при ИМ герпесвирусной этиологии проводился мета-анализ с использованием данных ранее опубликованных исследований. Математическая обработка проводилась с использованием коммерческих прикладных программ Statistica 6,0 фирмы StatSoft и MIX v. 1,7 for Windows BCL Medical Research Methodology (2008). Уровень принятия или отклонения нулевой гипотезы составлял ниже 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза у детей в Омской области в остром периоде заболевания. Под наблюдением находилось 184 ребенка с клиническим диагнозом ИМ. Острое нача-

ло заболевания с повышения температуры до высоких цифр регистрировалось у 115 детей (62,5%), постепенное с продромальным периодом в течение 2-7 дней и более - у 69 (37,5%). Только в 68 случаях (37,0%) дети направлялись в стационар с диагнозом ИМ или подозрением на наличие данной патологии, в 116 (63,0%) - выставлялся ошибочный диагноз. Наиболее часто дети поступали с диагнозом: лакунарная и фолликулярная ангина (27,2%), ОРВИ (11,4%), подчелюстной и шейный лимфаденит (8,2%), аденоидит (6,0%), аллергический дерматит (3,8%), а также дифтерия, скарлатина, краснуха, эпидемический паротит, нефрит и аппендицит.

К концу первой недели происходило формирование основного сим-птомокомплекса ИМ, при этом наиболее постоянным симптомом являлась лихорадка, которая регистрировалась у 90,8% больных, в 3/4 случаев отмечались ангина, лимфаденопатия, гепатомегалия, еще у половины детей -спленомегалия. В разгаре заболевания среди клинических симптомов в 98,4% случаев регистрировалась шейная лимфаденопатия, в 97,8% - лихорадка различной выраженности. Поражение носоглотки в виде заложенности носа и/или храпящего дыхания и/или ринореи встречалось у 91,3% детей, гнойная ангина - у 88,6%, увеличение размеров печени - у 95,1%, селезенки - у 75,5%.

Частота обнаружения герпесвирусов и их ассоциаций у детей с ИМ представлена на рис. 2.

Рис. 2 Частота обнаружения герпесвирусов и их ассоциаций при инфекционном мононуклеозе у детей (%)

По этиологическому фактору все дети были разделены на 4 группы:

I.66 детей с ВГЧ-4-ИМ;

II. 45 детей с ВГЧ-6-инфекцией (7 детей с ВГЧ-6-ИМ, 38 человек с ВГЧ-4+ВГЧ-6-ИМ);

III. 14 человек с ВГЧ-5-инфекцией (по 3 ребенка с ВГЧ-5+ВГЧ-6-ИМ, ВГЧ-4+ВГЧ-5+ВГЧ-6-ИМ; по 4 ребенка с ВГЧ-5-ИМ, ВГЧ-4+ВГЧ-5-ИМ);

IV. 59 детей с ИМ неуточненной этиологии.

В ходе проведенного исследования установлено, что этиологическим фактором ИМ при лабораторном подтверждении в половине случаев (52,8%) выступал ВГЧ-4, а в 30,4% - его сочетание с ВГЧ-6. Моноинфекция ВГЧ-5 и ВГЧ-6 регистрировалась в 3,2% и 5,6% случаев, 8,0% приходилось на мик-стинфекцию ВГЧ-4+ВГЧ-5, ВГЧ-5+ВГЧ-6 и ВГЧ-4+ВГЧ-5+ВГЧ-6. Такая этиологическая структура ИМ во многом совпадает с данными исследований в других регионах России (А.Д. Черноусой и др., 2005; Ф.С. Харламова и др., 2006; Е.В. Новосад и др., 2008). Однако, ВГЧ-1-ассоциированного ИМ не было зарегистрировано ни в одном случае, а также установлена меньшая значимость ВГЧ-5 в качестве этиологического агента по сравнению с данными других авторов (Уразова О.И., Новицкий В.В., Помогаева А.П., 2003; Комелева Е.В. и др., 2004; Черноусов А.Д, и др., 2005; Краснов В.В. и др., 2007). В 32,1% случаев этиологию ИМ с помощью используемых диагностических методов выяснить не удалось.

В I группе было характерно преобладание детей в возрасте старше четырех лет. Средний возраст составил М; 95%ДИ (58,9; 13-144 мес.) и он превышал таковой среди детей других групп (II - 44; 13-96 мес., III - 35,5; 5-108 мес. и IV - 45,2; 9-156 мес.; рЫ1=0,176; р,.ш=0,061, рыу=0,009). У 10,6% детей в анамнезе регистрировался шейный лимфаденит, в других группах этот признак встречался реже. ВГЧ-4-ИМ характеризовался в 45,5% случаев постепенным началом заболевания с отсутствием характерных клинических симптомов в этом периоде. При направлении в стационар в 71,2% случаев был выставлен ошибочный диагноз (puV=0,036). Кроме того, у 18,2% детей I группы в течение первой недели заболевания отсутствовала температурная реакция, в других группах отсутствие лихорадки отмечено не чаще, чем в 10,0% случаев (рМ]=0,028, рыу=0,008). Гипертрофия небных миндалин в этой группе достигала III степени у 31,8% детей, тогда как при при ВГЧ-5-ассоциированном ИМ ее выраженность не превышала II степени, а во II и IV группах данный симптом регистрировался в 15,6% и 15,2% (pi_u=0,041, р[.ш=0,009, pI_IV=0,024). Поражение носоглотки встречалось у 92,4% детей, при этом «храпящее» дыхание являлось более частым симптомом, чем у лиц с ИМ другой этиологии, и отмечалось в 3/4 случаев.

В первую неделю заболевания у детей II группы наиболее часто развивалась гепатомегалия (84,4%) и спленомегалия (68,9%, pn-rv=0,006). Вовлечение в процесс надключичных лимфатических узлов встречалось в данной группы чаще (33,3%), чем при ВГЧ-4-ИМ, ВГЧ-5-ассоциированном ИМ и ИМ неуточненной этиологии (ры1=0,036, рП-ш=0,009, Pn-iv=0,002). Каких-либо различий по частоте встречаемости экзантемы во II группе по

сравнению с I группой получено не было, что не согласуется со сведениями, согласно которым ВГЧ-6-ИМ протекает с экзантемой в 3 раза чаще, чем ВГЧ-4-ИМ (Черноусов А.Д. и др., 2005). Формирование пятнисто-папулезной сыпи отмечалось во всех случаях использования аминопени-циллинов, при этом у 4-х детей отмечалась выраженная экзантема по типу генерализованной пятнисто-папулезной сыпи с ее геморрагическим пропитыванием. Пастозность лица встречалась у половины детей I и II группы, у 28,6% — в группе с ВГЧ-5-ассоциированном ИМ, и достоверно реже - у лиц с ИМ неуточненной этиологии (20,3%, риу=0,000, PimV=0,001). Прямая корреляция между формированием «пакетов» шейных лимфатических узлов и пастозностью лица установлена только при ВГЧ-4+ВГЧ-6-ИМ (г=0,423, р<0,05). Степень гепато- и спленомегалии не отличалось у детей с ВГЧ-4-ИМ и ВГЧ-4+ВГЧ-6-ИМ (табл. 2). При этом имелись достоверные различия по степени увеличения размеров печени с III и IV группами (pj. ш=0,029, рну=0,015, рп-ш=0,042, pn-iv=0,015). Однако, выраженность спленомегалии достоверно различались только у II группы детей с III и IV группами (рп-ш=0,032, pn.[v=0,008).

Таблица 2

Увеличение размеров печени и селезенки у детей с инфекционным мононуклеозом различной этиологии по данным ультразвукового исследования в % от возрастной нормы (М; 95%ДИ)

Признак Группы детей с ИМ

Группа I Группа II Группа III Группа IV

Гепатомегалия 31,9 (10;50) 34,3 (10;60) 23,9 (10;45) 26,1 (0;50)

Спленомегалия 19,8 (0;60) 21,3 (0;50) 11,1 (0;35) 13,4 (0;40)

В III группе детей отмечен минимальный возраст заболевших (85,7% составили дети до трех лет) и наиболее часто регистрировались неблагоприятные анамнестические факторы: у половины матерей - угроза прерывания беременности (pffl-iv=0,042), у 28,6% детей - цитомегаловирусная внутриутробная инфекция (рЫу=0,004, pn-iv=0,000, рШ-гу=0,004), у 14,3% -гидроцефальный синдром. Особенностью ВГЧ-5-ассоциированного ИМ было постепенное начало заболевания в большинстве случаев (64,3%), достоверные отличия этого признака зарегистрированы с ИМ неуточненной этиологии, где начало болезни у 74,6% детей было острым (рш. iv=0,008). В III группе детей диагноз ИМ при направлении в стационар был выставлен только в 14,3% случаев (рп.щ=0,039, pm-rv=0,028). Характерным для ВГЧ-5-ассоциированного ИМ была наибольшая частота встречаемости высокой (39,0°С и выше) лихорадки в 42,8% случаев, которая отмечалась в 2 раза реже в I и II группах и только у 6,8% детей IV группы (Piii-rv=0,002). «Пакеты» шейных лимфатических узлов при ВГЧ-5-ассоциированном ИМ встречались достоверно реже, чем при ИМ другой

этиологии (14,3% против 57,5%, 48,9%, 42,4%; рн„=0,003, р„.ш=0,02, рш. ^=0,045). Формирование гнойной ангины при ИМ, ассоциированном с ВГЧ-5, встречалось реже, чем в других группах (71,4% против 87,9% в I, 82,2% во II и 98,3% в IV; рп -гу-0,005, рш_1у-0,041). Частота поражения носоглотки не отличалась от других групп, однако «храпящее» дыхание было наименее характерным для ВГЧ-5-ассоциированного ИМ и регистрировалось у 57,1% детей. Ринорея встречалась с той же частотой, как и при ВГЧ-4+ВГЧ-6-ИМ (71,4% и 73,3% случаев), но чаще, чем при ВГЧ-4-ИМ (63,6%) и неуточненной этиологии заболевания (59,3%). В III группе детей отмечались наименьшие размеры печени и селезенки. Кроме того, у лиц с ВГЧ-5-ассоциированным ИМ регистрировалась и самая низкая частота ге-патомегалии по сравнению с I, II и IV группами (78,6% против 97,0%, 97,8% и 94,9%; р1.ш=0,035, рп.ш=0,038). Экзантема отмечалась в 1,2 раза чаще, чем при ВГЧ-4-ИМ, ВГЧ-6-ИМ и ИМ неуточненной этиологии, однако достоверных различий по частоте данного признака в зависимости от этиологического фактора не получено. В то же время, достоверные корреляции между отягощенным аллергологическим анамнезом и формированием экзантемы установлены только в I и IV группах детей (г=0,348 и г=0,402, р<0,05) и не выявлены среди лиц с ИМ, ассоциированным с ВГЧ-5 и ВГЧ-6, что может свидетельствовать о самостоятельном влиянии именно этих типов герпесвирусов на возникновение данного симптома.

Для ИМ неуточненной этиологии было характерно острое начало заболевания, наиболее частое развитие в первую неделю болезни лихорадки, ангины, лимфаденопатии при редком формировании спленомегалии (42,4%, р1МУ=0,006). В IV группе встречались единичные случаи волнообразного течения заболевания (5,1%), в то время как при ИМ герпесвирус-ной этиологии такой характер течения отмечен в 37,9%, 37,3% и 42,9% (рь 1У=0,000, рц-5г=0,000 и Рш1у=0,001). Частота аденоидита и тонзиллита в IV группе не отличались от ИМ герпесвирусной этиологии, но отмечена наименьшая частота формирования генерализованной лимфаденопатии (72,9% против 95,5%, 91,1%, 92,9%; р, .,у-0,000, р1му-0,006). Реже отмечалось вовлечение подмышечных (72,9%, рыу=0,000, р1Му=0,006) и паховых (74,6%, рцу=0,001, pn.iv =0,026) лимфатических узлов. Периоральный цианоз зарегистрирован в 5,1% случаев, что было достоверно реже по сравнению с I, II и III группами детей (28,8%, 40,0% и 64,3%; Р1.ш=0,015, р,.,у=0,003, р1МУ=0,000, рпиу=0,000).

Характеристика лабораторных показателей при инфекционном мононуклеозе у детей в остром периоде. Картина периферической крови у детей с ИМ при первичном обследовании характеризовалась воспалительной реакцией, проявляющейся лейкоцитозом у 79,3% детей. Наиболее часто отмечался умеренный лейкоцитоз 10,0-20,0* 109/л (59,8%), реже - высокий >20,0х109/л (19,5%). Лейкоцитарная формула оценивалась раздельно

у детей в возрасте до 5 лет и старше 5 лет. У детей до 5 лет считался патологическим лимфоцитоз >60%, старше 5 лет - >45%, регистрировались отклонения при показателях сегментоядерных лейкоцитов >50% и >65% соответственно. Нейтрофилез наблюдался в 34,8% случаев, сдвиг лейкоцитарной формулы до палочкоядерных клеток (>5%) - в 21,7%. Лимфоцитоз имели только 15,2% детей, моноцитоз >10% - 19,0%. Увеличение СОЭ более 15 мм/ч отмечено у 60,9% детей. При исследовании периферической крови в динамике через 5-8 дней лейкоцитоз сохранялся у 39,7% обследуемых. Нейтрофильный характер крови преобладал у 22,3% детей, лимфоци-тарный - у 43,5%. Моноцитоз в динамике снижался и был обнаружен лишь у 9,8% детей. Показатель СОЭ сохранялся повышенным у 64,7% человек. Количество эозинофилов в периферической крови при поступлении во всех группах детей регистрировалось на нижней границе нормы и составляло в среднем 0,9±0,1%. При этом максимальное снижение отмечалось у детей с ВГЧ-4-ИМ и ВГЧ-4+ВГЧ-6-ИМ. В динамике через 5-8 дней содержание эозинофилов достигло 2,2±0,2%.

При при первичном обследовании АМ в периферической крови были обнаружены у 87,5% детей, однако в 43,5% случаев их количество не превышало 10%. При повторном исследовании крови в динамике на 5-8 день АМ зарегистрированы в 79,9% случаев, в интервале 1-10% - у 59,3% детей. В динамике отмечалось нарастание количества детей с содержанием АМ в интервалах 1-5% и 610%, снижение частоты определения АМ в интервале от 10 до 30% и отсутствие увеличения атипичных клеток >30% (рис. 3). С помощью мета-анализа были получены данные, которые свидетельствовали о достоверно меньшей атипичной реакции крови при ВГЧ-4-ИМ в Западно-Сибирском регионе в сравнении с городами Европейской части России и Восточной Сибири.

у

в

А И

н Ы

& к в

а

и

о «

и

о

и

1-5% 6-10% 11-20% 21-30% 31-40% 41-50% Интервалы содержания атипичных мононуклеаров

□ При первичном обследовании

Ш Через 5-8 дней

Рис. 3 Частота обнаружения атипичных мононуклеаров в различных числовых интервалах в периферической крови у детей с инфекционным моно-нуклеозом при первичном обследовании и в динамике через 5-8 дней (%)

Лейкоцитоз при первом исследовании крови (рис. 4) был наиболее выражен во II группе детей (рщ=0,001, рц.[у=0,033).

Q I фуппа 0 II группа S III группа 11 IV группа

Рис. 4 Средние показатели лейкоцитов периферической крови у детей с инфекционным мононуклеозом различной этиологии при первичном обследовании и в динамике через 5-8 дней (х 109/л) Примечание: * различия между I и II группами (р<0,05) ** различия между II и IV группами (р<0,05)

Максимальные лабораторные изменения при микстинфекции ВГЧ-4 и ВГЧ-6 в сравнении с ВГЧ-4-ИМ доказаны и по данным мета-анализа.

Количество палочкоядерных клеток (рис. 6) было также достоверно выше во II группе детей (р1.п=0,002, рп.1У=0,002). Уровень лимфоцитоза (рис. 5) у данного контингента, наоборот, был ниже (рп_1у=0,037). Это, вероятно, обусловлено активным бактериальным компонентом на фоне микстинфекции ВГЧ-4+ВГЧ-6.

47 45 43 ■ % 41 ■

39 -37 ■ 35 ■

42,5*

45,3**

;l*y<>i< »>;i>!<r!

лимфоциты

DI группа И II группа E III группа □ IV группа

Рис. 5 Средние показатели лимфоцитоза у детей с инфекционным мононуклеозом различной этиологии при первичном обследовании (%) Примечание: * различия между I и II группами (р<0,05) ** различия между II и IV группами (р<0,05)

ОI группа ЕЗ Ц группа 0 III группа ОIV группа

Рис. 6 Средние показатели лейкоцитарной формулы у детей с инфекционным мононуклеозом различной этиологии при первичном обследовании (%) Примечание: * различия между I и II группами (р<0,05) ** различия между II и IV группами (р<0,05)

Это же подтверждает более частый высев Staphylococcus aureus из ротоглотки во II группе детей (46,7% по сравнению с I, III и IV (33,3%, 7,1% и 23 39,0%; р1Ы11=0,006, р,.ш=0,042, р11Шг=0,019). Только у детей II группы обнаружена корреляционная зависимость между наличием гнойных налетов и Staphylococcus aureus в зеве (г= 0,435; р<0,05). Количество моноцитов (рис. 6) было выше в I группе (рЫ1=0,03).

Процент AM в динамике через 5-8 дней (рис.7) сохранялся наиболее высоким во II группе (рЫ1=0,03, рп.ш=0,024 и pn.iv=0,011).

Рис. 7 Средние показатели атипичных мононуклеаров у детей с инфекционным мононуклеозом различной этиологии при первичном обследовании и через 5-8 дней на фоне лечения (%)

Примечание: * различия между III и I, II, IV группами (р<0,05) ** различия между II и I, III и IV группами (р<0,05)

Повышение тимоловой пробы чаще отмечалось во II группе (77,8%), чем в I (51,5%), III (42,9%) и IV (50,8%) группах (рЫ1=0,019, р„.ш=0,050 и pn-iv=0,019). Максимальное повышение показателей тимоловой пробы отмечалось в I и II группах детей: М; 95%ДИ (7,0; 1,2-19,3 ед. и 9,9; 2,4-20,6 ед.) по сравнению с III и IV (4,1; 0,9-13,3 ед. и 5,8; 1,2-16,3 ед.) группами (Pmv=0,006, pi.iir=0,022, рн_1п=0,000 и рц.р/=0,000). Увеличение АсАТ отмечалось реже среди детей III группы (14,3% против 51,5%, 57,8%, 49,2%; р,. га=0,029, рц-ш=0,014 и pm-iv=0,043).

При ВГЧ-4-моноинфекции по сравнению с микстинфекцией ВГЧ-4 с ВГЧ-5 и/или ВГЧ-6 достоверно чаще обнаруживались VCA-IgM (р=0,000) и EA-IgG (р=0,012). «Поздние» белки обнаруживались в большинстве случаев при ВГЧ-4-ИМ (71,2%) и микстинфекции ВГЧ-4 с ВГЧ-5 и/или ВГЧ-6 (75,6%) без достоверных различий (рис. 8). При ИМ неуточненной этиологии в 67,8% случаев также регистрировались «поздние» белки, однако маркеров активной ВГЧ-4-, ВГЧ-5- и ВГЧ-6-инфекции обнаружено не было.

20 30 40 50 60 70 80 частота обнаружения маркеров (%)

„ VCA-IgM

I EA-IgO

сЗ

S EBNA-IgG

Ш моноинфекция ВГЧ-4 Ш микстинфекция ВГЧ-4

Рис. 8 Частота обнаружения маркеров ВГЧ-4 при моноинфекции (ВГЧ-4-ИМ) и микстинфекции (ВГЧ-4+ВГЧ-6, ВГЧ-4+ВГЧ-5 и ВГЧ-4+ВГЧ-5+ВГЧ-6)

Примечание: * различия между моно- и микстинфекцией (р<0,05)

У 29 человек из I группы выполнено исследование иммуноблотинга. В 14 случаях выявлены EA-Rp93 и EA-Dp43 при отсутствии «ранних» белков в ИФА у 5 человек. IgM к VCA (р40, р41, р42, р125 и р65 в различных сочетаниях) обнаружены у 15 человек, у трети из них IgM-VCA методом ИФА не найдены. У 6 детей при отсутствии «поздних» белков в ИФА методом имуноблотинга выявлены IgG к VCA р22 и EBNA (р79).

У 21 человека проведено исследование иммунного статуса. У четырех (19,0%) человек (по 2 ребенка из I и III групп) выявлено снижение CD3, еще у четырех (по 2 ребенка из II и III групп) - снижение CD4, у двух (9,5%) детей — снижение CD8, у одного (4,8%) ребенка - повышение этого показателя (все три ребенка из III группы). Общим для всех детей отклонением в имму-нограмме было увеличение содержания ЦИК, которое отмечалось у 16 чело-

век (76,2%). Уровень ЦИК в пределах нормы отмечен у четырех обследуемых из I группы и у одного - из II. У четырех человек отмечено повышение

у одного - ^А. Изменений содержания ^М не отмечено.

Терапевтические подходы при инфекционном мовонуклеозе у детей. Все дети с ИМ в остром периоде заболевания получали препарат рекомбинантного а-2Ь-интерферона - виферон в возрастной дозе 10 дней, так как среднетяжелые и тяжелые формы заболевания являются показанием к применению рекомбинантного а-2Ь-интерферона. Дети с тяжелым и/или волнообразным течением заболевания в возрасте старше 2 лет дополнительно получали препарат индуктора интерферона - циклоферон в дозе 6-10 мг/кг/сут в/м по схеме 1,2,4,6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й день.

Катамнез детей, перенесших инфекционный мононуклеоз. В течение одного года наблюдалось 85 детей, которые с учетом этиологического фактора были отнесены к первым 3 группам: I. ВГЧ-4-ИМ (п=42); II. ВГЧ-6-инфекция (п=33): 3 ребенка с ВГЧ-6-ИМ и 30 детей с ВГЧ-4+ВГЧ-6-ИМ; III. ВГЧ-5-инфекция (п=10): 1 человек с ВГЧ-5-ИМ и по 3 ребенка с ВГЧ-4+ВГЧ-5-ИМ, ВГЧ-5 +ВГЧ-6-ИМ и ВГЧ-4+ВГЧ-5+ВГЧ-6-ИМ. В возрасте до 1 года было шесть человек (7,1%), 1-3 года - 37 (43,5%), 4-6 лет -28 (32,9%), 7-14 лет - 14 (16,5%). Девочек среди наблюдаемых было 37 (43,5%), мальчиков - 48 (56,5%). Среднетяжелую форму заболевания перенесли 64 ребенка (75,3%), тяжелую-21 (24,7%).

Спустя 1 месяц после окончания острого периода заболевания у детей с ИМ герпесвирусной этиологии сохранялись основные признаки лимфо-пролиферагивного синдрома: гипертрофия небных миндалин (100,0%), шейная лимфаденопатия (95,3%), гепатомегалия (92,9%) и патологический лимфоцитоз (90,6%), что свидетельствовало о сохраняющейся активности инфекционного процесса (рис. 9).

□ через 1 мес В через 3 мес |

Рис. 9 Частота симптомов после перенесенного инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии через 1 и 3 месяца (%) Примечание: * различия между сроками в 1 и 3 месяца (р<0,001)

На протяжении 3-х месяцев сохранялись клинико-лабораторные различия в зависимости от этиологического агента ИМ: спустя 1 месяц - по частоте генерализованной лимфаденопатии с максимальной частотой у детей III группы (рг.ш=0,002, рп-га=0,01б). Симптомы аденоидита также превалировали среди лиц с ВГЧ-5-ассоциированным ИМ (р[.ш=0,002, рп. ш=0,000). У детей II группы в этом периоде достоверно чаще отмечалось повышение тимоловой пробы (рш—0,012) и АсАТ (pMi=0,01, рп.ш=0,048). Через 2 месяца продолжали отмечаться различия по лабораторным показателям и гепатомегалии с максимальной частотой в группе детей с ВГЧ-4+ВГЧ-6-ИМ, достоверные различия отмечены по изменению тимоловой пробы (рМ1=0,046).

Спустя 3 месяца регистрировалось снижение частоты основных признаков ИМ герпесвирусной этиологии (гипертрофия небных миндалин у 83,5% детей, лимфаденопатия шейных лимфатических узлов и увеличение печени - у 75,3%, патологический лимфоцитоз - у 68,2%), которое было достоверным (р=0,000, р=0,000, р=0,002, р=0,000 соответственно) по сравнению с периодом спустя 1 месяц с момента выписки из стационара (рис. 9).

Однако, у детей II группы гепатомегалия и повышение тимоловой пробы регистрировались в этом периоде чаще, чем в I и III группах (90,9% против 66,7%, 60,0% (pmi=0,012, рц.ш=0,04) и 21,2% против 7,1%, 0% (р>0,05)). У детей, имеющих спустя 3 месяца увеличение печени наряду с отклонениями в показателях ФПП, в остром периоде отмечалось тяжелое течение заболевания и более 18% AM в периферической крови. При этом достоверное снижение частоты гепатомегалии зарегистрировано в I группе через 3 месяца (р=0,000), во II группе - через полгода (р=0,000), а в III — только через год (р=0,000).

Через 6 месяцев симптомы лимфопролиферации (шейная лимфаденопатия и увеличение размеров печени) регистрировались у половины детей. Все клинико-лабораторные различия между группами детей спустя 6 месяцев купировались и далее отмечалось однотипное течение периода реконвалесценции независимо от этиологического фактора.

Через 1 год у половины детей отмечалась гипертрофия небных миндалин I-II степени, в трети случаев - шейная лимфаденопатия. В 16,5% случаев регистрировались гепатомегалия и патологический лимфоцитоз в периферической крови, в 11,8% - увеличение глоточной миндалины. Такая динамика клинико-лабораторных показателей определяет необходимость диспансерного наблюдения детей на протяжении одного года после купирования острых проявлений ИМ для решения вопросов о необходимости лечебных и реабилитационных мероприятий в этот период.

выводы

1. Этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в Омской области в 88,8% случаев выступает вирус герпеса человека 4-го типа: в 52,8% - в качестве моноинфекции, а в 30,4% - в ассоциации с вирусом герпеса человека 6-го типа. Вирусы герпеса человека 5-го и 6-го типов являются причиной формирования инфекционного мононуклеоза в качестве моноагентов только у 3,2% и 5,6% детей соответственно.

2. Для детей с инфекционным мононуклеозом, проживающих в Омской области, характерно наличие основного клинического симптомо-комплекса при слабой выраженности гематологических отклонений. Значимых клинических различий между вариантами инфекционного мононуклеоза, обусловленного вирусом герпеса человека 4-го типа и его сочетанием с вирусом герпеса человека 6-го типа, не выявлено.

3. Для инфекционного мононуклеоза, ассоциированного с вирусом герпеса человека 5-го типа, характерно поражение детей до трех лет (85,7%>), формирование «пакетов» лимфатических узлов в 14,3% случаев, а гепатомегалии - в 78,6% при минимальной выраженности данного признака. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз М; 95% ДИ (14,0; 7,6-25,6 х109/л) нейтрофильного характера при среднем содержании атипичных мононуклеаров М; 95%ДИ (4,8; 0-20 %), что ниже диагностического уровня в 10% при инфекционном мононуклеозе, вызванном вирусом герпеса 4-го типа.

4. Миксгинфекция вирусов герпеса человека 4-го и 6-го типов при инфекционном мононуклеозе обусловливает максимальные лабораторные изменения: лейкоцитоз - М; 95%ДИ (18,1; 7,2-30,2 х109/л), сохранение в течение двух недель атипичных мононуклеаров в количестве М; 95%ДИ (10,4; 0-27 %) и повышение тимоловой пробы в 77,8% случаев, что определяет достоверно более частые клинико-лабораторные признаки поражения печени в течение 3 месяцев в периоде реконвалесценции заболевания у данной категории пациентов. Для микстинфекции герпесвирусов 4-го, 5-го и 6-го типов в отличие от моноинфекции вируса герпеса человека 4-го типа характерна более низкая частота выработки УСА-^М (р=0,000) и ЕА-^О (р=0,012).

5. После купирования острых проявлений инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии в течение 1 месяца отмечается сохранение симптомов лимфопролиферации при достоверном снижении их частоты спустя 3 месяца и положительной динамике по всем клинико-лабораторным показателям только через один год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения этиологического фактора инфекционного моно-нуклеоза рекомендуется одномоментное тестирование на комплекс гер-песвирусных инфекций (вирусы герпеса человека 1-го, 4-го, 5-го и 6-го типов) методом ПЦР с оценкой уровня различных антител методом ИФА и/или иммуноблотинга для установления стадии инфекционного процесса.

2. Всем детям с инфекционным мононуклеозом герпесвирусной этиологии целесообразно проведение диспансерного наблюдения в течение одного года с полным клинико-лабораторным обследованием в декретированные сроки (через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

3. Детям с инфекционным мононуклеозом герпесвирусной этиологии рекомендуется увеличение сроков медицинского отвода от профилактической вакцинации на три месяца. При тяжелом течении острого периода заболевания, количестве атипичных мононуклеаров >18%, мик-стинфекции вирусов герпеса человека 4-го и 6-го типов и сохранении ге-патомегалии с отклонениями ФПП более трех месяцев сроки медицинского отвода должны быть увеличены до шести месяцев и более с учетом особенностей течения периода реконвалесценции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайлова Т.А. Поликлинические аспекты инфекционного мононуклеоза / Т.А. Михайлова // Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии : сб. науч. тр. межрегион, конф. с междунар. участием. - Омск, 2006. - С. 77-78.

2. Михайлова Т.А. Инфекционный мононуклеоз у детей на современном этапе / Т.А. Михайлова, Г.В. Гранкина, Э.Е. Старжевская // Актуальные вопросы современной педиатрии : сб. науч. тр. межрегион, конф. - Омск, 2006. - С. 22-23.

3. Михайлова Т.А. Инфекционный мононуклеоз в практике педиатра / Т.А. Михайлова // Здоровье ребенка - здоровье нации : сб. науч. тр. / под общ. ред. Я.Ю. Иллека,-Киров,2006.-С. 220-221.

4. Гранкина Г.В. Клинико-эпидемиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей / Г.В. Гранкина, Т.А. Михайлова, Э.Е. Старжевская П Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : сб. тез. VII Рос. съезда инфекционистов. - Н. Новгород, 2006. - С. 149.

5. Белан Ю.Б. Этиологические и иммунологические аспекты инфекционного мононуклеоза у детей / Ю.Б. Белан, Т.А. Михайлова // Омский науч. вестн. -Омск, 2007. - № 3 (61). - С. 62-64. - (Прил. 2).

6. Михайлова Т.А. Диагностические аспекты инфекционного мононуклеоза у детей / Т.А. Михайлова, Ю.Б. Белан, Е.В. Пахалкова // Омский науч. вестн. - Омск, 2007. - № 3 (61). - С. 101 -103. - (Прил. 2).

7. Михайлова Т.А. Ассоциации микроорганизмов у больных инфекционным мононуклеозом с синдромом ангины / Т.А. Михайлова, Ю.Б. Белан, Э.Н. Скребкова // Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей (к 80-

летию НИИ детских инфекций) : материалы юбилейн. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 70.

8. Белан Ю.Б. Инфекционный мононуклеоз у детей: современные вопросы диагноза / Ю.Б. Белан, Т.А. Михайлова // Альманах современной науки и образования. - Тамбов, 2007. - № 6. - С. 25-28.

9. Белан Ю.Б. Значение клинических и лабораторных данных в дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза / Ю.Б. Белан, Т.А. Михайлова // Детские инфекции. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 32-35.

10.Белан Ю.Б. Дифференциально-диагностические аспекты инфекционного мононуклеоза у детей / Ю.Б. Белан, Т.А. Михайлова// Омский науч. вестн. -Омск, 2008. - К» 1 (65). - С. 77-80. -(Прил., ч. 1).

П.Михайлова Т.А. Инфекционный мононуклеоз: этиология, патогенез, клиника, современные подходы к диагностике и терапии у детей : метод, рекомендации / Т.А. Михайлова; под ред. Ю.Б. Белана. - Омск, 2008. - 32 с.

12.Михайлова Т.А. Патогенез и неотложная терапия токсико-аплергических состояний при синдроме инфекционного мононуклеоза у детей / Т.А. Михайлова // Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2008. - С. 74-75.

13.Михайлова Т.А. Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза различной этиологии / Т.А. Михайлова, Г.В. Гранкина, Э.Е. Стар-жевская // Материалы первого Объед. науч.-практ. форума детских врачей, Орел, 19-23 мая 2008 г. - М., 2008. - С. 72. - (Прил. к журн. «Вестн. Рос. гос. мед. ун-та» ; № 4 (63), спец. вып.).

Н.Михайлова Т.А. Этиологические особенности инфекционного мононуклеоза у детей / Т.А. Михайлова // Материалы первого Объед. науч.-практ. форума детских врачей, Орел, 19-23 мая 2008 г. - М., 2008. - С. 72. - (Прил. к журн. «Вестн. Рос. гос. мед. ун-та» ; № 4 (63), спец. вып.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

AM - атипичные мононуклеары

АсАТ — аспарагинаминотрансфераза

ВГЧ-1 - вирус герпеса человека 1-го типа

ВГЧ-4 - вирус герпеса человека 4-го типа

ВГЧ-5 - вирус герпеса человека 5-го типа

ВГЧ-6 - вирус герпеса человека 6-го типа

ИМ - инфекционный мононуклеоз

ИФА — иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЕА (early antigen) - ранний антиген ВГЧ-4

EBNA (Epstein-Barr virus nuclear antigen) - ядерный антиген ВГЧ-4 VCA (viral capsid antigen) - вирусный капсидный антиген ВГЧ-4

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.11.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-ostna.ru

Актуальность проблемы. Особое положение в структуре инфекционных болезней у детей занимают герпесвирусные инфекции, характеризующиеся широкой географической распространенностью, высокой частотой заболеваемости и бессимптомным вирусоносительством [107, 108]. Инфекционный моно-нуклеоз заслуживает особого внимания среди всех герпесвирусных инфекций, учитывая широкое распространение этого заболевания в детском возрасте и возможность длительной персистенции вируса после клинического выздоровления, что может приводить к формированию иммунодефицитного состояния [43]. Медико-социальная значимость данной патологии подтверждается введением обязательного статистического учета заболеваемости инфекционным мононуклеозом в России, начиная с 1990 г. Заболеваемость инфекционным мононуклеозом в мире составляет 40-50 случаев на 100 000 населения, в России она возросла - с 2,6 в 1991 г. до 32 на 100 000 населения в 2006 г. [64].

Классический инфекционный мононуклеоз обусловлен вирусом герпеса человека 4-го типа. Однако, благодаря современным методам диагностики инфекционных заболеваний установлено, что с синдромом инфекционного мононуклеоза может протекать не только инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 4-го типа, но и герпетическими вирусами 1-го, 5-го и 6-го типов, а также вирусами гриппа, кори, краснухи, аденовирусом; этот синдром может встречаться при некоторых заболеваниях, вызванных бактериями и простейшими (псевдотуберкулез, токсоплазмоз и др.) [41, 56, 73, 95, 109, 145, 195, 153, 182].

На современном этапе инфекционный мононуклеоз может рассматриваться как полиэтиологическое заболевание, что дает основание говорить о синдроме мононуклеоза [41]. Это нашло отражение в «Международной Классификации Болезней» в выпуске X за 1995 год, где различают: Инфекционный мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом - В 27.0. Цитомегаловирусный мононуклеоз - В 27.1.

• Другой инфекционный мононуклеоз - В 27.8.

• Инфекционный мононуклеоз неуточненный - В 27.9.

Многообразие этиологических агентов, задействованных в развитии этой нозологии, создает трудности для дифференциальной диагностики на ранних этапах заболевания и определения дальнейшей терапевтической тактики. Между тем, в отечественной литературе имеются лишь единичные сведения о различных вариантах течения данного заболевания в зависимости от природы возбудителя [9, 16, 43, 44, 107].

Несмотря на широкое использование новых лабораторных технологий, позволяющих установить этиологию инфекционного мононуклеоза, проблема своевременной дифференциальной диагностики различных этиологических вариантов этого заболевания в детском возрасте содержит еще много нерешенных вопросов. Одним из таких вопросов является отсутствие достоверных критериев ранней дифференциальной диагностики классического инфекционного мононуклеоза с синдромом, обусловленным другими представителями семейства герпесвирусов.

В литературе нет сведений о продолжительности и выраженности кли-нико-лабораторных отклонений у детей после перенесенного инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологического фактора, не определены позиции в отношении диспансеризации таких пациентов.

В связи с этим, актуальным является разработка алгоритма для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза у детей на ранних этапах и изучение катамнеза для оптимизации лечебных подходов в остром периоде и установления необходимых мероприятий в периоде реконвалес-ценции рассматриваемого заболевания.

Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Совершенствование ранней дифференциальной диагностики вариантов инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру инфекционного мононуклеоза у детей в Омской области на современном этапе.

2. Выявить клинико-лабораторные особенности и разработать критерии ранней дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза, обусловленного различными типами герпесвирусов, у детей.

3. Оптимизировать систему диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими инфекционный мононуклеоз герпесвирусной этиологии.

Научная новизна.

Установлено, что этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в Омской области только в половине случаев (52,8%) выступает моноинфекция вируса герпеса человека 4-го типа, а его ассоциация с вирусом герпеса человека 6-го типа регистрируется в 30,4%. В 11,2% случаев инфекционный мононуклеоз у детей обусловлен вирусом герпеса человека 5-го типа.

В современных условиях клиника инфекционного мононуклеоза у детей, проживающих в Омской области, в отличие от 60-70-х гг. прошлого столетия, характеризуется невыраженными гематологическими сдвигами, при сохранении ведущего клинического симптомокомплекса в виде лихорадки, лимфаденопатии, тонзиллофарингита и гепатомегалии.

Установлены клинико-лабораторные особенности течения различных вариантов инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии. Показано, что для инфекционного мононуклеоза, обусловленного микстинфекцией вирусов герпеса человека 4-го и 6-го типов, характерны максимальные лабораторные изменения в виде лейкоцитоза, длительного сохранения атипичных мононуклеаров и повышения тимоловой пробы.

Доказано, что при микстинфекции герпесвирусов происходит снижение выработки антител к вирусу герпеса человека 4-го типа, что ведет к уменьшению информативности метода ИФА при его изолированном использовании. Сходство на ранних этапах клинических проявлений моно- и микст-вариантов герпесвирусной инфекции определяет необходимость обязательного комплексного применения полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа и иммуноблотинга для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза с оценкой доминирующего этиологического фактора.

Выявлена высокая чувствительность (92,0-100,0%) сопутствующей инфекционному мононуклеозу бактериальной флоры ротоглотки (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) к цефалоспоринам III поколения, что определяет целесообразность применения именно данной группы антибактериальных препаратов при гнойной ангине у детей с инфекционным мононуклеозом.

Практическая значимость.

Установлены клинико-лабораторные подходы для ранней расшифровки герпесвирусной этиологии инфекционного мононуклеоза. Показана целесообразность комплексного подхода, основанного на использовании одномоментного тестирования герпесвирусных инфекций методом ПНР с оценкой уровня различных антител к вирусам герпеса человека методом ИФА и/или иммуноблотинга для расшифровки этиологического фактора, определяющего активность заболевания.

С учетом сохранения основных симптомов заболевания (лимфаденопа-тия, гепатомегалия, тонзиллофарингит, лимфоцитоз в периферической крови) в течение одного месяца с достоверным снижением частоты этих признаков через три месяца, всем детям при инфекционном мононуклеозе рекомендовано увеличение сроков медицинского отвода от профилактической вакцинации на три месяца, а при количестве атипичных мононуклеаров >18% в остром периоде - удлинение этого срока до шести месяцев.

Положения, выносимые на защиту.

1. Этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в Омской области у половины детей выступает вирус герпеса человека 4-го типа, в трети случаев — его ассоциация с вирусом герпеса человека 6-го типа.

2. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом герпеса человека 5-го типа, встречается преимущественно у детей первых трех лет и протекает с более редким формированием «пакетов» лимфатических узлов и гепатомегалии при низком содержании атипичных мононуклеаров в периферической крови.

3. Между вариаитами инфекционного мононуклеоза, обусловленного вирусом герпеса человека 4-го типа и его сочетанием с вирусом герпеса человека 6-го типа, значимых клинических различий не выявлено. Микстин-фекция герпесвирусов 4-го и 6-го типов обусловливает при инфекционном мононуклеозе наиболее выраженные лабораторные изменения в виде лейкоцитоза, длительного сохранения атипичных мононуклеаров и повышения тимоловой пробы, что определяет достоверно более частые клинико-лабораторные признаки поражения печени в течение 3 месяцев после купирования острых проявлений заболевания у данной категории пациентов.

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: инфекционного стационара МУЗ ГДКБ №3, инфекционного стационара МУЗ ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова, МУЗ ДТП № 2.

Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей-педиатров, семейных врачей «Инфекционный мононуклеоз: этиология, патогенез, клиника, современные подходы к диагностике и терапии у детей», утвержденные Министерством Здравоохранения Омской области от 25.09.2008 г., а также используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней.

Апробация работы: Основные результаты работы были доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 75-летию педиатрического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Омск, 2006); межрегиональной научной конференции, посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной, 75-летию организации педиатрического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы современной педиатрии» (Омск, 2006); VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Н.Новгород, 2006); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию НИИ детских инфекций «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (СПб, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию МУЗ ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова «Инновационные медицинские технологии в условиях многопрофильной больницы» (Омск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (СПб, 2008); первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008).

Публикации по теме диссертации: 14 работ, в том числе в журналах по перечню, рекомендованному ВАК, — 3, методические рекомендации для Министерства Здравоохранения Омской области — 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 20 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 196 источников, из них 122 отечественных и 74 зарубежных.

выводы

1. Этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в Омской области в 88,8% случаев выступает вирус герпеса человека 4-го типа: в 52,8% - в качестве моноинфекции, а в 30,4% — в ассоциации с вирусом герпеса человека 6-го типа. Вирусы герпеса человека 5-го и 6-го типов являются причиной формирования инфекционного мононуклеоза в качестве моноагентов только у 3,2%) и 5,6% детей соответственно.

2. Для детей с инфекционным мононуклеозом, проживающих в Омской области, характерно наличие основного клинического симптомоком-плекса при слабой выраженности гематологических отклонений. Значимых клинических различий между вариантами инфекционного мононуклеоза, обусловленного вирусом герпеса человека 4-го типа и его сочетанием с вирусом герпеса человека 6-го типа, не выявлено.

3. Для инфекционного мононуклеоза, ассоциированного с вирусом герпеса человека 5-го типа, характерно поражение детей до трех лет (85,7%), формирование «пакетов» лимфатических узлов в 14,3% случаев, а гепатомегалии - в 78,6% при минимальной выраженности данного признака. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз М; 95% ДИ (14,0; 7,6-25,6 х 109/л) нейтрофильного характера при среднем содержании атипичных мононуклеаров М; 95%ДИ (4,8; 0-20 %), что ниже диагностического уровня в 10% при инфекционном мононуклеозе, вызванном вирусом герпеса 4-го типа.

4. Микстинфекция вирусов герпеса человека 4-го и 6-го типов при инфекционном мононуклеозе обусловливает максимальные лабораторные изменения: лейкоцитоз - М; 95%ДИ (18,1; 7,2-30,2 х109/л), сохранение в течение двух недель атипичных мононуклеаров в количестве М; 95%ДИ (10,4; 0-27 %) и повышение тимоловой пробы в 77,8% случаев, что определяет достоверно более частые клинико-лабораторные признаки поражения печени в течение 3 месяцев в периоде реконвалесценции заболевания у данной категории пациентов. Для микстинфекции герпесвирусов 4-го, 5-го и 6-го типов в отличие от моноинфекции вируса герпеса человека 4-го типа характерна более низкая частота выработки VCA-IgM (р=0,000) и EA-IgG (р=0,012).

5. После купирования острых проявлений инфекционного мононуклеоза герпесвирусной этиологии в течение 1 месяца отмечается сохранение симптомов лимфопролиферации при достоверном снижении их частоты спустя 3 месяца и положительной динамике по всем клинико-лабораторным показателям только через один год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения этиологического фактора инфекционного нуклеоза рекомендуется одномоментное тестирование на комплекс герпе^ ^ русных инфекций (вирусы герпеса человека 1-го, 4-го, 5-го и 6-го типо^^^^ тодом ПЦР с оценкой уровня различных антител методом ИФА и/или

Иммуноблотинга для установления стадии инфекционного процесса.

2. Всем детям с инфекционным мононуклеозом герпесвир^--^ этиологии целесообразно проведение диспансерного наблюдения в одного года с полным клинико-лабораторным обследованием в декре^^^ ванные сроки (через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

3. Детям с инфекционным мононуклеозом герпесвирусной э-^-^

Иологии рекомендуется увеличение сроков медицинского отвода от профи^^^^ ческой вакцинации на три месяца. При тяжелом течении острого перис^^ болевания, количестве атипичных мононуклеаров >18%, микстинфекц^-^^ русов герпеса человека 4-го и 6-го типов и сохранении гепатомегали:^^. ^ клонениями ФПП более трех месяцев сроки медицинского отвода ч^>лжны быть увеличены до шести месяцев и более с учетом особенностей периода реконвалесценции.