Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование диагностики и влияние персистирующего хламидийного сальпингоофорита на репродуктивную функцию

эллиниди

Анжелика Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ II ВЛИЯНИЕ ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ХЛАМИДИЙНОГО САЛЬПИНГООФО^ИТА НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.10- клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б оез та

Санкт-Петербург - 2012

005011647

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Костючек Дина Федоровна доктор биологических наук Дрыгина Лариса Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Баласанян Виктория Григорьевна доктор медицинских наук Молчанов Олег Леонидович

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации

Защита диссертации состоится «01» марта 2012 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_> января 2012

Ученый секретарь диссертационного совета докггор медицинских наук профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследонания. Хронический сальпингоофориг является ведущей причиной развития трубного бесплодия (от 36 до 85% случаев), эктопической беременности (3%), наиболее часто приводит к невынашиванию беременности (в 45% случаев) и нарушению менструального цикла, в связи с чем остается актуальной медицинской и социально-экономической проблемой во всем мире (Сидельникова ВМ., 2008; Тихомиров АЛ. и соавт., 2010; Toth M. eta!., 2007; Wallace LA. et al., 2008; Land J A. étal, 2010).

В последние годы, по данным официальной статистики, в Российской Федерации отмечается рост заболеваемости сальпингоо форигом в 1,5 раза как среди молодых женщин в возрасте до 25 лет, так и на 11,4% среди подростков в возрастной группе от 13-18 лет, что предопределяет высокий уровень репродуктивной и перинатальной патологии в последующие годы (РахматулинаМ.Р., 2009; Тихомиров А.Л. и соавт., 2010).

Ведущей причиной хронического сальпингоофорига, в 30-50% случаев является Chlamydia trachomatis (Tiitinen A. et al., 2006; Simms I. et al., 2006; Land J.A. et al., 2010; Linhares IM. et al., 2010). Хронический эндометрит считается суррогатным маркером хламидийного сальпингоофорига (Peipert J.F., 2003; Wiesenfeld Н.С. et al., 2005) и трубного бесплодия (Корсак B.C. и соавт., 1999; Михнина Е.А., 2009). Остаются мало изученными морфофункциональное состояние эндометрия, гормон-рецепгорный и местный иммунный ответ в эндометрии при хроническом сальпингоофорите.

Важное медико-социальное значение проблемы ранней диагностики и профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе и хронического сальпингоофорига, вследствие развития трубного фактора бесплодия, отражено ВОЗ в программе скрининга хламидийной инфекции, объединившей с 2007 г. 22 европейские страны (Roberts T.S. et al., 2007; NCSP, 2009; Land J Л. et al., 2010).

Отсутствие специфических клинических проявлений хламидийной инфекции и биологические особенности С. trachomatis обусловливают применение на практике широкого спектра методов лабораторной диагностики: культурального, иммунофлюоресцекгного, иммуноферментного, молекулярно-биологического (ПЦР и NASBA), последние ю них считаются ведущими и высокочувствительными для рутинной диагностики урогешггальной хламидийной инфекции (Савичева AM. 2010; Land J.A. et al., 2010). Наиболее сложными в лабораторной диагностики и представляющими большие трудности для клинициста остаются бессимптомные (атипичные) формы персистирующей хламидийной инфекции (Peipert J.F., 2003; WHO, 2006), распространенность которых у женщин европейских стран составляет от 1,7 до 17% (Wilson J.S. et al., 2002) до 70% (Landemoije СМ, Land J.A., 2007).

Способность миграции С. trachomatis, из шейкиматки в верхние отделы органов малого таза, выживаемость вне репликационных форм, синтез и освобождение белков теплового шока HspôO вызывает длительную персистенцию хламидийной инфекции, с поддержанием воспалительного

процесса, развитием склероза и окклюзии фаллопиевых труб и в последующем - трубного бесплодия (Полещук H.H. и соавт., 2003; Nicholson T.L. et al., 2003; Land J.A. et al., 2010; Linhaies IM. et al., 2010).

Вследствие персистенции хламидийной инфекции, как результат иммунного ответа, происходит формирование ангихламвдийных антител к HspöO С. trachomatis (Kinnunen А. et al., 2003; Hartog J.E et al., 2005; Land J.A. etal., 2010). Сходство данного белка с белкам и теплового шока человека может способствовать развитию аутоиммунных реакций в организме и впоследствии быть причиной иммунного отторжения эмбриона, в том числе и при экстракорпоральном оплодотворении (Belland RJ. et al., 2001; Pospisil L. et al., 2004; Jakus S. etal., 2008).

Изучение различных сторон патогенеза хронического сальпингоофорига, совершенствование методов лабораторной диагностики перс котирующей хламидийной инфекции, вызванной абберантными формами С. trachomatis, продуцирующими антиген Hsp60, не теряют своей актуальности в связи с достаточно высоким процентом неэффективности лечения, приводящего к возникновению рецидивов и нарушению репродуктивного здоровья.

Цель исследования - дать комплексную оценку клинической и лабораторной диагностики хронического персистирующего хламвдийного сальпингоофорига, оценить морфофункциональное состояние эндометрия и разработать рекомендации, направленные на сохранение репродуктивной функции женщины.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности и провести сравнительный анализ акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с острым и хроническим хламвдийным сальпингоофоригом в сравнении с нехламидийным хроническим сальпингоофоригом.

2. Определить распространенность урогенигальных инфекций и иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, MOMP/pgp3 и Hsp60 С. trachomatis у женщин с хроническим хламвдийным сальпингоофоригом и определить их диагностическую значимость.

3. Охарактеризовать состояние системного иммунного ответа у женщине персистирующим хламвдийным сальпингоофоригом, ассоциированным с Hsp60 С. trachomatis, в сравнении с хроническим сальпингоофоригом нехлам идийной этиологии.

4. Оценить морфофункциональное состояние эндометрия с определением рецепторов прогестерона, эстрогенов и показатели локального иммунитета у женщин с персистирующим хламвдийным ассоциированным с Hsp60 С. trachomatis в сравнении с хроническим нехлам идийным сальпингооф оригом.

5. Разработать рекомендации, направленные на сохранение репродуктивной функции у женщин с хроническим сальпингоофоригом

(хламвдийной и нехлам идийной этиологии) на основании комплексного современного клинико-лабораторного исследования и полученных данных о морфофункциональном состоянии эндометрия.

Научная новизна

Впервые с применением комплексного подхода, включающего широкий спектр лабораторных методов - морфологического, иммуногистохим ического, ИФА, ПЦР, проточной цитометрии, охарактеризованы морфофункционалыюе состояние эндометрия, системный и локальный иммунный ответ у женщин с перепетирующим хламидийным сальпингоофоригом, ассоциированным с HspöO С. trachomatis, в сравнении с хроническим сальпингоофоригом не хлам идийной этиологии.

Проведено определение антител к Hsp60 С. trachomatis у женщин с острым и хроническим сальпингоофоритом и определена диагностическая значимость этого показателя для скрининга перс котирующей хламвдийной инфекции.

Впервые исследованы рецепторы эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с хроническим персистирующим хлам иди иным и нехлам идийным сальпингоофоригом и установлена взаимосвязь нарушений их экспрессии в железах и строме эндометрия с хроническим воспалительным процессом и параметрам и гуморального иммунного ответа.

Теоретическая и практическая значимость работы

Комплексный подход с применением широкого спектра лабораторно-диагностических методов, оценки параметров системного иммунитета, морфологического исследования эндометрия с определенней гормон-рецепторов и локального иммунного ответа позволил дополнить патогенетические аспекты клинического течения хронического сальпингоофорита хлам идийной и нехлам идийной этиологии и его влияние на репродуктивную функцию.

На основании полученных результатов, разработаны и внедрены в практику женских консультаций и гинекологических отделений метода ранней лабораторной диагностики перс котирующего хламидийного сальпингоофорита. Предложен алгоритм для выявления персистирующей хламидийной инфекции при остром и хроническом сальпингоофорите.

Практически важным является комплексный клинико-лабораторный подход, включающий оценку показателей системного и локального иммунитета, рецепторов эстрогенов и прогестерона эндометрия при обследовании женщин как с персистирующим хроническим хламидийным и нехлам идийным сальпингоофоригом, направленный на сохранение репродуктивного здоровья женщины.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Клиническое течение хронического сальпингоофорита у женщин с персйстнрующей хламидшной и нехламидийной инфекцией не имеет достоверных отличий, характеризуется м алое im томностью (болевой синдром у 17,7% (16 из 90)). Тогда как женщины с хроническим хламвдийным сальпингоофоритом достоверно чаще имеют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и высокую частоту встречаемости урогенитальных инфекций в сравнении с хроническим сальпингоофоритом нехламидийной этиологии.

2.0пределение видоспецифических IgG ангител к Hsp60 С. trachomatis является диагностически значимым показателем для скрининга персистирующей хламидийной инфекции у женщин, страдающих острым и хроническим сальпингоофоритом.

3.Системный иммунный ответ у женщин с хроническим персистирующим хламидийным сальпингоофоритом, ассоциированным с Hsp60 С. trachomatis протекает на фоне недостаточности цитотоксической функции клеток-эффекторов при высоких уровнях цитокинов ТЫ типа, сочетается с увеличенным количеством в эндометрии NK-клеток, повышенным содержанием секреторного иммуноглобулина А.

4.Хронический эндометрит является частой сопутствующей патологией у женщин с персистирующим хламидийным хроническим сальпингоофоритом, ассоциированным с HspöO С. trachomatis. При этом локальный воспалительный процесс сочетается с нарушением экспрессии гормон-ре цеигорного аппарата эндометрия.

Личный вклад автора 1 Автором составлен дизайн исследования и проведен анализ результатов клинического и лабораторного обследования 131 женщины с острым и хроническим сальпингоофоритом. Автор проводил самостоятельное клиническое обследование женщин исследуемых групп. В ходе выполнения работы проведен аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы. Совместно со специалистами выполнены лабораторные исследования. Самостоятельно проведен статистический аналю полученных результатов, сделаны научные выводы.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на совместной научной конференции и на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И-ИМечникова» Миюдравсоцразвшия России, материалы диссертации были представлены на 9-м Международном конгрессе «Противоречия в акушерстве, гинекологии и бесплодии» (г. Барселона,Испания, 2007 г.), XМеждународном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии, фармакологии, посвященном 100-летию со дня рождения академика АМИА.Д. Адо (г. Казань, 2009 г.), 1-м конгрессе акушеров-гинекологов Урала с

международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (г.Екатеринбург, 2009 г.), 1-м Европейском конгрессе клинической лабораторной диагностике (г. Лиссабон, Португалия, 2010 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, га них 2 -публикации (статьи) в изданиях, определенных перечнем ВАК Мишдравобразования и науки РФ, и 6 тезисов научных конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 4 глав результатов собственного исследования, заключения и выводов. Содержит 160 страницы машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 185 ссылок, го них 53 - отечественных и 132 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследуемую группу составили 131 женщина, страдающая сальпингоофоригом. Для диагностики бессимптомной хронической персистирующей хламидийной инфекции, проявляющейся клинически в стадию обострения в I (ОС) группу исследования были включены 41 женщина впервые госпитализированные в стационар с диагнозом острый сальпингоофориг; II группу составили 45 пациенток с хроническим хламидийным сальпингоофоригом, серопозитивным по ангихламидийным антителам. Группу сравнения III - 45 женщин с хроническим сальпингоофоригом (нехлам вдийной этиологии) с отрицательными результатами серологического исследования антихлам идийных антител. Дополнительно была сформирована контрольная группа из 18 здоровых женщин, проходивших обследование по поводу мужского фактора бесплодия.

Обследование пациенток проводилось в отделении гинекологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2-м гинекологическом отделении ГУЗ Александровской больницы, в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.И. Отга. Все клинико-лабораторные исследования были выполнены во ФГБУ ВЦЭШ им. AM. Никифорова МЧС России. Возраст обследованных

пациенток находился в диапазоне от 19 до 42 лет: средний возраст пациенток в I группе (ОС) составил (26,5 лет ± 0,86 лет); во П группе - (30, 5 лет ± 0,58 лет); в III группе - (31,5 лет ± 0,64 лет).

Обследование всех женщин проводили по единой схеме, которая включала гинекологическое обследование, по показаниям выполнялись ультразвуковое исследование с использованием аппарата «VIDIV-3» фирмы «Genemi Electric» (США), диагностическая гистероскопия аппаратом «Pentax

AFH-15RBS» в первую фазу менструального цикла, гистеросальпингография, лапароскопия, выскабливание полости матки или биопсия эндометрия.

Клинико-лабораторное исследование включало: биохимический и клинический агалш крови, общий анализ мочи, микроскопическое исследование мазков с заднего сюда влагалища, цервикального канала и уретры. С помощью тест-системы фирмы «ВекгорБест» (Россия) методом ИФА проводилось определение антител класса IgG к антигенам Hsp60 С. trachomatis, к MOMP/pgp3 С. trachomatis, а также оценивались иммуноглобулины классов A, G, М к С. trachomatis в сыворотке крови женщин. Методом ПЦР с использованием тест-систем фирмы «АмшиСенс» производства ФГУН ЦНИИ эпидемиологии проводилась диагностика урогенитальных инфекций Chlamydia trachomatis, Mycoplasma gemtalium и Ureaplasma urealiticum. Клинический анализ крови проводили с помощью гематологического анализатора Coulter Ш500 («Beckman Coulter», США). Исследование клеточного звена иммунитета включало определение следующих субпопуляций лимфоцитов: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-киллеры), CD16+ (NK-клетки), CD20+ (В-лимфоциты X CD56+ (NK-клетки), CD25+ (рецепторы к IL-2X лимфоциты экспрессирующие HLA-DR. Иммунофенотипирование клеток периферической крови осуществляли в многоцветном анализе методом проточной цитометрии на Cytoimics ГС500 («Beckman Coultei», США). Индукцию синтеза цигокинов оценивали методом ИФА с использованием тест-систем «Протеиновый контур» и «Цитокин», Санкт-Петербург. Цитсггоксическую активность NK-клеток определяли методом ДНК-проточной цитометрии; морфологическое исследование включало гистологическое исследование соскоба из полости матки на 7-11 и 21-23 дни менструального цикла и иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона, CD56, CD16, CD20, HLA-DR(1I) в эндометрии с применением полимерного EnVision метода и моноклональных антител: CD16 (clone 2Н7, фирмы «Novocastra», Великобритания), CD56 (clone 1В6, фирмы «Novocastra», Великобритания), CD20 (clone L26, фирмы «DAKO», Дания), HLA-DR Пclass (clone Ш-3, фирмы «Novocastra», Великобритания), рецепторов эстрогенов и прогестерона (фирмы «DAKO», Дания),

Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с использованием шкета прикладных программ «Statistica for Windows», версия 5.0 фирмы «Statsoft» и программы «Microsoft Excel», версия ХР (2002) фирмы «Microsoft» с применением методов не параметрической статистики. Использовали метод описательной статистики с определением медианы показателей, минимального и максимального значений. Для сравнения различий в двух группах применяли не параметрический ранговый U- критерий Манна-Уигни, в трех группах - метод ANOVA по Краскелу-Уоллису, для определения связей между изучаемыми параметрами использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считались достоверными прир<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст менархе, начала половой жизни и продолжительности менструальных выделений и менструального цикла у обследованных пациенток не выявил статистически достоверных различий внутри исследуемых групп и в сравнении с контрольной группой (р>0,05). Данные показатели совпадали со среднестатистическим и значениям и и соответствовали популяционной норме.

При изучении жалоб на нарушения менструального цикла было выявлено, что достоверно чаще у женщин I группы наблюдались нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи (19,5%) и нерегулярных (9,8%) месячных, в сравнении с женщинам и К и Ш группы (р<0,01) (рис. 1).

25,0%

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

9,50%*

15,50%" 11,10% ■ 13'30% 9,80%*

□ болезненные и нерегулярные ■ болезненные

8,90%

0,0%

" группы

Рис. 1. Характеристика нарушений менструального цикла у женщин с острым и хроническим (хламидийным и нехлам идийным)сальпингоофоритсм, (%). * р<0,05,значимое отличие от II и III групп, (и критерий Манна-Уигни); ** р<0,05, значимое отличие от I и 1П групп (и критерий Манна-Уигни).

Тогда как болезненные месячные у женщин II группы в 1,6 раза достоверно чаще определялись в сравнении с женщинами I группы ив 1,7 раза в сравнении с аналогичным показателем III группы (р<0,05).

Все три типа нарушения менструального цикла (альго-, гиперполи- и дисменорея) достоверно чаще встречались у женщин II группы (35,55%) в сравнении с III группой (28,93%) (р<0,05).

Результаты акушерско-гинекологического обследования и детородной функции показали, что среднее количество имеющихся беременностей (от 1 и более)у обследованных пациенток превалировало в группе у женщин I группы (58,5%) в сравнении с женщинами II и III группы - 51,1 и 42,2%, с достоверной разницей в исследуемой Ш группе (р<0,05).

Анализ репродуктивного анамнеза показал, что у женщин I группы преобладало количество выполненных искусственных абортов (48,8%) в сравнении со II и III группами (33,4 и 26,7%) (р<0,05) (табл.1). Количество самопроизвольных выкидышей статистически достоверно в 2 раза выше было во II группе (20%) ив 1,7 раза - выше в П1 группе (17,7%) в сравнении с ОС (I)

s

(9,8%) (p<0,05). Достоверных различий ло количеству самопроизвольных выкидышей между женщинами П и III групп не было выявлено (р>0,05).

Таблица 1

Исходы беременностей у женщине острым и хроническим сальпингоофоригом (хламидийным и не хламидийным) (абс., %)

Группы Роды Искусственные аборты Самопротвольные Выкидыши

0 1-2 ' 3 и более 0 1-2 3 и более 0 1-2 Зи более

I группа (п=41) 24 (58,5) 15 (36,6) 2 (4,9) 21 (51,2) 16 (39) 4 (9,8) 37 (90,2) 4 (9,8) 0

11 группа (п=45) 37 * (82,2) 8* (17,8) 0 30* (66,6) 12* (26,7) 3 (6,7) 36 (80) 7* (15,5) 2* (4,5)

III группа (п=45) 36* (80) 9* (20) 0 33* (73,3) 10* (2 2,2) 2 (4,5) 37 (82,2) 5 (И,1) 3* (6,7)

*-р<0,05 - значимое отличие от 1группы (U кртерийМанна-Уитни).

Беременности, завершившиеся родами, наблюдались в 2 раза чаще у женщин с ОС (1группа)в сравнениис женщинамис ХС (И иШгруппы).

Результаты гинекологического обследования (статуса) женщин I группы показали, что у 78% (32) пациенток имелась сопутствующая гинекологическая патология (табл. 2).

Эктопия шейки матки наблюдалась в 4,5 раза чаще у женщин I группы в сравнении с женщинами II группы и в 7 раз чаще в сравнении с пациентками III группы, а также - функциональные кисты в 2,5 и 5 раз чаще соответственно (р<0,05). Тогда как аденомиоз, полипы эндометрия, синехии полости матки, внематочная беременность (в анамнезе) и спаечная болезнь выявлялись только у женщин II и Ш групп (р<0,05).

При этом статистически достоверно чаще выявлялась данная патология во II группе в сравнении с III группой (р<0,05).

У 15,5% (7) пациенток II группы имелась сопутствующая соматическая патология в виде аутоиммунного тиреоидига (АИТ).

Распространенность сопутствующей гинекологической патологии у обследованных женщин с острым и хроническим сальпингоофоригом (хламвдийным инехламвдийным)(абс., %)

Группы Патология \ Миома матки Нарушения менструального цикла по типу метроррапш Тубоовариальныс | образования Эктопия шейки матки i | Кисты яичников i О О S 0 1 Внематочная беременность (в анамнезе) Спаечная болезнь Полип эндометрия 4 5 0 § в 1 С» Без патологии

I (п=41) 3 (7,3) 4 (9.7) 2 (4,9) 13** (31,7) 10** (24,4) 0 0 0 0 0 9** (22)

II (п=45) 3 (6,67) 4 (8,9) 3 (6,67) 3 (6,67) 4 (8,9) 14* (34,14) 5* (11,11) 6* (13,33) 3* (6.67) 2* (4,44) 0

III (11=45) 1 (2,22) 3 (6,67) 2 (4,44) 2 (4,44) 2 (4,44) 10" (22,22) 4" (8,9) 3" (6,67) 1" (2.22) 0 0

Различие достоверно /КО,05: * -значимое отличие от I и III групп (и критерий Манна-У ит ни); ** - значимое отличие от П и III групп (и критерий Манна-Уитни); "-значимое отличие от 1группы.

Основной жалобой пациенток I группы (ОС) в 75,6% (31) наблюдений были боли внизу живота тянущего характера, в 19,5% (8) случаев -ноющие боли и в 4,9% (2) случаев - схваткообразные боли. Болевой синдром у женщин II и III групп, в сравнении с пациентками I группы наблюдался достоверно реже, в 17,7% (16 из 90) случаев. Основной жалобой у женщин с хроническим сальпингоофоригом (И и III группы) было нарушение репродуктивной функции (бесплодие).

Высокая распространенность (58,5%) у роге читальных инфекций была выявлена у женщин I группы (табл.3), (р<0,05).

При этом, Ureaplasma urealiticum выявлялась достоверно чаще (20%) у женщин II группы (независимо от антихлам идийных антител), в сравнении с женщинами I и III групп (9,8 и 6,7% соответственно) (р<0,05).

Хламидийная инфекция в цервикальном канале достоверно чаще (19,5%) была обнаружена у женщин I группы в сравнении со II группой (6,6%).

Распространенность урогенитальных инфекций у хроническим сальпингоофоригом (абс.,%)

Таблица 3 женщин с острым и

Наименование инфекции

Mycoplasma genitalium

Ureaplasma urealiticum

I группа

6(14,6)*

4 (9,8)

П группа

3 (6,7)

9 (20)'

I**

III группа

3 (6,7)

3 (6,7)

Chlamydia trachomatis

1 (2,2)

Микст-инфекция (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium)

8(19,5)*

2(4,4)

Микст-инфекция (Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium)

6(14,6)*

Без урогенитальных инфекций

17 (41,5)*

30 (66,7)

39 (86,6)

1 -значимое отличие от II и III групп (р< 0,05; U критерий Манна-Уигни); ** -значимое отличие от I и Шгрупп (р< 0,05; U критерий Манна-Уигни').

А нгихлам идийные антитела были выявлены у 36,6% (15 из 41) женщин с I группы (ОС), при этом актихламидийные антитела IgA и IgM, свидетельствующие об остром хламвдийном воспалительном процессе,' определялись в различном сочетании у всех 15 пациенток. При сравнении с' результатами ПЦР диагностики ДНК С. trachomatis в цервикальном канале было обнаружено у 19,5%(8) женщин, что подтверждает наличие восходящей хлам идийной инфекции у этих женщин (табл. 4).

Ангихламидийные антитела IgG к Hsp60 С. trachomatis были определены у 9,7% (4) пациенток и сочетались в 3 случаях с положительными тиграми IgA и в 1 -м случае с антителами IgM, что, вероятно, могло свидетельствовать об обострении перс ист ирующей хлам идийной инфекции. Сочетание антихламвдийных антител MOMP/pgp3 С. trachomatis было обнаружено у 13 из 15 пациенток, что свидетельствовало о ранее перенесенной хлам идийной инфекции и обострении хронического хламвдийного сальпингооф орита.

Результаты исследования антихламвдийных антител у 45 женщин II группы выявили IgG к Hsp60 и MOMP/pgp3 С. trachomatis в различных сочетаниях. Первую подгруппу составили 57,8% (26) женщин, у которых в сыворотке крови определялись оба вида антихламвдийных антител - к антигенам Hsp60 и MOMP/pgp3 (Hsp60+/MOMP/pgp3+); вторую - 42,2% (19) женщин, у которых в сыворотке крови определялись только антихламидийные антитела IgG KMOMP/pgp3 С. trachomatis (Hsp60-/MOMP/pgp3+).

Распределение видоспецифических ангихламцдийных антител и ДНК С .trachomatis у женщин с острым сальпингоофоригом (п=15)

№ Видоспецифические антитела к С. trachomatis, (коэффициент позитивности, К > 1,1 ед.) ДНК С. trachomatis

IgA (2,70±0,05) IgM (1,9±0,09) IgG (14,9±5,2) MOMP/pgp3 (1б,5±1,4) Hsp60 (4,4±0,7)

1 0 + 0 + + 0

2 + + + + 0 +

3 0 + + + 0 +

4 + 0 + + 0 +

5 + + + + 0 +

6 + + + + + 0

7 0 + 0 0 0

8 + 0 0 + + 0

9 + + + + 0 +

10 + + + + 0 +

11 0 + + + 0 +

12 + 0 + + 0 0

13 + + + + 0 +

14 + + + + + 0

15 + 0 + 0 0

Примечание: 0 - антитела и ДНК С. trachomatis не выявлены; + - антитела ДНК С. trachomatis обнаружены.

У женщин подгруппы с Hsp60+/MOMP/pgp3+ среднее значение индекса позитивности антител IgG к MOMP/pgp3 С. trachomatis в сыворотке крови было достоверно выше (в 2 раза), чем уровень IgG к Hsp60 (р<0,05). Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем антихламидийных антител IgG к MOMP/pgp3 и к Hsp60 С. trachomatis (г= - 0,47, /><0,05), что не исключает и, вероятно, подтверждает наличие парадигмы существования двух форм хлам идий - метаболически активной и неактивной (персистирующей).

Полученные нами результаты согласуются с данными R.W. La Rue и соавт. (2007), которые показали, что при обострении персистирующей хлам вдийной инфекции начинает возрастать уровень антихлам идийных MOMP/pgp3 - антител и снижаться синтез Hsp60 - антител, тогда как при переходе в стадию латентного персиетирующего процесса происходит,

наоборот, повышение синтеза белков теплового шока (Hsp60) при снижении основных белков клеточной стенки -МОМР.

Ранее перенесенный хламидиоз н анамнезе отмечали 47% (21) женщин II группы.

По результатам микроскопического исследования мазков из шейкиматки и влагалища у женщин всех трех исследуемых групп наблюдались нарушения микробиоценоза влагалища, которые были обусловлены наличием смешанной коккобациллярной флоры и бактериальным вагинозом - в 56,1% (23)случаев в I группе, в 53,3% (24) и 55,5% (25)случаев -во П и III группе соответственно.

В группе женщин с хроническим хламвдийным сальпингоофоригом показатели м икробиоценоза и распространенности урогенигальных инфекций не имели статистически достоверных различий от уровня выявленных антител IgG к Hsp60 С. trachomatis (р>0,05).

Результаты исследования параметров гуморального звена иммунитета в исследуемых группах показали, что достоверное повышение секреторного иммуноглобулина A (slgA) наблюдалось у женщин как в группе с хламвдийным (II), так и с нехлам вдийным (III) хронически« сальпингоофоригом в сравнении с контрольной группой (табл. 5).

Таблица 5

Содержание иммуноглобулинов классов А, в, М и з1§А в сыворотке крови у женщин с хроническим саль пинт оофоритом и контрольной группы (медиана [ппп-тах])

Параметры Группы II г руппа III группа (п=45) Контроль (п=18)

Hsp60+/MC)MP+ (п=26) Hsp60-/MOMP+ (п=19)

IgA, мг/мл 1,69 (1,09-2,17) 1,73 '(1,36-2,1) 1,74 (1,37-2,52) 2,08 (0,87-3,2)

IgG, мг/мл 13,8 (11,62-27,81) 15,88 (12,71-16,88) 16,95 (12,94-18,08) 10,6 (9,5-17,8)

IgM, мг/мл 1,85 (0,94-3,18) 2 64* (1,06-4,25) 1,79 (0,97-5,4) 1,64 (0,98-2,4)

slgA, мкг/мл 5,8* (1,8-22,1) 6,75* (1,1-26,4) 3,5** (1,8-4,7) 2,12 (1,2-2.9)

* -/КО,05, значимое отличие при сравнении с Шгруппой и контролем;

** —р<0,05, значимое отличие при сравнении со Пгруппой и контролем.

Медиана уровня у женщин с хроническим хламвдийным

сальпингоофоригом, ассоциированным с №р60-/МОМР/^рЗ + - антителами, была достоверно выше (в 1,2 раза) в сравнении с хламвдийным персистирующим сальпингоофоригом, ассоциированным

Шр60+/МОМР/^рЗ+ - антителами и в 3,2 раза превышала значение в контрольной группе (р<0,05).

Медианы значений иммуноглобулинов А и С в исследуемых группах достоверно не отличались от контрольной группы (р>0,05).

Уровень IgM у женщин в группе Hsp60-/MOMP/pgp3+достоверно в 2,6 раза превышал значение аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,05) (табл. 5).

Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов крови показало, что абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов у пациенток II группы с хроническим хламвдийным сальпингоофоритом (Hsp60+/MOMP/pgp3+) характеризовались тенденцией к снижению по сравнению с аналогичными показателями у женщин Ш и контрольной групп без статистически достоверных отличий (р>0,05) (табл.6).

У женщин с хроническим хламидийным сальпингоофоритом (Hsp60+MOMP/pgp3+) имел место относительный лимфоцитоз, тогда как абсолютное количество лимфоцитов характеризовалось тенденцией к увеличению во всех исследуемых группах.

В этой же группе имело место умеренное увеличение как относительного, так и абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) за счет субпопуляции Т-хелперов (CD3+CD4+) (р>0,05), относительное и абсолютное значение которых характеризовалось достоверным увеличением в 1,26 раза уженщинс хроническим хламвдийным сальпингоофоритом в группе с (HspöO+/MOMP/pgp3+) в сравнении с этими показателями в контрольной группе (р<0,05).

Абсолютное и относительное количество специфических циготоксических лимфоцитов (CD3+CD8+) во всех исследуемых группах были сопоставимы со значениям и этих показателей в контрольной группе.

Соотношение CD4/CD8 во П и III группах (табл. 6) было сопоставимо со значением этого показателя в контрольной группе {р>0,05). Относительное количество NK-клеток как с высокой экспрессией CD16, так и CD56 во всех исследуемых группах, было сопоставимо со значениями этих показателей в контрольной группе, при этом, абсолютное количество этих субпопуляций NK-клеток характеризовалось снижением у женщин с хроническим хламидийным сальпингоофоритом (Hsp60-MOMP/pgp3+).

Циготоксическая активность NK-клеток периферической крови у женщин во II группе в 1,5 - 1,4 раза достоверно ниже значений этого показателя в контрольной группе (р<0,05).

У 28,5% женщин с хроническим серопозитивным сальпингоофоритом (Hsp60+/MOMP/pgp3+) было выявлено снижение NK-клеток CD16+ -субпопуляции, характеризующейся высоким циготоксическш потенциалом, которое достигало минимального значения относительного количества -5%, абсолютного - 85 клеток в 1 мкл, что можно объяснить миграцией NK-клеток с высоким цитсггоксическим потенциалом в очаг воспаления.

Относительное и абсолютное количество лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркер ранней активации (CD25+) - рецептор к ростовому фактору Т-, В -, NK-клеток - ингерлейкину-2, у пациенток II группы был достоверно ниже, чем у женщин П1 и контрольной групп, что свидетельствует, по-видимому, об эффекторной фазе иммунного ответа.

Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов крови и циготоксической активности ЫК-клеток у женщин с хроническим сальпингоофоригом и контрольной группы_(медиана [шт-тах]) _

Параметры Группы II группа III группа п=45 Контроль п=18

HspäO+/MOMP+ п-26 Hsp60-/MOMP+ п-19

Лимфоциты относительное (%)' 43 (27-48) 37 (18-41) 33 (26-41) 37 (30-37)

Абсолютное (клетки в 1 мял) 2133 (1702-2546) 1887 (1435-2535) 2200 (1617-2542) 1775 (1426-2233)

CD3+ относительное (%) 77« (63-90) 73 (65-81) 72 (63-81) 69 (60-75)

абсолютное (клетки в 1 мкл) 1548 (1355-2037) 1392 (933-1876) 1584 (1261-1783) 1400 (1138-1700)

CD3+CD4+ относительное (%) 48* (22-58) 44 (35-50/ 44 (31-53) 38 (27-50)

абсолютное (клетки в I мкл) 919* (109-1146) 711 (574-1141) 857 (682-1042) 790 (571-903)

CD3+CD8+ относительное (%) 27 (24-38) 29 (21-45) 25 (18-37) 27 (19-33)

абсолютное (клетки в 1 мкл) 557 (516-713) 525 (388-849) 458 (361-814) 504 . (413-788)

CD 16+ относительное (%) 15 (5-23) 12 (7-15) 11 (8-21) 13 (4-14)

абсолютное (клетки в 1 мкл) 325 (85-495) 172 (132-380) 242 (129-534) 251 (176-421)

CD56+ относительное (%) 0,7 (0,1-11) 0,2 (0,1-1,6) 0,3 (0,1-2,1) 0,9 (0,2-2,4)

абсолютное (клетки в 1 мкл) 13 (2-280) 4 (1-26) 7 (3-40) 18 (10-27)

CD20+ относительное (%) 7 (1,2-11) 13 (7-17) 11 (6-13) 12 (6-18)

абсолютное (клетки в 1 мкл) 171 (26-227) 220 (132-367) 209 (132-286) 205 (155-253)

CD2S+ относительное (%> 1,5* (0,4-9) 1,8* (1,1-3) 2,5 (U-3,1) 2,3 (0,86-5,67)

абсолютное (клетки в 1 мкл) 31* (10-192) 45* (17-51) 43 (19-50) 40 (17-99)

CD4/CD8 1,65 (0,91-2,51) 1,48 (0,79-2,43) 1,56 (0,83-2,06) 1,57 (1,2-1,85)

NK - активность (%) 26* (16-36) 28,5* (7-54) 34 (21-39) 40,5 (37-44)

HLA-DR+ относительное (%) 12 (5-35) 10 (7-15) 8 (6-13) 14 (8-19)

абсолютное (клетки в 1 мкл) 190 (85-495) 177 (169-376) 242 (132-330) 235 (166-270)

* р<0,05, значимое отличие от контрольной группой (О критерий Манна-Уитни).

По относительному и абсолютному количеству лимфоцитов в крови, экспрессирующих маркер поздней активации HLA-DR, женщины исследуемых групп были сопоставимы с пациентками контрольной группы. Однако в группе женщин с хроническим серопозитивным с а л ь п и нг ооф ор ит ом (Hsp60+/MOMP/pgp3+) у 28,5 % пациенток относительное и абсолютное количество лимфоцитов HLA-DR+ значимо превышало количество В-лимфоцитов, конститутивно экспрессирующих HLA-DR. Таким образом, определенная часть Т-клеток или NK-клеток экспрессировапа HLA-DR, то есть находилась в ф азе активации.

При сопоставимых значениях спонтанной продукции и содержания в сыворотке INF-a во всех исследуемых группах в сравнении с котрольной группой индуцированная продукция этого провоспалительного цитокина была достоверно ниже (р<0,05), что свидетельствует о хроническом воспалительном процессе. Результаты исследования цитокинового звена иммушгтета показали, что во всех группах у женщин с хроническим сальпингоофоритом наблюдалось повышение спонтанной продукции и содержания в сыворотке TNF-a, INF-/ (табл. 7), что свидетельствует об обострении хронического воспалительного процесса и иммунном ответе, развивающемуся по Thl типу.

Провосгалительный цитокин INF-y, а именно, его повышенные уровни продукции, свидетельствуют об обострении хронического воспалительного процесса, вызванного внутриклеточными возбудителями, в первую очередь, вирусами. Эффектами INF-y являются прямое противовирусное действие и значимое стимулирующее влияние та такие клетки, как моноциты, макрофаги, осуществляющие фагоцитоз, и NK-клетки, выполняющие киллинг «инфицированных» внутриклеточными возбудителями. Таким образом, INF-y приводит не только к элиминации вирусов, но и других внутриклеточных возбудителей, в том числе и С. trachomatis, индуцируя фагоцитоз и свободно-радикальный киллинг бактерий (BellandRJ. etal., 2003;MorrisonR.P., 2003).

Одним из эффектов INF-y является стимуляция экспрессии не только антигенов HLA-A, В, С - локусов, присутствующих на всех ядросодержащих клетках органгома, но и антигенов HLA-DR локуса, конститутивно присутствующих только на В-лимфоцитах и профессиональных ангиген-презенгирующих клетках. Этот эффект носит название аутопрезенгация и, таким образом, высокие уровни продукции INF-y при наличии генетической предрасположенности и хронической персистирующей инфекции обусловлено развитие аутоиммунного воспаления. Белок теплового шока Hsp60 за счет гомологии с белками теплового шока человека при воспалительных заболеваниях, сопровождающихся высокими уровнями продукции INF-y, может явиться условием развития аутоиммунного характера воспаления.

Уровень продукции цитокинов у женщин с хроническим сальпингоофоритом и в контрольной группе (медиана [шт-тах])

Параметры Группы Н группа Ш группа Контрольная группа

Hsp60+/MC)MP+ Hsp60-/MC)MP+

INF-y, пг/мл Спонтанная 60* (50-110) 64* (40-90) 60* (50-70) 20 (15-58)

индуцированная 580* (500-1200) 450* (423-1370) 1100 (800-1500) 1480 (1009-2163)

в сыворотке 68* (40-78) 52* (45-69) 56* (30-62) 24 (20-50)

INF-а, пг/мл Спонтанная 50 (20-50) 50 (30-50) 50 (20-50) 50 (23-50)

индуцированная 78* (65-238) 60* (50-172) 54* (50-78) 147 (113-314)

в сыворотке 50 (45-50) 50 (30-50) 50 (25-50) 50 (20-50)

TNF- о, пг/мл Спонтанная 70* (50-70) 90* (70-110) 70* (50-70) 30 (20-52)

индуцированная 916 (206-1400) 563,5 (347-780) 656,5 (342-2137) 1077 (529-1301)

в сыворотке 70* (50-70) 70* (70-123) 70* (50-70) 30 (15-50)

* р< 0,05, значимое отличие от контрольной группы (и критерий Манна-Уигни).

По совокупности гистологического и иммуногистохимического исследования эндометрия был диагностирован хронический эндометрит (ХЭ) у женщин П группы - в 69,2% (18 из 26) случаев с хроническим хламвдийным сальпингоофоритом, ассоциированным с Нбр60 +/МОМР/р§рЗ + - антителами, и в 52,6% (10 ю 19) случаев с наличием №р60-/МОМР/р§рЗ + - антителами и у 53,3%(24 из 45)женщин IIIгруппы.

По степени выраженности хронического воспаления в эндометрии, мононуклеарной инфильтрации и фиброза стромы, у женщин с хламвдийным и нехламидийным хроническим сальпингоофоритом были выделены: слабая, умеренная и выраженная активность. Хронический эндометрит выраженной активности характеризовался преобладанием диффузной выраженной мононуклеарной инфильтрации, формированием лимфоидных фолликулов, фиброзом - перигландулярным и диффузным в строме; умеренной активности - очаговой и диффузной умеренной воспалительной инфильтрацией, очаговым фиброзом стромы; слабой активности - слабой, преимущественно очаговой воспалительной инфильтрацией стромы, слабо выраженным очаговым фиброзом стромы, иногда с очаговым периваскулярным фиброзом.

Хронический эндометрит выраженной активности в 3,4 раза достоверно чаще наблюдался у женщин II групп №р60-/МОМР/р£рЗ+) (26,3%; 5 из 19

женщин) в сравнении с подгруппой (Hsp60+/MC)MP/pgp3+) (7,7%; 2 из 26 женщин) и 2,9 раза чаще в сравнении с Ш группой (8,9%; 4 из 45 женщин) (р<0,05). Слабо выраженная активность хронического эндометрита в 1,6 раза достоверно чаще выявлялась во II группе с хламидийным не ре ист ирую щим сальпингоофоритом (Hsp6ü+/MOMP+) (42,3%; 11 из 26 женщин) в сравнении с подгруппой (Hsp6ö-/MOMP+) (10,3%; 2 ю 19 женщин) и III группы с нехлам идийным ХС (24,4%; 11 из 45 женщин) (р<0,05).

Результаты иммуногистохимического исследования основных параметров локального иммунного ответа у женщин исследуемых групп представлены в таб. 8.

Таблица 8

Распределение CD56, CD16, CD20 и HLA-DR0I) в эндометрии

у женщин с хроническим сальпингоофоритом (хламидийным и нехлам идийным) и контрольной группы (медиана [min-max])__

Группы Среднее количество лимфоидных клеток с различным фенотипом

CD56 CD16 CD20 HLA-DR(II)

II (п=45) Hsp6(H-/MOMP+ (п=26) 29* (5-60) 28 (8-50) 8 (0-20) 13 (0-40)

HspöO-/MOMP+ (п=19) 21 (3-45) 25 (8-35) 19* (0-50) 21* (5-40)

1П (п=45) 25 (10-40) . 24 (10-40) 20* (0-50) 22* (0-45)

Контроль (п=18) 10** (5-12) 10** (5-15) 2** (0-3) 10** (0-14)

* р<0,05, значимое отличие от II группы(Шр60+/МОМР+) (U критерий Манна-

Уитни);

** р< 0,05, значимое отличие контрольной группы от П и III группы (U критерий Манна- У игни).

Достоверное повышение количества В-лимфоцитов и HLA -DR(II)-лимфоцигов в строме эндометрия у женщин II (Hsp60-<MOMP/pgp3+) и III группы свидетельствует больше в пользу активного воспалительного процесса в эндометрии (р<0,05).

При корреляционном анализе были выявлены статистически достоверная прямая корреляция между уровнем индекса позитивности антихламвдийных антител к IgG Hsp60 С. trachomatis и количеством в эндометрии лимфоцитов, экспрессирующих CD56 (г=0,46, р<0,05 ) и HLA-DR (II) (т=0,71, р<Ф,05) и обратная зависимость между В-лимфоцитами (CD20) (г = -0,41, /т<0,05).

Установлена прямая корреляция между уровнем индекса позитивности ангихламидийных антител к IgG MOMP/pgp3 С.trachomatis и количеством в эндометрии NK-клеток (CD16) (г=0,47, /КО,05) и B-лимфоцитами (CD2.0) (г=0,37, р<0,05).

1В

Изменение соотношения этих двух антител в патогенезе хронической хлам идийной инфекции остается предметом серьезных дискуссий.

При исследовании содержания гсрмон-рецепгоров у женщин II и III групп с наличием хронического воспаления в эндометрии были выявлены достоверные отличия в виде повышенного их содержания (экспресии) рецепторов эстрогенов и прогестерона в железах и строме эндометрия на 2123 день менструального цикла, в сравнении с аналогичными показателями у женщин в контрольной группы (р<0,05) (таб.9), что проявлялось у них и низким уровнем прогестерона в крови (г = -0,56,р<0,05).

Таблица 9

Рецепторы эстрогенов и прогестерона в эндометрии при хроническом воспалении и уровень прогестерона на 21-23 день менструального цикла у женщин с хроническим сальпингоофортом (хламидийном и нехламидийном) (медиана [тт-тах]), Нбсою).______________

Группы Рецепторы эстрогенов и Прогестерона Рецепторы эстрогенов Рецепторы прогестерона Прогестерон (нмоль/л)

в железах в строме в железах в строме

II (п-28 из 45) Hsp60+/MOMP+ (п=18ю26) 180 (90-300) 240 (120-300) 270 (90-300) 270 (150-300) 21 (16-31)

Hsp6(WMOMP+ (п=10иэ19) 200 (150-300) 270 (80-300) 260 (100-300) 290 (240-300) 20 (17-32)

III (п=24 из 45) 150 (100-300) 255 (100—300) 240 (150-300) 265 (210-300) 19 (10-35)

Контроль (п=18) 78* (0-150) 105* (0-200) 60* (0-150) 200* (50-270) 41* (30-48)

* /?<0,05,значимое отличие контрольной группы от II и III групп

По данным морфологического исследования, неполноценная стадия фазы секреции определялась в эндометрии у женщин, преимущественно, с диагностированным хроническим эндометритом выраженной и умеренной активности -у 11,5% (3 го 26)пациеток Пгруппы с Hsp60+MOMP/pgp3+-антителам и и 31,6 % (6 га 19) женщин с Hsp60-MC)MP/pgp3+ - антителам и, у 15,5% (7 из 45) женщин III группы и сочеталась с высоким уровнем рецепторов эстрогенов и прогестерона в железах эндометрия.

Установлена прямая корреляция рецеггторов прогестерона в железах с уровнем секреторного IgA (г=0,90, р <0,01) и обратная корреляция уровня рецепторов прогестерона в строме с IgG в крови (г= -0,94, /К0,01), что подтверждает влияние локального воспаления на рецепгорный аппарат эндометрия..

ВЫВОДЫ

1. Женщины с хроническим хламвдийным сальпингоофоритом в сравнении с хроническим нехламидийным сальпингоофоритом достоверно чаще имеют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в виде: аденомиоза (34,14%), миомы матки (6,67%), спаечной болезни (13,33%), полипов (6,67%) и синехий (4,44%) эндометрия, внематочной беременности (11,11%) и соматической патологией -аутоиммунныйтиреоидиг (15,5%).

2. Распространенность у роге питал ьных инфекций достоверно выше у женщин с острым сальпингоофоритом (58,5%) и хроническим хламидийным сальпингоофоритом (33,3%) в сравнении с хроническим сальпингоофоритом нехламидийной этиологии (13,4%). При этом, ДНК С. trachomatis в цервикгльном канале выявляется у 19,5% женщин с острым сальпингооф ортом и у 6,6% женщин - с хроническим хламидийным сальпингоофоритом.

3. Видоспецифические антитела IgG к Hsp60 С. trachomatis, свидетельствующие о персистирующей хламидийной инфекции, выявляются у 9,7% женщин с острым сальпингоофоритом и достоверно чаще у 57,8% женщин с хроническим хламвдийным сальпингоофоритом.

4. Хламвдийный персистирующий (ассоциированный с Hsp60 С. trachomatis) сальпингоофориг характеризуется достоверным повышением в сыворотке зрелых Т-лимфоцигов (CD3+) за счет субпопуляции Т-хелперного звена (CD3+CD4+), slgA, спонтанной продукцией TNF-«, спонтанной продукцией INF-y, снижением лимфоцитов, экспрессирующих маркер ранней активации (CD25+) и цитотоксической активности NK-клеток, а также повышением CD56 и CD16 в эндометрии.

5. Хронический эндометрит является сопутствующей патологией у женщин с хроническим сальпингоофоритом хламвдийной (62,2%) и нехламидийной (53,3%) этиологии. Гормон-рецегггорные нарушения в виде гиперэкспрессии рецепторов прогестерона в железах эндометрия у женщин с хроническим (хламидийным и нехлмам идийным) сальпингоофоритом сочетаются с неполноценной фазой секреции, наличием хронического воспаления в эндометрии и достоверно коррелируют с повышением уровня секреторного IgA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики и скрининга хламидийной персистирующей инфекции при воспалительныхзаболеваниях органов малого таза (как острых, так и хронических) рекомендуется в комплексное лабораторное обследование включать определением видоспецифических антител IgG к Hsp60 С. trachomatis.

2. Алгоритм комплексного обследования, направленный на сохранение репродуктивной функции женщин с хроническим сальпингоофоригсм

и трубным бесплодием, независимо от этиологии возбудителя, должен включать оценку морфофункционального состояния эндометрия, определяющего успешную нидацию оплодотворенной яйцеклетки, развитие плода и благоприятный исход беременности.

3. В целях повышения эффективности терапии персистирующего хламидийного сальпингоофорига необходимо включать в алгоритм обследования иммунологическое исследование параметров системного иммунитета.

Рекомендуемый алгоритм для лабораторной диагностики персистирующей хламидийиой инфекции при обследовании женщин с острым и хроническим сальпингоофоритом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных изданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ

1. Значение ангихламидийных антител MOMP/pgp3 и Hsp60 в диагностике персистирующей хламидийной инфекции у женщин с хроническим сальпингоофоригом / Д.Ф. Костючек, А.Н. Эллиниди, Е.А. Михнина, Л.Б. Дрыгина //Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Том. LVIII, вып. 5.-М 63.

2. Иммуноморфологическое исследование эндометрия при хроническом хламвдийном сальпингоофорите / А.Н. Эллиниди, Д.Ф. Костючек, Л.Б. Дрыгина, ЕА. Михнина, ВН. Эллиниди // Журнал акушерства и женских болезней.-2011. - Том. LX, вып. 1. - С. 83-87.

Статьи, тезисы докладов и статей

1. Эллиниди А.Н. Морфологическая структура и рецепторы стероидных гормонов эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности / А.Н. Эллиниди, Е.А. Михнина, Н.В. Аникеева// Материалы научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья и населения и окружающей среды». - 2002. - С. 326-327.

2. Endometriums state of women with Chlamydia trachomatis HSP60 and MOMP antibodies // LB. Diygina, A.N. Ellinidi, D.F. Kostiouchek, V.N. Ellinidi // Abstracls Fiist European Joint Congress of EFCC and UEMS «Laboratory Medicine in Health Caie». - Lisbon, Portugal, 2010. - P. 121.

3. bnmunohistochemical analysis of estrogen and progesterone receptors in women with chronic endometritis / EA. Michnina, V.S. Kuzmichev, MA. Muizakatov, A.N. Ellinidi // Abstracls «Hie 9th World Congress on Contra vets ies in obstetrics gynecology & infertility». - Barcelona, Spain, 2007.-A. 73-74.

4. Immune response associated with chlamydial hsp60 andMOMP/pgp3 antigen specific antibodies of women with chronic endometritis and salpingitis /A.N. Ellinidi, N.I Davydova, N.V. Anikeeva, NM. Kalinina, EA.Michnina // Abstracts «The 9th World Congress on Controveisies in obstetrics gynecology & infertility». -Barcelona, Spain, 2007. - A.74.

5. Эллиниди А.Н. Антитела к Chlamydia trachomatis при заболеваниях урогенигального тракта / А Л.Эллиниди, Л.Б. Дрыгина //Сборник трудов X международного конгресса «Современные проблемы аллергологии и фармакологии», посвященного 100-летию со дня рождения академика АМИ АД. Адо: Тезисы.-Казань,2009.-С. 337-338.

6. Ангихламвдийные антитела МОМР/^рЗ, НврбО и показатели иммунного ответа у женщин с хроническим сальпингоофоркгом / Д.Ф. Костючек, АЛ.Эллиниди, ЕА.Михнина, Л.Б. Дрыгина, Н.И.Давыдова //1 конгресс акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка»: Тезисы. - Екатеринбург, 2009. -С. 49.

Подписано в печать26.01.12

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 80

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.