Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические проблемы смерти детей и подростков и пути их решения на муниципальном уровне

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 АПР 2С02

СМИРНОВА

ИРИНА НИКОЛАЕВНА

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СМЕРТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИВАНОВО, 2002

Работа выполнена в ГУ «Ивановский научно исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова» МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Т.П.Васильева доктор медицинских наук С.И. Ручка

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук О.В. Тюрина доктор медицинских наук A.A. Шевелева

Ведущее учреждение - Российский университет дружбы народов

Защита состоится « »

часов на

заседании Диссертационного совета по защите диссертаций К208.028.01 при Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им.В.Н.Городкова Мз РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул.Победы, д.20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановского научно - исследовательского института материнства и детства им. В. Н.Городкова МЗ РФ

Автореферат разослан « » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.А. Панова

в

t>luilr,o- i' О • ? ; - ,. . • .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Современная демографическая ситуация характеризуется падением рождаемости, высоким уровнем общей смертности, ухудшением показателей здоровья населения, что обуславливает снижение трудового потенциала страны. При этом невосполнимые потери населения формируются уже, начиная с детского возраста, за счет повышения показателей перинатальной, младенческой и детской смертности. Увеличение потерь здоровья населения с ранних возрастных его категорий требует соответствующего применения эффективных моделей медико-социальной помощи по профилактике данных потерь. Выполненные в этом плане исследования касались разных проблем младенческой смертности [В.Ю.Альбицкий с соавт., 1991, 1997; Ю.М.Комаров, 1994; Л.С.Балева, 1987; Ю.И.Барышнев, 1996; М.Ю.Абросимова, 1997]. Лишь отдельные публикации отечественных авторов посвящены изучению смертности детей до 5 лет [Скугоревская И.О. с соавт., ¡990; Барннов Е.Х. с соавт., 1990; Сгудениким М.Я., 1994; Альбицкий В.Ю. с соавт., 1997; Корчагина A.B., 1997]. Что касается смертности детей в школьном и подростковом возрасте, то углубленных социально-гигиенических исследований по данной проблеме в стране не проводилось. Отсутствие комплексных медико-демографических исследований уровня смертности детского населения в полных границах периода детского возраста обуславливает необходимость проведения данного исследования.

В Ивановской области уровень младенческой и детской смертности сохраняется в течение многих лет на стабильно высоком уровне, что диктует поиск новых решений по ее профилактике в современных условиях с учетом региональных особенностей. Таким образом, актуальность социалыю-гигиеничсских проблем смертности детей и подростков и поиска путей оптимизации медико-организационных подходов ее профилактики на муниципальном уровне определяется, с одной стороны, неблагоприятным ее состоянием, а, с другой - отсутствием целенаправленного изучения данной проблемы с позиций методологических подходов, направленных на создание территориальной модели управления медико-организационными факторами риска детской смертности.

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического исследования смертности городского детского населения разработать комплекс медико-организационных подходов по ее профилактике и

V

определить механизм его реализации на муниципальном уровне в условиях глубоко депрессивного региона.

Задачи исследования:

1. Изучить основные тенденции демографических процессов населения г. Иванова, включая анализ динамики показателей смертности детского населения с 0 до 17 лет включительно по данным многолетней динамики.

2. Изучить качество медицинского обеспечения профилактики смертности городского детского населения (0 -17лет) с позиций поиска ее социально-гигиенических и медико-организационных проблем.

3. Дать оценку состояния профилактики смертности детей от антенатального этапа до 17 лег в городских семьях в современных условиях глубоко депрессивного региона РФ.

4. Установить влияние биологических, социатьно-шгиенических медико-организационных факторов на показатели смертности детского населения, силу связи и различия в распространенности факторов риска в семьях, имевших случай гибели детей, и в семьях, имеющих живого ребенка.

5. Разработать комплекс предложений по совершенствованию профилактики смертности городского детского населения на муниципальном уровне и оценить их эффективность.

Научная новизна:

• Впервые на популяционном уровне в период социально-экономических преобразований общества дана оценка медико-социальных потерь здоровья населения в части, формирующейся в его ранней возрастной категории (дотрудоспособный возраст).

• Впервые разработана методика и проведено исследование ' системы медико-социальной профилактики смертности городского детского населения в полных границах периода детского возраста; установлены различия в уровне и структуре медико-организационных дефектов профилактики детской смертности в случаях гибели ребенка в различные периоды детского возраста в сравнении с таковыми при наблюдении семей, имеющих живого ребенка.

• определены на территориальном уровне количественные критерии оценки качества профилактики смертности детского населения по показателям контрольного и предельно недопустимого уровня ее дефектов в детской популяции.

• Научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по оптимизации медико-организационных подходов профилактики смертности детского населения на территориальном уровне, реализованный в виде целевой межведомственной программы, обеспечивающий достижение медико-социального эффекта.

Практическая значимость: Разработанный комплекс предложений по совершенствованию профилактики смертности городского детского населения на основе сокращения потерь на каждом этапе периода детства, положен в основу формирования региональной программы профилактики невосполнимых потерь детского населения, что способствует сохранению здоровья популяции родившихся детей и эффективно повлияет па положительные демографические процессы в регионе.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы детских лечебно-профилактических учреждений г.Иваново.

• Разработана комплексная научно-практическая программа «Здоровье населения г. Иваново» (утверждена Главой города Иваново, 1998 г.)

• Разработан комплекс программ «Здоровье населения г. Иванова», в т.ч. «Совершенствование медицинской помощи беременным и детям раннего возраста» (утверждены решением Ивановской городской Думы «№86 от 15.01.2002.

• Изданы информационные письма «Анализ младенческой смертности в г. Иваново» (Иваново, 1999г); «Анализ младенческой и детской смертности в г. Иваново (Иваново, 2000г.)

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования докладывались на региональной научпо-практической конференции «Проблемы и перспективы валеоло-гического образования»(1997г), заседаниях городского Поликлинического Совета

(1997-2000гг), городской научно-практической конференции директоров общеобразовательных учреждений «Совершенствование подготовки учащихся 1-11 классов по курсу «Основы безопасности жизнедеятельности» (2000п), итоговой научной сессии Ивановского НИИ материнства и детства МЗ РФ за 2001 гг., республиканском семинаре «Организация медицииской помощи детям подросткового возраста» (2001г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Формирование уровня смертности детского населения в современных условиях происходит за счет воздействия внешних причин и болезней, обусловленных классами заболеваний: «отдельные состояния перинатального периода», «врожденные пороки развития», «новообразования», значимость которых зависит от возрастного периода детства и пола ребенка

2.Уровень смертности детского населения во все возрастные периоды зависит от медико-организационных причин и от степени участия семьи в профилактике детской смертности, уровень которых может быть оценен предложенными количественными критериями.

3.Формирование направлений медико-организационных подходов к снижению смертности детского населения должно иметь межведомственный подход, основу которого может обеспечить выявленная мультифакгорность ее причин и медико-социальная эффективность их устранения в условиях организованного эксперимента.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 258 источников, в том числе 59 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, графическими рисунками, схемами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность проблемы, представлены цели и задачи исследования, определены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании анализа отечественных и зарубежных научных литературных источников представлены данные о неблагоприятных демографических тенденциях здоровья населения. Изучение существующих научных источников показало недостаточность информации о методах профилактики смертности детей в полных границах детского возраста, комплексного подхода при организации профилактики с учетом современной структу-

ры причин, обуславливающих общие потери детского населения, особенностей причин смерти детей в различные периоды детского возраста.

Во второй главе представлена методика проведенного исследования, включающая изучение уровня и структуры детской смертности методом сбора информации из источников официальной статистики о численности населения, о численности рождающихся поколений, о случаях смерти детей в полных границах детского возраста (0-17 лет) в динамике за 5-летний период времени. Учетным документом явилось Медицинское свидетельство о смерти (уч.ф.№ 106-84, уч.ф№10у-98, Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (уч.ф.№106-2у-84, уч.ф.106-2у-98), а также первичные статистические документы ф.№1, ф.№1а, ф.№4, ф.№5. При анализе структуры причин смертности детского населения был использован Перечень 3 для статистической разработки данных смертности «Младенческая и детская смертность, краткий перечень» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10), ВОЗ, Женева, 1995г.

Расчет направлений изменения общего уровня смертности детского населения различного возраста и уровней смертности детей от отдельных причин был проведен математическим методом с исчислением показателей выровненных по методу наименьших квадратов линий прямолинейных тенденций.

Было проведено изучение 489 случаев смерти детского населения с 0 до 17 лет.

Для выявления наиболее значимых внутрисемейных факторов, влияющих на показатель детской смертности, методом направленного отбора было проведено исследование 140 семей, имевших случай гибели ребенка с 0 до 5 лет, и опрошено 112 семей, имевших живых детей на момент исследования. Анкеты включали сведения о возрасте родителей, образовании, социальном положении, семейно-брачных отношениях, репродуктивном поведении, о качестве выполнения первичных профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья ребенка, начиная с антенатального этана наблюдения. Использование анкетного метода позволило получить информацию о социально-гигиенической характеристике современных семей, имеющих детей, и об участии семьи в профилактике смертности детского населения, что позволило провести сравнительный анализ по каждой позиции в двух группах сравнения.

Было проведено изучение состояния и тенденций медико-биологических и медико-организационных факторов, влияющих на качество выполнения профилактики детской смертности в современных условиях, включающее изучение распространенности неблагоприятных факторов риска перинатальной смертности в семьях, имеющих живого ребенка на момент проведения исследования (100 случаев), и в семьях, имевших случай смерти ребенка с 0 до 5 лет (140 случаев), и проведение экспертного аншшза, направленного на выявление дефектов в медицинском обслуживании детей, по картам экспертной оценки случая перинатальной смертности, экспертным картам по случаю смерти ребенка в возрасте с 7 дней до 17 лет. Экспертные карты включали сведения о качестве наблюдения за развитием ребенка на всех этапах, включая амбулаторно-поликлинический, учреждение первичного обращения по поводу заболевания, послужившего причиной смерти, учреждение летального исхода, проведение анализа первичной медицинской документации женщины и ребенка в группах сравнения (история родов, обменная карта, история новорожденного, история развития ребенка) с кодификацией выявленных дефектов по однотипной схеме. Программа обработки данных включала расчет показателя и структуры дефектов, оценку их достоверности по критерию 1.-Стьюдента, а также проведение оценки силы влияния каждого фактора.

На последнем этапе научно обоснован и разработан комплекс предложений по совершенствованию профилактики детской смертности на муниципальном уровне. На этом же этапе проведена апробация предложенного комплекса медико-организационных мероприятий на базе системы здравоохранения г. Иваново в 2000-2001 гг. с оценкой медико-социальной эффективности.

В третьей главе проведен анализ состояния и тенденций показателя детской смертности на территориальном уровне в современных условиях и определены возрастно-половые особенности. Установлено, что за период исследования уровень смертности детского населения снизился незначительно с 1.11°/ооДО 1.04°/оо с темпом убыли показателя 2.3°/0, что позволяет говорить лишь о положительной тенденции его изменения. Выявлено, что уровень смертности детей имеет разные значения в различных возрастных периодах детства: наивысшие значения показателя отмечаются у детей первого года жизни, за исследуемый период отмечено его снижение с 18.3°/00 До 16.0о/оо> но среди детей с 1 года до 4 лет отмечен рост показателя с 0.39°/00 ДО 0.73°/оо, в

итоге, имеет место стабильность уровня смертности детей первого пятилетия жизни: З.60°/Оов 1995г., 3.66°/оо - в 1999г. Среди детей 5-9 лет отмечено наиболее выраженное снижение уровня смертности с 0.38°/оо до 0.09%о- Е5 возрастной группе детей 10-14 лет за 5 лет показатель смертности увеличился с 0.46°/00 до 0.85°/00; среди подростков 15-17 лет значение показателя стабиль-но-0.85°/00, как в начале, так и в конце периода исследования. При расчете направлений и темпов изменения возрастных коэффициентов детской смертности определено, что тенденция к снижению уровня смертности отмечена среди детей 1-го года жизни, темп убыли показателя 4.62°/0 за 5-лет; у детей первого пятилетия жизни темп убыли - 0.9°/о; среди детей 5-9 лет - темп убыли показателя составил - 21.6°/0; среди подростков 15 -17 лет - 0,99%; в возрастной группе детей 10-14 лет имеет место тенденция к росту коэффициента смертности с темпом прироста показателя 5.1°/о за 5 лет.

При анализе уровня смертности детей с учетом пола отмечено, что во всех возрастных периодах имеет место преимущество смертности мальчиков при снижении общего уровня с 1,33°/0о до 1,22%0, несмотря на увеличение коэффициентов смертности в возрастных группах с 0 до 4 лет с 4.18°/0о до 4.33°/00 и среди мальчиков 10-14 лет с 0,51°/0о до 0,53°/оо- В возрастной группе 5-9 лет и среди подростков 15-17 лет отмечено снижение показателя: среди дошкольников и младших школьников лет в 2.61 раза - с О,470/00 ДО 0,18°/00; среди подростков 15-17 лет не значительно: с 1,16°/оо Д° О,93°/00-Уровень смертности детей женского пола значительно ниже, чем у мальчиков, но отмечена его стабильность - 0.88°/00 в 1995 году и 0.86°/00 в 1999 году с темпом убыли 2,0°/0 за 5 лет. В отличие от мальчиков, у девочек выявлено снижение уровня смертности в первое пятилетие жизни с 2.990/00 Д° 2.95°/00, и среди девочек 5-9 лет с темпом убыли 19,5°/0. Увеличение показателя смертности отмечено среди девочек подросткового возраста, как среди 10-14-летних с темпом прироста с 5.57°/0, так и среди девушек 15-17 лет, с темпом прироста- 12.35%

При анализе динамики детской смертности по причинам смерти, установлено следующее: отмечено снижение уровня смертности суммарно по всем классам заболеваний в 1.19 раза с 83.6°/Оооо Д° 70.5°/00оо, в том числе: от болезней перинатального периода с 40.2%000 до 29.4°/оооо - в 1.37 раза, темп убыли показателя 7.8°/0; от инфекционных болезней с 8.3°/0000 до 1.2с/0000 - в 6.9 раза; от врожденных пороков развития с 19.6°/оооо до 16.4°/00оо - в 1.2 раза,

темп убыли показателя 7.7°/0; от болезней органов дыхания с темпом убыли коэффициента 5.2°/0. Но отмечена тенденция к росту уровня смертности детей от новообразований с темпом прироста показателя 6.2°/0; от болезней нервной системы, темп прироста - 26.6%; от внешних причин смерти от с 27.90/оаоо до 34.0°/00оо ^ в 1.2 раза, с темпом прироста показателя 3.9°/0.

Выявленные изменения привели к изменению значимости отдельных причин в структуре смертности детей и подростков г. Иванова: так в 1995 году ведущее место принадлежало классу заболеваний «отдельные состояния перинатального периода» - 36.1°/0 от общего числа случаев смерти, но с 1996 года, на первое место вышли внешние причины смерти, доля которых в структуре смертности детского населения увеличилась за 5 лет с 25.0% до 32.6°/0, переместив причину «болезни перинатального периода» на второе ранговое место. Врожденные пороки развития занимают третье место в структуре причин смерти детей, с уменьшением доли умерших с 17.6°/0до 15.7°/0. Четвертое место в 1995г. занимали инфекционные болезни, с долей - 7.4°/0, к концу 1999 года указанная причина переместилась на последнее место. За 5-летний период отмечено увеличение числа случаев смерти детей от злокачественных новообразований с 6.5°/0 до 6.7°/0 с максимальным значением -10.6°/о в 1998 году, в результате данная причина занимает четвертое место. Болезням органов дыхания в 1995 году принадлежало шестое ранговое место -4.6°/0 от общего числа умерших, к 1999 году указанная причина переместилась на пятое место - 5.6°/о. Шестое место в структурной таблице к концу 1999 года занимает смертность детей ог болезней нервной системы - 4.5°/0 от общего числа случаев, в 1995 году случаев смерти детей от данного класса заболеваний не зарегистрировано.

В ходе исследования установлены возрастно-половые особенности структуры причин смерти детского населения. Среди детей первого года жизни (0-365 дней) основной причиной смерти являются болезни перинатального периода, со снижением уровня смертности с1173.280/ООоо ДО 800.76°/(1000 - в 1.46 раза. Второе место принадлежит врожденным порокам развития, со снижением уровня в 1.1 раза с 421.17°/оооо ДО 384.36°/0ооо за 5 лет. Третье и четвертое ранговые места в 1995 году занимала смертность детей от заболеваний органов дыхания и инфекционных болезней с равнозначным абсолютным значением показателя - 90.25°/00оо. Пятое и шестое места - прочие причины и внешние причины смерти также с равнозначным абсолютным значением показателя -

30.08°/оооо- К концу периода исследования третье место занимает смертность детей от воздействия внешних причин (с увеличением уровня до 160.15%000 - в 5.3 раза), смертность детей от болезней органов дыхания переместилась на четвертое место (значение показателя в 1999г. -128.120/00оо); отмечено снижение уровня смертности детей первого года жизни от инфекционных болезней в 2.8 раза, что обусловило данной причине пятое место в структурной таблице. Динамика причин смерти детей первого года жизни определила и изменение структуры смертности общей группы детей раннего возраста (0-4 года), в которой произошли аналогичные изменения, и она соответствует структуре причин смерти детей младенческого возраста. В возрастной группе детей 5-9 лет за период исследования также произошли изменения, хотя ведущей причиной остаются воздействия внешних причин при снижении их уровня с 20.66°/оооо ДО 4.67°/000о, темп снижения показателя -21.3°/0, данная причина обусловила гибель детей в 50°/о случаев в 1999г. Второе место в 1995г. принадлежало инфекционным болезням (27.3%), третье - новообразованиям -уровень смертности 6.88°/оооо, - 18.2% от общего числа случаев, в 1999 году смертность от новообразований в структуре причин смерти детей 5-9 лет разделяет первое ранговое место с внешними причинами смерти. За 5-летний период произошло изменение структуры смертности и среди детей 10-14 лет. В 1995 году распределение причин смерти было следующим: основной причиной являлись внешние причины смерти, с уровнем смертности 26.220/0000, и долей погибших 57.2%; второе-третье ранговые места разделяли врожденные пороки развития и болезни органов дыхания, с уровнем смертности 6.55°/00оо и долей умерших от каждой причины по 14.3°/0; четвертое и пятое места занимали классы инфекционных болезней и новообразования, с уровнем смертности 3.27°/0000, доля детей, погибших от их воздействия составляла по 7.1°/0. К концу 1999 года ведущее место по-прежнему принадлежит внешним причинам с незначительным увеличением показателя - 27.090/00оо>- За период исследования отмечено возрастание уровня смертности детей от новообразований, до 10.15 /ооооэ темп прироста - 29.7%, и болезней нервной системы (увеличение уровня до 10.15%ооо)> в результате, смертность от заболеваний нервной системы с классом болезней «новообразования» разделяют второе место структуре причин смертности детей 10-14 лет. Среди подростков 15-17 лет основной причиной смерти также являются внешние причины, но их уровень значительно выше, чем среди детей 10-14 лет: 58.52%ооо в 1995 г. и 52.9б%ооо в 1999г - снижение в 1.1 раза с темпом убыли показателя 3.84% От данной

причины погибают 2/3 от общего числа детей данного возраста: 68.8°/о в 1995г., 62.5°/0 в 1999г. Второе мостов 1995г. принадлежало новообразованиям, уровень смертности -21.33°/000о, 110 за 5 лет отмечено снижение уровня до 5.29°/оооо, и в 1999г. на второе место вышли прочие причины смерти, представленные классами заболеваний мочеполовой системы, болезнями органов пищеварения, болезнями эндокринной системы - увеличение уровня соответственно с 5.32°/оооо ДО 26.48°/0000, доля детей умерших от этих причин в 1999г. составила 31.2°/0 В связи с увеличением значимости смертности детей от воздействия внешних причин (третье место в структуре причин смерти детей первого года жизни и ведущее с 4- летнего возраста), были проведены исследования структуры причин смерти детей от внешних воздействий за 1995-1999 гг. и выявлены их особенности у детей разного возраста: так у детей раннего возраста (0-4 года) в первые 2 года исследуемого периода имели место случаи смерти от причин, относящиеся к категории «несчастные случаи», наиболее значимыми из которых явились утопления, дорожные травмы и падения. В последующие 3 года - половина случаев смерти связана с насильственным лишением жизни жизнеспособных детей. В возрасте 5-9 лет наиболее частой причиной смерти явились дорожные травмы -66.7°/0 от числа погибших. Определяющими причинами смерти детей 10-14 лет являются утопления -40.4°/о, дорожные травмы - 23.4°/0. Из прочих внешних воздействий третье место принадлежит насильственным причинам - самоубийствам и убийствам - по 12.8с/0, из которых 83.3°/0 имели место в последние три года анализируемого периода. Основной причиной смерти подростков 15-17 лет является насильственная смерть -36.4°/0, второе место занимают утопления -22.7°/0, третье -дорожные травмы - 20.5°/о.

Установлены отличия уровня смертности детей от различных причин у детей разного пола, при этом, и у мальчиков, и у девочек, отмечена тенденция к снижению показателей смертности от следующих классов заболеваний: болезней перинатального периода: у мальчиков с 46.5°/оооо Д° 34.47°/осюо> У девочек - с 33.69°/00оо ДО 24.°/0000; врожденных пороков развития: у мальчиков с 24.26°/оооо до 20.68°/оооо> У девочек с 14.74°/00оо до 12.0°/ООоо; инфекционных болезней, у мальчиков с 8.08 /оооо Л о отсутствия случаев смерти от данной причины, у девочек с 8.42°/00оо Д° 2.40°/оооо> но интенсивность снижения уровня у детей разного пола различна. У мальчиков имеет место наибольший темп снижения уровня смертности от инфекционных болезней - 54.4%, у девочек -

28.0°/о; от болезней перинатального периода темп снижения уровня смертности мальчиков составил 6.7°/0, девочек - 9.27%. У девочек более выражена тенденция к уменьшению уровня смертности от врожденных пороков развития, с темпом снижения 10.48°/о, у мальчиков интенсивность убыли показателя в 2 раза ниже - 5.6°/0. У девочек отмечена выраженная тенденция к уменьшению уровня смертности от болезней органов дыхания - с 6.31 °/0ооо до 4.80 %ооо, с темпом убыли показателя 13.1%, у мальчиков тенденция к изменению уровня смертности от данной причины не выявлена. Между тем, у мальчиков отмечена тенденция к уменьшению уровня смертности от болезней нервной системы с 6.24%000 в 1997г. до 2.29°/0ооо в 1999г, с темпом убыли показателя 6.25%, у девочек выявлен рост показателя с темпом прироста 114.9°/0. И у мальчиков, и у девочек, отмечена тенденция к увеличению уровня смертности от злокачественных новообразований: у мальчиков темп прироста показателя составил 5.47°/о, у девочек - 7.4°/0. У детей обоего пола зарегистрирована тенденция к увеличению уровня смертности от прочих причин, более выраженная у девочек, (теми прироста показателя 66.05°/0, у мальчиков - 19.57%) и воздействия внешних причин, причем, темп прироста показателя более значителен у девочек - 5.38%, у мальчиков - 3.25%. Проведенный анализ изменения уровней смертности от отдельных причин у детей разного пола выявил различия в структуре смертности мальчиков и девочек: так структура смертности мальчиков аналогична структуре смертности всего детского населения: за исследуемый период ведущее место стали занимать внешние причины смерти -увеличение доли данной причины с 30.3% до 37.7%; болезни перинатального периода переместились на второе место - снижение числа случаев с 34.8% до 28.3%; на третьем месте по-прежнему стоят врожденные пороки развития с незначительным снижением доли данной причины за анализируемый период с 18.2% до 17.0%; четвертое и пятое места в равных процентах случаев (6.1%) в 1995 году принадлежали инфекционным болезням и новообразованиям, в 1999 году смертность от инфекционных болезней отсутствует в структуре причин смерти, доля злокачественных новообразований увеличилась до 7.5% и сохраняет четвертое по распространенности причин место. Структура причин смерти девочек за исследуемый период изменилась незначительно: здесь по-прежнему ведущее место принадлежит болезням перинатального периода с уменьшением доли данной причины с 38.1% до 27.8%. Второе место принадлежит внешним причинам смерти с увеличением доли данной причины с 16.7% до 25.0%. Третье место, как и у мальчиков, занимают врожденные по-

роки развития с уменьшением распространенности причины с 16.7°/0 до 13.9°/0. В 1995 году четвертое место у девочек (9.5°/0) занимали инфекционные болезни, в 1999 году на четвертое место вышли прочие причины смерти (11.0%), новообразования и болезни органов дыхания разделяют пятое-шестое места в структурной таблице, с равной долей умерших от этих причин

- по 5.60/0. Структура внешних причин смерти мальчиков и девочек имеет свои особенности: основной причиной смерти мальчиков явились дорожные травмы - 29.20/0 от общего числа случаев, у девочек - утопления - 30.40/0; второе место у мальчиков занимает насильственная смерть - 27.10/0, у девочек - дорожные травмы - 28.30/0; третьей по значимости причиной смерти мальчиков являются утопления -21.90/0, у девочек - насильственная смерть -23.90/0; отравления, как причина смерти и мальчиков, и девочек зарегистрирована с одинаковой частотой: 6.30/0 у мальчиков, 6.50/0 у девочек.

В четвертой главе представлена социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих случай гибели ребенка. Установлено, что неполные семьи составляют 19.1 °'0 от их общего количества, но и в полных семьях брак зарегистрирован лишь в 58.80/0. Доля молодых матерей составила 19.30/0, из них 9.2с/0 относились к категории «юных». Число молодых отцов (до 20 лет) составило 6.7°/0. В данных семьях выявлено и преобладание доли мужчин и женщин, находящихся в позднем репродуктивном периоде, соответственно -3.3°/0 и 12.5°/0. 15.8.°/0 матерей и 5.7% отцов вынуждены были продолжать учебу, К категории безработных относились 17.0% матерей и 14.2% отцов. Низкий материальный уровень имели 26.8% семей, из которых 11.4% не имели собственного жилья. В семьях имевших случай гибели ребенка, были выявлены дополнительные факторы социального риска, такие как: многодетность -в 3.6%, низкий уровень санитарной культуры семьи, - в 9.4%, миграция семьи, затрудняющая обеспечение непрерывного динамического наблюдения, как за здоровым, так и за больным ребенком -17.6%, проживание с лицами, бывшими в заключении - 2.9%, лишение родительских прав на старших детей

- 0.7%, нежелательная беременность - 12.8%, отказ от воспитания ребенка -П.3%, жестокое обращение с ребенком - 5.7%. По совокупности неблагоприятных внутрисемейных факторов 57.4% семей, имевших случай гибели ребенка, относились к категории семей высокого социального риска, в 28.3% степень социального риска расценивалась как средняя.

В пятой главе представлен анализ состояния и тенденций медико-биологических и медико-организационных факторов, влияющих на качество выполнения профилактики детской смертности. Установлено снижение медицинской активности в семьях, имевших случай гибели ребенка, на всех этапах наблюдения: так на антенатальном этапе развития ребенка в 58,1% семей зачатие наступило на фоне крайне неблагоприятных социально-гигиенических и биологических факторов. Только 54.3% женщин встали на учет по беременности в ранние сроки, 9.3% посещали женскую консультацию не регулярно, 37.4% отказывались от госпитализации при наличии медицинских показаний, 13.6% не наблюдались в женской консультации по беременности, 1.5% при рождении ребенка полностью отказались от услуг родовспомогательного учреждения. В итоге, только в 37.3% отмечено рождение детей в физиологические сроки, качество здоровья детей при рождении было низким, в 83.9% случаев дети были больны с рождения и 65.8% погибли в течении неонатального периода, что послужило основанием для изучения влияния медико-биологических факторов риска перинатальной смертности на состояние здоровья ребенка с использованием метода мониторингового наблюдения, реализованного на базе автоматизированной программы «Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных». Выявлена разница распространенности факторов риска перинатальной смертности в семьях, имевших случай гибели ребенка, по всем группам факторов, в сравнении с семьями, имеющими живых детей. Так распространенность неблагоприятных социальных факторов была в 1.9 раз выше; факторов риска со стороны репродуктивного здоровья в 1.3 раза; факторов риска со стороны соматического здоровья матери в 4.5 раза; факторов риска, возникающих во время беременности в 2.1 раза; факторов риска в родах для ребенка в 2.1 раза; факторов риска новорожденного и ребенка 1-го года жизни в 4.9 раза. Экспертный анализ качества выполнения первичных профилактических мероприятий на этапе наблюдения за развитием ребенка в детской поликлинике выявил, что 69.3% детей входили в фуппу высокого риска по группе здоровья, 79.5% находились на искусственном вскармливании, все дети имели фоновую патологию и высокий инфекционный индекс с периода новорожденное™, но при этом лишь 2/3 детей имели непрерывное врачебное наблюдение, у половины отмечен отказ родителей от предложенной госпитализации при ухудшении состояния здоровья ребенка; в каждом 5-м случае выявлено позднее обращение за медицинской помощью. В каждом 3-ем случае родители при заболевании ребенка за меди-

цинской помощью не обращались, и смерть ребенка наступила на дому; в каждом 8-м случае смерть детей наступила в «другом месте» - т.е. вне стен лечебного учреждения, оказывающего активную медицинскую помощь. В каждом 3-м случае смерть детей была предотвратимой, в каждом 8-м - условно предотвратимой. Сравнительный анализ медико-организационных ошибок на этапах наблюдения за здоровьем ребенка в семьях, имевших случай гибели ребенка, и в семьях, имевших живых детей, показал, что общее число ошибок на 100 случаев в семьях 1 группы (имевших умерших детей) в 2 раза выше, чем во 2 группе (имевших живых детей), но доля организационных ошибок в обоих случаях одинакова и составляет половину всех ошибок.

В шестой главе на основании выявленных на предыдущих этапах исследования уровня и современной структуры причин смертности детей и подростков, а также результатов проведенного анализа уровней неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных факторов, предложены методические и организационные подходы совершенствования системы профилактики детской смертности на муниципальном уровне в виде целевой межведомственной программы. Основные направления деятельности муниципальных государственных структур, участвующих в реализации программы, представлены в таблице.

Схема этапного использования мер управления факторами, определяющими формирование уровня доской смертности.

Объект Основные Организаци- Меры управле- Органы кон- Критерий

управ- направления онная струк- ния троля эффективно-

ления деятельности тура сти

1 2 3 4 5 6

Дети Совершенст- ЛПУ детской Профилактика Отдел здраво- Повышение

подрост- вование сис- и общей сети острых и хро- охранения ресурса здо-

ки темы оказания Образова- нических Управление ровья детей и

медицинской тельные соматических образования подростков

помощи учреждения заболеваний Комитет по Снижение

детскому Учреждения Формирование делам моло- уровня ДС по

населению культуры правильных дежи всем классам

Пропаганда Спортивные поведенческих Отдел культу- заболевании

здорового организации реакций у ры Снижение ДС

образа жизни детей Комитет по от внешних

Формирование физкультуре и причин

навыков безо- спорту

пасности жиз- ГЦСЭН

недеятельности ИвТРК

1 2 3 4 5 6

Организация Загородные Укрепление Территори- Повышение

отдыха, оздо- детские базы здоровья дет- аль- качества

ровления и отдыха ского населе- ный фонд здоровья

занятости Образова- ния социального детей

детей и под- тельные Профилактика страхования Повышение

ростков в учреждения острых и обо- УСЗН эффективно-

летний период Детские стрений хро- Отдел здраво- сти диспансе-

ЛПУ нических охранения ризации

Спортивные заболеваний ГЦСЭН хронических

организации Создание Управление больных, в

Молодежная травмобезо- образования т.ч. детей-

биржа труда паснои среды Отдел по инвалидов

Формирование делам моло- Снижение

правильных дежи уровня ДС по

поведенческих Комитет по всем классам

реакций у физкультуре и заболеваний и

детей спорту от неестест-

Формирование Городской венных при-

навыков безо- ЦЗН чин

пасности жиз- кдн

недеятельности

Организация Учреждения Формирование Управление Профилактика

работы с внешкольно- травмобезо- образования езморазруша

детьми по го воспита- пасной среды Городской ющих форм

месту житель- ния окружения комитет по поведения у

ства Молодежные детей делам моло- детей

Поддержка центры Формирование дежи Снижение

детских и Спортивные правильных Отдел культу- уровня ДС от

подростковых организации поведенческих ры неестествен-

организаций Учреждения реакций у Комитет по ных причин

культуры детей физкультуре и

Создание спорту

развивающей ИвТРК

информацион-

ной среды

Подро- Охрана ре- ЛПУ детской Коррекция Отдел здраво- Снижение

стки в продуктивно- сети репродуктив- охранения уровня абор-

доре- го здоровья Женские ных установок Управление тов и нежела-

продук- консульта- и репродук- образования тельных

тивном и ции тивного пове- УСЗН беременно-

ре Про- Психолого- дения Кожно- стей.

ДУКТИВ - педагогиче- Создание венерологиче- Семей группы

иом ские центры развивающей ский диспан- социального

возрасте Образова- информацион- сер риска

тельные ной среды НИИ МиД

учреждения

Центр пла-

нирования

семьи

Центр реаби-

литации

подростков

Консульта-

ция «Брак и

семья»

1 2 3 4 5 6

Женщи- Антенаталь- ЛПУ родо- Предупрежде- Отдел здраво- Снижение

ны в ная охрана вспоможения ние, выявле- охранения уровня смерт-

период плода ЛПУ обшей ние, оценка ЛТП К ности детей от

выпол- сети распростра- Мониторинг перинаталь-

нения Детские ненности беременных и ных причин и

репро- ПОЛИКЛИНИКИ факторов риска родильниц врожденных

дуктив- перинатальной Мониторинг пороков

ной патологии и врожденных развития

функции смертности, пороков

(период мероприятия, развития

бере- направленные

менно- на их устране-

сти и ние

родов)

Семьи, Орана прав Детские Поддержка Отдел здраво- Снижение

имею- ребенка ПОЛИКЛИНИКИ молодой семьи охранения уровня смерт-

щие Создание Образова- Выявление Управление ности детей от

детей благоприят- тельные семей группы образования всех классов

ных условий учреждения социального УСЗН заболеваний и

для воспита- Отдел опеки риска Городская от неестест-

ния детей и попечи- Охрана прав прокуратура венных при-

Профилактика тельства ребенка кдн чин

безпризорно- Районные Создание Управление Профилактика

СТИ И кдн травмобезо- образования саморазруша

безнадзор- Отдел семьи пасной среды кдн юцдих форм

ности и детей окружения ИвТРК поведения

УСЗН детей Городской детей

Психолого- Формирование цзн

педагогиче- правильных Отдел по

ский центр. поведенческих делам моло-

Медико- реакций у дежи

психодого- детей

педагогиче- Профилактика

ский центр жестокого

Центры обращения с

временного ребенком

содержания Мониторинг

несовершен- детей в возрас-

нолетних те от 0 до 7 лет с перинатальным поражением цне

Комплекс предложенных мероприятий, реализованных в виде целевой межведомственной программы, обеспечил достижение медико-социальной эффективности за счет снижения показателя детской смертности до 0.86°/оо> в том числе младенческой смертности до 9.7°оо.

ВЫВОДЫ

1.В условиях стабильной негативной демографической ситуации в г. Иваново имеет место незначительное снижение общего уровня смертности детского населения в возрасте 0-17 лет с 1.110/оодо 1.04°/0о, что позволяет говорить лишь о положительной тенденции изменения показателя. Тенденция к снижению уровня смертности отмечена во всех возрастных группах за исключением возраста 10-14 лет, где выявлен рост коэффициента детской смертности с темпом прироста показателя 5.1°/0 за 5 лет. При снижении общего уровня смертности детского населения отмечено неравномерное изменение показателей смертности от отдельных причин: снижение - от болезней перинатального периода с 40.2°/0000 до 29.4°/00оо; от инфекционных болезней с 8.3°/00оо До 1.2°/оаоо; от врожденных пороков развития с 19.6%00о Д° 16-4°/оооо Между тем отмечен рост уровня смертности детского населения от внешних причин, новообразований, болезней нервной системы, что обусловило современную структуру смертности детского населения г. Иваново: внешние причины смерти, болезни перинатального периода, врожденные пороки развития, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, болезней нервной системы, инфекционные болезни. Структура причин детской смертности сохраняет повозрастные различия: для детей первого года жизни и раннего возраста основной причиной смерти являются болезни перинатального периода, в более старших возрастных периодах детства ведущей причиной смерти остаются воздействия внешних причин с увеличением их уровня и доли погибших с возрастом ребенка. Структура причин смерти детей от влияния внешних воздействий имеет возрастные особенности: у детей раннего возраста (0-4 года) в последние 3 года половина случаев связана с насильственным лишением жизни, в возрасте 5-9 лет - дорожные травмы (66.7°/0); у детей 10-14 лет утопления (40.4%) и дорожные травмы (23.4%); среди подростков 15-17 лет - насильственная смерть (36.4%), утопления (22.7%) и дорожные травмы (20.5%)

2. Уровень смертности детского населения от отдельных причин имеет половые различия: структура смертности мальчиков аналогична структуре смертности всего детского населения с определяющей ролью внешних причин, в структуре причин смерти девочек ведущее место продолжают занимать болезни перинатального периода с увеличением значимости внешних причин смерти и ростом их доли с 16.7% до 25.0%. Структура внешних причин смерти мальчиков и девочек также имеет отличия: основной причиной

смерти мальчиков явились дорожные травмы - (29.2°/()), насильственная смерть -(27. Г/,,), утопления - (21.9"/<>); у девочек - утопления - (30.4"/»), дорожные травмы -(28.3"/ц), насильственная смерть - (23.9"/о); отравления, как причина смерти и мальчиков, и девочек зарегистрирована с одинаковой частотой' 6.3"/«. у мальчиков, 6.5"/», у девочек.

3.Установлено, что на возникновение случая смерти ребенка наиболее существенное влияние оказывает наличие таких внутрисемейных медико-социальных факторов риска, как степень социальной незащищенности семьи, отказ от планирования деторождения, степень медицинской активности семьи, и наличие медико-биологических факторов, выявленных методом мониторингового наблюдения, реализованным на базе автоматизированной программы «Мониторинг здоровья и качества медицинского наблюдения беременных», в частности, факторов риска со стороны соматического здоровья матери, факторов риска, возникающих во время беременности, факторов риска в родах для ребенка. Превышение уровня медико-биологических факторов в семьях, имевших случай гибели ребенка, над 1 уровнем в семьях с живым ребенком, является научным обоснованием , муниципальной программы профилактики детской смертности. ; 4.Предложеиная система' мероприятий по оптимизации

I профилактических мероприятий детской смертности и тактика ее реализации на муниципальном уровне обеспечивают достижение медико-социатьной эффективности за счет снижения показателя детской смертности до 0.8б"/ш, в том числе младенческой смертности до 9.7"ш,

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 .Органам управления муниципальной системы здравоохранения при формировании региональной программы профилактики детской смертности целесообразно учитывать особенности структуры основных причин смерти детского населения в современных условиях.

2.Органам управления муниципального здравоохранения, главным врачам детских объединений, заведующим детскими поликлиниками для оптимизации медико-социальной помощи семьям, имеющим детей, целесообразно повысить эффективность работы отделений медико-социальной помощи в детских поликлиниках.

3.Врачам педиатрам, семейным врачам индивидуализировать программы первичной профилактики заболеваний на этапе наблюдения за развитием ребенка в детской поликлинике не только с учетом факторов риска ведущих форм патологии, но и социального риска семьи.

4.Органам исполнительной власти муниципального уровня для обеспечения профилактики детской смертности от воздействия внешних причин целесообразно дальнейшее совершенствование интеграции различных ведомств и служб, работающих с семьёй и детьми.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Т.М.Французова, О.А.Можаева, Г.А.Островская, И.Н.Смирнова, Т.И.Штурманова. Стационарное лечение как один из этапов оказания медицинской помощи детям г. Иваново. //Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения. Сб. науч. трудов, поев. 140-летию Иван.обл. клин, б-цы,- Иваново. - 2001г.с. 195-196.

2. Т.М. Французова, И.Н. Смирнова, Т.И. Штурманова, Г.А. Островская. А. Г. Андреев, H.H. Соловьева Опыт работы стационарного отделения детской городской клинической больницы восстановительного лечения города Иванова. //Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения, сб. науч. трудов, посв.140-летию Иван. обл. клин, б-цы.- Иваново. -2001г.с.196-198.

3. Г.А.Островская, И.Н.Смирнова, Н.А.Рыбаова, Т.И. Штурманова. О состоянии здоровья школьников г.Иваново //Тезисы региональной научно-практической конференции, апрель 1997г, г.Кохма, «Проблемы и перспективы авлеологичесого образования» -1997. - с.41.

4. Г.А. Островская, И.Н. Смирнова, Т.М.Французова, Т.И.Штурманова. Медико-социальная оценка репродуктивных потерь и управление их восполнимостью в городе Иванове.//Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново, 2001 г.с.4 9-51.-

5.Т.П. Васильева, Г.А. Островская, Т.И. Штурманова, М.В. Кулигина, H.H. Белогурова, И.Н.Смирнова. Медицинские проблемы инвалидно-сти.//Материапы IX съезда педиатров Россини - Москва, 19-22февраля, 2001г., с. 109.

6.М.С.Философова, Г.А.Островская, Е.В.Шниткова,Г.Л.Лавров,Н.М. Кручинипа, Е.Е.Краснова, И.Н.Смирнова. Анализ младенческой и детской смертности в г.Иванове //Информационное письмо для врачей АТПК. - Иваново. 2000г.