Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-гигиенические аспекты инвалидности. Принципы и перспективы медико-социальной экспертизы и реабилитации при заболеваниях системы кровообращения

РГ6

од

На правах рукописи

КУЗЬМИПШН ЛЕОНИД ЕВГЕНЬЕВИЧ

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ, ПРИНЦИПЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.33-Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Центральном Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор С.Н.ПУЗИН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.А.ЖУКОВ Доктор медицинских наук, профессор H.A.ШОСТАК

Доктор медицинских наук А.С.АРТЮХОВ

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится $ Жс^А 1997 г. в /^часов на заседании

диссертационного совета Д.084.14.05 при Российском государственном медицинском университете (г.Москва, ул.Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомить«? в библиотеке университета. Автореферат разослан" _1997 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

к.м.н. .доцент Р.С.ВОЛКОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По материалам Всемирной организации здравоохранения инвалиды составляют 10% всего населения земного шара. Особую актуальность изучению проблем инвалидности во всем мире предопределяет огромный моральный и экономический ущерб, наносимый инвалидизацией обществу (В.В.Кузиков,1990; А.И.Осадчих с соавт. 1990; В.С.Полунин, 1991; Л.П.Гришина с соавт.. 1995; И.Е.НорМпБ а1., 1989; А1-Апзаг1 А., 1989; М-Лозек а1., 1994; К.А.ВозсПеп, 1994 и др.).

Показатели инвалидности наряду с показателями заболеваемости и демографическими показателями отражают здоровье и социально-экономическое развитие общества; в то же время показатели инвалидности и потребность инвалидов в мероприятиях по их социальной защите влияют на формирование социально-экономической политики государства; таким образом характеристика инвалидности представляет важнейшую проблему для органов здравоохранения и социальной защиты населения (Ю. П.Лиси-цин,1982-1992; А.Ф. Серенко, В.В.Ермакова, 1984; Л. П.Гришина,1987-1995).

В Российской Федерации (РФ) в системе социальной защиты число впервые признанных инвалидами в 1992-1995 г.г. ежегодно превышало 1 млн. 100 тысяч человек, из которых число лиц трудоспособного возраста увеличивалось с 39% до 45%. Общее число инвалидов в населении РФ с учетом лиц. пенсионируемых в других ведомствах, достигает 8,4 млн. человек или 5,7% от всего населения (Л.П.Гришина с соавт..1995).

Имеются многочисленные литературные сведения, касающиеся различных аспектов первичной инвалидности (Н.А.Демидов, 1980;В.А.Трангейзер с соавт., 1981; К. А. Саркисов, 1981; В. Ю. Лисицин, 1984; Ю. Г. Злланс-кий,1984; Л.П.Гришина с соавт.,1986, 1991; Н.В.Николаева с соавт., 1990 и др.). Значительно меньше работ посвящено изучению общего контингента инвалидов; они касаются, главным образом, проблем отдельных регионов, отраслей производства, некоторых нозологических форм заболеваний и причин инвалидности (Н.А.Горбунова,1981;Д.И.Лаврова,1981; Н.В.Николаева с соавт.,1991; К.С.Суменков,1991; Е.Р.Сытен-ко,1992; А.С.Исаева,1994 и др.). Имеются работы, в которых изучена зависимость заболеваемости и инвалидности от различных медицинских, демографических, экономических, экологических и других факторов (Ю.П.Лисицин 1982-1992; Л.П.Гришина с соавт..1986-1995; Д. Д. Войтехов, Г. А. золкин, 1988; А. И. Осадчих, 1988 и др.).

Одну из основных проблем современной медицины представляют заболевания системы кровообращения, поскольку они занимают одно из ведущих мест в структуре причин заболеваемости и первое место в структуре причин смертности и инвалидности населения РФ. Существенный эко-

номический ущерб, наносимый обществу болезнями системы кровообращения, обусловлен значительными затратами учреждений здравоохранения .и социальной защиты населения, производственными потерями вследствие болезни, инвалидности и преждевременной смерти лиц трудоспособного возраста (Ворохов Д.3. с соавт., 1978; Плотникова Н.Д. с соавт.,1986; Туленов М.Т., 1987; Е.С.Эвангелин, 1987; Полунин B.C. 1990).

Значительное увеличение в начале 90-х. годов показателя первичной инвалидности, произошло, главным образом, за счет роста числа инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения. Однако, до настоящего времени недостаточно изучено влияние медицинских, демографических, социально-экономических и других факторов на показатели инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения.

По данным исследований 1992-1994 г.г., инвалиды вследствие болезней системы кровообращения в общем контингенте инвалидов РФ составили 34,8% и занимают первое место в структуре общей инвалидности; в контингенте инвалидов вследствие болезней системы кровообращения удельный вес инвалидов вследствие ишемической болезни сердца наивысший - он составляет 45% (Л.П.Гришина с соавт, 1995). Из официальных статистических данных следует, что в многонаселенных городах РФ, в частности в г. Москве, численность лиц, впервые признанных инвалидами в связи с заболеваниями системы кровообращения, наиболее высокая по сравнению с аналогичными показателями по областям и территориальным районам РФ (Госкомстат России, 1995). Между тем, в литературе не найдено сведений о результатах изучения общего контингента инвалидов г.Москвы вследствие заболеваний системы кровообращения.

В настоящее время широкое применение нашли методы моделирования различных процессов в обществе с использованием математических и других моделей. Имеются отдельные работы по определению численности и состава контингента инвалидов, составлению гипотетических таблиц инвалидности отдельных областей и городов (В.А.Якобашвили, 1972; Л.М.Артемьева. В. И. Ольховая, 1978; В. А. Миняев, И. В. Полякова. 1979; А. С. Исаева, 1994; Л. П.Гришина с соавт.,1995). Работ, посвященных расчету численности контингента инвалидов вследствие основных заболеваний системы кровообращения, в доступной литературе мы не встретили.

Вопросам врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие заболевший системы кровообращения посвящено большое количество работ (В.А.Трангейзер с соавт,,1976-1988; Д.И.Лаврова с со-

авт.,1985-1990; Л.П.Храпылина, 1990; Н.В.Николаева с соавт., 1993; Э. И. Танюхша с соавт., 1993 и др.). В современных условиях огромное значение повсеместно придается мероприятиям, способствующим интеграции инвалидов в общество на основе государственных систем медико-социальной экспертизы и реабилитации (А.И.Осадчих, 1988-1991; Л. П.Храпылина, 1990-1994; Ю.Г.Элланский с соавт., 1994,1995; В. Т.Shahani, D.Phil, 1988; R.Т.Lynch et al.. 1994; M.H.Krag, 1994 и др.). Между тем, до настоящего времени отсутствуют научно-обоснованные современные принципы функционирования системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

Вышеизложенные обстоятельства обусловливают особую актуальность изучения следующих вопросов: определение тенденций в динамике первичной инвалидности и характеристики общего контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения в населении; изучение факторов, оказывающих влияние на инвалидность; разработку принципов медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации больных и инвалидов на основе современных концепций инвалидности и реабилитации инвалидов с учетом введенных в действие в РФ новых законодательных и нормативных актов, направленных на осуществление государственной социальной политики в отношении инвалидов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить закономерности формирования и социально-гигиеническую характеристику инвалидности, клинико-функциональные и экспертные особенности инвалидов вследствие заболеваний органов кровообращения и разработать перспективные принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации данного контингента инвалидов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности показателей первичной инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения в населении РФ и г. Москвы.

2. Изучить зависимость показателей инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения от ряда демографических, социально-экономических, экологических и других факторов.

3. Изучить социально-гигиенические особенности общего накопленного контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения в населении г. Москвы.

4. Разработать формулы расчета общего контингента инвалидов и вероятностные модели стать инвалидом вследствие заболеваний системы кровообращения.

5. Разработать на основе системного подхода с учетом современной концепции инвалидности принципы медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

7. Изучить потребность инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения в основных видах медико-социальной реабилитации.

8. Разработать основные принципы формирования индивидуальных программ медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом особенностей реабилитации при различных заболеваниях системы кровообращения.

9. Разработать предложения, способствующе профилактике инвалидности и дальнейшему совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

Работа была выполнена в ЦИЭТМНе на базе трех подразделений (сектор социально-гигиенических проблем инвалидности, терапевтическое экспертно-реабилитационное отделение, лаборатория электрокардиологических методов исследования и ряд других подразделений) в рамках выполнения нескольких крупных научно-исследовательских тем.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа является первым основанным на системном подходе обобщающим трудом посвященном всестороннему изучению проблем инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

Впервые с учетом современной концепции проблемы инвалидности выявлены основные факторы и объективные показатели, обуславливающие инвалидность населения вследствие заболеваний системы кровообращения.

Впервые изучен общий накопленный контингент инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения в г. Москве, определены особенности контингента инвалидов - численность, структура по полу, возрасту, нозологическим формам, группам и причинам инвалидности, социальным категориям и др.

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое изучение контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения в населении г. Москвы дифференцированно по основным инвалидазирующим

болезням системы кровообращения в соответствии с Международной классификацией (IX пересмотр):

- вследствие ишемической болезни сердца,

- вследствие гипертонической болезни с наличием кардиального синдрома,

- вследствие ревматических болезней сердца,

- вследствие прочих болезней сердца - воспалительных неревматических болезней сердца, некоронарогенных болезней миокарда - миокар-диодистрофий, кардиомиопатий, нарушений сердечного ритма, врожденных пороков сердца.

Впервые изучена потребность инвалидов вследствие различных заболеваний системы кровообращения в основных видах медико-социальной ре-абитлитации.

Впервые, с учетом современных подходов к медико-социальной экспертизе, разработаны принципы принятия экспертных решений по определению признаков инвалидности у больных с заболеваниями органов кровообращения.

Впервые определены принципиальные подходы к формированию индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

Разработаны принципиально новые предложения по дальнейшему совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные в результате исследования данные о зависимости показателей инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения от ряда факторов могут быть использованы в разработке практических мероприятий и программ, направленных на профилактику и снижение уровней инвалидности в РФ.

Данные о распространенности инвалидов в населении РФ и социально-гигиеническая характеристика общего накопленного контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения г. Москвы является информационной базой и обоснованием для разработки государственных многопрофильных программ социальной защиты инвалидов различных возрастных групп дифференцированно в зависимости от нозологических форм болезней.

Принципы медико-социальной экспертизы больных с заболеваниями системы кровообращения, разработанные на основе новой концепции инвалидности и вновь вводимого порядка признания граждан инвалидами, позволяют врачам-экспертам эффективно и оперативно решать поставленные перед медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК) значительно расширенные и усложненные задачи.

Особую практическую ценность разработанным методическим принципам придает их функциональная гибкость и универсальность, касающиеся возможных теоретических и практических изменений (в частности, законодательных и нормативных актов по вопросам определения инвалидности и социальной защиты инвалидов) в подходах к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов.

Разработанные в диссертации принципы составления индивидуальных реабилитационных программ при заболеваниях системы кровообращения базируются на множестве факторов, конкретное содержание программ должно определяться уровнем их возможной реализации - местный, региональный или республиканский.

Данные о потребности инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации целесообразно использовать учреждениям здравоохранения и социальной защиты населения при планировании и осуществлении конкретных мероприятий по медицинской, психологической, профессиональной и социально-бытовой реабилитации данного контингента инвалидов.

Материалы исследования могут использоваться профильными институтами систем здравоохранения и социальной защиты населения, лечебно-профилактическими учреждениями и учреждениями социальной защиты населения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатели первичной инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения обусловлены множеством факторов, находящихся в сложной взаимозависимости; изучение и анализ комплекса этих факторов способствует прогнозированию и разработке мер по профилактике инвалидности.

2. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования контингента инвалидов г. Москвы вследствие заболеваний системы кровообращения, эмпирические формулы расчета числа инвалидов и вероятност-

ные модели стать инвалидом.

3. Общие методологические приниципы медико-социальной экспертизы на основе современной концепции инвалидности и вновь введенного Положения о порядке признания граждан инвалидами.

4. Современные принципы медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

5. Принципы формирования программ медико-социальной реабилитации инвалидов с заболеваниями системы кровообращения.

6.Предложения по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Центрального ордена Трудового Красного Знамени НИИ экспертизы трудоспособности и организации инвалидов.

ПУБЛИКАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Автором опубликовано 82 печатные работы. Основные положения диссертации отражены в 70 работах, в том числе в трех монографиях: "Оценка функционального состояния миокарда в клинической и экспертной практике", "Применение инструментальных неинвазивиых методов исследования в кардиологии", "Медико-социальные критерии предоставления технических средств реабилитации" и 14 методических рекомендациях для врачей ВТЭК.

Материалы диссертации доложены на 22 съездах, конференциях, семинарах (Москва.,1973-1993), на Всесоюзной кардиологической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Ф.Ланга (Ленинград 21-24 октября 1975г). третьем Всесоюзном съезде кардиологов (Москва 1-6 октября 1979 г.), 2-м съезде терапевтов Таджикистана (Душанбе, 1980), 18-м Всесоюзного съезде терапевтов (1981), совещании-семинаре "Актуальные вопросы ВТЭ и трудового устройства инвалидов" (Челябинск, 1982), совещании-семинаре "Вопросы врачебно-трудовой экспертизы участников Великой отечественной войны" (Улан-Удэ, 1985), международная выставке "РЕАБИЛИТАЦИЯ 89"(1989 г.), четвертой Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" (Ереван, 1989), межзональных научно-практических конференциях (Уфа,1992; Тула,1994), Республиканской научно-прак-

тической конференции (Саранск, 1993), международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Ялта, 1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 463 страницах машинописи, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован рисунками, схемами и таблицами. В указателе литературы приведены 276 работ, в том числе 52 зарубежных.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, клинико-функциональным и экспертным исследованием. Комплексная методика включала три этапа.

Первый этан статистический. На этом этапе изучалась динамика первичной инвалидности вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы (результативный признак) с рядом факторов: демографических, социально-экономических, экологических, медицинских, экспертных (факториальные признаки). Этот этап проводился ЦИЭТИНом совместно с НИИ системных исследований АМН РФ. Исследование сплошное. Взята вся Российская Федерация и Москва в качестве ее субъекта.

Единица наблюдения - инвалид вследствие болезней системы кровообращения, впервые освидетельствованный во ВТЭК.

Объект исследования - первичная инвалидность вследствие болезней системы кровообращения.

База исследования — территория РФ и город Москва с показателями инвалидности и комплексом показателей различных медицинских, демографических. социальных, экономических и экологических факторов (всего 134 показателя).

Период наблюдения: 1992-1995 годы.

На этом этапе была проведена выкопировка данных из статистических сборников Госкомстата РФ, Минздрава РФ, Минсоцзащиты населения РФ и ЦИЭТИНа.

Результативным признаком была инвалидность вследствие болезней системы кровообращения по всем административным территориям РФ, которая в официальной статистической отчетности была представлена показателями первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в целом, в том числе: ишемическая болезнь сердца, гипертоничес-

кая болезнь, ревматические болезни сердца, церебро-васкулярные болезни, прочие болезни системы кровообращения.

Проведен расчет экстенсивных и интенсивных показателей инвалидности, проанализирована динамика показателей (темп роста или снижения) инвалидности населения РФ и г.Москвы в 1992-1995 г.г. Полученные таким образом данные об абсолютных величинах и тенденциях динамики показателей инвалидности послужили основанием для прогнозирования характеристики инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения, на последующие пять лет.

Второй этап исследования - социально-гигиенический. Этот этап исследования был посвящен определению общего контингента инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в г.Москве. Исследование было выборочным.

Единица наблюдения - инвалид вследствие болезней системы кровообращения, получающий пенсию по инвалидности, по старости или другие виды пенсии в органах социальной защиты населения.

Объект исследования - совокупность инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в органах социальной защиты населения.

Базы исследования - отделы социальной защиты населения райопте и специализированная кардиологическая ВТЭК г. Москвы.

Период наблюдения — 1994-1995 г. г.

На базах исследования было просмотрено около 40 тысяч пенсионных дел и материалов ВТЭК. Общее число инвалидов составили 13728 человек. Из общего числа отобраны инвалиды с заболеваниями системы кровообращения.

Обьем исследования составил 4900 инвалидов, в том числе: 2551 инвалид вследствие ишемической болезни сердца, 921 инвалид вследствие гипертонической болезни, 1160 инвалидов вследствие ревматических болезней сердца, 268 инвалидов вследствие прочих заболеваний сердца.

В рамках этого фрагмента было проведено изучение потребности инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в медико-социальной помощи методом интервьюирования инвалидов на базе ВТЭК.

Третий этап - клинико-функциональный, экспертно-реабилитацион-

ный.

База исследования - ЦИЭТИН и 79 городская клиническая больница города Москвы. Исследования проводились в лаборатории электрокардиологических методов исследования, терапевтическом экспертно-реабилита-

ционном отделении, отделении функциональных методов исследования и др. подразделениях.

Объект исследования - совокупность инвалидов вследствие болезней системы кровообращения.

Единицей наблюдения являлся инвалид вследствие болезней системы кровообращения.

Число наблюдений 1240 инвалидов, из них: вследствие ишемической болезни сердца 629 человек, вследствие гипертонической болезни с кар-дтальным синдромом - 221 человек, вследствие ревматических болезней сердца - ревматическими пороками сердца - 204 человека, вследствие прочих болезней сердца (идиопатическая кардиомиопатия - 96, врожденные пороки сердца - 38, кардиосклероз постимиокардитический и постми-окардиодистрофический - 52 человека).

Период наблюдения 1984-1995 годы.

Использованы следующие методы исследования: комплексное клини-ко-экспертное обследование, документальный метод, инструментальные методы исследования: электрокардиография с применением проб с физической нагрузкой, медикаментозных проб и др.; ЭКГ-мониторирование; эхокардиография; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; фонокардиография; поликардаография, реография легочной артерии, тетраполярная грудная реография, велоэргометрия, спироэргометрия и др. Перечисленные инструментальные исследования проводились с целью выявления объективных признаков сердечной патологии, количественной оценки степени выраженности функциональных нарушений и степени сохранности функций для последующего определения признаков ограничений жизнедеятельности и реабилитационного потенциала больных.

Вышеприведенная комплексная методика исследования, примененная в работе, позволила разносторонне, с системных позиций изучить проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие болезней системы крвообращения.

ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ КАК МУЛЬТИФАКТОРНАЯ ПРОБЛЕМА

Как показывает анализ данных официальной статистики, инвалиды вследствие заболеваний системы кровообращения в 1992 году в РФ составляли 41,3%, в 1993 г. - 41,5%, В 1994 году - 49,8%, В 1995 Г. -55,2% (в Москве - 70,2%); таким образом заболевания системы кровооб-

ращения стабильно занимали и занимают первое место в структуре причин первичной инвалидности.

В целом по РФ 1992-1994 г.г. наблюдались относительно стабильные показатели инвалидности на 10 т. взрослого населения - 51,26 -51,31 - 49,11, а в 1995 г. отмечалось значительное, увеличение число инвалидов - до 64,99 на 10 т. взрослого населения. В г. Москве в 1992 г. показатель инвалидности на Ют. взрослого населения составлял 164,70, т.е. более, чем в три раза превышал соответствующий показатель по РФ; в 1993-1994 г.г. этот показатель несколько снижался - соответственно 127,59 и 129,35 ; в 1995 г. число впервые' признанных инвалидами при сердечно-сосудистых заболеваниях в Москве вновь возросло до 144,40 на Ют. взрослого населения.

Среди впервые признанных инвалидами преобладали лица пенсионного возраста: в целом по РФ - 78-84%, в Москве - 90-92%. Наибольшее число признанных инвалидами в РФ в трудоспособном возрасте - 21,8% имело место в 1994 г., наименьшее число - 16,46% в 1995 г. В Москве доля инвалидов трудоспособного возраста в 1992-1995 г. г. колебалась менее значительно - от 8,03% до 10,27%.

Уровень инвалидности среди лиц трудоспособного возраста в РФ возрос с 12,57 в 1992 до 14,56 в 1995 на 10 т. населения соответствующего возраста. Среди лиц пенсионного возраста в РФ уровень инвалидности был наименьшим в 1994 г. - 146,28 на Ют. населения соответствующего возраста, а наиболее высокий уровень - 207,51 на 10 т. населения соответствующего возраста - в 1995 г. В Москве в 1992-1995 г.г. уровни инвалидности лиц трудоспособного и пенсионного возраста были выше, чем в среднем по РФ; между тем среди инвалидов пенсионного возраста эти показатели были больше аналогичных по РФ в 2-2,5 раза.

Анализ статистических данных о структуре инвалидности по группам показал, что в структуре преобладают инвалиды второй группы, при этом их численность по РФ возрастает с 1992 по 1995 г.г. с 78,12% до 83,64%, а в Москве - с 84,05% до 89,51%. Вместе с тем несколько уменьшилась в РФ и в Москве доля инвалидов первой группы - соответственно с 12,85-12,04% до 8,70-5,43%; в РФ также уменьшилась доля инвалидов третьей группы - с 9,03% в 1992 г. до 7,67% в 1995 г. В то время как уровни инвалидности по РФ среди инвалиде первой группы в расчете на 10 т. взрослого населения в 1992-1995 г.г. вариировали весьма умеренно, в Москве наблюдалось значительное уменьшение числа

инвалидов первой группы - с 19,84 в 1992 г. до 7,85 в 1995г. на Юг. взрослого населения. Численность инвалидов второй группы в РФ увеличилась с 40,04 в 1992 г. до 54,55 в 1995 г. в расчете на Ют. взрослого населения; в Москве уровень инвалидности при второй в 1992 г. составлял 138,43.на Ют.взрослого населения, в 1993 г. этот показатель снижался до 109,96, а в 1995 г. повысился до 129,26 на 10 т.взрослого населения и таким образом темп прироста данного показателя в 1995 году составил 17,5%.

Анализ статистических данных о впервые признанных инвалидами в 1992-1995 г.г. при различных нозологических формах заболеваний системы кровообращения свидетельствует о том, что в течении анализируемого периода времени в качестве причин инвалидности в РФ и в Москве доминируют ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни. В Москве, по сравнению с РФ, несколько больше доля ишемичес-кой болезни сердца 40-44% и цереброваскулярной болезни 41-44%, меньше доля прочих болезней органов кровообращения в структуре причин инвалидности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. В РФ структура инвалидизирующих сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении 1992-1995 г.г. относительно стабильна, в то время как в Москве наблюдалось уменьшение доли ишемической болезни сердца и увеличение доли цереброваскулярной болезни. При всех нозологических формах среди признанных инвалидами преобладают лица пенсионного возраста, а число инвалидов, проживающих в РФ в городе, в несколько раз превышает количество инвалидов, проживающих в сельской местности.

Таким образом, первичная инвалидность вследствие заболеваний органов кровообращения в РФ в 1992-1995 г.г. характеризуется преобладанием в структуре ее причин ишемической болезни сердца и цереброваску-лярных болезней; большая часть инвалидов являются лицами пенсионного возраста, среди них наблюдаются наиболее высокие показатели уровней инвалидности; среди впервые признанных инвалидами преобладают тяжелые - 1-я и П-я группы инвалидности; в городском населении РФ значительно больше инвалидов и выше уровни инвалидности, по сравнению с сельским населением.

В Москве, по сравнению с соответствующими данными по РФ. показатели инвалидности - уровни инвалидности в 1992-1995 г.г. были значительно - в 1,5-2 раза выше; тяжелые группы инвалидности наблюдались чаще; несколько большую долю в структуре причин всех групп инвалид-

ности в Москве имели ИБС и дереброваскулярные болезни.

По данным использования дисперсионного, корреляционного, регрессионного, дискриминантного анализов, метода ранговой оценки показателей с учетом степени влияния разработана обобщенная вербальная модель инвалидности.

Выявлено, что инвалидность при заболеваниях системы кровообращения - сложная многофакторная проблема, и ее показатели зависят от ряда факторов.

Выявлена статистически достоверная связь инвалидности с заболеваемостью населения гипертонической болезнью КК= + О,61; ишемической болезнью сердца КК= + 0,43; ревматическими пороками сердца КК= + 0,37 и др. На показатели инвалидности оказывают влияние уровень и качество лечебно-профилактической помощи: инвалидность увеличивается с ростом обеспеченности койками (коэффициент корреляции КК= + 0, 28), уменьшением длительности пребывания больных на койке (КК= -0,45), снижением числа госпитализированных больных (КК= -0,25), снижением охвата больных диспансерным наблюдением (КК=+0,24 +0,36 и т.д. Однако этот медицинский фактор выступает не только как причина, но и как следствие: чем выше заболеваемость и инвалидность, тем больше требуется коек в лечебно-профилактических учреждениях и медицинского персонала, требуется более значительный охват больных и инвалидов диспансерным наблюдением и т.п.

Состояние демографической ситуации также оказывает влияние на показатели инвалидности вследствие болезней системы кровообращения. Уровень инвалидности повышается с ростом смертности (КК = +0.33), снижением рождаемости (КК= -0,51), уменьшением доли населения трудоспособного возраста (КК= - 0,28), уменьшением соотношения числа городского и сельского населения (КК = - 0,33) и др.

Изучение влияния экологических факторов показало, что имеется статистически достоверная связь инвалидности с показателями сброса загрязненных сточных вод (КК = + 0,29). - выброса твердых и газообразных веществ в атмосферу (КК= соответственно +0,33 и +0,23), числом источников выделения вредных веществ в атмосферу (Kit = +0,23), процентом использования капитальных вложений в охрану атмосферного воздуха и охрану и использование водных ресурсов (КК = -0.23). Таким образом, уровни инвалидности вследствие заболеваний органов кровообращения выше в тех территориях, где больше выброс загрязненных сточных

вод, больше выбросов твердых и газообразных веществ в атмосферу, больше источников выделения вредных веществ в атмосферу, а также где меньше капитальные вложения в охрану водного и воздушного бассейнов.

Установлена наиболее существенная статистически достоверная связь инвалидности со следующими социально-экономическими показателями: с числом лиц, имеющим начальное образование (КК= +0,48); с числом лиц, имеющим среднее образование (К= -0,44); с числом лиц, имеющим высшее образование (К= -0,50); денежными доходами на душу населения (КК= -0,35); темпом прироста производства (КК= -0,65); характером питания '- потреблением картофеля (КК= +0,41), мяса и мясопродуктов (КК=-0,34) и т.д.; числом мест в санаториях и профилакториях (КК= -0,31). Таким образом, уровень инвалидности повышается по мере увеличения числа лиц с начальным образованием, уменьшения числа лиц со средним и высшим образованием, уменьшения денежных доходов на душу населения, ухудшения условий питания, отдыха и др.

Инвалидность вследствие заболеваний системы кровообращения в РФ зависит на 44% от медицинского фактора, на 20%.от производственного фактора, на 22% от социально-бытового фактора, на 14% от фактора организации и деятельности учреждений медико-социальной экспертизы.

Если показатели заболеваемости, определяющие инвалидизацшо вследствие заболеваний системы кровообращения принять за 100%, то основной удельный вес среди них составляет ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь - 42,4%; на втором месте по удельному весу расположены цереброваскулярные болезни - 37,2%, далее следуют ревматические болезни сердца - 12,3% и прочие болезни системы кровообращения - 8,1% .

В демографическом факторе ведущую роль играет естественное движение населения, которое составляет 56,4% всего фактора.

В экологическом факторе ведущую роль играет состояние воздуха -74,1%, где основную долю составляют выбросы твердых веществ в атмосферу - 27,2%.

В социально-экономическом факторе, определяющем инвалидность, основную роль играют среднемесячная заработная плата и денежные доходы на душу населения - 37,4%, характер и условия труда - 32,4%.

В деятельности учреждений здравоохранения ведущую роль играет качество диспансеризации - 64,8%, а в обеспеченности населения лечебными учреждениями - обеспеченность больничными койками - 73,5% от

всего фактора.

В социально-бытовом факторе ведущую роль в инвалидизации больных играли обеспеченность жильем - 39,5% и питанием - 29,4%.

В медико-экспертном факторе, связанным с организацией и деятельностью медико-социальной экспертизы, уровень инвалидности на 58,8 % определялся деятельностью органов здравоохранения и обеспеченностью населения лечебными учреждениями - 48.7%, на 21,6% - деятельностью учреждений медико-социальной экспертизы - ВТЭК.

Сравнительный анализ факторов, предопределяющих инвалидность при изученных классах заболеваний системы кровообращения, показал, что при ишемической и гипертонической болезни в шкалах факторов преобладающее значение наряду с заболеваемостью имеют демографическая ситуация, социально-экономический фактор и в меньшей степени - деятельность учреждений здравоохранения. При ревматических болезнях сердца инвалидность наиболее связана с факторами заболеваемости и деятельностью учреждений здравоохранения и в меньшей степени зависит от демографического, социально-экономического и социально-бытового факторов.

Таким образом, инвалидность вследствие заболеваний системы кровообращения в РФ обусловлена многочисленными медицинскими, демографическими, социальными, экологическими, организационными и другими факторами, находящимися в сложной взаимозависимости.

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕГО КОНТИНГЕНТА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

По данным ЦИЭТИНа общее число всех инвалидов в г. Москве - 802,5 тысяч человек, что составляет 9,26% от всей численности населения, 11,3% от численности взрослого населения и 16,2% численности населения трудоспособного возраста г. Москвы в 1995 году.

По результатам проведенного исследования инвалиды вследствие основных заболеваний сердечно-сосудистой системы терапевтического профиля - ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ), ревматических болезней (РБ) и прочих болезней сердца (ПБ), в том числе воспалительные заболевания - эндомиокардиты, миокардиодист-рофии, постмиокардитический кардиосклероз, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, врожденные пороки сердца) составляют 48,4% в структуре общего накопленного контингента инвалидов или 388400 чело-

век в г.Москве.

В общем контингенте большинство составляют инвалиды в возрасте от 50 до 74 лет. У мужчин максимальное число инвалидов приходится на возраст 55-59 лет, у женщин - на возраст 65-69 лет. У мужчин в возрасте от 35 до 60 лет инвалидов больше, а в более старших возрастных группах меньше по сравнению с женщинами. Наивысшие уровни инвалидности в контингенте в целом приходятся на возрастные группы от 55 до 74 лет. У мужчин наиболее высокий уровень инвалидности в возрастной группе 75-79 лет, у женщин - в возрастной группе 70-74 года, уровни инвалидности мужчин в возрастных группах от 25 до 59 лет существенно превышают уровни инвалидности . аналогичных возрастных групп женщин. Первично освидетельствуемые в общем контингенте составляли 61,1%, что отражает высокие темпы накопления инвалидов в контингенте.

Ишемическая болезнь сердца как причина инвалидности в общем контингенте инвалидов вследствие сердечной патологии занимает ведущее место и частота ее в общем контингенте достигает 88,7%, второе место среди причин инвалидности занимает гипертоническая болезнь - 8,82%, далее хронические ревматические болезни сердца и прочие заболевания сердца - соответственно 2,06% и 0,42%. Ишемическая болезнь сердца как причина инвалидности во всех возрастных группах занимает лидирующее положение и достигает в группе инвалидов пенсионного возраста максимальной частоты - 91,5% случаев в структуре причин инвалидности изученного контингента.

Численность инвалидов вследствие ИБС в г. Москве - 344500 человек, что составляет 42,7 % от общего числа контингента инвалидов г.Москвы. Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) в этом контингенте составляют 5,23%. Основную массу составляют инвалиды старше 60 лет -58,18% от общего числа, а инвалиды старше 65 лет - 46,1%. При этом у мужчин инвалиды старше 60 лет. составляют 40,97%, а у женщин - в два раза больше - 82,57%. Это свидетельствует о накоплении в контингенте лиц старших возрастов. Анализ инвалидности по степени тяжести показал, что в контингенте преобладают инвалиды с тяжелыми группами: в целом 1-ю группу имеют 2,86%, 11-ю группу - 89,57% и III группу -7,57%. У женщин преобладание инвалидов 1-й и П-й групп выражено более значительно, чем у мужчин. Уровни инвалидности и у мужчин и у женщин наиболее высокие при второй группе инвалидности; у женщин существенно ниже уровень инвалидности третьей группы.

Число инвалидов вследствие гипертонической болезни (ГБ) в населении г.Москвы - 34250 человек, что составляет 4,3 % от общего числа инвалидов г.Москвы. Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) в целом составляют 6,19%. Инвалиды пенсионного возраста - старше 60 лет составляют 52,76% от общего числа, и незначительно превышают число инвалидов трудоспособного возраста. При этом у мужчин инвалиды старше 60 лет составляют лишь 36,11%, а у женщин старше 55 лет - 71,31%. Это свидетельствует о накоплении в контингенте инвалидов вследствие ГБ мужчин, преимущественно трудоспособного возраста, и женщин старших возрастов.

Анализ инвалидности по степени тяжести показал, что в контингенте преобладают инвалиды с тяжелыми группами: в целом 1-ю группу имеют 0.6555, П-ю группу - 87,73% и III группу - 11,62%. У женщин преобладание инвалидов 1-й и 11-й групп выражено более значительно, чем у мужчин; доля инвалидов третьей группы была'существенно больше среди мужчин.

Уровень инвалидности вследствие ГБ в общем контингенте составляет составляет 48,35 на 10 тыс. взрослого населения. При этом у мужчин общий уровень инвалидности ниже, по сравнению с женщинами - соответственно 13,05 и 35,30 на 10 тыс; взрослого населения. Наиболее высокие уровни инвалидности у мужчин приходятся на возрастные группы 50-59 лет, в то время как у женщин наиболее высокие уровни инвалидности в возрастных грушах 60-69 лет.

В населении г.Москвы инвалидами вследствие ревматических болезней (РБ) являются 8020 человек, что составляет 1 % от общего числа инвалидов г.Москвы.

Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) в целом составляют 31,96%. Инвалиды пенсионного возраста - старше 60 лет составляют 13,96% от общего числа, таким образом в данном контингенте преобладают инвалиды трудоспособного возраста. При этом у мужчин инвалиды старше 60 лет составляют лишь 5,70%, а у женщин старше 55 лет -27,62%. Это свидетельствует о накоплении в контингенте инвалидов вследствие РБ и мужчин и женщин, преимущественно лиц трудоспособного возраста.

Анализ инвалидности по степени тяжести показал, что в контингенте преобладают инвалиды с тяжелыми группами: в целом 1-ю группу имеют 2,93%. П-ю группу - 72,44% и III группу - 24,63%. У женщин было

меньше инвалидов 1-й и больше инвалидов Il-й группы по сравнению с мужчинами; доля инвалидов третьей группы была существенно больше среди мужчин.

Уровни инвалидности и у мужчин и у женщин наиболее высокие при второй группе инвалидности; при этом различий в показателях уровней инвалидности у мужчин и женщин не выявлено.

Уровень инвалидности вследствие РБ в общем контингенте составляет составляет 11,32 на 10 тыс. взрослого населения; максимальные показатели уровней инвалидности приходятся на возрастные группы от 40 до 59 лет. При этом у мужчин общий уровень инвалидности незначительно ниже, по сравнению с женщинами - соответственно 4,995 и 6,325 на 10 тыс. взрослого населения.

В ходе проведенного исследования впервые изучен состав контингента больных так называемыми прочими заболеваниями сердца, не предусмотренными для индивидуального учета формой статистической отчетности No 7 собес. В этот контингент вошли инвалиды вследствие врожденных пороков сердца, инфекционных эндомиокардитов, идиопатических кардимиопатий - гипертрофической и дилатационной, кардиосклероза постмиокардитического, нейро-циркуляторной дистонии преимущественно кардиального типа, синдрома Вольфа-Паркинсон-Уайта с пароксизмами та-хиаритмий, дисгормоналыюй кардиопатии (миокардиодистрофии). Количество инвалидов с перечисленными заболеваниями в г.Москве составляет 1640 человек - 0,20% в структуре общего накопленного контингента инвалидов, или 0,42% в контингенте больных с основными изучаемыми заболеваниями органов кровообращения.

В структуре нозологических причин инвалидности среди названных заболеваний значительно преобладают инвалиды вследствие врожденных пороков сердца - 62% среда мужчин и 78% среди женщин. Второе место среди причин инвалидности в этом контингенте занимают инфекционные эндокардиты и миокардиты - 19% у мужчин и 13 % у женщин. Третье место суммарно занимают идиопатические кардимиопатии - гипертрофическая и далатационная; четвертое место - постимиокардитический кардиосклероз; пятое и шестое место принадлежат соответственно синдрому Вольфа-Пар-кинсона-Уайта и дисгормональной кардиопатии (миокардиодистрофии), которые имеют незначительный удельный вес в структуре причин инвалидности в данном контингенте - 0,75% и 0,37%. Таким образом инвалиды вследствие врожденных пороков сердца и воспалительных неревматических

заболеваний сердца предопределяют медико-социальную характеристику контингента инвалидов вследствие прочих болезней сердца.

Инвалиды молодого возраста (до 45 лет) в целом составляют большинство этого контингента - 70,52%, а инвалиды пенсионного возраста -старше 60 лет составляют 1,86% от общего числа; обращает на себя внимание высокий удельный вес инвалидов в возрастной группе до 19 лет, что объективно демонстрирует раннюю инвалидизацию больных при данных заболеваниях. При этом у мужчин инвалиды старше 60 лет составляют лишь 0,79%, а у женщин старше 55 лет - 2,84%, отсутствуют инвалиды в возрастных группах старше 70 лет; таким образом, в данном контингенте значительно преобладают инвалиды молодого трудоспособного возраста. Приведенные данные свидетельствуют о накоплении в контингенте инвалидов вследствие ПБ и мужчин и женщин, преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста.

Анализ инвалидности по степени тяжести показал, что в контингенте преобладают инвалиды с тяжелыми группами: в целом 1-ю группу имеют 1.12%, П-ю группу - 59,70% и III группу - 39,18%. У женщин было несколько меньше инвалидов 1-й группы по сравнению с мужчинами; обращает на себя внимание большая доля инвалидов третьей группы и у мужчин и у женщин в сравнении с контингентами инвалидов вследствие ИБС, ГБ и РВ.

Уровни инвалидности в целом по контингенту, а также отдельно у мужчин и у женщин наиболее высокие при второй группе инвалидности; при этом различий в показателях уровней инвалидности у мужчин и женщин не выявлено. Уровень инвалидности вследствие ПБ в общем контингенте относится к категории низких и составляет 2,315 на 10 тыс. взрослого населения; максимальные показатели уровней инвалидности приходятся на возрастные группы до 19 лет и 35-40 лет. При этом у мужчин общий уровень инвалидности незначительно ниже, по сравнению с женщинами - соответственно 1,088 и 1,226 на 10 тыс. взрослого населения. В возрастной группе 25-29 лет уровень инвалидности у женщин ниже, в возрастных группах от 30 до 44 лет - выше по сравнению с мужчинами.

Таким образом, анализ основных показателей инвалидности свидетельствует о том, что изучаемый контингент состоит из инвалидов преимущественно старших возрастных групп населения, в контингенте преобладают инвалиды вследствие ишемической болезни сердца; во всех возрастных группах наиболее высокие уровни инвалидности имеют место при

ишемической болезни сердца; при остальных заболеваниях сердца уровни инвалидности значительно ниже, чем при ишемической болезни сердца, эти заболевания в зависимости от уровней инвалидности в порядке убывания располагаются следующим образом: гипертоническая болезнь, ревматические болезни сердца, прочие болезни сердца. Среди инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни преобладают лица пенсионного возраста, в то время как среди инвалидов вследствие ревматических болезней и прочих болезней сердца преобладают лица трудоспособного возраста; при всех нозололгических формах ведущее место в структуре контингента занимают инвалиды второй группы.

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ

Исследования по выявлению общего контингента инвалидов и его характеристики требуют значительных затрат времени, сил и средств; поэтому на основании выявленных закономерностей при изучении контингента инвалидов г. Москвы осуществлена разработка эмпирических формул расчета показателей инвалидности контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

Эмпирические формулы расчета общего контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения

Формула 1: Х1 = К х где

X! - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

¥ч - константа, которая равна 0,04484,

- общее число всех инвалидов в системе социальной защиты населения г. Москвы (абс.число).

Формула 2: Х2 = К х У2, где

Х2 - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равна 0,18287

Уг - общее число пенсионеров, получающих пенсию в органах социальной защиты г.Москвы.

Формула 3: Х3 = К х У3, где

Х3 - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в

населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равна О,96797,

- общее число инвалидов, получающих пенсию по инвалидности в г. Москве.

Для получения более точного числа Х^з инвалидов в населении г. Москвы целесообразно найти среднюю величину этих показателей:

Х4_3 = (X, + Х2 + Х3):3

Эмпирические формулы расчета контингента инвалидов

вследствие ишемической болезни сердца в населении г.Москвы

Формула 1: Х; = К х где

X! - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

Кг - константа, которая равна О,03977

- общее число всех инвалидов в системе социальной защиты населения г. Москвы (абс.число).

Формула 2: Х2 = К х у2, где

Хг - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равная 0,16220 Уг - общее число пенсионеров, получающих пенсию в органах социальной защиты г.Москвы,

Формула 3: Х3 = К х у3. где

Х3 - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равная 0.85858

У3 - общее число инвалидов, получающих пенсию по инвалидности в г. Москве.

Эмпирические формулы расчета контингента инвалидов вследствие гипертонической болезни в населении г.Москвы

Формула 1: Х1 = К х У1, где

X! - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К} - константа, которая равна 0,00395

- общее число всех инвалидов в системе социальной защиты населения г. Москвы (абс.число).

Формула 2: Хг = К х У2, где

Х2 - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равная 0.01614

У2 - общее число пенсионеров, получающих пенсию в органах социальной защиты г.Москвы,

Формула 3: Х3 = К х У3, где

Х3 - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равная 0,08536

Уз - общее число инвалидов, получающих пенсию по инвалидности в г. Москве.

Эмпирические формулы расчета контингента инвалидов вследствие ревматических болезней сердца в населении г.Москвы

Формула 1: X, = К х где

X! - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

- константа, которая равна 0.00092

У5 - общее число всех инвалидов в системе социальной защиты населения г. Москвы (абс.число).

Формула 2: Х2 = К х где

Хг - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равная 0,00378

Хг - общее число пенсионеров, получающих пенсию в органах социальной защиты г.Москвы.

Формула 3: Х3 = К х У3, где

Х3 - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равная 0,02019

У3 - общее число инвалидов, получающих пенсию по инвалидности в г. Москве.

Эмпирические формулы расчета контингента инвалидов вследствие прочих болезней сердца в населении г.Москвы

Формула 1: - X! = К х Уц, где

Х5 - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

^ - константа, которая равна 0,00019

Ух - общее число всех инвалидов в системе социальной защиты населения г. Москвы (абс.число).

Формула 2: Хг = К х у2, где

Хг - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равная 0,00077

У2 - общее число пенсионеров, получающих пенсию в органах социальной защиты г.Москвы,

Формула 3: Х3 = К х У3, где

Х3 - число инвалидов с заболеваниями системы кровообращения в населении г. Москвы (абс.число).

К - константа, которая равная 0,00413

У3 - общее число инвалидов, получающих пенсию по инвалидности в г. Москве.

Накопленный контингент инвалидов с заболеваниями системы кровообращения является относительно стабильным в населении, поэтому рассчитанные в ходе исследования константы будут достоверны в течении ряда лет. В связи с указанными обстоятельствами представляется возможным, используя разработанные формулы, рассчитать число инвалидов с данной патологией в г.Москве на ближайший период вплоть до 2000 года.

Вероятностные модели

В ходе исследования рассчитаны вероятностные модели стать инвалидом вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы в целом и по отдельным подклассам в различных возрастно-половых группах населения г. Москвы.

Выявлены основные закономерности:

- у мужчин вероятность стать инвалидом в трудоспособном возрасте больше, по сравнению о женщинами, особенно вследствие ишемической болезни сердца; •

- с возрастом в общем контингенте, в контингентах 'больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью вероятность стать инвалидом увеличивается, достигая максимального уровня в возрастных группах 65-74 лет;

- в контингенте инвалидов вследствие ревматических болезней сердца наибольшая вероятность стать инвалидом отмечается в возрастных группах 50-59 лет;

- в контингенте больных прочими болезнями сердца наибольшая вероятность стать инвалидом имеет место уже в молодом возрасте, в старших возрастных группах вероятность стать инвалидом' вследствие этих заболеваний значительно уменьшается.

Показатели вероятности складываются под влиянием многих факторов и являются относительно стабильными в течении ряда лет, если не происходит каких-либо чрезвычайных, главным образом, социально-экономических изменений в обществе. В связи указанными обстоятельствами разработанные модели могут быть использованы для расчета инвалидов в г. Москве в течение ряда последующих лет на период до 2000 года. При этом численность населения соответствующей возрастной группы умножается на показатель вероятности и таким образом определяется абсолютное число инвалидов в этой группе населения.

ПРИНЦИПЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ИНВАЛИДОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В соответствии с введением в действие новых нормативных документов существенно изменяются понятия об инвалиде и инвалидности, а также порядок определения признаков инвалидности и нуждаемости инвалидов в различных видах социальной защиты.

Инвалидность, согласно новой концепции представляет собой социальную недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функции организма, приводящую к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

Инвалид - это лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и

вызывающее необходимость его социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности - отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность.

Социальная недостаточность представляет социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты или помощи.

Социальная защита - система гарантированных государством постоянных и (или) долговременных экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.

Социальная помощь - периодические и (или) регулярные мероприятия, способствующие устранению или уменьшению социальной недостаточности.

Структурно-тезисная модель современной принятой в РФ концепции инвалидности представлена на рисунке 1.

Представленная модель содержит определение и взаимосвязь понятий "нарушения здоровья", "ограничение жизнедеятельности", "социальная недостаточность", "инвалидность", реабилитационный потенциал", "реабилитационный прогноз" к "социальная защита".

Признание освидетельствуемого лица инвалидом, определение его потребностей в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, представляет главную задачу и содержание медико-социальной экспертизы.

Различные степени патофункциональных нарушений при заболеваниях системы кровообращения, психологические особенности, профессиональный и социально-бытовой статусы пациентов могут предопределять ограничения различных категорий жизнедеятельности, среди которых различают: способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, трудовой деятельности, ориентации, общению, способность контролировать свое поведение.

У инвалидов вследствие заболеваний органов кровообращения имеет место, главным образом, ограничение следующих видов жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, способности к самостоятельному

ТРУКТУРНО-Т КОНЦЕПЦИИ

Рисунок 1.

Е 3 И С Н А Я МОДЕЛЬ ИНВАЛИДНОСТИ

передвижению, способности к трудовой деятельности и обучению. Названные ограничения обусловливают социальную недостаточность вследствие нарушения физической независимости, мобильности и невозможности выполнять обычную для человека роль в социальной жизни. Наличие признаков социальной недостаточности в свою очередь предопределяют признаки инвалидности, обусловливает необходимость социальной помощи и защиты, проведение реабилитационных мероприятий, в том числе предоставлении инвалидам соответствующих технических средств реабилитации и услуг. В некоторых случаях выраженных и значительно выраженных нарушений могут иметь место ограничение таких видов жизнедеятельности как способность к общению и ориентации, контролировать свое поведение - на фоне выраженной интоксикаций, коматозного состояния, однако эти нарушения -эпизодические, относительно кратковременные, преходящие и таким образом не предопределяют формирование признаков стойкой социальной недостаточности.

Медико-социальная экспертиза осуществляется, исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональ-ных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица.

Согласно Международной номенклатуре (ВОЗ,Женева, 1980), анато-мо-функциональные изменения вследствие заболеваний внутренних органов проявляются в висцеральных и метаболических нарушениях и расстройствах питания, в уродующих нарушениях, а также в нарушениях, связанных с причинами общего характера. В соответствии с Классификациями и временными критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы (Приложение к постановлению Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29 января 1997 N 1/30, пункт 1.2.4) заболевания внутренних органов предопределяют нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции и др.

Любое последствие заболевания внутренних органов можно представить в виде количественного и качественного дефекта, нарушения функции органа, системы органов и организма в целом. Степень функциональных расстройств определяется согласно классификации нарушений функций организма по степени выраженности, предусматривающей выделение в основном четырех степеней нарушений:

- 1 степень - незначительные нарушения функций

- 2 степень - умеренные нарушения функций

- 3 степень - выраженные нарушения функций

- 4 степень - значительно выраженные нарушения функций

Следует учитывать и возможность промежуточных состояний при анализе количественных и качественных показателей, характерных для той или иной степени нарушений функций.

При определении степени выраженности нарушений учитывается ряд факторов:

- комплекс общеклинических, в том числе антропометрических показателей;

- комплекс клинических показателей, характеризующих выраженность кардиологических симптомов и синдромов, степень функциональных нарушений;

- комплекс объективных инструментальных показателей функции органов и систем, в том числе комплекс показателей инструментального кардиологического исследования, позволяющих судить о наличии патологии сердца, его левых и правых отделов, о признаках снижения сократительной способности и компенсаторных возможностях миокарда, о нарушении внутрисердечной, центральной, легочной гемодинамики; данные лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования и др.

Как показало проведенное исследование с применением корреляционного и факторного анализов, наиболее существенную роль в интегральной оценке тяжести состояния пациента и принятии экспертного решения играли клинические признаки сердечной недостаточности, результаты ЗКГ-мониторирования и ЭКГ-исследования с применением пробы с физической нагрузкой, результаты определения толерантности к физической нагрузке, результаты объективной характеристики функционального класса сердечно-сосудистой системы, выраженность нарушения функции кардиаль-ных структур и внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиогра-фии. На основании таких методических принципов формулируется клини-ко-функциональный диагноз заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Психологический диагноз содержит информацию о наличии и структуре дефекта, умственной работоспособности и эмоционально-волевой сфере, о состоянии и устойчивости психических процессов, об особенностях личности, ее установки и возможности коррекции; об уровне потенциального развития и способности к восстановлению инвалида.

Профессионально-трудовой статус интегрально оценивается в зави-

|

симости от сохранения профессиональной трудоспособности при уменьшении объема трудовой деятельности, утраты профессиональной трудоспособности при возможности работы по другой профессии в обычных производственных условиях, возможности трудиться только в специально созданных условиях, или же констатации факта полной утраты трудоспособности освидетельствуемого лица. Нарушение профессионально-трудового статуса приводит к ограничению способности к трудовой деятельности.

Социально-бытовой статус характеризует семейное положение, социально-бытовые взаимоотношения, жилищно-бытовые условия, материальное положение, условия социально-бытовой и социально-средовой адаптации . освидетельствуемого лица, возможность выполнения бытовой деятельности и (или) ее зависимость от технических вспомогательных средств,1 других лиц, способность к независимому существованию, самостоятельному проживанию. интеграции в общество.

Реабилитационный прогноз характеризует возможность реализации реабилитационного потенциала инвалида при осуществлении индивидуальной программы реабилитации. Реабилитационный прогноз оценивается как: благоприятный - возможность полного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности; относительно благоприятный - возможность частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности при уменьшении степени их ограничений; сомнительный (неопределенный); неблагоприятный - невозможность даже частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности и уменьшения степени их ограничений.

Качественная и количественная характеристики клинических, клини-ко-инструментальных, клинико-лабораторных, психологических показателей нарушенных функций целесообразно классифицировать в виде формализованных обозначений, что создает предпосылки для формирования систематизированного подхода к прогнозированию возможных вариантов функциональных нарушений для выявления признаков определенной группы инвалидности.

Комплексная оценка вышеуказанных позиций на основе аналити-ко-синтетического подхода позволяет вынести суждение о наличии и степени ограничений жизнедеятельности освидетельствуемого лица, его социальной недостаточности, наличии и группе инвалидности, необходимых мерах социальной помощи и защиты, включая реабилитацию, реабилитационном потенциале и реабилитационном прогнозе.

Разнообразные формы заболеваний системы кровообращения, особенности их клинических проявлений и функциональных расстройств обусловливают необходимость дифференцированных подходов к оценке категорий и степени ограничений жизнедеятельности при различных классах болезней с учетом изменений социального статуса и психологических особенностей освидетельствуемых пациентов. Особенности методических подходов касаются, главным образом, оценки выраженности клинико-функциональных нарушений и тяжести конкретного заболевания. Клинико-инструментальная, клинико-лабораторная характеристика функциональных нарушений и характеристика степени нарушения психологического статуса, основываясь на определенной специфике отклонений для конкретной нозологической формы заболевания, представляют идентичные варианты применения интегральной оценки степени выявленных функциональных нарушений при принятии экспертного решения у больных с различными заболеваниями органов кровообращения.

ПРИНЦИПЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Основной целью медико-социальной реабилитации инвалидов является их интеграция в общество. При этом, согласно разработанной концепции, медико-социальная реабилитация базируется на следующих принципах: государственный характер гарантий соблюдения прав инвалидов в области медицинской, профессиональной и социальной реабилитации; приоритет интересов • инвалидов при осуществлении реабилитационных мероприятий; общедоступность системы реабилитации на основе учета физических, психофизиологических и социальных особенностей инвалидов; принцип внеп-ричинности, в соответствии с которым все виды необходимой реабилитационной помощи должны быть оказаны вне зависимости от причины инвалидности; принцип вмешательства на возможно более ранней стадии, когда в зависимости от возможности и необходимости должны быть приняты все меры для уменьшения масштаба и последствий инвалидности до минимума, а неизбежные последствия компенсированы наиболее эффективным образом; принцип оказания индивидуальной помощи в зависимости от конкретных потребностей каждого инвалида в отдельности средствами, соответствующими этим потребностям; многообразие форм и методов реабилитации на основе системного подхода при их осуществлении; госу-

дарственно-общественный характер управления системой реабилитации инвалидов.

Реализация этих принципов осуществляется с помощью реабилитационных программ и государственных реабилитационных стандартов, реабилитационных учреждений, органов управления и подведомственных им структур, занимающихся реабилитацией инвалидов. В основе реабилитационных программ лежат принципы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов, которые тесно взаимосвязаны между собой.

Реабилитация инвалидов представляет собой динамический процесс, основными этапами которого являются: проведение реабилитационно-экс-пертной диагностики и разработка на ее основе индивидуальных программ реабилитации, осуществление этих программ, динамический контроль за эффективностью реабилитации и коррекция содержания индивидуальных программ реабилитации.

Медико-социальная реабилитация осуществляется на основании нормативного документа "Примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида", утвержденного постановлением Министерства труда и социального развития РФ N 14 от 14 декабря 1996 г. Индивидуальная программа определяет перечень, содержание, объемы, сроки и уровень проводимых реабилитационных мероприятий. В реализации реабилитационной программы должны участвовать государственные органы (здравоохранения, социальной защиты, образования, занятости, физкультуры и спорта, культуры), а также предприятия, учреждения и организации любой формы собственности.

Индивидуальная программа реабилитации содержит весь комплекс реабилитационных мероприятий, необходимых для осуществления персонифицированной медико-социальной реабилитации инвалида. При этом индивидуальная программа реабилитации включает в себя полностью или частично базовую программу реабилитации; вместе с тем она может быть расширена за счет индивидуальных реабилитационных мероприятий, которые оплачивает сам инвалид или другие лица и организации. При реализации индивидуальной программы реабилитации инвалид является субъектом реабилитации, который дает согласие на реализацию индивидуальной программы реабилитации и активно участвует в ее осуществлении.

Проводимая для составления индивидуальных реабилитационных программ реабилитационно-зкспертная диагностика, направлена на определе-

ние степени ограничения различных видов жизнедеятельности и определение так называемого реабилитационного потенциала (реабилитационных возможностей) и реабилитационного прогноза больного или инвалида. На основании этого выявляется потребность в основных видах медико-социальной реабилитации. Индивидуальные реабилитационные программы направлены на реализацию реабилитационного потенциала конкретного инвалида. В настоящее время под реабилитационным потенциалом понимают комплекс биологических и социально-средовых факторов человека, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные возможности. При этом существенное значение приобретают так называемые внешние факторы, влияющие на реализацию реабилитационного потенциала. К ним относятся социально-средовые, профессиональные, экономические, производственные, педагогические, правовые, территориально-региональные, микросоциальные и др. факторы.

В основе определения реабилитационных возможностей наряду с общепринятыми методами функциональной экспертной диагностики, направленной на определение степени выраженности функциональных нарушений, должны быть использованы специальные методы тестирования с применением функционально-диагностических проб, моделирующих различные виды нагрузок и жизнедеятельности. К таким методикам оценки состояния больных с заболеваниями системы кровообращения относятся:

- комплексные клинико-инструментальные исследования функции сердечно-сосудистой системы при дозированных физических нагрузках, при нагрузках, имитирующих различные виды и режимы жизнедеятельности, различные условия окружающей среды (электрокардиография, ЭКГ-монито-рирование, кардиоинтервалография, эхокардиография, реокардиография, спироэргометрия и другие методы изучения сердечной деятельности при дозируемых по интенсивности и продолжительности физической и умственной нагрузках, моделировании нагрузок, режимов и условий, характерных для бытовой и профессиональной деятельности, экстремальных условий жизнедеятельности - с повышенной или пониженной температурой окружающей среды и др);

- методы, позволяющие на анатомо-морфологическом уровне устанавливать степень нарушения и возможности восстановления определенных функций (электрокардиография, эхокардиография, рентгенологическое исследование, в том числе методы контрастной ангиокардиографии, ядерной магнитно-резонансной томографии и др.);

- методы специального психологического тестирования, направленные на выявление установок на реабилитацию, труд, определение возможностей восстановления общения, способности к обучению и др.;

- методы психофизиологического тестирования, касающегося определенных видов деятельности или конкретных профессий;

- эргономические исследования, определяющие возможности инвалида осуществлять свою жизнедеятельность, в том числе в конкретной профессии и условиях труда на основании данных комплексного физиологического обследования (по данным спироэргометрии и определения уровней энерготрат инвалида в процессе конкретных видов и условий жизнедеятельности) .

Интегральная оценка реабилитационного потенциала в отношении восстановления конкретных видов жизнедеятельности должна быть обобщенной и отражающей их уровень на основании четких количественных градаций показателей, полученных в результате комплексных исследований. Представляется целесообразным для практического использования выделить три уровня, характеризующие реабилитационный потенциал инвалида: высокий, средний и низкий.

Высокий реабилитационный потенциал предполагает полное или почти полное восстановление конкретного вида жизнедеятельности в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

Умеренный (средний) реабилитационный потенциал отражает возможность частичного восстановления конкретного вида жизнедеятельности в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

Низкий реабилитационный потенциал предопределяет возможное отсутствие или незначительный результат при проведении реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление конкретного вида жизнедеятельности.

На основании определенного реабилитационного потенциала и анализа внешних факторов, влияющих на его реализацию, формулируется характеристика реабилитационного прогноза. Таким образом реабилитационный прогноз представляет собой предполагаемую вероятность реализации реабилитационного потенциала. Реабилитационный прогноз целесообразно определять относительно конкретных видов (категорий) жизнедеятельности. Реабилитационный прогноз может оцениваться как:

- благоприятный - возможность полного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности;

- относительно благоприятный - возможность частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности при уменьшении степени их ограничений;

- сомнительный (неопределенный);

- неблагоприятный - невозможность даже частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности и уменьшения степени их ограничений.

Проведение медико-социальной экспертизы предусматривает одновременное выявление степени выраженности нарушений конкретного вида жизнедеятельности и определение уровня реабилитационного потенциала инвалида. Определение уровня реабилитационного потенциала проводится с учетом степени ограничений конкретной категории жизнедеятельности. На основании определения степени ограничения основных категорий жизнедеятельности . и возможностей их восстановления, установлена конкретная потребность в основных видах медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

Потребность инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации

Изучение потребности в основных видах медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы выявило большую нуждаемость в них.

Анализ полученных результатов показал, что наибольшая потребность выявлена в мероприятиях медицинской реабилитации. Практически все инвалиды нуждаются в восстановительной терапии и обслуживании их лечебно-профилактическими учреждениями. В амбулаторной восстановительной терапии наиболее часто нуждаются инвалиды вследствие ишеми-ческой болезни сердца - 98,8%, в стационарных лечебно-реабилитационных мероприятиях чаще других нуждаются инвалиды вследствие ишемичес-кой болезни сердца и гипертонической болезни - соответственно 92,7 и 94,1% случаев. В санаторно-курортном лечении нуждаются преимущественно инвалиды вследствие гипертонической болезни - 54,5% случаев. Все инвалиды вследствие болезней системы кровообращения нуждались в диспансерном наблюдении. В специальном медицинском уходе на дому нуждаю-ся преимущественно инвалиды вследствие ишемической болезни сердца 8,4%. В реконструктивной хирургии нуждались наиболее часто инвалиды вследствие ишемической болезни и инвалиды вследствие прочих заболева-

ний сердца - соответственно 22,1 и 12,7 % случаев.

В протезировании потребность инвалидов вследствие болезней системы кровообращения относительно небольшая и в основном касается инвалидов вследствие ревматических болезней и прочих заболеваний сердца

- соответственно 12,1 и 3,3%. В других вспомогательных средствах потребность инвалидов незначительная.

Наибольшая потребность в профессиональной реабилитации выявлена среди инвалидов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца 26,0 и 18,4% случаев. Больные гипертонической болезнью наиболее часто - 46,2% случаев нуждались в рациональном трудоустройстве по своей профессии и по основному месту работы.

Потребность в профессиональной ориентации наиболее высокая среди инвалидов вследствие гипертонической болезни и прочих болезней сердца

- соответственно 7,3 и 7,5%. Наименьшая потребность в этом мероприятии профессиональной реабилитации выявлена среди инвалидов вследствие ишемической болезни сердца - 4,1%.

В профессиональном образовании потребность оказалась относительно невысокая и касалась, главным образом, инвалидов вследствие ревматических болезней сердца и прочих болезней сердца - 3,4 и 2, 9% случаев.

В профессионально-производственной адаптации выявлена наибольшая нуждаемость инвалидов вследствие прочих болезней сердца - 5,2 % случаев.

Приведенные данные, отражают наибольшую нуждаемость инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения в мероприятиях профессиональной реабилитаций в виде рационального трудового устройства. В меньшей степени имеется потребность в других видах профессиональной реабилитации, что, очевидно, обусловлено особенностями социально-психологической характеристики изученного контингента инвалидов. Значительное преобладание лиц пожилого возраста в контингенте инвалидов вследствие ишемической болезни сердца предопределяет низкую потребность этого контингента в профессиональной ориентации и профессиональном образовании. Раннее развитие и обнаружение заболеваний в кон-тингентах инвалидов вследствие ревматических болезней и прочих болезней сердца послужили в большинстве случаев основанием для своевременной правильной ориентации в выборе профессии и профессионального об-

разования; в этом контингенте потребность в трудоустройстве по своей профессии также, как и при других заболеваниях, превышала потребность инвалидов в профессиональной ориентации и профессиональном образовании.

Потребность инвалидов в мероприятиях социально-бытовой реабилитации оказалась приблизительно так же высока, как в мероприятиях по медицинской реабилитации - от 79,1% при прочих заболеваниях до 94,6% случаев при ишемической болезни сердца. При этом в социально-средовой ориентации наиболее часто нуждаются инвалиды вследствие ишемической болезни сердца - 79,1%, наименее часто - в 54,2% случаев - инвалиды вследствие прочих болезней сердца. В социально-бытовой информации наиболее часто нуждаются инвалиды вследствие ишемической болезни сердца - 89,2% случаев.

Общая потребность инвалидов в социально-бытовой адаптации достаточно велика и колеблется от 54,9% при прочих заболеваниях сердца до 76,1% при ишемической болезни сердца. При этом в постоянном постороннем уходе на дому наибольшая потребность у инвалидов вследствие ревматических болезней сердца и прочих болезней сердца - соответственно 16,3 и 15,8% случаев, в частичном постороннем уходе наиболее часто нуждаются инвалида вследствие ишемической болезни сердца и ревматических болезней сердца 33,5 и 28,1% случаев.

В адаптации квартиры к соматическим особенностям инвалида наиболее часто нуждаются инвалиды вследствие ревматических болезней сердца и ишемической болезни - 18,8% и 18,4% случаев. Адаптация предусматривает расширение дверных проемов, установку пандусов, поручней, расширение площади кухни, подсобных помещений и др., что способствует увеличению возможностей для самообслуживания инвалида и осуществления постороннего ухода за ним.

Потребность в вспомогательных технических средствах наиболее высокая у инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и ревматических болезней сердца - 38,3% и 36,8% случаев.

В средствах передвижения наиболее часто нуждаются инвалиды вследствие ишемической болезни сердца - 29,9%, в том числе в этом контингенте инвалидов наибольшая потребность в креслах-колясках и в автотранспортных средствах.

Большое число инвалидов нуждается в социально-бытовых услугах -

от 73.5 при ревматических болезнях до 88,9% случаев при ишемической болезни сердца.

Этот вид социальной помощи облегчает возможность инвалида справляться с его повседневными нуждами, максимально продлить его проживание в домашних условиях и в привычной среде обитания.

Потребность в социально-бытовом устройстве инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения колеблется от 18,4% при ревматических болезнях сердца до 27,5% при ишемической болезни сердца. Наиболее востребованной формой социально-бытового устройства инвалидов являются пребывание в центре социального обслуживания и пребывание в пансионате; это имеет место наиболее часто при ишемической болезни сердца, ревматических болезнях и прочих болезнях сердца. Так инвалиды вследствие ишемической болезни сердца нуждаются в проживании в домах интернатах в 6.3% случаев, а инвалиды вследствие ревматических болезней - в 5,4% случаев.

Такие новые формы социального бытового устройства как пребывание в центре социального обслуживания или в пансионате не получила еще достаточного развития, и потребность в этих формах выявлена 4,8 -11,6 % случаев; это обусловлено, вероятно, недостатком информации об этих видах помощи.

Социально-психологическая адаптация является одним из важнейших мероприятий по социальной реабилитации, потребность в ней довольно высокая от 53,0% при прочих заболеваниях до 77,1% при ишемической болезни сердца.

В социальной помощи нуждаются 86,6-94,4.% от общего числа инвалидов, при этом натуральная помощь требуется 70,9-85,7%, а материальная - 83,3-93,2% инвалидов; максимальные показатели потребности во всех видах социальной помощи имели место у инвалидов вследствие ишемической болезни сердца. Высокие показатели потребности в этом виде помощи в социальном плане являются неблагоприятными и свидетельствуют о низком уровне жизни инвалидов.

В социальной защищенности нуждается большое число инвалидов - от 65,4% при ревматических болезнях до 80,1% при ишемической болезни сердца. При этом в юридических консультациях нуждаются 40.3-48,3% инвалидов, в доступе к информации о правах и льготах - 16,2-26,8%, в оказании помощи в реализации прав и льгот - 42,6-63,4% инвалидов.

Таким образом, мероприятия по социальной реабилитации занимают по своей потребности одно из ведущих мест в комплексе мероприятий медико-социальной реабилитации.

Вышеприведенные сведения свидетельствуют о том, что потребность инвалидов вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы в различных видах и мероприятиях медико-социальной реабилитации достаточно велика, это предопределяет важность и сложность задач по удовлетворению этой потребности учреждениями здравоохранения и социальной защиты населения РФ. На основании определения степени выраженности нарушений основных категорий жизнедеятельности, реабилитационного потенциала и прогноза, потребности в мероприятиях по социальной защите разрабатываются конкретные программы медико-социальной реабилитации.

В основе медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы лежит конкретная адресная индивидуальная программа реабилитации. Форма и содержание индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалидов, разработанны на основе предложений научных подразделений ЦИЭТИНа и рекомендованы для практики Министерством труда и социального развития РФ.

Индивидуальная программа реабилитаций (ИПР) составляется на основе результатов медико-социальной экспертизы и данных реабилитацион-но-экспертной диагностики, полученных непосредственно в учреждениях медико-социальной реабилитации. ИПР подробно структурирована и включает в себя ряд пунктов и разделов: паспортные данные; профессиональную; социально-средовую и социально-экономическую харатеристики инвалида; сведения о динамике инвалидности; обозначение клинико-функцио-нального диагноза; характеристику клинического прогноза заболевания, определение реабилитационного потенциала; формулировку реабилитационного прогноза; показания к проведению реабилитационных мероприятий в виде перечня выявленных ограничений жизнедеятельности, необходимость их восстановления или компенсации; реабилитационно-экспертное заключение - констатация потребности в основных видах реабилитации и возможности проведения определенных мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию ограничений жизнедеятельности; далее как самостоятельные разделы ИПР следуют программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации с перечнями основных реабилитационных мероприятий; в каждой программе отмечаются сроки проведения реа-

билитационных мероприятий, этапность, последовательность, преемственность, учреждения и согласие инвалида на выполнение реабилитационной программы. Завершается ИПР заключением о выполнении индивидуальной программы реабилитации, где констатируется срок ее реализации и оценка результатов реализации программ медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Таковы форма и содержание типовой индивидуальной программы реабилитации, рекомендованной Министерством труда и социального развития РФ. Более оптимальной представляется разработанный вариант индивидуальной программы, предусматривающий динамичную систему проведения реабилитационных мероприятий с учетом возможного изменения состояния инвалида и внешних факторов в процессе осуществления этой программы. В таком варианте индивидуальная программа реабилитации предусматривает мероприятия по динамическому и этапному контролю за состоянием инвалида, внесением корректив в реабилитационные мероприятия с учетом динамики состояния инвалида и динамики внешних факторов. На любом этапе и в процессе .всех мероприятий по реабилитации могут вноситься коррективы в реабилитационный процесс на основе принципа обратной связи. Этому способствует система диагностических (функционально-диагностических) мероприятий, обеспечивающая контроль и коррекцию реабилитационных мероприятий. Данные, получаемые при контроле за процессом реабилитации (периодичность и перечень исследований определяются индивидуально), могут заноситься в компьютерную базу данных, что позволяет достаточно оперативно проанализировать динамические изменения со стороны различных функциональных систем в процессе реабилитационных мероприятий и установить их взаимосвязь.

Оценка результатов проведенных реабилитационных мероприятий представляет значительные затруднения и может включать различные аспекты. Прежде всего результатом является достигнутый уровень интеграции инвалида в общество. Представляется перспективным оценивать результаты реализации индивидуальной реабилитационной программы следующим образом: полная интеграция инвалида в общество; частичная интеграция; отсутствие или низкий результат интеграции инвалида.

В зависимости от уровня эффективности реабилитационных мероприятий по реализации реабилитационных возможностей необходимо выделять:

- высокую степень эффективности реабилитационных мероприятий,

предусматривающую полную или почти полную реализацию реабилитационного потенциала и соответствующую реабилитационному прогнозу;

- умеренную степень эффективности реабилитационных мероприятий, предусматривающую частичную реализацию реабилитационного потенциала;

- низкую эффективность реабилитационных мероприятий, отражающую отсутствие или незначительную реализацию реабилитационного потенциала инвалида.

Предложенная формализованная схема составления и реализации индивидуальной программы реабилитации может служить моделью составления подобных программ. Программа представляется довольно динамичной и предложенные методы оценки результатов реабилитации, ее эффективности и др. могут быть изменены при дальнейшей разработке и совершенствовании государственных и региональных реабилитационных стандартов.

По материалам проведенного исследования нами разработаны общие принципиальные подходы к формированию индивидуальной программы реабилитации на схематичной основе так называемых типовых комплексных профильных программ реабилитации при определенных заболеваниях системы кровообращения. Следует иметь в виду, что при всех видах сердечной патологии реализация вышеприведенных мероприятий в рамках индивидуальных программ реабилитации должна осуществляться под систематическим на всех этапах клинико-инструментальным контролем состояния функций органов и систем инвалидов с возможностью своевременной коррекции реабилитационных мероприятий.

Таким образом, результаты исследования позволили охарактеризовать состояние инвалидности и выявить факторы, предопределяющие инвалидность вследствие заболеваний системы кровообращения, выявить особенности контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения в населении г. Москвы, разработать математические формулы расчета численности этого контингента, дать научно-практическое обоснование и разработать принципы медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания системы кровообращения стабильно занимают первое место в структуре причин первичной инвалидности, число инвалидов вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации в 1992-1995 г.г. составляло 41,3-49,8% от общего числа впервые признанных инвалидами,

2. Среди впервые признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения преобладают лица пенсионного возраста: в целом по Российской Федерации78-84%, в Москве - 90-92%. Наибольшее число признанных инвалидами в Российской Федерации в трудоспособном возрасте - 21,8% имело место в 1994 г., наименьшее число - 16,46% в 1995 г. В Москве доля инвалидов трудоспособного возраста в 1992-1995 г.г. колебалась менее значительно - от 8,03% до 10,27%.

3. В структуре инвалидности преобладают инвалиды второй группы, при этом их численность по Российской Федерации возрастает с 1992 по 1995 г. г. с 78,12% до 83,64%, а в Москве - с 84,05% до 89,51%. Численность инвалидов второй группы в Российской Федерации увеличилась с 40,04 в 1992 г. до 54,55 в 1995 г. в расчете на Ют. взрослого населения; в Москве уровень инвалидности при второй группе в 1992 г. составлял 138,43 на 10 тыс. взрослого населения, в 1993 г. этот показатель снижался до 109,96, а в 1995 г. повысился до 129,26 на 10 тыс. взрослого населения.

4. В 1992-1995 г.г. в качестве причин инвалидности среди заболеваний системы кровообращения в Российской Федерации и в Москве доминируют ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни. В Российской Федерации структура инвалидизирующих сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении 1992-1995 г.г. относительно стабильна, в то время как в Москве наблюдалось уменьшение доли ишемической болезни сердца и увеличение доли цереброваскулярной болезни. При всех нозологических формах среди признанных инвалидами преобладают лица пенсионного возраста, а число инвалидов, проживающих в Российской Федерации в городе, в несколько раз превышает количество инвалидов, проживающих в сельской местности.

5. Инвалидность вследствие заболеваний системы кровообращения в Российской Федерации обусловлена многочисленными медицинскими, демографическими, социально-экономическими, социально-бытовыми, экологическими и организационными факторами, находящимися в сложной взаимо-

зависимости. Ведущими причинами возникновения инвалидности при болезнях системы кровообращения являются: неблагоприятное течение заболевания и условия труда, несвоевременное трудовое устройство, неудовлетворительное качество диагностики и лечения, неблагоприятные материально-бытовые условия.

6. Сравнительный анализ факторов, предопределяющих инвалидность при изученных заболеваниях системы кровообращения, показал, что при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни в шкалах факторов преобладающее значение наряду с заболеваемостью имеют демографическая ситуация, социально-экономический фактор и в меньшей степени деятельность учреждений здравоохранения. При ревматических болезнях сердца инвалидность наиболее связана с факторами заболеваемости и деятельностью учреждений здравоохранения и в меньшей степени зависит от демографического, социально-экономического и социально-бытового факторов.

7. Инвалиды вследствие основных заболеваний системы кровообращения терапевтического профиля - ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ревматических болезней и прочих болезней сердца (в числе последних воспалительные заболевания - эндомиокардиты, миокардиодистрофии, постмиокардитический кардиосклероз, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, врожденные пороки сердца) составляют 48,4% в структуре общего накопленного контингента инвалидов или 388400 человек в г.Москве.

8. Ишемическая болезнь сердца как причина инвалидности в контингенте инвалидов вследствие сердечной патологии занимает ведущее место и частота ее в общем контингенте достигает 88,7%, второе место среди причин инвалидности занимает гипертоническая болезнь - 8,82%, далее хронические ревматические болезни сердца и прочие заболевания сердца - соответственно 2,06% и 0,42%. Ишемическая болезнь сердца как причина инвалидности во всех возрастных группах занимает лидирующее положение и достигает в группе инвалидов пенсионного возраста максимальной частоты - 91,5% случаев в структуре причин инвалидности изученного контингента.

9. В городе Москве в общем контингенте инвалидов наивысшие уровни инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения имеют место среди населения пенсионного возраста - 344 у мужчин и 867 у женщин на 10 т. населения этого возраста; между тем, и среди лиц тру-

доспособного возраста уровни инвалидности достаточно высокие - 231 у мужчин и 57 у женщин на 10 т. населения соответствующего возраста. Наиболее высокие уровни инвалидности наблюдаются при ишемической болезни сердца: среди лиц трудоспособного возраста в группе мужчин в возрасте 50-60 лет - 134,9 на 10 т. населения этого возраста, а среди лиц пенсионного возраста - у женщин - 770 на 10 т. населения соответствующего возраста. В общем контингенте, а также среди больных ишемической болезнью сердца преобладают лица с установленной группой инвалидности "бессрочно"; среди инвалидов вследствие ревматических болезней и прочих болезней сердца - большинство имеет группу со сроком переосвидетельствования.

10. Вероятность стать инвалидом вследствие заболевания системы кровообращения достаточно высока; с возрастом вообще, и. в частности, для больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью вероятность стать инвалидом увеличивается, достигая максимального уровня в возрастных группах 65-74 лет; при ревматических болезнях сердца наибольшая вероятность стать инвалидом отмечается в возрастных группах 50-59 лет; у мужчин вероятность стать инвалидом в трудоспособном возрасте больше, по сравнению с женщинами, особенно вследствие ишемической болезни сердца.

11. Разработанные формулы расчета численности общего контингента и контингентов инвалидов по отдельным формам заболеваний системы кровообращения, вероятностные модели инвалидности могут быть использованы для расчета инвалидов в г. Москве в течение ряда последующих лет на период до 2000 года и далее при относительно стабильном составе контингента и отсутствии значительных социально-экономических изменений в обществе.

12. Разработанная на основе современной концепции инвалидности функциональная модель медико-социальной экспертизы предусматривает признание освидетельствуемого лица инвалидом на характеристике ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Задачей и содержанием медико-социальной экспертизы является последовательное поэтапное определение признаков нарушения здоровья и функций организма, определение категорий и степени ограничений жизнедеятельности, социальной недостаточности, реабилитационного прогноза, потребностей в мерах социальной защиты с формированием индивидуальной программы реабилитации.

13. Разработанные основные методические принципы медико-социальной экспертизы и принятия экспертного решения при заболеваниях органов кровообращения представляют собой систему объективной многоплановой характеристики функциональных нарушений вследствие заболевания и социальных факторов, реализующихся на практике в комплексной оценке состояния больного, определении категорий и степени ограничения его жизнедеятельности, выявлении социальной недостаточности и критериев той или иной группы инвалидности.

14. Принципы классифицированной клинической, клинико-инструмен-тальной и клинико-лабораторной характеристики функциональных нарушений у больных, разработанные в ходе исследования могут быть использованы в виде информационно-справочной компьютерной программы и для создания экспертной компьютерной системы в составе автоматизированного рабочего места врача-эксперта, что создает предпосылки для принятия квалифицированного решения в каждом конкретном случае с учетом ограничений различных категорий жизнедеятельности, различных видов социальной недостаточности, определения реальных потребностей в основных видах медико-социальной помощи инвалидов.

15. Возможное применение формализованной комплексной оценки статуса пациентов, ограничений их жизнедеятельности и соответствующего определения группы инвалидности способствует использованию разработанных методических принципов в других учреждения, занимающихся проблемами медико-социальной экспертизы и реабилитации. Функциональная гибкость разработанных принципов медико-социальной экспертизы позволяет использовать их при последующих изменениях клинических классификаций заболеваний, внедрении более современных методов диагностики и изменениях классификаций оценки результатов разнообразных клини-ко-инструментальных и клинико-лабораторных исследований, а также в случае коренного изменения социальной политики, касающейся проблем определения инвалидности и осуществления медико-социальной экспертизы больных и инвалидов.

16. Потребность инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения в мероприятиях медико-социальной реабилитации велика и в определенной мере зависит от формы и тяжести заболевания. Практически все инвалиды нуждаются в восстановительной терапии и обслуживании их лечебно-профилактическими учреждениями. В амбулаторной восстановительной терапии наиболее часто нуждаются инвалиды вследствие ишеми-

ческой болезни сердца - 98,8%, в стационарных лечебно-реабилитационных мероприятиях чаще других нуждаются инвалиды вследствие ишемической болезни сердца и гипертонической болезни - соответственно 92,7 и 94,1% случаев. В санаторно-курортном лечении нуждаются преимущественно инвалиды вследствие гипертонической болезни - 54, 5% случаев. Все инвалиды вследствие болезней системы кровообращения нуждаются в диспансерном наблюдении. В специальном медицинском уходе на дому нуждаются преимущественно инвалиды вследствие ишемической болезни сердца 8,4%. В реконструктивной хирургии нуждаются наиболее часто инвалиды вследствие ишемической болезни и инвалиды вследствие прочих заболеваний сердца - соответственно 22,1 и 12,7 % случаев. В рациональном трудоустройстве наиболее часто нуждаются инвалиды вследствие ишемической болезни сердца - 29,2% и гипертонической болезни - 46,2% случаев.

17. Сведения об особенностях формы и течения заболевания, клини-ко-функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности, профессиональном и социально-бытовом статусе инвалида дают возможность объективно охарактеризовать реабилитационный потенциал инвалидов с заболеваниями системы кровообращения. Сформулированные комплексные критерии реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза позволяют дифференцированно решать вопросы формирования мероприятий медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

18. Разработанные принципы формирования индивидуальных программ реабилитации инвалидов создают предпосылки для дифференцированного использования в практической деятельности учреждений здравоохранения и социальной защиты населения типовых перечней реабилитационных мероприятий и дают возможность формировать разнообразные варианты оригинальных программ реабилитации с учетом конкретных особенностей заболевания, функциональных нарушений, социального статуса инвалида и социально-экономической ситуации в регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сведения о показателях инвалидности вследствие заболеваний системы кровообращения в Российской Федерации и в г.Москве целесообразно использовать при формировании социальной политики государственных учреждений в отношении инвалидов, при планировании сил и средств, необходимых для осуществления социальной защиты инвалидов на феде-

ральном и региональном уровнях, в том числе осуществление предусмотренной законодательством индивидуальной программы медико-социальной реабилитации инвалида.

2. Результаты многофакторного анализа зависимости показателей инвалидности от демографической ситуации, экологических и социально-экономических факторов, от деятельности учреждений здравоохранения и др. служат обоснованием для разработки межотраслевых государственных программ, направленных на профилактику инвалидности.

3. Разработанные формулы расчета общего контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения позволяют определять и прогнозировать характеристику контингента инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения по конкретным половозрастным группам в г.Москве.

4. С целью получения своевременной исчерпывающей информации представляется целесообразным вести специальный статистических учет первичных инвалидов вследствие таких заболеваний как врожденные аномалии - пороки сердца, последствия перенесенного эндомиокардита неревматической этиологии, кардиомиопатии, поскольку перечисленные заболевания наблюдаются преимущественно среди лиц молодого трудоспособного возраста и требуют значительных затрат на осуществление мероприятий медико-социальной реабилитации.

5. Применение разработанных принципов медико-социальной экспертизы на основе дифференцированной оценки ограничений жизнедеятельности будет способствовать внедрению в клиническую и экспертную практику современной концепции инвалидности и современных нормативных актов о порядке признания граждан инвалидами.

6. Представляется целесообразным применение формализованной дифференцированной оценки различных клинико-функциональных, психологических и социальных характеристик состояния инвалидов, что позволяет их использовать в информационно-справочных и экспертных компьютерных системах для выбора наиболее оптимальных вариантов решений по вопросам медико-социальной экспертизы.

7. Разработанные принципы определения реабилитационного потенциала . и формирования индивидуальных программ реабилитации составляют основу для реализации на практике федеральных законодательных актов об осуществлении медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие заболеваний системы кровообращения.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ранняя диагностика сердечной недостаточности в практике врачебно-трудовой экспертизы/УСердечная недостаточность. Всесоюзная кардиологическая конференция, посвященная 100-летаю со дня рождения Г.Ф.Ланга.Ленинград 21-24 октября 1975г. Тезисы докладов. - М., 1975. - С.96-98. (с соавторами)

2. Значение комплексного изучения сократительной способности миокарда у больных ишемической болезнью сердца для врачебно-трудовой экспертизы/УВрачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. Сб. научных трудов. - М. -.ЦИЭТИН, 1975. -С. 120-123.

3. Комплексная оценка функционального состояния миоарда и ее значение для врачебно-трудовой экспертизы больных ишемической болезнью сердца//Терапевтический архив. - 1976, Но.6. - С.18-24. (с соавторами)

4. Ранняя диагностика сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца в практике врачебно-трудовой экспертизы//"Актуальные проблемы терапии". Сб. научных трудов, посвященных 100-летию со дня рождения академика В.Д. Стражеско. - Киев, 1976. - С. 138-139. (с соавторами).

5. Ранняя диагностика сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в практике врачебно-трудовой экспертизы//Кардиология.- 1976, N0. 6.- С.120- 124. (с соавторами).

6. Роль комплексной инструментальной кардиологической диагностики во врачебно-трудовой экспертизе больных ишемической болезнью сердца// "Коронарная недостаточность и пороки сердца". М-лы Всесоюзной научно-практической конференции 19-21 октября 1977г. - М.,1977. -С. 190-192. (с соавторами).

7. Использование результатов комплексной оценки сократительной функции миокарда для врачебно-трудовой экспертизы больных ишемической болезнью сердца//Советская медицина. - 1978, N0. И. - С. 72-76. (с соавторами) .

8. Совершенствование критериев трудоспособности больных ишемической болезнью сердца//Методические рекомендации для врачей ВТЭК.-М.: ЦИЭТИН. 1979. - 12с. (с соавторами).

9. Оценка функционального состояния миокарда при врачебно-трудовой экспертизе больных ишемической болезнью сердца//Клиническая медицина. 1979, N0.1. - С.20-26. (с соавторами).

10. Значение комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы в практике врачебно-трудовой эксперти-зы//Третий Всесоюзный съезд кардиологов. Москва 1-6 октября 1979 года. Тезисы докладов. - М.: 1979.- С.172-175. (с соавторами).

И. Оценка функциональных резервов сердечно-сосудистой системы при врачебно-трудовой экспертизе больных ишемической болезнью серд-ца//Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. Сб. научных трудов,- М.:ЦИЭТИН, 1980. - С. 103-110.

12. Значение комплексного инструментального исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы для врачебно-трудовой экспертизы больных ишемической болезнью сердца//Материалы II Съезда терапевтов Таджикистана. — Душанбе.:"Донияг. 1980. -С.246-250. (с соавторами).

13. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца в зависимости от характера их трудовой деятельности//Советская медицина. 1981, N0.6. -С.9-13. (с

соавторами).

14. Значение комплексного клинико-инструментального исследования сердечно-сосудистой системы в процессе восстановления трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда (по материалам длительного динамического наблюдения)//Тезисы 18 Всесоюзного съезда терапевтов. -М.: изд. Всес. научн. общ-ва терапевтов. 1981, часть 1. - С.369-371. (с соавторами).

15. Значение методов кардиологической диагностики для трудового устройства инвалидов с сердечно-сосудистыми заболеваниями// Обзорная информация. - М.: ЦБНТИ МСО РСФСР. 1981.- 15с.(с соавторами).

16. Результаты исследования показателей центральной гемодинамики и их значение для врачебно-трудовой экспертизы больных ишемической болезнью сердца//Терапевтический архив. 1981,N0.8.- С.51-54. (с соавторами) .

17. Значение результатов электрокардиографического исследования для определения показаний к трудовому устройству инвалидов вследствие сердечно-сосудистых заболеваний//Актуальные проблемы врачебно-трудо-вои экспертизы, социально-трудовой реабилитации и пенсионного обеспечения. Сб. научных трудов,- М.:ЦИЭТИН. 1981.- С.45-52.

18. Использование данных о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у инвалидов вследствие заболеваний органов кровообращения при экспертизе трудоспособности и трудовом устройстве//Вопро-сы профессиональной ориентации и трудового устройства инвалидов. Сб.научных трудов.- М.:ЦИЭТИН, 1981,- С.125-132. (с соавторами).

19. Оценка функционального состояния миокарда в клинической и экспертной практике // -Ташкент.: "Медицина". 1982. - 162 с. (с соавторами) .

20. Использование результатов комплексного инструментального исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы для врачебно-трудовой экспертизы больных ишемической болезнью сердца/Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации инвалидов. Сб. научных трудов. - М. :ЦИЭТИН. 1982,-С. 55-62.

21. Значение функциональной оценки сердечно-сосудистой системы для врачебно-трудовой экспертизы больных ИБС//Советская медицина.

1982, N0.5. - С.95-99. (с соавторами).

22. Значение комплексной инструментальной оценки функционального состояния для врачебно-трудовой экспертизы больных ишемической болезнью сердца//Кардиология. 1982, N0.7,- С.16-21. (с соавторами).

23. инструментальные'методы диагностики в научной разработке вопросов врачебно-трудовой экспертизы//Советская медицина. 1983, Ко 1. - С.65-67. (с соавторами).

24. Применение инструментальных неинвазивных методов исследования в кардиологии //- Душанбе.:"Дониш". 1983.-344 с. (с соавторами).

25. Оценка состояния кардиодинамики у пациентов с искусственным водителем ритма//Кардиология. 1983, N0.11.-0.27-31. (с соавторами).

26. Комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы при экспертизе трудоспособности больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Обзорная информация.- М.: ЦБНТИ Минсобеса РСФСР.

1983. -12 с. (с соавторами).

27. Применение комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы для экспертизы трудоспособности больных и инвалидов, страдающих сахарным диаоетом//Врачебно-трудовая и социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов, страдающих сахарным диабетом. Сб. научных трудов.- М., ЦИЭТИН. 1983. - С. 50-55.

28. Значение показателей функционального состояния миокарда для врачебно-трудовой экспертизы и трудового устройства больных и инвалидов вследствие сахарного диабета (по материалам исследования больных на производстве)//Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов, страдающих сахарным диабетом. Сб. научных трудов.- М.: ЦИЭТИН.1983. - С.67-72.

29. Медицинская и социально-трудовая реабилитация больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани//Обзорная информация. - М.: ЦБНТИ МСО РСФСР. 1983. -12 с. (с соавторами).

30. Принципы оценки результатов инструментального кардиологического исследования при врачебно-трудовой экспертизе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями//Терапевтический архив. 1984, N0 1. — С.81-85. (с соавторами).

31. Значение ультразвуковой диагностики для экспертизы трудоспособности больных ишемической болезнью сердца//Кардиология. 1984, Ио 8. - С.38-41. (с соавторами).

32. Значение комплексного инструментального исследования сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом//Советская медицина. 1984, N0 7. — С.5-8. (с соавторами).

33. Разработка показателей состояния сердечно-сосудистой системы в условиях производственной деятельности у инвалидов вследствие кол-лагенозов, хронических заболеваний печени, эндокринных заболевании// Методические рекомендации для врачей ВТЭК. - М.: ЦИЭТИН. 1984. 16 с. (с соавторами).

34. Врачебно-трудовая экспертиза и показания к рациональному трудовому устройству инвалидов вследствие системных васкулитов// Методические рекомендации для врачей ВТЭК. - М.: ЦИЭТИН. 1984. 32 с. (с соавторами).

35. Влияние нитратов на кардиодинамику больных с предсердно-же-лудочковой блокадой на фоне электрокардиостимуляции//Кардиология. 1984, йо7. С.71-74. (с соавторами).

36. Врачебно-трудовая экспертиза и показания к рациональному трудовому устройству больных и инвалидов, страдающих сахарным диабетом// Методические рекомендации для врачей ВТЭК.- М.: ЦИЭГИН. 1984. 24 с. (с соавторами).

37. О диагностике сердечно-сосудистых нарушений у больных ревматоидным артритом//Ревматология. 1984, Но2. - С.22-25. (с соавторами).

38. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете//Советская медицина. 1985, Ио 4. - С.76-79. (с соавторами) .

39. Значение характеристики функционального состояния миокарда для врачебно-трудовой экспертизы больных с последствиями повреждений верхних конечностей//Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации. Сб. научных трудов, - М. :ЦИЭТИН. 1985. - -С.158-161.

40. Клинико-инструментальные критерии оценки трудоспособности больных ишемической болезнью сердца со стенокардией//Методические рекомендации для врачей ВТЭК. - М.:ЦИЭТИН. 1985. -22 с. (с соавторами).

41. Врачебно-трудовая экспертиза и показания к рациональному трудовому устройству больных и инвалидов, страдающих тереотоксико-зом//Методические рекомендации для врачей ВТЭК.- М.:ЦИЭТИН. 1985. -16с. (с соавторами).

42. Врачебно-трудовая экспертиза, показания к рациональному трудовому устройству и профилактика инвалидности у больных, перенесших инфаркт миокарда//Методические рекомендации для врачей лечебно-профилактических учреждений, врачебно-консультативных комиссий и ВТЭК.

-М.:МЗ СССР и МСО РСФСР. 1987.-31 с. (с соавторами).

43. Использование показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы в экспертизе трудоспособности больных системной красной волчанкой//Функциональные методы исследования во врачеб-но-трудовой экспертизе. - М. :ЦИЭТИН. 1987.- С.44-52 (с соавторами).

44. Значение инструментальных показателей сердечной деятельности для экспертизы трудоспособности больных системной склеродерми-ей//Функциональные методы исследования во врачебно-трудовой экспертизе. - М. :ЦИЭТИН. 1987. - С.53-59 (с соавторами).

45. Врачебно-трудовая экспертиза больных и инвалидов гипотиреозом// Методические рекомендации для врачей ВТЭК. - М. :ЦИЭТИН. 1987. 27 с. (с соавторами).

46. Сравнительная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы при экспертизе трудоспособности больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование// Обзорная информация. -М.:ЦБНТИ МСО РСФСР. 1988. -41с.(с соавторами).

47. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца после реконструктивных операций (аортокоронарное шунтирование) в отдаленном периоде// Методические рекомендации для врачей ВТЭК. -М.:ЦИЭТИН. 1988, -22 с. (с соавторами).

48. Использование современных методов функциональной диагностики во врачебно-трудовой экспертизе больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы//Обзорная информация. -М.:ЦБНТИ МСО РСФСР. 1988. -25 с. (с соавторами).

49. Значение показателей сердечной деятельности для экспертизы трудоспособности больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования//Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации инвалидов. Сб.нау-чых трудов. -М.:ЦИЭТИН. 1988. -С.150-155.

50. Значение показателей центральной гемодинамики для экспертизы трудоспособности больных вазоренальной гипертензией//Терапевтический архив. 1989, 61, No 1. -С. 22-25. (с соавторами).

51. Принципы применения результатов комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы для реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Международная выставка "РЕАБИЛИТАЦИЯ 89"// -М., 1989, МСО РСФСР, 2 с. (с соавтором).

52. Возможности использования эхокардиографии при экспертизе трудоспособности больных после протезирования клапанов сердца//Вра-чебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных вследствие хирургических заболеваний. -М.:ЦИЭТИН. 1989. -С.76-80. (с соавтором).

53. Значение комплексного инструментального исследования в оценке трудоспособности инвалидов вследствие ревматических пороков сердца/Дозорная информация.-М.:ЦБНТИ МСО РСФСР. 1989. -30 с. (с соавторами) .

54. Врачебно-трудовая экспертиза больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в отдаленном периоде. В кн. "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях: Тезисы четвертой Всесоюзной научной конференции/ под общей редакцией А.Л.Микаеляна".-Ереван, 1989, -С. 165-167. (с соавторами).

55. Использование современных инструментальных кардиологических показателей для оценки трудоспособности больных ревматическими пороками сердца//Методические рекомендации для врачей ВТЭК. -М.:ЦИЗТиН.

1989. -38 с. (с соавторами).

56. Значение комплексного клинико-функционального исследования в оценке трудоспособности больных кардиомиопатиями//Обзорная информация. -М.: ЦБНТИ МСО РФ. 1989. -17 с. (с соавторами).

57. Врачебно-трудовая экспертиза и трудовое устройство больных и инвалидов, страдающих кардиомиопатиями//Методические рекомендации для врачей ВТЭК -М.:ЦИЭТИН. 1990.-18 с. (с соавторами).

58. Особенности морфо-функционального состояния миокарда у больных гипотиреозом//Терапевтический архив, 1990, Мо 8. -С.105-108 (с соавторами).

59. Достижения и перспективы использования результатов инструментальных кардиологических исследований при врачебно-трудовой экспертизе и социально-трудовой реабилитации инвалидов//Вопроеы социального обеспечения. Сб. научных трудов. -М.:ЦИЭТИН. 1990.-С.51-56.

60. Принципы применения результатов инструментальной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы для медико-социальной реабилитации больных и инвалидов //М-лы Республиканской научно-практической конференции. - Саранск. 1993. -С.45-46. (с соавторами) .

61. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных сахарным ди-абетом//0бзорная информация. -М., 1994.:ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 36 с. (с соавторами).

62. Значение результатов Эхо-КГ для медико-социальной реабилитации больных гипертрофической кардиомиопатией//Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале. Сб. научных трудов. -М., 1994, -С.52-53. (с соавтором).

63. Применение результатов современных инструментальных методов кардиологического обследования при медико-социальной экспертизе больных с ревматическими пороками сердца//Терапевтический архив. - 1994. Nо 1. с.32-34. (с соавторами).

64. Применение Эхо-КГ для оценки ограничения трудоспособности больных аортальными пороками сердца// Кардиология. 1995. т.35, -с.38-40 (с соавтором).

65 Применение ЭКГ-мониторирования для оценки трудоспособности и эффективности реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями органов кровообращения//Методические рекомендации для врачей ВТЭК. -М. -ЦБОНТИиП МСЗ РФ, 1995, 17с. (с соавтором).

66. Медико-социальная экспертиза участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС//Методические рекомендации для врачей ВТЭК. -м. .-ЦИЭТИН. 1995, -59 С. (с соавторами).

67. Особенности медико-социальной реабилитации больных гипертрофической кардиомиопатией// Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сб. научных трудов международного конгресса 22-28 апреля 1996 года, Ялта. -М. 1996, -С.175-176. ( с соавторами).

68. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с обли-терирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей// -М, Минсоцзащиты РФ, 1996, 82 с. (с соавторами).

69. Комплексные программы реабилитации больных и инвалидов с сосудистыми поражениями вследствие сахарного диабета// Методические рекомендации для врачей ВТЭК. -М., ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 1996, 24 с. (с соавторами).

70. медико-социальные критерии предоставления технических средств реабилитации//-!!., ЦБНТИ Минсоцзащиты РФ, 1996, 233 с. (с соавторами) .