Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Социально-гигиеническая оценка формирования системы дистанционной лучевой диагностики на региональном уровне

На правах рукописи

БУЦКО Екатерина Владимировна

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (на примере Новосибирской области)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005560809

\___

Новосибирск, 2015

1 8 ИАР 2015

005560809

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Стрыгин Александр Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шульмин Андрей Владимирович

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск

доктор медициснких наук Пелеганчук Владимир Алексеевич

Министр здравоохранения Республики Алтай, г. Горно-Алтайск

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в_на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17; тел.: (383) 224-54-74, факс: (383) 224-55-70.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.064.01,

доктор медицинских наук ^^¿г^5г^^*"Фаламеева Ольга Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Техническая революция, связанная с внедрением цифровых технологий в медицинскую практику, привела к появлению и активному развитию новых направлений во многих областях медицины. В последние годы в практическую деятельность медицинских организаций активно внедряются высокотехнологичные методы обследования, позволяющие оптимизировать процесс диагностики и получать верифицированный диагноз на догоспитальном этапе. К ним относятся и телемедицинские технологии (Блинов H.H., Мазуров А.И., 2006; Блинов А.Б., Блинов H.H., Виленский A.B., Горелик Ф.Г., Зиниченко В.Я., Ярославский В.А., 2010; Перхов В.И., 2006, 2009, Перхов В.И., Кураева В.М., Киреев С.А., Балуев Е.Е., 2010; Фролов C.B., Лядов М.А., 2010; Boland W.I., Quimaraes A.S., Mueller P.R., 2009; McCall I.W., 2010; Krestin G.P., 2010).

Для России с ее огромными пространствами телемедицина - социально значимый проект, обеспечивающий любому гражданину возможность получения квалифицированной консультации у лучших российских специалистов (Пи-вень Д.В., 2003; Варшавский Ю.В., Зеликман М.И., Маковкин Д.В., 2005; Сини-цын В.Е., Терновой С.К., 2005; Варшавский Ю.В., Китаев В.В., Ершов В.В., 2007; Варшавский Ю.В., Китаев В.В., 2008; Герасименко И.Н., 2006 - 2010; Майорни-ков И.Г., Ткаченко В.П., 2008; Переведенцев О.В., 2011).

Под «телемедицинской системой» понимаются программное обеспечение и оборудование для организации видеоконференцсвязи, поддерживающее передачу в реальном времени видеосигнала и речи. Кроме того, обычно предусмотрена возможность передачи изображений, файлов и сигналов различных медицинских приборов. На базе использования современных телекоммуникационных технологий телемедицина разрабатывает и применяет на практике методы дистанционного оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией. Главной целью телемедицины является создание условий, при которых помощь высококвалифицированных специалистов-медиков станет доступной не только жителям крупных городов, но и населению отдаленных от медицинских центров населенных пунктов (сельских районов). Телемедицинские технологии -действенный инструмент снижения ошибочных действий медицинских специалистов в их повседневной профессиональной практике. Они ликвидируют информационную изолированность врачей сельских и поселковых больниц, создавая для них принципиально новые возможности для общения с коллегами из крупных медицинских центров, обучаются в процессе регулярного консультирования (Синицын В.Е., Терновой С.К., 2005; Герасименко И.Н., 2006-2010).

Формирование системы дистанционной лучевой диагностики имеет несколько аспектов: технический (уровень обеспечения цифровым лучевым оборудованием), инфраструктурный (уровень развития телекоммуникационной инфраструктуры в субъекте Российской Федерации), кадровый (уровень обеспеченности и квалификации врачей лучевой диагностики) и организационный (формирование системы дистанционной лучевой диагностики).

В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка состояния и готовности службы лучевой диагностики в Новосибирской области к внедрению телемедицинских технологий. Недостаточное количество работ по этой тематике, несмотря на ее значимость, обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Социально-гигиеническая оценка состояния лучевой диагностики и научное обоснование организационных направлений формирования региональной системы дистанционной диагностики (на примере Новосибирской области).

Задачи исследования

1. Провести анализ состояния лучевой диагностики в медицинских организациях и на региональном уровне.

2. Дать оценку проблем и перспектив формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики.

3. Научно обосновать организационные направления региональной системы дистанционной лучевой диагностики.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- дана комплексная оценка состояния, организации и проблем дистанционной лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации на региональном уровне и уровне медицинских организаций;

- определена востребованность в формировании системы дистанционной лучевой диагностики в медицинских организациях и на региональном уровне;

- научно обоснованы организационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики.

Научно-практическая значимость работы

Результаты социально-гигиенического исследования состояния и проблем организации дистанционной лучевой диагностики позволили разработать и научно обосновать организационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики. Реализация организационных направлений формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики позволяет повысить уровень и обеспечить качество медицинской помощи.

Результаты исследования внедрены в практику работы органов управления здравоохранением и медицинских организаций различных организационно-правовых форм (федеральные, государственные и частные медицинские организации), что позволит более рационально и обоснованно осуществлять процесс лучевой диагностики, повысить доступность этих видов исследования, сократить сроки постановки диагноза и лечения больных.

Организационные технологии дистанционной лучевой диагностики позволяют более рационально использовать дорогостоящее медицинское оборудование за счет обоснованного отбора больных, сокращения объемов малоинформативных и необоснованных методов диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты комплексной оценки службы лучевой диагностики с позиций развития дистанционной диагностики показали, что обеспеченность медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием является низкой; квалификация медицинского персонала является недостаточной, соответственно, объемы необходимой квалифицированной дистанционной лучевой диагностики являются большими.

2. Основными проблемами, затрудняющими развитие дистанционной лучевой диагностики на региональном уровне, являются не финансовые и технические, а организационные проблемы.

3. Реализация организационных направлений формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики в рамках проекта «Телемедицина» позволит обеспечить более высокий уровень доступности и качества лучевой диагностики, особенно для жителей сельских районов субъекта Российской Федерации, осуществлять мониторинг лечения заболеваний, а также более эффективно использовать ресурсы службы лучевой диагностики.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на международных и межрегиональных научно-практических конференциях: Медицинских форумах «Здравоохранение Сибири 2012, 2013» (Новосибирск, 2012, 2013); I, II и III Международных форумах «Инновации в медицине» (Новосибирск, 2012-2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 6 работ опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Общий объем диссертации составляет 132 страницы машинописного текста, включает в себя 37 таблиц и 13 рисунков. Список литературы содержит 185 источников, в том числе 37 зарубежных.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в практической работе медицинских организаций и органов управления здравоохранением Новосибирской области.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора заключается в разработке методики исследования, самостоятельном сборе информации, статистической обработке и анализе ре-

зультатов, разработке и научном обосновании организационных направлений формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна, показана научно-практическая значимость исследования, сформулированы основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор источников литературы и нормативных правовых актов, посвященных изучаемой проблеме.

Во второй главе представлены материал и методы исследования.

Для изучения проблем в организации дистанционной лучевой диагностики в субъекте и разработки механизмов их решения разработана методика социально-гигиенического исследования (таблица 1).

Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами использованы библиографический метод, ситуационный анализ, статистический, экспертный методы и организационное моделирование.

Объект исследования - система организации лучевой диагностики в Новосибирской области. Предмет исследования — организация дистанционной лучевой диагностики.

Базы исследования - медицинские организации разных организационно-правовых форм, находящихся на территории Новосибирской области.

Материал исследования:

- данные управления Росстата по Новосибирской области;

- годовые статистические отчеты медицинских организаций разных организационно-правовых форм за 2006 - 2012 годы;

- карты экспертной оценки.

Единицы наблюдения -эксперты:

- специалисты по лучевой диагностике: главные специалисты по лучевой диагностике области (города); заведующие отделениями лучевой диагностики государственныых организаций районного, городского и регионального уровня, федеральных и частных медицинских организаций;

- руководители и специалисты областного органа управления здравоохранением, государственных медицинских организаций районного, городского и регионального уровня, федеральных и частных медицинских организаций.

Исследование охватывало период с 2006 по 2012 годы и включало в себя пять этапов. На первом этапе разработана методика, постановлены и обоснованы цель и задачи исследования. На втором этапе проведен анализ источников литературы и нормативных правовых документов по вопросам организации лучевой диагностики.

Таблица 1 - Задачи, материал и методы исследования

Задачи исследования Материал исследования Оцениваемые параметры Результаты

1. Провести анализ состояния лучевой диагностики в медицинских организациях и на региональном уровне — 665 годовых статистических отчетов медицинских организаций в Новосибирской области за2006-2012 гг. (формы №№ 14, 17, 30) - данные Росстата по Новосибирской области, МЗ, ТФОМС Новосибирской области (за 2006-2012 гг.) Состояние лучевой диагностики в Новосибирской области: объемы лучевых диагностических исследований Дана оценка состояния лучевой диагностики в Новосибирской области

2. Дать оценку проблем и перспектив формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики - 45 экспертных карт (по 46 параметрам) Состояние лучевой диагностики (в том числе дистанционной) в Новосибирской области: организационные, кадровые, медико-технические и информационные ресурсы Дана социально-гигиеническая оценка состояния оказания, организации, проблем и перспектив формирования дистанционной лучевой диагностики в Новосибирской области

3. Научно обосновать организационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики Результаты анализа источников литературы, нормативных правовых актов, статистических данных и данных экспертных оценок Научно обоснованы орган изационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики

На третьем этапе проведен анализ годовых статистических отчетов по состоянию лучевой диагностики в медицинских организациях Новосибирской области и экспертная оценка состояния организации, проблем и перспектив развития дистанционной лучевой диагностики. На четвертом этапе проведен анализ полученного материала исследования. На пятом этапе разработаны и научно обоснованы приоритетные организационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики на региональном уровне.

Статистическое исследование. В ходе статистического анализа было обработано 656 годовых статистических отчетов медицинских организаций разных организационно-правовых форм по следующим формам государственной статистической отчетной документации: № 14. «Отчет о деятельности стационара»; № 17. «Отчет о медицинских кадрах»; № 30. «Отчет лечебно-профилактического учреждения» за 2006-2012 годы.

Экспертная оценка. Для изучения проблем в организации дистанционной лучевой диагностики и разработки основных направлений формирования системы дистанционной лучевой диагностики составлены экспертные карты оценки работы службы лучевой диагностики в федеральных, государственных и частных медицинских организациях.

Экспертная оценка проблем организации дистанционной лучевой диагностики проведена среди руководителей и специалистов по лучевой диагностике государственныых медицинских организаций районного, городского и регионального уровня, федеральных и частных медицинских организаций. Всего опрошено 45 экспертов. Отбор экспертов осуществлялся по стандартной методике (E.H. Шиган, 1986). Все эксперты имели стаж работы по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию и (или) ученую степень. На первом этапе экспертами выступили специалисты по лучевой диагностике медицинских государственных организаций районного, городского и регионального уровня, федеральных и частных медицинских организаций. На втором этапе экспертами выступили руководители и ведущие специалисты органов управления здравоохранением Новосибирской области, государственных организаций районного, городского и регионального уровня, федеральных и частных медицинских организаций. При проведении экспертной оценки на втором этапе использовалась модификация классического варианта метода «Дельфи» (трехтуровая оценка).

Экспертная оценка проводилась в процентах и с использованием градации ответов по пятибалльной шкале (5 баллов - очень высокая оценка, 4 балла - высокая оценка, 3 балла - средняя оценка, 2 балла - низкая оценка, 1 балл - очень низкая оценка). Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W).

Динамические ряды статистических показателей оценивались по следующим параметрам: средний уровень ряда Ycp, абсолютный прирост Да6с, средний темп роста Тр, средний темп прироста Тпр.

Для оценки достоверности результатов использован стандартный метод (средняя ошибка средней величины - М±т и среднее квадратическое - сигмаль-

ное отклонение а). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 6.0.

В третьей главе представлены результаты оценки деятельности службы лучевой диагностики в Новосибирской области по данным медицинской статистики.

Анализ официальной статистической документации за 2006-2012 годы позволил получить следующие результаты.

Количество врачей лучевой диагностики за 2006-2012 годы увеличилось с 515 до 584-на 13,4% (рисунок 1).

700 .....- .....-

си

S

g- 600 4--------------------------------------------------------—.....—.........................

о24

5г-

* 500------ЯЯЙ—-----

191

400 —-----1

300 ...........................Kill..............

200

: ■ ■

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

год

□ Радиологов О Ультразвуковой диагностики И Рентгенологов

Рисунок 1 - Количество врачей лучевой диагностики (Новосибирская область), абс.

- количество рентгенологов не изменилось (средний уровень ряда Ycp -323,1, средний темп роста Тр — 1,0); увеличение произошло в Новосибирске — на 5,1% и «областных» медицинских организациях - на 8,9%, а уменьшение - в федеральных медицинских центрах (ФМЦ) - почти в 1,5 раза и сельских районах и городах области - на 2,6%;

- количество врачей УЗИ увеличилось почти в 1,5 раза (Ycp - 197,4, абсолютный прирост Дабс - 79,0, Тр - 1,5, средний темп прироста Тпр - 0,5); их количество уменьшилось только в ФМЦ в 1,7 раза; в сельских районах и городах области их количество увеличилось на 30,4%, Новосибирске - на 5,1%, «областных» медицинских организациях — на 44,1%;

- количество врачей-радиологов увеличилось на 20,0% (Ycp - 26,1, Аа6с -5,0, Тр — 1,2, Тпр - 0,2); в Новосибирске их количество не изменилось, в «областных» медицинских организациях - уменьшилось на 1 врача, при этом в ФМЦ -увеличилось в 3 раза.

Количество врачей лучевой диагностики, имеющих высшую квалификационную категорию, увеличилось на 5,4% (с 205 до 216) и составляет 37,0% от общего количества врачей лучевой диагностики:

24

191

■ ■

2006 2007 2008 2009 2010

□ Радиологов О Ультразвуковой диагностики

2011 2012 I Рентгенологов

- количество врачей-рентгенологов, имеющих высшую квалификационную категорию, в целом по области уменьшилось на 3,6% (Ycp - 138,7, абсолютный прирост Да6с - (- 5,0), Тр - 1,0) за счет ФМЦ (в 2,1 раза) и сельских районов и городов (- 12,9%), в Новосибирске их количество увеличилось на 7,0%;

- количество врачей УЗИ, имеющих высшую квалификационную категорию, в целом по области увеличилось на 33,3% (Ycp - 56,1, Да6с - 17,0, Тр - 1,3, Тпр — 0,3); в сельских районах и городах их количество увеличилось в 5,0 раз, Новосибирске - на 10,7%, «областных» медицинских организациях - на 36,8%, при этом в ФМЦ их количество уменьшилось на 2 врача;

- количество врачей радиологов, имеющих высшую квалификационную категорию, осталось практически на прежнем уровне (Ycp — 13,6, Дабс ~ (• 1,0), Тр — 0,9, Тпр - (- 0,1).

В 2012 году врачи лучевой диагностики работали:

- в сельских районах и городах - 18,0% врачей лучевой диагностики (23,7% врачей-рентгенологов, 12,7% врачей УЗИ);

- в Новосибирске - 52,6% врачей лучевой диагностики (45,4% врачей-рентгенологов, 62,9% врачей УЗИ и 46,7% врачей-радиологов);

- в «областных» медицинских организациях - 20,5% врачей лучевой диагностики (19,2% врачей-рентгенологов, 20,7% врачей УЗИ и 33,3% врачей-радиологов);

- в ФМЦ - 8,9% врачей лучевой диагностики (11,7% врачей-рентгенологов, 3,8% врачей УЗИ и 20,0% врачей-радиологов).

Количество рентгенологических исследований на одну занятую должность врача-рентгенолога выросло на 2,4%; в сельских районах и городах - на 11,5%, Новосибирске - на 3,2%, «областных» медицинских организациях - на 20,3%, ФМЦ-снизилось на 15,7% (рисунок 2).

юооо

>s

01

Т

а

ш

g 1 ООО

S

100

10

1

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

год

Я Рентгенологов □Ультразвуковой диагностики

Рисунок 2 - Количество лучевых исследований на одну занятую должность врача (Новосибирская область), абс.

В 2012 году на одну занятую должность врача-рентгенолога выполнено 3614,5 исследований, в сельских районах и городах - 3808,0, Новосибирске -4349,4, «областных» медицинских организациях - 2068,7, ФМЦ - 2184,3.

Количество УЗИ, на одну занятую должность врача УЗИ, в целом по области увеличилось на 13,1%, в сельских районах и городах - на 36,2%, Новосибирске - на 12,2%, «областных» медицинских организациях - на 20,3%, ФМЦ - на 60,3%.

В 2012 году на одну занятую должность врача УЗИ выполнено 4431,6 исследований, в сельских районах и городах - 5232,1, Новосибирске - 3520,3, «областных» медицинских организациях - 7274,4, ФМЦ - 11456,4.

Данные о количестве цифровых рентгенологических исследований по Новосибирской области представлены в таблице 2:

- в медицинских организациях подчинения МЗ Новосибирской области на одну занятую должность врача-рентгенолога количество исследований увеличилось в 2,9 раза (Ycp - 3056,3, Да6с - 2387,3, Тр - 2,9, Тпр - 1,9), цифровых рентгенограмм - уменьшилось на 18,9%, цифровых флюорограмм (ФЛГ) - увеличилось в 3,7 раза, МРТ - в 9,5 раз (Ycp - 8,1, Дабс - 16,1, Тр - 9,5, Тпр - 8,5), РКТ - в 2,3 раза (Ycp - 66,0, Дабс - 62,5, Тр - 2,3, Тпр - 1,3); количество высокотехнологичных лучевых исследований (МРТ и РКТ) увеличилось в 2,6 раза, при этом их доля в общем количестве цифровых исследований уменьшилась с 3,8% до 3,5%;

Таблица 2 - Количество цифровых рентгенологических исследований (Новосибирская

область), в тыс. (2012 год)

Территории и организации Виды исследований

Рентгенографии ФЛГ МРТ РКТ Всего

Районы и города области 20,3 574,4 - 3,7 598,4

Новосибирск 70,3 843,5 - 21,3 935,2

Областные организации 29,1 33,2 7,9 23,2 93,4

Новосибирская область (подчинения МЗ НСО) 119,7 1451,1 7,9 48,2 1626,9

Федеральные центры 144,0 1,7 22,1 17,7 185,5

Новосибирская область (территория) 263,7 1452,8 30,1 65,9 1812,4

- в ФМЦ на одну занятую должность врача-рентгенолога количество цифровых исследований увеличилось в 2,4 раза (Ycp - 4113,7, ДабС - 3075,1, Тр - 2,4, Тпр — 1,4), цифровых рентгенограмм - в 4,0 раза, цифровых ФЛГ - уменьшилось до 0, МРТ - уменьшилось на 29,5% (Ycp - 755,5, Да6с - (- 262,6), Тр - 0,7, Тпр -(-0,3), РКТ - увеличилось в 3,0 раза (Ycp - 361,3, Дабс - 332,9, Тр - 3,0, Тпр - 2,0); количество высокотехнологичных исследований (МРТ и РКТ) увеличилось на 6,6%, при этом их доля в общем количестве цифровых исследований уменьшилась с 49,6% до 21,7%;

- в ФМЦ количество цифровых рентгенологических исследований на одну занятую должность врача-рентгенолога превышает этот показатель в медицинских организациях подчинения МЗ Новосибирской области в 1,4 раза, высоко-

технологичных исследований (MPT и РКТ) - в 8,9 раз, МРТ - в 34,9 раза, РКТ- в 4,6 раза (рисунок 3);

700

5

П5

е- боо

о

X 2

£ 500

<и

о.

г? 4оо

и

0

У

1 300 200 100

о

627,7

Ш11вЙ

503,5

109,0

■ и

II

18,0

□ РКТ

МО НСО

Федеральные мед.центры

Рисунок 3 - Количество высокотехнологичных исследований на одну занятую должность врача (Новосибирская область, 2012 г.), абс.

- из общего числа цифровых исследований рентгенографии составили 14,5% и ФЛГ - 80,2% («простые» исследования - 94,7%), в то время как сложные виды исследований - всего 5,3% (МРТ - 1,7%, РКТ - 3,6%); в сельских районах и городах рентгенографии составили 3,4% и ФЛГ - 96,0% (99,4%), в то время как сложные виды исследований - всего 0,6% (РКТ - 0,6%); в Новосибирске рентгенографии составили 7,5% и ФЛГ - 90,2% (97,7%), в то время как сложные виды исследований - всего 2,3% (РКТ - 2,3%); в «областных» организациях рентгенографии составили 31,1% и ФЛГ - 35,5% (66,6%), в то время как сложные виды исследований - 33,4% (МРТ - 8,5%, РКТ - 24,9%); в ФМЦ рентгенографии составили 77,6% и ФЛГ - 0,9% (78,5%), в то время как сложные виды исследований - 21,5% (МРТ - 11,9%, РКТ - 9,6%);

- по видам исследований из общего числа цифровых рентгенологических исследований в сельских районах и городах сделано 33,1%, в Новосибирске -51,6%, в «областных» организациях- 5,2%, в ФМЦ— 10,1%;

- из общего числа «простых» цифровых исследований (рентгенографии и ФЛГ) в сельских районах и городах сделано 34,6%, в Новосибирске - 53,2%, в «областных» организациях - 3,6%, в ФМЦ - 8,6%; при этом из общего числа сложных исследований (МРТ и РКТ) в сельских районах и городах сделано 3,8%, в Новосибирске-22,2%, в «областных» организациях - 58,5%, в ФМЦ- 15,5%;

- в медицинских организациях подчинения МЗ Новосибирской области на одну занятую должность врача ультразвуковой диагностики количество цифровых исследований увеличилось в 12,0 раз (Ycp - 977,4, Дабс - 4017,0, Тр - 12,0, Тпр - 11,0), доплеровского исследования сосудов — на 12,2%, эхокардиографий с

доплеровским анализом - на 12,1%, стресс-эхокардиографий - на 33,3%, эндосонографий - в 8,1 раза;

- в ФМЦ на одну занятую должность врача ультразвуковой диагностики количество цифровых исследований увеличилось в 4,3 раза (Ycp - 4182,3, Дабс -8796,3, Тр - 4,3, Тпр - 3,3), доплеровского исследования сосудов - в 3,3 раза, эхокардиографий с доплеровским анализом - в 1,6 раза, стресс-эхокардиографий -уменьшилось в 5,7 раз, эндосонографий - увеличилось в 2,6 раза;

- значительно увеличилось количество цифрового лучевого оборудования: рентгенодиагностических комплексов для рентгенографии - в 4 раза, флюорографов - в 2,0 раза, передвижных рентгенотелевизионных установок типа С-дуга - в 2,2 раза, маммографических аппаратов - в 1,5 раза, ангиографических аппаратов - в 1,7 раза, РКТ - в 3,1 раза.

Таким образом, анализ официальной статистической документации по итогам реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и Программы модернизации здравоохранения в Новосибирской области позволил сделать следующие выводы:

- увеличилось как общее количество врачей лучевой диагностики, так и врачей, имеющих высшую квалификационную категорию;

- подавляющая часть врачей лучевой диагностики работает в городе Новосибирске;

- увеличилось количество цифровых исследований, при этом значительно увеличилось количество высокотехнологичных исследований (МРТ и РКТ);

- в ФМЦ количество цифровых рентгенологических исследований на одну занятую должность врача-рентгенолога значительно превышает этот показатель в медицинских организациях подчинения МЗ Новосибирской области, особенно высокотехнологичных исследований (МРТ и РКТ);

- значительно увеличилось количество цифрового лучевого оборудования.

В четвертой главе представлены результаты экспертной оценки и научное

обоснование организационных направлений формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики.

Проведенная экспертная оценка службы лучевой диагностики с позиций дистанционной диагностики позволила получить следующие результаты.

Уровень обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием (в процентах от должного уровня) варьирует в диапазоне от 11,2% в медицинских организациях районного уровня, прежде всего в ЦРБ, до 86,7% в ФМЦ, расположенных в Новосибирской области. В целом по области этот показатель составляет 26,8%, включая частные медицинские организации.

При этом обеспеченность готовыми к практической работе телеметрическими комплексами (ТМК) составляет от 0 в медицинских организациях районного уровня до 15,2% в ФМЦ, составляя в целом по области не более 1,5% (таблица 3).

Уровень технического (метрологического) обслуживания лучевого оборудования в медицинских организациях (в процентах от нормативов) варьирует в

диапазоне от 42,4% в медицинских организациях районного уровня, прежде всего в ЦРБ до 54,6% в ФМЦ, расположенных в Новосибирской области.

Таблица 3 - Уровень обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием, в процентах от должного

Виды оборудования Медицинские организации

Государственные Федеральные Частные

Районные Городские Региональные

МРТ - 24,3 51,1 82,4 47,7

РКТ 7,4 24,1 75,7 95,1 48,6

Рентгеновские установки 12,2 18,6 28,1 47,9 62,7

Радиологическое оборудование - 15,1 19,1 73,8 -

Телеметрические комплексы - 0,7 1,9 15,2 6,1

Всего 11,2 23,1 72,4 86,7 61,9

В целом по области этот показатель составляет 48,3%, включая частные медицинские организации.

Уровень укомплектованности врачами лучевой диагностики (в процентах от необходимого) экспертами оценен в диапазоне от 70,9% в медицинских организациях районного уровня до 94,8% в ФМЦ, составляя в целом по области 76,9%. Уровень квалификации врачей лучевой диагностики (в баллах по пятибалльной шкале) экспертами оценен в диапазоне от 2,4 в медицинских организациях районного уровня до 4,6 балла в ФМЦ, составляя в целом по области 3,2 балла (рисунок 4).

Федеральные

Региональные

Районные 100

Городские

Обеспеченность цифровым лучевым оборудованием

—ж—-Укомплектованость врачами лучевой диагностики

Рисунок 4 - Ресурсная обеспеченность службы лучевой диагностики по типам медицинских организаций (по данным экспертной оценки), в процентах от должного уровня

Объемы проводимых лучевых исследований (в процентах от нормативной нагрузки) составляют от 53,6% в частных медицинских организациях до 86,3% в ФМЦ, составляя по области 76,6%. При этом использование практически готовых к работе ТМК составляет от 1,3% в медицинских организациях городского уровня и частных медицинских организациях до 4,6% в ФМЦ, составляя в целом по области не более 2,3%.

Эффективность использования лучевого оборудования (в процентах от должной эффективности) варьирует в диапазоне от 26,3% в частных медицинских организациях до 96,7% в ФМЦ, составляя в целом по области 82,5%. При этом эффективность использования готовых к практической работе телеметрических комплексов составляет от 2,1 в медицинских организациях городского уровня и частных медицинских организациях до 22,3% в ФМЦ, составляя в целом по области не более 2,9%.

Целесообразность дооснащения медицинских организаций разного уровня и организационно-правовых форм цифровым оборудованием для лучевой диагностики, в том числе дистанционной (в баллах по пятибалльной шкале) экспертами оценена следующим образом. В порядке приоритетности более всего в до-оснащении цифровым оборудованием являются ФМЦ (4,4 балла), региональные (4,3), городские (4,2), районные (3,4) и частные (2,3 балла) медицинские организации.

Приоритетность дооснащения оборудованием для развития дистанционной лучевой диагностики (ТМК) выгладит следующим образом: ФМЦ и региональные (областные) медицинские организации - по 4,9 балла, медицинские организации районного уровня - 4,8, городского уровня - 4,3 и частные медицинские организации — 1,5 балла.

Объемы целесообразной для дистанционной передачи информации по различным видам оборудования (исследований) экспертами оценена следующим образом. В целом по области они составили 26,3%, из медицинских организаций районного уровня - 33,4%, городского уровня — 25,2%, в медицинские организации регионального уровня - 47,9%, ФМЦ - 10,3% (таблица 4, рисунок 5).

Таблица 4 - Объемы целесообразной для дистанционной передачи информации по различным видам оборудования (исследований), в процентах

Виды оборудования Медицинские организации

Государственные Федеральные Частные

Районные Городские Региональные

МРТ 96,5 36,7 24,1 10,4 22,1

РКТ 96,1 34,6 23,1 10,3 20,9

Рентгеновские установки 20,1 21,1 10,2 10,1 11,6

Радиологическое оборудование - 70,6 43,4 14,6 41,1

Всего 33,4 25,2 12,3 10,3 17,6

Районные

Частные

Федеральные

Городские

•■■*•• Объемы проводимых лучевых исследований

■я— Степень использования лучевого оборудования

Региональные

Рисунок 5 - Эффективность использования лучевого оборудования (по данным экспертной

оценки), в процентах

Значимость проблем формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики экспертами оценена следующим образом (в баллах по пятибалльной шкале): организационные проблемы (размещение оборудования и кадров) - 5,0 баллов, правовые - 4,3, технические (стандартизация оборудования и программного обеспечения) - 4,1, финансово-правовые (оплата телемедицинских консультаций и заключений) - 3,9, финансовые (обеспечение сетевой структурой и кадрами) - 3,8, этико-правовые (конфиденциальность информации) — 1,1 балла.

Таким образом, на современном этапе здравоохранения ключевым направлением формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики эксперты считают решение организационных проблем, а не финансовых.

Из организационных проблем, тормозящих развитие дистанционной лучевой диагностики необходимо отметить следующие:

- отсутствие стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне - 4,8 балла;

- несоответствие класса оборудования уровню и типу медицинских организаций) -4.7;

- дефицит высококвалифицированных специалистов в области лучевой диагностики (в первую очередь в медицинских организациях городского и районного уровня) - 4,1;

- неэффективное использование имеющегося оборудования для лучевой диагностики (сверхнормативное количество исследований на оборудовании низкого класса и недостаточное количество исследований на оборудовании высокого класса) - 3,2;

- неадекватное сетевое размещение оборудования для лучевой диагностики в медицинских организациях - 3,1 балла.

Результаты экспертной оценки состояния службы лучевой диагностики с позиций развития дистанционной диагностики показали, что уровень обеспечен-

ности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием является низким, уровень квалификации медицинского персонала службы лучевой диагностики, особенно в медицинских организациях районного уровня является недостаточным. Потребность в оснащении медицинских организаций разного уровня и организационно-правовых форм цифровым оборудованием для лучевой диагностики, в том числе дистанционной, является достаточно высокой.

Основными проблемами, затрудняющими развитие дистанционной лучевой диагностики является не финансовые, а организационные, из которых ключевыми являются: отсутствие стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне и несоответствие класса оборудования уровню и типу медицинских организаций.

Результаты проведенного исследования позволили обосновать организационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики в субъекте Российскойм Федерации:

- формирование стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне;

- оптимизация оснащения цифровым оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем и типом медицинских организаций;

- значительное повышение уровня обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием;

- повышение уровня квалификации медицинского, особенно в медицинских организациях районного уровня;

- повышение эффективности использования имеющегося оборудования для лучевой диагностики, в основном, оборудования экспертного класса;

- оптимизация сетевого размещения цифрового оборудования для лучевой диагностики в медицинских организациях;

- формирование региональной системы дистанционной лучевой диагностики на основе создания региональных консультативно-диагностических центров.

Первым этапом дистанционной лучевой диагностики являются локальные телеметрические комплексы (телемедицинские пункты), которые создаются во всех ЦРБ, городских больницах и поликлиниках, а также в специализированных больницах и диспансерах.

Региональные консультативные центры дистанционной лучевой диагностики создаются на базе региональных больниц (консультативно-диагностических поликлиник) и диагностических центров по всем профилям. С учетом наличия в Новосибирской области таких ФМЦ как ФГБУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. E.H. Мешалкина» Минздрава России, ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России и ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, в них по согласованию с Минздравом России, Федеральным фондом ОМС, Минздравом Новосибирской области и Территориальным фондом ОМС создаются федеральные центры дистанционной лучевой диагностики по следующим профилям:

травматология и ортопедия, нейрохирургия, кардиология, сердечно-сосудистая хирургия, фтизиатрия).

Региональная система дистанционной лучевой диагностики в рамках проекта «Телемедицина» включает унифицированные комплексы лучевой диагностики в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (локальные ТМК) и региональные центры дистанционной лучевой диагностики.

В медицинских организациях, имеющих локальные ТМК, проводятся лучевые исследования, их первичная обработка и передача в необходимых случаях информации в региональные центры дистанционной лучевой диагностики.

В региональных центрах дистанционной лучевой диагностики осуществляется оценка изображений и передача консультативно-диагностических заключений на локальные телеметрические комплексы, а также контроль качества лучевой диагностики и обучение персонала локальных ТМК на рабочем месте. Стандартный телеметрический комплекс включает оборудование, позволяющее получать (преобразовывать) информацию (изображение, снимок) в стандартизованном формате Dicom, который, в свою очередь, позволяет обрабатывать медицинскую информацию в графическом формате и обмениваться ее между медицинскими организациями и специалистами.

Исходя из потребности, определенной экспертным путем, в лучевом оборудовании (MPT - 1 аппарат на 40-60 тыс. населения, РКТ - 1 аппарат на 10-15 тыс. населения) формируется сетевая структура региональной телемедицинской сети дистанционной лучевой диагностики. В Новосибирской области все территориальные поликлиники (включая поликлинические отделения ЦРБ), а также стационары многопрофильных больниц должны быть оснащены РКТ-аппаратами с телекоммуникационным оборудованием.

Крупные многопрофильные больницы, большинство территориальных поликлиник г. Новосибирска и 10 ЦРБ должны быть оснащены МРТ-аппаратами с телекоммуникационным оборудованием.

В целях повышения уровня и качества лучевой диагностики могут создаваться единые региональные центры обработки данных (РЦОД), в которых оценка изображений и формирование заключений осуществляется наиболее квалифицированными специалистам в области лучевой диагностики. При этом важно, чтобы эти центры создавались при крупных клиниках (в этом случае специалисты РЦОД не выключаются из клинико-диагностического процесса).

Работу на лучевом оборудовании в телеметрических комплексах может осуществлять средний медицинский персонал.

С учетом объемов целесообразной для дистанционной передачи информации (сложная диагностика) из медицинских организаций городского и районного уровня (локальных ТМК) в медицинские организации регионального (областного) уровня (региональные ТМК, РЦОД) составляет 40-50% (РКТ - до 100%, МРТ - 100%), последовательность формирования региональной телемедицинской сети дистанционной лучевой диагностики определяется следующим образом: ФМЦ и

региональные (областные) медицинские организации, медицинские организации районного и городского уровня, частные медицинские организации.

Преимуществом создания РЦОД является повышение уровня (качества) диагностики за счет коллективной оценки (формирования заключений), для чего требуется очень широкая специализация. Кроме того, РЦОД могут взять на себя функции планирования (формирования программ) проведения лучевых исследований. Хранение и доступ к информации предлагается осуществлять следующим образом: изображения (ris) хранятся в РЦОД (поскольку создание большого количества data центров связано с колоссальными финансовыми затратами - в десятки раз), а заключения/копии заключений (his) - в медицинских организациях (локальных ТМК) с возможностью доступа к ним как специалистов региональных (федеральных) центров, так медицинских организаций первичного уровня.

В отличие от клинических телемедицинских консультаций, дистанционная лучевая диагностика не требует специального (дополнительного) правового обеспечения и может использоваться в системе ОМС (с оплатой исходя из затрат рабочего времени и количества консультаций).

В Новосибирской области внедрены элементы формируемой региональной системы дистанционной лучевой диагностики - телемедицинские консультации между специалистами лучевой диагностики ФГБУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России и ГБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ЦРБ Новосибирской области, ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. E.H. Мешалкина» Минздрава России, а так же частного медицинского центра «Авиценна».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило определить, что реализация организационных направлений формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики в рамках проекта «Телемедицина» позволит обеспечить более высокий уровень доступности и качества лучевой диагностики, особенно для жителей сельских районов субъекта Российской Федерации, осуществлять мониторинг лечения заболеваний и, как следствие, повысить уровень общественного здоровья.

Выводы

1. Результаты анализа статистической документации (медицинских организаций разных организационно-правовых форм в Новосибирской области) за время реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и Программы модернизации здравоохранения (2006-2012 годы) показали, что количество цифрового рентгеновского оборудования увеличилось; при этом 76,3% врачей-рентгенологов сконцентрировано в городе Новосибирске. В государственных медицинских организациях на одну занятую должность рентгенолога количество цифровых исследований увеличилось в 2,9 раза, высокотехнологичных исследо-

ваний (MPT и РКТ) - в 2,6 раза. В ФМЦ количество этих исследований увеличилось в 2,4 раза, высокотехнологичных исследований (МРТ и РКТ) - на 6,6%.

2. Результаты экспертной оценки состояния службы лучевой диагностики Новосибирской области с позиций развития дистанционной диагностики показали, что уровень обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием является достаточно низким - 26,8%, включая частные медицинские организации (от 11,9% в медицинских организациях районного уровня, прежде всего в ЦРБ, до 86,7% в ФМЦ, уровень квалификации медицинского персонала службы лучевой диагностики является недостаточным - 3,2 балла по пятибалльной шкале (от 2,4 в медицинских организациях районного уровня до 4,6 балла в ФМЦ).

3. Потребность в оснащении медицинских организаций разного уровня и организационно-правовых форм цифровым оборудованием для лучевой диагностики, в том числе дистанционной, является достаточно высокой. В порядке приоритетности более всего в оснащении цифровым оборудованием (входящим в состав телеметрических комплексов) нуждаются ФМЦ (4,4 балла по пятибалльной шкале), региональные (4,3), городские (4,2), районные (3,4) и частные (2,3 балла) медицинские организации. Очередность оснащения оборудованием для развития дистанционной лучевой диагностики (телеметрическими комплексами) выглядит следующим образом: ФМЦ и региональные медицинские организации - по 4,9 балла, медицинские организации районного уровня - 4,8, городского уровня - 4,3 и частные медицинские организации - 1,5 балла.

4. Основными проблемами, затрудняющими развитие дистанционной лучевой диагностики на региональном уровне являются организационные, из которых ключевыми являются: отсутствие стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне и несоответствие класса оборудования уровню и типу медицинских организаций.

5. Результаты проведенного исследования позволили обосновать организационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики: формирование стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне; оптимизация оснащения цифровым оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем и типом медицинских организаций; значительное повышение уровня обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием; повышение уровня квалификации медицинского персонала службы лучевой диагностики, особенно в медицинских организациях районного уровня; повышение эффективности использования имеющегося оборудования для лучевой диагностики, в основном, экспертного класса; оптимизация сетевого размещения оборудования для лучевой диагностики в медицинских организациях; создание регионального консультативно-диагностического центра.

Практические рекомендации

Органам управления здравоохранением регионального уровня, медицинским организациям различных организационно-правовых форм, НИИ и кафедрам социально-гигиенического профиля медицинских вузов в практической, научно-

исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе предлагается использовать:

1. Результаты социально-гигиенического исследования состояния лучевой диагностики (по материалам Новосибирской области).

1.1. Результаты оценки состояния лучевой диагностики на основе статистических данных.

1.2. Результаты экспертной оценки проблем и перспектив формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики (ресурсного обеспечения (оборудование, кадры), эффективности использования лучевого оборудования, информативности различных лучевых исследований, интерпретации врачами лучевой диагностики результатов лучевых исследований.

2. Организационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РОССИИ

1. Результаты оценки деятельности службы лучевой диагностики в Новосибирской области (по данным статистики) [Электронный ресурс] / Е.В. Кривуш-кина (Буцко), О.И. Иванинский, Л.С. Шалыгина, И.В. Шарапов, Ю.А. Шаманская // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 4. - Режим доступа: http://www.ngmu. Ги/со2о/то5/ап1с1е/1ех1_й111.р11р?1с1=1086.

2. Некоторые результаты оценки состояния оказания амбулаторно-поликлинической помощи в субъекте Российской Федерации по данным официальной статистической информации (на примере Новосибирской области) [Электронный ресурс] / И.В. Шарапов, О.И. Иванинский, Л.С. Шалыгина, Ю.А. Шаманская, Е.В. Кривушкина (Буцко) // Медицина и образование в Сибири. -2013. - №4. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php ?1с1=1088.

3. Некоторые результаты социологического опроса пациентов амбулатор-но-поликлинических учреждений (по материалам Новосибирской области) [Электронный ресурс] / И.В. Шарапов, О.И. Иванинский, Е.В. Кривушкина (Буцко), Ю.А. Шаманская // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 3. -Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1432.

4. Экспертная оценка в управлении здравоохранением на региональном уровне / И.А. Цыцорина, Е.Г Тоцкая, В.В. Степанов, О.И. Иванинский, И.В. Шарапов, Е.В. Кривушкина (Буцко), О.В. Филатова//Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2014. - Т. 2. - Вып. 3. - С. 129-132.

5. Кривушкина (Буцко), Е.В. Некоторые результаты экспертной оценки состояния службы лучевой диагностики с позиций развития телемедицинских технологий (по материалам Новосибирской области) [Электронный ресурс] / Е.В. Кривушкина (Буцко), И.В. Шарапов, О.И. Иванинский // Медицина и обра-

зование в Сибири. - 2014. - № 4. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru /cozo/mos/article/text_full.php?id=1455.

6. Кривушкина (Буцко), Е.В. Обоснование организационных направлений развития телемедицинских технологий (по материалам Новосибирской области) [Электронный ресурс] / Е.В Кривушкина (Буцко), И.В. Шарапов, О.И. Иванинский // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 5. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full. php?id=1529.

Статьи и материалы конференций

7. Результаты социологического опроса пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений Новосибирской области / И.В. Шарапов, О.И. Иванинский, Е.В. Кривушкина (Буцко), Ю.А. Шаманская / Материалы III Международного форума, г. Новосибирск, 24-25 октября 2014 г. - АНФПО «Новосибирский академический центр человека». - 2014. - С. 360-367.

8. Результаты социологического опроса пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений Новосибирской области / И.В. Шарапов, О.И. Иванинский, Е.В.Кривушкина (Буцко), Ю.А. Шаманская / Материалы III Международного форума, г. Новосибирск, 24-25 октября 2014 г. - АНФПО «Новосибирский академический центр человека». - 2014. - С. 367-372.

СОКРАЩЕНИЯ

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования;

государственное бюджетное учреждение здравоохранения; министерство здравоохранения; магнитно-резонансная томография; научно-исследовательский институт; научно-исследовательская работа; обязательное медицинское страхование; рентгеновская компьютерная томография; региональные центры обработки данных; телеметрический комплекс; телемедицинские технологии;

территориальный фонд обязательного медицинского страхования; ультразвуковое исследование;

федеральное государственное бюджетное учреждение; флюорография;

федеральный медицинский центр; центральная районная больница;

ГБОУВПО -

ГБУЗ

МЗ

МРТ

НИИ

НИР

ОМС

РКТ

рцод

ТМК

ТМТ

ТФОМС

УЗИ

ФГБУ

ФЛГ

ФМЦ

ЦРБ

Подписано в печать 14.01.2015 г. Формат 60x90/16. Объем 1,5 пл., 1,22 авт.л. Бумага офсетная. rapHHTypaTimesNewRoman Заказ 9327. Тираж 130 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 8 (383) 363-31-31 E-mail: niito@niito.ru