Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-экономические механизмы взаимодействия страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений

На правах рукописи

САИТГАРЕЕВА Альфия Анваровна

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВЗАИМОДЕИСТВИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН

Научный руководитель: - доктор медицинских наук,

Андреева Ольга Валентиновна

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор Чесноков Петр Евгеньевич

Ведущая организация: Московкая медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « 25 » ноября 2004 г.

в 10 часов па заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественною здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле,12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12). Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Десятилетие деятельности системы

обязательного медицинского страхования характеризуется несомненными успехами в организации принципиально новых подходов к формированию и развитию устойчивой системы финансирования здравоохранения.

Система ОМС выполнила важнейшую задачу, обеспечив в сложный период проведения экономических преобразований в стране сохранение доступности бесплатной медицинской помощи населению на достаточно высоком уровне. Сегодня проведение реформ в здравоохранении связано, прежде всего, с углублением системы обязательного медицинского страхования. Именно система ОМС должна стать тем рычагом, который обеспечит выход всей системы здравоохранения на новый уровень развития.

Успех реформирования любой сложной системы зависит, прежде всего, от полноценности ее финансирования. Позитивные результаты реформ в системе здравоохранения могут быть обеспечены при переходе от содержания учреждений здравоохранения к приобретению (покупке) у них медицинских услуг. Это повлечет за собой изменение всей системы правовых и экономических отношений, как в структуре обязательного медицинского страхования, так и в отрасли в целом.

Для предстоящего реформирования системы обязательного медицинского страхования разработана Концепция модернизации системы ОМС в Российской Федерации. Одним из основных направлений предстоящей реформы должно стать повышение требований к страховым медицинским организациям, включая выполнение обязательств по обеспечению равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, наличие операционного плана деятельности, обеспечение прозрачности финансовых потоков, доступности информации и рациональное использование ресурсов системы ОМС. Решение этих задач потребует существенного

пересмотра взаимоотношений в системе ОМС, и, прежде всего, механизмов взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС.

Анализ отечественных источников литературы свидетельствует о том, что вопросам, касающимся перспектив развития системы ОМС, уделяется много внимания. Предлагается большой выбор путей и способов реформирования системы медицинского страхования. Их приоритеты активно дискутируются как среди специалистов в области организации здравоохранения и страхования, так и в широких кругах медицинской общественности.

Несмотря на то, что в последние годы различным аспектам деятельности системы ОМС посвящено достаточно много исследований, таких известных специалистов, как Щепин О.П., Стародубов В. И., Лисицин Ю.П., Шишкин СВ., Линденбратен А.Л., Шейман И.М., Таранов А.М., Андреева О В., Вишняков Н.И., Решетников А.В., которые выявили многие актуальные проблемы и предложили пути их решения, остается много вопросов в области взаимоотношений между основными субъектами ОМС: лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми медицинскими организациями.

В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование правоотношений между ЛПУ и страховыми медицинскими организациями в целях повышения уровня оказания медицинской помощи застрахованному населению, а также разработка методических подходов к формированию механизма взаимодействия производителей и покупателей медицинских услуг при оказании медицинской помощи населению в рамках и на условиях реализации территориальных программ ОМС представляют в настоящее время научный и практический интерес и определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - научное обоснование и разработка механизма взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС.

В соответствии с целью поставлены и решены следующие задачи:

- изучить и обобщить отечественный и зарубежный опыт по оптимизации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений;

- провести сравнительный анализ параметров территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, разработанных и реализованных на отобранных для исследования территориях;

- изучить и провести сравнительную характеристику действующих моделей финансирования ОМС на основе анализа нормативных и методических документов, регламентирующих деятельность СМО и ЛПУ при реализации территориальных программ ОМС, и определить их влияние на эффективность оказания медицинской помощи в разных субъектах РФ;

- провести социологическое исследование по оценке деятельности субъектами ОМС состояния и перспектив развития системы ОМС;

- разработать предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения качества медицинской помощи застрахованному населению.

Объектом исследования стали территориальные системы обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования явились проблемы взаимоотношений лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций при реализации территориальных программ ОМС.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая аналитический, статистический, экономический, социологический метод, контент-анализ и

методы системного анализа. Использование методов социологических исследований позволило выявить проблемы регионального здравоохранения, а также определить направления развития взаимоотношений между ЛПУ и СМО на базе экспертной оценки с применением статистического аппарата метода Дельфи.

Исследование проводилось в Московской, Пермской и Тульской областях и Республике Чувашия.

Научная новизна исследования. Обобщен опыт и выявлены особенности взаимоотношений страховых медицинских организаций и медицинских учреждений при реализации страховых программ в России и зарубежных странах. Проведен комплексный анализ развития системы ОМС в четырех субъектах РФ с разными уровнями развития здравоохранения, использующими различные модели построения системы ОМС. Проанализированы основные нормативные и методические документы, регламентирующие деятельность и систему взаимоотношений ЛПУ и СМО при реализации территориальных программ ОМС на территориях. Изучена динамика формирования и особенностей реализации территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также объемов фактически предоставленной застрахованному населению медицинской помощи и затрат на ее оказание. Проведено социологическое исследование с целью изучения мнения населения, врачей и руководителей страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС о перспективах развития медицинской помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования и совершенствованию взаимодействия между ЛПУ и СМО.

Практическая значимость. Информация, полученная в ходе проведения многопланового научного исследования, позволяет разработать и обосновать предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения качества медицинской помощи застрахованному населению.

Полученные результаты внедрены в практику работы территориальных фондов ОМС Московской, Пермской и Тульской областей и Республики Чувашия, используются страховыми медицинскими организациями и ведущими ЛПУ указанных областей при заключении договоров на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованному населению, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре коммерческого права юридического факультета Санкт-Петербургского государственного университета и циклах повышения квалификации работников территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе ОМС.

Материалы исследования доложены и обсуждены на различных всероссийских и региональных научно-практических конференциях и совещаниях.

По результатам исследования опубликовано 10 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- методические подходы к проведению комплексной диагностики системы территориального здравоохранения, основанной на - использовании экспертного опроса по методу Дельфи;

- предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения качества медицинской помощи застрахованному населению.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 141 источник, из них 121 отечественных и 20 зарубежных, 3 приложений. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный одной из наиболее актуальных проблем развития медицинского страхования - оптимизации взаимодействия страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений.

Проведенный анализ свидетельствует о серьезном внимании к проблемам развития взаимодействия СМО и ЛПУ, являющихся основными звеньями в предоставлении, организации оказания и оплате медицинской помощи. Главные вопросы, которые недостаточно изучены и отражены в литературе -критерии отбора ЛПУ для участия в системе ОМС, критерии объема и качества надлежащей медицинской помощи, предоставляемой ЛПУ в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, социальные и экономические составляющие механизма взаимодействия СМО и ЛПУ, адекватное формирование цен на медицинские услуги.

Во второй главе изложены основные методические подходы, использованные при проведении исследования.

В соответствии с программой исследование выполнялось по комплексной методике.

Для проведения исследования были выбраны Московская, Пермская, Тульская области, Республика Чувашия, как представители различных регионов с разнообразием географического положения, демографической ситуации, экономического потенциала, организационно-функциональных моделей финансирования лечебно-профилактических учреждений в системе ОМС и организации медицинской помощи.

Анализ формирования систем страхования на отобранных территориях проводился за период с 1995 по 2002гг. на основе сопоставления документов, регламентирующих деятельность СМО и ЛПУ: порядков финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС, порядков формирования и индексации тарифов на медицинские услуги, методик расчета среднедушевых нормативов, договоров между страхователями, территориальными фондами ОМС, СМО и ЛПУ.

Особое место в структуре проведенного анализа принадлежит сопоставлению параметров территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, разработанным и реализованным на отобранных для исследования территориях. Комплексный анализ программ государственных гарантий проводился, как по размерам планируемых показателей (объемы различных видов медицинской помощи, удельные затраты на их оказание, стоимость программы по видам помощи, контингентам застрахованного населения, субъектам РФ с учетом административного деления), так и по степени их реализации в 2000-2003гг.

Статистический анализ основных тенденций развития системы ОМС в базовых территориях проводился с целью выявления особенностей их развития за 1995-2002 годы и строился на исследовании динамики обеспеченности населения медицинской помощью, показателей эффективности использования мощностей ЛПУ, темпов роста сбора и использования страховых взносов на ОМС, страховых выплат в системе ОМС за предоставленные медицинские услуги в расчете на одного застрахованного в год по контингентам застрахованного населения, видам медицинской помощи, исследуемым субъектам РФ и административным территориям, входящим в их состав.

Источниками информации для проведения исследования явились статистические отчетные формы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, данные бухгалтерской отчетности, информация,

содержащаяся в базах данных страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС.

В качестве методического инструментария использовались также способы установления социальных факторов, правила проведения выборочных исследований, способы систематизации и методы количественного анализа социологической информации. Система методических и технических приемов для сбора и обработки информации нашла свое отражение в определении необходимой выборки, составлении анкет, разработке инструкций по их заполнению, обработке и анализе полученных материалов.

Объем выборки для социологического опроса населения и врачей ЛПУ определялся по формуле:

с максимальной величиной дисперсии

что обеспечивает достоверность результатов в 95 случаев из 100 с предельной ошибкой Распределение анкет по районам базовых территорий

проводилось в пропорциях, соответствующих структуре населения. Объем выборки для изучения мнения населения составил 800 анкет, врачей - 400 анкет.

Для выявления основных проблем и поиска направлений развития здравоохранения нами был проведен экспертный опрос по методу Дельфи. В качестве экспертов в нашем исследовании участвовали исполнительные директора территориальных фондов ОМС и их заместители, а также руководители страховых медицинских организаций. Экспертиза проводилась в три этапа с последовательным уточнением позиций экспертов и расчетом коэффициента конкордации, определяющим степень согласованности мнений экспертов:

где: Sx - дисперсия суммарных (упорядоченных) оценок, данных экспертами;

sx max - дисперсия суммарных (упорядоченных) оценок, в случае, когда мнения экспертов совпадают

Применение метода Дельфи, несмотря на его трудоемкость и большие затраты времени на проведение оценки, обладает тем преимуществом, что исключает контакт экспертов между собой и повышает уровень независимости мнения каждого эксперта.

Применение указанных методических подходов позволило решить задачи исследования и разработать предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения уровня медицинского обслуживания застрахованного населения.

В третьей главе рассматриваются показатели обеспеченности населения исследуемых территорий основными видами медицинской помощи, определяемые при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Территориальные программы государственных гарантий разрабатываются во всех исследованных субъектах Российской Федерации на базе федеральных нормативов обеспечения населения основными видами медицинской помощи. Планируемые объемы помощи в большинстве случаев не соответствуют реальному уровню организации регионального здравоохранения и не учитывают тенденций его развития. В территориальных программах завышаются объемы амбулаторно-поликлинической помощи и занижаются - стационарной. Кроме того, расчет стоимости территориальных программ базируется на федеральных нормативах удельных затрат стоимости лечения, не соответствующих реальным размерам финансирования,

выделяемым на реализацию программ из средств местных бюджетов и территориальных систем ОМС.

В результате в утвержденных территориальных программах объемы потребления населением основных видов медицинской помощи и расходы на ее обеспечение не соответствуют реальным: расходы на стационарную помощь планируются в диапазоне 55-66% в составе среднедушевого финансирования территориальных программ, тогда как фактически превышают уровень 70%. Причем колебания фактических показателей значительно ниже, чем планируемых. Следует отметить и разные подходы к планированию в разных субъектах РФ. Из изучаемых нами территорий более корректное составление программ демонстрирует Республика Чувашия, в которой отклонение фактических значений среднедушевого финансирования отличается от показателей, заложенных в программу, всего на 3,5%, тогда как на других территориях он составляет около 40% (табл. 1).

Таблица 1

Расходы на оплату медицинской помощи в 2002 г. (рублей на одного застрахованного в год)

Территория Показатели, Фактические

планируемые в Программе расходы

Московская область [ 614,8 581,7

Пермская область 808,1 551,2

Тульская область 1217,4 478,3

Республика Чувашия 517,2 498,9

Во всех изучаемых программах доля средств ОМС колеблется в пределах от 36 до 42% (рекомендуемое соотношение бюджетов и средств ОМС - 38,1 и 61,9% соответственно).

Дефицит финансового обеспечения программ государственных гарантий в исследуемых субъектах РФ составляет от 23 до 37%, недостаток средств ОМС

для обеспечения соответствующих разделов программ во всех территориях еще выше.

Результаты анализа разработки и реализации территориальных программ государственных гарантий позволили выявить недостатки такого подхода к планированию. Программы в том виде, как они разрабатываются, по существу, не гарантируют обеспечение населения всех субъектов РФ равными объемами бесплатной медицинской помощи, а определяют размер дефицита средств каждого региона для обеспечения такого равенства.

В четвертой главе представлен анализ развития обязательного медицинского страхования и рассмотрены особенности его организации в базовых территориях.

Во всех исследуемых моделях распределение страховых средств ОМС между страховщиками осуществляется по среднедушевым нормативам, при этом на каждой территории в стандартную процедуру расчета среднедушевого финансирования внесены коррективы. Интересен опыт Тульской области по дифференциации размеров среднедушевого норматива финансирования СМО в зависимости от особенностей обращаемости застрахованного населения, типа и профиля ЛПУ, условий внесения страховых взносов на ОМС страхователями.

Каждая территория внесла большой вклад и в разработку способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС. На территории Пермской области тарифы рассчитываются на установленную единицу медицинской услуги по основным видам медицинской помощи, а оплата услуг производится с учетом отклонений от стандарта лечения, для чего разработана шкала понижающих коэффициентов. Основой построения тарифов на медицинские услуги в Московской области является расчет стоимости медицинской помощи в баллах. Тарифы в баллах определяют условную себестоимость медицинской услуги и обеспечивают компенсацию расходов ЛПУ в размерах затрат, соответствующих программе ОМС. В Республике Чувашия тарифы на

стационарную помощь рассчитываются на основе разработанных стандартов объемов медицинской помощи (протоколов ведения больных), а основным способом оплаты амбулаторно-поликлинической помощи является оплата за законченный случай лечения.

Еще одной важной особенностью, определяющей различие в подходах к реализации программ обязательного медицинского страхования на отобранных территориях, является планирование объемов медицинской помощи застрахованным. Так, в Тульской области при расчете среднедушевых нормативов финансирования страховщиков учитываются коэффициенты обращаемости работающего населения каждого из муниципальных образований за амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью в предшествующем году. В Московской области учитывается не только уровень обращаемости населения отдельных муниципальных образований за медицинской помощью в период, предшествующий планируемому, но и степень использования мощностей отдельных ЛПУ для оказания того или иного вида помощи. Эта информация используется не только при расчете среднедушевых нормативов финансирования ОМС работающего населения, но на ее основе формируется план загрузки ЛПУ различных категорий и уровня оказания помощи. Органы местного самоуправления Пермской области вправе за счет средств местных бюджетов увеличивать среднедушевой норматив на обязательное медицинское страхование неработающего населения уже после утверждения объемов финансирования территориальной программы ОМС на текущий год.

За анализируемый период времени на всех территориях практически завершился процесс формирования страхового поля. Страховые взносы на ОМС работающего и неработающего населения вносятся страхователями на всех территориях. И, несмотря на то, что темпы роста страховых платежей на неработающих граждан почти везде (за исключением Пермской области) превышали рост взносов ОМС на работающее население, повсеместно

сохраняется существенный разрыв в финансовой обеспеченности этих категорий застрахованного населения (табл.2).

Таблица 2

Среднедушевые размеры страховых взносов на ОМС (в руб.).

Категория Годы Московская Пермская Тульская Республика

населения область область область Чувашия

Работающее 1995 151 131 152 200

население 1997 263 291 221 451

1999 468 634 369 741

2002 1235 1476 980 1822

Неработающее 1995 44 81 27 0,5

население 1997 98 125 6 43

1999 130 245 16 329

2002 508 284 383 1066

Все население 1995 97 104 120 102

1997 174 195 120 236

1999 281 407 198 520

2002 830 744 615 1426

Серьезные колебания отмечаются на всех территориях и в среднедушевых размерах страховых платежей по административным единицам внутри субъектов Российской Федерации. И, если колебания страховых взносов на ОМС работающего населения нивелируется при расчете единых для области (республики) среднедушевых нормативов финансирования программ ОМС, то страховые взносы на неработающее население не перераспределяются, а используются на территории страхователя. Учитывая, что потребность в медицинской помощи неработающего населения, среди которых преобладают дети и лица пожилого возраста, значительно выше, чем у работающего населения, основное влияние на финансовую обеспеченность программ ОМС в административных районах субъектов Российской Федерации в этой ситуации оказывает соотношение в составе застрахованного работающего и неработающего населения.

Страховые взносы составляют от 90 до 98 % общего объема денежных средств, поступивших в территориальные фонды ОМС. Второе место при формировании финансовой базы ОМС принадлежит взысканным задолженностям по страховым платежам, финансовым санкциям, штрафам и пени. Значимые суммы все территориальные фонды ОМС получают в качестве субвенций ФОМС. Основной объем финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования используется на оплату счетов ЛПУ за оказанную застрахованному населению медицинскую помощь. Общий объем средств ОМС, поступивших в ЛПУ, в 1999 году увеличился по сравнению с 1997 годом от 1,7 раза в Московской области до 2,3 раза в Республике Чувашия. За три последующих года отмечался еще более высокий рост: от 1,8 раза в Пермской области до 4,1 - в Тульской области. За период 1995-2002 гг. существенно изменилась структура использования в лечебно-профилактических учреждениях средств ОМС: увеличилась доля расходов на оплату труда и приобретение медикаментов и значительно снизилось финансирование направлений, не предусмотренных базовой программой ОМС. Общий объем выплат, произведенных страховщиками за оказанную застрахованному населению медицинскую помощь, составляет по исследуемым территориям от 471,2 до 581,7 рубля в год. Доля затрат на оплату стационарной помощи колеблется от 67,9 % в Московской области до 78,7 % - в Республике Чувашия.

Анализ страховых моделей, реализованных на исследуемых территориях, позволяет утверждать, что процесс формирования страховых систем закончен в каждой их них. Система ОМС обеспечила полноту учета плательщиков страховых взносов, застрахованного населения и гарантирует выплату за все виды медицинской помощи, включенной в территориальные программы ОМС, всем категориям застрахованного населения. Сближение размеров выплат в среднедушевом исчислении в разных субъектах Российской Федерации свидетельствует не только об уровне развития страховой системы в целом, но и

о надежности используемой информационной базы. На всех исследованных территориях проведена большая работа по формированию методического обеспечения системы ОМС, являющегося серьезным вкладом в развитие программ массового страхования. Вместе с тем, выявились серьезные недостатки используемой модели ОМС, связанные, прежде всего, с проблемой обеспечения различных групп населения (неработающее население, сельское население) гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи и требующие законодательного регулирования.

Анализ договорных отношений между субъектами ОМС, действующих на исследуемых территориях, показал, что везде используются типовые формы договоров, утвержденные нормативными документами системы ОМС, имеющие сходную структуру. Различия в содержании типовых договоров обусловлены особенностями разработанных на территориях порядков финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС и тарифных соглашений о способах оплаты медицинской помощи застрахованному населению.

Так, на территории Пермской области в соответствии с порядком финансирования территориальной программы ОМС областной фонд ОМС по поручению страховых медицинских организаций оплачивает медицинские услуги, оказанные в ЛПУ за счет средств, перечисленных администрациями районов на ОМС неработающего населения, заключая договоры на оплату лечебно-профилактической помощи.

В типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи между СМО и ЛПУ (договор ЛГШ) в Московской области выделяются обязательства учреждения и страховщика, специально оговаривается обеспечение целевого и рационального использования медицинскими учреждениями средств ОМС и санкции за нарушение обязательств.

Кроме того, в договорах ЛПП Пермской и Московской областей предусмотрены штрафные санкции за нарушение сроков предоставления отчетной документации ЛПУ страховщику, а в Тульской области и Республике Чувашия ответственность сторон за разглашение сведений, представляющих врачебную и коммерческую тайну.

На всех исследуемых территориях в договорах между страховщиками и ЛПУ выделяется раздел «Стоимость работ и порядок расчетов», в разделе «Ответственность сторон» определены размеры санкций при нарушении страховщиком сроков и объемов оплаты медицинской помощи.

Вместе с тем, предметом договора на оказание медицинской помощи застрахованному населению могли бы стать объемы медицинской помощи, заказываемые СМО в ЛПУ и условия их реализации; цены на медицинские услуги; условия и сроки оплаты медицинской помощи.

В пятой главе представлены результаты социологического исследования и сформулированы предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что система ОМС, несмотря на все ее недостатки, прочно утвердилась и большинство врачей и пациентов не намерено от нее отказываться. Отсутствие изменений в организации медицинской помощи, дефицит многих ее видов, особенно диагностики, приводит к тому, что население стало активно участвовать в оплате медицинских услуг. Платить за медицинскую помощь, хотя бы раз в жизни, приходилось более чем 80% населения, проживающего в исследуемых регионах. Более половины всех граждан, оплативших медицинскую помощь, получали ее в ЛПУ, находящихся в государственной собственности, четвертая часть обращалась в негосударственные медицинские учреждения, и 22% -использовали договоры добровольного медицинского страхования. Население и в дальнейшем готово принимать участие в оплате медицинеких услуг, но предпочитает оплачивать расширение страховых программ, в том числе и на

основе добровольного страхования, и улучшение условий лечения, а не производить оплату дефицитных услуг и недостающих медикаментов. Важно отметить, что выбор формы оплаты медицинской помощи тесно связан с размерами доходов населения. Если в группе с месячными доходами на одного члена семьи менее 1000 рублей 83,3% опрошенных настаивают на получении медицинской помощи исключительно на бесплатной основе, то по мере роста семейных доходов их доля сокращается. Менее половины тех, чьи семейные бюджеты превышают 5000 рублей на человека, претендуют на бесплатную помощь.

Приоритет среди факторов, положительно сказавшихся на работе ЛПУ в связи с введением ОМС, врачи отдают повышению требований к качеству оказания медицинской помощи, расширению спектра оказываемых медицинских услуг и регулярности выплаты заработной платы. Отрицательно на работе ЛПУ отразились увеличение работы по заполнению медицинской документации (так считает почти 90% респондентов) и рост нагрузки на персонал при оказании медицинской помощи по программам ОМС в большинстве территорий и типов учреждений. Две трети принявших участие в социологическом опросе врачей считают, что конкурентные отношения между ЛПУ будут способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи населению.

При этом совершенствование системы лежит в области удовлетворения социальных ожиданий населения на обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, для чего необходимо внесение существенных корректив в организацию ОМС. Прежде всего, они должны коснуться расширения самостоятельности учреждений здравоохранения как в распоряжении заработанными средствами, так и в создании оптимальной конкурентной среды между ЛПУ.

Для выявления основных проблем и поиска направлений развития системы ОМС нами был проведен экспертный опрос по методу Дельфи. Среди

факторов, которые должны повлиять на совершенствование системы ОМС, большинство экспертов (ранговая оценка с расчетом коэффициента конкордации) выделяет: установление ответственности бюджетов всех уровней за уплату страховых взносов на неработающее население (с фиксированным минимальным уровнем платежей, не меньшим, чем на работающее население); утверждение перечней услуг, оплачиваемых системой ОМС; установление регламентов оказания бесплатных и платных медицинских услуг в ЛПУ различных форм собственности; формирование резервов для выравнивания уровней финансирования программ ОМС по регионам и территориям внутри субъектов РФ с разработкой механизмов формирования, распределения средств и контроля их использования.

Основной формой регулирования отношений при реализации программ обязательного медицинского страхования является система договоров между участниками ОМС: страхователями и страховщиками, страховщиками и ЛПУ. Поэтому повышение эффективности деятельности системы ОМС необходимо рассматривать как совершенствование договорных отношений и, прежде всего, взаимоотношений между страховщиками и медицинскими учреждениями.

В настоящее время страховщики и медицинские учреждения как субъекты ОМС имеют очень ограниченные возможности влияния на деятельность системы ОМС в целом. Именно это, по нашему мнению, явилось главной причиной того, что с внедрением ОМС не удалось достичь повышения эффективности оказания медицинской помощи и интенсификации работы ЛПУ.

Основными проблемами взаимоотношений медицинских учреждений и СМО являются отсутствие социально-экономической основы во взаимодействии ЛПУ и СМО и отсутствие критериев отбора ЛПУ для участия в реализации программ ОМС.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, свидетельствующие о решении поставленных задач.

Выводы и предложения

1. Сравнение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи показало, что при планировании завышаются объемы амбулаторно-поликлинической помощи и занижаются - стационарной. Планирование ведется по удельным показателям стоимости лечения, не соответствующим реально сложившимся на территории расходам, без учета прогноза развития сбора страховых взносов и объемов оказания различных видов медицинской помощи. Дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в исследуемых субъектах РФ составляет от 23 до 37%, что свидетельствует о несбалансированности планируемых и фактически выполняемых объемов медицинской помощи и их финансовым наполнением.

2. Одной из основных проблем действующей системы ОМС является высокий уровень дифференциации страховых взносов на ОМС работающего и неработающего населения. Несмотря на то, что темпы роста страховых взносов на неработающих граждан почти везде превышали рост взносов на ОМС работающего населения, повсеместно сохраняется существенный разрыв в финансовой обеспеченности медицинской помощи этих категорий населения.

3. Серьезные колебания отмечаются на всех территориях и в среднедушевых размерах страховых платежей на ОМС по административным единицам внутри субъектов РФ. Если колебания страховых взносов на ОМС работающего населения нивелируются при расчете единых для области (республики) среднедушевых нормативов финансирования программ ОМС, то страховые взносы на ОМС неработающего населения не перераспределяются, а используются на территории страхователя. Поэтому основное влияние на финансовую обеспеченность программ ОМС в административных районах субъектов РФ оказывает соотношение в составе застрахованных работающего и неработающего населения. Одним из способов решения данной проблемы

может стать использование опыта Тульской области по включению в формулу расчета среднедушевого норматива финансирования СМО условий внесения страховых взносов на ОМС и обращаемости разных категорий застрахованного населения за медицинской помощью.

4. Использование экспертного опроса по методу Дельфи позволило определить основные факторы, влияющие на совершенствование системы ОМС: установление ответственности бюджетов всех уровней за уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения (с фиксированным минимальным уровнем платежей, не меньшим, чем на работающее население); утверждение перечней медицинских услуг, оплачиваемых системой ОМС; установление регламентов оказания бесплатных и платных медицинских услуг в ЛПУ различных форм собственности; формирование ' резервов для выравнивания уровней финансирования территориальных программ ОМС по субъектам РФ и по административным единицам с разработкой механизмов формирования, распределения средств и контроля их использования.

5. Результаты социологического исследования показали, что большинство населения и врачей ЛПУ не намерено отказываться от системы ОМС, но действующая модель требует значительной корректировки. Население сегодня получает от системы только защиту своих интересов в разрешении конфликтов с ЛПУ, а его социальные ожидания связаны с помощью страховщиков в получении высококачественной помощи и гарантиях прав выбора врача и медицинского учреждения. Врачи связывают перспективы развития ОМС с расширением самостоятельности ЛПУ, как в распоряжении заработанными средствами, так и в создании оптимальной конкурентной среды между ними с целью повышения эффективности работы всей системы.

6. Необходимо внести изменения в правовую и экономическую основу деятельности ЛПУ, которые должны стать самостоятельно хозяйствующими субъектами в статусе государственных (или иных форм собственности) некоммерческих предприятий со всеми вытекающими из этого правами и

ответственностью. Это изменит задачи и функции муниципальных органов власти, которые вместо содержания ЛПУ должны будут гарантировать своими финансовыми средствами оказание медицинской помощи населению в рамках программы ОМС. В новых условиях медицинские организации для финансового обеспечения своей деятельности должны будут выступать на рынке медицинских услуг в качестве продавцов, самостоятельно определяя объем услуг, структуру, ресурсное обеспечение, себестоимость и цены их реализации.

7. Оптимизация финансирования системы ОМС невозможна без экономически мотивированных независимых страховщиков, способных обеспечить роль покупателя медицинских услуг. Успешность деятельности страховщика должна зависеть как от удовлетворенности застрахованного населения объемом и качеством предоставляемых услуг, так и от удовлетворенности страхователя эффективностью использования выделенных средств. Новая роль страховщиков в условиях реформирования системы ОМС потребует и нового подхода к организации страхования, изменения роли и функций СМО, а также серьезного обновления их когорты.

8. Создание конкурентной среды для СМО и ЛПУ позволит сократить расходы на проведение ОМС, предоставить условия для оптимизации взаимодействия СМО и ЛПУ в системе ОМС для улучшения качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальных программ ОМС.

9. Действующий типовой договор на предоставление медицинских услуг по ОМС не предусматривает утверждения на правительственном уровне, что существенно затрудняет соблюдение принципов равенства в системе. Реформирование функций основных субъектов ОМС потребует серьезной корректировки договорных отношений между ними с внесением изменений в обязательства и ответственность сторон договора с конкретизацией их функций покупателя и продавца медицинских услуг на основе правовой конструкции

публичного договора, предусмотренной Гражданским Кодексом РФ, и утверждением типового договора Правительством РФ.

10. Углубление договорных отношений между ЛПУ и СМО, повышение их ответственности перед застрахованным населением за предоставление гарантированного объема качественных медицинских услуг возможно только при расширении прав самих субъектов ОМС, чтобы они могли выступать полноценными сторонами в договорном процессе, имеющими право и возможность влиять на формирование и удовлетворение потребностей застрахованного населения в медицинской помощи и нести ответственность за соблюдение условий договора.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- Всероссийском совещании «Состояние, проблемы и совершенствование организации обязательного медицинского страхования в Российской Федерации», г. Ступино, 23-26 апреля 2002 года;

- Всероссийском научно-практическом семинаре «Частное здравоохранение в Российской Федерации» г. Москва, 24-25 апреля 2003 г;

- рабочем совещании проекта «Тасис» «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача», г. Москва, 4 июля 2003 года;

- научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», г. Москва, 22-23 апреля 2004 года;

- на межотдельческой научной конференции в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН, г. Москве, 25 июня 2004 г.

Список опубликованных работ

1. Андреева О.В., Тэгай Н.Д., Саитгареева А.А., Федорина Е.Е. Информационно-аналитическая справка о деятельности страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования в 2000 году // Вестник обязательного медицинского страхования, 2002, №1, С. 26-29.

2. Тэгай Н.Д., Саитгареева А.А. Некоторые аспекты деятельности государственных и негосударственных медицинских учреждений в реализации территориальных программ ОМС // Здравоохранение, 2002, № 9, С. 53-56.

3. Андреева О.В.,Тэгай Н.Д., Лошаков Л.А., Лин А.А., Саитгареева А.А., Синотова СВ., Васягина Ю.А., Язневич Н.В. Справочник аналитических материалов нормативной и правовой базы территориальных моделей организации лекарственного обеспечения в системе ОМС / Уч.-мет. пособие, М.: ФОМС, 2002. - 44 с.

4. Андреева О.В., Саитгареева А.А. Участие врачей общей практики в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования // Здравоохранение, Москва, 2003, № 12, С. 57-59.

5. Андреева О.В., Саитгареева А.А. Некоторые аспекты взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования/УБюл. НИИ им. Н.А. Семашко, 2003, Вып. 11, С. 109-112.

6. Саитгареева А.А. Основные черты и территориальные особенности организации и финансирования системы ОМС // Бюл. ННИИ общественного здоровья РАМН, 2004, Вып. 2, С. 141-145.

7. Андреева О.В., Саитгареева А.А. Некоторые итоги деятельности учреждений здравоохранения, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования за 2002-2003 гг.// Здравоохранение, 2004, №6, С.77-

8. Шамшурина Н.Г., Саитгареева А.А. Экономические критерии эффективности управления деятельностью субъектов ОМС и необходимость межсекторального социального партнерства // Здравоохранение, 2004, № 7, С.43-49.

9. Андреева О.В., Саитгареева А.А. Некоторые итоги деятельности учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования в 2003 году // Экономика и практика обязательного медицинского страхования, 2004, № 4, С. 4-7.

10. Саитгареева А.А. Совершенствование договорных отношений как основа развития системы ОМС// Бюл. ННИИ общественного здоровья РАМН, 2004, № 5, С.85-87.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской, Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать

Зак. № 31 • • Цена договорная

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул.'Воронцово поле, 12/1 Тел.: 917-04-74

»22 2« 5

РНБ Русский фонд

2005-4 20491

Десятилетие деятельности системы ОМС характеризуется несомненными успехами, к числу которых, прежде всего, следует отнести формирование и развитие устойчивой системы финансирования здравоохранения. Несмотря на то, что внедрение системы ОМС осуществлялось в годы экономического кризиса, ее становлению сопутствовали макроэкономическая нестабильность, дефолт 1998 года, сложный период выхода из системного кризиса, структуры обязательного медицинского страхования не только выстояли, но и развивались, увеличивая численность всех категорий застрахованного населения и обеспечивая финансирование системы за счет лучшего учета страхователей - плательщиков страховых взносов на ОМС.

За этот период существенно обогатилась методическая и организационная база ОМС:

- значительное число территорий работает по схемам, отвечающим требованиям страховой системы, с участием всех субъектов ОМС, включая страховые медицинские организации;

- многие ТФОМС при распределении страховых средств на ОМС между страховщиками использует в качестве норматива финансирования среднедушевые показатели;

- большинство территориальных программ ОМС реализуется с использованием лицензированных программных комплексов, что позволило упорядочить систему финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС;

- значительно усовершенствованы системы вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи и защиты прав застрахованных;

- разработана и постоянно совершенствуется методическая база формирования тарифов на медицинские услуги и порядок их индексации.

Вместе с тем в системе обязательного медицинского страхования отмечается ряд проблем, связанных как с общеэкономической ситуацией в стране, так и с особенностями реализации самой программы ОМС.

К числу проблем, обусловленных ситуацией в экономике страны, следует отнести:

- низкий уровень экономического развития и как следствие невысокий уровень обеспеченности всей системы здравоохранения, в том числе и ОМС, финансовыми средствами (по оценкам разных авторов финансовое обеспечение Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью не превышает на большинстве территорий 35-65%);

- неравномерность регионального развития, что порождает высокую дифференциацию страховых взносов на ОМС на разных территориях;

- система налогообложения, уводящая значительную долю выплат по заработной плате в тень, снижая объем собираемых страховых взносов на ОМС.

Среди основных проблем ОМС следует выделить, во-первых, проблему внесения страховых платежей на ОМС неработающего населения. В «Законе о медицинском страховании граждан в РФ» не указаны размеры и не определен порядок внесения органами исполнительной власти взносов на ОМС неработающего населения, что породило многообразие форм и размеров взносов: от полной неуплаты страховых платежей до значительной дифференциации их размеров не только между субъектами РФ, но и в пределах одной области (края, республики). Общим для всех территорий страны является только то, что повсеместно платежи на ОМС неработающего населения, являющееся основным потребителем медицинской помощи, значительно уступают в размерах страховым взносам работодателей на ОМС работающего населения.

Следующая проблема порождена созданием бюджетно-страховой модели финансирования лечебно-профилактической помощи населению. Реализация именно этой модели не позволяет в полной мере сформировать рынок медицинских услуг. Многоканальность финансирования лечебно-профилактических учреждений, вернее не сами источники финансирования, а разный способ оплаты работы ЛПУ из этих источников, стали тормозом в реформировании здравоохранения. В самом деле, если средства ОМС поступают в учреждения в качестве оплаты за выполненный объем работы - оказание медицинских услуг застрахованному населению, то бюджетные средства продолжают выделяться на содержание учреждений по ресурсным (сетевым) показателям: в расчете на число коек, посещений, число должностей, ведущих амбулаторный прием. А поскольку медицинские организации имеют статус учреждения и находятся в ведомственном подчинении местных администраций, то имеют ограниченный уровень самостоятельности как в распоряжении всеми видами ресурсов, так и в планировании объемов и характера своей деятельности. На самом деле, если выделение значительной части финансирования осуществляется по статьям сметы расходов, то и контроль за расходованием этих средств логично вести также по сметам. Разграничение сфер ответственности за финансовое обеспечение лечебно-диагностического процесса между бюджетами всех уровней и системой ОМС по статьям сметы расходов привело к тому, что контроль за целевым использованием средств ОМС и на отраслевом, и на межотраслевом (Министерство финансов РФ, Счетная палата РФ) уровнях ведется также по сметам расходов. Таким образом, рыночные отношения, создание которых в отрасли предполагало введение системы ОМС, так до сих пор и не созданы в основном секторе системы - секторе производства и реализации медицинских услуг. Жесткая регламентация использования финансовых средств, сопровождающаяся во многих регионах централизованными закупками медицинского и других видов оборудования, медикаментов, реактивов и перевязочных средств, монополия поставщиков продуктов питания, невозможность, да и отсутствие мотивации у руководителей ЛПУ, к изменению организационной и штатной структуры учреждения стали основой консервации бюджетной системы в отрасли здравоохранения.

Кроме того, можно считать, что бюджетный способ финансирования системы здравоохранения укрепился с введением ОМС. И связано это с тем, что часто главы местных администраций, внося платежи на страхование неработающего населения, ставят условие об использовании этих средств на территории собственного муниципального образования. Таким образом, если в советский период развития здравоохранения планирование (и, соответственно, финансирование) потребности в медицинской помощи велось в пределах и с учетом потенциала всех ЛПУ области (края, республики), то сегодня оно часто замыкается на районном уровне. При этом изменений в принципах организации медицинской помощи и структуре сети учреждений здравоохранения за этот период не произошло: как и прежде для жителей сельских районов, да и всего населения периферии области, за исключением крупных городов, сохраняется этапность оказания медицинской помощи. В этой ситуации стремление местных органов власти финансировать «свою» сеть ЛПУ создает диспропорции в уровнях обеспеченности медицинской помощью населения разных районов одного субъекта федерации и оставляет без финансового обеспечения медицинскую помощь населению периферии области на более высоких этапах ее оказания. Кроме того, это нарушает принципы страхования и права граждан на получение медицинской помощи за счет средств ОМС в любых ЛПУ по своему выбору.

Таким образом, несмотря на то, что система ОМС выполнила важнейшую задачу, обеспечив в сложный период проведения экономических преобразований в стране сохранение доступности бесплатной медицинской помощи населению, проблемы, заложенные при ее разработке и по настоящему осознанные в период реализации, стали тормозом в развитии системы ОМС и делают ее несоответствующей требованиям изменившейся экономической обстановки в стране. Поэтому сегодня проведение реформ в здравоохранении связано, прежде всего, с углублением системы обязательного медицинского страхования. Именно система ОМС должна стать тем рычагом, который обеспечит выход всей системы здравоохранения на новый уровень развития.

Сказанное выше позволяет констатировать, что развитие реформы здравоохранения лежит в изменении принципов его финансирования, в осуществлении перехода от содержания учреждений здравоохранения к приобретению (покупке) у них медицинских услуг. Это повлечет за собой изменение всей системы правовых и экономических отношений, как в структуре обязательного медицинского страхования, так и в отрасли в целом. Прежде всего, реформированию должны подвергнуться отношения продавцов и покупателей медицинских услуг, в качестве которых в системе обязательного медицинского страхования выступают лечебно-профилактические учреждения и страховые медицинские организации.

Несмотря на то, что в последние годы различным аспектам деятельности системы ОМС посвящено много исследований таких известных специалистов как Щепин О.П., Стародубов В. И., Лисицин Ю.П., Шишкин С.В., Линденбратен А.Л., Шейман И.М., Таранов A.M., Андреева О.В., Чесноков П.Е., Вишняков Н.И., Решетников А.В., вопросы взаимоотношений между основными субъектами ОМС (СМО и ЛПУ) не нашли достаточно полного отражения в доступной нам литературе.

Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и нормативные документы по ОМС предусматривают больший круг обязательств для ЛПУ, чем для СМО, наряду с меньшим кругом прав. Так, в рамках действующих типовых договоров на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованному населению ЛПУ имеют право только на оказание дополнительного объема медицинской помощи сверх предусмотренного договором и возможность одностороннего расторжения этих договоров. В то же время СМО обладают правом выбора ЛПУ, могут участвовать в их аккредитации, предъявлять ЛПУ иски в судебном порядке, контролировать объемы и качество оказываемой ими медицинской помощи. То есть ЛПУ являются в системе ОМС стороной с неопределенным объемом и условиями исполнения обязательств.

Размеры тарифов на услуги ЛПУ в значительной степени обусловлены объемом собранных страховых взносов и платежей на ОМС и часто не отражают реальных затрат учреждений на оказание тех или иных видов медицинской помощи.

Кроме того, в системе ОМС не создано достаточно мощных стимулов для заинтересованности СМО в эффективном использовании ресурсов ОМС, что приводит к пассивному отношению страховщиков к выбору учреждений для оказания медицинской помощи застрахованным и недостаточному влиянию на обеспечение оказания им медицинской помощи в надлежащем объеме на высоком качественном уровне. Достаточно сказать, что основными нарушениями, выявляемыми при проведении СМО экспертизы объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованному населению, являются: ненадлежащее качество медицинской помощи- 35,5 %, завышение объемов медицинской помощи - 25,1%, действия, препятствующие оценке качества медицинской помощи -19,6% (справочно-аналитический сборник «ОМС в 2002 году», М., 2003).

Для предстоящего реформирования системы обязательного медицинского страхования соответствующими министерствами подготовлена и согласована с ФОМС Концепция модернизации системы ОМС в Российской Федерации. Одним из основных направлений предстоящей реформы должно стать повышение требований к страховым медицинским организациям, включая выполнение обязательств по обеспечению равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, наличие операционного плана деятельности, обеспечение прозрачности финансовых потоков, доступности информации и рациональное использование ресурсов системы ОМС. Решение этих задач потребует существенного пересмотра взаимоотношений в системе ОМС, и, прежде всего, механизмов взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС.

Цель исследования: научное обоснование и разработка механизма взаимодействия страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели в исследовании сформулированы и решены следующие задачи:

- изучить и обобщить отечественный и зарубежный опыт по оптимизации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских учреждений;

- провести сравнительный анализ параметров территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, разработанных и реализованных на отобранных для исследования территориях;

- изучить и провести сравнительную характеристику действующих моделей финансирования ОМС на основе анализа нормативных и методических документов, регламентирующих деятельность СМО и ЛПУ при реализации территориальных программ ОМС, и определить их влияние на эффективность оказания медицинской помощи в разных субъектах РФ;

- провести социологическое исследование по оценке деятельности субъектами ОМС состояния и перспектив развития системы ОМС;

- разработать предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения качества медицинской помощи застрахованному населению.

Объектом исследования стали территориальные системы обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования явились проблемы взаимоотношений лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций при реализации территориальных программ ОМС.

Методы исследования. В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: наблюдение, сравнение, измерение, контент-анализ, аналитический, статистический. Использование методов социологических исследований позволило провести опрос населения и экспертную оценку проблем регионального здравоохранения, а также определить направления развития взаимоотношений между ЛПУ и СМО на базе методики и с применением статистического аппарата метода Дельфи.

Исследование проводилось в Московской, Пермской и Тульской областях и Республике Чувашия. Базой исследования стала сеть медицинских учреждений, показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений, параметры планирования и реализации территориальных программ государственных гарантий, их финансовой обеспеченности, а также документы, регламентирующие деятельность ЛПУ и СМО при оказании медицинской помощи застрахованному населению отобранных территорий в 1995-2002 годах.

Научная новизна исследования. В ходе проведения работы обобщен опыт и выявлены особенности взаимоотношений страховщиков и медицинских учреждений при реализации страховых программ в России и зарубежных странах. Проведен комплексный анализ развития системы ОМС в четырех субъектах РФ с разными уровнями развития здравоохранения, использующими различные модели построения системы ОМС. Проанализированы основные нормативные и методические документы, регламентирующие деятельность и систему взаимоотношений ЛПУ и СМО при реализации программ ОМС на территориях. Изучена динамика формирования и особенностей реализации программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью на каждой территории, а также объемов фактически предоставленной застрахованному населению медицинской помощи и затрат на ее оказание. Проведено социологическое исследование с целью изучения мнения населения, врачей и руководителей страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС о перспективах развития медицинской помощи населению, роли и месте в этой системе обязательного медицинского страхования и совершенствовании взаимодействия между ЛПУ и СМО.

Практическая значимость. Информация, полученная в ходе проведения многопланового научного исследования, позволила разработать и обосновать предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения уровня медицинского обслуживания застрахованного населения.

Полученные результаты внедрены в практику работы территориальных фондов ОМС Московской, Пермской и Тульской областей и Республики Чувашия, используются страховыми медицинскими организациями и ведущими ЛПУ указанных областей при заключении договоров на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованному населению, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре коммерческого права юридического факультета Санкт-Петербургского государственного университета и циклах повышения квалификации работников территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в системе ОМС.

Материалы исследования доложены и обсуждены на различных всероссийских и региональных научно-практических конференциях и совещаниях.

По результатам исследования опубликовано 10 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа формирования и реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

- методические подходы к проведению комплексной диагностики системы территориального здравоохранения, основанной на использовании экспертного опроса по методу Дельфи;

- предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения качества медицинской помощи застрахованному населению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что динамично развивающаяся система обязательного медицинского страхования находится на этапе назревших перемен. Обеспечив сохранение общественной системы оказания лечебно-профилактической помощи в эпоху глубоких экономических преобразований в стране, ОМС достигло того уровня развития, когда следует предпринять эффективные шаги к ее совершенствованию.

За десятилетний период выявились недостатки модели финансирования, часть из которых была заложена при принятии законодательных и нормативных актов, другие проблемы выявились в ходе реализации системы ОМС. К недостаткам, ставшим тормозом в развитии системы, прежде всего, следует отнести выделение и использование средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Существенной проблемой стало также финансирование ЛПУ не только из разных источников (бюджет и ОМС), но и по разным принципам. Не удалось достичь и повышения эффективности оказания медицинской помощи населению, за счет интенсификации деятельности и создания конкурентной среды между медицинскими учреждениями при оказании медицинской помощи. По существу в системе ОМС продолжается финансирование сети учреждений здравоохранения, чему в значительной степени способствует использование бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения, а также порядок использования средств страховых платежей на ОМС неработающего населения, предполагающий оплату медицинской помощи застрахованному населению на территории муниципалитета, администрация которого является плательщиком взносов на ОМС неработающего населения.

Одним из важных этапов совершенствования системы ОМС следует считать разработку Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, одной из основных целей реализации которой является обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам.

Проведенный в настоящем исследовании анализ показал, что планируемые в рамках Территориальных программ государственных гарантий объемы медицинской помощи не только не соответствуют в большинстве случаев реальному уровню оказания медицинских услуг на территории, но и не учитывают тенденций их развития. В большинстве территориальных программ завышаются объемы амбулаторно-поликлинического обслуживания и занижаются - стационарного. Так же обстоит дело и с закладываемыми при расчете территориальных программ размерами стоимости лечения. Эти показатели разработчики стремятся максимально приблизить к рекомендуемым федеральным нормам, в результате чего планируемые показатели не соответствуют реально сложившимся на территории расходам, не учитывают прогноз сбора страховых взносов на ОМС и реальных объемов оказания различных видов медицинской помощи. Следует отметить и разные подходы к планированию в разных субъектах федерации. Из изучаемых нами территорий набольшей корректностью отличается программа Республики Чувашия, в которой отклонение фактических значений среднедушевого финансирования всего на 3,5% отличается от показателей, заложенных в программу, тогда как на других территориях оно составляет около 40%.

В составе изученных территориальных программ до сих пор не удалось достичь оптимального соотношения расходов средств бюджетов различных уровней и ОМС. Дефицит финансового обеспечения программ государственных гарантий в целом составляет от 23 до 37%, а недостаток средств ОМС для обеспечения соответствующих разделов программ во всех территориях еще выше.

Представляется необходимым при разработке программ учитывать реальные объемы оказания медицинских услуг по основным видам и тенденции развития каждого вида помощи. Такой же подход должен учитываться при определении удельных расходов на оплату медицинских услуг. Кроме того, необходимо не только сопоставление планируемых объемов помощи и затрат на оказание услуг с федеральными нормативами, но и разработка комплекса мероприятий, которые позволят достичь значений этих показателей на каждой территории, и определение сроков их реализации.

Формирование и развитие системы ОМС осуществляется в соответствии с общими требованиями, отраженными в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», инструктивных и методических материалах ФОМС. Вместе с тем, организация и финансирование ОМС в каждом субъекте федерации имеет ряд особенностей. В работе рассмотрены особенности формирования страхового поля и бюджетов ОМС, порядок финансирования СМО, подходы к расчету среднедушевых нормативов, методики выравнивания условий финансирования административных районов на территориях исследуемых субъектов федерации. Кроме того, проведен анализ расчета тарифов на медицинские услуги, оплачиваемые системой ОМС на изученных территориях.

В работе показано, что, несмотря на различия в уровне экономического развития и особенностях организации ОМС исследуемых регионов, сближение размеров расходов страховщиков на оплату медицинской помощи застрахованному населению (от 471,2 до 581,7 в расчете на одного застрахованного в год), свидетельствует о завершении формирования страховой системы в стране. Созданная система обеспечивает единые принципы формирования бюджетов и гарантирует сравнимые размеры оплаты медицинской помощи населению разных регионов, базируясь на надежной информационной базе объемов и размеров оплаты медицинской помощи.

Изучение отношения основных субъектов ОМС к сложившейся организации медицинской помощи в условиях реализации программ обязательного медицинского страхования позволило выявить их позиции по перспективам развития системы ОМС. Результаты социологического исследования позволяют утверждать, что система ОМС, несмотря на все ее недостатки, достаточно прочно утвердилась и большинство врачей и пациентов не намерено от нее отказываться. При этом совершенствование системы лежит в области удовлетворения социальных ожиданий населения на обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, для чего необходимо внесение существенных корректив в организацию ОМС. Прежде всего, они должны коснуться расширения самостоятельности учреждений здравоохранения как в распоряжении заработанными средствами, так и в создании оптимальной конкурентной среды между ЛПУ и изменения правоотношений внутри системы между субъектами ОМС.

В условиях монопольного государственного здравоохранения только наличие экономически мотивированных независимых страховщиков способно обеспечить эффективность системы финансирования — в противном случае она превратится в стандартную государственную структуру, неэффективность которой в рыночных условиях уже многократно доказана. Поэтому необходимо всячески развивать конкуренцию среди страховщиков (давая гражданам возможность реального их выбора) и оценивая деятельность страховых медицинских организаций, прежде всего с точки зрения эффективности финансирования медицинской помощи застрахованным гражданам.

Реальная конкуренция страховщиков может развиваться на основе гарантий страховых выплат, а также при обеспечении застрахованному населению большего пакета услуг или лучших условий оказания медицинской помощи. В наших условиях надежность страховщика практически не затрагивает интересы застрахованного, ведь выплаты страховщик производит в лечебно-профилактические учреждения, и даже при несостоятельности СМО в конечном итоге вопрос выплат будет решаться территориальным фондом ОМС.

Следует отметить и еще одно важное обстоятельство: обязательным условием развития подлинной конкуренции между страховщиками в системе ОМС должна стать заинтересованность населения в выборе СМО. Действующим законодательством населению, застрахованному по программам ОМС, предоставляется право выбора страховщика, ЛПУ и врача, но это право используется населением в очень ограниченных масштабах, как правило, при изменении места жительства, юридического или фактического. На наш взгляд, для того, чтобы население было заинтересовано в выборе страховщика, необходимо его (населения), пусть и незначительное по размерам, участие в финансировании страховых программ. Основания для этого есть, тем более, что финансовое покрытие Программы государственных гарантий повсеместно далеко от ста процентов, следовательно, необходимо пересмотреть программы с выделением в них видов и объемов помощи, оплата которых будет действительно гарантирована, и определить перечень и размеры услуг, реализуемых населению на возмездной основе. При этом участие населения в финансировании медицинской помощи может быть дифференцировано по возрастам (например, стопроцентная оплата за счет средств ОМС всех видов медицинской помощи детям), социальным группам (инвалиды, пенсионеры), уровням доходов.