Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние зобной эндемии в регионе с умеренным йодным дефицитом и методы ее профилактики

На правах рукописи

УДК 616.<Ш-006.5-036.21-084:615.М!).2

МАЙОРОВА Наталья Михайловна

СОСТОЯНИЕ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ В РЕГИОНЕ С УМЕРЕННЫМ ЙОДНЫМ ДЕФИЦИТОМ И МЕТОДЫ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ

( 14.00.03 - эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой стененн кандидата медицинских наук

/

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии медицинских наук ( директор - академик РАМН, профессор И. И. ДЕДОВ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Г. А. ГЕРАСИМОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. ПЕТЕРКОВА кандидат меднцннских наук, доцент A.M. МКР'ГУМЯН

Ведущая организация — МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состотся ^* ^¿-^■■С^'^/'к^- 1995 года часов на ааседашш Специализированного ученого Совета (Д.001.13.01) при Эндокринологическом Научном центре РАМН (117036, Москва, ул. Дм. Ульянона, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Эндокринологического Научного центра РАМН.

Автореферат разослан ^¿У1995 года

Учений секретарь Специализированного Сонета доктор медицинских наук

В. Я. ИГНАТКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Йод-дефицитные заболевания представляют собой серьезную проблему здравоохранения во всем мире [ Eastman C.J.1988, Lamberg В. 1991, Medeiros-Neto G.A. 1989 ].

В йод-дефицитных регионах мира проживает полтора миллиарда людей (28.9% населения всего мира), большинство из них в развивающихся странах. У 655 миллионов (12.0%), проживающих в этих регионах, имеется зоб [ Delange F. 1994 ].

Эндемический зоб является благодатной почвой для последующего развития более тяжелых заболеваний щитовидной железы (узлового и смешанного зоба), повышает риск злокачественного перерождения ее ткани [Миддлсворт Л. 1992, Delange F. 1994 , Stanbury J.B. 1987 ]. В йод -дефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, кроме того увеличивается количество выкидышей и мертворожденных [Хетцел Б.С. 1991, Clugston G.A. 1987, Delange F. 1989 ]. В этих регионах повышается перинатальная и детская смертность [Boyages S.C. 1993, Hetzel B.S. 1987,Stanbury J.B. 1987]. Развитие гипотиреоза у детей приводит к нарушению психосоматического развития [Гурский А.И. 1988, Касаткина Э.П. 1994, Bleichrodt N. 1987, Dunn J.T. 1990, Vermiglio F. 1990]. Развитие гипотиреоза у плода и в раннем детском возрасте может привести к небратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма [Хетцел Б.С. 1994, Broeck V.J. 1993, DeLong R. 1987, Kochupillai N. 1987].

В нашей стране зобная эндемия распространена в Центральной России, в Верхнем и Среднем Поволжье, на Северном Кавказе, на Урале, в ряде районов Сибири и Дальнего Востока [Дедов ИМ. 1994, Герасимов Г.А. 1994 ,Лежнев Н.Ф. 1904, Назаров А.Н. 1992, Старкова Н.Т. 1991].

Первые сведения о зобе в Московской области относятся к концу XIX в. В 1889 - 1892 г.г. в отчетах Медицинского Департамента Московской области, включая Москву, значилось, что за медицинской помощью по поводу "зоба" обратилось 600 человек. С 1927 года морфологи и клиницисты начали изучение по хирургическому и патологоанатомическому материалу заболеваемости эндемическим зобом в Московской области. С 1949 года Всесоюзный институт экспериментальной эндокринологии продолжил изучение заболеваемости.На основании данных обследования был сделан вывод, что Московская область является очагом легкой зобной эндемии [Малкина М.Г. 1966, Ракчеева М.А. 1961, Скатков М.Е. 1957, Шитикова Е.С. 1961,].

Современное состояние эндемии зоба в стране, тенденция к росту заболеваемости и распространенности зоба требует проведения тотального ремониторинга на дефицит йода всех без исключения областей страны, а также оценку и непрерывный контроль за заболеваемостью, связанной с недостатком йода в окружающей среде. Решение проблемы эндемического зоба включает, наряду с общенациональными, конкретные вопросы: выбор средств и методов диагностики, проведение популя-ционной и индивидуальной профилактики йодной недостаточности [Дедов И.И. 1991,1992].

Цель работы. Провести эпидемиологический анализ йод-дефицитных заболеваний в регионе с йодным дефицитом и разработать эффективные мероприятия по их профилактике и лечению на примере Павлово - Посадского района Московской области.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее информативные методы обследования населения для оценки степени тяжести йодной недостаточности и для дальнейшего мониторинга йодного дефицита.

2. Изучить распространенность и оценить степень выраженности йод-дефицитных заболеваний в Павлово - Посадском районе Московской области.

3. Оценить эффективность препарата йодированного масла "Липиодол" для профилактики и лечения йод-дефицитных заболеваний в

регионе с умеренным йодным дефицитом.

Научная новизна . Впервые проведен эпидемиологический анализ йод-дефицитных заболеваний в одном из районов Московской области, ранее не относившемся к йод-дефицитным. Проведенная сравнительная оценка степени тяжести йодной недостаточности показала, что у школьников, проживающих в сельской местности, частота увеличения щитовидной железы выше, чем у детей, проживающих в городе, что соответствует более выраженному дефициту йода в сельской местности. Разработана методика оценки состояния зобной эндемии. Впервые определены показатели объема щитовидной железы и показатели экскреции йода с мочой для популяции Московской области. Получены доказательства большей информативности ультразвукового метода исследования щитовидной железы у детей по сравнению с пальпа-торным обследованием. Впервые в России для профилактики и лечения йод-дефицитных заболеваний использован препарат йодированного масла "Липиодол".

Практическая значимость.Впервые получены научно обоснованные показатели распространенности эндемического зоба и йодного дефицита в Павлово - Посадском районе Московской области.

Разработан и внедрен комплекс профилактических мероприятий в районе, система мониторинга йодного дефицита. Разработанная система может быть использована в качестве модели для разработки программы профилактики йод-дефицитных заболеваний в масштабах области, края, республики.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на международном симпозиуме в Алма-Ате (Казахстан,1993г.), на 111 Европейском конгрессе по эндокринологии в Ам-стердаме(Голландия, 1994 г.), на III Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии в Самаре (1994 г.), на межотделенческой научной конференции ЭНЦ РАМН (март, 1995 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ^^^ страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, клиническую характеристику обследованных и методы исследования, результаты собственных исследований ( 3 главы), обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы (56 работ отечественных и 107 работ зарубежных авторов). Диссертация содержит 14 рисунков и 24 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных и методы исследования.

Город Павловский Посад находится в 67 км от Москвы и относится к группе городов восточного региона Московской области.

На основании проведенного в 1957 году обследования Павлово - Посадский район не был отнесен к зоне зобной эндемии [Агафонова Т.П. 1961].

Начиная с 1990 - 1991 г.г., население района стало чаще обращаться в поликлинику по поводу различной патологии щитовидной железы, что послужило причиной проведения обследования в этом районе.

В апреле - мае 1992 г. было обследовано 96 человек в возрасте от 18 до 45 лет(50 женщин и 46 мужчин), работающих на предприятии АО "Павлово - Посадские шали", и 228 детей в возрасте 9 и 12 лет.учащихся трех городских школ, расположенных в разных районах города Павловский Посад. Результаты обследования показали наличие йодной недостаточности в городе, что послужило основанием для проведения более детального анализа йод - дефицитных заболеваний в районе.

В городе Павловский Посад (январь, 1993г. ) и в селе Рахманово (май, 1993 г.) было проведено выборочное обследование школьников в возрасте от 7 до 14 лет( 419 человек в городе и 299 в селе). Обследование проводилось на основе "Рекомендаций по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода", принятых на международном симпозиуме "Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йо-да"(Ташкент, 1991 г.).

Клиническая характеристика обследованных включала: •

- данные пальпаторного обследования щитовидной железы с учетом размеров по классификации О.В.Николаева и структурных особенностей;

- характеристику функционального состояния щитовидной железы;

- определение объема щитовидной железы. и ее эхо-структуры с по мощью ультразвукового исследования;

- определение концентрации йода в разовой порции мочи;

- определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) о сыво ротке крови;

- определение антител к микросомапьному антигену тиреоцитов челове ка.

Ультразвуковое исследование эхо-структуры щитовидной железы и определение ее объема проводилось на портативном ультразвуковом сканере SDR - 1200 ( фирма "Philips", Япония) с датчиком 5 Мгц. Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле:

Объем = l(W х Dx L) справа + (W x Dx L) слева]х0.479, где W, D, L - соответственно ширина, толщина и длина щитовидной железы; 0.479 - коэффициент коррекции [ Гутекунст Р. 1991, Muller-LeisseC. 1938],

Б качестве нормативных( 50 и 97 перцентиль) были взяты показатели объемов щитовидной железы у детей и у взрослых, проживающих в условиях адекватного обеспечения йодом [ Delange F. 1994, Gutecunst R. 1988].Объем щитовидной железы, превышающий значение 97 перценти-ли, расценивался как диффузное увеличение щитовидной железы.

Определение йода б моче проводилось церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов мочи, разработанным Wawschinek О. 1985, в модификации лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН ( руководитель - д.м.н. Б.П.Мищенко). Результаты содержания йода в моче представлены в виде абсолютных концентраций мкг/100 мл мочи, либо мкг%).

Определение базального уровня ТТТ в сыворотке крови проводилось в лаборатории гормонального анализа ЭНЦ РАМН (руководитель -проф. Н.П. Гончаров) с использованием стандартных наборов (фирмы "Amersham", Англия) методом усиленной люминесценции системы "Атег1а!Г.Границы нормы для базального уровня ТТГ - от 0.2 до 2.9 мЕ/л.

Антитела к микросомальному антигену тиреоцитов человека были определены с использованием набора "AMT - ИФА"( фирма "Мультитест", Москва) твердофазным иммуноферментным методом в лабораториях молекулярной эндокринологии (руководитель - академик РАМН, проф. Ю.А.Панков) и патофизиологии эндокринной системы (руководитель -проф. В.И. Кандрор) Института экспериментальной эндокринологии ЭНЦ РАМН. Сыворотки крови анализировали в разведении 1:100 в фосфатном буфере, содержащем 1°/о бычьего сывороточного альбумина и 0.5 М хлористого натрия.

Степени тяжести йодного дефицита оценивались по классификации, предложенной Международным советом по борьбе с йод-дефицитными заболеваниями (ICCIDD) и ВОЗ.

Препарат "Липиодол" разработан Лабораторией Гуэрбет (Laboratoire Guerbet) в Париже. Он представляет собой маковое масло, 38% веса которого составляет йод. 1 мл этого препарата содержит 480 мг йода. Для перорального приема выпускаются капсулы, содержащие 200 мг йода каждая. В Европе для профилактики и лечения йод-дефицитных заболеваний йодированное масло перорально не назначалось. В России препарат "Липиодол" назначен впервые.

Учитывая результаты проведенного в 1993 году обследования, отсутствие в районе йодированной соли, школьникам был назначен прием липиодола, по одной капсуле, содержащей 200 мг йода. Перед назначением препарата подробно изучался аллергический анамнез, непереносимость йода и наличие сопутствующих заболеваний.Только у двух школьниц после приема йодированного масла в первые два дня наблюдалась небольшая кожная сыпь, сопровождавшаяся зудом, которая прошла самостоятельно.

На протяжении 9 месяцев за детьми проводилось динамическое наблюдение. Экскреция йода с мочой определялась через 7, 14 дней, 1.5, 4 и 9 месяцев после приема липиодола. Ультразвуковое исследование щитовидной железы было проведено через 9 месяцев после приема йодированного масла. Кроме того, через 9 месяцев и у части школьников через 1.5 года после приема липиодола были определены базальный уровень ТТГ и антитела к микросомальному антигену тиреоцитов человека.

Статистическая обработка. Статистическая обработка результатов осуществлялась с применением методов вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента, коэффициента корреляции г.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты проведенного в апреле - мае 1992 года обследования 228 учащихся трех городских школ, расположенных в разных районах города Павловский Посад (111 детей в возрасте 9 лет и 117 школьников в возрасте 12 лет) и 96 рабочих АО "Павлово-Посадские шали"": (50 женщин в возрасте от 18 до 45 лет - 33±1 год и 46 мужчин в возрасте от 20 до 42 лет - 28±0.9 года) показали наличие в городе легкой степени йодной недостаточности, что подтверждалось уровнем йода в разовых порциях мочи и частотой увеличения щитовидной железы. Медиана уровня йода в моче у детей 9 лет составляла 6.2 мкг%, у школьников 12 лет - 7.3 мкг%, у взрослых - 6.7 мкг%( у женщин - 6.9 мкг%, у мужчин - 6.6 мкг%). Частота увеличения щитовидной железы, по данным ультразвукового исследования, составляла у взрослых 16.6 % (включая 8.3% узловых форм зоба), у школьников 12 лет - 20.5 % и у детей 9 лет - 41.4%. Статистически достоверных различий в частоте увеличения щитовидной железы между мальчиками и девочками выявлено не было (для 9 лет Р>0.2, для 12 лет Р>0.1).

Принимая во внимание результаты предварительного обследования, было решено провести эпидемиологический анализ йод-дефицитных заболеваний у школьников Павлово-Посадского района, проживающих в городе и сельской местности. По данным Хетцел Б.С. 1994 частота зоба у школьников в возрасте 8-14 лет может служить информативным показателем распространенности зоба в популяции.

Обследование 419 школьников города Павловский Посад в возрасте от 7 до 14 лет было проведено в январе 1993 г. В мае 1993 г. обследовано 299 детей в возрасте от 7 до 14 лет села Рахманово. По данным Ое1апде Р. 1994 в регионах с достаточным потреблением йода уровень йода в разовых порциях мочи 10 мкг% и выше. У школьников села

Рахманово медиана уровня йода в моче в разных возрастных группах колебалась от 2.48 до 4.88 мкг% и была значительно ниже, чем у детей города Павловский Посад, у которых она колебалась от 5.75 до 8.3 мкг% ( рис.1). Кроме того, средний уровень йода в моче у сельских детей был достоверно ниже, чем у городских школьников (Р< 0.01).

Н1 Ш2

га х га £ С[ О)

5 го сг

О о.

Рис.1.Уровень йода в моче ( медиана, мкг%) у школьников села Рахманово(1) и города Павловский Посад (2) в возрасте от 7 до 14 лет.

При анализе частотного распределения уровня йода в моче у городских и сельских школьников было установлено, что нормальную экскрецию йода с мочой имели от 8 до 32.2 % городских школьников, а в селе Рахманово - от 2 до 9.7 % детей. Уровень йода в моче у всех школьников 7 лет села Рахманово оказался ниже 10 мкг%. Большинство городских детей (от 35.6 до 70%) имели легкую степень йодной недостаточности; от 9.7 до 35.6% - среднюю степень тяжести йодной недостаточности и только от 2 до 8.8 % школьников имели тяжелую степень йодной недостаточности. У городских школьников в возрасте 13 и 14 лет во всех порциях мочи уровень йода оказался выше'2.0 мкг%. Большинство сельских детей (от 44.4 до 52.2 %) имели среднюю степень тяжести йодной недостаточности; от 22.9 до 45 % школьников - легкую степень йодной недоста-точности.Тяжелую степень йодной недостаточности имели от 3.2 до 27.8% детей.

Частота увеличения щитовидной железы у школьников села Рахманово, по данным ультразвукового исследования, составляла 42.9 -61.1 % в разных возрастных группах и была выше у детей младших классов. В то же время у школьников, проживающих в городе Павловский Посад, частота увеличения щитовидной железы была ниже, чем у сельских детей, во всех возрастных группах и составляла 30.8-46.8 % (рис.2).

Средний объем щитовидной железы у школьников села Рахманово превышал средний объем щитовидной железы у детей города Павловский Посад на 0.3 - 2.1 мл, а у школьников 10 и 14 лет различия были достоверны (Р< 0.05 и Р<0.02 соответственно). Среднее отклонение объема щитовидной железы от 97 перцентили у сельских детей было больше во всех возрастных группах и колебалось от 0.4 до 0.98 мл, у городских школьников - от -1.0 до 0.31 мл.

Рис.2. Частота увеличения щитовидной железы (в %) у школьников, проживающих в городе Павловский Посад и селе Рахманово.

У сельких школьников медиана объема щитовидной железы была больше медианы объема щитовидной железы у городских детей в 1.04 -1.15 раза. При сравнении с медианой объема щитовидной железы при достаточном потреблении йода - медиана у школьников города Павловский Посад была больше в 1.8 - 2.5 раза, а у школьников села Рахманово - в 2.1 -2.8 раза( рис.3). Кроме того, у городских детей при ультразвуковом исследовании структурных изменений щитовидной железы выявлено не было. У 1 % сельских школьников при ультразвуковом исследовании обнаружены узловые формы зоба. У 12-летней школьницы при пункци-онной биопсии узла выявлена аденокарценома.

7 8 9 10 11 12 13 14 Возраст

Рис.3.Объем щитовидной железы (медиана,мл) в популяции с нормальным потреблением йода (лит.данные, Гутекунст Р.^ЭЭ^йе^пде Я. 1994 г.)(1), у школьников, города Павловский Посад(2) и у школьников села Рахманово(З).

По данным клинического обследования, функциональное состояние щитовидной железы у всех школьников было расценено как зутирео-идное. Однако у 2.9 % детей, проживающих в городе Павловский Посад, был выявлен скрытый гипотиреоз (у сельских детей уровень ТТГ не был исследован).

Таким образом, в городе Павловский Посад имеется легкая степень йодной недостаточности. Принимая во внимание данные ультразвукового исследования, наличие скрытого гипотиреоза, можно думать об усилении напряженности зобной эндемии у детей младших и средних классов. Данные обследования школьников сельской местности свидетельствовали о наличии умеренной( средней степени тяжести) йодной недостаточности. Можно предположить, что в сельской местности из-за

употребления в пищу местных продуктов, имеется более выраженная степень йодной недостаточности, чем в городе.

Сравнительный анализ данных пальпации и ультразвукового исследования щитовидной железы у школьников села Рахманово в возрасте от 7 до 14 лет выявил недооценку размеров щитовидной железы при пальпаторном обследовании у младших школьников и переоценку размеров у школьников 12-14 лет. Кроме того, у 20.4 % детей, имевших пальпаторное увеличение щитовидной железы, ее объем не превышал возрастную норму по данным ультразвукового исследования. У 23.7 % школьников, имевших увеличение подданным ультразвукового исследования, щитовидная железа пальпаторно не определялась. Слабая корреляционная связь между пальпаторными и ультразвуковыми данными была выявлена у детей 10 и 12 лет(г= 0.3, Р<0.05), в других возрастных группах корреляционная связь отсутствовала.

Таким образом, пальпация не является надежным методом определения размеров щитовидной железы у детей и малоинформативна для оценки степени выраженности зобной эндемии при эпидемиологических исследованиях в районах с умеренной йодной недостаточностью. При эпидемиологических обследованиях значительных контингентов практически здоровых людей с целью выявления частоты эндемического зоба особое значение имеет ультразвуковое определение объема щитовидной железы. Полученные результаты высоковоспроизводимы и в совокупности с показателями экскреции йода с мочой могут быть надежными критериями степени выраженности йодной недостаточности и напряженности йодной эндемии.

После проведенного обследования всем школьникам, проживающим в городе Павловский Посад и селе Рахманово, был назначен препарат "Липиодол" по 1 капсуле, содержащей 200 мг йода. После приема йоди-

рованного масла проводилось исследование уровня йода в моче в различные сроки наблюдения. У детей 9 лет, проживающих в городе Павловский Посад через 1 неделю после приема 1 капсулы липиодола медиана уровня йода в моче составляла 30.3 мкг%(выше первоначального значения - 6.2 мкг% - в 4.9 раза); через 2 недели медиана составляла 27.3 мкг%(выше в 4.4 раза), через 1.5 месяца - 19.5 мкг%(выше в 3.1 раза), через 4 месяца - 14.4 мкг%(выше в 2.3 раза), и через 9 месяцев - 9.1 мкг%(выше в 1.5 раза).

Через 4 месяца после приема йодированного масла у городских школьников в разных возрастных группах колебания медианы уровня йода в моче составляли от 10.9 до 15.9 мкг%. Большинство детей(от 53.6 до 91.3) имели нормальную экскрецию йода с мочой. У остальных школьников была определена легкая степень йодной недостаточности. Через 9 месяцев после приема липиодола медиана уровня йода в моче у детей, проживающих в городе Павловский Посад, была выше первоначальных значений в 1.5 - 1.8 раза во всех возрастных группах. Только у школьников 9 лет медиана уровня йода в моче была ниже 10 мкг% и составляла 9.1 мкг%, в других возрастных группах медиана уровня йода в моче была выше 10 мкг% и колебалась от 10.1 до 14.9 мкг%( рис.4).

Нормальную экскрецию йода с мочой имели 25.6-60% школьников. От 40 до 63.8 % городских детей имели легкую степень йодной недостаточности и только от 5 до 10.6 % школьников имели среднюю степень йодной недостаточности. Уровень йода в моче во всех разовых порциях мочи был выше 2.0 мкг%. У подростков 13 и 14 лет уровень йода в моче был выше 5.0 мкг%.

□ 1 ЕЯ 2 аз

7 8 9 10 11 12 13 14 Возраст

Рис.4. Динамика уровня йода в моче ( медиана, мкг%) у школьников в возрасте от 7 до 14 лет города Павловский Посад до приема (1), через 4 месяца (2) и через 9 месяцев после приема липиодола(З) .

У школьников 9 лет, проживающих в селе Рахманово, медиана уровня йода в моче была в 1.5 раза выше первоначального уровня (3.36 мкг%) и составляла 5.2 мкг%. Нормальную экскрецию йода с мочой имели 20% сельских детей(до приема липиодола только 6%). Легкую степень йодной недостаточности имели 36% школьников, с 50 до 42 % уменьшилось количество детей со средней степенью тяжести йодной недостаточности и только 2 % сельских детей имели тяжелую степень йодной недостаточности до приема липиодола - 21%).

Через 9 месяцев после приема йодированного масла было проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы. Во всех возрастных группах школьников, проживающих в городе, так и в сельской местности, произошло снижение частоты увеличения щитовидной железы: у городских школьников на 12.5 - 22.1 % , у сельских - на 14.0 - 18.8%. Частота увеличения щитовидной железы у детей, проживающих в городе

Павловский Посад, колебалась от 18.2 до 31.4 %, а у школьников, проживающих в селе Рахманово - от 24.1 до 47.1%( таблица 1).

Таблица 1

Частота увеличения щитовидной железы (в %) у городских и сельских школьников до и через 9 месяцев после приема липиодола.

Возраст 7 пет IЕ лет 19 лет 10 пет 11 лет 12 лет 113 лет 14 лет

город Павловский Посад

Частота диф.ув.,% до приема п 43.9 41 41.4 58 46.8 62 44.2 77 46.5 43 40.7 54 35.6 45 30.8 39

через 9 мес. п 31.4 35 28.0 50 29.1 55 23.9 71 24.4 41 25.6 43 21.9 32 18.2 33

село Рахманово

до приема п 61.1 18 58.5 41 56.3 48 55.3 47 55.6 54 51.6 31 44.0 25. 42.9 35

через 9 мес. п 47.1 17 43.6 39 38.6 44 37.2 43 37.5 48 35.0 20 30.0 20 24.1 29

Медиана объема щитовидной железы через 9 месяцев после приема йодированного масла почти не изменилась у городских и сельских школьников, а у сельских детей в возрасте 10, 11, 12 и 14 лет - умень-

шилась. Среднее отклонение объема щитовидной железы от 97 перцен-тили как у школьников города Павловский Посад, так и у детей села Рах-маново во всех возрастных группах уменьшилось.

В контрольной группе через 9 месяцев медиана объема щитовидной железы увеличилась до 9.12 мл (8.65 мл у получивших липиодол) у городских школьников, а у сельских детей -9.23 мл (8.14 мл у получивших йодированное масло). Среднее отклонение объема щитовидной железы от 97 перцентили также увеличилось: у городских детей до 0.68 мл( у получивших липиодол стало - 0.92 мл), у сельских школьников до 1.11 мл(у получивших липиодол стало 0.04 мл). Кроме того, частота увеличения щитовидной железы увеличилась через 9 месяцев после приема йодированного масла у городских детей на 0.8 % и составляла 36.4 %( после приема липиодола - 21.9 %), у сельских школьников увеличилась на 2.9 % и составляла 54.5 %( после приема йодированного масла - 35.0 %).

Таким образом, прием 1 капсулы липиодола, содержащей 200 мг йода, обеспечивает достаточную потребность в нем организма ребенка, проживающего в городе, на срок не менее 9 месяцев. В сельской местности прием 1 капсулы йодированного масла способствует переходу средней степени тяжести йодной недостаточности в легкую степень йодной недостаточности.

По данным клинического обследования, через 9 месяцев после приема липиодола функциональное состояние щитовидной железы у школьников было расценено как эутиреоидное.

До приема йодированного масла у 175 школьников, проживающих в городе Павловский Посад, был исследован базальный уровень ТТГ, в. том числе у 62 детей в возрасте 9 лет, 25 - в возрасте 10 лет, 43 - в возрасте 12 лет и 45 - в возрасте 13 лет. Базальный уровень ТТГ у 5 школь-

ников (2.9 %) был выше верхней границы нормы, у 1 ребенка (0.6 %) -ниже нормы. Средний уровень базального ТТГ составлял 1.66±0.05 мЕ/л.

Через 9 месяцев после приема 1 капсулы йодированного масла ба-зальный уровень ТТГ был исследован у 153 городских школьников. Средний уровень ТТГ стал достоверно ниже( Р<0.001) и составил 1.24±0.05 мЕ/л.

При проведении сравнительного анализа частотного распределения базального уровня ТТГ до и через 9 месяцев после приема липиодола было установлено, что базальный уровень ТТГ сдвигался в направлении к нижней границе нормы(рис.5).

□ 1 □ 2

х 0> з о а С

а

0 а £ X Л

1

3

<0,2 0,24- 1,01- 2,01- >2,9 4 1,0 2,0 2,9

Уро вонь ТТГ

Рис.5. Частота распределения показателей базального уровня ТТГ (в %) до приема (1) и через 9 месяцев после приема(2) липиодола у школьников города Павловский Посад

У 6 школьников, имевших уровень ТТГ, отличный от нормы,через 9 месяцев после приема йодированного масла нормализовался. Однако у 2 де-

тей(1.3%), имевших до приема липиодола' нормальный уровень ТТГ и объем щитовидной железы в пределах возрастной нормы, через 9 месяцев после приема йодированного масла, базальный уровень ТТГ стал ниже нормы. Кроме того, у 2 школьников (1.3%) с диффузным увеличением щитовидной железы и нормальным уровнем ТТГ до приема липиодола, через 9 месяцев после приема йодированного масла базальный уровень ТТГ стал выше нормы (3.3 и 3.9 мЕ/л).

Через 1.5 года после приема липиодола у 4 школьников, имевших на фоне приема йодированного масла отличные от нормы значения ТТГ, при повторном исследовании было обнаружено, что базальный уровень ТТГ нормализовался.

Таким образом, изменения базального уровня ТТГ носили транзи-. торный характер. Прием 1 капсулы йодированного масла не оказал негативного влияния на функциональное состояние щитовидной железы.

До приема липиодола было проведено определение антител к микросомальному антигену тиреоцитов человека в 175 сыворотках крови школьников, проживающих в городе Павловский Посад. Положительные микросомальные антитела обнаружены у 6 детей(3.4%), что не отличается от показателей популяционной нормы [Boyages S.C.1989, Fenzi G.F. 1986,Roti E.1986, Wächter W.1987].

Через 9 месяцев после приема 1 капсулы йодированного масла микросомальные антитела были определены в 153 сыворотках крови городских школьников. Положительные микросомальные антитела были выявлены у 4 школьников (2.6%), у которых до приема липиодола они не определялись.

Транзиторный характер появления микросомальных антител под-, твердился. При повторном определении микросомальных антител через 1.5 года после приема йодированного масла они не были обнаружены у тех школьников,, у которых они появились на фоне приема липиодола.

Кроме того, у 5 из 6 школьников, у которых они были до приема липиодо-ла, микросомальные антитела через 1.5 года не определялись.

Таким образом, прием 1 капсулы липиодола, содержащей 200 мг йода, не привел к стойкому повышению микросомальных антител.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами обследования населения для оценки степени тяжести йодной недостаточности и для дальнейшего мониторинга йодного дефицита является ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение уровня йода в моче. Пальпация щитовидной железы не является надежным методом определения размеров щитовидной железы у детей и малоинформативна для оценки степени выраженности зобной эндемии при эпидемиологических исследованиях в районах с умеренной йодной недостаточностью.

2. В городе Павловский Посад Московской области выявлена легкая степень йодной недостаточности, что подтверждается снижением экскреции йода с мочой, повышенной частотой увеличения щитовидной железы и наличием скрытого гипотиреоза у 2.9 % школьников.

3. В сельской местности Павлово - Посадского района Московской области выявлена умеренная ( средней степени тяжести) йодная недостаточность, что подтверждается более значительным, по сравнению с городом, снижением экскреции йода с мочой и более высокой частотой увеличения щитовидной железы у школьников.

4. Прием 1 капсулы йодированного масла "Липиодол", содержащей 200 мг йода, обеспечивает достаточную потребность в нем организма ребенка, проживающего в условиях легкой йодной недостаточности, на срок не менее 9 месяцев. В районе с умеренной йодной недостаточностью прием йодированного масла, содержащего 200 мг йода, способствует переходу

средней степени тяжести йодной недостаточности в легкую степень йодной недостаточности.

5. Пероральное применение препарата "Липиодол" в районах с легкой и умеренной йодной недостаточностью снижает частоту увеличения щитовидной железы через 9 месяцев в среднем на 12.5 - 22.1 % и не оказывает негативного влияния на функциональное состояние щитовидной железы .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1, Для определения степени тяжести йодной недостаточности и для динамического наблюдения за состоянием зобной эндемии наиболее информативными методами исследования являются:

а) определение уровня йода в разовой порции мочи;

б) ультразвуковое исследование объема щитовидной железы, позволяющее оценить частоту увеличения щитовидной железы.

2. В регионах с легкой и умеренной степенью тяжести йодной недостаточности, в которых не налажены популяционные методы восполнения йодного дефицита, хорошим альтернативным методом является прием йодированного масла перорально. Для обеспечения потребности организма школьника в йоде не менее, чем на 9 месяцев, достаточно приема 1 капсулы препарата "Липиодол", содержащей 200 мг йода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние зобной эндемии в Москве и Московской области// Пробл. Эндокринологии.-1994.-Т.40,№4.-С.11-13/Соавторы:А.Н. Назаров, Г.А.Герасимов, Н.Ю.Свириденко/.

2.Зобная эндемия в Павлово-Посадском районе Московской области// Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии: Материалы III Всеросс.симпоз. по хирургич. эндокринологии,- Самара, 1994.-С.157-160.

3.Iodized oil application in the region of Russia with marginal iodine deficiency//Europen.J.Endocrinology.-1994.-V.130,Suppl.2.-P.133/ Соавто-ры:Г.А.Герасимов,Н.Ю.Свириденко, А. Н.Назаров, Б. П. Мищенко, М.И.Арбузова/.