Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья и особенности микробиоценоза кишечника у детей и подростков Пермского края в зависимости от функции щитовидной железы.

На правах рукописи

004ЬОаооо

СЕДИНИНА Алевтина Валерьевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПЕРМСКОГО КРАЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.08 - педиатрия 03.02.03 — микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 !:пп чпщ

Пермь 2010

004608866

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Софронова Людмила Васильевна заслуж. деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Горовиц Эдуард Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репецкая Марина Николаевна (ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава»)

доктор медицинских наук Волкова Лариса Владимировна (Филиал ФГУП НПО «Микроген» Пермское НПО «Биомед»)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится «С>0у> 2010 г. в $ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: г. Пермь,^л. Петропавловская, 26. Автореферат разослан « у С'» //А'О^иА 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Российской Федерации около трети всего населения страдает различными формами заболеваний щитовидной железы. В структуре данной патологии заболевания, развитие которых связано, прежде всего, с дефицитом йода, составляют 65% у взрослых и 95% у детей. (Аметов A.C., 2009)^

Йод является важнейшим компонентом синтеза гормонов щитовидной железы. Тиреоидные гормоны оказывают регуляторное и стимулирующее влияние на действие всех органов и систем. Дефицит гормонов щитовидной железы особенно неблагоприятно сказывается на растущем организме. Известно отрицательное влияние йодного дефицита на показатели физического и полового развития детей и подростков, когнитивные функции, уровень острой инфекционной заболеваемости и хронической соматической патологии. (Софронова JI.B., 2001; Дедов И.И., 2006; Щеплягина JI.A., 2008; Демин Д.Б., 2009)

У детей, проживающих в йоддефицитном регионе, даже при отсутствии зоба может иметь место гипотироксинемия, приводящая к снижению показателей умственного развития, адаптационных возможностей центральной нервной и иммунной систем, нарушению микроэкологии кишечника, повышению заболеваемости.

В Пермском крае с 1999 г. осуществляется программа по профилактике природного йодного дефицита. В рамках ее выполнения в регионе был установлен йодный дефицит средней степени тяжести, что подтверждено наличием зоба у 29% обследованных школьников допубертатного возраста, низким содержанием йода в моче (медиана 32 мкг/л) и результатами неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (гипертиреотропинемия выше 5 мМЕд/л у 21% новорожденных).

Исследования, проведенные через 5 лет осуществления йодной профилактики, показали снижение частоты зоба среди детей 7-12 лет до уровня, соответствующего легкому йоддефициту, медиана йодурии превысила 100 мкг/л, что соответствует нормальному потреблению йода. Динамика показателей неонатальной гипертиреотропинемии в Пермском крае в последние 12 лет не оценивалась. ВОЗ рекомендует в регионах йодного дефицита проводить мониторинг и контроль качества профилактических мероприятий не реже одного раза в два года, с коррекцией системы профилактических мероприятий в соответствии с полученными при контроле данными.

Состояние физического, репродуктивного и интеллектуального здоровья у детей с эндемическим зобом в научной литературе освещено достаточно широко, хорошо известны и клинические проявления классического гипотиреоза. Исключение составляют лишь данные, касающиеся влияния этих заболеваний щитовидной железы на

микроэкологию кишечника. Работ о влиянии на здоровье детей и подростков небольшого снижения функции щитовидной железы значительно меньше, а исследования в отношении состояния микробиоценоза различных биотопов у таких детей практически не проводились. В то же время существует мнение, что не только явный и субклинический гипотиреоз, но и минимальная тиреоидная дисфункция, проявляющаяся показателями ТТГ в верхнем диапазоне нормы (2,0-4,0 мМЕд/л), оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья пациентов (Касаткина Э.П., 2009; Brabant G., 2006).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Осуществить мониторинг тяжести йодного дефицита в Пермском крае через 10 лет действия региональной программы по коррекции природного йодного дефицита. Оценить состояние здоровья, а также особенности микробиоценоза кишечника, детей и подростков с эндемическим зобом и врожденным гипотиреозом в зависимости от функции щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Оценить тяжесть йодного дефицита в Пермском крае и эффективность мероприятий по его коррекции в динамике через десять лет от начала развернутых мероприятий по внедрению в регионе массовой, групповой и индивидуальной профилактики.

2. Установить зависимость наиболее существенных показателей здоровья детей и подростков с эндемическим зобом от функционального состояния щитовидной железы.

3. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом в зависимости от сроков начала заместительной терапии и функционального состояния щитовидной железы.

4. Оценить состояние микробиоценоза кишечника у детей с эндемическим зобом и врожденным гипотиреозом в зависимости от функции щитовидной железы.

5. Оценить влияние групповой йодной профилактики на показатели физического здоровья, когнитивные функции младших школьников и эмоционально-психологический климат в коллективе.

Научная новизна исследования

Осуществлен мониторинг тяжести йодного дефицита в Пермском крае в динамике к 2008-2009 г.г. по частоте зоба у школьников допубертатного возраста и числу новорожденных с уровнем ТТГ более 5 мМЕд/л при неонатапьном скрининге. Показана положительная динамика данных

эпидемиологических показателей, но сохранение их на уровне значений, соответствующих йодному дефициту легкой степени тяжести.

Впервые в Пермском крае изучена зависимость наиболее существенных показателей здоровья и состояния микробиоценоза кишечника у детей и подростков с эндемическим зобом (ЭЗ) от функции щитовидной железы (ЩЖ). Установлено, что среди детей с субклиническим гипотиреозом (СГ) и минимальной тиреоидной недостаточностью (МТН) чаще встречаются отклонения в физическом и половом развитии, затруднения в обучении, а также высокая частота практически всех хронических заболеваний и респираторных инфекций.

Комплексная оценка состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом (ВГ) показала значительную зависимость изученных показателей здоровья от сроков начала заместительной терапии и компенсации функции ЩЖ.

Впервые в сравнительном аспекте изучены состояние микрофлоры кишечника и иммунного статуса у детей Пермского края с заболеваниями ЩЖ. Показано, что те или иные дисбиотические нарушения, связанные с уменьшением количества облигатной анаэробной микрофлоры, прежде всего, бифидобактерий, выявляются у 85,7% детей с ЭЗ и у 76,2% детей с ВГ. При этом независимо от нозологической формы тиреоидной патологии практически у всех детей с недостаточной функцией ЩЖ наблюдается микробный дисбаланс, который носит более выраженный характер. Патология ЩЖ сопровождается также изменением ряда показателей, как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Установлено, что снижение функции ЩЖ в большей мере отражается на состоянии микробиоценоза кишечника, чем на иммунном статусе.

Показано положительное влияние групповой йодной профилактики на показатели физического здоровья, когнитивные функции младших школьников и эмоционально-психологический климат в коллективе.

Практическая значимость исследования

Установлено, что у 57,5% детей с ЭЗ снижена функция ЩЖ.

Доказана важность своевременной коррекции нарушенной функции ЩЖ для предупреждения отклонений в физическом развитии и соматическом здоровье детей и подростков.

Обоснована целесообразность обследования детей с ЭЗ и ВГ, в особенности при снижении тиреоидной функции, на дисбактериоз кишечника с последующей коррекцией дисбиотических отклонений, что будет способствовать нормализации функции кишечника, а значит и лучшему усвоению препаратов йода.

Полученные данные о сохранении легкого йодного дефицита в Пермском крае свидетельствуют о необходимости оптимизации мероприятий по его коррекции.

Подтверждена эффективность групповой йодной профилактики среди младших школьников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на десятилетнюю реализацию программы профилактики природного йодного дефицита, в Пермском крае сохраняется йодный дефицит легкой степени тяжести, что диктует необходимость продолжения интенсивной работы по коррекции природного йодного дефицита.

2. На фоне эндемического зоба более чем у половины детей и подростков имеется снижение функции щитовидной железы: минимальная тиреоидная недостаточность - 38,3%, субклинический гипотиреоз - 19,2%. Среди детей с врожденным гипотиреозом тиреоидная функция субкомпенсирована у 22,6%, а показатели ТТГ в верхнем диапазоне нормы находятся у 35,5%. Нарушение тиреоидных функций отражается на состоянии здоровья и микроэкологии кишечника.

3. У 85,7% детей с эндемическим зобом и у 76,2% детей с врожденным гипотиреозом выявлены различные изменения микробиоценоза кишечника, при сниженной функциональной способности щитовидной железы дисбиотические изменения встречаются чаще и более выражены.

4. Коррекция природного йодного дефицита способствует лучшей адаптации младших школьников к учебному процессу, значительно улучшает показатели когнитивных функций, снижает частоту и длительность острых респираторных инфекций, приводит к улучшению психо-эмоционапьного климата в коллективе.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику поликлиники и отделения эндокринологии ПКДКБ, городского эндокринологического отделения ДКБ № 15 и учебный процесс кафедр педиатрии ФПК и ППС; микробиологии, вирусологии, иммунологии; детских болезней лечебного и стоматологического факультетов; пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера.

Степень личного участия

Основной вклад автора заключается в проведении исследования: клиническом обследовании пациентов, анализе результатов неонатапьного скрининга на врожденный гипотиреоз, анкетировании родителей, психологическом тестировании школьников. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана лично автором.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008); научной сессии ПГМА 2009 года (Пермь, 2009); первой научной конференции молодых ученых, посвященной памяти проф. В.Н. Каплина (Пермь, 2010); межрегиональной научной сессии «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов; детских болезней лечебного и стоматологического факультетов; пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии; детских инфекций, микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 12 мая 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в рекомендованном ВАК журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 222 наименования, из них 176 отечественных и 46 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 21 рисунком. Содержит 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе поликлиники ГПСДКБ, а также кафедр педиатрии ФПК и ППС, микробиологии, вирусологии, иммунологии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера. На наличие зоба обследовано 1638 школьников допубертатного возраста в 11 районах края, проведен анализ результатов неонатапьного скрининга на ВГ - 127187 новорожденных, родившихся в 2002 г., 2006-2008 гг.

Углубленно обследовано 120 детей с ЭЗ в возрасте 4-17 лет и 62 ребенка 1-17 лет с ВГ. Использовались общеклинические (анамнез, оценка показателей физического, нервно-психического и полового развития, наличие хронической соматической патологии, острая инфекционная заболеваемость) и дополнительные методы обследования, которые включали УЗИ 1ЦЖ, определение уровня ТТГ, Т4 св, АТ к ТПО сыворотки крови.

Бактериологическое обследование на дисбактериоз кишечника проведено 52 детям, в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» от 09.06.2003 года. У 62 пациентов изучен иммунный статус (тесты первого уровня).

Таблица 1.

Дизайн исследования

Задачи Эбъекты Использованные

исследования — исследования — методики

1 1 1

Оценить в 1638 детей 7- ¡Пальпация ЩЖ-1638

динамике 12 лет, детей, УЗИ ЩЖ-858

тяжесть 127187 детей, анализ

йодного новорожденны результатов

дефицита в X неонатального

Пермском крае скрининга на ВГ -127187

Результаты

Установлено сохранение йодного дефицита легкой

_степени тяжести в Пермском

крае

Изучить состояние здоровья детей с ЭЗ в зависимости от функции ЩЖ

120 детей 417 лет с ЭЗ

Эбщеклиническое обследование, УЗИ ЩЖ, определение ТТГ, Г4 ев, АТ к ТПО

Изучить состояние здоровья детей с ВГ в зависимости от сроков начала заместительной терапии и функционального состояния ЩЖ

62 ребенка 1-17 лете ВГ

Анализ первичной документации; Общеклиническое — обследование, Психо-неврологическое обследование; определение ТТГ, Т4 св

Оценить эффективность массовой и групповой профилактики природного йодного дефицита

234 родителя детей 7-17 лет, 162 женщины, имеющие детей первых месяцев

жизни, 41 школьник 7-8 лет

I

Среди детей с измененной функцией ЩЖ чаще встречаются отклонения в физическом развитии,

затруднения в обучении, высокая частота

хронических заболеваний и респираторных инфекций

Показана значительная зависимость изученных показателей здоровья от сроков начала

заместительной терапии и функционального состояния ЩЖ

Анкетирование; оценка

заболеваемости до и после приема препаратов йода; психологическое тестирование

Групповая профилактика природного йодного

дефицита показала себя высокоэффективной; массовая - осуществляется в недостаточном объеме

Оценить состояние иммунного статуса у детей с ЭЗ и ВГ

И

62 ребенка с ЭЗ и ВГ

|.)пределение

1СНОВНЫХ

юказателей

щмунограммы

Оценить состояние микрофлоры кишечника у детей с ЭЗ и ВГ

52

ребенка с ЭЗ и ВГ

Исследование кала на

дисбактериоз

Выявлено изменение ряда показателей, как клеточного, гак и гуморального звеньев иммунитета__

Цисбиотические нарушения выявляются у 87,2% детей с ЭЗ и у 76,2% детей с ВГ_

Для оценки эффективности групповой йодной профилактики изучена заболеваемость, когнитивные функции и эмоционально-психологический климат в коллективах учащихся 2х первых классов одной из Пермских

гимназий. Дети 1А класса, были основной группой и в течение 5 месяцев получали профилактическую дозу препаратов йода 50 мкг/сут. Дети 1Б класса препаратов йода не получали и служили группой сравнения.

С целью оценки эффективности массовой профилактики природного йодного дефицита проведено анкетирование 396 семей.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с помощью программ «BIOSTAT», «Microsoft® Exel» (Microsoft, 2005). Использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин. Статистическую значимость различий между группами оценивали с использованием критерия Стьюдента, Z-критерия. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Также использовали методы непараметрической статистики, для сравнения двух групп в этом случае использовали критерий Манна-Уитни. Изучение связи двух признаков проводили методом корреляционного анализа по Пирсону (г).

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка частоты зоба у 1638 детей 7-12 лет по данным пальпации, проведенная в 11 районах края, позволила установить, что распространенность зоба у младших школьников составила 7,1%, что близко к показателям йодобеспеченных территорий, где частота зоба не превышает 5%. Среди детей, воспитывающихся в детских домах, частота зоба оказалась 12,7%, что достоверно выше, чем у школьников, воспитывающихся в семьях (р<0,001). В общей сложности частота зоба среди школьников допубертатного возраста в обследованных районах составила 9,9%. В сравнении с данными ранее проведенных исследований (2005 г.) частота зоба уменьшилась в 2,1 раза (р<0,001).

Частота транзиторного гипотиреоза в регионе к 2008 г. в сравнении с 2002 г. снизилась в 3,5 раза (р<0,001), что может свидетельствовать об эффективности мероприятий по коррекции йодной недостаточности у беременных.

Установлено, что в 2008 г. количество новорожденных с уровнем ТТГ более 5 мМЕд/л в сравнении с 2002 г. снизилось в 1,8 раза (с 9,1% до 5,2%) (р<0,001). Ранее результаты неонатального скрининга анализировались в 1996 г., в тот период показатель составлял 21,3% и соответствовал йодному дефициту средней степени тяжести. Значительное улучшение данного эпидемиологического показателя на протяжении последних 12 лет свидетельствует об эффективности действия региональной программы по коррекции природного йодного дефицита и улучшении обеспечения йодом беременных женщин.

Распространенность зоба среди школьников допубертатного возраста и процент новорожденных детей с гипертиреотропинемией в настоящее время

соответствует наличию в Пермском регионе йодного дефицита легкой степени тяжести.

Уменьшению тяжести йодного дефицита способствовало и некоторое улучшение социально-экономического состояния общества, появление возможности организовать беременным женщинам более полноценное, сбалансированное по основным макро- и микронутриентам питание, что показал опрос 162 женщин, имеющих детей первых месяцев жизни. Почти все они регулярно употребляли в пищу мясо. Фрукты и соки на момент опроса ежедневно получали 53,8% городских жителей и 40,9% сельских. Рыбу и морепродукты использовали два раза в неделю 40,3% городских жителей и 22,7% сельских.

По данным анкетирования 396 респондентов, количество семей, использующих в домашнем хозяйстве йодированную соль, возросло до 80%, ранее таковых было не более трети. Однако, достигнутые показатели не могут считаться достаточными, поскольку, по рекомендациям ВОЗ, для успешной коррекции природного йодного дефицита йодированная соль должна постоянно использоваться в 90% домашних хозяйств.

Влияние функционального состояния щитовидной железы на показатели здоровья детей с ЭЗ изучено у 120 детей и подростков Пермского края в возрасте от 4 до 17 лет. Все дети с ЭЗ, получавшие ранее относительно регулярное лечение препаратами йода находились в состоянии эутиреоза (уровень ТТГ 0,4-2,0 мМЕ/мл). Среди детей, не лечившихся или лечившихся нерегулярно, у 42,5% имел место эутиреоз, у 38,3% - МТН, у 19,2% - СГ. В зависимости от функционального состояния ЩЖ все дети с ЭЗ были разделены на 3 группы: 1 группа (51 ребенок) с уровнем ТТГ 0,4-2,0 мМЕ/мл, 2 группа (46 детей) с высоконормальным уровнем ТТГ 2,0-4,0 мМЕ/мл, 3 группа (23 ребенка) с СГ (ТТГ>4,0 мМЕ/мл). Уровень Т4св у всех детей находился в пределах нормы.

Проведенное исследование позволило установить, что СГ чаще встречался у девочек (73,9%), распространенность его увеличивалась с возрастом, с максимальной частотой СГ диагностировался у подростков (22,0%). На фоне СГ у детей с ЭЗ статистически достоверно чаще, нежели у детей с нормальной функцией ЩЖ, встречалась задержка роста; несколько чаще выявлялось ожирение и отклонения в половом развитии (рис. 1).

Дети и подростки с СГ чаще болели и имели большее количество хронических заболеваний (рис. 2). Достоверно чаще у них диагностировались заболевания ЛОР-органов, патология сердечнососудистой системы и заболевания эндокринной системы. Все указанные отклонения от нормы выявлялись не только у детей с СГ, но и у пациентов с МТН, что свидетельствует в пользу признания за норму значений ТТГ 0,42,0 мМЕд/л. Среди детей с ЭЗ, ранее получавших лечение, не было пациентов с задержкой роста и полового развития, ожирением, часто болеющих детей.

Р1-3- 0,001, рг-э-0,008 Р1-2- 0,06, риз -0,1

Рисунок 1

Показатели физического и полового развития у детей с эндемическим зобом в зависимости от уровня ТТГ

50,0%

40,0%

'I 30,0% ь-

й 20,0% ^ 10,0% 0,0%

в 1 группа в 2 группа □3 группа

задержка роста ожирение задержка полового

развития

% детей

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

частые ОРВИ

более 2х хронических заболеваний

® 1 группа

сопутствующая эндокринная патология •

® 2 группа

патология ЛОР органов

□ 3 фуппа

сердечнососудистая патология

Р1.з-0,09 ри <0,001 Р1 .з-0,03 р из <0,001 р,.3 <0,001

Рг-з- 0,09 р2-з <0,001 Рг-з-0,02 рг-з-0,002 р2-з-0,01

Рисунок 2

Заболеваемость детей с эндемическим зобом в зависимости от уровня ТТГ

Установлена зависимость распространенности зоба у детей и подростков и снижения на фоне зоба функциональной способности щитовидной железы от использования в семье йодированной соли и йодсодержащих препаратов. Постоянно использовали йодированную соль лишь 17,5% семей, в которых у детей был зоб, в сравнении с 91,2% семей, где зоба у детей не было.

Оценка иммунного статуса, проведенная у 41 ребенка, показала, что на фоне ЭЗ у 95,1% детей и подростков выявлены его отклонения. Наиболее частыми из которых были снижение уровня и 1§М, лейкоцитов,

уменьшение абсолютного количества лимфоцитов и В-лимфоцитов. Несколько большее число отклонений показателей от нормы встречалось у детей с высоким и высоко нормальным уровнем ТТГ, однако, различия статистически достоверны, только в отношении уровня Ig G и Ig М.

Количественный и качественный состав микрофлоры кишечника изучен у 31 ребенка с ЭЗ. У 85,7% детей выявлены дисбиотические изменения различной степени выраженности. Они были связаны, главным образом, с уменьшением количества облигатной аэробной и анаэробной микрофлоры, прежде всего бифидобактерий (до 10 -107 КОЕ/г), в меньшей степени лактобактерий и типичных эшерихий. На этом фоне увеличилось количество условно-патогенных бактерий, в основном представителей энтеробактерий (УПЭ), и расширился их спектр. В ряде случаев выявляли гемолитические формы микроорганизмов (Е. coli, Klebsiellae spp.), дрожжеподобные грибы рода Candida и различные виды стафилококков, в том числе патогенный стафилококк. При анализе зависимости частоты встречаемости и степени выраженности микробного дисбаланса от уровня ТТГ установлено, что у детей группы Б (с уровнем ТТГ >2,0 мМЕ/мл) дисбиоз регистировали во всех случаях, тогда как у детей группы А (уровень ТТГ 0,4-2,0 мМЕ/мл) лишь у 76,5%. При этом у обследованных детей группы Б дисбиотические нарушения были более существенны (табл. 1).

Таблица 1

Результаты обследования на дисбактериоз детей с эндемическим зобом

Микроорганизмы Частота выявления изменений количества микроорганизмов в различных группах Всего, п-31

Группа А, п-17 Группа Б, п-14

Bifidobacterium 6 (35,3±11,6%) 7 (50,0±13,4%) 13 (41,9±8,9%) Pl-2-0,6

Lactobacillus 3 (17,6±9,2%) 2 (14,3±9,4%) 5 (16,1±6,6%) Pi-2-0,8

Е. coli типичные (лакт+) 4 (23,2±10,2%) 6 (42,9±13,2%) 10 (32,3±8,4%) Pi-2-0,4

Е. coli гемолитические 2(11,8±7,8%) - 2 (6,5±4,4%) PI-2-0,5

Другие условнопатогенные энтеробактерии 11 (78,6±10,9%) 11 (35,5±8,6%) PI-2-0,001

Staphylococcus aureus 1 (5,9±5,7%) 2 (14,3±9,4%) 3 (9,7±5,3%) PI-2-0,8

Staphylococcus epidermidis, saprophyticus 7 (41,2±11,9%) 7 (22,6±7,5%) Pi-2-0,01

Дрожжеподобные грибы рода Candida 2 (11,8±7,8%) 4 (28,6±12,1%) 6 (19,4±7,1%) Pi-r-0,4

Enterococcus 7 (41,2±11,9%) 1 (7,1±6,9%) 8 (25,8±7,9%) Pi-2-0,08

Так дисбактериоз кишечника II степени у детей этой группы констатировали в два раза чаще, чем у пациентов группы А - (71,4% и 29,4%, соответственно, р-0,05). Дисбиотические нарушения III степени выявили у одного ребенка группы Б. При этом у 14,3% детей группы Б выделили золотистый стафилококк, который обычно отягощает течение заболевания, а у 28,6% -дрожжеподобные грибы рода Кандида. Таким образом, у всех детей с ЭЗ при недостаточной компенсации тиреоидной функции в результате бактериологического исследования имели место нарушения микробиоценоза кишечника, причем у большинства из них (71,4%) они были достаточно выраженными и соответствовали II степени тяжести. В тоже время мы не обнаружили у обследованных детей четких закономерностей между состоянием микробиоты кишечника и наличием заболеваний органов пищеварения. Лишь у 6 из них в анамнезе отмечали различную патологию желудочно-кишечного тракта (билиарная дисфункция, хронический гастродуоденит). Следовательно, эти заболевания, скорее всего, не могли быть причиной выявленных дисбиотических нарушений. Что касается отсутствия выраженных клинических проявлений на фоне дисбактериоза, то это очевидно связано с его компенсированным характером, что типично для дисбиотических изменений 1-П степени тяжести. Тем не менее, следует подчеркнуть, что выявленные изменения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у детей с ЭЗ обусловливают нарушения ее ферментативной активности. Это сопровождается дисфункцией кишечника и отражается на процессах всасывания питательных веществ и микроэлементов, что может усугублять йодный дефицит.

При оценке тиреоидного статуса 62 детей с ВГ установлено, что 48 из них находилось в состоянии эутиреоза, в том числе 22 с высоконормальным уровнем ТТГ; у 12 пациентов диагностирован - субклинический и 2 - явный гипотиреоз. СГ имел место не только в группе детей с поздним началом заместительной терапии (30,0% детей), но и у пациентов, которым диагноз был поставлен своевременно (19,0% детей, р-0,5). Повышенный уровень ТТГ, свидетельствующий о недостаточной компенсации тиреоидной функции у этих пациентов, был обусловлен низкой комплаентностью родителей и, соответственно, нерегулярным приемом препаратов. Из 62 детей с ВГ 14 пациентов первоначально наблюдалось по поводу транзиторного гипотиреоза.

При анализе показателей здоровья у детей с ВГ в зависимости от функционального состояния ЩЖ, установлено, что задержка роста и отклонения в нервно-психическом развитии чаще встречались в группе детей со сниженной функцией ЩЖ, различия, однако, достоверны только в отношении показателей интеллекта (рис. 3).

эутиреоз

субклинический гипотиреоз и гипотиреоз

О интеллектуальная недостаточность 0 норма

*р < 0.001 Рисунок 3

Интеллект у детей с врожденным гипотиреозом в зависимости от компенсации тиреоидной функции

В группе детей с эутиреозом (уровень ТТГ 0,4-4,0 мМЕ/мл) задержка роста отмечена у 16,7%, при СГ и гипотиреозе - у 42,9% (р-0,09). Дети со сниженной функцией ЩЖ статистически достоверно чаще болели острыми вирусными инфекциями, количество хронических заболеваний у них также было выше, значимые различия получены по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы, анемии (рис. 4).

% детей

120,0

Ш эутиреоз Ш субклинический гипотиреоз и гипотиреоз

патология нервной системы

патология ЖКТ

патология опорно-двигательной системы

анемия

более 2 частые ОРВИ . хронических заболеваний

р-0,8 р-0,05 р-0,02 р-0,05 р-0,05 р-0,03

Рисунок 4

Сопутствующая патология у детей с врожденным гипотиреозом в зависимости от компенсации тиреоидной функции

При позднем начале лечения у детей достоверно чаще диагностировались интеллектуальная недостаточность (р<0,001), задержка речевого развития (р-0,05), неврастенический синдром (р-0,05).

Анализ иммунного статуса у 21 ребенка с ВГ показал наличие отклонений у 90,5% детей и не выявил существенных различий между сравниваемыми группами детей в зависимости от уровня ТТГ. Изменения изучаемых иммунологических показателей касались обеих групп пациентов

и практически в одинаковой степени отличались от контрольных значений (снижение абсолютного числа В-лимфоцитов, уровня и ^М, угнетение фагоцитарного звена).

У 76,2% детей с ВГ (обследован 21 пациент), выявлены различные изменения микробиоценоза кишечника. Как и у детей с ЭЗ, они касались уменьшения представителей облигатной микрофлоры, но в отличие от детей с ЭЗ, у них, прежде всего, снижалось число лактобактерий до 105-106 КОЕ/г (у 46,7% детей). В тоже время нарушения микроэкологии кишечника у пациентов с ВГ встречались несколько реже и носили менее выраженный характер, чем у детей с ЭЗ. Так у детей с ВГ не выделяли гемолитические формы эшерихий, золотистый стафилококк, значительно реже регистрировали УПЭ, в количестве, превышающем нормативные показатели. Возможно, это связано с проводимой заместительной терапией у пациентов с ВГ. Более частые и значимые нарушения микробиоценоза кишечника выявлены у детей с уровнем ТТГ >2,0 мМЕ/мл (группа Б) (табл. 2).

Таблица 2

Результаты обследования на дисбактериоз детей с врожденным гипотиреозом

Микроорганизмы Частота выявления изменений количества микроорганизмов в различных группах Всего, п-21

Группа А, п-8 Группа Б, п-13

Bifidobacterium - 8(61,5±13,5%) 8 (38,1±16,6%) pi-2-0,02

Lactobacillus 3 (37,5±17Д%) 7 (53,8±13,8%) 10 (47,6±10,9%) Pi-г-0,7

Е. coli типичные (лакт+) - 6 (46, Ш 3,8%) б (28,6±9,9%) р i-2-0,07

Е. coli гемолитические - 3 (23,1±11,7%) 3 (14,3±7,6%) PI-2-0,4

Другие. у ело в копатогенные энтеробактерии 4 (30,8±12,8%) 4 (19,0±8,6%) PI-2-0,2

Staphylococcus epidermidis, saprophyticus 2 (25,0±15,3%) 3 (23,1±11,7%) 5 (23,8±9,3%) PI-2-0,7

Дрожжеподобные грибы рода Candida 1 (12,5±11,7%) 2 (15,4±10,0%) 3 (14,3±7,6%) PI-2-0,6

Enterococcus 3 (37,5±17,1%) 3 (23,1±Н,7%) 6 (28,5±9,9%) p i-2-0,8

Так среди детей группы А (уровень ТТГ 0,4-2,0 мМЕ/мл) дисбактериоз кишечника обнаружен у 50,0% обследованных, тогда как в Б - у всех детей (р-0,02). Дисбактериоз кишечника II степени диагностирован у 25,0% пациентов группы А и у 76,9% - группы Б (р-0,06). Следовательно, у детей с ВГ, взаимосвязь тяжести дисбиотических нарушений и уровня ТТГ еще более выражена, чем у детей с ЭЗ. Таким образом, независимо от

клинической формы поражения ЩЖ нарушения микроэкологии кишечника и степень их выраженности у детей с ЭЗ и ВГ в значительной мере определяются уровнем ТТГ. Между этими показателями выявлена прямая корреляционная зависимость (г=0,5, р-0,03). Поэтому, в комплексное обследование детей с ЭЗ и ВГ, в особенности со сниженной функцией ЩЖ необходимо включать изучение микробиоценоза кишечника и, при выявлении его нарушений, своевременно проводить коррекцию. Нормализация кишечной микрофлоры будет способствовать лучшему усвоению микроэлементов, в том числе и йода.

Проведенное нами исследование позволило установить, что недостаточность тиреоидной функции у обследованных детей с ЭЗ и ВГ в большей степени отражается на состоянии микроэкологии кишечника, чем на иммунном статусе. Йодный дефицит отрицательно влияет не только на основные показатели здоровья детей и подростков, но и на состояние микробиоценоза кишечного биотопа организма.

При изучении заболеваемости, когнитивных функций и эмоционально-психологического климата в двух первых классах одной из гимназий г. Перми после курса йодной дотации, установлено снижение частоты заболеваний в основной группе (ОГ) в 4 раза по отношению к исходному уровню (р-0,05), в группе сравнения (ГС) в 2 раза. Число пропусков по болезни сократилось в ОГ в 3,7 раза (р-0,05), а в ГС оно не изменилось. Количество дней болезни уменьшилось в ОГ в 1,4 раза, а в ГС увеличилось в 2 раза.

На фоне приема препаратов йода отмечалась положительная динамика показателей 1С) в ОГ: увеличилось количество детей с высоким (с 5,6% до 14,2%) и средним (с 44,4% до 57,1%) уровнем 10; сократилось число детей с показателем 19 ниже среднего (с 16,7% до 4,8%). Тогда как, в ГС к концу учебного года число школьников с высоким уровнем 10 не изменилось, со средним уровнем 10 снизилось (с 50,0% до 41,2%) и появились дети с низким уровнем 10 (5,9%) и ниже среднего (5,9%).

Показатели логической памяти к концу учебного года в обеих группах оказались несколько ниже, чем в начале года. Несмотря на это более высокие ее показатели регистрировали в ОГ: хороший уровень логической памяти был у 57,2% детей, а в ГС только у 38,9%. Процент детей, имеющих низкий уровень логической памяти в ОГ увеличился на 10,2%, в то время как, в ГС этот показатель вырос на 27,8%.

Исходное социометрическое исследование свидетельствовало о более высокой сплочённости коллектива в ГС. К концу года показатели психоэмоционального климата в классах сравнялись. Считаем, что йодная профилактика оказала положительное влияние на эмоционально-психологический климат в ОГ за счет снижения заболеваемости и улучшения самочувствия детей, хотя возможно на данный показатель повлияла и педагогическая тактика.

выводы

1. В результате 10 летней реализации программы по коррекции природного йодного дефицита в Пермском крае распространенность зоба у школьников допубертатного возраста уменьшилась с 20,8% до 9,9%. Частота неонатальной гипертиреотропинемии при неонатальном скрининге на врожденный гипотиреоз (ТТГ более 5 мМЕд/л) снизилась с 23,1% до 5,1%. Полученные данные свидетельствуют о сохранении в Пермском крае йодного дефицита легкой степени тяжести.

2. Оценка тиреоидной функции у детей и подростков с эндемическим зобом показала высокую частоту встречаемости минимальной тиреоидной недостаточности (38,3%) и субклинического гипотиреоза (19,2%). Субкомпенсация тиреоидной функции ухудшает показатели физического и полового развития детей и подростков, снижает иммунную защиту, повышает уровень заболеваемости.

3. Комплексная оценка состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом на фоне заместительной терапии свидетельствует о том, что при неонатальной скрининг-диагностике, раннем начале и адекватном проведении заместительной терапии темпы физического и нервно-психического развития детей соответствуют средним возрастным нормам. Поздняя диагностика значительно ухудшает интеллектуальное развитие детей. При нерегулярно проводимом лечении повышается соматическая заболеваемость, страдает иммунная защита, дети чаще болеют вирусными инфекциями.

4. У 85,7% детей с зобом и 76,2% детей с врожденным гипотиреозом выявлен дисбактериоз кишечника различной степени выраженности, связанный с уменьшением количества облигатной анаэробной и аэробной микрофлоры и расширением спектра условно-патогенных бактерий. При этом у детей с эндемическим зобом дисбиотические изменения встречались не только чаще, но и были более выраженными. У 16,2% пациентов они сопровождались появлением гемолитических форм микроорганизмов, у 19,4% - грибов рода Candida.

5. Практически у всех детей со сниженной функцией щитовидной железы независимо от нозологии заболевания выявлен микробный дисбаланс кишечного биотопа, тогда как у пациентов с неизмененной функцией щитовидной железы его регистрировали у 68,0%.

6. Выявлено отчетливое положительное влияние коррекции природного йодного дефицита на частоту и длительность острых заболеваний у младших школьников, а также показатели когнитивных функций и состояние психоэмоционального климата в классах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо усилить профилактическую работу среди населения относительно методов коррекции природного йодного дефицита,

мотивировать семьи на использование только йодированной соли. Своевременно выявлять и лечить эндемический зоб у детей и подростков, предотвращая снижение функции щитовидной железы и ухудшение показателей здоровья пациентов. Следует обеспечить сотрудничество эндокринологов и педиатров с акушерами-гинеколагами для ликвидации йодного дефицита среди беременных и предотвращения нарушения здоровья новорожденных, назначая дополнительный прием препаратов йода в данной группе, в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

2. При нарушении функции щитовидной железы у детей с эндемическим зобом и врожденным гипотиреозом активно выявлять и корригировать дисбактериоз кишечника, что будет способствовать нормализации функции кишечника, а значит лучшему усвоению микроэлементов, в том числе йода.

3. Педиатрам совместно с эндокринологами контролировать своевременность и качество проводимого лечения детей с врожденным гипотиреозом, усилить работу с их семьями с целью повышения комплаентности. Обеспечить тщательное наблюдение за детьми с транзиторным гипотиреозом, в виду возможности подтверждения у них в дальнейшем врожденной формы гипотиреоза.

4. С целью улучшения адаптации детей к учебному процессу рекомендовать профилактический прием препаратов йода перед поступлением в школу и в течение первого полугодия обучения школьников.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль неонатального скрининга в своевременной диагностике гипотиреоза у детей Пермского края / A.B. Сединина, Л.В. Софронова, В.В. Механошина, В.И. Курилова // Материалы IV Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва, 2007. - С. 151.

2. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз как показатель тяжести йодного дефицита в регионе / A.B. Сединина, Л.В. Софронова, В.И. Курилова // Материалы Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье». - Уфа, 2008.-С. 110-111.

3. Эндемический зоб у детей и подростков Пермского края / A.B. Сединина, Л.В. Софронова // Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа, 2008. - С. 119-121.

4. Влияние йодной профилактики на когнитивные функции и заболеваемость младших школьников / Л.В. Софронова, A.B. Сединина, Г.А. Веселкова, А.Э. Коротаева // Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа, 2009. - С. 209-211.

5. Комплексная оценка состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом в зависимости от начала заместительной терапии / A.B. Сединина // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 3. - С. 39-43.

6. Особенности иммунного статуса и микрофлоры кишечника у детей с эндемическим зобом / A.B. Сединина // Национальные приоритеты России. Специальный выпуск. - Омск, 2009. - № 2. - С. 233-235.

7. Состояние иммунного статуса у детей с врожденным гипотиреозом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / A.B. Сединина, Л.В. Софронова, Э.С. Горовиц // Материалы научной сессии 2009года. - ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2009. - С.142-143.

8. Динамика тяжести йодного дефицита в Пермском' крае на фоне проведения йодной профилактики / A.B. Сединина // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых 2010 года. - Пермь, 2010. -С. 53-59.

9. Особенности микрофлоры кишечника у детей с тиреоидной патологией / A.B. Сединина, Е.В. Токарева // Сборник научных трудов с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Выпуск III. Часть 2. - Нижний Новгород, 2010. - С. 267-269.

10. Питание беременных женщин и природный йодный дефицит / A.B. Сединина, Л.В. Софронова // Тезисы докладов тринадцатого конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». -Москва, 2010.-С. 65.

11. Природный йодный дефицит и беременность. / A.B. Сединина, C.B. Истомина // Сборник научных трудов с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». Выпуск III. Часть 1. - Нижний Новгород, 2010. - С. 67-69.

Список используемых в работе сокращений:

ВОЗ - Всемирная Организация здравоохранения

ТТГ -тиреотропный гормон гипофиза

Т4св - свободный тироксин

АТ к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ЩЖ - щитовидная железа

СГ - субклинический гипотиреоз

МТН - минимальная тиреоидная недостаточность

ЭЗ - эндемический зоб

ВГ - врожденный гипотиреоз

УПЭ - условнопатогенные энтеробактерии

СЕДИНИНА Алевтина Валерьевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПЕРМСКОГО КРАЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.06.2010. Тираж 70 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ №100639 от 29.06.2010

Отпечатано в ООО «Интер-ЕС» Адрес: 614000 г. Пермь, ул. Кирова, 37, офис 1, Тел. (342) 212-63-91 www.inter-yes.com

В Российской Федерации около трети всего населения страдает различными формами заболеваний щитовидной железы. В структуре датой патологии заболевания, развитие которых связано, прежде всего, с дефицитом йода, составляют 65% у взрослых и 95% у детей [5].

Йод является важнейшим компонентом синтеза гормонов щитовидной железы. Тиреоидные гормоны оказывают регуляторное и стимулирующее влияние на действие всех органов и систем. Дефицит гормонов щитовидной железы особенно неблагоприятно сказывается на растущем организме. Известно отрицательное влияние йодного дефицита на показатели физического и полового развития детей и подростков, когнитивные функции, уровень острой инфекционной заболеваемости и хронической соматической патологии [37, 39,125, 174].

У детей, проживающих в йоддефицитном регионе, даже при отсутствии зоба может иметь место гипотироксинемия, приводящая к снижению показателей умственного развития, адаптационных возможностей центральной нервной и иммунной систем, нарушению микроэкологии кишечника, повышению заболеваемости.

В Пермском крае с 1999 г. осуществляется программа по профилактике природного йодного дефицита. В рамках ее выполнения в регионе был установлен йодный дефицит средней степени тяжести, что подтверждено наличием зоба у 29% обследованных школьников допубертатного возраста, низким содержанием йода в моче (медиана 32 мкг/л) и результатами неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз (гипертиреотропинемия выше 5 мМЕд/л у 21% новорожденных).

Исследования, проведенные через 5 лет осуществления йодной профилактики, показали снижение частоты зоба среди детей 7-12 лет до уровня, соответствующего легкому йоддефициту, медиана йодурии превысила 100 мкг/л, что соответствует нормальному потреблению йода.

Динамика показателей неонатальной гипертиреотропинемии в Пермском крае в последние 12 лет не оценивалась. ВОЗ рекомендует в регионах йодного дефицита проводить мониторинг и контроль качества профилактических мероприятий не реже одного раза в два года, с коррекцией системы профилактических мероприятий в соответствии с полученными при контроле данными.

Состояние физического, репродуктивного и интеллектуального здоровья у детей с эндемическим зобом в литературе освещено достаточно широко, хорошо известны и клинические проявления классического гипотиреоза. Исключение составляют лишь данные, касающиеся влияния этих заболеваний щитовидной железы на микроэкологию кишечника. Работ о влиянии на здоровье детей и подростков небольшого снижения функции щитовидной железы значительно меньше, а исследования в отношении состояния микробиоценоза различных биотопов у таких детей практически не проводились. В то же время существует мнение, что не только явный и субклинический гипотиреоз, но и минимальная тиреоидная дисфункция, проявляющаяся показателями ТТГ в верхнем диапазоне нормы (2,0-4,0 мМЕд/л), оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья пациентов [63, 182].

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Осуществить мониторинг тяжести йодного дефицита в Пермском крае через 10 лет действия региональной программы по коррекции природного йодного дефицита. Оценить состояние здоровья, а также особенности микробиоценоза кишечника детей и подростков с эндемическим зобом и врожденным гипотиреозом в зависимости от функции щитовидной железы.

ЗАДАЧИ

1. Оценить тяжесть йодного дефицита в Пермском крае и эффективность мероприятий по его коррекции, в динамике через десять лет от начала развернутых мероприятий по внедрению в крае массовой, групповой и индивидуальной профилактики.

2. Установить зависимость наиболее существенных показателей здоровья детей и подростков с эндемическим зобом от функционального состояния щитовидной железы.

3. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом в зависимости от сроков начала заместительной терапии и функционального состояния щитовидной железы.

4. Оценить состояние микробиоценоза кишечника у детей с эндемическим зобом в зависимости от функции щитовидной железы.

5. Оценить качественный и количественный состав микрофлоры кишечника у детей с врожденным гипотиреозом в зависимости от функции щитовидной железы.

6. Оценить влияние групповой йодной профилактики на показатели физического здоровья, когнитивные функции младших школьников и эмоционально-психологический климат в коллективе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Осуществлен мониторинг тяжести йодного дефицита в Пермском крае в динамике к 2008-2009 г.г. по частоте зоба у школьников допубертатного возраста и числу новорожденных с уровнем ТТГ более 5 мМЕд/л при неонатальном скрининге. Показана положительная динамика данных эпидемиологических показателей, но сохранение их на уровне значений, соответствующих йодному дефициту легкой степени тяжести.

Впервые в Пермском крае изучена зависимость наиболее существенных показателей здоровья детей и подростков с эндемическим зобом от функционального состояния щитовидной железы. Установлено, что среди детей с субклиническим гипотиреозом и минимальной тиреоидной дисфункцией чаще встречаются отклонения в физическом и половом развитии, затруднения в обучении, а также высокая частота практически всех хронических заболеваний и респираторных инфекций.

Комплексная оценка состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом показала значительную зависимость изученных показателей здоровья от сроков начала заместительной терапии и функционального состояния щитовидной железы.

Впервые в сравнительном аспекте изучено состояние микрофлоры кишечника и иммунного статуса у детей Пермского края с заболеваниями щитовидной железы. Показано, что те или иные дисбиотические нарушения, связанные, прежде всего, с уменьшением количества облигатной анаэробной микрофлоры (бифидобактерий), выявляются у 87,1% детей с эндемическим зобом и у 76,2% детей с врожденным гипотиреозом. При этом независимо от нозологической формы тиреоидной патологии практически у всех детей с не достаточной функцией щитовидной железы наблюдается микробный дисбаланс, который носит более выраженный характер. Патология щитовидной железы сопровождается также изменением ряда показателей, как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Установлено, что снижение функции щитовидной железы в большей мере отражается на состоянии микробиоценоза кишечника, чем на иммунном статусе.

Показано положительное влияние групповой йодной профилактики на показатели физического здоровья, когнитивные функции младших школьников и эмоционально-психологический климат в коллективе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлено, что у 57,5% детей с эндемическим зобом снижена функция щитовидной железы.

Доказана важность своевременной коррекции нарушенной функции щитовидной железы для предупреждения отклонений в физическом развитии и соматическом здоровье детей и подростков.

Обоснована целесообразность обследования детей с эндемическим зобом и врожденным гипотиреозом, в особенности при снижении тиреоидной функции, на дисбактериоз кишечника с последующей коррекцией дисбиотических отклонений, что будет способствовать нормализации функции кишечника, а значит и лучшему усвоению препаратов йода.

Полученные данные о сохранении легкого йодного дефицита в Пермском крае свидетельствуют о необходимости оптимизации мероприятий по его коррекции.

Подтверждена эффективность групповой йодной профилактики среди младших школьников.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008); научной сессии ПГМА 2009 года (Пермь, 2009); первой научной конференции молодых ученых, посвященной памяти проф. В.Н. Каплина (Пермь, 2010); межрегиональной научной сессии «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2010).

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ

Основной вклад автора заключается в проведении исследования: клиническом обследовании пациентов, анализе результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз, анкетировании родителей, психологическом тестировании школьников. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана лично автором.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в клиническую практику поликлиники и отделения эндокринологии ПКДКБ, городского эндокринологического отделения ДКБ № 15 и учебный процесс кафедр педиатрии ФПК и ППС; микробиологии, вирусологии, иммунологии; детских болезней лечебного и стоматологического факультетов; пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Библиографический указатель литературы содержит 222 наименования, из них 176 отечественных и 46 иностранных источника. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 23 рисунками. Содержит 2 клинических примера.

ВЫВОДЫ

1. В результате 10 летней реализации программы по коррекции природного йодного дефицита в Пермском крае распространенность зоба у школьников допубертатного возраста уменьшилась с 20,8% до 9,9%. Частота неонатальной гипертиреотропинемии при неонатальном скрининге на врожденный гипотиреоз (ТТГ более 5 мМЕд/л) снизилась с 23,1% до 5,1%. Полученные данные свидетельствуют о сохранении в Пермском крае йодного дефицита легкой степени тяжести.

2. Оценка тиреоидной функции у детей и подростков с эндемическим зобом показала высокую частоту встречаемости минимальной тиреоидной недостаточности (38,3%) и субклинического гипотиреоза (19,2%). Субкомпенсация тиреоидной функции ухудшает показатели физического и полового развития детей и подростков, снижает иммунную защиту, повышает уровень заболеваемости

3. Комплексная оценка состояния здоровья детей с врожденным гипотиреозом на фоне заместительной терапии свидетельствует о том, что при неонатальной скрининг-диагностике, раннем начале и адекватном проведении заместительной терапии темпы физического и нервно-психического развития детей соответствуют средним возрастным нормам. Поздняя диагностика значительно ухудшает интеллектуальное развитие детей. При нерегулярно проводимом лечении повышается соматическая заболеваемость, страдает иммунная защита, дети чаще болеют вирусными инфекциями.

4. У 87,1% детей с зобом и 76,2% детей с врожденным гипотиреозом выявлен дисбактериоз кишечника различной степени выраженности, связанный с уменьшением количества облигатной анаэробной и аэробной микрофлоры и расширением спектра условно-патогенных бактерий. При этом у детей с эндемическим зобом дисбиотические изменения встречались чаще и были более выраженными, у 16,2% они сопровождались появлением гемолитических форм микроорганизмов, у 19,4% - грибов рода Candida.

5. Практически у всех детей со сниженной функцией щитовидной железы независимо от нозологии заболевания выявлен микробный дисбаланс кишечного биотопа, тогда как у пациентов с неизмененной функцией щитовидной железы его регистрировали у 68,0%.

6. Выявлено отчетливое положительное влияние коррекции природного йодного дефицита на частоту и длительность острых заболеваний у младших школьников, показатели когнитивных функций, а также состояние психо-эмоционального климата в классах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо усилить профилактическую работу среди населения относительно методов коррекции природного йодного дефицита, мотивировать семьи на использование только йодированной соли. Своевременно выявлять и лечить эндемический зоб у детей и подростков, предотвращая снижение функции щитовидной железы и ухудшение показателей здоровья пациентов. Следует обеспечить сотрудничество эндокринологов и педиатров с акушерами-гинекологами для ликвидации йодного дефицита среди беременных и предотвращения нарушения здоровья новорожденных, назначая дополнительный прием препаратов йода в данной группе, в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

2. При нарушении функции щитовидной железы у детей с эндемическим зобом и врожденным гипотиреозом активно выявлять и корригировать дисбактериоз кишечника, что будет способствовать нормализации функции кишечника, а значит лучшему усвоению микроэлементов, в том числе и йода.

3. Педиатрам совместно с эндокринологами контролировать своевременность и качество проводимого лечения детей с врожденным гипотиреозом, усилить работу с их семьями с целью повышения комплаентности. Обеспечить тщательное наблюдение за детьми с транзиторным гипотиреозом, в виду возможности подтверждения у них в дальнейшем врожденной формы гипотиреоза.

4. С целью улучшения адаптации детей к учебному процессу рекомендовать профилактический прием препаратов йода перед поступлением в школу и в течение первого полугодия обучения школьников.