Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья и организация медико-социальной помощи детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации

На правах рукописи

□□34745Э8

НОЖНИНОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ и ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ-СИРОТАМ И ДЕТЯМ, НАХОДЯЩИМСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 9 2ЭДЭ

Москва - 2009

003474598

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Саввина Надежда Валерьевна

доктор медицинских наук, профессор Бегиев Владимир Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лыскина Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» _2009 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Безнадзорность и социальное сиротство продолжают оставаться одной из наиболее тревожных характеристик современного российского общества. Обострение этой проблемы в наши дни является следствием затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих, морально-этических ценностей, изменению нравственных устоев семьи, увеличению числа семей, находящихся в трудном положении по социальным и психологическим критериям.

По разным данным в Российской Федерации количество беспризорников насчитывается от 2,5 до 4 млн., на конец 2007года учтено 712 тыс. детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, ежегодно выявляется 120 тыс. Остается чрезвычайно высоким количество воспитанников домов ребенка, детских домов и школ-интернатов. Численность детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в интернатных учреждениях различного типа, составила в 2007г. 156 тыс. человек или 0,6% численности детского населения (0-17 лет), в сравнении с 1990г. отмечается рост в два раза.

Сохраняется острота проблемы состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает увеличиваться [А.Г. Ильин, 2005; В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская 2006, Д.И. Зелинская 2008; Л .С. Балева с соавт., 2006; С.Р. Конова, 2008].

В Республике Саха (Якутия) на фоне снижения общего количества детей в возрасте от 0 до 17 лет (за десять лет на 15,2%) отмечается увеличение количества детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации. Только за три последних года (2005-2007г.г.) число детей, помещенных в специализированные учреждения для несовершеннолетних выросло на 14,7%, из них число детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации увеличилось на 50,6%. Число детей сирот и детей, лишившихся попечения родителей в Республике Саха (Якутия) на конец 2007 года достигло 5861 человек, что составляет 2,2% от общей численности детского населения в возрасте от 0 до 18 лет.

Дети, поступающие в детские дома и социально-реабилитационные центры, на 100% имеют задержку физического развития, девиантное поведение, заболевания нервной системы и органов чувств; 95% детей с дефектами осанки, 40% становятся инвалидами детства [О.Ф. Выхристюк, Г.А. Самсыгина, 2000].

Современной проблемой для общества является социальная, медицинская и педагогическая реабилитация беспризорных детей и детей-сирот, подавляющее большинство которых являются выходцами из «неблагополучных семей» [В.Р. Кучма, О.Ю. Милушкина, 2003]. Сиротство как социальная проблема должна быть объектом междисциплинарного медико-психолого-педагогического исследования и воздействия, выдвигающего задачи медико-социальной реабилитации детей, коррекции и компенсации отклонений в развитии [Д.И. Зелинская, 2008].

В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование, разработка и внедрение новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, совершенствованию системы их медицинского обеспечения на этапе оказания первичной медицинской помощи и разработке комплексной реабилитационной программы.

Целью исследования является разработка и обоснование комплексной программы медико-социальной реабилитации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на основе исследования состояния их здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья пребывающих в стационарных учреждениях города Якутска детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

2. Дать характеристику социального портрета детей, пребывающих в стационарных учреждениях, находящихся в трудной жизненной ситуации.

3. Дать оценку организации медико-социального обеспечения детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и их влияние на формирование здоровья в городе Якутске.

4. Разработать и внедрить комплексную программу реабилитации, включающую медицинский, психолого-педагогический и образовательный модули, с целью сохранения и укрепления здоровья детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

5. Провести анализ эффективности внедрения комплексной реабилитационной программы для детей, воспитанников социальных государственных стационарных учреждений.

Научная новизна. Впервые деятельность по медико-социальной реабилитации пребывающих в стационарных условиях детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, рассмотрена как целостная система. Определена её структура, функции составляющих элементов, их взаимосвязь и взаимодействие.

Дана объективная оценка проводимым медико-социальным мероприятиям по своевременному выявлению заболеваний и реабилитации детей, попавших в трудную жизненную ситуацию на региональном и муниципальном уровнях.

Получены новые данные по распространенности «социального сиротства» в РС (Я), данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности детей в зависимости от возраста и места воспитания детей (дети, воспитывающиеся в стационарных учреждениях и в семьях).

Оценена эффективность существующей системы медицинского обеспечения детей в условиях первичного звена здравоохранения, в том числе образовательных учреждениях. Установлена тесная связь формирования здоровья детей на различных этапах развития и в зависимости от места воспитания, от тех или иных проанализированных факторов. Это позволило определить их приоритетность для разработки конкретных медицинских и организационных технологий в системе первичной медико-санитарной помощи детям.

Определены и обоснованы приоритетные направления работы по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях.

Впервые изучена сравнительная терапевтическая эффективность комплексных лечебных мероприятий с использованием и без препарата «Иммунорикс», проводимых с учетом особенностей часто болеющих острыми респираторными заболеваниями воспитанников интернатных учреждений.

Разработана и внедряется комплексная программа реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, с

межведомственным подходом в вопросах формирования здорового образа жизни и улучшения качества жизни.

Практическая значимость. Результаты исследования, позволили выявить детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, более подверженных риску заболеваний, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении, профилактических мероприятиях и социальной помощи.

По результатам клинико-эпидемиологических исследований состояния здоровья детей, воспитанников стационарных образовательных учреждений создан банк данных, содержащий полную информацию о состоянии их здоровья. Данная информация может быть использована для оценки в динамике заболеваемости детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, а также решения остро стоящих медико-социальных проблем при формировании единого плана, отражающего перспективную деятельность ведомственных служб, направленную на межведомственную интеграцию решения наиболее значимых и «управляемых» медико-социальных проблем, обосновать финансовое обеспечение выбранных направлений.

Объективная, научно-обоснованная информация о состоянии здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, позволила разработать и внедрить в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждений комплексную программу реабилитации, что привело к значимым результатам улучшения здоровья воспитанников интернатных образовательных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации проживающих в Якутске, отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся высоким уровнем функциональных нарушений, усилением с возрастом процессов хронизации заболеваний, прогрессирующим ростом патологической пораженности, снижением гармоничности физического развития.

2. Особенностью клинической структуры патологической пораженности детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, является преобладание болезней нервной системы, органов дыхания, болезней глаз.

3. Степень медико-социального состояния детей-сирот и детей, оставшихся в трудных жизненных ситуациях, находящихся в стационарных

учреждениях имеет характерные особенности, которые следует учитывать в стратегии оптимизации им медицинской и социальной помощи.

4. Комплексная программа реабилитации, включающая медицинский, психолого-педагогический, образовательный модули является основой охраны здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации.

5. Предложенная программа медико-социальной реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации позволит повысить эффективность управленческих решений при проведении комплекса реабилитационных мероприятий на территориальном уровне.

Внедрение в практику. Результаты исследования использованы при: подготовке информационных материалов для Правительства РС (Я), Государственного доклада «О положении детей в Республике Саха (Якутия)»; разработке муниципальных целевых программ «Правопорядок» на 2004-2007 гг., «Город благожелательный ребенку» на 2009-2012 гг.; разработке «Порядка взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних Республики Саха (Якутия) по выявлению и проведению индивидуальной профилактической работы, реабилитации несовершеннолетних и семей, находящихся в социально опасном положении» (от 23.01.2009); подготовке документов на региональном и муниципальном уровнях: руководства для врачей, методические рекомендации (2):

«Организация медико-социальной помощи подросткам в условиях детской поликлиники»;

«Организация медицинского контроля за состоянием здоровья детей-сирот и детей, находящимся в трудной жизненной ситуации в РС (Я)».

Внедрены в практику лечебной работы консультативно-поликлинического, неврологического и педиатрического отделений МУ «Детская городская больница» г. Якутск (Акт внедрения № 33-773 от 14.05.09).

Материалы научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены, биомедицинской этики, пропедевтики детских болезней, детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова при изложении соответствующих разделов программы обучения для студентов и курсантов последипломного обучения (Акты внедрения от 06.05.09).

Апробация работы. Результаты данного научного исследования были представлены на: заседаниях регионального отделения Союза педиатров России «Проблемы качества лечебно-профилактической помощи детям в первичном звене здравоохранения» (Якутск, март, 2005); «Проблемы организации медико-социальной помощи подросткам» (Якутск, январь, 2006); на заседании межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав «Профилактика и медико-социальная реабилитация детей с нарушением поведения» (Якутск, ноябрь, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (Якутск, апрель, 2007); «Подросток: рост и развитие» (Якутск, апрель, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (Архангельск, июнь, 2009); на Круглом столе по проблеме «Здоровье подростков - инвестиции в будущее» (Якутск, сентябрь, 2008).

Апробация материалов работы состоялась на научной конференции кафедры детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного образования врачей ЯГУ имени М.К. Аммосова, кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медицинского института ЯГУ имени М.К. Аммосова (г. Якутск, 30 апреля 2009 г.) и кафедры детских болезней лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова (г. Москва, 3 июня 2009 г.).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Медицинского института ЯГУ имени М.К. Аммосова.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 9 научных работах, включая центральные и специализированные профильные издания, в сборниках научных трудов, в материалах конгрессов, научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на _

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован _ таблицами и _ рисунками, содержит клинические

примеры. Указатель литературы включает _ источника, в том числе _

отечественных и_ публикаций зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое наблюдение и инструментально-лабораторные исследования проводились на клинических базах кафедры детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» в МУ «Детская городская больница» г. Якутск (главный врач - О.В. Ножнинова), в Педиатрическом центре ГУ «Республиканская больница № 1 -Национальный центр медицины» (директор - к.м.н. Л.А. Николаева) в 20062009 годах.

В нашем исследовании за основу была взята терминология, применяемая в Федеральных законах, Постановлениях Правительства РФ, приказах Министерства здравоохранения и социального развития РФ и других и нормативно-правовых документах.

В качестве единицы исследования был воспитанник стационарного учреждения, т.е. ребенок-сирота или ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации. За период выполнения научно-прикладных разработок собственных исследований были обследованы 1054 детей (дети из двух коррекционных школ - интернатов VI-VIII вида, специализированного дома ребенка, коррекционного детского дома и 3-х общеобразовательных школ). Наблюдаемых детей в течение одного года М±а = 380±12,2.

В работе использованы все основные методы медико-социальных исследований: метод экспертных оценок, наблюдение, анамнестические и статистические методы. Применены такие способы сбора информации, как сплошные и выборочные наблюдения, когортный метод, проспективные и ретроспективные исследования. Перечень исследований приведен в табл. 1.

Согласно дизайна исследования, были сформированы основная и контрольная группы детей подросткового возраста на основе парно-сопряженного отбора по принципу ведущего социального дефекта. Детально изучено состояние здоровья и социальный статус 601 подростка, выбрано: 211 детей из числа пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и

детей, находящиеся в трудной жизненной ситуации (основная группа), и 390 детей из общеобразовательных учреждений, проживающих в семье, отнесенной к группе социально неблагополучных (контрольная).

Таблица 1

Структура и объем, проведенных исследований

Характер работы Число исследований

Анализ результатов профилактических осмотров, проведенных в образовательных учреждениях за 2008 гт.

Комплексная оценка состояния здоровья: генеалогический, биологический анамнез, физическое развитие (рост, масса тела, объем грудной клетки, спирография, динамометрия), репродуктивное здоровье, нервно-психическое развитие. 601

Расширенный скрининг-тест: анкета «Начальные признаки распространенных заболеваний», измерение АД, остроты зрения, антропометрия, тест оценки нарушений осанки, плантография 601

Анкета «Здоровье школьника» (Н.В.Саввина, 2005) 601

Клинические анализы крови и мочи 1233

Биохимические анализы/ иммунограмма 286/120

У ЗИ / Эндоскопическое исследование 1202/463

ЭКГ / ЭхоКГ/ ЭЭГ 1054/80/48

Протоколы оценки личностных особенностей по опросникам Айзенка, Леонгарда, Кетгелла, Басса-Дарки, тесту Спилберга 1121

Анализ медицинской документации: "История развития ребенка" (ф.112/У), "Медицинская карта ребенка" (ф.26/У), "Амбулаторная карта" (ф.35/У), "Карта диспансерного наблюдения" (ф.ЗО/У). 2404

Анализ факторов риска: условия и образ жизни школьника и его семьи, питание, девиантное поведение, самооценка здоровья 601

Анализ медико-социальной помощи школьникам и анкетирование: воспитанники,педагоги экспертная оценка качества оказания медико- социальной помощи учащихся

260

60

Средний возраст обследованных подростков в этих группах составил 13,0±1,7 лет. В структуре по возрасту наибольший удельный пес занимают дети в возрасте от 10 до 14 лег и составляет 35%, доля обследованных подростков в возрасте от 10 до 17 лет составляет 50,8%. Структура по возрасту представлена па рис. 1.

Рис.1. Возрастая структура исследуемой группы детей

Изучены и проанализированы медико-демографические характеристики детей и подростков, в том числе детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации и социально-экономического положения семьи, показатели деятельности системы медицинского обслуживания детей и подростков, воспитанников государственных социальных учреждений, проблемы взаимодействия с учреждениями здравоохранения различного уровня и межведомственных отношений.

Клиншсо-эпидемяологяЧеские исследования проводили по единому протоколу, который унифицировал порядок формирования репрезентативной выборки, сбор данных о заболеваемости, применяемые классификации, подходы к оценке состояния здоровья, перечень лабораторных и инструментальных методов.

Мониторинг состояния здоровья пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации проводился в соответствии с документами федерального и регионального значения, регламентирующих проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

В основу комплекса изучения состояния здоровья были положены наиболее информативные и современные методы оценки, разработанные Институтом охраны здоровья детей и подростков НЦ ЗД РАМН.

Оценка физического развития осуществлялась по методике НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦ ЗД РАМН с использованием региональных стандартов (Саввина Н.В., Ханды М.В., 2001).

Разработка и внедрение комплексной реабилитационной программы, направленной на сохранение и укрепление здоровья пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществлялась с учетом наиболее распространенных заболеваний детей, и их медицинского обеспечения.

Оценка эффективности разработанных профилактических программ в общеобразовательном учреждении проводилась по основным показателям здоровья детей (уровень заболеваемости, функциональные возможности организма, уровень физического здоровья) и по изменению отношения к вопросам здоровья и здорового образа жизни.

Применительно к уровню физического здоровья рассчитывался процент прироста физических качеств (ПФК): ПФК = 100х(У2-У1) . где 0,5 х (VI + VI) VI - исходный показатель, VI - конечный показатель.

Для оценки оздоровительного эффекта использовали систему баллов. Положительная динамика показателей оценивалась в 2 балла, отсутствие динамики - 1 балл, отрицательная динамика (ухудшение) - 0 баллов; отсутствие острой заболеваемости и обострений хронических болезней - 2 балла; наличие острой патологии и обострение хронических болезней - 0 баллов.

Оценка психоэмоционального статуса и личностных особенностей подростков проводилась на основании результатов родительского и подросткового анкетирования, консультации психиатра. Для оценки характера адаптации подростков мы воспользовались адаптированным личностным двухфакторным опросником М. Гавлиной на основе использования двух шкал - социальной адаптированности и вегетативной устойчивости.

Выбор психодиагностических методов исследования определялся доминирующим аспектом при рассмотрении личности как индивидуальности.

В исследовании применялись нейропсихологические методики: Айзенка, Спилбергера, Кеттела, Басса-Дарки, Леонгарда.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ Microsoft Access, Microsoft Excel XP и программы SPSS версия 13.0 для Windows.

Обработка результатов проведена по общепринятым методикам параметрической и вариационной статистики. Проведены расчеты среднестатистического значения средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (5), ошибки средней (m). Достоверность различий определяли по t - критерию Стьюдента-Фишера (р<0,05), а также с помощью коэффициента Спирмена для интервальных шкал и коэффициент Пирсона для неинтервальных шкал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Уровень выявленной заболеваемости пребывающих в стационарных условиях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации составляет 4200,0 на 1000 осмотренных, что в 1,9 раза превышает показатели общей заболеваемости детей Якутска в возрасте от 0 до 17 лет, в т.ч.: болезни костно-мышечной системы - в 6,7 раза, болезни эндокринной системы и болезни глаза в 5,9 раза, болезни органов пищеварения в 3,4 раза, болезни нервной системы в 2,6 раза, болезни крови в 2,7 раза, болезни мочеполовой системы в 1,7 раза (р<0,001).

Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован среди воспитанников школы-интерната для детей сирот и детском доме (рис. 2).

Рис.2. Распространенность заболеваний исследуемой группы детей, с учетом места пребывания (на 1000 осмотренных)

Результаты анализа выявленной распространенности отдельных заболеваний у исследуемой группы детей показали, что ведущее место в структуре занимают психические расстройства и расстройства поведения и составляют 786,8 на 1000 осмотренных, в их структуре наиболее распространенный диагноз - грубая задержка психо-речевого развития, удельный вес их составляет - 41,8%, умственная отсталость - в 22,6%.

Вместе с тем, отмечается высокая распространенность следующих заболеваний: болезни глаз и его придаточного аппарата 613,2 на 1000 осмотренных, структуру этого класса составили: гиперметропия - 16,8%, миопия - 8,9%, астигматизм - 21,3%, косоглазие - 10,9%, спазм аккомодации -16,3%; болезни органов пищеварения составили 592,19 на 1000 осмотренных, в большей степени за счет кариеса (63,3%); врожденные аномалии развития -502,6%о, в структуре этого класса малые аномалии сердца (58,7%), врожденные пороки сердца (5,6%), синдром Дауна (4,6%), врожденная расщелина твердого и мягкого неба (3,6%); болезни нервной системы - 426,3%о, болезни костно-мышечной системы - 328,9%о, болезни эндокринной системы - 305,26%о.

Наибольшая распространенность выявленных заболеваний регистрируется в возрастной группе 15-17 лет и составляет 5555,5 на 1000 осмотренных, в этой возрастной группе наибольший удельный вес (кроме психических заболеваний) имеют заболевания органов пищеварения, болезни глаз, нервной системы и органов чувств, болезни костно-мышечной системы (Рис. 3).

/зГзТб

..................Г-----1---------Т-----------1--------------!''

от 0 до 4 от 5 до 9 от 10 до 14 от 15 до 17 дети в лет лет . лет лет возрасте от

0 до 17 лет

Рис. 3. Распространенность заболеваний в зависимости от возраста детей сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (на 1000 осмотренных)

Я^л -л

"375

4200.

У детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации частота выявления «школьной патологии» достоверно выше, чем у детей, живущих в семьях, показатели отличаются во всех возрастных группах в несколько раз (рис.4).

435,2

\

143,0

11онижемис слуха понижение зрения сколиоз нарушение осанки

—г.Якутск -С— Контрольная группа - -Основная группа

Рис. 4. Выявленные нарушения у детей по результатам профилактических осмотров учащихся г. Якутск и углубленного медицинского осмотра основной и контрольной групп (на 1000 осмотренных)

У находящихся в стационарных учреждениях детей сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации выявлены крайне низкие показатели их физического развития. Удельный вес детей, имеющих нормальное физическое развитие 76,6% мальчиков и 76,8% девочек, что значительно ниже аналогичных показателей в контрольной группе, на 14,6% и на 7,1% соответственно (р<0,05). Дефицит массы тела имеют 24% мальчиков и 18% девочек. 87% детей имеют заболевания, требующие систематического динамического наблюдения и противорецидивного лечения, из них 25,5% - в стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, и имеют ограниченные функциональные возможности и физические недостатки.

Наибольший удельный вес в структуре хронических заболеваний занимают: психические расстройства, болезни нервной системы (резидуальнаое органическое поражение центральной нервной системы (цереброастенический, гипертензионный синдром и др.), эпилепсия; болезни органов пищеварения (колит, дискинезия желчевыводящих путей, панкреатит, целиакия), болезни органов дыхания (хронические бронхиты, тонзиллиты, отиты)

В группе исследуемых 26,1% детей-инвалидов. Самый высокий удельный вес детей-инвалидов в Доме ребенка - 45%, в структуре болезней, определяющих инвалидность, в равной степени ведущие места занимают болезни нервной системы и врожденные аномалии развития. В школах-интернатах, число детей инвалидов составляет 23,2% от общего количества, в структуре болезней, определяющих инвалидность, преобладают психические расстройства - 55,9% и болезни нервной системы - 26,5%.

Комплексное исследование подростков, оказавшихся в трудной жизненной ситуации находящихся в стационарных условиях и проживающих в семье, выявил высокие показатели распространенности заболеваний в обеих группах. Общий уровень заболеваемости подростков основной группы по результатам углубленных осмотров составил 5616,7 на 1000 осмотренных, что на 24,1% превышает показатели подростков, проживающих в семье (р<0,05).

У детей сирот и детей, оставшихся без попечительства родителей, отмечается высокий уровень распространенности психических и поведенческих расстройств, болезней нервной системы.

Показатели заболеваемости девочек в обеих группах на 7-8% выше (р<0,05), чем мальчиков, преимущественно за счет эндокринно-обменных нарушении и заболеваний мочеполовой системы.

В структуре патологической пораженное™ подростков, независимо от возраста, пола и типа обучения, лидирующие места занимают заболевания и функциональные отклонения со стороны глаз, костно-мышечной системы, эндокринные нарушения и расстройства питания, болезни органов пищеварения и дыхания.

Отмечается достоверная разница показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам подростков, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных условиях и проживающих в семье.

У воспитанников интернатных учреждений чаще регистрируются болезни нервной системы, органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата и болезни уха и сосцевидного отростка, врожденные аномалии развития, эти болезни занимают основную долю в общей структуре

заболеваний детей воспитывающихся в интернатных учреждениях и составляют 72,7%.

У детей, проживающих в семье (контрольная группа) достоверно выше распространенность по болезням костно-мышечной системы (нарушения осанки, плоскостопие, сколиоз), эндокринной системы, расстройствам питания, нарушению обмена веществ, (эндемический зоб, задержка физического и полового развития и другие), болезни крови (анемия), болезням органов дыхания, и кожи и подкожной клетчатки. Дети из неблагополучных условий, проживающих в семье, также имеют высокие показатели по болезням органов пищеварения, болезням глаза и его придаточного аппарата и нервной системы, которые формируют основную долю в структуре выявленной заболеваемости этой категории детей.

У детей контрольной группы в структуре хронических заболеваний преобладают болезни органов дыхания (247,3%о), эндокринной системы (172,5%о), желудочно-кишечного тракта (112,1%о), кожи и подкожной клетчатки (100,8%о), костно-мышечной системы (73,3%о).

Отмечаются крайне низкие показатели физического развития подростков, воспитанников интернатов (основная группа), только 64,5% имели нормальное физическое развитие, и низкие показатели среди детей, воспитывающихся в социально неблагополучной семье - 71,7%. Ведущими признаками дисгармоничности в физическом развитии являлись дефицит массы тела (21% - основная группа, 16,4% - контрольная), низкий рост (10,5% и 5,7% соответственно). Мальчики имеют худшие показатели в сравнении с девочками в обеих группах (рис.5).

Контрольнгн грумпа-цсву-ики ■ ь.';

Основная гаута -дезушки ' /,Т

■1 69,7

Э 17,1

—I 70.6

">0.4

24

ОС1 (00 10 1 группл-юноши

ТГь

-I 62

а Избытокмассы в Дефицит массы г Низкий х>;т ФРнорма

Рис.5. Сравнительная характеристика показателей развития основной и контрольной групп подростков (в %)

физического

Результаты комплексной оценки состояния здоровья также регистрируют крайне низкие показатели здоровья подростков, воспитанников интернатных учреждений: с первой группой здоровья детей нет, 13,8% подростков относятся ко второй группе здоровья, остальные дети - отнесены к III - 62,7%, к IV - 22,6%, и к V - 0,9%.

В тоже время отмечаются неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков контрольной группы: отнесенных к IV и V группам здоровья детей не зарегистрировано, к I группе здоровья - 1,3%, ко II гр. зд. -37,2%, и 61,5% отнесены к III группе здоровья.

Здоровье поступающих в интернатные учреждения детей и подростков формируется на фоне неблагоприятных факторов социального характера. Анализ условий жизни ребенка до пребывания в стационарное учреждение показал, что в 100% случаев дети поступили в учреждение из социально-неблагополучных семей.

В структуре по возрасту наибольший удельный вес занимают дети в возрасте от 10 до 14 лет, и составляет 35%, доля подростков в возрасте от 10 до 17 лет - 49,2% от всех исследуемых. Воспитанниками этих учреждений являются 67,9% мальчиков, девочки соответственно - 32,1%.

Ведущей причиной устройства ребенка на содержание в государственное учреждение является материально необеспеченная семья - 21,6%, по причине многодетности семьи и её необеспеченности в - 16,5%, отсутствием одного из родителей в 18,9% случаев (рис. 6). Процент детей из малоимущих семей увеличивается с возрастом, так эта причина пребывания ребенка в возрасте от 0 до 4 лет составляет 21,5%, в возрасте 5-9 лет - 43,6%, в возрасте 10-14 лет -62,4%. Следующая по значимости причина - неблагополучная семья (пьющие, ведущие асоциальный образ жизни родители), удельный вес составляет 14,5%. По причине лишения родительских прав в 13,2%, официальный отказ родителей от ребенка в 10,3% случаев, наиболее высокий уровень этой причины в раннем возрасте ребенка от 0 до 4 лет. Круглые сироты в обследуемой группе детей составляют только 4,7%.

У 63,9% юпошей и девушек в возрасте 15-17 лет, воспитанников интернатных учреждений родители были лишены прав на воспитание ребенка из-за асоциального поведения, у 9,6% воспитанников родители находились в

тюрьме, II. 1% были сиротами, по 2,7% - дети, от воспитания которых отказались родителя и дети, доставленные с улицы (уход из семьи).

МПИеКНЯ

вйеетгк детя-сцхны- другое-ЗД0'. шшегащ

малоимущая семья » 21

V многодетная семья м и -

от> тетвяе одиоги ш родгпелен-

нвйвдшолуч семья - I -1,5°«

10%

Рис.6. Основные причины направления детей в стационарные государственные учреждения по результатам проведенного исследования

В разных возрастных группах преобладают разные причины определения ребенка в государственное учреждение: в возрастной группе до 4 лет, преобладает удельный вес детей «отказников»; в возрасте от 5 до 14 лет -малоимущая, многодетная и асоциальная семья, в возрасте 15-17 лет -увеличивается процент детей, родители которых лишены родительских прав.

При изучении организации медико-социальной помощи детям сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, выявлено, что медико-социальная служба в городе Якутске создана более чем в 10 различных государственных и общественных организациях разной ведомственной принадлежности, которые занимаются проблемами безнадзорности детей, социальной защиты семьи и организацией медицинской помощи. Исследования проводились в учреждениях системы образования и здравоохранения* где организована медико-социальная помощь на разных этапах жизнеустройства ребенка □ рамках предусмотренного штатного расписания, и возложенных государством функций.

Отмечается недостаточная преемственность этих ведомств и организаций, отсутствие единого системного подхода по вопросам раннего выявления

(в %)

заболеваний и оказания медико-социальной помощи детям - сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, оказавшихся в сложной жизненной ситуации. Отсутствует система контроля эффективности проводимых мероприятий по оздоровлению на разных этапах их жизнеустройства. Нуждается в совершенствовании нормативная, правовая и научно-методическая база специализированных образовательных интернатных учреждений для детей с ограниченными возможностями. До настоящего времени существует дефицит информации о состоянии здоровья этого контингента детей и подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывавшихся в интернатных учреждениях, нет единой межведомственной базы данных и статистической отчетности.

Отсутствие лицензии на медицинскую деятельность в детском доме и школах-интернатах свидетельствует о низком уровне качества медицинского обеспечения в этих учреждениях, отсутствием условий для организации мероприятий по сохранению и восстановлению утраченного здоровья в самом учреждении. В лучших условиях дети находятся в специализированном доме ребенка, относящегося к системе здравоохранения, где предусмотрены возможности для организации восстановительного лечения, а также комплексную медико-психолого-педагогическую реабилитацию с

использованием современных технологий, - имеется лицензия на виды медицинской деятельности.

Результаты настоящего исследования легли в основу Комплексной программы реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных образовательных учреждениях.

В рамках комплексной программы реабилитации разработана, методически обеспечена, внедрена и апробирована здоровьесберегающая программа, ориентированная на сохранение и укрепление здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях, основой которых является преимущественное использование немедикаментозных методов профилактики заболеваний, минимальное применение лечебных средств.

В отличие от известных схем настоящая технология предусматривает использование профилактических и оздоровительных мероприятий с учетом

контингента детей, оставшихся без попечения родителей, и находящихся на государственном обеспечении. Курсы восстановительного лечения детей организовано как в самом учреждении, так и на базе Детской городской больницы, группы формировались по профилю заболевания. В комплексном лечении предусматривалась также психологическая и логопедическая коррекция.

Установлено, что через год уровень первичной заболеваемости снизился с 1887,3 до 1324,5 на 1000 обследованных (р<0,05), улучшились показатели эффективности диспансеризации детей с хроническими заболеваниями.

Снизилась частота обострений хронических заболеваний, заболеваемость болезнями органов дыхания в 1,5 раза, болезнями органов пищеварения — в 1,4 раза, болезнями кожи и подкожной клетчатки— в 1,5 раза. Наметились тенденции к снижению заболеваемости инфекционными болезнями, частоты болезней нервной системы и органов чувств от 15,3 к 13,9 случаев на 100 детей исследуемой группы (табл. 2).

Индекс здоровья у детей, воспитывающихся в интернатных условиях вырос на 52,8%. Повысился уровень информированности учащихся и педагогического коллектива по проблеме.

Таблица 2

Динамика заболеваемости учащихся школы-интерната под влиянием профилактических и оздоровительных мероприятий (на 100 обследованных)

Классы болезней Обследованные дети

Исходные данные (в%) Контрольны е данные (в %) Р

Уровень первичной заболеваемости (на 1000 детей) 1887,3± 4,3 1324,5± 2,5 р < 0,05

I. Инфекционные и паразитарные болезни 4,6 ±0,8 3,1 ±0,7 р < 0,05

VI. Болезни нервной системы и органов чувств 15,3 ± 1,1 13,9 ±1,0 р < 0,05

VIII. Болезни органов дыхания 56,2 ± 1,0 36,8 ±2,5 р < 0,05

IX. Болезни органов пищеварения 70,2 ± 1,5 48,9 ± 1,4 р <0,001

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки 6,1 ±0,7 3,9 ± 0,6 р < 0,05

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 22,1 ± 1,8 16,4 ± 1,2 р < 0,01

Прочие классы болезней 13,8 ± 1,0 9,5 ± 0,4 р<0,01

Темпы прироста основных физических качеств воспитанников интернатных учреждений за год превышали 10%. У детей отмечались благоприятные тенденции в соматометрических показателях, достоверно зарегистрировано уменьшение количества детей с дефицитом массы тела (с 21% до 15,3% в основной группе, с 16,4% до 13,2 - в контрольной; р < 0,05).

Результаты свидетельствуют об эффективности разработанной нами программы, позволившей снизить заболеваемость среди детей на 42,4%, улучшить показатели физического развития и качество оказываемой медицинской помощи.

Частью нашего исследования было изучение эффективности применения иммуномодулирующего препарата «Иммунорикс», который был применен наряду с немедикаментозными средствами профилактики в группе часто болеющих детей респираторными заболеваниями, проживающих в интернатных учреждениях. Лечение проводилось с исследованием иммунограммы до и после лечения.

Для сравнения была выделена контрольная группа детей, лечение которых проводилась без применения иммуномодулирующего препарата. Через 6 месяцев после курса коррекции препаратом «Иммунорикс» (октябрь-апрель) проведено повторное иммунологическое исследование у детей из основной группы.

Эффективность применения иммунокоррегирующего средства «Иммунорикс» у часто болеющих детей заключалась в улучшении показателей клеточного иммунитета, нормализации соотношения субпопуляций Т и В лимфоцитов, нормализация клеточного иммунитета отмечались по кластерам дифференцировки СБЗ, СБ19 и СД4 (р < 0,01 - р < 0,001). Уменьшилось количество детей, имеющих высокие титры ^М с 56.7% до 31,7% (до и после лечения).

В результате проведенных комплексных мероприятий отмечается достоверное снижение острых респираторных заболеваний среди наблюдаемых подростков. В сравниваемых группах мы наблюдали снижение заболеваемости в 6,2 и 3,7 раза, в группе подростков получавших «Иммунорикс», относительно детей контрольной группы заболеваемость была ниже в 1,6 раза. Снизилось

средняя продолжительность заболевания с 12,4 дней до 4,3 в группе детей, получавших «Иммунорикс», и с 10 до 7 дней в контрольной группе (р<0,005). Потребность в применении антибиотиков в основной группе возникла в 3 случаях (30% от числа заболевших) и в 15 случаях в контрольной, что составило 60% от числа заболевших в этой группе. При этом доля детей, ни разу не болевших в основной группе в 1,3 раза выше, чем среди детей контрольной группы. Госпитализация потребовалась детей из контрольной группы в 8% случаев. В общей сложности, за период эпидемиологического подъема заболеваемости ОРЗ переболело 16,7% и 50% детей из основной и контрольной групп соответственно.

Использование препарата «Иммунорикс» в комплексе оздоровительных мероприятий программы профилактики часто болеющих детей позволило снизить количество заболеваний в течение года в 2,4 раза, сократить продолжительность одного эпизода заболевания (обострения) в 1,4 раза, что достоверно превышает эффективность монотерапии.

ВЫВОДЫ:

1. Отмечается высокая распространенность заболеваемости среди детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и составляет 4200,0 на 1000 осмотренных. Каждый воспитанник имеет 5,2 и более различных нарушений здоровья и развития. Только у 38% детей физическое развитие соответствует норме, ведущими признаками дисгармоничности в физическом развитии являлись дефицит массы тела - 21%, низкий рост у 10,5%. Отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю имеют 98% детей. Доля детей с хроническими болезнями - III, IV и V группы здоровья - 54,7% и 27,5% и 9,0% соответственно. С функциональными отклонениями, имеющими комплексную оценку состояния здоровья по II и I группам здоровья составили соответственно 8,3% и 0,4% детей.

2. Ведущей причиной оформления ребенка на государственное обеспечение, среди изучаемой группы воспитанников стационарных учреждений

более 50% детей из малоимущих семей (в том числе мать одиночка, многодетная семья), причем процент детей из таких семей увеличивается с возрастом. Высокий процент детей из асоциальной семьи (пьющие, ведущие асоциальный образ жизни родители), удельный вес составляет 14,5%. Круглые сироты в обследуемой группе детей составляют 4,7%.

3. Установленная тесная взаимосвязь различных параметров, отражающих особенности здоровья детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, позволила определить медицинские и социальные факторы, влияющие на здоровье детей, среди которых одно из ведущих мест занимает система медицинского обеспечения и качество его оказания. В связи с этим, задача совершенствования медицинской помощи в первичном звене здравоохранения является ключевой в комплексе мер по охране здоровья данной категории детей.

4. Разработанные мероприятия по совершенствованию организации медико-социальной помощи детям-сиротам и детям, оставшихся в трудной жизненной ситуации, предусматривают наличие единой базовой организационной структуры оказания медико-социальной помощи по территориальному принципу, с преимущественным развитием профилактических форм работы. Обеспечена непрерывность и преемственность медицинского наблюдения на всех этапах пребывания ребенка, которые способствовали улучшению ситуации в состоянии здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях города Якутска.

5. В результате проведенных оздоровительных мероприятий уровень первичной заболеваемости снизился с 1887,3 до 1324,5 на 1000 обследованных (р<0,05), улучшились показатели эффективности диспансеризации детей с хроническими заболеваниями, снизилась частота обострений хронических заболеваний у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования системы оказания медико-социальной помощи детям сиротам и детям, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных условиях, дополнительно ввести в штатное расписание медицинских блоков детского дома, школ интернатов, следующие должности: врач восстановительного лечения, массажист, инструктор лечебной физкультуры, медицинский психолог.

2. Провести лицензирование медицинской деятельности детского дома, школ-интернатов по профилактической и восстановительной медицине.

3. Внедрить лечебно-профилактическую программу восстановительного лечения и медико-социальной реабилитации для детей, воспитанников интернатных учреждений.

4. Педагогическим и медицинским институтам последипломного образования включить в обучающие программы ежегодные курсы тематического усовершенствования по вопросам медико-социальных особенностей данной категорией детей и подростков.

5. Разработанные мероприятия по совершенствованию организации медико-социальной помощи, с преимущественным развитием профилактических форм работы и межсекторальной координацией, внедрить на всех этапах жизнеустройства ребенка, с обеспечением непрерывности и преемственности медицинского наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ножнинова О.В. Состояние здоровья детей г. Якутска и современные проблемы профилактической педиатрии //Сборник материалов научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, оздоровления и реабилитации детей в условиях Крайнего Севера». - Якутск, 2007.-С. 17-21.

2. Ножнинова О.В., Захарова Т.Н., Герасимова Т.Н. Работа ЛПУ по профилактике безнадзорности несовершеннолетних в рамках муниципальной программы «Правопорядок» //Сборник материалов научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии». - Якутск, 2007. - С. 82-84.

3. Ножнинова О.В., Захарова Т.Н., Герасимова Т.И. Состояние здоровья детей и подростков и организация медико-социальной помощи в ЛПУ г. Якутска //Сборник межведомственной конференции «Профилактика и медико-социальная реабилитация детей с нарушениями поведения». - Якутск, 2007.-С. 17-24.

4. Саввина Н.В., Ножнинова О.В. Неестественные причины детской и подростковой смертности как медико-социальная проблема и некоторые пути её снижения //Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции «Роль скорой медицинской помощи в профилактике и снижении преждевременной смертности населения». - Якутск, 2008. - С. 92-97.

5. Ножнинова О.В., Саввина Н.В. Клинические и социальные аспекты расстройств поведения у девочек подростков в условиях макросоциальной изоляции //Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции «Подросток: рост и развитие». - Якутск, 2009. — С. 109-112.

6. Ножнинова О.В., Саввина Н.В., Бегиев В.Г. Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации //Сборник материалов Всероссийской конференции «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины». -Архангельск, 2009. - С. 116-117

7. Саввина Н.В., Ножнинова О.В. Организация врачебной профессиональной консультации подростков с отклонениями в состоянии здоровья //Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции «Подросток: рост и развитие». - Якутск, 2009. - С. 143-148

8. Саввина Н.В., Дранаева Г.Г., Ножнинова О.В., Миллер О.П. Анализ мнения руководителей педиатрической службы о качестве медицинского обеспечения детей и подростков по результатам социологического опроса //Якутский медицинский журнал, 2009. - № 1. — С. 111-120.

9. Саввина Н.В., Дранаева Г.Г., Грязнухина Г.Г., Александрова Л.В., Ножнинова О.В., Саввина А.Д. Организация медико-социальной помощи подросткам: Руководство для врачей. -Якутск, 2009. - 194 с.

Заказ № 94/06/09 Подписано в печать 16.06.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги

Для формирования основ здоровья будущих поколений необходимо обеспечение и защита оптимального развития ребенка на всем протяжении детства, т.е. до 18 лет. Именно эта задача должна решаться как первоочередная государством, обществом, здравоохранением и всеми заинтересованными ведомствами.

За последнее десятилетие в период происходящих масштабных социально-экономических изменений в обществе был реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту, сохранение здоровья детей, что позволило обеспечить максимально возможное в рамках имевшихся < ресурсов сохранение базовых гарантий обеспечения жизнедеятельности и развития детей, сохранение доступа детей к системам здравоохранения, образования; социальной защиты населения: В тоже время, предпринимаемые меры не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния* здоровья детского населения- страны [A.A. Баранов, 2000-2008; А.Г. Ильин, 2005; Л.П. Чичерин, 2005; В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская, 2006; Л.С. Балева с соавт., 2006; С.Р. Конова, 2008].

Безнадзорность и социальное сиротство продолжают оставаться одной из наиболее тревожных характеристик современного российского общества. Обострение этой проблемы в наши дни является следствием затянувшихся социально-экономических преобразований в стране, приведших к ослаблению общечеловеческих, морально-этических ценностей, изменению нравственных устоев семьи, увеличению числа семей, находящихся в трудном положении по социальным и психологическим критериям. Сохраняется острота проблемы состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает увеличиваться [А.Г.Ильин, 2005; В.И. Альбицкий, Д.И. Зелинская 2006; JI.C. Балева с соавт., 2006г; Д.И. Зелинская 2008; С.Р. Конова, 2008].

В последние годы на фоне снижения численности детского населения количество беспризорников достигло критических размеров. По разным данным, их насчитывается от 2,5 до 4 млн. На конец 2007 года в Российской Федерации учтено 712 тыс. детей сирот и детей, оставшихся без- попечения родителей, ежегодно выявляется 120 тыс. Кроме того, по-прежнему остается чрезвычайно высоким количество воспитанников домов ребенка, детских домов, домов и школ-интернатов. Численность детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в интернатных учреждениях различного типа, составила в 2007г. 156 тыс. человек или 0,6% численности детского населения (0-17 лет), в сравнении с 1990г. отмечается рост в два раза [Зелинская, 2008].

Истинными сиротами являются^ только 5% от упомянутого количества детей, остальные - «социальные сироты», то есть сироты при живых родителях. В последние годы к «социальным сиротам» добавились дети наркоманов [Р.Б. Тейлор, 1984; Е.В: Кусгова, 1999; Т.С. Абросимова, 2005].

В Республике Саха (Якутия) на фоне снижения общего количества детей в возрасте от 0 до 17 лет (за десять лет снижение составило 15,2%) отмечается увеличение* количества детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации. По-итогам проведенного анализа социального обслуживания семьи и детей, в Республике Саха (Якутия) в 2007г. на социальном патронаже находилось 8928 семей, что на 2325 семей выше в сравнении с 2006г. Только за три последних года (2005-2007г.г.) число детей, помещенных в специализированные учреждения для несовершеннолетних, выросло на 14,7%, число их на 31 декабря 2007г. составило 2639, из них, наибольшая доля — 51,8% - это дети, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации, 33,9% - дети, проживающие в семьях, • находящихся в социально-опасном положении.

Число детей сирот и детей, лишившихся попечения родителей в Республике Саха (Якутия) на конец 2007 года достигло 5861 человек, что составляет 2,4% от общей численности детского населения в возрасте от 0 до 18 лет. Выявленных в течение года детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в республике зарегистрировано 1797 детей.

Низкий уровень образования, антиобщественное поведение, наличие вредных привычек у родителей, плохие материальные и жилищно-бытовые условия в «неблагополучных семьях», являются причиной задержки физического и психического развития детей, их «социальной запущенности». Дети, поступающие в детские дома и социально-реабилитационные центры, на 100% имеют задержку физического развития, девиантное поведение, заболевания нервной системы и органов чувств; 95% детей с дефектами осанки, 40% становятся инвалидами детства [О.Ф. Выхриспок, Г.А. Самсыгина, 2000].

Дети-сироты, с раннего детства, воспитывающиеся, в интернатных учреждениях, имеют задержку физического и нервно-психического развития и более высокий уровень заболеваемости по сравнению со своими сверстниками.

Эти дети по состоянию здоровья относятся к контингентам высокого риска. Постоянное пребывание в закрытом коллективе определяет низкий уровень их адаптированности к условиям социальной среды.

Работы отечественных и зарубежных авторов показывают, что длительное пребывание в большом коллективе в условиях депривации, ограниченного контакта с внешним миром приводит к тяжелым последствиям [О.М. Филькина, 1996, 2008; А1реЛ 1Е. 1996, М.В. Лещенко, 1999, 2000; И.Ю. Болотников, 2007, 2008; Г.М. Филатова, 2008].

Современной проблемой для общества является социальная, медицинская и педагогическая реабилитация беспризорных детей и детей-сирот, подавляющее большинство которых являются выходцами из «неблагополучных семей» [В.Р. Кучма, 0:Ю: Милушкина, 2003]. Современное сиротство как социальная проблема-должна быть объектом междисциплинарного медико-психолого-педагогического исследования и воздействия, выдвигающего задачи медико-социальной реабилитации детей, коррекции и компенсации отклонений в развитии [Д.И. Зелинская, 2008].

В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование, разработка и внедрение новых подходов1 к организации и проведению работы по охране здоровья детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, совершенствованию системы их медицинского обеспечения на этапе оказания первичной медицинской помощи и разработке комплексной реабилитационной программы.

Целью исследования является разработка и обоснование комплексной программь1 медико-социальной реабилитации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на основе исследования состояния их здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья- пребывающих в стационарных учреждениях города Якутска детей-сирот и детей, находящихся- в трудной жизненной ситуации.

2. Дать характеристику социального портрета детей, пребывающих в стационарных учреждениях, находящихся в трудной жизненной ситуации.

3. Дать оценку организации медико-социального обеспечения- детей, находящихся в трудной жизненной ситуации и их влияние на формирование здоровья в городе Якутске.

4. Разработать и внедрить комплексную программу реабилитации, включающую медицинский, психолого-педагогический и образовательный модули, с целью сохранения и укрепления здоровья детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

5. Провести анализ эффективности внедрения комплексной реабилитационной, программы для детей,/ воспитанников социальных государственных стационарных учреждений:

Научная новизна исследования:: Впервые деятельность по медико-социальной реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, рассмотрена как целостная-, система. Определена её; структура, функции составляющих элементов, их взаимосвязь и взаимодействие. Дана объективная оценка, проводимым/ медико-социальным мероприятиям по своевременному выявлению заболеваний^ и: реабилитации детей, попавших в трудную жизненную ситуацию на региональном и муниципальном уровнях.

Получень1 новые даш!Ь1ё: по распространенности «социального сиротства>> в РС(Я), данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности детей' в-зависимости от возраста и места воспитания детей-(дети, воспитывающиеся: в стационарных учреждениях и в семьях).,

Оценена эффективность существующей системы; медицинского обеспечения детей в. условиях первичного'звена, здравоохранения;, в том. числе образовательных учреждениях. : Установлена; тесная, связь. формирования; здоровья детей на, различных этапах развития и в зависимости- от места воспитания, от тех или иных проанализированных факторов:. Это позволило определить их приоритетность для разработки конкретных медицинских и организационных технологий в системе первичной медико-санитарной помощи детям;

Проведен комплексный анализ ряда. медико-социальных показателей, влияющих и формирующих стереотипы поведения, условия; жизнедеятельности детей на всех этапах их развития- Установлено, что продолжающееся выраженное ухудшение состояния здоровья-детей-сирот и детей,, оставшихся без попечения родителей, определяет формирование серьёзных медико-социальных проблем современного общества. '

Сформулирована комплексная, медико-социальная характеристика^ детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, в современных условиях.

Определены приоритетные направления работы по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях. Обоснованы предложения по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации.

Впервые изучена сравнительная терапевтическая эффективность комплексных лечебных мероприятий с использованием и без препарата «Иммунорикс», проводимых с учетом особенностей психосоматического здоровья часто болеющих острыми респираторными заболеваниями воспитанников интернатных учреждений.

Разработана и внедрена комплексная программа реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, с межведомственным подходом в вопросах формирования здорового образа жизни и улучшения качества жизни.

Практическая значимость. Результаты исследования, позволили выявить детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, более подверженных риску заболеваний, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении, профилактических мероприятиях и социальной помощи.

По результатам клинико-эпидемиологических исследований состояния здоровья детей, воспитанников стационарных образовательных учреждений создан банк данных, содержащий полную информацию о состоянии их здоровья. Данная информация может быть использована для оценки заболеваемости в динамике детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, а также решения остро стоящих медико-социальных проблем при формировании единого плана, направленного на межведомственную интеграцию решения наиболее значимых и «управляемых» медико-социальных проблем, обосновать финансовое обеспечение выбранных направлений.

Объективная, научно-обоснованная информация о состоянии здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, позволила разработать и внедрить в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждений комплексную программу реабилитации, что привело к значимым результатам улучшения здоровья воспитанников интернатных образовательных учреждений.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты исследования использованы при: подготовке информационных материалов для Правительства РС (Я), Государственного доклада «О положении детей в Республике Саха (Якутия)»; разработке муниципальных целевых программ «Правопорядок» на 20042007 гг. и «Город благожелательный ребенку» на 2009-2012 гг.; разработке «Порядка взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних Республики Саха (Якутия) по выявлению и проведению индивидуальной профилактической работы, реабилитации несовершеннолетних и семей, находящихся в социально опасном положении» (от 23.01.2009); подготовке документов на региональном и муниципальном уровнях: руководства для врачей, методические рекомендации (2):

Организация медико-социальной помощи подросткам в условиях детской поликлиники»;

Организация медицинского контроля за состоянием здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации в РС (Я)».

Внедрены в практику лечебной работы МУ «Детская городская больница» г. Якутск (Акт внедрения № 33-773 от 14.05.09).

Материалы научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр общественного здоровья и здравоохранения, пропедевтики детских болезней, детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова, при изложении соответствующих разделов программы обучения для студентов и курсантов последипломного обучения (Акты внедрения от 06.05.09).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации проживающих в Якутске, отмечаются негативные изменения в состоянии здоровья, характеризующиеся высоким уровнем функциональных нарушений и хронических заболеваний, с возрастом ребенка - прогрессирующим ростом патологической пораженности, задержкой психического развития и снижением гармоничности физического развития. Особенностью клинической структуры соматических болезней детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, является преобладание болезней нервной системы, органов дыхания, болезней глаз.

2. Степень медико-социального состояния детей-сирот и детей, оставшихся в трудных жизненных ситуациях, находящихся в стационарных учреждениях имеет характерные особенности, которые следует учитывать в стратегии оптимизации им медицинской и социальной помощи. Комплексная программа реабилитации, включающая медицинский, психолого-педагогический, образовательный модули является; основой сохранения и восстановления утраченного здоровья^ детей-сирот и детей,, оставшихся в трудной жизненной ситуации.

3. Предложенная программа медико-социальной реабилитации детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации позволит повысить эффективность управленческих решений при проведении комплекса реабилитационных мероприятий на территориальном уровне.

Апробация; работы;. Результаты данного научного исследования? были представлены: научно-практической конференции «Актуальные вопросы; охраны здоровья населения г. Якутска» (Якутск, сентябрь, 2003); «Современные аспекты профилактики, оздоровления> и реабилитации детей в условиях Крайнего Севера» (Якутск, октябрь, 2003); межрегиональной научно-практической; конференции «Современные проблемы, педиатрии» (Якутск, апрель, 2007); «Подросток: рост и развитие» (Якутск, апрель, 2009); Всероссийской, конференции с международным участием «Международный полярный год: достижения и перспективы развития; циркумполярной медицины» (Архангельск, июнь, 2009); заседаниях, регионального отделения Союза педиатров России: «Проблемы качества лечебно-профилактической помощи детям в первичном звене здравоохранения» (Якутск, март, 2005); «Проблемы организации медико-социальной помощи подросткам» (Якутск, январь, 2006); на заседании, межведомственной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав «Профилактика и медико-социальная реабилитация детей с нарушением поведения» (Якутск, ноябрь, 2006); на Круглом столе по проблеме «Здоровье подростков — инвестиции в будущее» (Якутск, сентябрь, 2008).,

Апробация материалов работы, состоялась на научной конференции кафедр детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института; последипломного образования врачей и общественного здоровья и здравоохранения Медицинского института: ГОУ ВПО «Якутский государственный;университет имени М.К. Аммосова» (г. Якутск, 30 апреля 2009 г.) и кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» (г. Москва, 3 июня 2009 г.).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 9 научных работах, включая центральные и специализированные профильные издания, в сборниках научных трудов, в материалах конгрессов, научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован 21 таблицами и 19 рисунками, содержит клинические примеры. Указатель литературы включает 166 источников, в том числе 120 отечественных и 46 публикаций зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Отмечается высокая распространенность заболеваемости среди детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и составляет 4200,0 на 1000 осмотренных, что в 2 раза превышает распространенность соответствующих заболеваний в контрольной группе. Доля детей с хроническими болезнями - III, IV и V группы здоровья - 63,2% и 22,6% и 2,9% соответственно. С функциональными отклонениями, имеющими комплексную оценку состояния здоровья по II группе здоровья, составили 11,3% детей. Только у 38% детей физическое развитие соответствует норме, ведущими признаками дисгармоничности в физическом развитии являлись дефицит массы тела — 21%, низкий рост у 10,5%. Отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю имеют 98% детей. Каждый воспитанник имеет 5,2 и более различных нарушений здоровья и развития, что определяет необходимость расширения полноты медицинских мероприятий.

2. Установлена широкая распространенность психических заболеваний (81,3%), болезней нервной системы (42,8%), болезней органов1 дыхания (49,7%), что в 1,5 — 2 раза превышает показатели контрольной группы. Клиническая, характеристика наиболее распространенных заболеваний у детей из социально-неблагополучных условий не имеет специфичности, но отличается более тяжелым течением, склонностью к рецидивированию.

3. Ведущей причиной оформления ребенка на государственное обеспечение, среди изучаемой группы воспитанников стационарных учреждений более 50% детей из малоимущих семей (в том числе мать одиночка, многодетная семья), причем процент детей из таких семей увеличивается с возрастом. Высокий процент детей из асоциальной семьи (пьющие, ведущие асоциальный образ жизни родители), удельный вес составляет 14,5%. Круглые сироты в обследуемой группе детей составляют 4,7%.

4. Установленная тесная взаимосвязь различных параметров, отражающих особенности, здоровья детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, позволила определить медицинские и социальные факторы, влияющие на здоровье детей, среди которых одно из ведущих мест занимает система медицинского обеспечения и качество его оказания. В связи с этим, задача совершенствования медицинской помощи в первичном звене здравоохранения является ключевой в комплексе мер по охране здоровья .данной категории детей.

5. Разработанные мероприятия по совершенствованию организации медико-социальной помощи детям-сиротам* и детям, оставшихся в трудной жизненной ситуации, предусматривают наличие единой базовой организационной структуры оказания медико-социальной помощи по территориальному принципу, с преимущественным развитием профилактических форм работы, а также применением медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, включающих психолого-педагогическую поддержку. Обеспечена непрерывность и преемственность медицинского наблюдения на всех этапах пребывания ребенка, которые способствовали улучшению ситуации в состоянии здоровья детей-сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях города Якутска.

6. Внедрение комплексной программы медико-социальной реабилитации учащихся пребывающих в стационарных учреждениях позволило: снизить уровень первичной заболеваемости с 1887,3 до 1324,5 на 1000 обследованных (р<0,05) и частоту обострений ведущей, сопутствующей патологии и острых , заболеваний на 27,5% (р<0,05), улучшить показатели эффективности диспансеризации детей с хроническими заболеваниями с 45% до 73% (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования системы оказания медико-социальной помощи детям сиротам и детям, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных условиях, дополнительно ввести в штатное расписание медицинских блоков детского дома, школ интернатов, следующие должности: врач восстановительного лечения, массажист, инструктор лечебной физкультуры, медицинский психолог.

2. Провести лицензирование медицинской деятельности детского дома, школ-интернатов по профилактической и восстановительной медицине.

3. Разработанную нами комплексную программу медико-социальной реабилитации для детей — сирот и детей, оставшихся в трудной жизненной ситуации, в том числе мероприятия по совершенствованию организации медико-социальной помощи, с преимущественным развитием профилактических форм работы и межсекторальной координацией, внедрить на всех этапах жизнеустройства ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации, обеспечением непрерывности и преемственности наблюдения.

4. Педагогическим и медицинским институтам последипломного образования включить в обучающие программы ежегодные курсы тематического усовершенствования по вопросам медико-социальных особенностей детей и подростков, оставшихся без попечения родителей.