Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние витаминной обеспеченности больных гипертопической болезнью и возможности оптимизации антигипертензивной терапии с помощью витаминного препарата

РГ5 ОД

3 ЫЛг)

На правах рукописи

ПЕРМЯКОВА ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ ВИТАМИННОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ С ПОМОЩЬЮ ВИТАМИННОГО ПРЕПАРАТА

14.00.06-кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2002

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ России».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Новоселов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.В. Головской

доктор медицинских^ наук, профессор И.И. Шапошник

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится_2002 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ России» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан_2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.Ф. Елькин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) составляет одну из ведущих проблем современной кардиологии и является существенным фактором риска развития острых сердечно - сосудистых осложнений.

Известно, что прогноз больных с повышенным артериальным давлением (АД) определяется не только длительностью и выраженностью гипертонической болезни, но и степенью вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, что напрямую связано с особенностями циркадианного ритма артериального давления. Показано, что повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней, в частности с гипертрофией левого желудочка, тяжестью ретинопатии, уровнем креатинина сыворотки [Л.И. Ольбинская, 1998; Ж.Д. Кобалава, 1999].

Проблема циркадианного ритма АД у больных с ГБ изучена недостаточно. Возможно, что повышенная вариабельность АД отражает процессы декомпенсации мембранного дефекта при ГБ и дезадаптации на организменном уровне в целом. В этих условиях вопрос об уменьшении вариабельности АД встает наиболее остро.

Одним из значимых факторов, потенциально вносящим вклад в процессы адаптогенеза, и соответственно контролирующим уровень вариабельности АД. является состояние витаминной обеспеченности. В связи с чем, возможно осуществление нормализации циркадианного ритма-АД с помощью витаминных препаратов.

В последнее время увеличилось число экспериментальных и клинических исследований обеспеченности организма витаминами и их обмена, лечебного применения витаминов при различных заболеваниях. Однако в литературе встречается мало данных о витамишюй обеспеченности больных ГБ и особенностях витаминотерапии у данной категории больных, а имеющиеся сведения весьма противоречивы. Кроме того, отсутствуют работы конкретизирующие особенности течения ГБ в условиях витаминодефицита и его коррекции. Нет

данных о суточной динамике АД и эффективности антигипертензивной терапии у больных ГБ в зависимости от витаминной обеспеченности.

Это приобретает особую важность в связи с тем, что распространенность витаминной недостаточности среди населения возросла за последнее десятилетие. Более 50% населения Пермской области испытывает существенный недостаток в витаминах, в первую очередь витаминов С (более 60%), А (20%), и группы В (от 20 до 80% обследуемых). Выявленный дефицит затрагивает не какой-то один витамин, а имеет характер сочетанной недостаточности, является полигииовитамшюзом. Дефицит витаминов обнаруживается не только весной, но и в летне-осенний период года и таким образом является постоянно действующим неблагоприятным фактором [А.Я. Перевалов и др., 2001]. Поэтому в сложившейся ситуации особую тревогу вызывает проявление витаминной недостаточности у больных гипертонической болезнью.

Цель исследования, оценить витаминную обеспеченность больных гипертонической болезнью и возможность использования поливитаминного препарата для оптимизации антигипертензивной терапии эналаприлом.

Задачи:

1. Оценить состояние витаминной обеспеченности у больных гипертонической болезнью.

2. Установить особенности показателей суточного мониторирования артериального давления в зависимости от глубины витаминного дефицита.

3. Оценить эффективность гипотензивной терапии эднитом в зависимости от наличия витаминной недостаточности.

4. Оценить возможности использования поливитаминного комплекса «Золотой шар» в комбинированной терапии гипертонической болезни.

Научная новизна.

Впервые оценены особенности циркадианного ритма АД у больных ГБ в зависимости от витаминного дефицита.

Дана сравнительная оценка эффективности монотерапии эднитом и в сочетании данного препарата с поливитаминным препаратом «Золотой шар» у больных с гипертонической болезнью.

Практическая значимость работы. Доказана необходимость оценки витаминного статуса больных гипертонической болезнью.

Для определения особенностей циркадианного ритма АД у больных ГБ предложено использование комплексного обследования, включающего наряду с проведением суточного мониторирования АД и определение витаминной обеспеченности больных.

Практическое значение работы заключается в совершенствовании используемых методов антигипертензивной терапии. Комплексное применение базисной терапии ингибиторами АПФ в сочетании с поливитаминным комплексом «Золотой шар» является достаточно экономичным, доступным и высокоэффективным методом оптимизации антигипертензивной терапии у больных ГБ. Поэтому данный способ лечения может считаться перспективным.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных гипертонической болезнью имеет место нарушение витаминной обеспеченности. Витаминный дефицит носит характер полигиповитаминоза и затрагивает обмен витаминов С, В2, Вб и каротиноидов.

2. Витаминная недостаточность оказывает влияние на циркадианный ритм артериального давления у больных гипертонической болезнью. Особенностью нарушения циркадианного ритма у таких больных является высокая вариабельность систолического артериального давления, как в дневное, так и в ночное время.

3. Наличие витаминного дефицита ограничивает возможности гипотензивной терапии. Комбинированное лечение, включающее в себя кроме ингибиторов АПФ еще и поливитаминный препарат, способствует не только снижению артериального давления, но и оптимизации его циркадианных характеристик.

Внедрение е практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения кардиологии и поликлинической помощи КМСЧ №1 г. Перми.

Апробация работы и публикации. Основные материалы работы доложены и обсуждены на итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (2000 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и №2, пропедевтики внутренних болезней, гигиены питания и гигиены детей и подростков Пермской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, который содержит 232 наименования работ, в том числе 145 отечественных и 87 иностранных авторов. Оформление работы выполнено в соответствии с едиными требованиями к рукописям. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Дизайн исследования определялся поставленной целыо и задачами, в соответствие с которыми были установлены следующие критерии включения в исследование:

13 пациенты должны были быть в возрасте 30-75 лет;

2) наличие у пациента гипертонической болезни I, И, III стадии; 1 и 2 степени;

3) письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Пациент исключался из исследования в случае:

1) несоответствия критериям включения;

2) наличия у пациента гипертонической болезни 3 степени и с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе;

3) наличия гиперчувствителыюсти к эналаприлу или другим ИАПФ;

4) наличия гиперчувствительности к: любому из витаминов;

5) наличия у пациента такой сопутствующей патологии, как: сахарный диабет, нестабильная стенокардия, нарушение ритма сердца по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, неопластаческий процесс любой локализации, язвенная болезнь желудка и ДПК, заболевания печени, кишечника, признаки почечной недостаточности;

6) любое другое состояние, требующее терапии, которая, как указано в инструкции на препарат, может представлять риск для пациента или противоречить целям исследования.

В соответствии с дизайном исследования обследовано 62 больных гипертонической болезнью I, П, Ш стадии, 1 и 2 степеней. Стадии и течение ГБ определялись по рекомендациям разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 году.

По полу больные распределились следующим образом: мужчин - 22 (36%), женщин - 40 (64%). Средний возраст больных составил - 55,27+1,25 лет. Длительность заболевания колебалась от 2 до 25 лет. Средняя продолжительность заболевания 7,23+0,56 лет. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания.

Все лица, включенные в исследование, прошли общеклиническое обследование. Для верификации диагноза использовались данные анамнеза, данные лабораторно-инструментальных исследований (биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологического и ультразвукового методов диагностики). Для дифференциальной диагаостики с вторичными АГ использована двухэтапная схема, рекомендуемая ВКНЦ АМН СССР.

Динамика артериального давления у пациентов изучалась с помощью суточного мониторирования, которое проводилось аппаратом для мониториро-вания АД модель 9232, Revelation version 5.0, Hillmed Corporation, CIIIA, 1997.

Для получения достоверных результатов соблюдали ряд условий, в число которых входили следующие: отмена медикаментов на период обследования,

регистрация АД проводилась на «не рабочей» руке пациента при отсутствии асимметрии АД. При асимметрии АД более 5 мм рт. ст. исследование проводилось на руке с более высокими показателями АД.

Перед началом каждого мониторирования проводились контрольные измерения с последовательным определением АД прибором и с использованием ртутного сфигмоманометра.

Исследование начиналось в 10-11 часов утра и продолжалось в течение 28 часов. С учетом того, что сама процедура проведения суточного мониторирования АД является для многих пациентов прессовым фактором, первые 2 часа исследования в анализ не включались. В период бодрствования пациента проводилось 2 измерения в час, в ночные часы, когда АД варьирует меньше, частота измерений была сокращена вдвое. Нагнетание воздуха производилось в фиксированном (каждый раз до максимального уровня АД) режиме.

Во время исследования пациент вел дневник, в котором указывал некоторые моменты жизненной активности: физическая, эмоциональная, умственная нагрузка, наличие субъективных ощущений (головная боль, кардиалгии, сердцебиение и т.д.), время приема пищи, курение, время отхода ко сну и пробуждения, прием лекарственных препаратов.

С учетом задач исследования при проведении мониторирования АД для пациента устанавливался режим умеренной психоэмоциональной и физической нагрузки - фоновый профиль АД для последующей оценки антигипер-тензивной терапии.

Анализ результатов исследования включал в себя вычисление и оценку стандартных показателей:

1.Средние значения систолического и диастолического АД в течение суток, дня и ночи определялись как среднее арифметическое.

2.0ценивались минимальное и максимальное значения АД в течение суток.

3. «Нагрузку давлением» оценивали по индексу времени для САД и для ДАД. Индекс времени определяли по проценту времени, в течение которого

АД превышало критический уровень за отдельные временные периоды (днем 140/90 мм рт. ст., ночью - 120/80 мм рт. ст.). Индекс времени гипертензии рассчитывался программным обеспечением АД - монитора. Для оценки индекса времени пользовались нормами по данным 2асЬапап й а1., 1989 г. 4. Выраженность двухфазного ритма АД оценивалась по перепаду день -ночь, или суточному индексу (СИ), который рассчитывался по формуле:

5. Показатели вариабельности АД рассчитывались как стандартное отклонение от среднего значения АД. В качестве временных нормативов вариабельности для пациентов с мягкой и умеренной АГ, по рекомендациям специалистов РКНПК, использовались следующие верхние границы нормы: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД - 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью.

Особенности пищевого рациона больных ГБ изучались методом суточного (24-часового) воспроизведения питания с помощью анкетирования.

Об следование для выявления витаминной недостаточности включало анализ анкетных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы, профессия), сведений о приеме поливитаминных препаратов, состоянии здоровья, визуальную оценку "даннических микросимптомов витаминной недостаточности (состояние кожи, полости рта), определение биохимических показателей витаминной обеспеченности.

Оценка обеспеченности организма витамином С проводилась с использованием комплекса методов: определение выведения аскорбиновой кислоты с мочой по методу Н.С. Железняковой, определение резистентности кожных капилляров по А.И. Нестерову [A.A. Покровский, 1964], определение концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови методом визуального титрова-

СИ САД =

(САДд - САДн) ■ 100% САДд

СИ ДАЛ -

(ДАДд - ДАДн) ■ 100% ДАДд

ния реактивом И. Тильманса [Сб. научн. тр. Института питания РАМН / под ред. М.Н. Волгарева: т.8. -М., 1987].

Дефицит витамина Вб определялся исследованием экскреции с мочой ксантуреновой кислоты по Глезеру [A.A. Покровский, 1964].

Для установления наличия дефицита витамина В2 в организме больных ГБ, кроме выявления клинических признаков данной витаминной недостаточности, определяли концентрацию свободного рибофлавина в сыворотке крови методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком (РФСБ). Для оценки обеспеченности витамином А и каротиноидами применяли микрометод Бес-сея, основанный на спектрофотометрическом определении содержания ретинола и каротиноидов в липидных экстрактах сыворотки крови до и после их ультрафиолетового облучения, которое разрушает ретинол. Для определения свободных токоферолов в сыворотке крови использовали флуометрический метод Hansen L.G. и Warwick W.Y. в модификации Н.В.Блажеевич.

Определение уровня витаминов В2, А, Е, бета-каротина и каротиноидов в сыворотке крови больных осуществлялось совместно с сотрудниками и на базе лаборатории витаминов и минеральных веществ Института питания Российской Академии медицинских наук г. Москва, в рамках проекта «Здоровое питание», финансировавшегося министерством науки и технологий РФ. Исследования проводились под руководством доктора биологических наук профессора В.Б. Спиричева с использованием официально принятых методов [Сб. научи. тр. Института питания РАМН / Под ред. М.Н. Волгарева: т.8. -М., 1987].

- В качестве базисной антигипертензивной терапии использовался препарат эднит производства фирмы Gedeon Richter (Венгрия). Средняя суточная доза эднита составила 11,86+0,65 мг (минимальная - 5 мг, максимальная - 20мг) при двукратном приеме. Лечение продолжалось в течение 34-49 дней, в среднем 41,73±1,71 дня.

В комбинированной терапии больных ГБ наряду с эднитом был использован поливитаминный препарат «Золотой шар» на фруктозе», разработанный

специалистами Института питания РАМН и выпускаемый АОЗТ «Валетек» (ТУ 100422-01-92, гигиенический сертификат № I - П - II / II85). Концентрат этого комплекса содержит все 12 необходимых витаминов (А, Е, Д, С, Вь Вг, Вб, В12, ниацин, пантотеновую кислоту, фолиевую кислоту, биотин) и бета-каротин в дозах и соотношениях, соответствующих физиологическим потребностям человека. Обследованные получали поливитаминный препарат в течение 2 месяцев по 20 г сухого концентрата на 200 мл воды два раза в день.

В соответствии с поставленной целью и задачами, больные в зависимости от терапевтического режима были разделены на группы с использованием метода блоковой рандомизации:

1. Получающие монотерапию ингибиторами АПФ (эднит).

2. Получающие комбинированное лечение: ингибитор АПФ (эднит) и поливитаминный препарат «Золотой шар».

По средней дозе эднита группы были сопоставимы.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

— Витаминодефицит

Рандомизация

-Норма

• Витаминодефицит -Норма

II Г

-21 0 45 дней

I - больные, получающие монотерапию эднитом

II - больные, получающие комбинированную терапию эднитом

и полимитаминным препаратом 'Золотой Шар"

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета «Biostat» и Microsoft Excel.

Изучаемые колличественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±т, где M - среднее, m - стандартная

ошибка средней. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стьюдента, для трех групп - однофакторный дисперсионный анализ и далее для попарного сравнения - критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Для определения различий по качественным признакам использовали критерий j£2 и двусторонний вариант критерия Фишера. Для анализа повторных измерений качественных признаков применялся критерий Мак-Нимара. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа - ошибки менее 0,05.

Графическая часть выполнена с помощью программного приложения «Excel 7.0» для «Windows 95».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ Нарушения в диете отмечены у 52 человек (84%), что проявлялось в избыточном употреблении поваренной соли - 21 человек (34%), жиров животного происхождения - 46 человек (74%), рафинированных углеводов - 35 человек (57%). 56 человек (90%) имели избыточную массу тела.

При определении уровня витаминов в сыворотке крови больных ГБ исходные показатели витаминной обеспеченности пациентов как 1, так и II группы не имели достоверных отличий и характеризовались недостаточным содержанием витаминов С, Вг и каротиноидов, в т.ч. бета-каротина. -

Так, исходный уровень витамина С в I группе составил 0,55±0,06 мг/дл, во II группе 0,5±0,05 мг/дл, при оптимальном содержании витамина С в сыворотке крови 0,7-1,5 мг/дл.

Обеспеченности витамином В2 характеризовалась следующими показателями: в I группе 5,67±1,52 нг/мл, во II группе 4,77±0,54 нг/мл, при рекомендуемых 5-20 нг/мл.

Уровень витамина А составил 63,77±3,44 мкг/дл в I группе, 62,57±3,75 мкг/дл во II группе, витамина Е 1,07±0,05 мг/дл и 1,19+0,06 мг/дл соответст-

венно. Значения содержания витаминов А и Е в сыворотке крови в обеих группах больных были в пределах нормы (табл. 1).

Таблица 1

Витаминная обеспеченность больных гипертонической болезнью

Показатель I группа П группа Р

п=31 п=31

Витамин С, мг/дл

Исходно 0,55±0,06 0,5±0,05 -

После лечения 0,59±0,06 1,15±0,07 ** р<0,001

Витамин Вз, нг/мл

Исходно 5,67+1,52 4,77±0,54 -

На фоне лечения 4,15±0,4 * 5,56+0,52 * р<0,05

Витамин А, мкг/дл

Исходно 63,77±3,44 62,57+3,75 -

На фоне лечения 65,9±3,04 67,¡±2,79 -

Витамин Е, мг/дл

Исходно 1,0710,05 1,19+0,06 -

На фоне лечения 1,28±0,54 ** 1,25±0,08 -

Бета-каротин, мкг/дл

Исходно 11,24±1,57 12,72+1,58 -

На фоне лечения 14,23+1.6 26,13±2,7 ** р<0,001

Е каротиноидов, мкг/дл

Исходно 35,95+3,37 39,3+2,77 -

На фоне лечения 39,62±2,97 52,69+4,04 * р<0,05

Примечание: I - больные получающие монотерапию, II - больные находящиеся на комбинированном лечении, * - р<0,05; ** - р<0,001 - по сравнению с исходными показателями; р - достоверность отличий между группами в ходе лечения.

Содержание бета-каротина в обеих группах было в два раза ниже нормы. В I группе оно соответствовало 11,24+1,57 мкг/дл, во II группе 12,72+1,58 мкг/дл.

Неудовлетворительны были показатели обеспеченности каротиноидами в целом: в I группе 35,95+3,37 мкг/дл, во II группе 39,3+2,77 мкг/дл, при оптимальных цифрах 80-230 мкг/дл.

Результаты определения резистентности капилляров по методу А.И. Нестерова были следующими: 1 степень прочности капилляров, что соответству-

ет нормальной обеспеченности организма витамином С, выявлена у 14 больных (23%). Прегиповитаминоз со II степенью прочности капилляров констатирован у 30 пациентов (48%), а Ш степень прочности, характерная для гипо- и авитаминоза наблюдалась у 18 больных ГБ (29%).

При исследовании экскреции витамина С с мочой по методу Н.С. Желез-няковой до проводимой терапии получены следующие данные. Уровень 0,8 мг/ч и выше, что соответствует хорошему насыщению организма аскорбиновой кислотой, определен у 13 пациентов (21%). Умеренное насыщение организма витамином С. при значениях 0,4-0,79 мг/ч. наблюдалось у 21 больного (34%). Показатели 0,39 мг/ч и ниже, характерные для недостаточного обеспечения аскорбиновой кислотой, выявлены у 28 больных (45%).

Определение в моче ксантуреновой кислоты, как косвенный показатель дефицита витамина В6, до начала терапии, выявило достаточно высокий уровень данного показателя у 59 больных ГБ (95%).

Оценивая исходные показатели витаминной обеспеченности больных ГБ в целом можно сказать о наличии у них полигиповитаминоза, который имеет следующую структуру: дефицит витамина С выявлен у 48 пациентов (77%), причем у 28 из них он носил глубокий характер (45%). Недостаточность витамина Вг обнаружена у 39 человек (63%). Дефицит витамина Вб у 59 человек (95%). Содержание витамина А у всех больных было в пределах нормы. Низкий уровень витамина Е найден лишь у 5 человек (8,1%). Обеспеченность больных ГБ каротиноидами и в частности" бета-каротином была крайне неудовлетворительной: дефицит бета-каротина выявлен у 49 пациентов (79%),а каротиноидов в целом у 61 человека (98%).

На фоне комбинированной терапии с использованием поливитаминного препарата у больных II группы отмечено достоверное улучшение витаминной обеспеченности С, В2, каротиноидами (табл. 1).

В зависимости от состояния витаминной обеспеченности группы были разделены на подгруппы: 1 - больные с витаминным дефицитом; 2 - больные с нормальной витаминной обеспеченностью. Для распределения по подгруппам

использовался показатель обеспеченности витамином С - витаминодефицит устанавливался при уровне витамина С в сыворотке крови менее 0,4 мг/дл.

При анализе исходных данных суточного ритма АД у больных I группы в зависимости от витаминной обеспеченности, отмечено, что исходный уровень показателей суточного мониторирования АД в подгруппе больных с витами-нодефицитом не отличался от такового у пациентов с нормальной витаминной обеспеченностью, за исключением вариабельности систолического артериального давления в ночное время (Вар. САДн).

В обеих подгруппах до лечения наблюдалась повышенная вариабельность систолического артериального давления в дневное время (Вар. САДд): 18,13±0,93 мм рт.ст. в группе с витаминной недостаточностью и 17,25±1,4 мм рт. ст. в группе без витаминодефицита. Следует отметить, что в подгруппе с ви-таминодефицитом была повышена и вариабельность САД в ночное время, ее исходный уровень составил 15,93±1,63 мм рт. ст. В подгруппе же с нормальной витаминной обеспеченностью исходный уровень вариабельности ночного САД был в норме и равнялся 12,12+0,74 мм рт. ст. (р<0,05) [рис. 1] Вариабельность диастолического артериального давления (Вар. ДАД) до лечения в течение суток в обеих подгруппах была нормальной.

Исходные данные суточного мониторирования АД во II группе больных, получавших комбинированную терапию, характеризовались тем, что показатели суточного мониторирования АД в подгруппе больных с витамшюдефицитом не имели достоверных отличий от таковых в подгруппе пациентов с нормальной витаминной обеспеченностью. Исключите составила вариабельность САД.

Так в подгруппе больных с витаминной недостаточностью Вар. САД днем имела исходное значение 19,62±1,49 мм рт. ст., а в подгруппе без витаминодефицита 15,61±1,23 мм рт. ст. (р<0,05). Исходные значения Вар.САД в ночные часы также достоверно отличались: 17,38+1,23 мм рт. ст. и 12,44±1.08 мм рт. ст. соответственно (р<0,01) [рис. 2]. Вар. ДАД до лечения у всех больных, независимо от наличия витаминной недостаточности, была в пределах нормы и в дневное и в ночное время.

I группа II группа

□ витаминный дефицит □ норма

Рис. 1. Исходные показатели вариабельности САД у больных ГБ на монотерапии

I группа - вариабельность САД днем,

II группа - вариабельность САД ночью

р<0,05

мм рт. ст. 20

15

10

р<0,01

I группа II группа

□ витаминный дефицит □ норма

Рис. 2. Исходные показатели вариабельности САД у больных ГБ на комбинированной терапии

I группа - вариабельность САД днем,

II группа - вариабельность САД ночью

В результате монотерапии у больных I группы (табл. 2), как с витаминной недостаточностью, так и с нормальным обеспечением, произошло достоверное снижение ср. сут. САД, ср. сут. ДАД (р<0,05), также наблюдалось явное снижение максимального САД (р<0,001) и ДАД (р<0,05) в обеих подгруппах.

В подгруппе с нормальной витаминной обеспеченностью отмечено достоверное снижение как среднего САД за день, среднего САД за ночь (р<0,001), гак и среднего ДАД в дневное и ночное время (р<0,05). В подгруппе с витаминодефицитом наблюдалось снижение среднего САД и среднего ДАД за день (р<0,05), существенной динамики средних САД и ДАД за ночь не отмечено.

На фоне терапии произошло значительное снижение показателя нагрузки давлением - индекса времени (ИВ) АД. Так, в подгруппе без витаминодефици-та ИВ САД снизился с 53,12±7,83 до 27,69+5,2% (р<0,001), ИВ ДАД с 37,12±6,77 до 19,31+5,67% (р<0,05). В подгруппе с витаминной недостаточностью наблюдалось достоверное снижение лишь ИВ САД с 46,93±5,99 до 23,93+5,99% (р<0,001).

Проводимое лечение существенно не изменило степени ночного снижения (СНС) как САД так и ДАД в обеих подгруппах. В подгруппе у больных с витаминодефицитом, СНС САД исходно составляла 10,07±1,82%, на фоне лечения 8,93±1,54%; показатели СНС ДАД 10,6±2,18% и 9,53+2,26% до и после лечения соответственно. В подгруппе больных с нормальной витаминной обеспеченностью СНС была исходно для САД 13,75+1,52%, для ДАД 16,31+1,98%; на фоне лечения СНС САД составила 12,44±2,14%, СНС ДАД 16,19+2,37%.

Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования АД в зависимости от витаминной обеспеченности в процессе монотерапии эднитом (М±т; п-31)

Показатель Больные с витаминодефицитом, п=15 Больные с нормальной обеспеченностью, п=16 Р

Ср. суг. САД, I 139,13±4,43 143,37±3,59

мм рт. ст. И 130,8±3,05 * 128,81±3,62 * *

Ср.суг. ДАД, I 84,0±2,64 85,69+2,71

мм рт. ст. п 79,06±2,04 * 77,38±2,69 *

Макс. САД, I 164,06±3,24 169,13±4Д9

мм рт.ст. II 151,53±2,92** 153,1+3,36**

Макс. ДАД, I 98,8±3,78 ¡01,63+1,85

мм рт.ст. п 91,4±2,79* 91,5±4Д2*

Ср. дневное I 142,07±4,52 149,19±3,74

САД, мм рт.ст. II 133,8±3,1* 133,13±3,9**

Ср. дневное I 85,93+2,77 89,94±2,81

ДАД, мм рт.ст. п 81,27±2Д4* 80,88±2,94*

Ср.ночное I 127,53±4,28 128,69±4,09

САД, мм рт.ст. п 122,4±3,68 116,13±3,78**

Ср.ночное I 76,66±2,75 75,25±2,87

ДАД, мм рт.ст. II 74,13+2,59 67,31±2,64*

ИВ САД, % I 46,93±5,99 53,12±7,83

11 23,93±5,99** 27,69±5,2**

ИВ ДАД, % I 31,13±6,08 37Д2±6,77

II 19,2±5,6 19,31+5,67*

Вар.САДд, I 18,13+0,93 17,25+1,4

мм рт.ст. II 16,73±1,18 14,44±1,81*

Вар.САДн, I 15,93+1,63 12,12±0,74 р<0,05

мм рт.ст. п 11,87+1,36 11,0+1,33 -

Вар.ДАДд, I 12,86±0,88 12Д9±1,22

мм рт.ст. п 10,33+0,97 11,94+1,46

Вар.ДАДн, I 11,06±1,25 10,38±0,99

мм рт.ст. п 8,6+0,96 8,94+1,29

СНС САД, % I 10,07±1,82 13,75+1,52

II 8,93±1,54 12,44±2Д4

СНС ДАД, % I 10,6±2,18 16,3111,98

II 9,53±2,26 16,19±2,37

Примечание; I - исходно, II - после лечения. * - р<0,05; * * - р<0,001 - по сравнению с исходными показателями; р - достоверность отличий между группами в ходе лечения.

мм рт ст..

20

18

16

14

12 у

10 А

8 /

6 /

4

2'

Ол

I группа

II группа

О исходно щ после печения

Рис. 3. Вариабельность САД в дневное время у больных

на монотерапии эднитом Г группа - больные с витаминодефицитом,

II группа - больные с нормальной витаминной обеспеченностью

мм от. ст. 16}

14

12 -;-

10 ::

8 1

б -К !

4 1'-" 2 }• О

шт.

I группа

Г)

т

II группа

□ исходно Ш после лечения

Рис. 4. Вариабельность САД в ночное время у больных на монотерапии эднитом

I группа - больные с витаминодефицитом,

II группа - больные с нормальной витаминной обеспеченностью

На фоне проводимой терапии в I группе, в подгруппе больных с нормальной витаминной обеспеченностью, Вар.САДд достоверно уменьшилась с 17,25±1,4 мм рт. ст. до 14,44+1,81 мм рт. ст. (р<0,05). В подгруппе больных с витаминной недостаточностью Вар.САДд имела лишь тенденцию к снижению [рис. 3]. Вар.САДн в данной подгруппе нормализовалась с 15,93+1,63 до 11,8711,36 мм рт. ст., но показатели были не достоверны [рис. 4]. В обеих подгруппах сохранились нормальные показатели как Вар. ДАДд так и Вар. ДАДн.

На фоне комбинированного лечения эднитом в комплексе с поливитаминным комплексом «Золотой шар» (табл. 3) в обеих подгруппах наблюдалась нормализация как ср.сут. САД (р<0,001), так и ср. сут. ДАД (р<0,05). Произошло существенное уменьшение максимальных САД (р<0,001) и ДАД (р<0,05).

В подгруппе пациентов с нарушенным витаминным обменом также, как и у пациентов с нормальной витаминной обеспеченностью выявлено достоверное снижение среднего дневного и среднего ночного САД (р<0,001), среднего ночного ДАД (р<0,05), снижение показателей среднего дневного ДАД было незначительным.

В обеих подгруппах на фоне проводимой комбинированной терапии отмечалось значительное сокращение процента ИВ. Так, в подгруппе с витаминоде-фицитом ИВ САД снизился с 45,31±7,1 до 12,92±3,29% (р<0,001), ИВ ДАД с 34,85±7,35 до 19,92±5,18% (р<0,05). В подгруппе с оптимальной витаминной обеспеченностью наблюдалась подобная динамика: ИВ САД уменьшился с 51,7216,75 до 25,015,54% (р<0,001), ИВ ДАД с 36,94±6,2 до 20,5+4,17% (р<0,05).

Характерной особенностью проводимой-терапии во II группе явилось то, что несмотря на исходный витаминодефицит у части больных наблюдалось достоверное снижение Вар. САД и в дневное [рис. 5] и в ночное время [рис. 6] в обеих подгруппах.

В подгруппе больных с нарушенной витаминной обеспеченностью, отмечена нормализация исходно повышенной Вар. САДц и Вар.САДн.: с 19,62±1,49 до 12,92+1,2 мм рт. ст. (р<0,001) и с 17,38±1,23 до 12,46±1,67 мм рт. ст. (р<0,05) соответственно.

Таблица 3

Динамика показателей суточного мониторирования АД в зависимости от витаминной обеспеченности в процессе комбинированной терапии эднитом _ и поливитаминным комплексом «Золотой шар» (М±т; п=31) _

Показатель Больные с витаминодефицигом, п=15 Больные с нормальной обеспеченностью, п=16 Р

Ср. сут. САД, I 139,69+3,33 139,56±3,73 -

мм рт. ст. II 123,39±2,17** 128,44+2,57* -

Ср. сут. ДАД, I 83,62+2,24 85,39+2,78 -

мм рт. ст. II 77,92±1,91* 80,11+1,74* -

Макс. САД, I 164,92±3,41 164,61+2,36 -

мм рт.ст. П 147,62±3,5** 150,5±2,32** -

Макс. ДАД, I 98,39±2,09 99,22+4,35 -

мм рт.ст. II 91,62±2,41* 93,61±2,0* -

Ср. дневное I 143,77±3,46 142,39±4,26 -

САД, мм рт.ст. П 127,15±2,41** 131,61±2,68* -

Ср. дневное I 86,92+2,32 87,72+3,26 -

ДАД, мм рт.ст. И 82,85+1,99 82,78+1,7 -

Ср. ночное I 124,77±3,14 130,11±3,77 -

САД, мм рт.ст. II 110,23+2,5** 115,28±3,19** -

Ср. ночное I 72,62+2,32 78,06+2,49 -

ДАД, мм рт.ст. II 66,92±2,3* 71,78±2,62* -

ИВ САД, % I 45,31+7,1 51,72±6,75 -

II 12,92±3,29** 25,0+5,54** -

ИВ ДАД, % I 34,85±7,35 36,94±6,2 -

II 19,92+5,18* 20,5+4,17* -

Вар. САДд, 1 19,62+1,49 15,61+1,23 р<0,05

мм рт.ст. И 12,92+1,2** 12,56+0,72* -

Вар. САДн, I 17,38±1,23 12,44+1,08 -р<0,01

мм рт.ст. II 12,46+1,67* 8,5+0,92* р<0,05

Вар. ДАДд, I 13,23±1,2 12,67+0,95 -

мм рт.ст. II 9,92±0,89* 10,06±0,72* -

Вар. ДАДн, I 11,31±1,12 9,67±0,89 -

мм рт.ст. II 9,08+1,17 8,06+0,76 -

СНС САД, % I 13,0±1,7 10,0+2,13 -

11 13,0+1,83 12,11±1,78 -

СНС ДАД, % I 16,31+2,15 11,39+2,47 -

II 19,23±2,42 13,78+2,25 -

Примечание: I - исходно, II - после лечения. * - р<0,05; * * - р<0,001 - по

сравнению с исходными показателями; р - достоверность отличий между группами достигнутых в ходе лечения.

р<0,001

I группа II группа

и исходно Ш после лечения

Рис. 5. Вариабельность САД в дневное время у больных

на комбинированной терапии I группа - больные с витаминодефицитом, П группа - больные с нормальной витаминной обеспеченностью

р<0,05

16 14 12 10 8 6 4 2 0 +

I группа

Я группа

□ исходно ш после лечения

Рис. 6. Вариабельность САД в ночное время у больных на комбинированной терапии

I группа - больные с витаминодефицитом,

II группа - больные с нормальной витаминной обеспеченностью

В подгруппе больных с нормальным витаминным обменом также произошло достоверное уменьшение исходно повышенной Вар.САДд с 15,61+1,23 до 12,56+0,72 мм рт. ст. (р<0,05) и достоверное снижение Вар.САДн с 12,44+1,08 до 8,5+0,92 мм рт. ст. (р<0,05). Причем показатели Вар.САДн на фоне лечения в подгруппе больных без витаминодефицита были достоверно ниже таковых в подгруппе с витаминодефидитом и составляли 8,5+0,92 и 12,46±1,67 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

В обеих подгруппах отмечалось существенное снижение Вар.ДАДд (р<0,05), показатели Вар. ДАДн значимо не изменились.

Проводимое лечение существенно не изменило степени ночного снижения как САД, так и ДАД в обеих подгруппах. В подгруппе больных с витами-нодефицитом СНС САД исходно составляла 13,0+1,7%, на фоне лечения 13,0±1,83%; показатели СНС ДАД 16,31+2,15% и 19,23+2,42% до и после лечения соответственно. В подгруппе больных с нормальной витаминной обеспеченностью СНС была исходно для САД 10,0±2,13%, для ДАД 11,39+1,98%; на фоне лечения СНС САД составила 12,11±1,78%, СНС ДАД 13,78±2,25%.

Таким образом, особенность циркадианного ритма АД у больных ГБ с ви-таминодефицитом состоит в достоверно более высокой, по сравнению с больными ГБ без витаминодефицита, вариабельности САД, как в дневное, так и ночное время суток. В процессе монотерапии эналаприлом (эднитом) наблюдалось достоверное снижение лишь показателей вариабельности САД в дневное время в подгруппе больных с нормальной витаминной обеспеченностью. Вариабельность САД в ночное время в этой подгруппе и вариабельность САД в подгруппе больных с витаминодефицитом значимо не изменились. Под влиянием терапии эднитом в сочетании с поливитаминным напитком отмечено достоверное снижение вариабельности САД и в дневное и в ночное время. Кроме того, на фоне комбинированной терапии произошло существенное снижение и вариабельности ДАД в дневное время.

ВЫВОДЫ

1. Для больных гипертонической болезнью характерна витаминная недостаточность по типу полигиповитаминоза представленного дефицитом витамина С, витаминов группы В, бета-каротина и каротиноидов в целом. Причем глубина витаминодефицита достигает 50%.

2. Циркадианные особенности артериального давления у больных гипертонической болезнью зависят от уровня витаминной обеспеченности. У больных с витаминодефицитом наблюдаются достоверно более высокие цифры вариабельности систолического артериального давления в ночное время.

3. Наличие витаминной недостаточности ограничивает возможности гипотензивной терапии. У пациентов находящихся лишь на базисной терапии ингибиторами АПФ, без компенсации витаминодефицита, нормализации вариабельности систолического артериального давления и в дневное и в ночное время суток не происходит.

4. Существуют различия в динамике артериального давления в течение суток в зависимости от проводимого лечения. При компенсации витаминной недостаточности с помощью комплексного лечения, включающего ингибиторы АПФ и поливитаминный препарат, происходит нормализация вариабельности систолического артериального давления и в дневное и в ночное время. Улучшаются и показатели вариабельности диастолического артериального давления в дневное время.

5. У больных с оптимальным уровнем витаминной обеспеченности циркадиан-ный ритм артериального давления имеет зависимость от вида проводимой терапии. У пациентов получающих монотерапию ингибиторами АПФ отмечено снижение только вариабельности систолического артериального давления в дневные часы. В то время как у больных получающих комбинированную терапию ингибиторами АПФ в сочетании с поливитаминным препаратом наблюдается достоверное уменьшение показателей вариабельности систолического артериального давления, как в дневное так и в ночное время суток, и вариабельности диастолического артериального давления днем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблюдении пациентов с гипертонической болезнью, в качестве дополнительного компонента обследования, должно быть включено исследование витаминного статуса. В связи с высокой частотой встречаемости дефицита витаминов С, В6 и бета-каротина, оценку обеспеченности ими следует считать приоритетной. В качестве скринингового метода исследования витаминной недостаточности следует использовать клиническую оценку синдрома полигиповитаминоза.

2. Пациенты с гипертонической болезнью, имеющие повышенную вариабельность АД, нуждаются в углубленной оценке витаминного статуса с использованием биохимических методов. При верификации витаминодефицита назначение витаминотерапии таким больным следует считать обязательным.

3. Возможным препаратом выбора, для коррекции витамшшой недостаточности у больных гипертонической болезнью, следует считать поливитаминный комплекс, содержащий витамины группы В, витамин С и бета-каротин.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность артериальной гипертонии у работников промышленного предприятия. Тезисы докладов научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 1999. -С.90.

2. Совершенствование методических подходов к исследованию показателей статуса питания человека // Тез. докл. науч. сессии Пермской государственной медицинской академии. -Пермь, 2000. -С. 106. (Соавт.: В.Г. Новоселов, А.Я. Перевалов, Л.Г. Быкова).

3. Витаминный дефицит у больных артериальной гипертонией // Тез. докл. областной научн.-практ. конф. молодых ученых. -Пермь, 2000.

4. Коррекция дефицита витаминов у больных эссенциальной артериальной гипертонией // Тез. докл. научн. сессии Пермской государственной медицинской академии. -Пермь, 2001. -С.109. (Соавт.: В.В. Щекотов, В.Г. Новоселов).

5. Особенности артериальной гипертонии в условиях витаминодефицита // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии: Тез. докл. Всероссийской научн.-практ. конф. -М., 2001. -С.89. (Соавт.: В.В. Щекотов, В.Г. Новоселов).

6. Сравнительная эффективность небивалола и эналаприла у больных артериальной гипертензией // Человек и лекарство: Тез. докл. VIII Национального конгресса. -Москва, 2001. -С.68. (Соавт.: Н.А. Козиолова, В.В. Щекотов, Я.В. Калина).

7. Гипотензивная терапия у больных оссенциальной артериальной гипертонией с витаминной недостаточностью // Кардиология - 21 век: Тез. докл. Всероссийской научн.-практ. конф.. -СПб, 2001. -С.40. (Соавт.: В.В. Щекотов, В.Г. Новоселов).

8. Динамика суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с признаками гиповитаминоза // Тез. докл. VI Международного медицинского конгресса студентов и молодых ученых. -Тернополь, 2002.

9. Особенности витаминной обеспеченности и ее коррекция у больных гипертонической болезнью // Здоровье семьи - XXI век: Тез. докл. VI Международной конференции. -Барселона, 2002. (Соавт.: В.Г.Новоселов, В.В. Щекотов, А.Я Перевалов).