Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние церебральной гемодинамики при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии на фоне КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ШИХОТИНОВ Валентин Васильевич

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННОМ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ НА ФОНЕ КВЧ-ТЕРАПИИ И СПЕЦИАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

Дробышев Виктор Анатольевич

доктор медицинских наук, доцент

Грибачева Ирина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Начаров Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Ремнев Андрей Геннадьевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ, г. Новосибирск

на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630 091, Красный про-спект,52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Защита диссертации состоится

«13> Оз^^-УЛ 2005

г. в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зубахин А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В группе болезней позвоночника наибольший удельный вес приходится на заболевание, до сих пор обозначаемое как остеохондроз (Веселовский В.П. и соавт.,1998; Selby D. et al.,1998). Несмотря на разноречивые мнения об его этиологии и патогенезе, повлекшие за собой пересмотр ряда классификаций и терминологических обозначений, большинство исследователей согласны, что возникшие противоречия не являются решающими в поиске эффективных методов коррекции неврологических проявлений данной патологии (Ходарев СВ. и соавт., 2001; Яхно Н.Н., и соавт., 2001). Среди синдромов шейного остеохондроза ведущее место занимает поражение вертебральной артерии, проходящей значительную часть пути в подвижном костном канале (Эсперов Б.Н., 1999; Berguer R. et al.,1997). Неблагоприятное рефлекторное воздействие на позвоночную артерию и окутывающее ее нервное сплетение может быть обусловлено нарушениями биомеханики в виде функционального блокирования и возникновения компенсаторной гапермобильности позвоночного двигательного сегмента (ПДС), внутридис-ковыми дистрофическими изменениями с раздражением синувертебрального нерва и др. (Блюм Е.Э., 1999; Budgell В., Sato A., 1997).

По мнению Я.Ю Попелянского (2003); И.Р.Шмидт (2001); В. Peterson et al (1996) раздражение эфферентных симпатических волокон сплетения вызывает спазм сосуда с формированием компрессионно-ирритативного варианта (КИВ) синдрома; возникновение спазма в ответ на раздражение рецепторов в области пораженных позвоночных двигательных сегментах - рефлекторного ангиоспастического варианта (РАСВ). Постоянная ирритация позвоночного нерва, как ветви звездчатого узла, способствует возникновению вегетативных и сосудистых нарушений в области головы и верхних конечностей (Веселовский В.П.,1998; Ситель А.Б., 2000). Работами ВА Трошина и соавт. (1999); G.Gutman et al., (1998) установлены клинические проявления вертеброгенного синдрома позвоночной артерии (ВСПА): вегетативно-сосудистая и склеротомная цефалгия, кохлео-вестибулярные и зрительные нарушения, ишемия стволовых образований с развитием гипотала-мического синдрома. Изменение кровообращения в вертебро-базиллярной системе становится возможными при стенозе или сдавлении позвоночной артерии, а также - нарушении вазомоторной регуляции вследствие рефлекторного и компрессионно-ирритативного воздействия на ее нервное сплетение (Ходарев СВ. и соавт., 2001; Strek P. et al, 1998). Вместе с тем, вопрос о состоянии гемодинамики в вертебро-базиллярном бассейне при различных клинических вариантах ВСПА изучен недостаточно (Верещагин Н.В. и со-авт., 2000; Шмидт И.Р., 2001).

Коррекция неврологических проявлений при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии представляет значительные трудности (Попелянский Я.Ю., 1997; Knutson GA, 2001). В то же время, имеются данные об использовании при данной патологии методов мануальной терапии и рефлексотерапии (Яхно К Н. и соавт., 2001; Shevelev О A et al, 1995). Воздействие на точки акупунктуры дает анальгезирующий эффект, коррегирует вегетативные дисфункции, что объясняется развитием блокады патологических вегетативных импульсаций (Ефремов А.В. и соавт., 1998, Nakamura K. et al., 1998). Условием эффективного при-

менения мануальных методик при ВСПА является определение ведущего биомеханического нарушения, его дифференцированная коррекция с учетом клинических и инструментальных исследований (Куликов В.П. и соавт., 2000; Иванилов ЕА и соавт., 2002; Light P.B. et al., 1998).

Учитывая мультифакторный характер формирования вегетативно-сосудистых расстройств при ВСПА, представляется актуальным поиск способов воздействия на основные регуляторные системы, изменяющиеся при формировании синдрома позвоночной артерии. К таковым возможно отнести как специальную лечебную гимнастику, так и новые физиотерапевтические методы - электромагнитные излучения крайневысокочастотного диапазона -КВЧ-терапию (Головачева Т.В. и соавт., 2000). Из литературы известно лечебное применение КВЧ-излучения при патологии позвоночника и церебральных нарушениях (Пономаренко Г.Н., 1998; Haenes M, et al., 2001), но отсутствуют сведения об использовании указанных факторов при синдроме вертебральной артерии. Не отработаны схемы комбинированного применения современных физиотерапевтических факторов и методов специальной лечебной гимнастики, как современного вида безманипуляцион-ной мануальной терапии для потенцирования синергичного их действия на патогенетические звенья заболевания. Указанные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: выявить особенности церебральной гемодинамики у больных с различными клиническими вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии, сопоставить их с патобиомеханическими изменениями в шейном отделе позвоночника и разработать программы коррекции с применением специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние и возможности компенсации мозгового кровообращения у больных с рефлекторными и компрессионно-ирритативными вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии.

2. Оценить состояние биомеханики шейного отдела позвоночника у больных с рефлекторными и компрессионно-ирритативными вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии методами мануального мышечного и суставного тестирования и сопоставить их с результатами исследования церебрального кровотока.

3. Разработать программы коррекции расстройств церебральной гемодинамики у больных с различными вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии с применением специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии, оценить эффективность их применения в сравнении с результатами общепринятого лечения.

Научная новизна:

Впервые установлена выраженность цереброваскулярных расстройств у больных с синдромом позвоночной артерии в зависимости от биомеханических нарушении в шейном отделе позвоночника, показаны гемодинамиче-ские особенности клинических вариантов вертеброгенного синдрома позвоночной артерии в виде повышения периферического сосудистого сопротивления в вертебро-базиллярной системе, в большей степени выраженного при компрессионно-ирритативном варианте заболевания.

Выявлено снижение реактивности мозговых сосудов у больных ВСПА при проведении функциональных проб, что свидетельствует об уменьшении компенсаторных возможностей мозгового кровообращения в ответ на изменяющиеся условия функционирования. Показано, что признаки ангиодисто-нии сосудов головного мозга возникают уже на начальных этапах ВСПА, а степень их выраженности зависит от значимости патобиомеханических изменений в шейном отделе позвоночника.

Обоснованы подходы к комплексному (медикаментозному и немедикаментозному) лечению и профилактике ВСПА, включающему применение специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии. Разработаны методы оценки эффективности современных физиотерапевтических и мануальных технологий у больных с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза на основе изучения кровотока в вертебро-базиллярном бассейне, индекса сегментарного поражения позвоночника. Показано, что в результате комбинированного воздействия с применением КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики у больных ВСПА имеет место увеличение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку и индекса вазомоторной реактивности в 1,3 раза относительно группы сравнения.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют существующие представления о механизмах возникновения и прогредиентности цереброваскулярных расстройств у больных ВСПА и позволяют разработать методики выявления биомеханических нарушений, как одного из ведущих патогенетических факторов заболевания.

Обоснована дифференцированная лечебная тактика немедикаментозной коррекции мозгового кровообращения у больных рефлекторным и компресси-онно-ирритативным вариантами течения вертеброгенного синдрома позвоночной артерии с применением КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики.

У больных с ВСПА следует считать целесообразным комбинирование курсов КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики, которую необходимо назначать с первых дней лечения, а по окончании курса продолжить самостоятельное ежедневное выполнение комплекса упражнений больным с их коррекцией врачом не реже 1 раза в 2-3 месяца.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы физиотерапевтического отделения МУЗ №31, ОГУ Областной Центр Социальной Помощи Семье и Детям, отделения восстановительного лечения МУЗ ГКБ № 2 и городского неврологического реабилитационного центра и в учебный процесс (лекционный курс и практические занятия) на циклах физиотерапии, травматологии, ортопедии и экстремальной медицины на педиатрическом, лечебном факультетах и факультете повышения квалификации послевузовской переподготовки врачей НГМА. Весь материал данного исследования получен, обработан и проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на защиту:

1. Церебральная гемодинамика при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии характеризуется нарушением механизмов компенсации мозго-

вого кровообращения, выраженность и направленность которых определяется вариантом течения заболевания.

2. Изменение мозгового кровообращения у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии имеет прогредиентное течение по мере нарастания биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника.

3.Проведение индивидуальных лечебных программ с использованием КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики, приводит на ранних стадиях заболевания к существенному улучшению системы регуляции мозгового кровообращения и коррекции патобиомеханических нарушений.

Апробация работы: материалы исследования доложены и обсуждены на 12-й и 13-й научно-практической конференции врачей г.Новосибирска, Всероссийских форумах РеаСпоМед-2003,2004 (г.Москва).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 4 работы.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы, 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 17 таблицами. Указатель литературы включает 125 работ отечественных и 80 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение 2000 • 2003 года обследовано 166 больных с клиническими проявлениями синдрома вертебральной артерии на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП), в том числе -105 женщин и 61 мужчина. Возрастной состав осмотренных был следующим: 25,2 % - 20-29 лет, 46,5 % - 3039 лет, 28,3% - 40-49 лет; средний возраст составил 38,3 ±4,6 года.

Критериями включения в исследование служили: 1) возраст до 50 лет; 2) верифицированный диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника; 3) клинические проявления хронической ишемии головного мозга.

Критериями невключения являлись: 1) деформирующий остеоартроз ПДС шейного отдела позвоночника с грыжами дисков; 2) состояние после ламинэктомии; 3) нестабильность ШОП свыше 4 мм; 4) ожирение 3 степени; 5) недостаточность кровообращения И-Ш ст.; 6) последствия нарушения мозгового кровообращения; 7) инфаркт миокарда, перенесенный менее 1 года назад, или постинфарктный кардиосклероз с осложнениями; 8) клинические проявления системного атеросклероза 9) аномалии краниовертеб-рального перехода и другие выраженные проявления синдрома дисплазии соединительной ткани.

Диагноз шейного остеохондроза устанавливался на основании жалоб больного (цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия), неврологического осмотра и рентгенологического исследования, по показаниям проводилась магнитно-резонансная томография позвоночника и головного мозга. При анализе клинических проявлений и данных инструментальных методов распределение больных в различные группы проводилось с учетом механизмов развития ВСПА (Попелянский Я.Ю., 1997). Так, у 53,0 % (88 человек) имел место рефлекторный ангиоспастический вариант и у 47% (78 человек) -компрессионно-ирритативный, в том числе у 48,7% (38 человек) вследствие компремации нервного сплетения позвоночной артерии и собственно арте-

рии мышцами головы и шеи, а у 51,3% (40 человек) - связочными, хрящевыми и костными структурами шейного отдела позвоночника при неизмененном или ограниченном объеме движений в ШОП.

При осмотре пациенты предъявляли жалобы на односторонние головные боли пульсирующего, жгучего характера по типу гемикрании, нередко с иррадиацией в височную, теменную и лобно-глазничную области. На приступы головокружения, провоцируемые динамическими и статическими нагрузками на шейный отдел позвоночника, указывали 75% пациентов. В 32% случаев приступы сопровождались ощущением проваливания, тошнотой и рвотой на фоне усиливающегося головокружения, заканчивались ортостатическим коллапсом. Указанные симптомы часто сочетались с болью в области глазницы, усиливающейся при повороте глаз, с ухудшением остроты зрения. Наряду с этим, обращала на себя внимание значительная распространенность общих жалоб - слабость, утомляемость (66,5%), расстройство сна (59,2%). Частота перечисленных жалоб нарастала в зависимости от выраженности морфо-функциональных изменений и длительности заболевания.

Методика физиотерапевтического воздействия для коррекции нарушений церебрального кровообращения включала ежедневное применение КВЧ-пунктуру биологически активных точек (БАТ) МС6 (2), J17, Е36, VB3 и Е9 от аппарата «Стелла-2», генерирующего электромагнитное излучение с мощностью 1,0 мВт/см 2 в диапазоне частот 59-63 ГГц, работающего в режиме «сканирование». На одну БАТ оказывали воздействие в течение 5 минут. За 1 процедуру воздействовали на 4-5 точки, терапевтический курс состоял из 15-20 сеансов.

Специальная лечебная гимнастика основывалась на методах безмани-пуляционной мануальной коррекции биомеханических нарушений, но выполнялась самим пациентом (Веселовский В.П.,1998; Ситель А.Б., 2000); применялись методики аутомобилизации, аутопостизорелаксации и ауто-стабилизации.

Методы исследования. Все пациенты были осмотрены неврологом, окулистом, отоларингологом, терапевтом. Неврологический осмотр выполнялся по общепринятой схеме с оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, мозжечковых функций и функций тазовых органов. Для исследования высшей нервной деятельности использовались наиболее распространенные и удобные в применении психометрические шкалы.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате «Baccara» 90/20 (Франция) по стандартным методикам в прямой и боковой проекции, с использованием функциональных проб. О суставных отростках и унковер-тебральных сочленениях судили по снимкам при повороте в 3/4.

Электроэнцефалографическое исследование выполнялось на аппарате «Nihon Coden» (Япония) по стандартной методике, включающей функциональные пробы. Регистрировались очаговые, общемозговые изменения, степень синхронизации изменения ритма биоэлектрической активности при поверхностной ЭЭГ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе «MAGNETOM OPEN» фирмы «SIEMENS» с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла в сагиттальной, фронтальной и горизонтальных проекциях. Применялись импульсные последовательности

спин-эхо и турбоспин-эхо для получения Т1 - Т2 - взвешенных изображений с толщиной выделяемого слоя 3-5 мм. Исследование включало МРТ шейного отдела позвоночника и головного мозга в стандартной укладке.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с спектрально - частотным компьютеризированным анализом показателей кровотока в экстра - и ин-тракраниальных отделах вертебро-базиллярной системе проводились от аппарата "Aloka - SSD 2000" (Япония) по общепринятым методикам, рассчитывались: направление и линейная скорость кровотока (ЛСК), пиковая систолическая ЛСК (Vs), усредненная по времени ЛСК (Vm), конечная диа-столическая ЛСК (Vd), индекс резистентности (RI) рассчитывался по Planiol Th., Pourcelot L. (1972): RI=(S-D)/S; индекс пульсации рассчитывался по Гёслингу: PI=(S-D)/M. С целью оценки количественной характеристики состояния и возможностей системы регуляции мозгового кровообращения рассчитывался коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр), индекс вазомоторной реактивности при проведении пробы с произвольной задержкой дыхания и гипервентиляцией,

Мануальное исследование включало постурометрию, определение объема активных и пассивных движений шейном отделе позвоночника: тестирование мышц шейного региона; исследование суставной игры (объем и качество движений в суставах) в ПДС. Оптимальность или неоптимальность статического стереотипа определялась по смещению проекции общего отвеса относительно срединного; смещению регионарного шейного отвеса; нарушению параллелизма между горизонтальными линиями, проходящими через границы региона Все полученные данные сравнивались с нормативной моделью.

Статистическая обработка. Использовался метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (m), метод оценки достоверности различий показателей между группами по критерию Стьюдента (t) с определением показателя статистической достоверности (р < 0,05). Для определения корреляционных взаимосвязей изучаемых показателей применялся многофакторный регрессионный анализ с пошаговым отбором вариант и вычислением коэффициента корреляции - r (Гланц С.Н. 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности церебральной гемодинамики у лиц с различными вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии

Доплерографическое исследование проведено у 45 больных рефлекторным ангиоспастическим вариантом (средний возраст 37,4±2,3 года) и 49 - с компрес-сионо-ирритативным вариантом (средний возраст 41,4±2,5года) Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц того же пола и возраста.

У пациентов с РАСВ существенных отличий максимальной систолической скорости от контрольных показателей установлено не было (табл. 1).

В то же время, показатели индекса резистентности и пульсационного индекса в 1,27 и 1,22 раза соответственно превышало параметры контрольной группы (р < 0,05). В группе больных с КИВ показатели максимальной систолической скорости значимо (в 1,2 раза) отличались от контрольных цифр, а значения индексы резистентности и пульсационный превосходили

последние в 1,36 и в 1,3 раза соответственно (р < 0,05). Оказалось, что у больных с КИВ изучаемые индексы имели тенденцию к росту и на 6,4- 6,7% превышали показатели среди пациентов с рефлекторным ангиоспастиче-ским вариантом, что свидетельствовало о повышении периферического сосудистого сопротивления. Эти показатели также имели негативную направленность при увеличении длительности заболевания. Таким образом, утяжеление варианта течения ВСПА, связанное с усилением патобиомеханиче-ских изменений в позвоночнике принимает участие в патогенезе недостаточности кровообращения в вертебро-базиллярной системе. Полученные данные согласуются с исследованиями Н.В.Верещагина и соавт. (1998), согласно которых состояние гемодинамики в сосудах экстракраниального бассейна, при наличии патологии в ШОП может оказывать влияние на состояние мозгового кровообращения.

Таблица 1

Допплерографические показатели кровотока в позвоночной артерии у больных с различными вариантами течения ВСПА

Группы Показатели

Максимальная систолическая скорость, см/с Индекс резистентности, ед. Пульсационный индекс, ед.

справа слева справа слева справа слева

Р РАСВ (П=45) 65,7±3,1 66,6±2,9 0,70+0,09* 0,71±0,03* 1,03+0,08* 1,04±0,03*

К КИВ (П=49) 69,4±2,4* 69,9+3,1* 0,75±0,03* 0,76+0,03* 1,1+0,05* 1,11+0,04*

Контрольная группа (П=25) 57,4+3,1 58,6±2,9 0,55+0,06 0,56±0,03 0,84±0,07 0,85+0,06

Примечание: * - различия статистически достоверны относительно контроля (р < 0,05); п - количество обследованных лиц. РАСВ - рефлекторный ангиоспастиче-ский вариант, КИВ - компрессионно-ирритативный вариант

Признаки церебральной ангиодистонии определялись у 76,5 % обследованных, причем наиболее часто - у лиц с компрессионно-ирритативным вариантом (88,2 % случаев против 72,3 % при РАСВ, р < 0,05). Дистонический тип сосудистых расстройств был наиболее характерен у лиц с рефлекторным ангиоспастическим вариантом (46,8 %), гипертонический тип встречался в 27,7 % случаев, тогда как нормальный - только у 25,5% (рис. 1).

У пациентов с КИВ преобладал гипертонический тип церебральной ангиодистонии, регистрируемый у 47,1 % больных, в 41,2 % случаях встречался дистонический тип, тогда как нормальный тип -только у 10,7%.

80

РАСВ КИВ

Я Днстонический тип ■ Гипертонический тип □ Нормальный тип

Рис. 1. Частота выявления различных типов церебральной ангиодистонии у больных с рефлекторным ангиоспастическим и компрессионно-ирритативным вариантами

ВСПА

*- достоверность различий между вариантами ВСПА (р < 0,05). РАСВ - рефлекторный ангиоспастический вариант, КИВ - компрессионно-ирртативный вариант

Таким образом, церебральный ангиодистонический синдром имел большее негативное выражение у лиц с компрессионно-ирритативным вариантом.

По мнению Верещагина Н.В. и соавт. (1993), Шмидт И.Р. (2001) длительное раздражающее воздействие мягкотканых и костных структур шейного отдела позвоночника вызывает активацию компенсаторных возможностей системы церебральной гемодинамики для оптимизации кровотока в изменившихся условиях. При проведении проб с гипер- и гипокапнической нагрузкой показатели коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку у больных с ВСПА оказались достоверно меньше контрольных параметров и имели тенденцию к ухудшению с утяжелением варианта: на фоне РАСВ - в 1,2 раза, а при КИВ - в 1,22 раза (табл. 2).

Таблица 2

Показатели реактивности мозгового кровотока у больных ВСПА в зависимости от варианта течения при проведении функциональных проб

Группы Индекс вазомоторной реактивности, % Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку, ед.

справа слева справа слева

РАСВ(п=37) 68,2±3,4 68,4±4,3 1,18±0,08* 1,19+0,02*

КИВ(п=42) 62,7±4,8* 63,1±3,1* 1,13±0,09* 1,14±0,03*

Контрольная группа (п=25) 79,6+4,6 78,9±3,7 1,38±0,04 1,38±0,02

Примечание: * - различия статистически достоверны относительно контроля (р<0,01); п - количество обследованных лиц. РАСВ-рефлекторный ангиоспастический вариант, КИВ-компрессионно-ирритативный вариант.

Значения индекса вазомоторной реактивности у больных вертеброген-ным синдромом позвоночной артерии были достоверно меньше, чем в группе контроля: при РАСВ - в 1,16 раза, а при КИВ - в 1,26 раза. Следовательно, у лиц с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии имеется снижение функционального резерва мозгового кровообращения, более выраженное у больных с компрессионно-ирритативным вариантом.

Согласно электроэнцефалографическому исследованию у лиц с рефлекторным ангиоспастическим вариантом нормальная биоэлектрическая активность выявлялась в 41,2% случаев, тогда как у пациентов с компресси-онно-ирритивным вариантом - в 1,55 раза реже (26,5%). Изменения ритмических показателей ЭЭГ в виде увеличения представленности медленных колебаний, что косвенно указывало на ишемизацию коры головного мозга, также чаще выявлялись у лиц с компрессионно-ирритативным вариантом (6,1% против 3,6% у пациентов с РАСВ, р< 0,05).

Биомеханические изменения в шейного отдела позвоночника у больных с различными вариантами ВСПА и их корреляции с церебральной гемодинамикой

При вертеброневрологическом и мануальном обследовании больных с рефлекторным аниоспастическим вариантом, наибольшие изменения индекса сегментарного поражения были зафиксированы на уровне ПДС С0-С4 (от 6,1±0,7 до 13,7±1,7 баллов), что свидетельствовало о биомеханической значимости этих сегментов в возникновении синдрома позвоночной артерии и соответствовало 1-11 степени поражения позвоночно-двигательных сегментов (рис. 2). Исследование суставной игры выявило уменьшение лате-рофлексии и ограничение ротации в позвоночных двигательных сегментах на уровне С0-С4 у 1/5 осмотренных, что позволяло сделать вывод о функциональном блокировании и соответствовало максимальным показателям индекса сегментарного поражения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведенная 23 больным с цефалгиями, вестибуло-кохлеарными расстройствами обнаружила снижение высоты межпозвонковых дисков и гипертрофию желтой связки на уровне дугоотросчатых суставов С2-СЗ, СЗ-С4. При рентгенографии у 1/4 больных отмечались начальные проявления унковертебрального артроза, в 30% случаев при функциональных пробах - неравномерность задней и передней краеобразующей линии тел позвонков на уровне С2-СЗ, СЗ-С4, что соответствовало I стадии остеохондроза ШОП. У 38,8% больных выявлялся постуральный дисбаланс мышц в шейном отделе позвоночника с укорочением латерофлексоров, у 27,7% больных - клинически латентное функциональное блокирование латерофлексии и ротации на уровне С2-СЗ, СЗ-С4. В то же время у 20,4% осмотренных шейный регион оставался скомпенсированным и изменения в нем носили вторичный характер.

При компрессионно-ирритативном варианте проявления вертебрального синдрома были выражены на среднешейном уровне. Значения ИСП варьировали от 16,9±0,56 до 18,3±1,0 баллов, что соответствовало средней степени тяжести поражения ПДС. При постурометрическом исследовании в 91,5% случаев выявлялись биомеханические нарушения полирегионарного типа. При изучении суставной игры было выявлено уменьшение латероф-лексии позвоночно-двигательных сегментов на уровне С4-С5 справа у

30,5% обследованных, а на уровнях С5-С6 - у 37,3% , что расценивалось как функциональное блокирование и соответствовало значениям индекса сегментарного поражения, максимальным для сегментов С4-С5 и С5-С6.

С0-С1 С1-С2 С2-СЗ СЗ-С4 С4-С5 С5-С6 С6-С7 С7-ТМ

ИРАСВ вКИВ

Рис. 2. Количественная оценка вертебральных симптомов у больных с различными

вариантами ВСПА: РАСВ-рефлекторный ангиоспастический вариант, КИВ-компрессионно-ирритативный вариант

При магнитно-резонансной томографии (18 человек) выявлялось снижение высоты С4-С5, С5-С6 межпозвонковых дисков их дегидратация, прола-бирование межпозвонкового диска на уровне С5-С6 позвоночно-двига-тельного сегмента с оттеснением задней продольной связки. У 38,8% обследованных при МРТ головного мозга регистрировались множественные очаговые поражения белого вещества, что свидетельствовало о переходе функциональной стадии ВСПА в органическую. При рентгенографии ШОП, проведенной всем больным, у 1/2 пациентов выявлялись унковертебральный артроз, склероз замыкательных пластинок на уровне среднешейного отдела позвоночника, сегментарная нестабильность, что соответствовало II стадии остеохондроза ШОП.

При проведении корреляционного анализа была установлена зависимость между гемодинамическими и биомеханическими нарушениями (табл. 3), которая в наибольшей степени выраженная между индексом резистентности и индексом сегментарного поражения при компрессионно-ирритативном варианте (г = 0,546, р < 0,05). Устойчивая отрицательная связь была отмечена между индексом вазомоторной реактивности и индексом сегментарного поражения при обеих вариантах течения ВСПА (г =-0,371 и г =-0,452). Установлены достоверно положительные корреляционные связи коэффициента реак-

тивности на гиперкапническую нагрузку с индексом сегментарного поражения при обеих вариантах заболевания (г = 0,522 и г = 0,544, р < 0,05)

Таблица 3

Корреляционный анализ показателей церебральной гемодинамики и выраженности патобиомеханических изменений у больных с различными вариантами ВСПА

Показатель корреляции (г)

Группы корреляции Рефлекторный ангиоспастический Компрессионно-ирритативный

вариант вариант

Индекс резистентности позвоноч-

ной артерии и индекс сегментарного

поражения 0,237 0,546*

Индекс вазомоторной реактивности

и индекс сегментарного поражения -0,371 -0,452

Коэффициент реактивности на ги-

перкапническую нагрузку и индекс

сегментарного поражения 0,522* 0,544*

Примечание: * - значения статистически достоверны (р<0,05).

Церебральная гемодинамика и патобиомеханика у больных вертеб-рогенным синдромом позвоночной артерии при использовании специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии

Лечение в соответствии с программой исследования проведено 140 больным, включая 68 человек с рефлекторным ангиоспастическим вариантом и 72-е компрессионно-ирритативным. До начала исследования пациенты лечились эпизодически в периоды обострения. Методом случайной выборки все обследованные были разделены на две группы - основную и контрольную. В первой проводилась общепринятая медикаментозная терапия с использованием вазоактивных и нейрометаболических препаратов, дополненная специальной лечебной гимнастикой и КВЧ-терапия, во второй - только медикаментозное лечение. Таким образом, в основную группу вошли 70 больных (средний возраст 42,5± 3,3 года, продолжительность манифестации заболевания -1,4±0,5 года), в том числе - в подгруппу А 34 пациента с рефлекторным ан-гиоспастическим вариантом и в подгруппу В - 36 больных с компресионно-ирритативным вариантом. Аналогичное количество обследованных составили группу сравнения (средний возраст 41,3±2,7 года, продолжительность манифестации заболевания - 1,2+0,3 года), распределенных на соответствующие подгруппы - А* и В*. Все лечебные мероприятия проводились ежедневно, продолжительность лечения составляла 18-20 дней.

К завершению лечебного курса оказалось, что наибольшее субъективное улучшение имело место в подгруппе А основной группы, что можно объяснить наименьшими изменениями как со стороны мозгового кровообращения, так и минимальными патобиомеханическими изменениями в ШОП Так, к концу трехнедельного курса частота жалоб на головные боли и головокружение сократилась от 44% до лечения до 23,6% - после (р < 0,05); среди пациентов с КИВ - от 43,9% до 30,4% соответственно (р < 0,05). В то же время в группе сравнения динамика была менее значимой (от 43,4% до 35,6%, р > 0,05).

Контрольное Доплерографическое исследование экстракраниальных сосудов свидетельствовало об улучшении показателей церебральной гемодинамики во всех группах больных (рис. 3). Однако, достоверное снижение индекса резистентности в 1,35 раза (0,74±0,06 ед. до лечения и 0,54+0,03 ед. - после, р < 0,05) и пульсационного индекса - в 1,22 раза (1,09+0,07 ед. и 0,87±0,03 ед. и 0,87+0,04 ед. соответственно, р < 0,05 ) наблюдалось только в группе больных, получающих специальную лечебную гимнастику и КВЧ-терапию. В группе сравнения индексы резистентности и пульсационный уменьшились в 1,13 раза (р > 0,05). Обращало на себя внимание, что наибольшая коррекция показателей церебрального кровотока выявлялась в подгруппе А (больные с РАСВ), тогда как в аналогичной подгруппе А* из группы сравнения имелась лишь тенденция к их улучшению.

контроль основная группа группа

сравнения г до лечения ■ после лечения

контроль основная группа группа сравнения

0 до лечения О после лечения

Рис. 3. Изменения гемодинамических параметров в основной и сравниваемой группе на фоне лечения *- достоверность различий в группах до и после лечения (р < 0,05)

На фоне терапии во всех группах больных было отмечено улучшение показателей цереброваскулярной реактивности (рис. 4). В целом по группе комбинированного (медикаментозного и немедикаментозного) лечения коэффициент реактивности возрос с 1,17+0,03 ед. до 1,33+0,03 ед. (р<0,05), индекс вазомоторной реактивности значимо улучшился до субнормальных значений (от 62,3+3,4% исходно до 76,3 +2,6% - после лечения, р<0,05). В то же время в контрольной группе существенной динамики аналогичных показателей не наблюдалось. Наибольшие изменения произошли в основной группе у пациентов с РАСВ: показатели коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку возросли на 14% и приблизились к контрольным значениям. В идентичной подгруппе сравнения динамика была менее значимой и составила лишь 4,2% (р>0,05). У больных с КИВ в основной и контрольной группах изменения не были достоверными, однако у лиц, пролеченных с применением специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терагши динамика носила более выраженный характер.

Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (ед.)

контроль основная группа групп* сра>иания

■до лечения ■ после лечения

Индосс вазомоторной реактивности (%)

контроль основная групп* группа срама имя

■ до лечения ■ пост лечения

Рис. 4. Динамика показателей Цереброваскулярной реактивности в основной и сравниваемой группах на фоне лечения *- достоверность различий в группах до и после лечения (р<0,05)

Поскольку изменение конфигурации позвоночника, его статики и изменение подвижности ПДС тесным образом связаны с ирритативно-болевым

синдромом и вторичными миодистоническими реакциями, то лечение, направленное на оптимизацию тонусо-силовых взаимоотношений мышц, разрешение функционального блокирования и стабилизацию гипермобильного сегмента способствовало прерыванию патологической проприоцептивной афферентации. Это приводило к уменьшению алгических проявлений, нормализации конфигурации позвоночника и уменьшению асимметричности нагрузки на опорно-двигательный аппарат, что соответствовало данным литературы (Яхно КН., Штульман Д.Р., 2001)

После применения специальной лечебной гимнастики у всех пациентов отмечалось увеличение объема движений в ШОП, тогда как в группах сравнения динамика была менее значимой. Это позволяет предполагать, что стандартная консервативная терапия лишь отчасти способствует восстановлению подвижности ПДС, преимущественно за счет уменьшения мышечно-тонического компонента, но не оказывает влияния на суставной компонент биомеханических нарушений (Веселовский В.П., 1991; Н.МЖулев и соавт. 1995). Положительное влияние комплексной терапии достоверно сказалось и на динамике индекса сегментарного поражения, позволявшего оценить эффективность лечения с целью устранения вертебрального болевого синдрома (рис. 5). Так, у больных с РАСВ в основной группе после проведенного лечения индекс сегментарного поражения уменьшился в 2,2 раза (от 9,8±0,92 до 4,05+1,66 баллов), в то время как группе сравнения - в 1,5 раза и составил 6,35+1,43 балла (легкие нарушения в позвоночно-двигательных сегментах). В группе лиц с компрессионно-ирритативным вариантов, пролеченных с применением мануального воздействия и КВЧ-терапии ИСП уменьшился в 1,8 раза (от 17,2+0,93 до 9,43+1,84 балла, р<0,01), а в группе сравнения-только в 1,3 раза ( от 17,0+1,3 до 13,5+1,34, р<0,05).

7

О 5 10 15 20

В до лечения И после лечения

Рис. 5. Динамика индекса сегментарного поражения в сравниваемых группах при различных вариантах течения синдрома позвоночной артерии. "■-достоверность различий до и после лечения (р< 0,05)

После проведенной коррекции биомеханических изменений методами специальной лечебной гимнастики рентгенологически у 48,6% больных наблюдалось уменьшение кифотической установки шейного отдела позвоночника, у 44,3%, - признаков сколиозирования, у 35,7% пациентов - признаков нестабильности.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствовали об достоверной эффективности применения специальной лечебной гимнастики в коррекции нарушений биомеханики шейного отдела позвоночника, как патогенетически обоснованных и высокоэффективных лечебных методик. Вышесказанное подтверждают данные Я.Ю. Попелянского (2003), С.В. Ходарева и соавт. (2001) о том, что постурометрическое исследование и методы мануального мышечного и суставного тестирования позволяют выявить ранние признаки биомеханических изменений, спрогнозировать возможные нарушения и назначить индивидуальные, адекватные нарушениям нейромышеч-ного и суставного аппарата лечебные комплексы.

Зафиксированные гемодинамические расстройства и биомеханические нарушения в совокупности представляют существенные патогенетические механизмы прогрессирования остеохондроза ШОП, Следовательно, что именно поликомпонентное влияние медикаментозных и современных немедикаментозных методов воздействия способствует улучшению церебральной гемодинамики у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии.

ВЫВОДЫ

1. Изменение церебральной гемодинамики при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии зависит от варианта течения заболевания: для рефлекторного ангиоспастического варианта характерно уменьшение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку в 1,2 раза, тенденция к уменьшению индекса вазомоторной реактивности и повышение периферического сосудистого сопротивления в системе позвоночной артерии.

2. При компрессионно-ирритативном варианте выявляется значимое уменьшение реактивности мозгового кровотока в виде снижения коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку в 1,22 раза и индекса вазомоторной реактивности в 1,26 раза, увеличение индекса резистентности в 1,3 раза и преобладание гипертонического типа церебральной ангиодистонии.

3. У больных с рефлекторным ангиоспастическим вариантом вертебро-генного синдрома позвоночной артерии мануальное мышечное тестирование и методы постурометрии выявляют преимущественно легкие нарушения биомеханики, такие как функциональное блокирование позвоночно-двигательных сегментов и постуральный дисбаланс мышц, которые приводят к умеренно выраженным изменениям церебральной гемодинамики.

4. При компрессионно-ирритативном варианте увеличивается частота выявления структурных изменений позвоночника, такие как суставное блокирование и гипермобильность, постуральный дисбаланс и артрозирование, которые ухудшают состояние мозгового кровообращения преимущественно в вертебро-базиллярном бассейне. У этих больных определяется корреляционная зависимость между церебральными сосудистыми изменениями и индексом сегментарного поражения шейного отдела позвоночника.

5. Использование в составе комплексной терапии вертеброгенного синдрома позвоночной артерии КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики позволяет улучшить состояние системы реактивности мозгового кровотока (увеличение индекса вазомоторной реактивности в среднем в 1,2 раза, коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку в 1,2 раза, приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления в виде снижения индекса резистентности в 1,3 раза, оказывает корригирующее влияние на состояние двигательного стереотипа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии следует рассчитывать коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку, который является дополнительным критерием диагностики церебральных сосудистых нарушений.

2. Для назначения адекватных методов, корригирующих биомеханические нарушения при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии, следует учитывать вариант течения заболевания в тесной связи с этапом формирования патогенетических и саногенетических изменений костно-мы-шечной системы, а также степень соответствующих ему нарушений биомеханики.

3. Для оптимизации терапии церебральных сосудистых нарушений при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии при рентгенологических изменениях ШОП, соответствующих 1-11 стадиям остеохондроза рекомендовано дополнительное использование специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии для коррекции неоптимального двигательного стереотипа и церебральных сосудистых расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шихотинов В.В., Дробышев ВА, Иванилов Е.А. Влияние низкоэнергетической физиотерапии на гемодинамические показатели у больных с синдромом позвоночной артерии // Мат-лы. 3-го Росс. Науч. форума РеаС-поМед 2003.- МоскваДООЗ. - с.183-184

2. Шихотинов В.В., Дробышев В.А., Иванилов Е.А., Шелепова Н.В., Шашуков Д.А. Электромагнитные излучения крайневысокочастотного диапазона в лечении синдрома позвоночной артерии // Актуальные вопросы современной медицины.- Тез докл. 13-й науч.практ. конф.-Новосибирск, 2003.-c.315

3. Кокоулин А.Г., Шихотинов В.В., Иванилов Е.А., Дробышев В.А. Биомеханические нарушения шейного отдела позвоночника, обусловленные статико-динамическими изменениями поясничного отдела позвоночника, таза и нижних конечностей//Мат-лы. Всеросс. Научн. форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада».- Москва,2004.-С52.

4. Кокоулин А.Г., Иванилов Е.А., Дробышев В.А., Шихотинов В.В. Влияние коррекции биомеханических нарушений в шейном отдеде позвоночника на проявление синдрома вертебральной артерии//Актуальные вопросы современной медицины.-Новосибирск,2004.-С1Х-7.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБС вертебро-базиллярная система

ВСПА вертеброгенный синдром позвоночной артерии

ИСП индекс сегментарного поражения

КВЧ крайне высокочастотная

КИВ компрессионно-ирритативный вариант

ЛСК линейная скорость кровотока

МПД межпозвонковый диск

МРТ магнитно-резонансная томография

ПДС позвоночный двигательный сегмент

РАСВ рефлекторный ангиоспастический вариант

СЛГ специальная лечебная гимнастика

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ШОП шейный отдел позвоночника

Соискатель

Шихотинов В В.

Подписано в печать 11.01.05 г. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 209-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» 630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2)29-10-83. E-mail: sibmedisdat@iambler.ru

с

1230

Актуальность темы

В группе болезней позвоночника наибольший удельный вес приходится на заболевание, до сих пор обозначаемое как остеохондроз [23, 181]. Несмотря на разноречивые мнения на этиологию и патогенез, повлекшие за собой пересмотр ряда классификаций и терминологических обозначений, большинство исследователей соглашаются, что возникшие противоречия не являются решающими в поиске новых методов коррекции неврологических проявлений данной патологии [45, 80]. Среди синдромов шейного остеохондроза ведущее место занимает поражение вертебральной (позвоночной) артерии, проходящей значительную часть своего пути в подвижном костно-фиброзном канале, сформированном поперечными отростками позвонков [91, 118]. Разрастания в области полулунных отростков (унковертебральный артроз) и межпозвонковых суставов с образованием остеофитов могут оказать травмирующее воздействие на позвоночную артерию и окутывающее ее вегетативное сплетение [23, 93, 133]. Неблагоприятные условия для данных сосудисто-нервных образований создаются также при наличии подвывиха межпозвонковых суставов по Ковачу и нестабильности позвоночного двигательного сегмента - ПДС [103, 122]. Таким образом, рефлекторное воздействие на позвоночную артерию может быть обусловлено нарушениями биомеханики позвоночника в виде функционального блокирования и возникновения компенсаторной гипермобильности ПДС, внутридис-ковыми дистрофическими изменениями с раздражением синувертебрального нерва Люшка [9].

Раздражение эфферентных симпатических волокон сплетения вызывает спазм сосуда с формированием компрессионно-ирритативного варианта синдрома. Если же спазм возникает в ответ на раздражение рецепторов в области пораженных ПДС, то есть рефлекторным путем, говорят о рефлекторном анги-оспастическом церебральном синдроме [94, 119, 174], Постоянная ирритация позвоночного нерва, как ветви звездчатого узла, способствует возникновению вегетативных и сосудистых нарушений в области руки, головы [21]. Работами В.А. Трошина и соавт. (1999) [110]; К. (1993) [163]; Оийпап в. et а1.

1998) [149] установлены основные клинические проявления вертеброгенного синдрома позвоночной артерии (ВСПА): вегетативно-сосудистая и склеротом-ная кефалгия, кохлео-вестибулярные и зрительные нарушения, ишемия стволовых образований с развитием гипоталамического синдрома. Таким образом, поражение позвоночной артерии при шейном остеохондрозе ведет к развитию как функциональных, так и органических изменений. Вместе с тем, вопрос о состоянии мозгового кровообращения при ВСПА изучен недостаточно [19, 133]. Нарушения гемодинамики в вертебробазилярной системе, проявляются при изменении положения элементов кинематической системы «голова-позвоночник» и становится возможным в случаях, когда церебральный кровоток ухудшается вследствие стеноза или сдавления позвоночной артерии, а также при нарушении вазомоторной регуляции, обусловленной рефлекторным и компрессионно-ирритативным воздействием на нервное сплетение позвоночной артерии [187]. Однако, недостаточно исследований по оценке возможностей системы регуляции мозгового кровообращения, играющей важную роль в формировании компенсаторных возможностей организма при различном течении ВСПА [11]. В связи с этим выяснение влияния рефлекторного и компрессионно-ирритативного вариантов ВСПА на состояние и регуляцию церебральной гемодинамики, формирование церебрального ангиодистонического синдрома является одним из этапов исследований, направленных на уточнение механизмов развития заболевания и разработку на этой основе научно-обоснованных методов диагностики и комплексной терапии. Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоночной артерии и сходны, все же рефлекторный ангиоспастиче-ский синдром имеет свои отличительные признаки: двухсторонность и диф-фузность церебральных вегето-сосудистых расстройств; преобладание вегетативных проявлений над очаговыми; относительно меньшая связь приступов с поворотом головы. Компрессионно-ирритативный синдром чаще встречается при патологии верхнешейного отдела позвоночника и сочетается с брахиаль-ными и пекторальными синдромами [45, 119, 125].

Устранение вегетативно-сосудистых и церебральных нарушений при вер-теброгенном синдроме позвоночной артерии представляет значительные трудности, даже при тщательном подборе медикаментозных и физиотерапевтических средств [92, 103]. В то же время, появляются сообщения об эффективном использовании методов мануальной терапии и рефлексотерапии при данной патологии [64, 184]. Установлено, что воздействие на точки акупунктуры дает высокий анальгезирующий эффект, оказывает нормализующее влияние при вегетативных дисфункциях и нарушениях интракраниального кровообращения, что объясняется развитием блокады патологических вегетативных импульсаций [42, 160]. Учитывая мультифакторный характер формирования вегетативно-сосудистых расстройств при ВСПА, представляется актуальным поиск способов воздействия на основные регуляторные системы, изменяющиеся при формировании синдрома позвоночной артерии. К таковым возможно отнести как специальную лечебную гимнастику, так и новые физиотерапевтические методы - электромагнитные излучения крайне высокочастотного диапазона - КВЧ-терапию [32]. При этом обязательным условием эффективного применения мануальных методик при ВСПА является определение ведущего биомеханического нарушения, его дифференцированная коррекция специальной лечебной гимнастикой с учетом клинических и инструментальных исследований [49,70,164].

Из литературы известно применение низкочастотных магнитных полей при патологии позвоночника, а также в лечении церебральных катастроф [90, 152]. Гораздо меньше работ, посвященных КВЧ-терапии при остеохондрозе позвоночника [57] и практически отсутствуют сведения об использовании указанных факторов при синдроме вертебральной артерии. Не отработаны схемы комбинированного применения современных физиотерапевтических факторов и методов специальной лечебной гимнастики как современного вида безманипуляционной мануальной терапии для потенцирования синергичного их действия на патогенетические звенья заболевания. Указанные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: выявить особенности церебральной гемодинамики у больных с различными клиническими вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии, сопоставить их с патобиомеханическими изменениями в шейном отделе позвоночника и разработать программы коррекции с применением специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние и возможности компенсации церебральной гемодинамики у больных с рефлекторным и компрессионно-ирритативным вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии.

2. Оценить состояние биомеханики шейного отдела позвоночника у больных с рефлекторными и компрессионно-ирритативными вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии методами мануального мышечного и суставного тестирования и сопоставить их с результатами исследования церебрального кровотока.

3. Разработать программы коррекции расстройств церебральной гемодинамики у больных с различными вариантами вертеброгенного синдрома позвоночной артерии с применением специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии, оценить эффективность их применения в сравнении с результатами общепринятого лечения

Научная новизна:

Впервые установлена выраженность цереброваскулярных расстройств у больных с синдромом позвоночной артерии в зависимости от биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника, показаны гемодинамические особенности рефлекторного ангиоспастического и компрессионно-ирритативного вариантов вертеброгенного синдрома позвоночной артерии. Показано повышение периферического сосудистого сопротивления в вертебро-базиллярной системе в большей степени выраженное у лиц с компрессионно-ирритативным вариантом заболевания.

Выявлено снижение реактивности мозговых сосудов у больных ВСПА при проведении функциональных проб, что свидетельствует об уменьшении компенсаторных возможностей мозгового кровообращения в ответ на изменяющиеся условия функционирования. Показано наличие признаков ангиоди-стонии сосудов головного мозга, возникающих уже на начальных этапах ВСПА, степень выраженности которой находилась в зависимости от выраженности патобиомеханических изменений в шейном отделе позвоночника.

Обоснованы подходы к комплексному (медикаментозному и немедикаментозному) лечению и профилактике ВСПА, включающие назначение специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии. Разработаны методы оценки эффективности физиотерапевтических методов лечения, специальной лечебной гимнастики на основе изучения кровотока в вертебро-базиллярном бассейне, индекса сегментарного поражения позвоночника у больных с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза. В результате комбинированной терапии с применением КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики показано увеличение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку и индекса вазомоторной реактивности в 1,3 раза относительно группы сравнения.

Установлена более высокая эффективность комплексного лечения синдрома вертебральной артерии, оптимизированного современными физиотерапевтическими технологиями, специальной лечебной гимнастикой относительно стандартных схем лечения при проспективном наблюдении.

Практическая значимость.

Полученные данные расширяют существующие представления о механизмах возникновения и проградиентности цереброваскулярных расстройств у больных ВСПА и позволяют разработать методики выявления биомеханических нарушений, как одного из ведущих патогенетических факторов.

Обоснована дифференцированная лечебная тактика немедикаментозной коррекции мозгового кровообращения у больных рефлекторным и компресси-онно-ирритативным вариантами течения ВСПА применением КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики.

У больных с ВСПА следует считать целесообразным комбинирование КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики, которую необходимо назначать с первых дней лечения, а по окончании курса продолжить самостоятельное ежедневное выполнение комплекса упражнений больным с их коррекцией врачом не реже 1 раза в 2-3 месяца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Церебральная гемодинамика при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии характеризуется нарушением механизмов компенсации мозгового кровообращения, выраженность и направленность которых определяется вариантом течения заболевания.

2. Изменения мозгового кровообращения у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии имеют прогредиентное течение по мере нарастания биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника.

3. Проведение индивидуальных лечебных программ с использованием КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики, приводит на ранних стадиях заболевания к значимому улучшению системы регуляции мозгового кровообращения и коррекции патобиомеханических нарушений.

выводы

1. Изменение церебральной гемодинамики при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии зависит от варианта течения заболевания: для рефлекторного ангиоспастического варианта характерно уменьшение коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку в 1,2 раза, тенденция к уменьшению индекса вазомоторной реактивности и повышение периферического сосудистого сопротивления в системе позвоночной артерии.

2. При компрессионно-ирритативном варианте выявляется значимое уменьшение реактивности мозгового кровотока в виде снижения коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку в 1,22 раза и индекса вазомоторной реактивности в 1,26 раза, увеличение индекса резистентности в 1,3 раза и преобладание гипертонического типа церебральной ангиодистонии.

3. У больных с рефлекторным ангиоспастическим вариантом вертебро-генного синдрома позвоночной артерии мануальное мышечное тестирование и методы постурометрии выявляют преимущественно легкие нарушения биомеханики, такие как функциональное блокирование позвоночно-двигательных сегментов и постуральный дисбаланс мышц, которые приводят к умеренно выраженным изменениям церебральной гемодинамики.

4. При компрессионно-ирритативном варианте увеличивается частота выявления структурных изменений позвоночника, такие как суставное блокирование и гипермобильность, постуральный дисбаланс и артрозирование, которые ухудшают состояние мозгового кровообращения преимущественно в вер-тебро-базиллярном бассейне. У этих больных определяется корреляционная зависимость между церебральными сосудистыми изменениями и индексом сегментарного поражения шейного отдела позвоночника.

5. Использование в составе комплексной терапии вертеброгенного синдрома позвоночной артерии КВЧ-терапии и специальной лечебной гимнастики позволяет улучшить состояние системы реактивности мозгового кровотока (увеличение индекса вазомоторной реактивности в среднем в 1,2 раза, коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку в 1,2 раза), приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления в виде снижения индекса резистентности в 1,3 раза, оказывает корригирующее влияние на состояние двигательного стереотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии следует рассчитывать коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку, который является дополнительным критерием диагностики церебральных сосудистых нарушений.

2. Для назначения адекватных методов, корригирующих биомеханические нарушения при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии, следует учитывать вариант течения заболевания в тесной связи с этапом формирования патогенетических и саногенетических изменений костно-мышечной системы, а также степень соответствующих ему нарушений биомеханики.

3. Для оптимизации терапии церебральных сосудистых нарушений при вертеброгенном синдроме позвоночной артерии при рентгенологических изменениях ШОП, соответствующих 1-П стадиям остеохондроза рекомендовано дополнительное использование специальной лечебной гимнастики и КВЧ-терапии для коррекции неоптимального двигательного стереотипа и церебральных сосудистых расстройств.