Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Состояние свертывающей системы крови у больных сколиозом до и после коррегирующего оперативного лечения

и -г т, А

РООСИЙСШ АКАДЕМИЯ ЫЩЦИЖЖИХ НАУК

центральный ордена трудового красного знамени научно-жощовательский институт трашатолопш и ортопедии да. н.н.приорова

На прагах рукописи

синха пранай рш шаран

состояние свертыващеЯ сжгаа крови у больных

скошш1 до и после коррегирущего оперативного лечения

14.00.22 - Трагматологдя н ортопедия

Алторефера*

диссертации на соискание ученой степени аяддщгта ыедашшсках наук

-Г

Ыосква - 1992 „

IV

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Краевого Знамени научно-исследовательском институте травматологии к ортопеда им. Н.Н.Приорова Российской Академии медицинских каух

Научные руководители:

доктор медтоинекгх наук _

С.Т.ВЕГШЭ

кандидат медицинских наук

С.А.ГОРБАТЕЯ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук проф. И.А.ЩЕЕШШЧ доктор медицинских наук проф. И.Ы.ШГГБРЕЙГ

Ведущая организация - Российский медицинский университет

,, п

Защита состоится " Л " ОК^^С^А- 1992 г. в ч.

на заседании специализированного Совета К.074.02.01 в Центральной

научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии

кы. Н.Н.Приорова (125299, Москва, ул.Цриорова, 10).

С диссертацией шкно ознакомиться £ библиотеке ШТО.

Автореферат разослан " " ^092 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

ст.н.с., доктор ыед.наук С.С.РОДИОНОВА

¡3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сколиоз является одним из самых распространили заболеваний детского л подрасткового возраста. Для больных шлиозом старших возрастных групп характерны не только повытаен-1Я заболеваемость н смертность, но и снижение трудовой активности шоть'до инвалидности в сочетании с социально-бытовыми проблемами !азьшш А.И., Стоков Л.Д., 1980). Причиной этого является наруше-te деятельности жизненно ваашх органов и систем, в первую оче-|дь - дахательной, обеспечиваемой функцией легких и сердца, рас-яогенннх в грудной полости, которая деформируется параллельно огрессированию искривления позвоночного столба (Воробьева A.M., 80; ßoffe- oJ, 1984 и др.).

Предотвращение нарастания тяяелых инвалидизпрующих изменений змоано только при прерывании развития сколиотической болезни средством коррепгруххцю: оперативных вмешательств на позвоночном олбе (Казьмин А.И., Фищенко В.Я., 1974; JHa-^i^-ten t 1973; Г. Р. ЗатпеЛ, 1976). Предложенные в последние года сложные методы рургического лечения сколиоза связаны с длительным наркозом, сарной травматазацией мягких тканей и позвонков. Операции сопро-вдаются значительной кровопотерей и глубокими гуморальными сдвига, влияхщиын на прокоагулянтнуо и фибринолитическую активность эви. Несмотря на то, что больных сколиозом оперлругт в молодом :расте, патологические изменения в системе гемостаза могут спо-Зствогать развитии троыбоэмболических осложнений (Нейман И.З., :оавт., 1977; Коляденко Д.Г. и соавт., 1984; Налога U.H., 1985; sn-bi^K^ N.L, Lett/* R.M-, РаДеД. L. R., 1987; LockwodJ JUf-?>uJUе-гъС, MCbScbiV, S-X , 1988).

Отдельные сообщения dö изменении хоагуляцнонных и с[ибрзшали-тических свойств крови у больных сколиозом (Мадова И.Н., Королева А.Е., 1974; Udev> е4 <xi , 1980; Коляденго 1.Г., 1984) не позволяет составить отчетливого представления о $унхпдошш>нои состоянии сложной я лабильной системы гемокоагуяяции при сколио-тической болезни. В литературе имеются немногочисленные сообщена посвященные изучению изменений в системе геыокоагуляции при оперативных вмешательствах по поводу сколиоза (Короленко O.A., 1976 Аракчеев А.И., 1980; Коляденко Л.Г., 1983). Рекоызндапди по проф лактике послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больны сколиозом отсутствуют.

Возможность развития тяжелых тромбоэмбодических осложнений определяет необходимость детального изучения механизмов нарушена функционального состояния системы гемокоагулящш у больных сколи зон и выявления лиц с активацией внутргсосудастого свертывания крови в послеоперационном периоде в проведения специфической щх филактики венозных тромбов и змболин легочной артерии.

Цвдь и задачи "работы. Целью работы яеилось изучение коагул! щих свойств крови у больных сколиозом на различных этапах лечеш и определение показаний к проведению специфической профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Для осуществления поставленной цели были намечены следувди задачи:

1. Изучить коагуляционные х $ибрннолитическне свойства кро у больных сколиозом до оперативных вмешательств.

2. Провести исследование коагуляционных и фибринолитически свойств крови после оперативных вмешательств на позвоночнике.

3. Определять состояние системы гемостаза в зависимости oi длительности наркоза, операции х кровопотери.

4. Провести анализ послеоперационных тромбоэмбояических ослож->вий у больных сколиозом.

5. Разработать методику профилактики тромбоэмболических ос-ашений.

Матетзиал и метода исследования. Всего обследовано 258 боль-сс сколиозом в возрасте от 7 до 40 лет, лечившихся в отделении грургаи позвоночника Центрального научно-исследовательского инсги-гга травматологии и ортопедии т. Н.Н.Приорова в Москве в течение 984-1991 гг.

Кор^гирувщее хирургическое лечение осуществлено у всех (258) элышх. У 102 произведена двухэтапная оперативная коррекция ско-гоза (в птвом зтапе - коррекция искривления позвоночника дист-актором Казышва я во втором этапе - проведены операции на дисках телах грудных позвонков: днскотомия, дискэпифизэктомия). У 26 ольных для коррекции использованы упругие металлические стержни ИГО. У 121 больного проведена коррекция деформации дистрактором аррингтона. У 5 больных использована конструкция Роднянского-Гупалова. У 4-х больных проведена ламинэктошя, костотрансверз-кговшя я коррекция деформации Харрингтона. У всех больных опера-Ия завершалась осуществлением применения ауто- и аллотрансплан-атов.

Все больные были подвергнуты специальному обследованию, позво-япдеыу судить о направленности сдвигов в системе свертывания крои, об изменении ее антихоагулянтной и фибринолитической актйв-юстя.

Для характеристика обоих коагуляционных свойств крови у большее определяли гемостазиограммы, которые составили: АВР (активд-юванное время рекальцифякация), АЧТВ (активированное частичное громбооластиновое время), П.И. (протромбиновый индекс), Т.В. (тром-

биновое время), Ф.А. (фибриноген "А"), РШ (растворимые компле сы мономеров фибрина) и ВДЭС (время лизиса зуглобулиновах сгуст ков).

Дхя более полного представления об особенностях протекания всех фаз свертывания крови мы использовали инструментальный тро боэластографический метод исследования. При расшифровке тромбо-эластограым мы использовали 5 показателей: Р (I и П факторы све тыкания крови), К (время образования сгустка), Р+К (общая дайте ность свертывания), МА (максимальная плотность сгустка) и

Р+К

глобальный троыбо аластографический показатель или индекс коагул ции (И.К.).

Коагуляционные и лизирущие свойства крови изучались также с помощью электрокоагулографяческого метода исследования. При г лизв использовали 3 показателя злектрокоагулограммы: I) начало свертывания, 2) конец .свертывания и 3) продолжительность сверл вания.

Изучение коагуляционных и лизирухсих свойств крови у болы осуществлялось в предоперационном периоде и после коррегирующе: оперативного вмешательства (на 2-3, 7-8, 14-15, 21-22, 30, 60, 90 день) как после 1-го, так и после П-го этапов оперативного лечения.

Контрольную группу составили 21 практически здоровых чело: обоего пола в возрасте 8-21 года.

В общей сложности анализировано 2552 гемостазиограммы (бя химических исследований), 429 тромбозластограым и 395 электрон гулограмм. Статистической обработке подвергнуто 21,623 показат Различия показателей считали достоверными при Р0,05.

Научная новизна и практическое значение работы. Впервые о ществлено комплексное исследование состояния системы свертывая

юга л фибринолиза биохимическими и инструментальными методами ромбоэластографическими и эдектрокоагулографическими) на разных апах хирургического лечения у больных сколиозом, позволившее явить нарушения в системе гемокоагуляции от типа сколиоза, сте-ни деформации позвоночника, характера оперативного вмешательст-,, а также длительности наркоза, операнда и кровопотери в тече-е операции.

Установлено, что после обширных оперативных вмешательств у льных сколиозом возникает выраженная длительная активация коалиционных и угнетение фибринолитических свойств крови. А также мечено, что гшхеркоагуляционный сдвиг у больных сколиозом прямо опорционален продолжительности операции и величине кровопотери.

На основании лабораторных исследований и клиничзскдх' наблю-ний обоснована целесообразность и определены показания к прове-нии специфической профилактики тромбоэмболических ослоннений еле операции по поводу сколиоза.

Разработана методика профилактики послеоперационных тромбо-бодических осложнений антиаггрегантами, применение которой на-хно предупреждает внутрисосудистое тромбообразование.

Реализация. Разработанная методика профилактики внедрена и пользуется в практике в отделении хирургии позвоночника Цент-льного института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Ьриорова в скве.

Апробация работа. Основные положения диссертации доложены и зуздени на проблемной комиссии по специальности 14.00.22 - Трав-гология и ортопедия - Центрального института травматологии и гопедии им. Н.Н.Приорова (декабрь 1991 г., май 1992 г.), на ездном заседании Ученого Совета ЦИГО (Москва, январь 1992 г.).

- 8 -

Основные положения, выносимые на задиту.

1. Ведущее место в патогенезе послеоперационных тронбоэмболических осложнений у больных сколиозом принадлежит изменениям функционального состояния системы гемокоахуляшш.

2. Динамическое комплексное исследование системы гемокоагуля-иди на этапах лечения позволяет определить состояние повышенной тромбоопасности.

.3. Применение антиаггрегантов у больных с повышенной тромбо-опасностью в послеоперационном периоде снижает гпперкоахуляционны сдвиг в системе свертывания крови и надежно предупреждает тромбо-эмбодические осложнения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано три статьи.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы. Основной теи составляют 108 страниц^машинописи. Работа иллюстрирована 43 табл) дами, 41 рисунком. Библиографический указатель содержит 352 наим1 нования, в том числе 133 иностранных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находилось 258 больных сколиозом, муж ского пола было 63 (24,42), женского - 195 (75,6$). Большинство больных - 141 человек (54,6?) было в возрасте 10-14 лет. Самую большую группу составили 77,9? больных с даспластическим сколиоз - 201 больной, и следующую по величине грушу составили больные врожденным сколиозом - 34 человека (13,2?).

Исследование коагудяционных и фибринолитических свойств кр< показало, что у 124 из 140 больных с Ш степенью, у 72 из 109 беи ных с 17 степенью и у всех больных со П степенью (9) сколиоза и дась пшервоахудяцвовная направленность процесса свертывания хр<

- 9 -

:е в предоперационной периоде.

Это бшю вырааено укорочением активированного времени рекаль-фикации Ш ст. - 51,4+2,1 сек, 1У ст. - 48,1+5,3 сек при контро-58,8+1,7 сек); уменьшением активированного частичного тромбо-астинового времени (Ш ст. - 36,6+1,3 сек, 1У ст. - 33,7+1,5 сек и контроле 39,7+0,6 сек); уменьшением трОмбинового времени ; ст.'- 15,3+0,5 сек, 1У ст. - 15,1+0,6 сек при контроле 17,1+0,2 к) и увеличением протромбинового индекса (Ш ст. - 89,0+2,2 сек, ст. - 88,1+2,1 при контроле 86,1+2,9). Таким образом были на-шения £о П фазе процесса свертывания крови (активация протром-на в тромбин).

А такка были изменения в Ш фазе процесса свертывания крови ереход фибриногена в фибрин). Увеличением фибривогзна "А" (Ш ст. 3,46+0,14 г/л, 1У ст. - 3,7+0,16 г/л при контроле 2,2+0,5 г/л) повышением растворимых комплексов мономерового фибрина (Ш ст. 0,0461+0,014, 1У ст. - 0,484+0,015 при сконтроле 0,381+0,010) ражена тенденция к гиперкоагуляции у больных сколиозом. Сниже-е фибринолитической активности крови выражается достоверным уве-чением временя лизиса эуглобулиновых сгустков по сравнению с ятролем (Ш ст. - 34'50' '+1'37", 1У ст. - 33,2512,27" при конт-ле 26'30"+1'56").

При анализе тромбоэластографии установлен тромбо<|ыЛический виг процесса гемокоагуляцеп. Это выражается в статистически :товерном уменьшении: Р (Ш ст. - 5,3+0,4 мин, 1У ст. - 4,3+0,4 а при контроле 5,5+0,2 глин); К (Ш ст. - 3,3+0,2 мин, 1У ст. -3+0,2 мин при контроле 3,8+0,4 мин); повышением максимальной плитудн (Ш ст. - 56,6+1,4 мм, 1У ст. - 63,1+2,3 ш при контроле ,3+1,6 ш) и Е (Ш ст. - 152,9+8,3, ГУ ст. - 164,2+11,6 при конт-ие 120,4+6,8) свидетельствует о повышении его эластических и

динамических свойств. А также повышение индекса коагуляции (Ш ст. - 6,6+0,32, 1У ст. - 8,9+0,24 при контроле 5,8+0,41) свидетельствует о гиперкоагуляционной направленности сдвигов в предоперацион ном периоде.

Анализ электрокоагулограмм показал, что у больных сколиозом наблюдается повышение коагуляционной способности крови. Этот едва в системе свертывания крови обусловлен, в основном, повышением скорости свертывания крови и уменьшением времени образования сгустка.

Мы полагаем, что в развитии гиперкоагуляционного сдвига в системе гемостаза у больных сколиозом существенную роль могут играть нарушения белкового метаболизма, которые выражаются в.дис-протеинемии, сопровождаются подъемом уровня с*.}- ио(2 - глобулино-вых компонентов и гликопротеидов (Пришина О.В., 1973; Балаба Т.Я. и соавт., 1974; Казьмин А.И. и соавт., 1981; Коляденко Л.Г., 1984

С целью изучения особенностей функционального состояния системы гвмокоагуляют в зависимости от типа сколиоза все обследовш ные больные разделены на 2 группы. I группу (213) составили больные с грудным сколиозом. Во вторую группу вошли больные с поясни1 ным сколиозом (45). У больных с грудным сколиозом имелось значительное увеличение свертывающей способности крови. Гиперкоагуляш онная направленность у больных с грудным типом сколиоза отмечена в коагулограммах (АВР - 42,4+2,3, АЧТВ - 35,0+2,2, П.И. - 92,о+1 Т.В. - 15,6+0,7, Ф.А. - 3,27+0,24, ?Ш - 0,456+0,019, В.Л.Э.С. ■ 37»40"+3'141"). Данные тромбоэластографии, отражающие состояние общей свертываемости крови, подтверждают результаты биохимически методов исследования и свидетельствуют об активации тромбинообра зования, повышении концентрации фибриногена, скорости образовали фибрина я увеличении динамических и эластических свойств фибрино

вого сгустка у больных с грудным сколиозом (Р - 5,2+0,4, К - 2,7+0,1, МА - 58,9+2,7, Е - 156,8+19,4, И.К. - 7,9+0,33).

Повышенно коагуляционного потенциала крови у больных с грудным сколиозом, на наш взгляд, обусловлено гипоксией, ведущей к развитии метаболического ацидоза. По мнению большинства авторов, гипоксия способствует выходу тканевых факторов свертывания в общий ¿сровоток и активирует процесс свертывания крови (Маркосян A.A., 1971; Альфонсов В.Б., 1975; Кузяик Б.И., 1983). Одновременно при этом снижается концентрация естественных антикоагулянтов и подавляется фибринолитяческая активность крови (Богоявленский В.О., 1975; Ларионов В.А., 1977; Коляденко Л.Г., IS84).

У больных с поясничным сколиозом изменения в системе ге?.го-коагулядиг обусловлены активацией Ш фазы процесса свертывания крови и характеризуется пгаершибршюгенемией (O.A. - 2,8+1,7, PK® -0,413+0,012), увеличением скорости образования фибринового сгуст'ка. В то же время, большинство гемокоагуляционкых показателей не отличаются от соответствующих им у здоровых.

Нагл не удалось установить статистически достоверной разницы в изменении уровня прокоагулянтов и активности фибринолиза в зависимости от этиологии заболевания. Возможно, отсутствие этого различия обусловлено тем, что основную группу составили больные с диспластическнми и идкопатическями сколиозами, при коюрых изменения белкового метаболизма имеют, идентичную направленность и одинаковую степень выраженности (Пришна O.B., 1973; Казьмин А.И., Фищенко В.Я., 1974).

На основании проведенных исследований и данных литературы мы приходим к мнению, что повышение коагуляционных свойств и снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности кроеи у больных сколиозом обусловлены патогенетическими факторами, сопутствующими

данному заболеванию: изменением соотношения белковых фракций в крови и гипоксией.

Таким образом, мы склонны расценивать изменения функционального состояния системы гемостаза у больных сколиозом, характеризующимися повышением коагуляционных свойств крови и депрессивной ал коагулянтной и фибрянолитическсй активности, как состояние повышенной троыбоопасности, на фоне которой любой дополнительный фактор (острая кровопотеря, длительное течение наркоза и оперативного вмешательства, повреждение сосудистой стенки) моает активизировать внутрисосудистое свертывание кровя и увеличивать степень риска в развитии тромбоэмболических осложнений.

Учитывая различный характер операций, ш разделили всеу*больных на две группы. I группу составили больные, которым проведена коррекция на дисках и телах грудных позвонков (дискотомяя, дкек-эпифизэктомия) и коррекция позвоночника дчетрактороы Харрингтока.

При анализе проведенных исследований установлено, что на 2-3 сутки после коррекции позвоночника дистрактором отмечается достоверное повышение свертываемости крови по сравнению с контролем и дооперадионныы уровнем. Усиление коагулирующих свойств крови наиболее выражены на 7-10 сутки после операции, которое регистрируется показателями коагулограммы, тромбоэластограмш и электро-хоа1улограыыы (у I группы: АВР - 45,8+1,8; АЧТВ - 30,6+1,5; П.И. -106,44+2,1; Т.В. - 14,25+0,62; Ф.А. - 6,0+0,35; РКМФ - 0,666+0,025 В.Л.Э.С.'- вб'+Э^'*; Р - 4,63+0,23; К - 2,7+0,24; МА - 75,3+2,2; Е - 326,66+26,64; И.К. - 10,8+0,2; у П грушш: АВР - 41,3+1,2; АЧТВ - 29,7+1,4; П.И. - 107,3+2,0; Т.В. - 13,8+0,3;. Ф.А. - 7,03+0, РШ - 0,670+0,014; В.Л.Э.С. - 76'13+5'24'»; Р - 4,39+0,7; К - 2,1 0,42; МА - 73,9+1,2; Е - 290,6+22,4; И.К. - 11,14+0,38). Они продолжают сохраняться а к концу 3-ей недели. Этот период является

заболеа опасным для развития тромбоэмболических осложнений. Как зказаж наш наблюдения 6 из 9 тромбоэмболических осложнений раз-ались в перше 14 дней после операции.

Наш наблюдения показали, ч-ru указанные изменения коагуляци-аных и лизирухгаих свойств крови у I группы сохраняются на протявкай 4 недель послеоперационного периода, постепенно возвращаясь исходному уровню. Однако анализ показателей свертывающей системы рови у больных П группы, которым проведены операции на диенах рудного отдача позвоночника, показывает резкий гиперкоагуляционный двиг,, который регистрируется на протяжении длительного периода зеле операции - более SO дней (на 60 дней: ЛВР - 44,8+1,4; O.A. -,1+0,24; ?Ш - 0,43V0,08; В.Л.Э.С. - 48'14"+7'17"; МА - 58,3+ ,8; Е - 194,2+12,8; И.К. - 7,2+0,51).

Учитывая различную степень кровопотери в течение операции, мы аздалили Есех больных на две группы. I группу составили болыше, которых кровопотеря з течение операции была менее 30% ОВД и у группы свыше 30^ ОЦК. У обеих групп появился гаперкоагуляпиокный . цвиг, особенно на 7-8 день и 14-15 день после операции. Но у боль-лх П группы, кровопотери которых превышали 30% СЦК, эти тенденции гмечались как более высокие по сравнению с I группой (на 7-8 день: I группы - АВР - 42,2+1,6; П.И. - 102,2+1,03; O.A. - 5,8+0,14; КМФ - 0,520+0,007; В.Л.Э.С. - 56»Ю"+2'27*•; И.К. - 9,1+0,16. У группы - АВР - 40,1+0,7; П.И. - 104,3+1,7; O.A. - 6,2+0,41; РШФ -,£56+0,024; В.Л.Э.С. - 78'24"+28"; И.К. - 11,5+0,46).

В зависимости от длительности операции и наркоза больных рас-редедяли ка 2 группы: I группа - до 150 кин, П группа - более 50 мин. Динамика свертыванцей системы у обеих групп больных была цинаковой. Однако гипэркоагуляционный сдвиг был более выражен у группы больных, у которых длительность операции и наркоза была

более'чем 150 мин (на 14-15 день: у I группы - АБР - 40,8+1,6; П.И. - 98,6+1,8; Ф.А. - 6,21+0,18; РШ - 0,592+0,024; В.Л.Э.С. 82*34''+3'45'*; И.К. - 10,6+0,38. У П группы - АБР - 40,1+1,4; П.И. - 102,4+1,2; Ф.А. - 7,06+0,35; РШ> - 0,626+0,032; В.Л.Э.С - 86'26"+2'17*'; И.К. - 11,46+0,58).

Следует отметить, что изменения коагулограмм, тромбоаластс грамм и алектрокоагулограым после различных операций по поводу сколиоза носят однотипный характер и отражай общую тенденцию i гиперкоагуляции. Наиболее резкие сдвиги в системе гшокоагулящ наблюдаются после операции на дисках грудного отдела с применез ем металлического дастрактора Харрингтона. Эти операции более травматичные, продолжительные, как правило, сопровождаются бол пей кровопотерей. А установлено пряш пропорциональная зависимость гиперкоагуляционного сдвзга в послеоперационном периоде продолжительности операции и величин кшвопотерк.

На основании данных литературы и собственных исследований можно выделить несколько причин, обусловливающих послеоперацио ную гинеркоагуляцию. Операционная транша "включает" неспецифич кую нейро-гуморальную реакцию, характеризующуюся повышением ai тивности плазменных факторов свертывания (Гланц P.M., 1971; К3 ряшов Б.А.. 1975; Зубаиров Д.М., 1978; Коляденко Л.Г., 1984). Прежде всего повышается концентрация фибриногена и факторов щ тромбинового комплекса, возрастает активность фибриназы. Про.и кащий из травмированных тканей тромбошзастин активирует тром< генез и переход мономеров фибрина в полимер.

Немаловажную роль в поддержании послеоперационного повыпл свертываемости крови у больных сколиозом могут играть метабол] ческие нарушения, приводящие к ацидозу и увеличению концентра молочной кислоты, как во время операции, так и в послеоперацп

- 15 -•

>раоде (Малова М.Н. н соавт., 1980, 1985). В этих условиях проводит активация клеточных факторов свертывания, в первую очередь, юмбоцитов (Кузин U.K. и соавт., 1972; Кузник Б.И., Скиптеров П., 1974; Альфонсов В.В., 1978; X>.N. LocKmood et ¿ü f 1988). жонец, пгаеркоагуляция возникает по принципу обратной связи удряшов Б.А., 1975; Коляденко Л.Г., 1984),. в виде снижения антя-юмбиновой активностя крови и угнетения фибринолиза. Наши иссле-вания подтверждают это положение.

Наши наблюдения показали, что тромбоэластические осложнения послеоперационном периоде у 9 больных, что составило 2,61$ от щего числа операций (345), проведенных' по поводу коррегирутацей формации у больных сколиозом с 1984 г. по 1991 г. Тромбоаласти-ские осложнения чаще возникали после сложных, травматичных опе-ций, выполняемых с транспозицией спинного мозга. У большинства яьных (7 из 9) с тромбоэластическими осложнениями была 1У сте-аь сколиоза. Эти осложнения проявлялись с 3-го дня послеопера-онного периода. Наибольшее число венозных тромбозов возникло в аце 1-ой и на 2-ой неделе после операций.

Наиболее часто у наших больных наблюдались тромбозы глубоких i нижних конечностей, что согласуется с многочисленными литера-эными данными. Тромбоз глубоких вен голени был диагностирован 1 больных, еще у I - восходящий тромбоз глубоких вен голени и зра, в I случае - шгео-фе'мралышй тромбоз. У 1-го больного :яеоперационный период осложнился тромбоэмболией легочной арте-I, у 1-го - тромбозом передней спинальной артерии и в одном слу-з отмечались признаки синдрома диссеыенированного внутрисосудис-хз свертывания.

Всем больным с тромбо эмболическими осложнениями проводили юервативное лечение с использованием антиаггрегантов (малыш

дозада аспирина: 3,5 иг/кг массы) и гепарина ори необходимости. Раннее применение аспирина показало положительную динамику со 2-4 суток от начала терапии. Наблвдался заметный регресс клинической симптоматики (исчезновение болей в конечности, спадение отека, понижение температуры тела).

Лечение гепарином с аспирином применено у двух больных с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, и у I больной - с тромбозом спинальной артерии. Гепаринотерашю начинали с внутривенного введения 10,000-15,000 ед. гепарина. Затем каждые 4-6 часов гепарин вводили внутримышечно по 5,000-10,000 ед. Суточная доза антикоагулянта составила от 40,000 до 72,000 ед.

У всех больных с венозными тромбоз&чш низших конечностей и тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии наступило выздоров ление. Только у больной с тромбозом спинальной артерии и с ДВС -синдром положительной.динакики не был.достигнут. Причиной неудов летворительного результата, по-видимому, следует считать поздно начатую и неадекватную антикоагулянтную терапию, а также тяжесть патологического процесса.

С целью оценки исходного состояния коагудяциошшх и фибрине литических свойств крови у бальных с послеоперационными тромбо-амболическими осложнениями мы провели анализ показателей ТЭГ, которым выявлено увеличение динамических и эластических качеств сгустка и достоверное повышение индекса коагуляции по сравнению показателями у больных без троыбоэмболических осложнений в посл< операционном периоде.

Профилактика тромбоэыболических осложнений.осуществлена 39 больным (после 46 операций), у которых при динамическом наблвде) за состоянием системы гемокоагуляпди_ в послеоперационном период* выявлена активация внутрисосудастого свертывания крови. Больным

стивацией внутрисосудистого свертывания крови на 4 сутки после 1ерации назначали аспирин (ацетил-салициловая кислота) в малых >зах' (3,5 мг/кг массы). Длительность курса аспиринотераши сос-шпла в среднем 20 дней (от 15 до 30 дня).

Отмечено, что применение аспирина вызывает отчетливое уменьшив общих коагуляционных свойств 1фови угле через 3-4 дня после 1чала профилактики. (До лечения антиаггрегантами, на 4 день: АБР 40,7+1,8; АЧТВ - 28,7+0,61; ТВ - 13,4+0,13; П.И. - 102,1+0,56. >сле назначения антикоа1улянтов, на 7-8 день: АВР - 48,42+1,7; [ТВ - 3_,3+0,8; ТВ - 15,5+0,26; П.И. - 98,6+0,71). Таким образом »исходит достоверное уменьшение активности протромбинового комп-¡кса и увеличение времени рекальцификадии плазмы. К эа^лу дню юсле операции происходит нормализация общего коагуляционного по-¡нциала крови, в то время, как у больных, не получавших аспирпна, гперкоагуляционный сдвиг в системе гемостаза продолжает сохранять-с.

Аспирин не оказывает существенного влияния на фибриноген и :бринолитическую активность крови. Эти показатели в динамике юлеоперационного периода изменяются спонтанно, как у больных, шучавшх антиаггрегационную профилактику, так и без нее.

Особенно наглядно изменяются показатели тромбоэластографии я профилактическом применении аспирина. Через 3-4-дь^ после иема антиаирегантов (аспирин), возникают отчетливые сдвиги ; менных интервалов ТЭГ, которые выражаются в статистически стоверном увеличении времени реакции (Р), нормализации времени юмбинообразовання (К) и уменьшении максимума амплитуды. А также юбальный индекс коагуляции уменьшается. (До лечения антиаггре-ятаыи, на 4-й день: Р - 4,48+0,06; К - 2,06+0,06; МА - 73,8+ 12; Е - 270,0+15,6; И.К. - 11,28+0,19. После назначения акта-

аггрегантов, на 7-8 день: Р - 5,61+0,15; К - 2,55+0,19; МА - 68,12 0,6; Е - 254,2+10,3; И.К, - 8,3+0,29; на 14-15 день: Р - 6,1+0,18; К - 2,91+0,12; ЫА - 54,4+0,6; 247,6+9,1; И.К. - 6,03+0,16).

Однако при отсутствии положительного эффекта малых доз аспирина в течение 4-5 дней, при наличии признаков тромбоза, ш предлагаем назначать прямой антикоагулянт - гепарин.

Установлено, что применение антиаггрегантов приближает, по количественной характеристике, показатель свёртывающей системы крови к параметрам контрольной группы н предупреждает внутрисосу-днстое тромбообразование. Мы не наблюдала тромбоэмболических осложнений у больных, получавших аспирин в послеоперационном периоде.

Таким образом изучение состояния систем свертывания крови и фибринолиза у больных со сколиотической деформацией на различных этапах коррегирующего речения и использование комплексного метода исследования (биохимического и инструментального) позволили всесторонне оценить сдвиги в свертывающей в фибриыолитической системах крови, вскрыть механизмы обнаруженных изменений. Установлено, что сколиотическая болезнь сопровождается изменениями функционального состояния системы гемостаза, которые наиболее выражены у больных с грудным типом сколиоза и нарастают с прогрес сированием заболевания. Наш исследования показали, что у большп сколиозом обнаруживается гиперкоагуляционвая направленность сдвигов в системе свертывания крови уже в предоперационном периоде. Послеоперационный дисбаланс коагуляционных и фибринодитических компонентов системы гемостаза несет реальную угрозу внутрисосу-двстого тромбообразования. Этот факт заслуживает пристального внимания клиницистов я хирургов.

На основанжи клинических наблюдений я лабораторных исследо-

ваннй установлены срока налболее выраженной тромбоэмболической эпяюности в послеоперационной периоде. Разработана методика профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений, которая позволяет надежно предупредить их развитие, определены показания к ее применению.

ВЫВОДЫ

1. Сколиотическая болезнь сопровождается изменениями функ-щонального состояния системы гемокоагуляции, характеризующимися ювышением коагулирующих свойств и угнетением фибринолитической □стивности крови. Эти изменения коррелируют со степенью тяжести (аболевания и более выражены у больных с грудным типом сколиоза.

2. В ьослеоперационном периоде у больных сколиозом наблюдайся стойкий сдвиг в сторону гипертромбоцитемии, сочетающейся с тнетением фибринолитической активности в свертывающейся системе рови. Выраженность сдвигов в системе гемокоагуляции находится в рямой зависимости от травматичноети оперативного вмешательства, дительности операции, наркоза и кровопотери. Эти сдвиги дос^ига-т максимума к концу первой - началу второй недели послеопераци-нного периода и сохраняются в течение 6-8 недель пэсле операция.

3. Состояние повышенной громбоопасности характеризуется повы-ениеы коагуляционных свойств крови за счет активации прсдессов бразования тромбопластина и тромбина, увеличения концентрации збряногена и динамических свойств фибринового сгустка.

4. Послеоперационный дисбаланс коагуляционных и фибринолити-зсяпх компонентов системы гемокоагуляции в сочетании с дяитель-эй иммобилизацией больных сколиозом может способствовать развитию ромбоэмболических осложнений.

5. Применение антиаггрегантов для профилактики тромбоэмболи-

ческих осложнений £ послеоперационной периоде у больных с повышенной тромбоотасностью снижает гаперкоагуляционный сдвиг в системе свертывания крови,

6. Уменьшение длительности операции и наркоза, уменьшение кровопотери в течение операции а ранний подъем в послеоперационном периоде играют немаловажную роль в профилактике тромбоэмболичес-ких осложнений.

•7. Комплексное исследование системы гекоогаза биохимическими я инструментальными методами позволяет объективно оценить состояние коагуляционной и фибринолитической активности крови у больных сколиозом и облегчает контроль при профилактике тромбоэмболически: осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

I I. Состояние системы гемокоагуляции при сколиозе в предопера

ционном периоде. В напечатать: статья послана в сборник научных

трудов Ленинградского института травматологии и ортопедии

им. Турнера. Соавт.: С.Т.Ветрилэ, С.А.Горбатенхо.

2. Динамика свертывающей системы крови у больных со сколиозе до и после коррепгрупцего оперативного вмешательства. В напечатав Международный конгресс по патологии позвоночника. Москва, 1992. Соавторы: С.Т.Ветрилэ, С.А.Горбатенко.

3. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения у больньс сколиозом я их профилактика. В напечатать: Международный конгрес« по патологии позвоночника. Москва, 1992. Соавтор: С.А.Горбатенко