Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Состояние супрасегментарных вегетативных структур при системной красной волчанке, системной склеродермии, смешанном заболевании соединительной ткани и системных васкулитах

РГ6 ол

- я СЕ г' 'ЯЯ7

На правах рукописи

ВАРАКСИНА

Мария Вячеславовна

СОСТОЯНИЕ СУПРАСЕГМЕНТАРНЫХ ВЕГЕТАТИВНЫХ СТРУКТУР ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ, СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ, СМЕШАННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ

14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль, 1997

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинскш'

академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.П.Шилкина

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Спирин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.А.Шостак доктор медицинских наук, профессор С.М.Носков

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

Защита диссертации состоится «..» ...........1997 г. в ... часов н

заседании специализированного ученого совета Д.084.32.01 пр Ярославской государственной медицинской академии по адрес) 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «..» ............ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

А.А.Зотов

Актуальность темы. В настоящее время известно о существовании сложных информационных связей между иммунной и нейрозндокринной системами, в основе формирования которых лежат нейроэндокринные эффекты цитокинов и иммунные эффекты гормонов (В.А.Григорьев, 1990; А.Бе1 Кеу е1 а!, 1996; Ы.Е1епкоу е1 а!., 1996).

Развившаяся в филогенезе единая биологическая нейро-эндокринно-иммунная система обеспечивает регуляцию гомео-стаза (Б.АпдюпГ е1 а1., 1991; С-А-Б^аМв, О.Р.СЬгоиБоя, 1995). Классические нейромедиаторы, олиго- и полипептиды модулируют деятельность иммунокомпетентных клеток и, наоборот, продукты этих клеток (интерлейкины) действуют на нейроны и глиальные клетки (A.Hassig, 1996; У.<2ш е1 а!., 1996). Физиологический смысл подобных взаимоотношений состоит в «настройке специфичности» иммунного ответа (М.Вогатс, 1990; В.БЛапкоую, 1991). В то же время доказано существование регуляторных антител, воздействующих на эндогенные ней-ротрансмиттеры, энзимы и осуществляющих инверсную имму-норегуляцию поведения (Р.А.Данилова, И.П.Ашмарин, 1994).

Центральная роль в обеспечении интегрированной деятельности высших когнитивных центров и иммунной системы принадлежит гипоталамусу (А.ВЛ¥агктБ, 1994; Ы.ЗХ>еу1, А.КатавК'ауат, 1996), нейрогормоны которого выполняют функции нейромедиаторов. Получены экспериментальные данные о регуляции этим отделом мозга клеточного иммунитета (Т.Ка1а1:исЫ, 1993; Н.Моп, 1993), об участии в иммуномодуля-ции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (О.Б.Рапау!, 1992; 1.Васш, 1992), продемонстрировано ¡п ^луо активирующее влияние антител к мозгоспецифическим белкам ЫР 3, 5 и Б-100 на процессы синаптогенеза в структурах подбугорья (И.И.Бабиченко и соавт., 1996; 1997). Доказано, что гипоталами-ческие пептиды - люлиберин и вазопрессин - несут информацию нейроэндокринным и иммунным клеткам с дальнейшей ее трансформацией в соответствующие биологические ответы (М.А.Чейдо и соавт., 1992; В.МагсЬеШ е1 а1., 1996).

Согласно современным представлениям, одним из патогенетических звеньев аутоиммунных болезней может быть дефект функционирования единой системы нейрогуморальной регуляции иммунного ответа (Е.В.Васильева и соавт. 1984; 3,-МЛЭауег, 1993). На сегодняшний день подобные нейро-эндокринно-иммунные взаимодействия остаются наиболее

сложными и мало изученными аспектами патогенеза ревматических заболеваний (О.Б.Рапау!, 1992).

Антигены нервной ткани являются потенциальными мишенями для аутоиммунной атаки при системных ревматических заболеваниях (В.А.Насонова и соавт., 1994), что обусловливает ■ характерный для них широкий спектр нервно-психических синдромов типа периферической полинейропатии (Е.Н.Семенкова, 1994; Е.Н.Семенкова и соавт., 1995; БХВекке-1ипс1 et а1., 1994; ,1С.В1епс1 е1 а1., 1995), поражения центральной нервной системы в виде васкулита и васкулопатий (М.М.Иванова, 1995; БХШепЬи^ е1 а1., 1995; Е.Бозга! е1 а1., 1995) в происхождении которых имеют значение антитела к миелину, ганглиозидам, антинейрональные антитела, антитела к фосфолипидам, включающие антитела к кардиолипину, вол-чаночный антикоагулянт (Р.Н.Б.Атев е1 а1., 1995; Е.ТоиЫ ег а1., 1995).

Большинство исследований, посвященных нейроиммуно-логическим аспектам ревматических заболеваний, касается поражения периферической нервной системы и сосудистых мозговых расстройств, в то время как надсегментарные вегетативные и гипоталамические нарушения у данной группы пациентов изучены явно недостаточно. Дальнейшее исследование указанных расстройств у данного контингента больных позволит дополнить характеристику неврологических нарушений при ревматических заболеваниях, а также поможет уточнить патогенетические аспекты системных воспалительных поражений и предложить новые подходы к их коррекции.

Целью настоящей работы явилось исследование состояния надсегментарного отдела вегетативной нервной системы у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией, смешанными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами и определение возможной патогенетической роли надсегментарной вегетативной и гипоталамиче-ской дисфункции для обоснования подходов к корригирующей терапии.

Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи:

1. Дать комплексную характеристику поражения супра-сегментарных вегетативных структур у больных с различными формами ревматических заболеваний.

2. Оценить клинические особенности гипоталамических нарушений у данного контингента больных.

3. Выявить взаимосвязи функционального состояния над-сегментарных вегетативных структур с показателями нейроме-диаторного обмена у больных ревматического профиля.

4. Установить характер взаимосвязей между состоянием надсегментарных вегетативных функций и иммунологическими показателями при системных аутоиммунных заболеваниях.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые произведена детальная оценка состояния супрасегментарных вегетативных структур у больных ревматическими заболеваниями с применением клинических, функциональных вегето-логических и элетрофизиологических методов; выявлены распространенность и особенности течения психо-вегетативного и гипоталамического синдромов при различных нозологических формах системных аутоиммунных заболеваний. Проанализированы взаимосвязи функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса с нейромедиаторным обменом и показателями иммунного статуса, что позволило уточнить некоторые патогенетические звенья ревматического процесса и обосновать новые подходы к корригирующей терапии.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования определены частота, степень выраженности и особенности течения надсегментарных вегетативных и гипоталамических расстройств при различных нозологических формах ревматических заболеваний, что позволит улучшить диагностику указанных нарушений.

Данные электрофизиологических исследований (СВТ ЦИ-ТО, регистрация ВКСП) свидетельствуют о высокой чувствительности и диагностической ценности этих методов и могут использоваться для установления характера и степени вегетативной дисфункции у больных ревматического профиля, а также для подбора и оценки эффективности корригирующей терапии (в том числе - немедикаментозной).

Тесная взаимосвязь показателей нейромедиаторного обмена с состоянием эрго- и трофотропных систем мозга, выявленная у больных ревматическими заболеваниями, позволяет использовать исследование соотношений медиаторов для точной характеристики вегетативного тонуса и индивидуального направленного терапевтического воздействия с помощью вегето-тропных средств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисфункция надсегментарных вегетативных структур у больных ревматическими заболеваниями проявляется различными вариантами психо-вегетативного синдрома с перманентным или перманентно-пароксизмальным течением, а также развивающимися на этом фоне гипоталамическими расстройствами.

2. Патофизиологическую основу указанных синдромов при ревматических заболеваниях составляют нарушения сбалансированного функционирования структур лимбико-ретику-лярного комплекса в виде снижения его эрготропной активности и относительного преобладания трофотропных влияний.

3. Рассогласованность надсегментарной вегетативной регуляции у данного контингента больных, приводящая к сдвигам в нейромедиаторном обмене и иммунном статусе, может иметь значение в патогенезе системных аутоиммунных заболеваний.

Апробация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова (Москва, 1995); XII Европейском конгрессе по ревматологии (Амстердам, 1995); IV международной конференции по СКВ (Иерусалим, 1995); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани» (Москва, 1996); XVI научно-практической конференции врачей МСЧ НЯНПЗ (Ярославль, 1996); IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997); II Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997).

Реализация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Комплексный подход к диагностике вегетативных и гипоталамических нарушений с использованием вегетологических функциональных проб, стандартного вегетативного теста, вызванных кожных симпатических потенциалов, а также исследование медиаторного обмена и иммунного статуса внедрены в работу базовых лечебных учреждений - городской клинической больницы N 8 и МСЧ НЯНПЗ г. Ярославля.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 294 источника, из них 94 отечественных и 204 иностранных работы. Диссертация иллюстрирована 40 рисунками и 5 таблицами.

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре нервных болезней. Иммунологические исследования проведены на кафедре микробиологии (зав. - проф. В.А.Романов) и в городской иммунологической лаборатории (зав. - к.м.н. А.А.Баранов), морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии (зав. - проф. К.И.Панченко), биохимические - на кафедре фармакологии (зав. - проф. Л.В.Митина), радиоиммунологические - на кафедре рентгенологии и радиологии (зав. - проф. Ю.Н.Прибытков).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования 175 больных системными ревматическими заболеваниями, лечившихся и наблюдавшихся в клинике кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры нервных болезней Ярославской государственной медицинской академии. Нозологический состав пациентов представлен на рисунке 1. Группу сравнения составили 20 практически здоровых лиц.

Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунках 2 и 3.

Диагноз НАА, УП, ГВ верифицирован на основе рекомендаций экспертов Американской коллегии ревматологии (1990), ОТ - по диагностическим критериям А.К.Ногзс!! с соавторами (1985). Верификация диагноза УП и ОТ осуществлялась при гистологическом исследовании биоптата кожно-мышечного лоскута и/или операционного материала. При облитерирующих поражениях сосудов (НАА и ОТ) выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (к.м.н. А.В.Прокопенко). Достоверность диагноза у больных СКВ и ССД определялась на основании критериев Американской ревматологической ассоциации.

ковое ангиосканирование (к.м.н. А.В.Прокопенко). Достоверность диагноза у больных СКВ и ССД определялась на основании критериев Американской ревматологической ассоциации.

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам (п=175)

Рис. 2. Половой состав обследованных больных

Всем больным проводилась традиционная комплексная терапия с учетом активности и тяжести заболевания, вариантов течения и особенностей клинических проявлений.

Больные обследованы с использованием общепринятых в ревматологии клинических, лабораторных и инструментальных методов. Иммунологические исследования выполнялись к.м.н. А.А.Барановым и к.м.н. А.Г.Бородиным, радиоиммунные - проф. Ю.Н.Прибытковым, биохимические - доц. А.В.Аршиновым.

0% 50% 100%

Рис. 3. Распределение больных по возрасту (в % от числа больных каждой группы)

Вегетсшошческие исследования включали в себя проведение функциональных проб: кардиоиктервалографпи с расчетом специальных параметров для определения вегетативной реактивности (нормальная, шперсимпатикотоническая, асимпати-котоническая) и клиноортостатической пробы для оценки вегетативного обеспечения деятельности (нормальное, недостаточное с выделением асимпатикотонического, симпатоастениче-ского и гинердиастолического вариантов и избыточное с гипер-симпатикотоническим и тахикардитическим вариантами). Электрофизиологпческие исследования заключались в применении стандартного вегетативного теста (СВТ ЦИТО) с вычислением следующих расчетных коэффициентов: электрической адаптации, температурной адаптации, гомеостаза, согласованности симпатической и парасимпатической регуляции, сбалансированности эрготропных- функций и показателя вегетативного обеспечения; регистрации вызванного кожного симпатического потенциала с определением основных его параметров для оценки генерации и проведения импульса в гипоталамусе и лимбической системе; проведении электроэнцефалографии в 6 конвекситальных отведениях.

С целью изучения состояния специфических и неспецифических систем лимбико-ретикулярного комплекса и реакции центральных эрго- и трофотропных аппаратов путем оценки

нейрогуморальных соотношений были использованы биохимические методы, включающие определение в плазме крови уровней гистамина, серотонина, гистаминсинтетазы, серотонин-синтетазы, гистаминазной активности, концентрации МАО, а также содержания катехоламинов {адреналина, дофамина, но-радреналина) и их метаболитов (5-ОИУК) (А.В.Аршинов).

Т-система иммунитета оценивалась по содержанию Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперов и Т-супрессоров). Концентрацию IgA, IgM, IgG и количество В-лимфоцитов определяли стандартным методом, уровень ЦИК - методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (А.А.Баранов, А.В.Цветков, В.Л.Крылов).

Состояние фагоцитоза характеризовали такие показатели, как фагоцитарное число и фагоцитарный индекс, о функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов свидетельствовала индуцированная и спонтанная хемилюминесценция нейтрофилов, проводимая в составе цельной крови (А.Г.Бородин).

Статистическая обработка проводилась с помощью персонального компьютера в созданной на основе программы «FoxPro 2.6» базе данных (В.В.Зорин), куда были включены результаты клинических и объективных методов исследования. Использовались методы вариационной статистики, определялся коэффициент вариации t Стьюдента и коэффициент корреляции.

Результаты исследования и обсуждение. Клиническое обследование показало, что надсегментарные вегетативные нарушения в виде различных вариантов психо-вегетативного синдрома имеют место у всех больных. Самыми распространенными оказались адаптационные расстройства, протекавшие в форме общей дезадаптации (астении) (90,3%), снижения толерантности к физическим нагрузкам (77,2%), метеофакторам (78,6%), ортостазу (81,6%). С максимальной частотой эти симптомы встречались при НАА, СЗСТ, наиболее метеочувствительными оказались больные УП.

Психо-эмоциональные проявления надсегментарной вегетативной дисфункции, отмечавшиеся у 74,2% больных, чаще всего были представлены эмоциональной лабильностью (70,4%), остальные варианты (тревожно-депрессивный, астено-невротический и ипохондрический синдромы) отличались меньшей распространенностью. Наибольшая частота пораже-

ний психо-эмоциональной сферы наблюдалась при НАА. Объективным отражением эмоциональной неустойчивости была вегетативная лабильность, выявленная при осмотре у 96,2% пациентов.

На фоне астенического состояния, приводящего к снижению психической работоспособности, уменьшению подвижности нервных процессов и быстрой их истощаемости, практически у половины обследованных больных (48,9%) возникали мнестиче-ские расстройства, чаще с ухудшением памяти на ближайшие события.

Характерными для ревматических заболеваний проявлениями психо-вегетативного синдрома оказались цефалгии (в том числе - менструальные мигренеподобные головные боли (9,9%)) и вестибулярные нарушения в виде головокружений несистемного характера (68,6%).

Несостоятельность высшей вегетативной регуляции артериального давления явилась причиной транзиторной артериальной гипертензии у 30,1% пациентов. Практически такое же число больных (29,8%) имели склонность к гипотоническим реакциям.

Провоцируемая усиленной вентиляцией дисфункция над-сегментарных интегрирующих механизмов, ответственных за регуляцию дыхания, активационно-поведенческие и вегетативные процессы, выявлена у 71,4% обследованных больных в виде положительной гипервентиляционной пробы.

У 54,3% пациентов психо-вегетативный синдром имел перманентно-пароксизмальное течение, при котором на фоне постоянно присуствующих перечисленных выше симптомов периодически возникали вегетативные кризы, в большинстве наблюдений (56,5%) протекавшие по смешанному типу. Характерной особенностью было преобладание частоты симпато-адреналовых пароксизмов (36.2%) над частотой ваго-инсулярных кризов (7,3%), что отражает наибольшую реактивность структур, осуществляющих функции быстрого реагирования (эрготропная система). У подавляющего числа больных (73,9%) кризы имели редуцированное течение и завершались самопроизвольно. Максимально часто вегетативные пароксизмы встречались у пациентов с НАА (75%).

Клинические проявления гипоталамической дисфункции у обследованных больных включали различные виды нейро-эндокринных расстройств (44,6%); нарушения терморегуляции

(48,5%), протекавшие преимущественно по типу центральной пароксизмальной гипертермии; диссомнию (79,4%), чаще с сочетанием патологической дневной сонливости и бессонницы; изменения первичных биологических мотиваций, представленные снижением (25,2%) или повышением (7,9%) аппетита, жаждой (18,7%) при отсутствии признаков сахарного диабета, утратой полового влечения (54,9%). Дефект гипоталамо-гипофизарного контроля над деятельностью половых органов у 45,3% обследованных пациенток явился причиной различных форм нарушений менструального цикла, чаще - его неустойчивости (50%). Репродуктивная функция страдала у 38,7% женщин: их акушерский анамнез был осложнен патологическим течением родов, однократным невынашиванием беременности или привычным выкидышем, мертворождениями, бесплодием. Преждевременное наступление климакса (11,5%) и наличие неврозоподобного климактерического синдрома (38,5%) также свидетельствовали о нарушении гипоталамической регуляции гормональной перестройки в этот период.

Несмотря на значительную частоту отдельных признаков дисфункции структур подбугорья, развернутый гипоталамиче-ский синдром, при котором все указанные проявления сочетаются, у больных РЗ встречался гораздо реже - в 3,4% наблюдений. Самым высоким этот показатель был у пациентов с УП (13,6%).

Таким образом, результаты клинического обследования дают основание утверждать, что при ревматических заболеваниях нарушение функции надсегментарных вегетативных структур является практически закономерным, а полиморф-ность и тяжесть психо-вегетативных расстройств, отражающие срыв адаптационных возможностей организма, существенно влияют на течение основного патологического процесса и снижают качество жизни больных. Наиболее часто дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса наблюдается при НАА, СЗСТ, грубые нарушения деятельности гипоталамуса характерны.преимущественно для пациентов с УП.

Электроэнцефалографическое исследование в целом подтвердило клинические данные: у подавляющего большинства больных (75%) в покое выявлялись снижение амплитуды альфа-ритма, его дезорганизация и дизритмия, свидетельствующие о негрубых, но отчетливых изменениях биоэлектрической активности ЛРК. Признакам заинтересованности глубоких мозговых структур (гипоталамус-ствол), зарегистрированным

на 30,4% электроэнцефалограмм, клинически в большинстве случаев соответствовали различные проявления гипоталамиче-ской дисфункции. С максимальной частотой изменения ЭЭГ, отражающие патологию этих отделов мозга, наблюдались у больных УП, что согласуется с распространенностью гипотала-мического синдрома в этой группе. Однако, в ряде наблюдений подобное клинико-электроэнцефалографическое соответствие отсутствовало, что говорит о недостаточной информативности этого метода и о необходимости его использования в комплексе с другими исследованиями.

Применение функциональных вегетологических проб позволило уточнить патофизиологическую основу психовегетативных нарушений у больных РЗ. Более чем у половины пациентов зафиксированы патологические варианты КОП с преобладанием среди них недостаточных, свидетельствующих о быстром истощении компенсаторных возможностей эрготроп-ной системы. В то же время по показателям КИГ большинство больных имели гиперсимпатикотоническую вегетативную реактивность, что свидетельствовало об активации эрготропных влияний в пределах сердечно-сосудистой системы. Эти результаты, видимо, отражают рассогласованность вегетативного тонуса и неадекватное реагирование эрго- и трофотропных над-сегментарных структур на изменяющиеся внешние и внутренние условия: при отсутствии сбалансированной вегетативной регуляции попытка лимбико-ретикулярного комплекса скомпенсировать недостаточную эрготропную активность приводит к перенапряжению симпатических влияний, что клинически может выражаться в возникновении вегетативных пароксизмов (очевидно, этим объясняется преобладание симпато-адреналового компонента в вегетативных кризах у больных РЗ). Однако, быстрое истощение компенсаторных возможностей эрготропной. системы вновь возвращает организм к состоянию гипосимпатикотонии.

Недостаточность эрготропного тонуса у обследованных пациентов при относительной сохранности трофотропного подтверждается и изменениями показателей СВТ ЦИТО в виде высокодостоверного (р<0,001) снижения значений ЭКП(+) и ЭКП(-) на фоне менее выраженного уменьшения величин КТ (таблица 1). Во всех группах, кроме ОТ, наблюдалась асимметрия ЭКП(+) между правой и левой сторонами с более высокими правосторонними значениями, что можно расценивать как проявление межполушарной функциональной асимметрии и дисфункцию правополушарно-гипоталамической системы. Слабая

корреляционная связь между симметричными показателями ЭКП и КТ (г=0,23; р<0,05) свидетельствовала о рассогласованной деятельности эрго- и трофотропных надсегментарных систем и явилась еще одним доказательством вегетативной дисто-нии при ревматических заболеваниях.

Таблица 1

Основные показатели СВТ ЦИТО у больных ревматическими заболеваниями (М±т)

Нозологическая форма п ЭКП (+) ЭКП(-) КТ

СКВ 27 4,485±0,317** 5,034+0,314** 29,70210,770*

сед 5 3,29610,813** 3,480+0,899** 31,138+0,584

отс 11 3,452+0,359** 3,754+0,402** 30,578+0,402*

УП 13 3,193±0,293** 4,22510,405** 27,76011,825*

НАА 12 3,25910,409** 4,119+0,463** 29,00711,579*

ГВ 5 3,620+1,199** 3,724+1,018** 21,070+5,741**

СВн 10 3,18410,366** 3,926+0,421** 28,34312,534

РЗ 83 3,65910,167** 4,24310,175** 28,940+0,592*

контроль 20 8,459±0,287 8,75210,189 31,75010,250

Показатели достоверности различий по сравнению с контролем: * - р<0,05; ** - р<0,001

Средние значения коэффициента температурной адаптации в большинстве обследованных групп находились в пределах доверительного интервала нормы, за исключением больных ССД и ГВ, очевидно, вследствие стабильности величин КТ.

Низкий коэффициент электрической адаптации в целом при РЗ, а также при НАА, СВн и, особенно, УП отражал недостаточную активность эрготропных влияний, которые, однако, оказались относительно сбалансированными, судя по значениям соответствующего коэффициента (К;£).

Низкие величины показателя вегетативного обеспечения во всех группах больных, за исключением СКВ, свидетельствовали о нарушении этой функции супрасегментарных структур и подтверждали данные КОП.

Неадекватность гипоталамической регуляции гомеостаза, выражавшаяся в' снижении соответствующего коэффициента,

зарегистрирована лишь у больных УП, что закономерно отражает выраженные клинические и электроэнцефалографические признаки дисфункции структур подбугорья при данном заболевании.

Согласованность изменений параметров ВКСП и «центральных» коэффициентов СВТ, выявленная в результате корреляционного анализа, доказывает, что этот метод информативен не только для диагностики поражений периферических вегетативных волокон, но и для оценки состояния центрального звена вегетативной регуляции. Так, увеличение средней длительности латентного периода II фазы потенциала у больных РЗ по сравнению с контролем соответствовало низким значениям коэффициента вегетативного обеспечения. Учитывая выявленную корреляционную зависимость, малая амплитуда III фазы ВКСП на стопе свидетельствует о неадекватной температурной адаптации, несбалансированной деятельности эрго- и трофотропных надсегментарных систем и нарушении регуляции гомеостаза. Кроме того, удлинение латентного периода и снижение амплитуды II и Ш фаз, по данным последних исследований, отражают дефект генерации импульса в гипоталамусе, лимбической системе и нарушение его проведения от этих структур к боковым рогам спинного мозга. Более длительный по сравнению с контролем потенциал на кисти у больных РЗ при нормальной скорости проведения по вегетативным волокнам руки также свидетельствует скорее о патологии центрального звена (лимбико-ретикулярного комплекса) рефлекса, лежащего в основе ВКСП, чем о поражении периферических вегетативных проводников.

Характер изменений нейромедиаторных соотношений у обследованных больных соответствовал функциональному состоянию надсегментарных вегетативных структур. Сниженный эрготропный тонус находил отражение в резком уменьшении концентрации соответствующих медиаторов (норадреналин, адреналин) и их метаболитов (5-ОИУК), истощении резерва кате-холаминов (дофамина) на фоне повышения активности МАО, разрушающей моноамины.

Содержание трофотропных нейротрансмиттеров у больных РЗ, напротив, было увеличено. В большей степени возрастала концентрация гистамина (во всех группах она превышала контрольные значения в 2 и более раз), что сопровождалось гиперфункцией гистаминсинтетазы и гистаминазы. Активность серотонинсинтетазы в большинстве групп была нормальной, а у

больных СКВ и УП - даже сниженной, что, очевидно, явилось причиной менее выраженного по сравнению с гистамином роста концентрации серотонина.

Корреляционный анализ позволил выявить зависимость тяжести и частоты клинических проявлений надсегментарных вегетативных расстройств при некоторых ревматических заболеваниях от степени нарушений нейромедиаторного обмена. Так, у больных ССД, ГВ и ОТ прогрессирование различных видов адаптационных расстройств было тесно связано со снижением концентрации эрготропных и повышением содержания трофотропных медиаторов.

Патология психо-эмоциональной сферы при ССД и ГВ усугублялась по мере нарастания дефицита нейротрансмитте-ров и того, и другого ряда, в то время как пациенты с ОТ имели обратную зависимость: у них эмоциональные нарушения были более выраженными при избытке эрготропных веществ. Подобный характер корреляций, очевидно, объясняется тем, что расстройства эмоциональной сферы могут развиваться как при снижении активности лимбико-ретикулярного комплекса, так и при рассогласованной деятельности его эрго- и трофотропных отделов, приводящей к преобладанию тонуса одного из них.

Частота и интенсивность головных болей в целом при РЗ, а также при ССД, ОТ, ГВ возрастали на фоне снижения концентрации катехоламинов, дофамина и гистамина.

Степень клинических проявлений гипоталамической дисфункции у пациентов с ССД находилась в тесной отрицательной корреляционной связи с катехоламинами, гистамином и активностью гистаминсинтетазы (г=-0,75; р<0,01) и в положительной - с серотонином, активностью гистаминазы и МАО (г=0,88; р<0,01). При ГВ и ОТ частота и выраженность диссом-нии находились в аналогичной зависимости от показателей нейромедиаторного обмена.

Таким образом, характер установленных корреляционных взаимосвязей позволяет предположить, что чем глубже разба-лансирована деятельность эрго- и трофотропных систем (то есть чем ниже концентрация катехоламинов и выше уровень гистамина и серотонина), тем чаще возникают и тяжелее протекают различные виды дезадаптационных нарушений, а также более выражены симптомы гипоталамической дисрегуля-ции.

Выявленная во многих группах высокая степень согласованности концентраций нейротрансмиттеров с числовыми значениями коэффициентов СВТ ЦР1ТО (рис. 4) и показателей КИГ, отражающими ту или иную направленность высшей вегетативной регуляции, демонстрирует тесную взаимосвязь этих двух звеньев (нервного и гуморального) в процессе поддержания гомеостаза и обеспечения целесообразной адаптивной деятельности и свидетельствует о важной патогенетической роли медиаторных систем в развитии супрасегментарных вегетативных дисфункций у больных РЗ.

МАО

Рис. 4. Коэффициенты корреляции Kif с нейромедиаторами и разрушающими их ферментами при ГВ

Нейромедиаторы являются одним из звеньев, через которые реализуются нейроиммуномодулирующие эффекты. Корреляционный анализ продемонстрировал, что сдвиги в ней-ротрансмиттерных соотношениях, вызванные изменением функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, у большинства обследованных больных тесно связаны с динамикой иммунных показателей. В общей группе пациентов, а также при СКВ, НАА, ОТ, ГВ характерной оказалась преимущественно положительная корреляционная взаимозависимость концентрации катехоламинов в периферической крови и состояния различных звеньев иммунитета (фагоцитарной активности, синтеза антител), аутоиммунных реакций (выработка ревматоидного фактора) и активности ПЯЛ, выделяющих АФК в очаге воспаления.

Характер иммуномодулирующих влияний трофотропных веществ у обследованных пациентов не был однозначным: со стороны серотонинергических структур прослеживались разно-

направленные взаимосвязи с различными генерациями Т-лимфоцитов, а именно, стимуляция хелперной активности и блокирование Т-супрессоров, что является важным патогенетическим звеном системных аутоиммунных заболеваний. Кроме того, повышенный синтез серотонина приводил в ряде случаев к усилению фагоцитоза, и в этом плане влияние серотонинер-гической системы сходно с эффектами эрготропных медиаторов.

Интенсивный обмен трофотропных нейротрансмиттеров, сопровождающийся повышением их концентрации и усилением функции ферментов, способствовал угнетению спонтанной и индуцированной генерации свободных радикалов кислорода в процессе антигенной стимуляции ПЯЛ, в этом проявился антагонизм влияний эрго- и трофотропных медиаторов на функциональную активность лейкоцитов.

Особенностью гистаминергических структур, зарегистрированной в большинстве групп, явилось их активирующее воздействие на продукцию ЦИК, играющих важную роль в патогенезе ревматических заболеваний.

Таким образом, можно предполагать, что катехоламины при системных ревматических заболеваниях имеют отношение преимущественно к синтезу антител и интенсивности аутоиммунных реакций, в то время как особенность трофотропных медиаторов состоит в их связях с Т-клеточным иммунитетом и продукцией ЦИК. Иммунными «мишенями», общими для трансмиттеров того и другого ряда, являются фагоцитоз и система ПЯЛ, с той разницей, что между системой фагоцитоза и содержанием эрго- и трофотропных медиаторов существуют взаимостимулируюгцие воздействия, а в отношении спонтанной и индуцированной генерации активных форм кислорода поли-морфноядерными лейкоцитами эффекты этих веществ антагонистичны.

Таким образом, комплексное обследование больных РЗ с применением корреляционного анализа полученных результатов позволяет предполагать, что при данной патологии дисфункция над сегментарных вегетативных структур, являясь причиной полиморфных клинических проявлений, существенно снижающих качество жизни пациентов, сопровождается нарушением нейромедиаторных соотношений и изменением различных звеньев иммунитета, и, следовательно, участвует в патогенезе основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Ревматические заболевания характеризуются высокой частотой надсегментарных вегетативных расстройств в виде различных вариантов психо-вегетативного синдрома (90,3%), имеющего перманентное (43,5%) или перманентно-пароксиз-мальное (56,5%) течение, с преобладанием среди клинических проявлений адаптационных нарушений. Наиболее дезадаптив-ными среди изученных заболеваний являются НАА, СЗСТ, УП.

2. Гипоталамическая дисфункция у больных РЗ проявляется полиморфными нейроэндокринными расстройствами (44,6%), нарушением терморегуляции (48,5%), преимущественно по типу пароксизмальной центральной гипертермии (44%), ин-сомнией (79,4%), мотивационными изменениями и патологией психо-эмоциональной сферы (74,2%). Частота диэнцефального синдрома достигает максимума при УП.

3. Нарушение адекватной над сегментарной вегетативной регуляции подтверждается данными кардиоинтервалографии и

клиноортостатическей пробы, согласно которым у большинства обследованных больных (52%) на фоне патологического вегетативного обеспечения деятельности с преобладанием недостаточных вариантов (28%) в сердечно-сосудистой системе доминирует эрготропный тонус, а вегетативная реактивность в большинстве случаев имеет гиперсимпатикотонический характер.

4. Основные показатели СВТ ЦИТО у обследованных больных отражают разбалансированность высшей вегетативной регуляции, выражающуюся в резком снижении эрготропного тонуса и недостаточном вегетативном обеспечении на фоне большей стабильности трофотропных влияний.

5. Изменения некоторых параметров ВКСП при изучаемых заболеваниях, коррелирующие с коэффициентами СВТ, подтверждают заинтересованность в патологическом процессе структур лимбико-ретикулярного комплекса.

6. Нарушение надсегментарной регуляции вегетативного тонуса у больных РЗ приводит к значительному снижению концентрации эрготропных медиаторов на фоне повышенного содержания трофотропных трансмиттеров, причем степень изменений нейромедиаторного обмена тесно коррелирует с частотой и тяжестью психо-вегетативных и гипоталамических расстройств, а также со значениями коэффициентов СВТ.

7. Характер выявленных корреляционных связей свидетельствует о том, что в целом при изучаемых заболеваниях, а также при СКВ, НАА, ГВ и ОТ между концентрацией эрго-тропных медиаторов и различными звеньями иммунитета (фагоцитарная активность, синтез антител), интенсивностью аутоиммунных реакций (выработка ревматоидного фактора) и активностью ПЯЛ, выделяющих АФК в очаге воспаления, существуют преимущественно стимулирующие взаимовлияния.

8. Особенностью трофотропных медиаторов у обследованных больных является связь их возрастающей концентрации в сыворотке крови с угнетением функции Т-супрессоров на фоне стимуляции активности Т-хелперов, а также с повышением продукции ЦИК и подавлением спонтанной и индуцированной генерации свободных радикалов кислорода полиморфно-ядерными лейкоцитами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка функционального состояния надсегментарных вегетативных структур, участвующих в регуляции иммунитета, является важным моментом диагностики системных ревматических заболеваний и должна быть детальной и своевременной.

2. Для полноценной диагностики надсегментарных вегетативных и гипоталамических расстройств у больных ревматическими заболеваниями необходимо применение комплекса методов,. включающего клиническое обследование, функциональные вегетологические пробы (КИГ, КОП) и электрофизиологические исследования (стандартный вегетативный тест, регистрация ВКСП, электроэнцефалография), а также определение нейро-медиаторных соотношений.

3. Данные стандартного вегетативного теста, вегетологи-ческих проб, ЭЭГ и параметры ВКСП могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии и прогноза при ревматических заболеваниях.

4. Коррекция психо-вегетативных и гипоталамических нарушений является неотъемлемой частью комплексной терапии ревматических заболеваний и предусматривает индивидуализированное применение немедикаментозных методов (психотерапия, ИРТ), а при необходимости - фармакотерапию транквилизаторами, антидепрессантами и коррекцию гормональных нарушений.

5. Для направленного патогенетического воздействия на нейромедиаторный обмен с помощью лекарственных препаратов рекомендуется использовать результаты исследования ме-диаторных соотношений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Development of SLE neuropathy (N.N.Spirin, A.S.Poltyrev. I.V.Dryazhenkova)//Lupus. - 1995. - V. 4. - Suppl. 2. - P. 77.

2. Поражение периферической нервной системы у больных системными заболеваниями (в соавторстве с Н.Н.Спириным, А.С.Полтыревым, И.В.Дряженковой, Н.В.Пизовой)// Тезисы юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АЛНестерова. Москва, 1995. - С. 45.

3. Morphohystochemical and electrophysiological researches of the muscle of patients with systemic vasculitis (N.N.Spirin, I.V.Dryazhenkova)//Rheum. Europ. - 1995. - V. 24. - Suppl. 3. -A96. - P. 33.

4. Диагностика вегето-сосудистого синдрома при системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (ССД) и системных васкулитах (СВ) (в соавторстве с А.С.Полтыревым, Н.Н.Спириным, И.В.Дряженковой, Н.В.Пизовой)//Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани». - Москва, 1996. - С. 37-39.

5. Вегето-сосудистый синдром при ревматических заболеваниях (в соавторстве с И.В.Дряженковой, А.С.Полтыревым, А.В.Аршиновым)//Тезисы докладов XVI научно-практической конференции врачей МС.Ч НЯНПЗ. - Ярославль, 1996. - С. 2529.

6. Поражение вегетативной нервной системы (ВНС) при аутоиммунных ревматических заболеваниях (в соавторстве с И.В.Дряженковой)//Тезисы докладов XVI научно-практической конференции врачей МСЧ НЯНПЗ. - Ярославль, 1996. - С. 2931.

7. Методы диагностики синдрома вегето-сосудистой дисто-нии (в соавторстве с И.В.Дряженковой, Н.В.Пизовой)// Новости медицины и фармации. - 1997. - N 2. - С. 27-29.

8. Стандартный вегетативный тест при системных заболеваниях (в соавторстве с И.В.Дряженковой)//Тезисы IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1997. - С. 24.

9. Электроэнцефалографическое исследование функционального состояния гипоталамуса у больных системной красной волчанкой и системными васкулитами//Тезисы докладов II Всероссийского съезда ревматологов. - Тула, 1997. - С. 28-29.

Отпечатано б тапогра&лк ярославского государственного гехлзческого унаввратгвта, ул.Советская 14а, тел. 30 5о 33.