Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями

ГБОУ ВПО «НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

04201455428

На правах рукописи ЛАРИОНОВА ЕВГЕНИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ

14.01.08 - ПЕДИАТРИЯ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор Лукушкина Е.Ф

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук,

профессор Артифексова A.A.

Нижний Новгород 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1.1. Современные представления о иммунопатологических состояниях 11

1.2. Коморбидность - актуальная проблема современной медицины 12

1.3. Современный взгляд на этиопатогенез хронического гастрита, гастрдуоденита 18

1.4. Течение хронического гастрита, гастродуоденита при иммунопатологических состояниях 21

1.5. Морфологическая характеристика хронического гастрита и гастродуоденита при иммунопатологических состояниях 24 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27 2.1. Клиническая характеристика групп детей с иммунопатологическими состояниями 29

2.2 Клиническая характеристика детей с ювенильным идиопатическим артритом, системными заболеваниями соединительной ткани, хроническим гломерулонефритом 31

2.3 Исследование состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с иммунопатологическими состояниями 33

2.4 Морфологическое исследование 34

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ И ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРО-ДУОДЕНИТОМ 37

3.1 Клиническая характеристика детей с иммунопатологическими состояниями

3.2 Клиническая характеристика поражения гастродуоденальной зоны у детей с иммунопатологическими состояниями

45

3.3. Изучение структурной организации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями 63

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С ИММУНО ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ И ХРОНИЧЕСКИМГАСТРОДУОДЕНИТОМ 82

4.1 Характеристика значений рН в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке у детей с иммунопатологическими состояниями 82

4.2 Характеристика секреторной функции желудка у детей с иммунопатологическими состояниями и хроническим гастродуоденитом 91 4.3. Эндоскопические изменения и внутрижелудочная рН - метрия 95 Глава 5 ОБОСНОВАНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГТЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ 100

5.1 Эволюция изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями 100

5.2 Алгоритм гастроэнтерологического сопровождения детей с иммунопатологическими состояниями 112

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЕ

126

125

124

117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ал At - аланинаминотрансфераза АсАт - аспартатаминотрансфераза Б - базальная

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГКС - глюкокортикостероиды

ГН - гломерулонефрит

ГЭР - гастро-эзофагеальный рефлюкс

Д - девочки

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс ИЛ - интерлейкины

ИПС - иммунопатологические состояния

ИФА - иммуноферментный анализ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

М - мальчики

МКБ - международная классификация болезней

МП - метипред

МХТ - метотрексат

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

МЭЭ - межэпителиальные эозинофилы

Н.р. - Helicobacter pylori

НПВП - нестероидные протививоспалительные препараты ОГН - острый гломерулонефрит ПЖ - поджелудочная железа П - печень

РФ - ревматоидный фактор РЗ - ревматические заболевания С - стимулированная Сел. - селезенка Сек. - секреция

СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани СКВ - системная красная волчанка СО - слизистая оболочка

СОДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультрозвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФИО - фактор некроза опухоли

ХГ - хронический гастрит

ХД - хронический дуоденит

ХГД - хронический гастродуоденит

ХГН - хронический гломерулонефрит

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦФ - циклофосфан

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхо-кардиография

ЮИА — ювенильный идиопатический артрит

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

ЮСКВ - ювенильная системная красная волчанка

ЮССД - ювенильная системная склеродермия

ЮХА - ювенильный хронический артрит

ВВЕДЕНИЕ

Иммунопатологические состояния (ИПС) - группа заболеваний с общими чертами патогенеза, в котором задействованы иммунновоспалитель-ные механизмы: ревматические заболевания, гломерулонефрит и др. Они характеризуются хроническим прогрессирующим течением с вовлечением в воспалительный процесс различных органов и систем, усугубляя тем самым течение и прогноз основного заболевания [1,3, 10, 70, 73, 92].

В последнее время отмечается рост данной патологии у детей. За 2012 год распространенность составила ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) у подростков 116,4, у детей до 14 лет 45,8 случаев на 100 000, системной красной волчанкой (СКВ) 1-9 лет: 1 - 6,2, 10-19 лет: 4,4 - 31,1 случаев на 100 000 детского населения в год. Заболеваемость оказалась равной для ЮРА у подростков 28,3, у детей до 14 лет 12,6 случаев на 100 000, СКВ в среднем 0,4 - 0,9 на 100 000, гломерулонефритом (ГН) 33 случаев на 10 000 детского населения в год [3, 81, 82, 89, 92].

Сведения о распространенности хронического гастрита и хронического гастродуоденита (ХГД) весьма неоднородны. По данным одних авторов [29] хронический гастрит и ХГД в структуре детской гастроэнтерологической патологии составляют от 58 до 70 - 90%, а по другим от 100 до 300 - 400 случаев на 1000 детей [81, 82].

При ИПС поражение слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (СОДПК) встречается у 80 - 100% детей [50, 56, 59, 60, 77].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению патологических изменений слизистой оболочки в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у больных с ИПС, роль каждого из факторов (системность заболевания, активность процесса, инфицирование Helicobacter pylori, ятрогенное воздействие лекарственных препаратов и др.) до конца не выяснена [50, 65].

В настоящее время не решен вопрос - является ли поражение слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с ИПС сопутствующим, либо коморбидным проявлением, т.е. имеющим единый патогенетический механизм с основным заболеванием [4, 9]. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить характер поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями на основе комплексного гастроэнтерологического обследования с формированием патогенетически обоснованной программы реабилитации данной группы пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при иммунопатологических состояниях у детей.

2. Определить характер нарушения кислотообразующей и ощелачивающей функции желудка у детей с иммунопатологическими состояниями по данным внутрижелудочной рН - метрии.

3. Выявить особенности структурных изменений (микро- и макроскопических) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с иммунопатологическими состояниями.

4. Обосновать и разработать алгоритм деятельности врача-гастроэнтеролога в процессе диспансеризации детей с иммунопатологическими состояниями.

Научная новизна работы

Впервые показано, что поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является коморбидным проявлением у пациентов с иммунопатологическими состояниями, что подтверждается особенностями морфологической картины, характеризующимися признаками иммунного воспаления.

Получены новые данные, характеризующие особенности современного течения гастродуоденита у детей с иммунопатологическими состояниями, отличающиеся выраженной диссоциацией клинических проявлений и морфологических изменений.

Впервые выявлены 3 группы дифференцированного ведения больных на диспансерном этапе в зависимости от выраженности структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научно-практическая значимость

Разработаны лечебно-реабилитационные мероприятия врача - гастроэнтеролога при диспансеризации детей с иммунопатологическими состояниями, выделением 3 групп диспансерного наблюдения с учетом индивидуальных особенностей состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным морфометрического исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Структурные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с ИПС являются коморбидным проявлением, независимо от нозологической формы заболевания.

2. Выраженная вариативность морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ИПС диктует необходимость обязательного морфологического исследования с морфомет-рией.

3. Обоснованием для дифференцированного гастроэнтерологического сопровождения данной группы пациентов должны служить результаты комплексного обследования пациентов с использованием морфологического исследования и морфометрии.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы «Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки» внедрены в учебный процесс кафедры факультетской и поликлинической педиатрии при проведении занятий со студентами IV-VI курса педиатрического факультета.

Алгоритм диагностики патологии слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки внедрен в работу отделения старшего возраста ГБУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница».

Апробация работы

Материалы исследований представлены на IX юбилейной научной сессии ежегодной «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2010), научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, 2012), I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2013), III Межрегиональном форуме «Неделя детского здоровья» (Нижний Новгород, 2013).

Диссертационная работа заслушана на заседании кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ (выписка из протокола №3 от 7 октября 2013 года). Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка», кафедр факультетской и поликлинической педиатрии, детских болезней, госпитальной педиатрии, педиатрии и неонатологии ФПКв (выписка из протокола №4 от 11 октября 2013 года).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнена клиническая часть исследования: сбор анамнеза, жалоб, осмотр пациентов, анализ результатов лабораторного, морфологического и инструментального обследования.

Внутрижелудочная рН-метрия и фиброгастродуоденоскопия выполнялись при непосредственном участии автора.

Самостоятельно выполнена обработка и анализ полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень периодических российских рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 143 источника. Работа изложена на 162 страницах печатного текста, содержит 59 таблиц и 15 рисунков.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ, КОМОРБИДНОСТИ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, ГАСТРОДУОДЕНИТА. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные представления о иммунопатологических состояниях

Последние десятилетия отмечается рост иммунопатологических состояний (ИПС) у детей, таких как ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гломерулонефрит и др. Данные заболевания имеют общие черты патогенеза, в котором задействованы иммунновоспалительные механизмы [1, 3, 10, 31, 81, 82, 89, 92, 99]. ИПС характеризуются хроническим прогрессирующим течением, приводят к ухудшению качества жизни, нередко к инвалидизации, имеют неоднозначный прогноз [3, 10, 25, 73, 89, 99].

Заболеваемость ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) в мире составляет от 2 до 16 человек на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет [70, 89, 92]. В России за 2007г., распространенность ЮРА у детей составляла в среднем 45,8, а у подростков - 121,5 на 100 тыс. детского населения в год [70, 81, 82, 89, 92].

Показатели распространенности системной красной волчанкой (СКВ) колеблются в пределах от 40 до 250 случаев на 100 тыс. населения, при этом распространенность у детей в возрасте от 1-9 лет составляет 1-6,2, а в возрасте 10-19 лет - 4,4-31,1 случая на 100 тыс. Заболеваемость колеблется в пределах 0,4-0,9 случаев на 100 тыс. детского населения в год [70, 81, 82, 89, 92]. Заболеваемость гломерулонефритом (ГН) в среднем составляет 33 на 10 тыс. детей [81, 82].

Иммунная система - уникальная система человеческого организма, которая способна отличать "свое" от "чужого", тем самым, обеспечивая защиту от инфекций. Аутоиммунные заболевания являются последствием активации аутореактивных Т-и В-клеток по неясным пока причинам.

СКВ - прототип аутоиммунных заболеваний, при котором поражаются различные системы и органы. Большинство аутоиммунных заболеваний, в том числе и СКВ, рассматриваются как комплексные заболевания, в манифестации которых принимают участие факторы внешней среды и генетические факторы [82, 89, 92].

Ювенильный артрит (ЮА) является наиболее распространенной патологией среди воспалительных ревматических заболеваний детского возраста. В настоящее время ЮА следует считать обобщающим понятием, объединяющим гетерогенную группу хронических заболеваний суставов, имеющих различный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, различную нозологическую принадлежность [3, 81, 82, 89, 92].

Хронический гломерулонефрит (медленно прогрессирующая гломеру-лярная болезнь, хронический нефритический синдром) - групповое понятие, включающее заболевания клубочков почки с общим иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности [11].

Тяжесть процесса при данных заболеваниях связана с тем, что в воспалительный процесс могут вовлекаться многие органы и системы, в том числе, и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), усугубляя тем самым прогноз и течение основного заболевания [50, 65, 70, 82].

Кроме основного процесса у пациентов с ИПС могут иметь место сопутствующие и сочетанные заболевания, а также изменения органов и систем, обусловленные ятрогенным влиянием [50, 65, 81, 82, 89].

1.2. Коморбидность - актуальная проблема современной медицины

Верткин A.JL, Румянцев М.А., Скотников A.C. [13] считают, что основным правилом для врача должно являться выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии. Основное заболевание - это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходи-

мость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основным можно считать заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью, а также по мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими. Основными могут быть несколько конкурирующих тяжёлых заболеваний. Сопутствующее -заболевание не связанное этиологически и патогенетически с основным заболеванием и существенно не влияющее на его течение. Сочетанные заболевания - болезни с разными этиологией и патогенезом. Конкурирующие заболевания - это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания [4, 13, 51, 138].

Кроме этого необходимо отметить, что при развитии тяжелых иммунопатологических заболеваний могут иметь место коморбидные состояния, но в настоящее время эта тема остается мало изученн